Upload
matthew-carson
View
242
Download
12
Embed Size (px)
Citation preview
A R T E R I J S K A A R T E R I J S K A H I P E R T E N Z I J AH I P E R T E N Z I J A
Arterijska hipertenzija
Hipertenzija – smrtnost i nemoć uEuropi i Hrvatskoj
• > 4,3 mil. smrti/godišnje – 48% svih smrti – Koronarna bolest 1,9 mil. smrti/god – Inzult više od 500.000 smrti/god
• Glavni razlog porasta pobola (23%) kronična bubrežna bolest !• Cijena EU – 192 bil. Eu godišnje
Hrvatska
50.3%50.3%
8829 (17.4%)
8369 (16.55%)
Wolf-Maier et al, 2004; Lawes et al, 2008 Republic of Croatia Central Bureau of Statistics 2007
Prevalencija
EH UH
ukupno muškarci žene 37.5 35.2 39.7
Wolf-Maier, 2004Cifkova, 2004Rieckansky, 1991
sponsorship and collaborationAbbott Laboratories
Jelaković, project Min.science Rep of Cro 0108109Šmuc, project Min.science Rep of Cro 2002-057
Svjesnost Liječi se Kontrola AH u populaciji
Kontrola AH u liječenih bolesnika
Hrvatska 72.6 59.6 19.4 24.5
Arterijska hipertenzija – najsnažniji nezavisni čimbenik kardiovaskularnog pobola i
smrtnosti
16 mil
7–8 mil
4–3 mil
2–3 mil
128 mil
59 mil
39 mil
30 mil
Ukupna smrtnost Ukupan pobol
Ukupno KV
Visok AT
Visok kolesterol
Pretilost i debljina
Ezzati et al. PloS Med 2005;2:e133
Prevalencija ostalih čimbenika rizika u hipertoničara
Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.
0 10 20 30 40 50 60
Nedovoljno kretanja
HLK UZV
Hiperinzulinemija
Diabetes mellitus
Pretilost (ITM >30)
HDL <1.0 mmol/L
Kolesterol >6.2 mmol/L
Cigarete
Prevalencija (%)
50%50%
40%40%
40%40%
35%35%
>30%>30%
>30%>30%
25%25%
15%15%
Najčešći uzrok kroničnog zatajenja bubregaNajčešći uzrok kroničnog zatajenja bubrega
Diabetes50.1%
Hypertension27%
Glomerulonephritis
13%
Other
10%
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
Broj bolesnikaProcjena95% CI
1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080
100
200
300
400
500
600
700
r2=99.8%243,524
281,355
520,240
No.
of
dial
ysis
pa
tient
s (t
hous
ands
)
Šećerna bolest i hipertenzija: najčešći uzrok kroničnog zatajenja bubrega
Šire nego Piranski zaljev
Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903
Male razlike u tlaku pridonose značajnoj razlici u ishodu
RR 157/93 mmHg
Vremenski trend – dospunost antihipertenziva, prevalencija i kontrola hipertenzije (SAD)
1972 1975 1980 1985 1990 1995 1998 god
Hipertoničari
Broj antihipertenziva
Kontrolirani hipertoničari
Bro
j b
ole
snik
a (m
il.)
- glavni faktor rizika KV i CVI
(1. i 3. uzrok smrtnosti)
- glavni razlog posjeta liječnicima
- prevalencija raste s dobi
- blagi oblici AH su najčešći
- blagi oblici najveći dio apsolutnog rizika
- nema jasne granice – kontinuitet rizika s AT
- metaboličko-hipertenzivno-aterosklerotski sy.
- < 25% hipertoničara je uspješno liječeno
ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
4. KLINIČKI TIJEK
5. KLASIFIKACIJA I PODJELA AH
6. DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM
7. TERAPIJSKI PRISTUP
ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. Definicija
RR > 140/90 mmHgRR > 140/90 mmHg
arbitrarno
samo mjerna jedinica visine KV rizika
ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA
FARMAKOEKONOMSKA DEFINICIJA ?!
BIOLOŠKA DEFINICIJA ? - kontinuum rizika
- AH u 40-godišnjaka # AH u 70-godišnjaka
- AH u žena # AH u muškaraca
1.Definicija
> 140/90 mmHg> 140/90 mmHg
ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA
- NIJE SAMO bolest povišenog intraarterijskog tlaka !!!
- HIPERTENZIVNO ATEROSKLEROTSKI Sy.HIPERTENZIVNO ATEROSKLEROTSKI Sy.
- genski i vanjski čimbenici
1.Definicija
> 140/90 mmHg> 140/90 mmHg
ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. povišen arterijski tlak2. dislipidemija3. inzulinska rezistencija4. centralna debljina5. porast aktivnosti simpatikusa i RAAS6. poremećaj bubrežne funkcija (NaCl, ac.uricum, MA...)7. poremećaj pregradnje miokarda i krvnih žila8. greške u transportu elektrolita kroz membrane9. poremećaj koagulacije10. disfunkcija endotela
Houston, 2000
HIPERTENZIJA = SINDROMHIPERTENZIJA = SINDROM
MALI PROPEDEUTSKI PODSJETNIK
RRS
- učinak pulsnih valova na stijenku arterija- učinak pulsnih valova na stijenku arterija
- maksimalni tlak u jednom srčanom ciklusu- maksimalni tlak u jednom srčanom ciklusu
- određen minutnim volumenom i - određen minutnim volumenom i
rastezljivošću velikih arterijarastezljivošću velikih arterija
- I Korotkoffljev ton- I Korotkoffljev ton
RRD
- prestanak pritiska na stijenku arterija- prestanak pritiska na stijenku arterija
- lamelaran tok krvi do sljedeće kontrakcije- lamelaran tok krvi do sljedeće kontrakcije
- V Korotkoffljev ton- V Korotkoffljev ton
- IV Korotkoffljev ton:- IV Korotkoffljev ton:
anemija, trudnoća, hipertireozaanemija, trudnoća, hipertireoza
hiperkinetska cirkulacijahiperkinetska cirkulacija
slika Barbara
B.Bates, 1987
Arterijski tlak - periodički fenomen
stabilna komponenta pulsatilna komponenta
minutni volumen ejekcijske frakcije periferna rezistencija rastezljivost velikih arterija vrijeme povratnog vala
srednji arterijski tlak tlak pulsa
RRD + 1/3(RRS-RRD) RRS - RRD
ARTERIJSKI TLAK – PROMJENLJIVA VARIJABLAARTERIJSKI TLAK – PROMJENLJIVA VARIJABLA
promjene visoke - sekunde - aktivnosti srednje - dani - menstruacijski ciklus niske - god.doba - temp, aktivnosti, hormoni
- endogeni i egzogeni faktori
vožnja automobilom + 10/7 mmHg posao + 16/13 mmHg rad u kući + 11/7 mmHg telefoniranje + 9/7 mmHg jelo + 7/7 mmHg spavanje - 10/7 mmHg
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
ARTERIJSKI TLAK – PROMJENJIVA VARIJABLAARTERIJSKI TLAK – PROMJENJIVA VARIJABLA
>>>> Dijagnoza AH ne smije se postaviti samo na temelju jednog ili dva mjerenja !Dijagnoza AH ne smije se postaviti samo na temelju jednog ili dva mjerenja !
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
SREDNJE VRIJEDNOSTI AT I PREVALENCIJA HIPERTENZIJE U SVIJETU
Fuentes, 2000
država muškarci
RR mmHg
žene
RR mmHg
muškarci
%
žene
%
Kuba 127/82 124/79 44 41
Poljska 139/88 146/90 36 43
Litva 137/88 137/86 30 31
Kamerun 124/78 119/73 9 9
Indija 126/84 124/81 14 13
Kina 123/81 129/80 16 15
Finska 138/83 132/80 25 17
USA 123/76 116/70 15 14
Japan
HRVATSKA
140/84
140/85
136/80
135/83
25
39
19
37-srednje vrijednosti tlaka u korelaciji s prevalencijom-razlike razvijene vs. nerazvijene zemlje
PREVALENCIJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE-prema spolu i dobnim dekadama
0,2 0,610,1
25,0
51,6
67,373,4
83,4
0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
2 3 4 5 6 7 8 9
0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
M Ž SVI
DEKADA
sponzorstvo i suradnjaAbbott Laboratories
B. Jelaković, projekt Min.znanosti 0108109T.Šmuc, projekt Min.znanosti 2002-057
16,6
4,1 7,618,6
10,6 816,1
0
20
40
60
80
100
<30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80
preval svjesn liječenje kontrola
B. Jelaković, projekt Min.znanosti 0108109T.Šmuc, projekt Min.znanosti 2002-057
EH-UH – prevalencija, svjesnost, liječenje i kontrola prema dobnim dekadama
sponzorstvo i suradnjaAbbott Laboratories
36.2
43.5
39.8
29.0
37.4
ITM ≥30
H
20.0
36.2
28.0
17.0
21.4%
%
p = 0.028
p = 0.033
PREVALENCIJA HIPERTENZIJE I PRETILOSTI U RAZLIČITIM REGIJAMA
age-adjusted
Prekomjerno teška djeca imala su više tlakove...(119/76 vs. 115/72 mmHg) (p<0.01)
0
20
40
60
80
100
120
RRS RRD
TT viša odnormalne
normalna TT
Prevalencije hipertenzije bila je viša u pretile djece
(20.0% vs. 6.8%) (p=0.015)
0 5 10 15 20 25
pretili
normalna TT
mmHg
Svaki peti pretili adolescent ...
%
ITM viši od normale imalo je 15,3%
adolescenata
3,54% je PRETILO !!!
756 djece (375 dječaka, 381 djevojčica) dob 15.9 0.5 godina
EHUH
Chobanian, Bakris, Black et al. JAMA 2003, May
U S A Hrvatska
-´80 -´91 -´94 -2000 EHUH
svjesnost 51 73 68 70 75
liječenje 31 55 54 59 85
kontrola 10 29 27 34 19
50 ?
50 ?
50 ?
The JNC 7 Report
Svjesnost, liječenje i kontrola hipertoničara
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
Relativni rizik CVI i koronarne bolesti raste s porastom arterijskog tlaka
MacMahon et al, 1990
0
1
2
3
4
70 84 91 98 105 RR D
Rel.rizik
CVI
0
1
2
3
4
70 84 91 98 105
koronarna bolest
10/5 mmHg = Rel. rizik za 28%10/5 mmHg = Rel. rizik za 28%
VISOKO-NORMALAN KRVNI TLAK – VIŠE “VISOK” NEGO “NORMALAN” Panza, NEJM, 2001
Vasan,. NEJM, 2001
Arterijski tlak je faktor KV rizika i kad je < 140/90 mmHg
Nesreća nikad ne dolazi sama - udruženost više čimbenika
Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.
Prevalencija(%)0 10 20 30 40 50 60
Nedovoljno kretanja
HLK (UZV)
Hiperinzulinemija
Šećerna bolest
Pretilost (ITM >30)
HDL <1.0 mmol/L
Kolesterol >6.2 mmol/L
Pušenje cigareta
50%50%
40%40%
40%40%
35%35%
>30%>30%
>30%>30%
25%25%
15%15%
29.5%
24.9%
32.4%
51.5%
13.3%
EH UH
Prevalencija(%)
Udruženi su pogubnijipovećan rizik infarkta miokarda
Od
ds
Rat
io (
95%
CI)
512
256
128
64
32
16
8
4
2
1Pušenje DM AH ApoB/A1 1+2+3 1+2+3+4 +debljina +psihosocijalni Svi
2.9(2.6-3.2)
2.4(2.1-2.7) 1.9
(1.7-2.1)
3.3(2.8-3.8)
13.0(10.7-15.9)
42.3(33.2-54.0)
68.5(53.0-88.6)
182.9(132.6-252.2)
333.7(230.2-483.9)
Yusuf. Lancet. 2004; 364:937-952.
KARDIO-RENALNI KONTINUUM
Dzau et al, Circulation, 2006;114
Rizični čimbenici
Oksidativni stresMehanički stresUpala
Aterotromboza iCV bolest
Oštećenje tkiva(IM, CVI, KBB)
Patološko remodeliranje
Oštećenje ciljnih organa
Terminalno oštećenje(CHD, ESRD)
Smrt
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
4. KLINIČKI TIJEK
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA 4.Klinički tijek
genski poremećaj + vanjski faktori
dob stadij klinički faktori mogućnost interveniranjarođenje genska predispozicija prenatalno,genska th 0-30 g. prehipertenzija faktori rizika primarna prevencija20-40g. rana faza subklinička oštećenja pp + terapija30-50g. stabilna faza oštećenja agresivna terapija
bez komplikacija s komplikacijama
maligna AH srce velike k.žile mozak bubregHLK ateroskleroza ishemija nefrosklerozazatajenje aneurizma tromboza zatajenje
koronarna b. hemoragija
do komplikacija uglavnom asimptomatska bolest !!!do komplikacija uglavnom asimptomatska bolest !!!
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 4.Klinički tijek
Perera, 1955
500 neliječenih hipertoničara
hipertrofija lijeve klijetke 74%
zatajenje srca 50%
angina pectoris 16% preživljavanje 4-8 godina
cerebrovaskularni inzult 12% preživljavanje 4 godine
proteinurija 42% preživljavanje 5 godina
azotemija 18% preživljavanje 1 godina
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
4. KLINIČKI TIJEK
5. KLASIFIKACIJA I TERAPIJSKI PRISTUP
- ovisno o etiologiji
- ovisno o visini arterijskog tlaka
- ovisno o oštećenjima ciljnih organa i
prisutnosti pridruženih kliničkih stanja
- stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA 5.Klasifikacija ovisno o etiologiji,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
1. 85-94% esencijalna ili primarna AH
nepoznat uzrok/ci
još ne posve jasna etiopatogeneza
brojni mehanizmi progresije kompleksan sindrom
ne liječiti samo povišen AT nego pažljivo pratiti i druge prisutne FR i već prisutna OCO
Stadij I - nema znakova oštećenja srca, bubrega ili mozga, nalaz očne pozadine normalan---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Stadij II - dokazana prisutnost barem jednog od navedenih znakova oštećenja hipertrofija lijeve klijetke (Rtg, EKG, UZV srca) proteinurija i blaga azotemija (<176 μmol/l) generalizirano i žarišno sužene retinalne arterije ultrazvučno ili radiološki dokazana prisutnost aterosklerotskih plakova---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Stadij III - simptomi i klinički znaci kao posljedica oštećenja organa srce: angina pektoris, infarkt miokarda, srčano zatajenje mozak: apopleksija, tranzitorne ishemičke atake, hipertenzivna encefalopatija bubreg : serumski kreatinin > 176 μmol/l, zatajenje bubrega očna pozadina: krvarenja i eksudati sa ili bez edema papile krvne žile: disecirajuća aneurizma, periferna okluzivna bolest arterija
ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA5.Klasifikacija 5.Klasifikacija ovisno o ovisno o
oštećenjima ciljnih organaoštećenjima ciljnih organa (prema SZO,1999.)’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA 5.Klasifikacija ovisno o visini AT
ESH/ESCKategorija AT RRS RRD
optimalan < 120 < 80normalan 120-129 80- 84visoko normalan 130-139 85- 891.stupanj - blaga AH 140-159 90- 992.stupanj - umjerena AH 160-179 100-1093.stupanj – teška AH >180 > 110izolirana sistolička AH >140 < 90
The JNC 7 Report
prehipertenzija
ESH/ESC smjernice, 2003.,2007.
stadij 1
stadij 2
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
4. KLINIČKI TIJEK
5. KLASIFIKACIJA I PODJELA AH
6. DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM
- mjerenje arterijskog tlaka
- anamneza i status
- osnovni dijagnostički spektar
- kada ga treba odmah proširiti
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
6. Dijagnostički algoritam
četiri pitanja
1. JE LI AT TRAJNO POVIŠEN ?
2. JE LI AH ESENCIJALNA ILI SEKUNDARNA ?
3. POSTOJE LI OŠTEĆENJA CILJNIH ORGANA (TEŽINA AH) ?
4. JESU LI PRISUTNI I DRUGI FAKTORI KV RIZIKA ?
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
Pravilno mjerenje AT jeprvi
i najbitniji
dijagnostički postupakNE SMIJE SE OMALOVAŽITI JEDNOSTAVNI POSTUPAK
MJERENJA TLAKA ŽIVINIM TLAKOMJEROM.
-baždaren tlakomjer-ispravna orukvica: * S 22-26 cm * M 27-34 cm * L 35-44 cm * XL 45-52 cm
----- obuhvatiti 80% obujma prekriti 40% površine
- 3 mmHg / sek
PRAVILNO MJERENJE ARTERIJSKOG TLAKA ŽIVINIM TLAKOMJEROM
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 6.Dijagnostički postupak - anamnestička pitanja koja se ne smiju zaboraviti postaviti
Vrijednosti AT
•od kada su povišene
•kada su zadnji puta bile normalne
•koje su maksimalne
•mijenja li se karakter u zadnje vrijeme
•je li već imao komplikacije (IM, CVI, TIA, bubrežna bolest, periferne art)
Kakve tegobe ima
•glavobolje, vrtoglavice, šum u ušima, smetnje vida, epistaksa
•palpitacije, nedostatak zraka, brže umaranje
•pojačano znojenje, blijedilo kože
•grčevi mišića, klaudikacije, hladnoća •okrajina,edemi gležnjeva
•bol u lumabalnim regijama
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA6.Dijagnostički postupak - anamnestička pitanja koja se ne smiju zaboraviti postaviti
Navike
•konzumira li slanu hranu
•koju vrstu
•je li pušač, je li bivši pušač (kada je prestao)
•koliko alkohola i koju vrstu pije
•bavi li se tjelesnom aktivnošću
•kako spava (isprekidan san, jutarnje glavobolje, hrkanje, dnevna pospanost)
Funkcije
•seksualne – impotencija, menopausa
•mokrenje – poliurija, nokturija, infekcije,enureza •apetit – oscilacije težine
•trudnoće – infekcije, AT (koje faze trudnoće), spontani pobačaji, porođajna težina djece
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA6.Dijagnostički postupak - anamnestička pitanja koja se ne smiju zaboraviti postaviti
Lijekovi
•uzima li i koje antihipertenzive, koliko dugo
•uzima li druge lijekove (oralni kontraceptivi, NSAID, analgetici, kortikosteroidi, antiepileptici, triciklički antidepresivi, ciklosporin, eritropoetin)
Obiteljska anamneza
•arterijska hipertenzija•infarkt miokarda, inzult, iznenadna smrt, prerana smrt zbog KV bolesti < 55 godina –m; < 65 godina –ž šećerna bolest, giht, dislipidemije, bubrežna bolest-policistični bubrezi Socioekonomski status
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA6.Dijagnostički postupak – čemu u statusu posvetiti posebnu pažnju
- mjerenje AT – obje ruke, ležanje i ortostaza
- auskultacija karotida
- palpacija štitnjače
- auskultacija srca
- auskultacija renalnih arterija
- palpacija perifernih pulsacija
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA6.Dijagnostički postupak – rutinski i preporučeni testovi i osnovna procjena oštećenja ciljnih organa
Krv
- hematokrit i hemoglobin
- glukoza (odrediti nakon gladovanja)
- kreatinin
- kalij, natrij
- ukupni kolesterol, LDL,HDL
- trigliceridi
- mokraćna kiselina
- CRP
Urin
- sediment
- glukozurija
- mikroalbuminurija - 24h natriurija i kaliurija
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA6.Dijagnostički postupak – rutinski i preporučeni* testovi i osnovna procjena oštećenja ciljnih organa
Postupci procjene
- 12-odvodni EKG
- ultrazvuk srca x
- ultrazvuk karotida i femoralnih arterija x
- fundus (samo u teškoj AH) x
- ultrazvuk bubrega i abdomena x
- kontinuirano automatsko mjerenje arterijskog tlaka **
- brzina pulsnog vala (PWV)
- kvantitativna proteinurija (nakon pozitivnog nalaza dipstik trake)
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA6.Dijagnostički postupak – kada ga odmah proširiti
- osobe mlađe od 30 godina- teška AH RR > 180/110 mmHg- naglo nastala AH- promjena karaktera AH- refraktorna AH- maligna AH (nakon hipertenzivne krize)- u statusu: šum nad renalnim arterijama. paroksizmi crvenila, palpitacija,skokovi RR nizak K i pojačana kaliurija- AH nakon uzimanja oralnih kontraceptiva
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA–faktori bitni za prognozu
1.- visina sistoličkog idijastoličkog AT
2. dob- m > 55 godina ž > 65 godina
3. – pušenje
4. - dislipidemija(kolesterol > 6,5 mmol/lLDL > 4,0 mmol/lHDL ž < 1,0 mmol/l; m < 1,2mmol/l)
5. - pozitivna obiteljska anamneza za preranu KV bolest m < 55 godina ž < 65 godina
6. -abdominalna pretilost, opseg struka: m > 102 cm ž > 88 cm
7. -CRP > 10 mg/l
1.-hipertrofija lijeve klijetke- EKG Sokolow-Lyons > 38 mmCornell > 2440 mm*ms- UZV masa lijeve klijetke m > 125 g/m2
ž> 110 g/ m2
2. – UZV –zadebljanje stijenke arterija intima-medija debljina karotide 0,9 mm ili aterosklerotski plak
3. – blag porast serumskog kreatininam 115-133 mol/l ž 107-124 mol/l
4. – mikroalbuminuria30-300 mg/24halbumin:kreatininm > 22, ž > 31 mg/gm > 2,5, ž > 3,5 mg/mmol
1.- glukoza natašte 7 mmol/l
2. – glukoza nakon obroka 11 mmol/l
1.Cerebrovaskularna bolest -ishemički inzult-cerebralno krvarenje-TIA
2.Bolest srca:-IM-angina pektoris-koronarna revaskular.-kongestivno srčano zatajenje
3.Bubrežna bolest:-dijabetička nefropatija-bubrežno oštećenje serumski kreatinin m > 133mol/l ž > 124 mol/l
4. Periferna vaskularna b.
5. Uznapredovala retinopatija:- krvarenja ili eksudati- edem papile
FR bitni za prognozu Oštećenja ciljnih org Šeć. bolest Pridružena stanja
ESH/ESC smjernice, 2003
1. DEFINICIJA
2. EPIDEMIOLOGIJA
3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
4. KLINIČKI TIJEK AH
5. KLASIFIKACIJA I PODJELA AH
6. DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM
7. TERAPIJSKI PRISTUP
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku
Liječenje arterijske hipertenzije
Liječenje arterijske hipertenzije
Liječenje arterijske hipertenzije
Liječenje arterijske hipertenzije
Liječenje arterijske hipertenzije
Liječenje arterijske hipertenzije
MONOTERAPIJA JE INSUFICIJENTNA
Redovitost uzimanja lijekova ovisno o broju tableta
Holzgreve, MMW 1980
grafikon Holzgrave
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4
% bolesnika koji uzima terapiju
brojbroj tabletatableta
Razlozi prestanka uzimanja antihipertenziva
0
20
40
60
80
100
% of patients
0
20
40
60
80
100
% of patients
49%
38%
7% 5%
Nuspojave Neučinkovitost Nespecifično Promjena dg.n = 2056
% bolesnika
Kombinirana terapija poboljšava kontrolu hipertenzije: ALLHAT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Ishodno 6 mj 1 god 3 god 5 god
1 lijek2 lijeka3 i > lijekova
% <140/90
JAMA 2002
% i
spit
anik
a
Metaanaliza - blokada RAS i novonastala šećerna bolest
Antihipertenzivi bez blokade RAS
ACE-iAT1 RB
No
vo
na
sta
la š
eć
ern
a b
ole
st
(% p
er
4.1
go
g)
14
12
10
8
6
4
2
0
4.7
7.7
Lindholm LH; J Hypertens 2003
RRR 39 %RRR 39 %
Furosemid NIJE antihipertenziv
-diuretic “rebound”-dugoročna tolerancija na fursemid
korištenje furosemida 1x dnevno je jedan od najčešćih uzroka rezistentne hipertenzije
Arch Intern Med, 1991.
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
NIJENIJE
SAMOSAMO
POVIŠEN ARTERIJSKI TLAKPOVIŠEN ARTERIJSKI TLAK
LIJEČENJE LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE
NIJE SAMONIJE SAMO
NORMALIZIRANJE NORMALIZIRANJE ARTERIJSKOGA TLAKAARTERIJSKOGA TLAKA
CILJ
smanjiti
PRIJEVREMENU
kardiovaskularnu smrtnost
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA7.Terapijski cilj
14090420
13080420
6,06,5
RRSRRDkolLDLcig
GUKHbA1c
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA7.Terapijski cilj
Hipertenzivna kriza
HIPERTENZIVNA KRIZA HIPERTENZIVNA KRIZA
Nitrati NAJČEĆE ISPITIVANI zbog toga su najrazumnija opcija
Rezistentna hipertenzija
Spironolakton u rezistentnoj hipertenziji
• Odličan antihipertenzivni lijek za liječenje rezistentne hipertenzije i muškaraca i žena uključujući i one sa izoliranom sistoličkom hipertenzijom i/ili dijabetesom
• Mjere opreza– hiperkalijemija; – aspirin and NSAR smanjuju učinkovitost– spironolakton ima dugi početak djelovanja– 25 mg spironolaktona može povećati učinkovitost drugih
anhipertenziva u bolesnika s hipertenzijom
KOMBINIRANA TERAPIJAACEI or ARB + BLOKATORI CA KANALA
+ tiazidski diuretici + α, ß antagonisti
spironolaktoneplerenone
Lijekovi koji djeluju centralno
vazodilatatorihydralazine ili
minoxidil ± ß blkator
Malo podataka o učinkovitosti od kombinacije 3 ili više lijekovaNajmanje jedan antihipertenziv primjenjen uvečer , bolja 24- satna kontrolaPrimjena različitih fiksnih kombinacija poboljšava suradljivost bolesnika
EH-UH
Prevalencija Svjesnost Liječeni Kontrolirani
37.5 72.6 59.6 19.4
m 35.2 64.5 53.7 16.7
f 39.7 75.3 62.9 19.3
age-adjusted
sponsorship and collaborationAbbott Laboratories
Jelaković, project Min.science Rep of Cro 0108109Šmuc, project Min.science Rep of Cro 2002-057
60 % se liječi20% je kontrolirano
40% se liječi neuspješno
Zašto ?
Kako ?
Problemi koji priječe postizanje ciljnih vrijednosti AT u svih bolesnika
• Neodgovarajuća primarna prevencija• Nedovoljna svjesnost rizika• Dijagnostička, terapijska tromost (inertia)• Nužnost jednostavnog pristupa• Nedovoljna odgovornost bolesnika za vlastito zdravlje• Nedovoljna podrška nadležnih struktura i politike
Redon et al.2008
1. Primarna prevencija MORA BITI glavni prioritet
Najveći dio opće populacije ima – visoko normalan AT ili stadij 1 hipertenzije
Mendis, 2005
CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH
SALT INTAKEAim -1 b
Outpatient –General Urban Population Epidemiology Survey Salt Mapping – Rural Population 24h urine sample spot urine-formula
Whole group Na excretion 201 (75.5) 151.5 (26.8)
NaCl intake 11.6 (4.5) 8.8 (1.5)
Men Na excretion 228.6 (74.2) 155.0 (24.4)
NaCl intake 13.3 (4.3) 9.06 (1.47)
WomenNa excretion 177.3 (69.1) 150.28 (24.5)
NaCl intake 10.2 (4.2) 8.76 (1.50)
CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH
<6g
6-12g
>12g
Aim -1 b SALT INTAKE
9.7%
51.2%
39%
Croatian record – 29.5 g NaCl/day
CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH
Aim -1 c
SALT CONTENT IN BAKERY PRODUCTS
Faculty of Food Technology, OsijekCroatian Food Agency Dr.Zorica Jurković
-salt content in Croatian bakery products account ~ 2 %
-> 20 g NaCl / 1 kg flour
-> 13 g NaCl / 1 kg bread (or 5 g Na / 1 kg bread)
--- > in some biscuits, croissants, breakfast rolls salt content was 4.7% (children !!!)
School Children (7-15 yo)Average daily meal 9 g NaCl
42-49% from bread and bakery
A.Kaić-Rak, WHO Office for Croatia
Professor Žaneta Ugarčić-Hardi
3. Tromost (inercija)
Terapijska tromost
Svjesnost
Suradljivost, ustrajnost
Redon et al.20080
Krug tromosti
DijagnostičkaKlinička(neučinkovita skrb,loša organizacija)
Liječnici imaju - puno podatka (previše?) - puno terapijskih mogućnosti - brojne smjernice (čitati, interpretirati, primijeniti)
Usmjereni na detalje - gube cjelovitu sliku
4.Nužnost jednostavnosti, pragmatičnosti
5. Nedovoljna odgovornost bolesnika za vlastito zdravlje
• Hipertoničar mora biti educiran da mora voditi računa i biti odgovoran za vlastito zdravlje (poput dijabetičara)
• Hipertoničar mora redovito mjeriti AT(ali voditi računa i o ostalim čimbenicima rizika TM, OS, GUK…)
• Samokontrola i aktivno sudjelovanje potiče odgovornost i time ustrajnost
Redon et al.2008
Kako olakšati posao i sačuvati/poboljšati kvalitetu i zdravstvenu zaštitu ?
1. Telefonske ili osobne narudžbe (plan mailom) planiranje kontrola i novih
2. Informatizacija vođenja kartoteke + brži pregledi ranijih nalaza + lakše pisanje uputnica i recepata + narudžbe - vrijeme potrošene na upisivanje - pucanje veze
3. Stalna terapija + više vremena za nove i problematične bolesnike - padanje ustrajnosti nema kontinuiteta gubitak praćenja
(zlatna sredina ?)
402 bolesnika s nekontroliranom AH
Farmaceut – preporuka liječniku o lijeku u skladu sa smjernicama
Medicinska sestra
KMAT
Cilj – analiza suradnje farmaceuta i liječnika
Praćenje smjernica
Kontrola AT
0
10
20
30
40
50
60
70
kontrola Intervencija
Start 6 mjeseci
-25
-20
-15
-10
-5
0
kontrola Intervencija
RRS RRD
Kontrola AH - kontrolna skupina 29,9% - intervencija 63,9% OR 3,2; 95%CI 2,0-5,1 p<0.01
Pridržavanje smjernica
8,1% 55,4%
37 studijaFarmaceut i medicinska sestra
Edukacija o antihipertenzivimaPreporuke farmaceutaPreporuke medicinskih sestaraPridržavanje algoritma
-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10
Ed. O
antih
ip
Farm
aceu
t
Med
.ses
tr
Algorit
am
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Med
.ses
tre
Farm
.uz
Prim.z
Farm
.loka
lni
Postignuta kontrola (OR 95% CI)Med sestre 1,69 (1,48-1,93)Farmaceut uz prim.zaštitu 2,17 (1,75-2,68)Lokalni farmaceut 2,89 (1,83-4,55)
Primjena novih smjernica zahtjeva bolju organizaciju zdravstvene zaštite, tj. uključuje i liječnike i medicinske sestre te farmaceute.
Postignuto sniženje RRS
Multiple intervencije (sveučilišne, županijske i opće bolnice)
1. Mjerenje i evidentiranje AT2. Izvanbolnička edukacija bolesnika3. Naglasak na praćenju algoritma4. Vanjska kontrola5. Povratne informacije liječnika voditeljima
40 tjedana14 tjedana pripreme 8 tjedana intervencije18 tjedana praćenja nakon intervencije
Samo malo i ciljano povećanje aktivnosti poboljšava kontrolu AT za 4.2%
- Odrediti učinkovitost mjera koje mogu poboljšati kontrolu AH i kvalitetu liječenja
Analizirane 56 randomizirane studije o:1. Samomjerenju i samokontroli2. Edukacija liječnika3. Edukacija bolesnika4. Edukacija medicinskih sestara i farmaceuta5. Organizirane intervencije s ciljem da se poboljša skrb6. Podsjetnici
Umjeren pad RRD -2,0 mmHg
Povećan broj bolesnika koji dolaze na kontrole
Nisu dovoljne kao zasebne mjere
Pozitivan trend, nužna dorada
Obiteljski liječnici i ostali liječnici primarne zdravstvene zaštite uz bolju organizaciju i suradnju sa farmaceutima mogu poboljšati kontrolu hipertezivnih bolesnika.
Hrvatsko društvo za hipertenziju
1. Poticanje na provođenje mjera primarne prevencije -24h Na kontrole uspješnosti liječenja –MA (edukacija, pisma, nacionalni program)
2. Edukacija - liječnici (Škole AH, HINEKA, prijevod ESH/ESC smjernica) - medicinske sestre (Udruga med.sestara u hipertenziji) - farmaceuti (obostrana inicijativa) - bolesnici - edukativni materijali - kuhinjska sol - kućno mjerenje AT - knjižice o AH - praktična kuharica (u pripremi)3. Osiguravajući zavod - lista lijekova – pitanje opravdanosti brojnih istih paralela - specifično liječenje (npr. Sleep apnea)