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A propos de bronchites à répétition
Dr Anne Prévotat
Service de Pneumo-immuno-allergologie
Mardi 22 novembre 2016
Elodie M, 25 ans
• Antécédents:
– Polyarthrite rhumatoide traitée par methotrexate et Humira®, plus de traitement.
– Zona
• Traitement: Seretide® 250 1Bx2/j
• Etudiante en fac de cinéma
• Pas de tabac
• Habitat citadin
• 4 chats
Elodie M, 25 ans
• Depuis enfance:
– Bronchites asthmatiformes répétées: rhinite puis pharyngite puis bronchite. Toutes les 4 à 6 semaines
– Plusieurs bronchites à Staphylococcus aureus sensible à la methicilline
– Prend des antibiotiques 8 x/an depuis l’enfance
• Examen: P=53 kgs, T= 1m59
Auscultation: râles bronchiques bilatéraux et sibilants.
Elodie M, 25 ans
CVF 3L20 91%
VEMS/CVF 68% Après ventoline
VEMS 2L18 71% +270 mL/+12%
NO exhalé normal Tests cutanés pneumallergènes positifs à Aspergillus fumigatus à 3 mm Dosage pondéral des Ig et des sous-classes d’IgG normal
Asthme avec sensibilisation aspergillaire
NON OUI:TABAC?
VEMS/CVF < 70%
-Asthme -BPCO -Bronchiolites respiratoires -Bronchectasies
Examen normal
Dyspnée intermittente? Sibilants?
Penser à l’asthme Rechercher une hyperréactivité bronchique par un test à la métacholine
Bronchites à répétitions: Signes cliniques intercurrents: bronchite chronique? Bronchorrhée? Signes de gravité?
Y’a t’il un trouble ventilatoire obstructif associé?
AEG/hémoptysie: penser cancer bronchique++
Elodie M, 25 ans
Reprise interrogatoire: 2014: Hémoptysie de 20 mL Diarrhées chroniques et stéatorrhée
A l’examen clinique: Hippocratisme digital
Bilan aspergillaire: Sérodiagnostic aspergillaire positif à 1 arc, IgE totales 169 kU/L Rast aspergillus 8,11 kU/L
Elodie M, 25 ans
• Test de la sueur à la pilocarpine: 78, 97 mEq/L
• Mutations CFTR: F508del homozygote
Diagnostic de mucoviscidose: -Atteinte clinique compatible - et la démonstration d'une anomalie de CFTR :
• 2 tests de la sueur anormaux • ou l'identification de deux mutations du gène CFTR
Rowe SM, NEJM 2005 Stimulation Recueil Dosage
1 individu/35 hétérozygote
Positif > 60mmol/l Intermédiaire 40-60mmol/l Négatif<40 mmol/l
Indications du test de la sueur chez l'adulte
• Symptômes évocateurs de mucoviscidose:
Infections récidivantes à Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia
Dilatation des bronches et insuffisance pancréatique exocrine
• Symptômes de maladie possiblement liée à CFTR:
- Dilatation des bronches
- Agénésie bilatérale des canaux déférents
- Pancréatites aiguës récidivantes
- Pancréatite chronique
- Sinusites chroniques
- Polypose naso-sinusienne (surtout si a débuté avant 20 ans)
Mucoviscidose: y penser!
• Un diagnostic tardif n’est pas exceptionnel
• Augmentation des diagnostics tardifs (X3) entre 1990 et 2000
• Variabilité phenotypique de la pathologie liée à CFTR, sans corrélation entre le génotype et le phénotype, surtout au niveau respiratoire
– Plus de 2000 mutations décrites du gène CFTR
• Y penser et adresser au CRCM dont c’est le rôle pour:
– Faire le diagnostic: test de la sueur et enquête génétique
– Assurer le suivi
Gilljam M, Chest 2004;
Claudie D,52 ans
• Bronchites mensuelles traitées par antibiotiques et corticothérapie
• Antécédents:
– Asthme non allergique suivi depuis 20 ans
– Rhinite chronique
– HTA
– Intolérance à l’aspirine
• Toux et expectoration muqueuse, dyspnée d’effort à la marche,
• Amélioration transitoire sous antibiotiques et Corticoides PO
• Auscultation: sibilants diffus
• ANCA négatifs, dosage pondéral IgG normal, sous classes IgG normales
Symbicort 400 2Bx2/j Singulair Aérosols Bricanyl-Atrovent 3/j Inexium 40mg/j Rhinocort 2/j
Claudie D,52 ans
Trouble ventilatoire obstructif sévère Pas de réversibilité après Bronchodilatateurs
CVF 1L82 72%
VEMS/CVF 31%
VEMS 0,79 38%
IgE totales 2823 UI/L IgE aspergillus 10,8 kU/L Prick Aspergillus 6 mm Eosinophile 1200/mm3 Sérodiagnostic 3 arcs
Claudie D ,52 ans Aspergillose broncho pulmonaire allergique
• Corticothérapie 0,5mg/kg/j pendant 15 jours et décroissance
• Itraconazole/Sporanox®, 200 mg x 2/j
Evolution à 12 mois de traitement - Amélioration clinique et fonctionnelle majeure sous traitement - Asthme bien contrôlé, ACT 24/25 - Auscultation pulmonaire normale - VEMS 2,19, 105% - Sérodiagnostic négatif, IgE totales 828, RAST aspergillus 4,24
Asthme et Bronchites à répétions: penser à une ABPA (1 à 2 % des cas)
L’ABPA s’observe chez des patients non immunodéprimés et dans 2 situations principales: Asthme et mucoviscidose
L’évolution est parfois chronique avec risque d’évolution vers des bronchectasies et une insuffisance respiratoire chronique: Nécessité d’un traitement précoce
Circonstances de découverte
1/ Asthme ancien, parfois inaugural 2/ Evolution par poussées
Fièvre/AEG/Malaise Présence de sibilants Expectoration de moules bronchiques 30-70% patients Hémoptysie
3/ Tableau clinique trompeur
• Asthme atopique qui s’aggrave avec hyperéosinophilie
• ABPA sans asthme; suppuration sur DDB (7 %)
• Découverte au stade de bronchectasies diffuses
Denning DW, Thorax 2014 Agarwal R, Clin Exp Allergy 2013
Radiographie: Infiltrats Atélectasie Bronchectasies proximales
Critères diagnostiques ABPA
• Asthme
• Bronchectasies proximales
• Infiltrats radiologiques
• Prick tests Aspergillus fumigatus positif
• IgE totales:> 100 UI/mL.
• IgE spécifiques Aspergillus fumigatus: Pas de seuil de sensibilisation pertinent.
• Hyperéosinophilie sanguine > 500/mm3
• IgG contre Aspergillus fumigatus (sérodiagnostic)
• ECBC mycologique. Positif 30-60% des cas, en faveur d’une ABPA mais peut être retrouvée dans d’autres pathologies.
Agarwal R, Clin Exp Allergy 2013
Bronchites à répétition chez un asthmatique: penser ABPA 7% des ABPA sans asthme préexistant Peut être inaugural d’une mucoviscidose
Françoise C, 52 ans
• ATCD:
– Fibrillation auriculaire
– Rétrécissement aortique
– Syndrome dépressif
– Endartériectomie en 2008
– TAD: Previscan, ½ cp /j, Sotalol, effexor 1cp le matin.
• Tabac 40 PA, non sevré
• Psychologue, habitat sain, pas d’animaux au domicile
Premier contact en 1998: 52 ans
• Consultation pour sevrage tabagique: tabac démarré à 18 ans, 1 paquet /jour,
30PA
• Toux et expectoration quotidienne
• 4 bronchites dans l’année
• Dyspnée d’effort pour les efforts importants ( MRC 1)
Françoise C, 52 ans, 1998
Pas de réversibilité après Bronchodilatateurs
NO exhalé à 20 Prick -tests cutanés pneumallergènes standards négatifs ANCA négatifs Alpha-1 antitrypsine normale
BPCO post tabagique Gold 2 Sevrage tabagique, Bronchodilatateurs de longue durée d’action
Francoise C, 63 ans, Février 2009
• Hospitalisée pour pneumopathie infectieuse
• Depuis aout 2008:
– 4 Bronchites avec prise d’antibiotiques
– AEG: -6 kgs en un an
• A l’entrée: Sp02 89% AA, fièvre à 38°6C
• Toux grasse, expectorations sales
• Biologie: – AA: p02 51 mmHg, pC02 38, pH 7,40
– CRP 214, GB 18000
• Traitement: – Amoxicilline-acide clavulanique et levofloxacine
en probabiliste
– Puis amoxicilline sur documentation
Francoise C, 63 ans, Février 2009
• Sérologie VIH négative
• Lymphopénie:
– 1300/mm3
– CD4 650/mm3 CD8 250/mm3
– Lymphocytes B mémoire 157/mm3
• Sérodiagnostic tétanos négative 0,020 UI/ml
• Sérodiagnostic pneumocoque IgG < 3,3 mg/L
• Complément normal
• Dosage pondéral des Immunoglobulines:
– IgG 2,8g/L
– IgA 0,2 g/L
– IgM 0,22g/L
Francoise C, 63 ans, Février 2009
• Traitement substitutif par immunoglobulines polyvalentes par voie intra-veineuse
• 400 mg/kg/cures
• Toutes les 4 semaines, en hôpital de jour.
• Taux résiduel IgG à 6 mois: 10,3 g/L
• A 6 mois de traitement: – Va mieux
– Diminution du nombre de bronchites
Bronchites récidivantes: Bilan
• Interrogatoire:
– Age de début des symptômes
– Tabac+++
– Signes intercurrents: Bronchite chronique, bronchorrhée, dyspnée d’effort, hémoptysie
• Examen: déformation thoracique, hippocratisme digital, sibilants, râles piaulants, crépitants
Bilan systématique: Radio thorax Spirométrie Test cutanés pneumallergènes TDM thoracique (selon sévérité)
Bilan de seconde intention Alpha-1 antitrypsine EPP, Dosage pondéral des Ig, sous classes IgG Bilan aspergillaire AAN et ANCA Sérologie VIH Test de la sueur +/-analyse génétique
Bronchites récidivantes: Bilan
BPCO? TABAC Trouble ventilatoire obstructif non réversible Dosage alpha antitrypsine
Bronchiolite? Râles piaulants TVO non réversible Rechercher Sjögren, PR,sarcoidose
Asthme? Sibilants auscultatoires Trouble ventilatoire obstructif réversible (+200mL/+12%) Faire NO exhalé, ANCA Bilan aspergillaire
Toujours penser au corps étranger des voies aériennes….surtout chez l’enfant
Bronchites récidivantes: Bilan
Mucoviscidose? Antécédents familiaux Bronchites récidivantes, bronchectasies Rhinosinusite chronique Insuffisance pancréatique exocrine Diabète
Déficit immunitaire commun variable?
Test de la sueur à la pilocarpine au CRCM +/- Mutations CFTR
Dosage pondéral des immunoglobulines Sous classes IgG Immunophénotypage lymphocytaire
Aspergillose Broncho-pulmonaire allergique? Terrain asthmatique, avec déséquilibre de l’asthme Fièvre, malaise, AEG Perception de sibilants Expectoration de moules bronchiques
Bilan aspergillaire: NFS Sérodiagnostic aspergillaire IgE totales IgE spécifiques Aspergillus fumigatus Prick test Aspergillus