A tüdõrák és a mellhártya elsõdleges rosszindulatú ... · 1. Bevezetés A tüdõrák – mint halálok – a malignomák között mind a férfiaknál, mind pedig a nõknél

Medicina Thoracalis 54: 1-24, 2001 © 2001 Promenade Publishing House

A tüdõrák és a mellhártya elsõdleges rosszindulatú

megbetegedéseinek diagnosztikája és kezelése –

Irányelvek 2001*

Szerkesztette: Ostoros Gyula

Medicina Thoracalis 54 : 1 (2001)

Elnök: Böszörményi Nagy György Mb. elnök és titkár: Kásler MiklósTitkár: Pataki GézaTagok: Ajkay Zoltán, Balikó Zoltán, Tagok: Baki Márta, Bodrogi István, Csere Tibor,Berta Gyula, Csontos Zoltán, Fónay Károly, Dank Magdolna, Eckhardt Sándor, Ésik Olga,Gyurkovits Kálmán, Herjavecz Irén, Hutás Imre, Faluhelyi Zsolt, Krommer Károly, Mayer Árpád,Kecskés László, Koncz András, Kraszkó Pál, Moskovits Katalin, Nagykálnai Tamás,Magyar Pál, Ostoros Gyula, Prugberger Emil, Ottó Szabolcs, Pikó Béla, Pintér Tamás,Strausz János, Szilasi Mária, Tarján Enikõ, Szántó János (Debrecen), Szántó János (Miskolc), Uhereczky Gábor, Zsiray Miklós Szûcs Miklós, Thurzó László

*Az ajánlás a 2001. május 25-én az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet és az Országos Onkológiai Intézet közösSzakmai Együttmûködési Konferenciáján elhangzottak alapján készült.

Jóváhagyta:

A Pulmonológiai Szakmai Kollégium: Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium:

Az Országos Intézet nevében is elfogadta:

Ajkay Zoltán Kásler MiklósOrszágos Korányi TBC és Pulm. Int. (OKTPI) Országos Onkológiai Int. (OOI)

Szûrés, korai felismerés: Kovács Gábor (OKTPI, Budapest)A tüdõrák klinikuma: Strausz János (Tüdõgyógyintézet, Tö-rökbálint)A tüdõrák kockázati tényezõi: Kovács GáborA tüdõrák patológiája: Moldvay Judit (Tüdõgyógyintézet, Tö-rökbálint), Lukács Judit (Szt. János Kórház, Budapest) A tüdõrák diagnosztikája (képalkotó eljárások): Monostori Zsu-zsa (OOI, Budapest), Repa Imre (Kaposvári Egyetem), Len-gyel Zsolt (PET Centrum, Debrecen)A tüdõrák diagnosztikája (anyagvételi módszerek): Strausz Já-nos, Lantos Ákos (Semmelweis Egyetem, Budapest), LukácsJudit, Csekeõ Attila (OKTPI; Semmelweis Egyetem, Buda-pest), Kecskés László (Markusovszky Kórház, Szombathely)

A tüdõrák sebészi kezelése: Csekeõ Attila, Kecskés LászlóTüdõrák sugárkezelése: Ésik Olga (OOI; Semmelweis Egyetem, Buda-pest), Horváth Ákos (Debreceni Egyetem), Bajcsay András (OOI,Budapest), Hideghéty Katalin (Universitat Klinikum, Essen), AgócsLászló (OKTPI, Budapest), Pisch Julianna (Beth Israel Medical Cen-ter, New York)A tüdõrák kemoterápiája: Ostoros Gyula (OKTPI, Budapest),Szondy Klára (Semmelweis Egyetem, Budapest), Kánitz Éva(OKTPI, Budapest)A pleura malignus mesotheliomája: Lantos Ákos, Ésik Olga,Csekeõ AttilaA tüdõrák szupportív és palliatív kezelése: Bogos Krisztina(OKTPI, Budapest), Ostoros Gyula, Ésik Olga

Az egyes témakörök megírásában résztvevõk névsora:

1. Bevezetés

A tüdõrák – mint halálok – a malignomák között minda férfiaknál, mind pedig a nõknél vezetõ helyen áll, azötéves túlélés 10-15%-os. Hazánkban az incidencianövekedése az utóbbi években megállt.A hazai gyakorlatban a tüdõrákos betegek zömét a tü-dõbeteg-gondozó intézetekben fedezik fel ernyõfény-kép szûréssel vagy panaszok alapján. A betegek kivizs-gálását, kezelését, követését és gondozását is a pulmo-nológiai szakhálozat koordinálja. A tüdõrákos betegekteljes körû ellátása azonban komplex feladat, amely fel-tételezi a stratégiai kérdésekben egységes szemléletûepidemiológusok, háziorvosok, tüdõgyógyászok, képal-kotó diagnoszták, patológusok, mellkassebészek, sugár-terapeuták, onkológusok, pszichoterapeuták és rehabi-litációs szakemberek hatékony együttmûködését. En-nek megfelelõen feltétel, hogy minden olyan pulmono-lógiai intézetben, ahol tüdõrákos beteget kezelnek On-kológiai Munkacsoport szervezõdjék, amelynek tagjai(minimálisan elégséges feltételként): képalkotó diag-noszta, patológus, pulmonológus, mellkassebész, klini-kai onkológus, sugárterapeuta. A munkacsoport elsõd-leges feladata a diagnózis megállapítását közvetlenülkövetõen a terápiás terv felállítása (terápiás döntésho-zatal) annak tervszerû megvalósítása és szüksége sze-rinti módosítása.A jelen módszertani ajánlás a diagnosztika és a terápiaelveinek és módszereinek egységes alkalmazását hiva-tott szolgálni.

2. Szûrés, korai felismerés

Minél korábbi stádiumban sikerül a hörgõrákot felfe-dezni, annál nagyobb az esély a teljes gyógyulásra. Az ecélból végzett ernyõfénykép-szûrés hatékonyságáttöbb, mint húsz éve vizsgálják és a vita e kérdésbennapjainkban is tart. Abban azonban egyetértés van,hogy szûrõvizsgálatokkal, így a hazánkban alkalmazotternyõfénykép-szûréssel gyakrabban lehet korai stádi-umban felfedezni a tüdõrákot. Ennek eredményekép-pen lényegesen jobb a reszekabilitás, nagyobb arányú aszûrt csoportban az ötéves túlélés, mint a panaszokkalfelfedezettek körében. Ezt a hazai tapasztalatok is meg-erõsítik: az 1998-as adatok szerint szûréssel 37%-ban, apanasszal orvoshoz fordulóknál 15%-ban bizonyult adaganat reszekálhatónak. A veszélyeztetett populációspirál-CT alacsony sugárdózisú szûrése szakmailag meg-fontolandó, ez irányú hatékonysági és költség-haté-konysági nemzetközi vizsgálatok folyamatban vannak.Az ernyõfénykép-szûrés hatékonyságát csökkentõ leg-fontosabb tényezõk:� észlelési mérethatár 1 cm,� szubjektivitás (elnézés) az értékeléskor 10-15%,� évrõl évre csökken a szûrésen megjelenõk száma.

Összefoglalva: ernyõfénykép-szûréssel ma a tüdõráko-sok egyharmadát emelik ki. Ebben a betegcsoportbanviszonylag magas az operálhatók aránya. Ezért tovább-ra is indokolt a 40 év feletti lakosság – különösen pediga dohányosok – évenkénti ernyõfénykép-szûrése.

3. A tüdõrák klinikuma

Korai stádiumban a tüdõrákosok többségének nincse-nek markáns klinikai tünetei. Alapos anamnézisselazonban kideríthetõ, hogy a szûréssel kiemeltek közelfelében olyan tüneteket lehet retrospektíven megálla-pítani, amelyek alapján, ha a beteg orvoshoz fordultvolna, a diagnózis korábban felállítható lett volna.A tüneteket a daganat lokális hatása, a metasztázisok,valamint a paraneoplasiás jelenségek váltják ki.

3. 1. Panaszok, tünetek3. 1. 1. A köhögés jelentkezése, felerõsödése, jellegé-nek (hangjának) megváltozása, alapos gyanújelnek te-kinthetõ, különösen a nagy rizikójú populációban.3. 1. 2. A vérköpés a hörgõrákosok 20-30%-ában for-dul elõ. Vérköpésnél a bronchoszkópia 10%-ban igazolcentrális tumort. Bár a haemoptoe hipertóniában,balszívfél-elégtelenségben, tüdõembóliában röntgenel-változás nélkül is gyakori, a hörgõrákot ilyenkor is kikell zárni.3. 1. 3. A mellkasi fájdalom a tüdõrákosok egynegyedé-nél-felénél fordul elõ. Az egyik típusa intermittáló;azon az oldalon jelentkezik, ahol a daganat van, okanem ismert, de nem jelenti a hörgõrák inoperábilitását,szemben a súlyos, állandó jellegû fájdalommal, amelyarra utal, hogy a daganat ráterjedt a mediastinumra,pleurára vagy mellkasfalra.3. 1. 4. Sípolás-stridor a trachea és nagyhörgõk tumo-ros szûkülete esetén észlelhetõ.3. 1. 5. Azonos lokalizációban ismétlõdõ pneumónia,ismeretlen eredetû láz, mindaddig tüdõrák gyanújátkelti, ameddig azt nem sikerül kizárni.3. 1. 6. Dyspnoe perifériás tumorok esetén nem szokottelõfordulni. A nagyhörgõk elzáródása (pneumonitis,atelectasia), pleurális folyadékgyülem, lymphangitiscarcinomatosa, pericardialis folyadékgyülem okozhat-ják, általában a III-IV. stádiumban. Korai diagnosztikusértéke elhanyagolható.3. 1. 7. A rekedtség és rekeszbénulás a nervus reccu-rens, ill. a nervus phrenicus tumoros involvációjárautal. Míg az elõbbi rekedtséget okozva arra készteti abeteget, hogy orvoshoz forduljon, az utóbbi nem ritkántünetmentes radiológiai lelet.3. 1. 8. A mellkasi folyadék leggyakrabban adenocarci-nomához társul, többnyire a daganat ráterjed a pleurá-ra és a mellkasfalra és általában inoperabilitásra utal.Az esetek 5-10%-ában azonban a tüdõrák mellett anyirokkeringés zavara, postobstrukciós pneumonitis,

Ostoros: A tüdõrák diagnosztikája és kezelése – Irányelvek 2001


tüdõinfarktus következtében is létrejöhet pleurális fo-lyadék, ezért ha a citológiai vizsgálat ismételten nega-tív, és nem bizonyítható, hogy a tumor ráterjedt a falipleurára, a reszekabilitást nem szabad eleve kizárni.3. 1. 9. A Pancoast-szindrómát általában nem kissejtestípusú, tüdõcsúcsi, a plexus brachialist, a C. VII. – Th.I-II-t, a ganglion stellatumot is involváló tumor okozza.Vállfájdalommal jár, amelyhez Horner-triász társulhat.3. 1. 10. A vena cava superior szindrómát ödémás, ple-thorás arc, telt nyaki vénák, dyspnoe jellemzi. Töre-kedni kell a patomorfológiai verifikációra, hacsak a be-teg nem igényel intenzív ellátást.3. 1. 11. A májmetasztázis általában nem okoz tünete-ket, de a májenzimek az esetek 50-70%-ában kórosanemelkedettek lehetnek.3. 1. 12. A mellékvese áttét tüdõrákban viszonylaggyakori, amely általában tünetmentes; klinikailag rit-kán észlelhetõk hypofunkciós tünetek. Sajnálatos mó-don a CT szenzitivitása ezen áttétek esetében nem ha-ladja meg az 50%-ot.3. 1. 13. Csontok: a kissejtes tüdõrák lokalizáltnak lát-szó formájában az esetek 30-40%-ában mutatható kiáttétképzõdés klinikai és laboratóriumi tünetek nélkül.A nem kissejtes rákban a bizonyított csontáttétek ará-nya 10%.3. 1. 14. Az agyi áttétek gyakran tünetmentesek. Nö-vekedésük fejfájást, hányingert, hányást idézhet elõ,góctünetek is jelentkezhetnek, mint hemiparesis,agyidegbénulásos tünetek, látómezõ kiesés. Leggyak-rabban a kissejtes, majd az adenocarcinoma ad a köz-ponti idegrendszerbe áttétet.3. 1. 15. Paraneoplasias tünetek: a tumor szisztémáshatása a betegek 10-20%-ában igen változatos tünete-ket hozhat létre (1. táblázat), amelyek a daganat eltá-volítása után vagy kemoterápiát követõen visszafejlõd-nek, a tumor progressziójakor súlyos, akár halálos szö-võdményeket okozhatnak.

4. A tüdõrák kockázati tényezõi

4. 1. DohányzásAz elszívott cigaretta mennyisége, a cigaretta kátránytartalma, valamint a tüdõrák elõfordulása között bizo-nyított a szoros összefüggés, vonatkozik a passzív do-hányzásra is. A dohányzás megelõzésére és a leszokta-tásra irányuló programokat minden módon támogatnikell, még ha annak eredménye csak évtizedek múlvalesz is mérhetõ.

4. 2. Foglalkozási ártalmakA dohányzással együtt hatványozottan, de a dohány-zástól függetlenül is növelik a tüdõrák kockázatát azazbeszt, a radon, a policiklikus aromás szénhidrogének,a króm, a nikkel, és az arzénvegyületek. Amíg a do-

hányzás 15-szörösére növeli a tüdõrák kockázatát, adohányzás és az azbeszt expozíció együtt 50-szeresére.

4. 3. Obstruktív légzési betegségekA dohányosoknál kialakult obstruktív légúti megbete-gedések esetében (FEV1<60%) hatszor gyakoribb a tü-dõrák elõfordulása, összehasonlítva azokkal a dohá-nyosokkal, akiknél nincs hörgõobstrukció. Ezt a tényta rákszûrés rizikócsoportjának a kialakításakor is fegye-lembe szükséges venni.

4. 4. Nem és korMíg 1960-ban a nõ/férfi halálozási arány 1:8 volt a nõkjavára, ma már 1:3. Nõknél gyakoribbá vált a fiatal ko-ri manifesztáció és az adenocarcinoma elõfordulása. Atüdõrákosok kevesebb mint 10%-a kerül ki a 45 évnélfiatalabbak közül. A legveszélyeztetettebb a 60-69 évespopuláció.



1. táblázat: Paraneoplasiás tünetek

Váz-izom rendszer Hypertrophiás osteorarthro-pathia

PolymyositisDobverõujjak

Hematológiai ThrombocytosisPolycythemiaHaemolythicus anaemiaVörös vérsejt aplasiaLeukemoid reakcióEosinophiliaThrombocytopeniás

purpuraEndokrin Cushing-szindróma

Antidiuretikus hormontúlter-melés tünete (SIADH)

HypercalcemiaCarcinoid szindrómaHyper-hypoglycemiaNövekedés hormon-kiválasztás

fokozódásaVaszkuláris Thrombophlebitis

Artéria trombózisNem bakteriális thromboticus

endocarditisNeurológiai Lambert-Eaton-szindróma

Peripheriás neuropathiaEncephalopathia

Bõr DermatomyositisPruritusHiperpigmentációErythema multiforme

Vegyes HyperuricemiaNephrosis szindrómaCachexia

5. A tüdõrák patológiája

5. 1. Preinvazív léziókA primer malignus tüdõdaganatok szövettani felosztá-sa a WHO 1999-ben kiadott klasszifikációján alapul(1. melléklet), amelyben helyet kaptak a preinvazív lézi-ók is; a laphámrákot megelõzõ squamosus dysplasia/carcinoma in situ (CIS), valamint az atípusos adeno-matosus hyperplasia (AAH) és a diffúz idiopátiás neu-roendokrin sejt hyperplasia (DIP-NECH). Ez utóbbia-kat az adenocarcinomák, ill. a carcinoidok prekurzorlézióinak tartják. A squamosus dysplasia/CIS egyregyakoribb diagnosztizálását nagyban elõsegítette azautofluoreszcens bronchoszkópos vizsgálatok növekvõmértékû elterjedése. Morfológiai hasonlóságuk miattaz AAH sokszor igen nehezen különíthetõ el a non-mucinosus bronchiolo-alveolaris karcinómától; a0,5 cm-nél kisebb átmérõjû elváltozások az AAH diag-nózisát erõsítik. Érdemes megjegyezni, hogy mai tudá-sunk szerint nem mindegyik preinvazív lézió válikinvazív tüdõrákká, sõt spontán regressziót is megfigyel-tek. Ez a tény fontos szerepet játszhat terápiás döntés-hozatalainkban.A tüdõrákoknak az alábbi négy fõ altípusát különítjükel: laphámrák, adenocarcinoma, kissejtes tüdõrák ésnagysejtes tüdõrák.

5. 2. LaphámrákA laphámrákok a tüdõrákok közel 30%-át alkotják éskialakulásukban a dohányzás döntõ szerepet játszik.Kb. kétharmaduk centrális elhelyezkedésû következ-ményes atelectasiát és obstruktív pneumonitist ered-ményezve. Leggyakoribb az elszarusodó altípus, amit –különösen a jól differenciált daganatokban – szaru-gyöngyök, sejt keratinizáció és intercelluláris hidakmegléte jellemez. Fõbb variációi a papilláris, a világossejtes, a kissejtes és a basaloid laphám karcinóma. Rit-kán a laphámrák laryngo-tracheo-bronchialis papillo-matosis talaján alakul ki; az ilyen tumorokban gyakranhumán papillomavírus DNS mutatható ki.

5. 3. AdenocarcinomaAz adenocarcinomák a tüdõrákok valamivel több,mint 30%-át teszik ki. Elõfordulási gyakoriságuk azutóbbi években – különösen a nõk körében – ugrássze-rûen megnõtt. A daganatok kb. 80%-a perifériás elhe-lyezkedésû. Számos szövettani altípusuk ismeretes,mint pl.: acináris, papilláris, mucint termelõ szolid for-ma, pecsétgyûrû sejtes, stb. Igen gyakran heterogénmegjelenésûek, ill. kombinált tumorok egyik kompo-nensét alkotják. A szoliter kerekárnyék formájábanmegjelenõ adenocarcinománál mindig ki kell zárni an-nak metasztatikus eredetét; ehhez klinikai és speciálisimmunhisztokémiai (pl. TTF-1) vizsgálatok elvégzése

nyújthat segítséget. Az adenocarcinomák egyik jól el-különülõ fajtája a bronchiolo-alveolaris karcinóma,amit jól differenciált hengerhámsejtek alkotnak. A da-ganat stromát alig termel és invázió jelei nélkül, az al-veoláris septumok mentén terjed. Radiológiailag szoli-ter göb, vagy diffúz infiltrátum formájában jelenik meg.Az elõbbi gyakran non-mucinosus tumor és kedvezõprognózisú, míg az utóbbi többnyire mucint termel ésigen rossz prognózisú.

5. 4. Kissejtes tüdõrákA kissejtes tüdõrákok a primer bronchuscarcinomákkb. 20%-át alkotják. Közel kétharmaduk radiológiailagperihilaris árnyék formájában jelentkezik, amelynekhátterében gyakori centrális elhelyezkedés és igen ko-rai hilusi nyirokcsomó érintettség áll. Szövettanilag vé-kony citoplazmájú, kicsiny kerek sejtekbõl épül fel;gyakori a mitózis és a nekrózis. Immunhisztokémiailagjellegzetes a gyakori NSE, chromogranin A, synapto-physin és bombesin immunpozitivitás. A kissejtes tü-dõrák diagnózisa hematoxilin-eozin festett metszetekvizsgálatán alapul; ezt fontos hangsúlyozni, hiszen pl. anem-kissejtes tüdõrákok közel 20%-a mutat neuroen-dokrin differenciációt immunhisztokémiai és/vagyelektronmikroszkópos vizsgálat során. A kissejtes tü-dõrákok kevesebb, mint 10%-a kombinált (kissejtes –nem-kissejtes) tumorok egyik alkotórészét képezi.

5. 5. Nagysejtes tüdõrákA nagysejtes tüdõrák rosszul differenciált karcinóma,amely nem mutatja sem a laphámrák, sem az adeno-carcinoma, sem pedig a kissejtes tüdõrák jellegzetessé-geit, így a diagnózis leginkább kizáráson alapul. Promi-nens nucleolusokat tartalmazó, nagy, polimorf sejtekjellemzik. Gyakori a necrosis. Legfõbb altípusai a vilá-gos sejtes karcinóma, a lympho-epitheliomaszerûkarcinóma és a nagysejtes neuroendokrin karcinóma.Prognózisa rendszerint igen rossz. Elõfordulási gyakori-ságuk, ill. klinikai jelentõségük alapján megemlítendõkmég az alábbi tüdõrák altípusok.

5. 6. Típusos és atípusos carcinoidJól differenciált neuroendokrin karcinómák, amelyekdöntõen (90%) centrális elhelyezkedésûek. Az atípu-sos carcinoidot a carcinoiddal szemben a nagyobb fokúatípia, a gyakoribb sejtoszlások, a necrosisok jelenléte,valamint a kifejezettebb metasztatizáló hajlam jellemzi.Egyesek átmeneti formának tartják a carcinoid és a kis-sejtes tüdõrák között.

5. 7. Bronchusmirigy karcinómákIdentikusak a nyálmirigyekben elõforduló tumorokkal.Ide tartozik az adenoid cisztikus karcinóma (régebbinevén cylindroma) és a mucoepidermoid karcinóma.



5. 8. Adenosquamosus karcinómaAz új WHO/IASLC kritériumok szerint a tumor leg-alább 10-10%-ban kell, hogy tartalmazzon adenocarci-noma és laphámrák komponenseket. Egyesek laphámirányú differenciációt mutató adenocarcinománaktartják.

5. 9. Pleomorf, sarcomatoid, vagysarcomatosus elemeket tartalmazó karcinómaEpithelialis és mesenchymalis komponenst is tartalma-zó, rossz prognózisú daganatok. E csoportba tartoziktöbbek között az óriássejtes karcinóma, a carcinosarco-ma és a pulmonaris blastoma.

A hisztopatológia döntõ szerepet játszik a tüdõrák di-agnosztizálásában, a pontos stádium meghatározásban(a tumor és a környezõ szervek viszonya, nyirokcsomóérintettség, stb.), valamint a daganat sebészi eltávolítá-sakor a mûtéti preparátum (mûtéti szél, hörgõ reszek-ciós vonal, stb.) megítélésében.Ideális esetben tumor miatti tüdõreszekcióra a daganatpreoperativ citológiai és/vagy hisztológiai verifikációjaután kerül sor. Amennyiben ez nem lehetséges, úgy amûtét alatt biztosítani kell fagyasztott szövettani vizs-gálat elvégzésének feltételeit.

A patológiai staging számos nyirokcsomó régió átvizs-gálását jelenti. A mikrometasztázisok detektálása néha(különösen kis kereksejtes tumoroknál) rendkívül ne-héz; ilyenkor immunhisztokémiai vizsgálatok (pl. hámmarkerek) nyújthatnak segítséget.Annak ellenére, hogy a tüdõrák számos szövettani altí-pusát ismerjük, terápiás döntésünket alapvetõen a kis-sejtes – nem-kissejtes tüdõrák elkülönítés határozzameg. Hasonlóképpen, ismeretesek a tumorok olyanfénymikroszkópos jellemzõi (pl. differenciáltsági fok,mitózis index, érbetörés, nyirokérbetörés), amelyek át-fogó, nemzetközi vizsgálatok alapján prognosztikai fak-tornak tarthatók, ennek ellenére jelenleg nem képezikneoadjuváns és/vagy adjuváns kemo/radioterápia indi-kációját.

6. Diagnosztika

A tüdõdaganat diagnózisának igazolása szakkórház fel-adata, ami nem jelent feltétlenül kórházi bennfekvést.A vizsgálatok többsége járóbeteg ellátás formájában isvégezhetõ (1 ábra).A tüdõrák diagnózisa egyenlõ a patomorphologiai iga-zolással. Az anyagvételi módszerek – a köpetcitológiakivételével – invazív beavatkozást jelentenek. Alap-elvként elfogadható, hogy a különbözõ mintavételi



1. ábra: A tüdõrák kivizsgálásának menete és módszerei

Tünetek-panaszok

köhögésvérköpés

nehézlégzésmellkasi fájdalom

fogyásismétlõdõ pneumoniák

paraneoplasias szindrómavena cava superior

szindróma

Felfedezés

Tünet-panaszmentes

SzûrõvizsgálatokEgyéb orvosi vizsgálat

Localisatio:Hagyományos

radiológiaCT

Pathológiai igazolás

köpet citológiabronhoszkópiaperthoracalis

tûbiopsziapleuroszkópia, VATS

mediastinoszkópiasebészi biopszia

Staging

CT, MRI, UH, PETScintigráfia (csont, perfúzió)

AngiográfiaAutofluorescensbronchoszópia,

Thorcoszkópia, VATSMetastatasisok verifikálása

Klinikai állapotfelmérése

TNM stádiummegállapítás

Operabilitás

technikák alkalmazása csak akkor indokolt, ha a pozi-tív eredménynek terápiás és prognosztikai következ-ményei vannak. Egyetlen kivételtõl eltekintve (v. cavasuperior szindróma) a citosztatikus és/vagy sugárkeze-lés is csak igazolt daganat esetén alkalmazható, de ahosszabb idõn keresztül adott maior analgetikumok is amegbetegedés természetének tisztázását igénylik.

6. 1. Képalkotó eljárások

6. 1. 1. HAGYOMÁNYOS RADIOLÓGIAI MÓDSZEREK

6. 1. 1. 1. Mellkas röntgenfelvétel-átvilágításA keménysugár-technika (120-160 kV) és az újabbanelterjedõ digitális radiográfia jelentõsen javítja a mell-kasi átnézeti felvételtechnika szerepét a tüdõrákok di-agnosztikájában. E technikákkal készített kétirányúmellkasfelvétel az elsõként választandó alapvizsgálatszûrés után vagy diagnosztikus célból, amely átvilágí-tással kiegészítendõ a szummálódott árnyékok szétvetí-tésére és a kardiorespiratorikus mozgások értékelésére.A daganatdiagnosztikában a dinamikus értékélés a szû-rõvizsgálatok státus rögzítõ szerepén alapszik.

6. 1. 1. 2. CsontfelvételekPanaszos betegeknél csontfájdalmak helyének megfele-lõen célzott felvételeket készítünk a csontszerkezetmegítélésére, ill. pozitív csontizotóp vizsgálat eseténkontrolláljuk a megfelelõ területet.

6. 1. 2. COMPUTERTOMOGRÁFIA (CT)6. 1. 2. 1. Mellkasi CT-vizsgálatMellkasi CT-vizsgálat elvégzése thoracotomia elõttminden esetben szükséges és kötelezõ. Ha a mellkasfel-vételen felmerül a tüdõrák lehetõsége vagy bron-choszkópia a daganatot bizonyította a következõ lépés-ként a diagnózis pontosítására és tumor stádium-meg-határozására CT-vizsgálatot végzünk. A CT elõnye,hogy nagy térbeli- és kontrasztfelbontó valamint szöve-ti karakterizációs képessége alapján a segítségével egy-szerre és részleteiben is lehet ábrázolni a parenchymát,a mediastinum képleteit, a hilusokat, a pleura és mell-kasfal struktúráit és kontrasztanyag felhasználásával azereket és a szívet. Mindezen jellemzõi lehetõvé teszik,hogy aktuális differenciáldiagnosztikai kérdéseket meg-oldva alapvetõ vizsgálat legyen a tumordiagnosztiká-ban, különös tekintettel a stádium-besorolásra. Külö-nösen a spirál-CT pontos az 1 cm-nél kisebb multiplexgócok detektálásában. A vizsgálati régióba a mellékve-sék minden esetben beletartoznak. A CT használhatómediastinum mûtét elõtti szûrésére, az N2 nyirokcso-mók megítélésére, a negatív prediktív érték meghalad-ja a 85-90%-ot. Mikrometasztázis az esetek 10-14%-ban fordul elõ.

6. 1. 2. 2. Hasi CT-vizsgálatHasi CT-vizsgálatra kiegészítésképpen, elvégzett UH-vizsgálat után, bizonytalan eredmény birtokában kerül-

het sor. Elõnye elsõsorban az extrahepaticus áttétekpontos kimutatásában van a rekesztõl a gátig. Spirál-CT alkalmazásával a CT-angiográfia szenzitivitása ki-csiny májáttétek esetén is igen magas.

6. 1. 2. 3. Agyi CT-vizsgálatIdegrendszeri tünetek esetén vagy kissejtes és agresszívsejttípusú daganatoknál, metasztázis gyanújakor a ko-ponya CT-vizsgálat a kontrasztanyagos mellkasi vizsgá-lattal együlésben elvégezhetõ. Multiplex agyi (mikro)metasztázisok kimutatásában azonban jóval elmarad azMR mögött, ezért solitaer agyi metasztázis CT diagnó-zisa esetén, mûtét elõtt, kontrasztanyagos MR-vizsgálatindokolt.

6. 1. 3. MÁGNESES MAGREZONANCIA (MRI)6. 1. 3. 1. Mellkasi MR-vizsgálataA tüdõdaganatos betegeknél az MR-vizsgálatot, mintkiegészítõ, problémamegoldó módszert kell alkalmazni,mindig csak elvégzett CT után, akkor ha nem egyértel-mû a mediastinum és a mellkasfal struktúráinak tumo-ros infiltrációja, a nagyerek és a daganat viszonya, a balpitvar vagy a szívizom érintettsége. A többsíkú ábrázo-lás pontosabb megítélést tesz lehetõvé a Pancoast tu-morok, a plexus brachialis, a paravertebralis és rekesz-közeli folyamatok esetén. A vizsgálat eredménye hoz-zájárulhat a daganat rezekálhatóságának eldöntéséhez.

6. 1. 3. 2. Idegrendszer MR-vizsgálataAz agyi és gerincvelõi áttétek megítélésében a legma-gasabb találati aránnyal rendelkezõ vizsgálati technikaaz MR.Agyi mikrometasztázisok vagy multiplicitás bizonyítá-sára a legalkalmasabb módszer. Sürgõs sebészi vagy su-gárkezelést igénylõ gerincvelõi harántlézió esetébenakut gerinc MR-vizsgálat szükséges.

6. 1. 3. 3. Kiegészítõ MR-vizsgálatokPozitív izotóp vizsgálatok, szimptómák esetén az érin-tett csontokról és lágyrészekrõl célzottan készített MRtávoli áttétek pontos leírását adja, hozzájárulva a me-tasztázis sebészet terveihez.

6. 1. 3. 4. Hasi MR-vizsgálatA máj kiegészítõ vizsgálatára akkor kerül sor, ha az UHés a CT lelet ellentmondásos. Mellékvese-áttétek ésadenomák elkülönítése zsírtartalmuk alapján történhet.

6. 1. 3. 5. MR-angiográfia (MRA)Natívan vagy kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok anagyerekrõl és tüdõerekrõl adnak többlet információt,s mindig a mellkasi MR-vizsgálattal együtt kell értékel-nünk.

6. 1. 4. ULTRAHANG DIAGNOSZTIKA

6. 1. 4. 1. Mellkasi ultrahang vizsgálatAz ultrahang technika a mellkasban korlátozott értékûa csontok és a levegõ zavaró hatása miatt. Megfelelõakusztikus ablak segítségével (máj, lép, rekeszizom,pleuralis folyadék, perifériás atelectasia, stb.) elsõsor-



zist, a csontdestrukció megerõsítésére célzott rtg-fel-vételt vagy kiegészítõ CT- vagy MR-vizsgálatot kell vé-geznünk, szükség esetén biopsziával kiegészítve. Csont-velõ szcintigráfia javíthatja a diagnosztikus pontosságot.

6. 1. 6. 3. Egyéb izotópvizsgálatokTünetmentes távoli áttétek (csontáttét kivételével)keresésére az izotópvizsgálatok nem alkalmasak. Azimmunszcintgráfiás (IS) módszerek elõtt nagy jövõ állmind a daganat lokalizációjának meghatározásában,mind a terápiás hatékonyság mérésében. Az IS helyet-tesítheti a CT-t a perifériás benignus kerekárnyékok di-agnosztikájában és a mediastinalis (N2) nyirokcsomó-áttétek igazolásában.

6. 1. 7. A FDG-PETNoninvazív staging technika, amely elsõsorban nemkissejtes tüdõrákban kap jelentõséget a primer tumor, anyirokcsomóáttétek és a távoli metasztázisok feltérké-pezésében, ha már bronchoszkópia vagy más invazívbiopsziás eszközzel a daganat patológiai kimutatásamegtörtént. A CT és az MRI pontossága csak kb. 60%(Ak). Ennél lényegesen magasabb (90%) a PET-vizsgá-lat pontossága (ACR=American College of Radiology,1999, Brit Thoracic Society, Vansteenkiste, Ak), demég ilyenkor is számolni kell mintegy 10% álpozitivi-tással és álnegativitással. A PET-vizsgálat negatív prediktív értéke ugyan közel100%-os (a diagnosztikai problémát elsõsorban amikrometasztázisok és kisebb mértékben a low-gradedaganatok jelentik), de a pozitív prediktív értéke csak90% körül mozog, ami fõleg azzal kapcsolatos, hogy agyulladásos nyirokcsomók álpozitív leletre vezethet-nek. A PET alkalmas a terápia követésére és a recidí-vák kimutatására is.

6. 1. 8. KÉPFÚZIÓKA CT vagy MR és PET képanyagának komputeres fú-ziója anatómia pontosságú fiziológiai elemzéseket teszlehetõvé.

6. 2. Légzésfunkciós értékhatárok tüdõ reszekció elõttA beteg funkcionális terhelhetõsége határt szab akár athoracotomiának is. Összességében az megfogalmazha-tó, hogy a vitálkapacitás a thoracotomiától a pulmo-nectomiáig az elõírt érték legalább 35%-át, ill. 50%-átérje el (1,2 liter felett). A dinamikus paraméterek(FEV1) esetén pedig a referencia érték 50%-át (leg-alább 0,6 liter) haladja meg.Határesetekben a farmako-spirometria, ergo-spiromet-ria végzése, perfúziós szcintigráfia és a beteg kardiores-piratorikus teherbíró-képességének szakvéleményezéseután az egyéni megítélés indokolt. A beteg általánosklinikai állapotát mindig meghatározó figyelemmel kellértékelni (mellékbetegségek, dohányzás, pszichés álla-pot, kooperációs készség).



ban a mellkasfal, pleraûr és a subpleuralis régió vizsgá-lata lehetséges. A tüdõrákok stagingjében fontos kiegé-szítõ vizsgálat lehet az UH pleuralis folyadék és áttétekkimutatásában és aspirációjában. Speciális vizsgálatra,echokardiográfiára lehet szükség a daganat szívizomzat-ra és szívüregbe való terjedésének kimutatására.A tüdõrákok helyi és regionális kiterjedésének megha-tározásában a miniatûr transzducert alkalmazó transz-bronchiális endoszonográfiának egyre nagyobb térhó-dítása várható.

6. 1. 4. 2. Hasi ultrahang vizsgálatA hasi ultrahang a tüdõrákok mûtét elõtti stádiummeghatározásában nélkülözhetetlen, a vizsgálat szûrõjellegét kell kiemelni elsõsorban. A karcinóma kóris-méje után panaszmentes betegeknél is rutinszerûen elkell végeznünk a vizsgálatot, mert ebben a populáció-ban is a távoli áttétek 5-10%-os gyakoriságával kellszámolnunk. A máj és mellékvese a metasztázisok pre-dilekciós helyei, de nyirokcsomókba, lépbe és vesékbeis szórhat a tumor.Abban az esetben, ha az UH-vizsgálattal biztos diagnó-zis nem adható, kiegészítõ CT/MR-vizsgálat vagy UH-és CT- vezérelt biopszia biztosít többlet információt.

6. 1. 5. ANGIOGRÁFIA, DSAA klasszikus angiográfiát a tüdõdaganatok diagnoszti-kájában a részletgazdag lágyrész ábrázolással és kiegészí-tõ angioprogramokkal rendelkezõ CT és MR váltja fel.Intraarteriális DSA során az a. bronchialisok szelektívkatéterezésével ábrázolhatók a daganatot tápláló erekés megkísérelhetõ palliatív megoldásként embolizáció-juk vagy a karcinóma katéteres kemoterápiája.

6. 1. 6. IZOTÓPVIZSGÁLATOK

6. 1. 6. 1. TüdõszcintigráfiaAz izotópvizsgálatok a morfológiai képalkotás és apulmonális funkcionális tesztek közt lévõ diagnosztikusrést töltik ki. A perfúziós tüdõszcintigráfia elvégzésekülönösen fontos pulmonectomia elõtt. A szcintigram-mokból az ép és kóros tüdõrészek összehasonlításával(jobb-bal tüdõ, V/Q-scan) következtetni lehet a poszt-operatív tüdõfunkciókra, így meghatározható a mégmegengedett legnagyobb tüdõrezekció mértéke, termé-szetesen a spirometriai adatok egybevetésével. Periféri-ás karcinómák és AV-shuntok elkülönítésében a perfú-ziós szcintigramon látható jelentõs aktivitásfokozódássegíthet.

6. 1. 6. 2. CsontszcintigráfiaA csontscan panaszokat nem okozó csontáttétek koraikimutatásában érzékenyebb, mint a hagyományos felvé-teltechnika, hónapokkal elõbb ábrázolhatja azt, de avizsgálati eredmény nem specifikus. Thoracotomia elõttkissejtes rákoknál kötelezõ elvégezni. Panaszos betegnél(csontfájdalom, magas szérum alkalikus foszfatáz, és/vagy Ca) elvégzése szintén indokolt. Tekintettel, hogykóros izotópdúsulás önmagában nem jelent metasztá-

6. 3. Anyagvételi módszerek

6. 3. 1. BRONCHOSZKÓPIATervezett mellkassebészeti beavatkozások elõtt a bron-choszkópos vizsgálat elvégzése kötelezõ. A beavatkozáscélja a megbetegedés természetének tisztázása, az en-doszkópos reszekciós szint megállapítása és az egyébmegbetegedések kizárása. A vizsgálat elvégzésénekszükségessége sebészi beavatkozás közben is felmerül-het. A beavatkozás eredményességét jelentõsen javít-hatja, ha a vizsgálatot a mellkasi CT vizsgálat eredmé-nyének birtokában lehet elvégezni.Az endoszkópos látható tumorokban a patomorfológiaiverifikáció eredményessége meghaladja a 90%-ot.Ezekben az esetekben kombinált mintavételi eljárások(hörgõkefe, excisio, bronchoalveolaris lavage) alkalma-zása a verifikáció eredményességét tovább javítja. Peri-fériás árnyékokban a találati arány – az elváltozás nagy-ságától, helyétõl és a biopsziás módszerektõl és azokkombinációjától függõen 20-70%-os eredményt ad.A napjainkban klinikai kutatás tárgyait képezõ virtuá-lis bronchoszkópia, autofluoreszcens bronchoszkópiaés bronchoszkópos ultrahang módszerek sokat ígérõtechnikák, amelyek jelenleg klinikai tanulmányok tár-gyait képezik és melyek a korai daganat-felismerést és apontosabb stádiumba-sorolást próbálják elõsegíteni.

6. 3. 2. PERTHORACALIS TÛBIOPSZIABronchoszkóppal el nem érhetõ perifériás tüdõelválto-zásoknál a perthoracalis vékonytû biopsziát alkalmaz-zuk. Megfelelõ többirányú célzási technikával (képerõ-sítõ, ultrahang, CT) elvégzett anyagvétel eredményes-sége – különösen, ha azt gyors citológiai festéssel kom-bináljuk – meghaladja a 90%-ot.

6. 3. 2. 1. CT-vezérelt biopsziákCT-vezérelt mellkasbiopsziára akkor kerül sor, ha az el-változás CT-n jobban látható, ha a tûvezetés biztonsá-gosabb, így a szövõdmény jobban elkerülhetõ, ha aképlet kisebb, mint 2 cm, ha az elõzõ perthroracalisvagy transzbronchiális biopszia sikertelen volt.Mellékvese-biopszia UH- és CT-vizsgálatok nem tud-ják mindig kellõ biztonsággal a mellékvese-megna-gyobbodás okát meghatározni, ekkor, ha az anatómiaiszituáció megengedi, UH- vagy CT-vezérelt biopsziátvégzünk. Az MR és az izotópvizsgálat együttesen nagy-mértékben valószínûsítheti a diagnózist, de a biopsziátnem pótolja.

6. 3. 3. KÖPET CITOLÓGIAA tüdõrák diagnózisának egyszerû módszere. Haté-konyságát számos tényezõ befolyásolja. Centrálisan el-helyezkedõ laphámrák esetében 70-80%-os pozitivitástis adhat ismételt köpetmintából, mirígy- és nagysejtestüdõrákban azonban kevésbé eredményes. A köpetci-tológia elsõsorban akkor ajánlott, ha a beteg rossz álta-lános állapota miatt fõként csak tüneti kezelés jöhetszámításba.

6. 3. 4. 1. Sebészi anyagvételi technikák

6. 3. 4. 1. 1. MediastinoszkópiaA felsõ elülsõ mediastinum, a paratrachealis, subcari-nalis és tracheobronchialis nyirokcsomók érintettségé-nek (N2 és N3) vizsgálatára alkalmas, magas diagnosz-tikus értékû operatív diagnosztikus módszer.Indikációja:� mûtét elõtt, ha az ellenoldalon megnagyobbodott

nyirokcsomó gyanítható (III/a és III/b stádium elkü-lönítése),

� kissejtes rákban mûtét elõtt,� neoadjuvans kemo- és radioterápia indikációjakor,� onkológiai operabilitás eldöntésére (1. és 2. régiók

nyirokcsomói és az úgynenevett „bulky” nyirokcso-mók).

A CT és MR által leírt megnagyobbodott nyirokcso-mók csak pozitív szövettani eredménnyel együtt bizo-nyító erejûek. Bal oldalon az aorto-pulmonális ablak-ban elhelyezkedõ nyirokcsomók csak a kiterjesztettmediastinoszkópiával (ún. laterális mediastinoszkópia)érhetõk el.

6. 3. 4. 1. 2. Video-Thoracoszkópia (VATS)A VATS segíthet mind a diagnózis, mind a stádiummegállapításában, ha ez egyéb módszerekkel nem voltsikeres. Figyelembe kell venni, hogy a vizsgált oldal tü-dõkollapszusa mellett végezhetõ csak el, ezért megfele-lõ légzési tartalékok esetén javasolható. Segítségévelbiopszia végezhetõ a perifériás tüdõelváltozásokból,pleurából, valamint a mediastinális nyirokcsomókból(hátsó mediastinum, ligamentum). Lehetõség van a„T” faktor (tumor kiterjedtsége, T3-4) pontosítására, ígya reszekabilitás eldöntésére is.

6. 3. 4. 1. 3. ThoracotomiaA tüdõrák patomorfológiai diagnózisa throacotomianélkül az esetek 85-95%-ában állítható fel. Az esetekkis részében csak a thoracotomia során elvégzett gyorscitológiai és fagyasztásos szövettani verifikáció tisztáz-hatja a diagnózist, valamint a technikai és onkológiaireszekabilitást (ilyenkor a thoracotomia során dõl el,hogy a daganat T3 vagy T4, ill. a nyirokcsomó N2 vagyN3 osztályba sorolható esetleg M1 áll fenn).

6. 4. A kivizsgálás meneteA diagnosztikus módszerek sorrendjét, számát a célsze-rûség, a gyorsaság, a beteg kímélete, a gazdaságosság éshozzáférhetõség szabja meg. A kivizsgálás menete ésmódszerei az 1. ábrán láthatók.

6. 4. 1. TNM KLASSZIFIKÁCIÓA tüdõrák ismételten módosított WHO klasszifikáció-jának meghatározása a terápia tervezésénél és a prog-nózis felállításánál döntõ jelentõségû. A TNM stádiuma betegség folyamán módosul, ezért annak meghatáro-zását ismételten szükséges elvégezni (2. táblázat).



T primer tumorTX: a primer tumor nem ítélhetõ meg, vagy kimutatha-tók malignus sejtek a köpetben, vagy a bronchusmosófolyadékban, anélkül, hogy akár bronchoszkópiával,akár radiológiai vizsgálattal látható volna a tumor.T0: primer tumor nem igazolható.Tis: carcinoma in situ.T1: a tumor legnagyobb kiterjedése 3 cm vagy kisebb,tüdõszövet vagy visceralis pleura fogja körül, bron-choszkópos vizsgálattal nem mutatható ki infiltrációegy lebenyhörgõtõl proximálisan (a fõhörgõ szabad).T2: � a tumor legnagyobb kiterjedésében 3 cm-nél na-

gyobb,� a tumor befogja a fõhörgõt, 2 cm-re, vagy annál

távolabb a carinától,� a tumor infiltrálja a visceralis pleurát� kísérõ atelectasia, vagy a hilusig terjedõ obstruk-

tív gyulladás, amely azonban nem terjed ki a azegész tüdõre.

T3: bármely méretû tumor, amely közvetlenül ráterjeda következõ struktúrák egyikére: mellkasfal (beleértvea sulcus superior tumorait), rekeszizom, mediastinalispleura, parietalis pericardium; vagy fõbronchusban el-helyezkedõ tumor, amely 2 cm-nél kisebb távolságbanhelyezkedik el a carinától disztálisan, de maga a carinanincs beszûrve; vagy a tumor az egész tüdõ atelectasiá-ját vagy obstruktív gyulladását okozza.T4: bármely nagyságú tumor, amely infiltrája a követke-zõ struktúrák egyikét: mediastinum, szív, nagyerek, tra-chea, oesophagus, csigolyatest, carina; vagy tumor ma-lignus pleuralis, pericardialis folyadékgyülemmel, vagykülönálló daganatfészkek az azonos tüdõlebenyben.

N nyirokcsomókNX: regionális nyirokcsomók nem megítélhetõk.N0: nincs regionális nyirokcsomó-metasztázis.N1: metasztázisok az ipsilateralis peribronchialis nyi-rokcsomókban, és/vagy az ipsilateralis hilusi nyirokcso-mókban (ideértve a primer tumor közvetlen ráterjedé-sét is).N2: metasztázisok az ipsilateralis mediastinális és/vagysubcarinalis nyirokcsomókban:

1-es régió: felsõ mediastiális,2-es régió: felsõ paratracheális,3-as régió: praetrachealis:

3a régió: elülsõ-felsõ mediastinális,3p régió: hátsó-felsõ mediastinális,

4-es régió: tracheobronchiális,5-ös régió: subaorticus (aorto-pulmonalis ablak),6-os régió: paraaorticus,7-es régió: subcarinalis,8-as régió: paraoesophageális,9-es régió: pulmonális ligamentum,

N3: metasztázisok a kontralaterális mediastinális,kontralaterális hilusi, ipsi- vagy kontralaterális scale-nus- vagy supraclavicularis nyirokcsomókban.

M áttétekMX: a metasztázisok jelenléte nem ítélhetõ meg.M0: nincs metasztázis.M1: áttétek kimutathatók. Ide tartoznak a másik –azonos vagy ellenoldali – lebenyben lévõ különálló da-ganatfészkek is.Kissejtes tüdõrákban is a TNM klasszifikáció alkalma-zandó.

7. A nem kissejtes tüdõrák kezelése

7. 1. Sebészi kezelésA tüdõrák sebészi kezelésében az elmúlt tíz év szemlé-leti változást hozott. Egyrészt a TNM- besorolás révéna nem kissejtes és a kissejtes tüdõrák meghatározott al-goritmus szerint operálható, másrészt az operálhatóságkritériumai is változtak. Köszönhetõen annak az alap-vetõ változásnak, hogy a kemo-radioterápia – sõtegyéb kiegészítõ kezelések – a sebészi beavatkozásokeredményeit javították, másrészt ezek hatásossága ahatártalanul kiterjesztett, ill. onkológiailag kétségesesetekben a sebészi beavatkozással azonos eredménye-ket nyújt. E szempontok aláhúzzák a klinikai és külö-nösen a sebészi staging pontosságának felelõsségét.

Abszolút inoperábilitás� Hematogén disseminatio a tüdõben,� pleuritis carcinomatosa bármely formája,� III/B (T4 vagy N3), kivéve carina érintettség,� távoli áttétek (kivétel lsd. késõbb).

Relatív inoperábilitás� N. recurrens paresis (bal oldali N2, jobb oldali Pan-

coast),� phrenicus infiltratió (kp. lebeny, lingula tumor),� soliter agyi metasztázis sebészi vagy sugársebészeti

kezelés után,



2. táblázat: A tüdõrák TNM klasszifikációja (Moun-tain, 1997)

Stádium T N M

Occ. cc. Tx N0 M0

I/A. T1 N0 M0

I/B. T2 N0 M0

II/A. T1 N1 M0

II/B. T2 N1 M0

T3 N0 M0

III/A. T3 N1 M0

T1-3 N2 M0

III/B. T1-3 N3 M0

T4 bármely N M0

IV. bármely T bármely N M1

� soliter ellenoldali tüdõáttét (azonos lebenyben T4),� v. cava superior infiltrációja,� szelektált esetekben szoliter mellékvese, ill. májáttét.A tüdõreszekció vezetõ alapelve ma még egyértelmûenlobectomia, ill. pulmonectomia végzése, minden tumo-ros szövet komplett eltávolításával. Ma már elfogadott-nak tekinthetõ, hogy az elõzõekben hangsúlyozottkomplett reszekcióra törekvés mellett az ún. palliatívmûtétek lehetõsége is növekszik.Ma hazánkban és még sok civilizált országban a VATSszerepe a tüdõrák kezelésében sem technikailag, semonkológiailag nem egyértelmûen tisztázott. Tüdõre-szekció esetén a vezetõ onkológiai alapelv egyértelmû-en lobektomia, ill. pulmonektomia végzése, minden tu-moros szövet komplett eltávolításával (a hörgõplaszti-kák, ill. anasztomózisok onkológiailag elfogadhatóelektív beavatkozások). A tüdõtakarékos reszekciók el-sõsorban funkcionális okok miatt kerülhetnek szóba.7. 1. 1. „0” stádiumú tüdõrák (in situ carcinoma) ese-tén a tervezett reszekció lobektomia, de onkológiailagaz izolált hörgõreszekció is megfelelõ módszer. A sebé-szi beavatkozás a legkedvezõbb késõi eredménnyel jár(80% feletti 5 éves túlélés).7. 1. 2. I. II. stádiumban a komplett reszekció jó esélytad a gyógyulásra, az öt éves túlélés az I. stádiumban 50-70%-os lehet, míg a II. stádiumban 40% körüli. Ezutóbbi esetekben vagy lokális recidíva (elsõsorban lap-hám cc.), vagy nyirokrendszeri propagáció (fõleg ade-nocc.-nál) jelenik meg. A klinikai és sebészi stagingbenaz N2-t kell kizárni. N1 esetén az adjuváns kezelés érté-ke még vitatott.7. 1. 3. III/A. stádiumban elõrehaladott daganat állfenn, elsõsorban az operabilitás és reszekábilitás eldön-tése pontos klinikai, majd sebészi és patológiai stádi-um-meghatározást kíván. N2 gyanú esetén a nyirokcso-mó-státusz patológiai megítéléséhez leggyakrabbanmediastinoszkópia szükséges. Intrakapszuláris nyirok-csomó áttét esetén napjainkban legelfogadottabb sebé-szi kezelési taktika a preoperatív kemoterápia (neoad-juváns vagy indukciós kezelés) bevezetése. Az ún.„downstaging” mindig az N-státuszra vonatkozik, a Tváltozása (regressziója) az eredeti reszekciós szintet maiálláspontunk szerint nem befolyásolhatja. A várhatóan50% feletti remisszió, esetleg változatlan állapot(„stable disease”) mellett thoracotomia jön szóba, ill.következik. A várható 5 éves túlélés 25-40% között kedvezõnektekinthetõ, de ezt a posztoperatív adjuváns kezelésselegyütt (kemoterápia folytatása, esetleg radioterápiávalkombinálva) lehet elérni. Ennek mellõzése esetén,csak a sebészi reszekcióval jóval szerényebb eredmé-nyek várhatóak (5 éves túlélés 20% alatt). Ugyanakkorszembe kell nézni azzal a ténnyel, hogy a multicentri-kus értékelések alapján a posztoperatív mortalitás ésmorbiditás is valamelyest magasabb. A súlyos vérkö-pés, nagy, lokális fájdalom, szeptikus állapotot okozó

tumor-tályog inkomplett eltávolítása (palliatív mûtét)nemcsak az életminõséget javítja, hanem a beteg életétis meghosszabbítja. Továbbá ez után már elvégezhetõ-vé válik az adjuváns kezelés is.Különleges helyet foglal el e kezelési csoportban asulcus superior tumorok sebészete. A daganat az elsõbordákat destruálja, a plexus, ill. nagyerek érintettsé-gével jár. A kezelés algoritmusa preoperatív radioterá-pia, sebészi reszekció (elfogadott a parenchyma kímélõmûtét), amely után posztoperatív radioterápiával foly-tatódik. Az öt éves túlélés elérheti a 30-40%-ot. Lé-nyegesen rontja a túlélést a nyirokcsomó érintettség,ill. a csigolyatest destrukciója.A mellkasfalat involváló tumorok kezelésénél is komp-lex protokollt érdemes választani. Kérdéses a preopera-tív radioterápia szükségessége, de az „en-bloc” tumor-mellkasfal reszekciót radioterápiával szükséges kiegé-szíteni. A mellkasfali infiltráltság mélységétõl függõenaz 5 éves túlélés elérheti a 35-60%-ot, nyirokcsomóérintettségnél kb. 15%.7. 1. 4. A III/B. stádium nem minden esetben jelentonkológiai inoperábilitást. A carina tájéki tumorokpulmonectomiaval, vagy izolált carina reszekcióvaloperálhatók. Jóllehet a mortalitás magas (akár 15-20%), de az 5 éves túlélés megközelíti a 20%-ot. V. ca-va superior érintettség, csigolyatest destrukció eseténszelektált esetekben az életminõség javítására palliatívmûtétek szóba jöhetnek. A pitvarreszekció, ill. rekeszirányába végzett kiterjesztések onkológiai értéke és akésõi eredmények szerények, ezek indikációja nagyonkétséges.7. 1. 5. A IV. stádiumú tüdõrák alapvetõen nem sebé-szi eljárással kezelendõ. Ugyanakkor bizonyos jól válo-gatott esetekben az interdiszciplináris gyógyítás a tüdõ-reszekció lehetõségét is felveti. A tüdõrák szoliter agyimetasztázis esetén egyéb szervi propagáció kizárásamellett elvileg reszekálható, az 5-éves túlélés megköze-lítheti a 20%-ot. Természetesen az agyi metasztázis (ra-dio) sebészi kezelésével kombinálva. Ugyancsak helyelehet a sebészi terápiának a tüdõrák szoliter mellékve-se és ritkán májmetasztázisok megjelenése mellett is.Ma már kategorikusan nem jelent onkológiai kontrain-dikációt a tüdõrák szoliter tüdõáttéte sem (azonos le-benyben T4, más megjelenésben M1). A tüdõreszek-ció(k) után a várható 5 éves túlélés 20-25%-ot is elér-heti! Az alapelv, hogy a tüdõrák szoliter metasztázisaimellett a reszekciótól csak akkor várható kedvezõ ké-sõi eredmény, ha a primer daganatot komplett (radiká-lis) mûtéttel lehetett eltávolítani!7. 1. 5. Recidív tüdõrákok vonatkozásában kijelenthet-jük, hogy a nyirokrendszerben recidiváló folyamat azonkológiai alapelvek szerint nem sebészileg kezelendõ!A re-reszekció indikációjának algoritmusa a metasztá-zis sebészetben alkalmazott elvekhez igazodik. A re-in-tervenció nem technikai kérdés, hanem a komplexonkoterápia alapelvét kell, hogy kövesse!



7. 1. 6. Szinkron tüdõtumorok elõfordulása 1% körülvan. Sokszor nehéz elkülöníteni a szinkron kettõs meg-jelenést a szoliter metasztázistól. Az onkológiai kiter-jesztésnek ebben az estben sincs értelme. Emiatt helye-sebb döntés akár kétoldali lokalizáció esetén is az együlésben végzett reszekció. Az 5 éves túlélés 20-25%között várható.

7. 2. Sugárkezelés

7. 2. 1. A TÜDÕRÁK SUGÁRKEZELÉSÉVEL

SZOROSAN ÖSSZEFÜGGÕ ISMERETEKA besugárzás helyi terápiás eljárás, amelynek indikáci-ójához, tervezéséhez és adekvát kivitelezéséhez elen-gedhetetlen az anatómiai/patológiai, élettani/kórélet-tani, valamint a sebészi információk ismerete (JapanLung Cancer Society). Ezek közül is kiemelt jelentõsé-ge van a stádiumot, a mellkasi nyirokkeringést, az eltá-volított nyirokcsomók tokját, a rezekciós vonalat és apleurális mosófolyadékot jellemzõ adatoknak. Emelletta beteg általános állapota, kísérõbetegségei (következ-ményként a tüdõfunkciója) is fontos tényezõk a sugár-kezelés indikációja szempontjából.A tumoros folyamat kiterjedésének meghatározása aképalkotó eljárások, ill. patológiai mintavétel segítsé-gével lehetséges. A CT és MR-módszer korábban em-lített korlátjai, valamint a PET vizsgálat hazai elérhe-tõségének nehézségei miatt jelenleg a sebészi beavat-kozások (mediastinoszkópia vagy mûtét) biztosíthat-nák a nyirokcsomó-staginget. A patológiai stagingre a sugárterápia szempontjábólkülönösen nagy szükség lenne, ugyanis annak hiányá-ban (még a hagyományos képalkotó vizsgálatokmediastinális negativitása esetén is) a mediastinumelektív besugárzására kényszerülünk, ami jelentõsenmegemeli a sugárzásból eredõ korai és késõi morbidi-tást. Az Egyesült Államokban a szisztematikusmediastinalis disszekció abszolút elvárás az adekvát te-rápiás döntés kialakításához, Magyarországra ugyanak-kor a patológiai nyirokcsomó-staging csaknem teljeshiánya a jellemzõ.A sebészi beavatkozásokat követõen minden esetbenfontos tudni, hogy honnan és hány pozitív nyirokcso-mót távolítottak el, ugyanis a radiogén mellékhatásokcsökkentése érdekében az a legfontosabb jelenlegitrend, hogy a mediastinális besugárzást igyekeznekcsak a patológiailag érintett nyirokcsomó-csoportokrakorlátozni. A tüdõrákok jellemzõen egymás után betegítik meg azegyes nyirokcsomó-állomásokat, hangsúlyozni szüksé-ges azonban, hogy ugrások is elõfordulhatnak. Így ahilaris nyirokcsomók negativitása esetén is mintegy20%-ban elõfordul, hogy a mediastinumban már van-nak (esetleg csak mikroszkopikus méretû) nyirokcso-móáttétek (Keller Ann Thorac Surg). A nyirokterjedéslegfontosabb, említést érdemlõ jellegzetessége az, hogy

a bal oldali tüdõrákok viszonylag korán adnak áttétet ajobb oldali nyirokcsomócsoportokba (pl. a jobb supra-claviumban levõ, laphámkarcinóma szövettanú nyi-rokcsomóáttét occult primer tumora gyakran a bal tü-dõben helyezkedik el). Daganatos nyirokcsomók esetén igen fontos informá-ció a nyirokcsomó tokjának jellemzése (látható-eextracapsularis tumorterjedés), ugyanis tokáttörésmellett az érintett nyirokcsomó-állomásra kiegészítõ(„boost”) dózis indikált a sugárterápia során.A mûtétet követõen makroszkópos és mikroszkóposvizsgálattal egyaránt meg kell határozni a rezekciós vo-nalak állapotát (infiltráltak-e vagy nem) és azt, hogy azinfiltráció hány mm-re található a rezekciós vonaltól.Legfontosabb a bronchus beszûrtségének a megadása,mivel a daganatterjedésnek ez a fõ útvonala. Az újabbtanulmányok adatai alapján a hörgõben a pozitív re-zekciós vonal elõfordulása 2-4% között mozog (Ghiri-belli, Massard). Ha a rezekciós vonal és a makroszkóposan látható tu-mor között <1 mm a távolság, akkor 100%, 2-5 mm-estávolság esetén 30%, 5-10 mm esetén 15% és 10-20mm közötti távolság mellett már csak 5% valószínûség-gel találhatók daganatsejtek (Kayser). Más adatok sze-rint a mikroszkopikus méretû gócok 95%-a adenocar-cinoma esetén 8 mm-en, laphámkarcinóma esetén pe-dig 6 mm-en belül helyezkednek el a daganathoz ké-pest (Giraud, 2000).Sugárterápiás szempontból pozitív rezekciós vonalrólbeszélünk, ha a daganat elérte a sebszéleket vagy ha asebszélt 10 mm-re megközelítette. Mivel a mikroszko-pikus méretû daganatos gócok 10 mm-en túli elõfordu-lási gyakorisága csak £5%, ezért a sugárterápiás gya-korlatban a makroszkóposan látható daganat körül 10mm-es biztonsági zóna tervezése általában elégséges.Spiculált megjelenésû primer góc, valamint kifejezettnyirok- és vénás inváziót mutató tumoroknál (Giraud,2000) a mikroszkopikus kiterjedés feltételezett mérté-két célszerû nagyobbnak választani. A bronchusokon kívül viszonylag gyakran találunk po-zitív sebszéleket perifériás daganatoknál a mellkasfalközelében, ill. a hilus-mediastinum tájékán levõ tumo-roknál a mediastinum szöveteiben is.A pleuralis mosófolyadék vizsgálata a mellhártyán be-következõ disszemináció tisztázása érdekében szüksé-ges, és a pozitivitás a továbbiakban csak palliatív keze-lési indikációt, s azon belül is elsõsorban kemoterápiátjelent. A beteg általános állapotát is figyelembe kellvenni a lehetséges sugárkezelési módozatoknál. Vezér-elvként le lehet szögezni, hogy jó általános állapot mel-lett jön csak szóba a nagyobb térfogatok besugárzása(így az elektív indikációk), valamint a kemoterápiávalvaló kombináció. Rossz általános állapot esetén kisebb térfogatokirradiációja, valamint a citosztatikumok elhagyása ajellemzõ (a dózist lehetõleg nem szabad csökkenteni).



A jó általános állapot definíciója: ³70% Karnofsky-index (Karnofsky) és <5% testsúlyveszteség.A sugárterápia szempontjából fontos az egy másod-percre esõ forszírozott expirációs volumen (FEV1) érté-ke is. Az alacsony (<700 ml vagy <30%) FEV1-es be-tegekben a sugárkezelés térfogatát mindenképpencsökkenteni kell, amire a háromdimenziós (3D) CT-alapú tervezés a legalkalmasabb (a dóziscsökkentésnem fogadható el). Mérlegelendõ a besugárzott térfogat redukciója 1200-1700 ml (40-50%-os) FEV1 mellett is. A sugárkezelés-hez a kemoterápia konkurens vagy szekvenciális mó-don kapcsolódhat. A konkurens radiokemoterápiatöbbnyire valamivel jobb lokális kontrollt és hosszabbtúlélést eredményez. A konkurens kezelés további elõ-nye a szekvenciális adással szemben az, hogy nem je-lent idõveszteséget, ugyanakkor toxikusabb. Ez utóbbikövetkeztében csak jó általános állapotú beteg ellátá-sára alkalmazható.

7. 2. 2. POSZTOPERATÍV SUGÁRKEZELÉS

CéljaA mûtét után jelen levõ mikroszkopikus méretû nyi-rokcsomóáttétek és/vagy a mûtéti területen visszama-radt daganatsejtek elpusztítása. A szisztematikus sebé-szi mediastinális staging elvárás lenne a postoperatívkezelési terv felállításához, de ezt Magyarországon álta-lában nem végzik el, ezért a korlátozott stagingre (vagyannak teljes hiányára) is útmutatót kell adni.

EvidenciákA konszenzus-vélemények a randomizált vizsgálatok-ból (Van Houtte, PORT, Stewart), a szakértõi vélemé-nyekbõl (ACR 1999a-b) és nagyobb tanulmányokból(Martini, Trastek, Keller N. Engl. J. Med.) levezethetõevidenciák (bár sokan – Dautzenberg, Kal, Machtay,Munro, Rowell – kritizálták a PORT-ot) alapján azalábbi szempontok szerint foglalnak állást.

Nyirokcsomó-régió- és tumorágy-besugárzás

A posztoperatív besugárzás indikációja:� indokolt a primer tumor helyének (beleértve a mell-

kasfalat) és a nyirokrégiók posztoperatív besugárzá-sa azoknál a betegeknél, akiknél a lokális és regiona-lis kiújulás valószínûsége (és az abból eredõ halálo-zás kockázata) a klinikai adatok alapján jelentõs,mert a besugárzás csökkenti a lokális és regionaliskiújulást (és ezzel növeli a túlélést); ezek a követke-zõ szituációk: a tumor közel van a sebszélhez vagyérinti azt, a hilaris (bizonyos esetekben) és a media-stinalis nyirokcsomókban tumoros érintettség mu-tatható ki, de az nem bulky-jellegû (tehát a távoliáttétképzõdés miatti halálozás valószínûsége nem je-lentõs, ellenkezõ esetben ugyanis a lokális/regionálisbesugárzásnak tulajdoníthatóan a halálozás nemcsökkenne, mert a betegnek már úgyis lenne távoliáttéte, ami a kórlefolyás során halálokká válna);

� ha nem történik patológiai mediastinalis staging, ak-kor a hagyományos képalkotó vizsgálatok (CT,MRI) negativitása esetén is elektív besugárzásbankell általában részesíteni a mediastinumot.

A posztoperatív besugárzás kontraindikációja:� nincs szükség a posztoperatív mediastinalis nyirokré-

gió besugárzásra a pT1-3 pN0 és a pT1-2 pN1, negatívrezekciós vonallal operált esetekben.

Külön kiemeljük, hogy a T3 tumorok kuratív rezekálá-sát követõen (negatív rezekciós vonal, pN0) nem indi-kált a besugárzás. Kivételt jelent a pT3 pN0 sulcus supe-rior tumor, amelyben ilyenkor is ajánlott a tumorágy be-sugárzása, ugyanis definíció szerint e betegségekbenolyan kiterjedt környezeti tumoros infiltrációról van szó,amelyet nem lehet biztonsággal az épben eltávolítani.

Sugárterápia a mûtét elõtti mellkasfali érintettség eseténA daganatoknak csupán 5%-a érinti a mellkasfalat. Aprobléma viszonylagos ritkasága következtében nincselég beteg ahhoz, hogy jelentõsebb számú randomizálttanulmányt végezhessenek. Ezen kívül a tesztelhetõségis problematikus, ugyanis jó kórjóslatú, lehetõleg nyi-rokcsomóáttét nélküli vagy csak minimális számú/tu-mormennyiségû nyirokcsomóáttéttel rendelkezõ betegkiválasztására lenne szükség bármilyen kérdés helyesfelvetéséhez és megválaszolásához.

Sugárterápia pozitív rezekciós vonal eseténNincs bizonyító értékû tanulmány a pozitív rezekciósvonalra vagy az azzal egyenértékû leletre (a legfelsõmediastinalis nyirokcsomó, a #1 nyirokrégió érintett-ségére) vonatkozóan. Ennek ellenére a retrospektív ta-nulmányok és konszenzus-vélemények alapján pozitívrezekciós vonal esetén indikált a sugárkezelés.

A sugárterápia dózisa50-50, 4 Gy a standard adjuváns dózis (a dózisértéke-ket végig inhomogenitás-korrekció nélkül adjuk meg),napi 2-1, 8 Gy frakcióban és minden mezõt napontakezelve. A dózis eszkalálásának eldöntése individuális.Mûtét elõtt kimutatható mellkasfali érintettség, extra-kapszuláris nyirokcsomó-érintettség, pozitív rezekciósvonal, R2-rezekció esetén további 5-15 Gy boost-dózisadása indokolt.

7. 2. 3. A MARGINÁLISAN REZEKÁBILIS DAGANA-TOK SUGÁRKEZELÉSEA randomizált tanulmányok alapján ezekben az ese-tekben a sugárkezelés egyedüli preoperatív (Shields,Warram, Brit Thoracic Society, ACR 1999b) és poszt-operatív (ACR 1999b) alkalmazása nem növeli a túl-élést, legfeljebb a lokális/regionális kontrollt javítja. Ezvárható eredmény, hiszen ebben a stádiumban a betegéletkilátásait a távoli áttétek valószínû jelenléte szabjameg, és nem a helyi/regionális daganat-kiterjedés.A fentiekkel ellentétben a kemoterápiát és sugárkeze-lést is alkalmazó, neoadjuváns vizsgálati karokon a be-tegek daganatspecifikus túlélése jobbnak bizonyult a



pusztán besugárzást tartalmazó karokénál (ACR1999b, Albain, Pisch és Malamud 1993, Pisch 1995,Sridhar). Az ilyen típusú kezelések jelenleg intenzív klinikai vizs-gálatok tárgyát képezik, ugyanis a mûtét elõtt alkal-mazva növelhetik a rezekabilitást (alacsonyabb TN-kategóriába kerülés, down-staging révén). A kemote-rápia szekvenciális és konkurens alkalmazása egyformatúlélési eredményeket ad, ugyanakkor viszont nagyobba toxicitás a konkurens karon. Ez utóbbi miatt kizáró-lag jó általános állapotú beteget lehet konkurens radio-kemoterápiával kezelni, rossz általános állapot vagy sú-lyos kísérõbetegségek esetén csak önálló sugárkezelésjavasolható.

7. 2. 4. AGRESSZÍV NEM SEBÉSZI KEZELÉS

(I-III/B STÁDIUM)A kezelési forma azt jelenti, hogy a beteg a sugárterá-pia kívánatos dózisát a daganatos terjedés kockázatá-nak kitett egész szöveti térfogatra megkapja. Emellett astádium által megkívánt kemoterápiát is teljes dózis-ban alkalmazzák. Irányelvként megállapítható, hogy jóáltalános állapot mellett a tumor elõrehaladott volta,míg korai daganatok esetén a rossz általános állapotvezethet a sebészi kezelés elmaradására. E kategóriábatartoznak a következõ klinikai entitások.

� Sebészileg operábilis I-III/A. stádiumú daganatok,amelyeket a beteg valamilyen tüdõfunkciós, kardio-vaszkuláris vagy egyéb orvosi problémái miatt nemlehet megmûteni. Ilyenkor a betegeket besugárzássalés kemoterápiával (vagy utóbbi nélkül) kezelik. Asugárkezelést legalább CT alapján, de legcélszerûb-ben 3D konformális módszerrel ajánlatos megtervez-ni, egyelõre azonban nem bizonyítják a túlélési mu-tatók az utóbbi módszernek a hagyományos terve-zéssel szembeni elõnyét.

� Sebészileg nem operálható, III/B. stádiumú dagana-tok. Jó általános állapot esetén konkurens radioke-moterápia indikált. Rossz általános állapot mellettpalliatív kezelést alkalmaznak egyedüli sugárterápiavagy egyedüli kemoterápia formájában.

A randomizált tanulmányok szerint a radiokemoterá-piás (konkurens vagy szekvenciális) karok túlélésejobbnak bizonyult az egyedüli sugárterápiás karokénál,de nagyobb volt a toxicitás (ACR, 2000a; Pisch ésMalamud, 1993; Pisch, 1995; Sridhar, Fukuoka). Kon-kurens alkalmazás esetén mindkét hatás jobban érvé-nyesül, ezért ilyen esetekben különösen fontos, hogy azigen költségigényes szupportív kezelés elérhetõ legyen.

A SUGÁRTERÁPIA DÓZISAPrimer tumor: 64-66 Gy/2-1,8 Gy frakciónként.Nyirokrégiók: 50-50, 4 Gy/2-1,8 Gy frakciónként,boost-dózis: 10-15 Gy a jelentõsen megnagyobbodottnyirokcsomókra.

7. 3. KemoterápiaA nem kissejtes tüdõrák kemoterápiára kevésbé érzé-keny daganat. A jelenlegi álláspont szerint a nem kis-sejtes tüdõrákban megfelelõ indikációval, a komplexkezelés részeként alkalmazott, meghatározott ideig ésmegfelelõ dózisban adott platina bázisú, kombináltszisztémás kemoterápia alkalmazása szelektált beteg-csoportban indokolt. A szelekció kritériuma a betegekjó általános állapota. A nem kissejtes tüdõrák citosztatikus kezelésében ha-tékony hagyományos gyógyszerek: cisplatin, carbopl-atin, vindesin, vinblastin, ifosfamid, mitomycin, etopo-sid, epirubicin. Az utóbbi évtizedben számos új haté-kony kemoterápiás szer került kipróbálásra nagy nem-zetközi randomizált klinikai vizsgálatok keretein belül.Ezek a taxánok (paclitaxel, docetaxel), gemcitabine,vinorelbine és a camtothecin analógok.

7. 3. 1. PREOPERATÍV KEMOTERÁPIAAz I. és II. stádiumban neoadjuváns kemoterápia adá-sa nem indokolt. A III/a. (N2) stádiumban alkalmazottkét-három ciklus kemoterápia után 50% feletti re-missziót lehet elérni, javul a reszekciós ráta és növek-szik az átlagos túlélési idõ.

7. 3. 2. ADJUVÁNS KEMOTERÁPIAAblasztikusan reszekált betegeknél az adjuváns kemo-terápia adása, jelenlegi ismereteink szerint, csak klini-kai vizsgálatok keretén belül indokolt. Nem ablasztikusmûtét esetén az onkológiai stádiumtól függõen határo-zandó meg a terápiás stratégia, kemoterápia és sugárke-zelés kombinált alkalmazása szükséges.

7. 3. 3. KOMBINÁLT KEMO-RADIOTERÁPIAA lokálisan kiterjedt nem reszekábilis (III. B stádiumú)betegek esetén a komplex daganatellenes kezelés meg-valósítása a cél. A szekvenciálisan adott radio-kemote-rápiánál jobb túlélési eredmények mutatkoznak azegyütt adott (konkurens) sugár+kemoterápiás alkal-mazási módokban. Az új kemoterápiás szerek beépíté-se a konkurens sugárterápiás metódusba további túl-élési javulást eredményezhet.

7. 3. 4. IV. STÁDIUMÚ BETEGEK KEMOTERÁPIÁJAAz új szerek platina bázisú kombinált kemoterápiájávalelért remissziós rátája jobb, mint a klasszikus platinabázisú kombinációké. A túlélés szempontjából azonbancsak szerény különbség észlelhetõ, javul viszont a be-tegségmentes túlélési idõ. Ennek oka feltehetõen ab-ban keresendõ, hogy az új szerek hatékonyabban pusz-títják a szenzitív daganatsejteket, viszont a rezisztenspopulációk megölik a beteget. Az új szerek platina bá-zisú kombinált kemoterápiában azonos hatékonyságú-ak, különbség a toxicitási profilban mutatkozik meg.Az alkalmazott protokoll kiválasztásában elsõdleges aköltség-hatékonysági szempont.A kemoterápia hatékonyságának megítélése legalábbkét ciklus után lehetséges, majd a második kemoterá-



pia után 3-4 héttel restaging vizsgálatok szükségesek.A terápiás válasz függvényében dönthetünk a továbbikezelésrõl. Újabb adatok szerint elsõ választáskéntnégy ciklus kemoterápiánál többet nem érdemes adni(ASCO, 2001).

7. 3. 5. MÁSODIK VÁLASZTÁSKÉNT ADOTT

KEMOTERÁPIAMásodik választásként is adható kemoterápia a nemkissejtes tüdõrák esetén. Jelenleg még nincs meghatá-rozva pontosan a második gyógyszer-kombináció indi-kációs köre. A legtöbbet tanulmányozott protokoll adocetaxel monoterápia, amelynek alkalmazása platinarezisztens esetekben, jó általános állapotú betegeknél(akiknek nincs tünetes agyi metasztázisa) jön szóba,bár a terápiás válasz az eddigi mértékadó vizsgálatokalapján alacsony, viszont nõ a túlélési idõ (2-3 hónap-pal).

7. 4. A nem kissejtes tüdõrákos betegek követése2 éven át 3 havonta, majd 3 éven át félévente, ezutánévente javasolt az anamnézis felvétele, fizikális vizsgá-lat és mellkas röntgen elvégzése. A mellkasi CT helyea betegek követésében vitatott. Egyéb vizsgálatok vég-zése a betegek tünetei és panaszai alapján indokolt.

8. Kissejtes tüdõrák terápiája

8. 1. KemoterápiaA kissejtes tüdõrák generalizált betegségként foghatófel, ezért a kezelés alapja a kombinált szisztémás kemo-terápia. Míg a nem kissejtes tüdõrák kombinált kemo-terápiájának indikációja relatívnak tekinthetõ, addig akissejtes tüdõrák esetében a kemoterápia alkalmazásaabszolút indikációval bír. A kissejtes tüdõrák kemote-rápiájában hatékony gyógyszerek: cyclophosphamid,ifosfamid, doxorubicin, epirubicin, vincristin, vindesin,cisplatin, carboplatin, etoposid, teniposid. Kísérletalatt álló gyógyszerek: vinorelbine, taxanok (paclitax-el, docetaxel), topotecan, irinotecan, zeniplatin, gem-citabine.E gyógyszerkombinációk hatására a IV. stádiumú bete-gek várható élettartama 7-9 hónapra, I-III/B stádium-ban átlagosan 20 hónapra nõ.A kemoterápia 4-6 ciklusból áll, az ennél hosszabb ke-zelés nem javítja a túlélést.

8. 1. 1. RECIDÍVA, PROGRESSZIÓHa a remisszió három hónapig, vagy annál tovább tart,az eredeti hatékony kombináció visszaadása szükséges.Hatékony lehet az CAV/ECO kezelés után (lsd. mel-léklet) adott platina és/vagy ifosfamidos kombináció,vagy bármelyik kombináció után monoterápiában al-kalmazott topotecan kezelés. A második választásként

adott kemoterápiával elérhetõ terápiás válasz jóvalalatta marad az elsõ választásként elérhetõ terápiás vá-lasznak és a túlélési mutatatók is szerények, ezért aköltség hatékonysági mutatók figyelembe vétele ebbenaz esetben is indokolt.

8. 2. A kissejtes tüdõrák sugárkezeléseA tüdõrákok kb. 20%-a kissejtes rák. Bár a daganatokegynegyede „limited” (korlátozott) kiterjedésû, az át-tétképzõdés ezeknél a betegeknél is szinte kivétel nél-kül bekövetkezik. Az elmondottak alapján a betegségellátására kombinált kezelési eljárások javalltak (John-son, Turrisi, Warde, Harvey, 1993), amelyek között el-sõdleges a kemoterápia alkalmazása. A daganat megfe-lelõ mellkasi kezelése ugyanakkor elengedhetetlen,hogy ezzel csökkenteni lehessen a helyi kiújulást, amimegrövidítené a beteg életét. A metaanalízisek és ran-domizált tanulmányok kimutatták, hogy a mellkasi tu-mor besugárzása csökkenti a helyi kiújulást és meg-hosszabbítja a túlélést (Johnson, Turrisi, Warde).

8. 2. 1. A „KORLÁTOZOTT” KITERJEDÉSÛ

BETEGSÉG STANDARD SUGÁRKEZELÉSEDozírozás a mellkasban:� napi 1×1,8 Gy, az összdózis 54-56 Gy, minden har-

madik héten kemoterápiával;� napi 2×1,5 Gy, legalább 6 órás idõkülönbséggel, az

összdózis 45 Gy. Az elsõ és harmadik héten kemote-rápia, fõleg ciszplatin és etoposid (a taxán-származé-kok adása még kísérletes). A kezelés idõigénye ésmellékhatásai számottevõek, így e kezelési séma ha-zai alkalmazása egyelõre nem reális.

8. 2. 2. PROFILAKTIKUS KOPONYABESUGÁRZÁSKomplett remisszióba került betegekben 15×2 Gy(Auperin, Carney).

8. 2. 3. AZ ELÕREHALADOTT BETEGSÉG KEZELÉSEPalliatív célkitûzésû radiokemoterápia, amelyben a su-gárkezelés dózisa 40-50 Gy.

8. 3. Sebészi kezelésA kissejtes tüdõrák sebészi kezelésében a limited és ex-tenzív besorolás némi kaotikus megítéléssel járt. Talána legtöbb mellkassebész az 1970-es évek elejétõl követ-kezetesen kitartott a TNM rendszer alkalmazása mel-lett. Ma is ez a sebészi indikáció vezetõ elve. Alapelvaz, hogy az onkológiai operábilitást elsõsorban azN-státusz határozza meg. A kedvezõ eredmények N0-nál várhatóak, de N1-nél sem kell kategórikusan elvet-ni a reszekció lehetõségét. N2-nél azonban a mûtét ér-telmetlen, a beteg sorsát akár kedvezõtlenül is befolyá-solhatja. A daganat tipizálása után a pontos sebészistaging-gel az N-státuszt kell meghatározni. Ezt köve-tõen a mûtétre alkalmas folyamat esetén neoadjuvanskezelést szükséges kezdeni, majd a klinikai re-staging



és extratorakális propagáció kizárását (koponya CT/MR, csontscintigráfia, hasi UH/CT) követõen kerül-het sor a torakotómiára. A posztoperatív kezelés (ke-mo-, radioterápia) a komplex terápia része. A fentiprotokoll után 15-20%-os, vagy kedvezõbb 5-éves túl-élést remélhetünk a sebészileg is kezelt betegeknél.

8. 4. A kissejtes tüdõrákos betegek követéseFél éven át 2 havonta, majd másfél éven át 3 havonta,majd 3 éven át félévente javasolt az anamnézis felvéte-le, fizikális vizsgálat és mellkas röntgen elvégzése. Amellkasi CT helye a betegek követésében vitatott.Egyéb vizsgálatok végzése a betegek tünetei és panaszaialapján indokolt.

9. A pleura malignus mesotheliomája

Az incidencia az iparilag fejlett országokban 1975 és 85között négyszeresére nõtt, ennek oka a XX. század elsõkétharmadában bekövetkezett jelentõs azbeszt felhasz-nálás. Az azbeszt expozíció kezdete és a mesotheliomaészlelése között általában 20-40 év telik el. Az expozí-ció mértéke és a mesothelioma kialakulásának valószí-nûsége között nincs szoros összefüggés.

9. 1. TünetekAz elsõ tünetek a nehézlégzés, tompa mellkasi fájda-lom. A fájdalom a has felsõ részébe és a vállba sugároz-hat. Késõbb fokozódó dyspnoe, köhögés, láz, fogyás je-lentkezhet. A betegek 75%-ánál észlelhetõ mellkasi fo-lyadék.

9. 2. PatológiaA betegség korai stádiumában mellkasi folyadék mel-lett multiplex csomók észlelhetõk a fali pleurán. Ezekösszefolyása után a pleura diffúzan egyenetlenül meg-

vastagszik. A tumor beborítja és infiltrálja a tüdõt, a re-keszt, a pericardiumot, a szívet és az ellenoldali pleurát.Az érintett oldali mellkasfél zsugorodik. A hasban fo-lyadék, a peritoneumon tumoros göbök jelennek meg.Hisztológiailag a diffúz, malignus mesothelioma 1/ epi-thelialis, 2/ mesenchymális és 3/ kevertsejtes típusraosztható. Az esetek fele epithelialis.

9. 3. DiagnosztikaA mellkasi folyadék exsudatum, az esetek felében vé-res. A folyadékban 30%-ban mutathatók ki mesothe-lioma sejtek, ezek adenocarcinoma sejtektõl való elkü-lönítéséhez immuncitokémiai reakciók szükségesek. Amesothelioma diagnózishoz az esetek zömében szövet-tani vizsgálat kell, gyakran immunhisztokémiai vizsgá-lattal kiegészítve.

9. 4. Stádiumbeosztás és prognózisAz átlagos túlélés a betegség stádiumától (3. táblázat)függõen két és tizennégy hónap között mozog. Fiata-loknál és nõknél, valamint epithelialis típusban a prog-nózis valamivel kedvezõbb.

9. 5 TerápiaSokak szerint a mesothelioma túlélési ideje a kezelt ésnem kezelt csoportban csaknem azonos.

9. 5. 1. SEBÉSZI KEZELÉSA malignus pleuralis mesothelioma sebészi kezelése azegyetlen lehetõség, hogy hosszú távú túlélést remélhes-sünk. A kiterjesztett pleuro-pneumonectomiák morta-litása 10% alatt elfogadható. Az I-II stádiumú folyama-tok esetén érdemes akár kiterjesztett mûtétet, akárkorlátozott kiterjesztésû reszekciót végezni. Elsõsorbanaz epithelialis tumorok reszekciója jön szóba. A késõieredményeket befolyásolja a nyirokcsomó érintettségis. Az öt éves túlélés a reszekált betegek között jó eset-ben is csak 10-15% lehet.

9. 5. 2. KEMOTERÁPIAA mesotheliomának jelenleg nincs hatékony sziszté-más, ill. lokális- standard kemoterápiája. Intrapleuralisdoxorubicin, cisplatin, mitomycin és cytosin arabinosidkezeléssel vannak tapasztalatok a betegség I. stádiumá-ban.

9. 5. 3. RADIOTERÁPIAA mesothelioma kevéssé sugár érzékeny daganat. A tu-mor kiterjedtsége, tömege, a tüdõ, oesophagus, szív ésgerincvelõ sugárkárosodásának lehetõsége miatt haté-kony teleterápia rutinszerû alkalmazása nem jön szóba.A tüdõt teljesen vagy részlegesen körbefogó betegségpalliatív kezelése kizárólag inverz besugárzás-tervezés-sel oldható meg, de az ehhez szükséges infrastrukturá-lis háttérrel jelenleg egyetlen hazai sugárterápiás cent-rum sem rendelkezik.



3. táblázat: A malignus mesothelioma Butchart (1981)szerinti stádium beosztása

Stádium A mesothelioma kiterjedése

I. A tumor az azonos oldali pleuraûrönbelül van, ill. a tüdõn, pericardiumonés rekeszen nem terjed túl

II. A tumor a mellkasfalat és a mediasti-numot is beszûri, thoracalis nyirok-csomó metasztázisok lehetnek

III. A tumor a rekeszen át a peritoneumra terjed, ellenoldali pleurális érintettség,ill. extrathoracalis nyirokcsomó meta-sztázis is kimutatható

IV. Távoli hematogén metasztázisok

10. A tüdõrák szupportív és palliatívkezelése

A szupportív kezelés célja, hogy a beteg kezelése, be-tegségének követése során, egészen a haláláig panasza-it a minimálisra csökkentsük. A szupportív kezelés lé-nyege az elérhetõ legjobb életminõség biztosítása. Apalliatív kezelés a szupportív kezelés része, amely a ter-minális fázisban lévõ betegek szakszerû, magas szintûellátását jelenti.

10. 1. Inoperábilis daganatok palliatív (nem agresszív, nem sebészi) kezelése (III-IV. stádium)A nem agresszív kezelés egyrészt azt jelenti, hogy a be-teg nem kap kemoterápiát, másrészt a besugárzás térfo-gatát a lehetõ legnagyobb mértékben csökkentik a ra-diogén mellékhatások visszaszorítása érdekében. Dó-zisredukció csak igen rossz általános állapotú betegbenjavasolható, mert jelentõsen rontja a túlélés esélyeit.A palliatív, teljes dózisú sugárterápia alkalmazásánaklétjogosultsága azzal magyarázható, hogy a betegek túl-élése ezzel az eljárással statisztikailag szignifikáns mó-don javítható (ACR, 2000b). A 3D konformális tervezés csökkenti a toxicitást és nö-veli a leadható daganatölõ dózist, de ehhez fel kell ad-ni a nyirokrégiók elektív besugárzását (csak a makrosz-kóposan látható primer és áttéti daganatszövetet látjákel). Egyelõre azonban nem bizonyított, hogy a fentiek-ben részletezett sugárterápiás stratégia növeli-e adaganatspecifikus túlélést. Ennek ellenére a jó általá-nos állapotú beteg magas összdózisú kezeléséhez min-den esetben követelmény a CT-alapú tervezés. Az újfrakcionálási sémák és a brachyterápiával történõ kom-binált alkalmazás eredményességére vonatkozóan to-vábbi prospektív randomizált tanulmányok szüksége-sek.A palliatív célú (dyspnoe, köhögés, posztobstruktívpneumónia, tüdõ-kollapszus vagy atelectasia miattvégzett), csökkentett dózisú külsõ sugárkezelés eseténa 40 Gy/2 Gy, ill. a 30 Gy/3 Gy megszakítás nélküladott besugárzás hasonló eredményre vezet. A kemote-rápia hozzáadása nem javítja tovább a túlélést az egye-düli sugárkezeléshez képest.Az endobronchialis brachyterápiára vonatkozóan csakkevés prospektív, randomizált tanulmány ismeretes. Abeavatkozás elsõsorban az obstrukciós tüneteket javít-ja, így ilyen esetekben indikált. Obstruktív tünetekesetén az egyedüli külsõ sugárterápiával vagy az egye-düli brachyterápiával végzett palliáció közül valamiveljobb túlélési eredményre vezet az egyedüli brachyterá-pia, de statisztikailag nem szignifikáns a különbség. Akét módszer kombinált alkalmazása jobb túlélést ered-ményez, mint egyetlen sugárterápiás modalitás alkal-mazása (Nag, Langendijk).

Ha a kezelés során kemoterápiát is alkalmaznak, akkora definíció szerinti „nem agresszivitás” kérdésessé vá-lik. Néha mégis adnak ilyenkor kevéssé toxikus cito-sztatikumokat, amelyek a tanulmányok többségébenstatisztikailag szignifikáns módon növelték a túlélést(Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group,Shepherd), de ugyanakkor a mellékhatások is jelentõs-nek bizonyultak.Tumoros eredetû pleuralis folyadékgyülem esetén a be-tegeket inkább kemoterápiával kezdik kezelni (mert ef-fektívebben képes daganatölõ hatást kifejteni, ill. afolyadékgyülem a sugárterápia szempontjából kontra-indikációt jelent). A fájdalmas, T4-es léziók tüneteitinkább egyedüli sugárkezeléssel enyhítik (mintsemegyedüli kemoterápiával), mert az irradiáció nem kis-sejtes tüdõrákban gyorsabban hat, mint a citosztatiku-mok.Az inoperábilis hörgõrákos betegek jelentõs részébenaz obstrukciós pneumonitis (szekunder pneumónia)alig befolyásolható tüneteket tart fent, mint láz, nehéz-légzés, köhögés. Ha a szûkület a tracheában és nagy-hörgõkben van, bronchoszkópon keresztül végzett lé-zer reszekció átmeneti ideig drámai javulást eredmé-nyezhet. A vérzéscsillapításon túl a daganat nagy részeevaporizálható, a tumor mögötti váladékpangás meg-szüntethetõ.Endobronchiális protézisek (stentek) implantációjameggátolja a légutak ismételt gyors elzáródását.A tumoros hörgõszûkület oldására, ill. az egyéb mód-szerekkel felszabadított lumen biztosítására endobron-chialis közelbesugárzás végezhetõ. Bronchoszkóposanbevezetett katéterbe juttatott sugárzó izotóppal annakaktivitása, a szûkület hossza és lokalizációja, a kezelnikívánt szöveti mélység függvényében egyedüli brachy-terápia formájában kuratív célkitûzéssel 3-6×5-7,5 Gy,palliatív célkitûzéssel 2-4×6-10 Gy közölhetõ az épszöveti sugárterhelés elkerülésével (Marsiglia, Nag,Macha).

10. 2. Panaszt okozó mellkasi folyadékgyülemA mellkasi folyadék okozta dyspnoe pleurodesissel,punkcióval vagy pleuroperitonealis pumpával kezelhe-tõ.Pleurodesis panaszt okozó, teljesen leszívható folya-dékgyülem esetén végezhetõ, ha a beteg a punkcióután megkönnyebbül, és a tüdõ kitágul. A pleurodesis-hez talkum, doxycyclin, vagy tetracyclin használhatótartós mellkasi szívás mellett. Nem táguló tüdõnél apleuroperitonealis pumpa jelenthet megoldást, hanincs ascites.

10. 3. FájdalomcsillapításA tüdõdaganatok okozta különbözõ mechanizmusúfájdalmak csillapítására gyógyszeres, non-invazív eljá-rások, idegblokádok, idegsebészeti eljárások alkalmaz-



hatók. A legfontosabb a hetven-nyolcvan százalékbanhatékony gyógyszeres kezelés. A tumoros fájdalom csil-lapítása „óra” és „lépcsõ” (2. ábra) szerint történik(WHO ajánlás). Az analgetikumok adagját ki kell titrálni, a dózist addigkell fokozatosan emelni, míg a beteg közérzete javul. AWHO ajánlás szerint a fájdalomcsillapítás különbözõlépcsõfokai adjuváns analgetikumokkal egészíthetõk ki(4. táblázat).

10. 4. Antiemeticus terápiaA citosztatikus kemoterápia leggyakoribb mellékhatásaa hányinger, hányás melynek formái az azonnali, elhú-zódó és a megelõzõ típusok, illetõleg ezek kombinációi.Erõsen emetogének a cisplatin tartalmú kemoterápiáskombinációk és a nagy dózist tartalmazó terápiás pro-tokollok. Mérsékelten emetogének a tüdõrák kemote-rápiájában alkalmazott kombinációkban és dózisban acarboplatin, adriamycin, epirubicin, cyclophosphamid,etoposid, gemcitabine, taxanok (5. táblázat).

10. 5. Hematológiai toxicitásA citosztatikus kemoterápia egyik legfõbb dózislimitálótényezõje a kemoterápiás szerek haemopoetikus szisz-témára gyakorolt hatása.

10. 5. 1. ANÉMIAMyeloszupresszív kemoterápia, ill. a tumorral összefüg-gõ anémia esetén jó hatékonysággal alkalmazhatók azeritropoetin készítmények, szubkután injekcióban. Azeritropetin szelektíven fokozza a vörösvértest képzést,ezáltal elkerülhetõk a transzfúziós szövõdmények. Al-kalmazásának határt szab a készítmény magas ára.

10. 5. 2. THROMBOCYTOPÉNIAA kemoterápia szövõdménye lehet a thrombocytaszám kritikus szint alá csökkenése. Jelenleg nem ren-delkezünk olyan hemopoetikus növekedési faktorral,amellyel a klinikumban hatékonyan emelni tudnánk avérlemezke számot. Jelenleg megoldásként a thrombocyta szuszpenzió adá-sa kínálkozik. <5000/mm3 esetén minden esetben, 6-10.000/mm3 között mérsékelt vérzésre utaló paraméte-rek esetén, >10.000/mm3 felett a klinikumtól függõenjavasolt az adása.

10. 5. 3. NEUTROPÉNIAA granulocita, makrofág stimuláló növekedési faktor(GMCSF) serkenti a granulocita és a monocita képzõ-dést, a granulocita stimuláló faktor (GSCF) a granulo-cita képzésre hat. A kemoterápiára kialakult vérképzõszervet érintõ nadír (mélypont) általában a 7-14. na-pon alakul ki (kivéve a nitrosourea származékokat [21.nap]). A nadír idõszakában kialakult IV. fokozatú neutropéniaesetén – láztalan betegnél – figyelembe véve a betegperformance státuszát, a neutropénia tartamát is, sti-muláló faktor adása indokolt lehet. Lázas neutropéniaesetén széles spektrumú antibiotikus kezeléssel együttvaló alkalmazása indokolt.



4. táblázat: Gyógyszeres terápiás lehetõségek

Opioid mentes (minor adalgeticumok)� szalicilát� paracetamol� nem szteroid gyulladásgátlók� novamidazophen

Gyenge opioidok� codein� dihidrocodein� tramadol

Erõs opioidok� orális mo. készítmények (rövid és retard hatásúak)� sc., im. morphinum� transzdermális opioid (fentanyl)

Adjuváns analgetikumokkortikoszteroidok, neuroleptikumok, antihisztaminok,benzodiazepimek, antidepresszánsok, antikonvulzívszerek, bisfoszfonátok, kalcitonin

5. táblázat: Antiemeticus terápia összefoglalása

Szteroid Szerotonin Meto- Anxi-antago- clopra- olyti-nisták mid cum

Erõs emetogén + + + + (?) kezelés

Kp. emetogén + + (?) +kezelés

Elhúzódó + +hányás

Megelõzõ +hányás

2. ábra: Fájdalomcsillapítás lépcsõzetes elve

Erõs opioid± nem opioid± adjuváns

Gyenge opioid± nem opioid± adjuváns

Nem opoid± adjuváns



1. melléklet: A tüdõrák szövettana

LAPHÁMSEJTES KARCINÓMAvariánsok: � papilláris

� világos sejtes� kissejtes� basaloid sejtes forma

KISSEJTES KARCINÓMAvariáns: � kombinált kissejtes karcinóma

ADENOCARCINOMA� acináris� papilláris� bronchioloalveoláris

� nem mucinosus (Clara-sejtes – II. pneumocyta típusú)� mucinosus (kehelysejtes)� kevert mucinosus és nem mucinosus vagy meghatározatlan

� solid adenocarcinoma kevert altípusokkalvariánsok:� jól differenciált embrionalis adenocarcinoma� mucinosus („colloid”) adenocarcinoma� mucinosus cystadenocarcinoma� pecsétgyûrû sejtes adenocarcinoma� világossejtes adenocarcinoma

NAGYSEJTES KARCINÓMAvariánsok: � nagysejtes neuroendokrin karcinóma

� kombinált nagysejtes neuroendokrin karcinóma� basaloid karcinóma� lymphoepithelioma-szerû karcinóma� világossejtes karcinóma� nagysejtes karcinóma rhabdoid fenotípussal

ADENOSQUAMOSUS KARCINÓMA

KARCINÓMÁK PLEOMORF SARCOMATOID VAGY SARCOMATOSUS ELEMEKKEL

karcinómák orsó-, vagy óriássejtekkel� pleomorf karcinóma� orsósejtes karcinóma� világossejtes karcinóma

carcinosarcomapulmonaris blastoma

CARCINOID TUMOR

típusos carcinoidatípusos carcinoid

NYÁLMIRIGY TÍPUSÚ KARCINÓMÁK

mucoepidermoid karcinómaadenoid cisztikus karcinómaegyéb

NEM OSZTÁLYOZOTT KARCINÓMA



2. melléklet: Performance státusz

Karnofsky-index Zubrod-skála (WHO)

Státusz Érték Érték Státusz

Panaszmentes 100 0 Normál aktivitásNormális életvitel 90 1 Ambuláns ellátásra szorulMinimális panaszok, normális életvitel 80Önellátó, fizikai munkavégzésre nem képes 70 2 A nappal <50%-át kell ágyban töltenieÖnálló életviteléhez kevés segítségre szorul 60Állandó segítségre és orvosi felügyeletre szorul 50 3 A nappal >50%-át kell ágyban töltenieBeteg, speciális ellátásra és felügyeletre szorul 40Nagyon beteg, kórházi ellátása indokolt lehet 30 4 Állandóan ágyhoz kötöttNagyon beteg, kórházi ellátása,

aktív kezelése szükséges 20Haldoklik 10Halál 0

KEMOTERÁPIA GEM+CDDP PROTOKOLL SZERINT

Protokoll idõtartama: 8 nap Protokollok közti szünet: 13 nap Fázisok száma: 2

GEM – GEMCITABINE Adagolás: 1250,0 mg/m2

CDDP – CIS-PLATINUM Adagolás: 70,0 mg/m2

Ellátási napok a ciklus kezdetétõl 1 2 3 4 5 6 7 8

Fázisok 1 0 0 0 0 0 0 2

GEM – GEMCITABINE * *

CDDP – CIS-PLATINUM *

KEMOTERÁPIA GEM PROTOKOLL SZERINT


GEM – GEMCITABINE Adagolás: 1000,0 mg/m2

Ellátási napok a ciklus kezdetétõl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5

Fázisok 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 3

GEM – GEMCITABINE * * *

3. melléklet: Kemoterápiás kombinációk a tüdõrák kezelésében (egy adott protokoll több fázisból állhat)



KEMOTERÁPIA ECO PROTOKOLL SZERINT


EPI – EPIRUBICIN Adagolás: 60,0 mg/m2

CPH – CYCLOPHOSPHAMID Adagolás: 1000,0 mg/m2

VCR – VINCRISTIN Adagolás: 2,0 mg

Ellátási napok a ciklus kezdetétõl: 1

Fázisok 1

EPI – EPIRUBICIN *

CPH – CYCLOPHOSPHAMID *

VCR – VINCRISTIN *

KEMOTERÁPIA CDDP-VNB PROTOKOLL SZERINT



VNB – VINORELBIN Adagolás: 30,0 mg/m2

Ellátási napok a ciklus kezdetétõl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5

Fázisok 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 3


VNB – VINORELBIN * * *

KEMOTERÁPIA IFO-CARBOPLATIN PROTOKOLL SZERINT


IFO – HOLOXAN Adagolás: 5000,0 mg/m2

CBP – CARBOPLATIN Adagolás: AUC 6

Ellátási napok a ciklus kezdetétõl 1

Fázisok 1

IFO – HOLOXAN *

CBP – CARBOPLATIN *



KEMOTERÁPIA CAV PROTOKOLL SZERINT



ADM – DOXORUBICIN Adagolás: 50,0 mg/m2

VCR – VINCRISTIN Adagolás: 2,0 mg


Fázisok 1


ADM – DOXORUBICIN *

VCR – VINCRISTIN *

KEMOTERÁPIA CBP+ETOP PROTOKOLL SZERINT

Protokoll idõtartama: 3 nap Protokollok közti szüne: 25 nap Fázisok száma: 1


ETOP – ETOPOSID Adagolás: 100,0 mg/m2

Ellátási napok a ciklus kezdetétõl 1 2 3

Fázisok 1 1 1


ETOP – ETOPOSID * * *

KEMOTERÁPIA PEV PROTOKOLL SZERINT






Fázisok 1 1 1

CDDP – CIS-PLATINUM * * *





KEMOTERÁPIA CEV PROTOKOLL SZERINT






Fázisok 1 1 1




KEMOTERÁPIA MMC+IFO+CDDP PROTOKOLL SZERINT


MMC – MITOMYCIN C Adagolás: 6,0 mg/m2




Fázisok 1

MMC – MITOMYCIN C *

IFO – HOLOXAN *


KEMOTERÁPIA PE PROTOKOLL SZERINT





Fázisok 1 1 1





KEMOTERÁPIA IEC PROTOKOLL SZERINT





Ellátási napok a ciklus kezdetétõl 1 2 3 4

Fázisok 1 1 1 1

IFO – HOLOXAN * * * *

ETOP – ETOPOSID * * * *

CDDP – CIS-PLATINUM * * * *

KEMOTERÁPIA TAX+CBP PROTOKOLL SZERINT


TAX – TAXOL Adagolás: 175,0 mg/m2



Fázisok 1

TAX – TAXOL *


KEMOTERÁPIA TAXOTERE+CDDP PROTOKOLL SZERINT


TAXOT – TAXOTERE Adagolás: 75,0 mg/m2



Fázisok 1

TAXOT – TAXOTERE *




KEMOTERÁPIA TAXOTERE PROTOKOLL SZERINT


TAXOT – TAXOTERE Adagolás: 75,0 mg/m2


Fázisok 1

TAXOT – TAXOTERE *

KEMOTERÁPIA TOPOTECAN PROTOKOLL SZERINT


TOPO – TOPOTECAN Adagolás: 1,5 mg/m2

Ellátási napok a ciklus kezdetétõl 1 2 3 4 5

Fázisok 1 1 1 1 1

TOPO – TOPOTECAN * * * * *

KEMOTERÁPIA MÓDOSÍTOTT PE PROTOKOLL SZERINT KONKURRENS SUGÁRKEZELÉSSEL




Ellátási napok a ciklus kezdetétõl 1 2 3 4 5 6 7 8

Fázisok 1 1 1 1 1 1 1 2

CDDP – CIS-PLATINUM * *

ETOP – ETOPOSID * * * * *



A tüdõrák sugárterápiájának 2001-ben publikált hazaielveihez és a jelen tanulmány szerzõi által ismert gya-korlathoz több ponton vagyunk kénytelenek kritikaiészrevételeket fûzni.A napi 3 Gy-vel történõ frakcionálás kizárólag 10×3Gy formájában, palliatív céllal engedhetõ meg, ha a be-teg további sugarat nagy valószínûséggel nem fog kapni(ACR, 1999a-b; 2000a-b). Ez az állítás azzal kapcsola-tos, hogy a besugárzási mezõben levõ, sugárzásra külö-nösen érzékeny, ún. kritikus szervek (gerincvelõ, tüdõ,szív, idegek, stb.) az egyszeri dózis nagyságára igen érzé-kenyek. Példaként említjük, hogy a 10×3 Gy 75 Gy2biológiailag effektív dózisnak (BED = biologically ef-fective dose) felel meg a gerincvelõre a BED=nd {1+d/a/ß} képlet alapján, ahol n a frakciók számát, d pe-dig a frakcióként alkalmazott dózist jelenti. Az össze-függésben szereplõ a/ß paraméterre (azon dózis, amelymellett a reverzibilis és irreverzibilis károsodások mér-téke azonos) a nyaki gerincvelõ fehérállományára jel-lemzõ 2 Gy értékkel számoltunk (az utóbbi magyarázza,hogy a Gy mellett alsó indexben egy 2-es szám szere-pel). A 15×3 Gy 112,5 Gy2-nek felel meg, s a klinikaitüneteket elõidézõ radiogén myelopathia manifesztáló-dása már BED = 100 Gy2 felett kezdõdhet (Wong). Haa beteg palliatív céllal 10×3 Gy-t követõen mégis kaptovábbi sugárkezelést, akkor a gerincvelõt a besugárzás-ból (lehetõleg teljesen) kihagyják.Elfogadhatatlan az a gyakorlat, amely szerint az oppo-náló mezõk közül csupán az egyiket kezelik naponta(ACR, 1999a-b; 2000a-b; Emami és Graham; Gins-berg; Pass). Ez egyrészt azzal kapcsolatos, hogy jelentõsdózisinhomogenitás jön létre, s így nem érhetõ el azICRU (International Commission on Radiation Unitsand Measurements) 50 ajánlása, miszerint a tervezésicéltérfogaton (TCT) belül maximálisan +7% és -5%közötti inhomogenitás engedhetõ meg. Emellett a nor-mális szövetekben kétnaponta számottevõ egyszeri su-gárterhelés alakul ki, ami a késõi sugárkárosodások ki-alakulásának egyszeri dózisfrakciótól való igen erõs füg-gõsége miatt nagyon elõnytelen (Emami és Graham).Az opponáló mezõk oly módon történõ alkalmazása,hogy kuratív sugárkezelés során (51 Gy vagy annál na-gyobb érték), napi 3 Gy/frakció (rendszerint egy sugár-irányból történõ) adása mellett, 24-27 Gy-t követõen ahátsó mezõbe gerincblokkot tesznek – teljességgel elfo-gadhatatlan. Ez egyrészt azzal kapcsolatos, hogy a blokkkitakarja a daganat és/vagy a mediastinum egy részét(Emami és Graham, Pass), s így nem érhetõ el az ICRU50 TCT-re vonatkozó, elõzõekben említett ajánlása,ugyanis a blokk alkalmazásával az inhomogenitás gya-

korlatilag 100%-ossá válik. A gerincblokk használataaz ICRU 50 és 62 definíciói szerint egyet jelent a kura-tív célkitûzés palliatívvá válásával, vagyis az elmúlt év-tizedekben ily módon kezelt hazai tüdõrákos betegekcsak palliatív ellátást kaptak. A másik problémát az je-lenti, hogy kuratív kezelésnél frakciónként csak 2 Gyvagy annál kisebb dózis fogadható el a késõi sugárkáro-sodások kialakulásának az egyszeri dózisfrakciótól valóigen erõs függõsége miatt.Az elmúlt évtizedek hazai sugárterápiás gyakorlatábanáltalában nem minden esetben változott a besugárzásicéltérfogat a daganat elhelyezkedése és a mellkasi nyi-rokterjedés várható útvonala szerint. A hatékonyabbsugárterápia érdekében e helytelen gyakorlat mielõbbikorrekciója szükséges.A posztoperatív adjuváns sugárkezelés során 40 Gynem elégséges (ACR 1999a; Emami és Graham; Gins-berg). A posztoperatív adjuváns sugárkezelés dózisa 50-50, 4 Gy, naponta 2-1, 8 Gy formájában, más dozírozásnem fogadható el (ACR 1999a). Bár egyelõre nincse-nek megbízható dózis-hatás tanulmányok, a megjelöltösszdózisértéknél kevesebb nem adható (The LungCancer Study Group). Egyébként az elõbb említett ösz-szefoglaló cikk adatainak extrapolálása alapján 50 Gy-nél inkább magasabb érték várható, mint alacsonyabb.A hypofrakcionálás 4-4-3-3-2,5 Gy sorrendben nem fo-gadható el (ACR 1999a-b; 2000a-b), még v. cavasuperior szindrómában is megfelelõbb a 10×3 Gy-esdozírozás (lásd az elõzõekben említett BED-értékeket).A sulcus superior (Pancoast)-tumor preoperatív kezelé-se nem adekvát egyedüli, kemoterápia nélküli sugárke-zeléssel, ugyanis a randomizált tanulmányok ez ellenszólnak (Shields; Warram; Brit Thoracic Society; ACR1999b). A mûtét elõtt alkalmazott 40 Gy (30 Gy) és aposztoperatív 20 Gy (30 Gy) sugárbiológiai megfonto-lásokból sem adekvát terápia (az egy sorozatban leadottdózis nem tekinthetõ kuratívnak, és a két sorozat dózi-sainak egyszerû összeadása nem jelenti a kuratív dóziselérését).Az endobronchialisan terjedõ daganatok esetében ahigh dose rate brachyterápia során a várhatóan hosz-szabb ideig élõ betegeknél nem ajánlatos az egyszeri 10-12, 5 Gy alkalmazása a fisztulaképzõdés és vérzésveszélymiatt (Nag, Pisch 1993 és 1996a-b; Macha, Speiser1993 és 1996).A kissejtes tüdõrákban 10×3 Gy formájában adottstandard (szendvics) sugárterápia nem engedhetõ meg,mert alacsony dózisnak számít (Ginsberg). E kórformá-ban a koponyaprofilaxis dózisa komplett remisszióbannem 10×2 Gy, hanem 15×2 Gy (Auperin, Carney).

4. melléklet: Kritikai észrevételek a hazai sugárterápiás elvekrõl és gyakorlatról

Ostoros: A tüdõrák és a mellhártya diagnosztikája és kezelése – Irányelvek 2001


1. Ak I., Blokland J. A. K., Pauwels E. K. J. és mtsa.: The clinical value of18F-FDG detection with a dual-head coincidence camera: a review. Eur.J. Nucl. Med. 28, 763-778, 2001.

2. Albain K. S., Rusch V. W., Crowley J. J. és mtsai.: Concurrent cisplatin/etoposide plus chest radiotherapy followed by surgery for stages IIIA(N2) and IIIB non-small-cell lung cancer: results of Southwest OncologyGroup phase II study 8805. J. Clin. Oncol. 13, 1880-1892, 1995.

3. American College of Radiology: ACR Appropriateness criteria.www.acr.org

4. Angeletti C. A., Mussi A., Janni A. és mtsai.: Second primary lung can-cer and relapse: treatment and follow-up. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 9,607-611, 1995.

5. Aupérin A., Arriagada R., Pignon J-P. és mtsai.: Prophylactic cranialirradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission(with comments). N. Eng. J. Med. 341, 476-484, 1999.

6. Bonoma L., Ciccotosto C. és mtsai.: Lung cancer staging: the role ofcomputed tomography and magnetic resonance imaging. Eur. J. Radiol.23 (1), 35-45, 1996.

7. British Thoracic Society and Society of Cardiovascular Surgeons of GreatBritain and Ireland Working Party: Guidelines on the selection of patientswith lung cancer for surgery. Thorax 56, 89-108, 2001.

8. Carney D. N.: Prophylactic cranial irradiation and small-cell lung cancer.N. Eng. J. Med. 341, 524-526, 1999.

9. Csekeõ A.: Változások a nem kissejtes tüdõrák (NSCLC) sebészi kezelé-sének algoritmusában. Magy. Onkol. 44, 203-209, 2000.

10. Dautzenberg B., Arriagada R., Chammard A. B. [Groupe d’Etude et deTraitement des Cancers Bronchiques]: A controlled study of postopera-tive radiotherapy for patients with completely resected nonsmall celllung carcinoma. Cancer 86, 265-273, 1999.

11. De Vita V. T., Hellman S., Rosenberg S. A. (szerk.): Principle and Practiceof Oncology, Lippincott, Philadelphia, 2001.

12. Elizabeth H., Moore M. D.: Technical Aspects of Needle Aspiration LungBiopsy: A Personal Perspective Radiology. 208, 303-318, 1998.

13. Emami B., Graham M. V.: Lung. In: Perez C. A., Brady L. W. (szerk.): Prin-ciples and practice of radiation oncology (3rd ed., 1181-1220), Lippin-cott, Philadelphia, 1998.

14. Encuentra A. L. [GCCB-Spain]: Criteria of functional and oncological ope-rability in surgery for lung cancer: A multicenter study. Lung Cancer 20,161-168. 1998.

15. Ferrigno D., Buccheri G.: Second-line chemotherapy for recurrent non-small cell lung cancer: do new agents make a difference? Lung Cancer29, 91-104, 2000.

16. Fukuoka M.: Japanese experience in the management of advancedNSCLC. Lung Cancer 29 (suppl. 2), 133, 2000.

17. Gandhi S., Walsh G. L., Komaki R. és mtsai.: A Multidisciplinary SurgicalApproach to Superior Sulcus Tumors With Vertebral Invasion. Ann. Tho-rac. Surg. 68, 1778-1785. 1999.

18. Ghiribelli C., Voltolini L., Paladini P. és mtsai.: Treatment and survival afterlung resection for non-small cell lung cancer in patients with microsco-pic residual disease at the bronchial stump. Eur. J. Cardiothoracic. Surg.16, 555-559, 1999.

19. Giraud P., Antoine M., Larrouy A. és mtsai.: Evaluation of microscopic tu-mor extension in non-small-cell lung cancer for three-dimensional con-formal radiotherapy planning. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 48, 1015-1024, 2000.

20. Green M., Brodin O., Choi N. és mtsai.: Pre-operative and post-operativetreatments in Stage III NSCLC. Lung Cancer 1, 15-17S, 1994.

21. Guhlmann A., Storck M. és mtsai.: Lymphnode staging in non-small celllung cancer: evaluatin by [18F] FGD emission tomography (PET). Thorax52 (5), 438-441, 1997.

22. Guyatt G. H., Cook D. J., Griffith L. E. és mtsai.: Surgeons, Assessmentof Symptoms Suggesting Extrathoracic metastases in Patients WithLung Cancer. Ann. Thorac. Surg. 68, 309-315, 1999.

23. Hansen H. H. I. (szerk.): Textbook of Lung Cancer, Martin Dunitz, 2000.24. Hanson J. A., Armstrong P.: Staging intrathoracic non-small lung cancer.

Eur. Radiol. 7 (2), 161-172, 1997.25. Harlamert H. A., Mira J., Yassin R. és mtsai.: Distinguishing primary lung

adenocarcinomas from metastatic breast adenocarcinomas in cytologyspecimens using TTF-1 and cytokeratin 7 and 20. Mod. Pathol. 10 (1),A185, 1997.

26. Harvey J. C., Bergland R., Pisch J. és mtsai.: Superior results with comp-lete resection of Askin’s tumor. Semin. Surg. Oncol. 9, 156-159, 1993.

27. Hohn C. K., Shiepers M. A., Seltzer. és mtsai.: PET in oncology: will itreplace the other modalities? Semin. Nucl. Med. 27 (2), 94-106, 1997.

28. International Commission on Radiation Units and Measurements: ICRUReport 50. Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy,Bethesda, 1993.

29. Wambersie A, Landberg T. [International Commission on Radiation Unitsand Measurements]: ICRU Report 62. Prescribing, recording, and repor-ting photon beam therapy, (Suppl. to ICRU Report 50) Bethesda, 1999.

30. Johnson B. E., Salem C., Nesbitt J. és mtsai.: Limited stage small celllung cancer treated with concurrent hyperfractionated chest radiothera-py and etoposide/cisplatin. Lung Cancer 9 (suppl. 1), 21-26, 1993.

31. Johnson D. H.: Adjuvant chemotherapy for non-small cell lung cancer.Lung Cancer 1, 103-110S, 1997.

32. Kal H. B., El Sharouni S. Y., Struikmans H.: Postoperative radiotherapy innon-small-cell lung cancer. Lancet 352, 1385, 1998.

33. Karnofsky D. A., Abelman W. H., Craver L. F. és mtsai.: The use of thenitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1,634-656, 1948.

34. Kayser K., Anyanwu E., Vogt-Moykopf I.: Tumor presence at resectionboundaries and lymph node metastasis in bronchial carcinoma patients.Thoracic Cardiovasc. Surg. 41, 308-311, 1993.

35. Keller S. M., Adak S., Wagner H. és mtsai. [Eastern Cooperative Onco-logy Group]: A randomized trial of postoperative adjuvant therapy in pa-tients with completely resected stage II or IIIa non-small-cell lungcancer. N. Eng. J. Med. 343, 1217-1222, 2000.

36. Keller S. M., Adak S., Wagner H. és mtsai. [Eastern Cooperative Oncolo-gy Group]: Mediastinal lymph node dissection impoves survival in pa-tients with stages II and IIIa non-small cell lung cancer. Ann. Thorac.Surg. 70, 358-366, 2000.

37. Kelly K., Bunn P. A.: Is it time to revaluate our approach to the treatmentof brain metastases in patients with non-small cell lung cancer? LungCancer 20, 85-91, 1998.

38. Klastersky J., Schimpff S. C., Senn H. J.: Supportive Care in Cancer,Marcel Dekker, 1999.

39. Kris M. G., Pisters K. M. W., Ginsberg R. J. és mtsai.: Effectiveness andtoxicity of preoperative therapy in Stage IIIA non-small cell lung cancerincluding the Memorial Sloan-Kettering experience with induction MVPin patients with bulky mediastinal lymph node metastases (Clinical N2).Lung Cancer 1, 47-57S. 1995.

40. Langendijk H., de Jong J., Tjwa M. és mtsai.: External irradiation versusexternal irradiation plus endobronchial brachytherapy in inoperable non-small cell lung cancer: a prospective randomized study. Radiother.Oncol. 58, 257-268, 2001.

41. Laroche C., Wells F., Coulden R. és mtsai.: Improving surgical resectionrate in lung cancer Thorax 53, 445-449, 1998.

42. Luketich J. D., Burt M. E.: Does Resection of Adrenal Metastases FromNon-Small Cell Lung Cancer Improve Survival? Ann. Thorac. Surg. 62,1614-1616, 1996.

43. Macha H-N., Wahlers B., Reichle C. és mtsa.: Endobronchial radiationtherapy for obstructing malignancies: ten years’ experience with iridium-192 high-dose radiation brachytherapy afterloading technique in 365patients. Lung 173, 271-280, 1995.

44. Machtay M.: Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer.Lancet 352, 1384-1385, 1998.

45. Martini N., Burt M. E., Bains M. S. és mtsai.: Survival after resection ofstage II non-small cell lung cancer. Ann. Thorac. Surg. 54, 460-466,1992.

46. Marsiglia H., Baldeyrou P., Lartigau E. és mtsai.: High-dose-rate brachy-therapy as sole modality for early-stage endobronchial carcinoma. Int. J.Radiat. Oncol. Biol. Phys. 47, 665-672, 2000.

47. Massard G., Doddoli C., Gasser B. és mtsai.: Prognostic implications ofa positive bronchial resection margin. Eur. J. Cardiothoracic. Surg. 17,557-565, 2000.

48. Munro A. J.: What now for postoperative radiotherapy for lung cancer?Lancet. 352, 250-251, 1998.

49. Mori K., Tominaga K. és mtsai.: Utility of low-dose helical CT as a se-cond step after plain chest radiography for mass screening for lung can-cer. J. Thorac. Imaging 12 (3), 173-180, 1997.

Irodalom

Ostoros: A tüdõrák és a mellhártya diagnosztikája és kezelése – Irányelvek 2001


50. Motta G.: Recent advances in lung cancer surgery in Europe. Lung Can-cer 16, 1-11, 1996.

51. Mountain C. F.: Revisions in the international system for staging lungcancer. Chest 111, 1710-1717, 1997.

52. National Comprehensive Cancer Network: The Complete Library ofNCCN Oncology Practice Guidelines, Version 2000.

53. Neoadjuvant therapy for marginally resectable (clinical N2) non-smallcell lung cancer (1999b)

54. Non small cell lung cancer collaborative group: Chemotherapy inNSCLC: A metaanalysis using updated data on individual patients from52 randomized trials. BMJ 311, 899-909, 1995.

55. Nonaggressive, nonsurgical treatment of inoperable non-small cell lungcancer (2000b)

56. Non-small cell lung cancer, nonsurgical, aggressive therapy (2000a)57. Okada M., Tsubota N., Yoshimura M. és mtsai.: Operative approach for

multiple primary lung carcinomas. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 115,836-840, 1998.

58. Pass H. I., Mitchell J. B., Johnson D. H. és mtsai.: Lung Cancer. Princip-les and Practice, Lippincott-Wilkins, 2000.

59. Postoperative radiotherapy in non-small cell lung cancer (1999a)60. Pisch J., Villamena P. C., Harvey J. C. és mtsai.: High dose-rate endo-

bronchial irradiation in malignant airway obstruction. Chest 104, 721-725, 1993.

61. Pisch J., Malamud S., Harvey J. és mtsa.: Simultaneous chemoradiationin advanced non-small cell lung cancer. Semin. Surg. Oncol. 9, 120-126,1993.

62. Pisch J., Berson A. M., Malamud S. és mtsai.: Chemoradiation in advan-ced non-small cell lung cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 33, 183-188, 1995.

63. Pisch J., Harvey J. C., Panigrahi N. és mtsa.: Iodine-125 volume implantin patients with medically unresectable stage I lung cancer. Endocurie-ther. Hypertherm. Oncol. 12, 165-170, 1996a.

64. Pisch J.: Radiotherapy. In: Beattie E. J., Bloom N. D., Harvey J. C.(szerk.): Thoracic surgical oncology (pp. 51-57), Churchill Livingstone,London, 1996b.

65. PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individu-al patient data from nine randomised controlled trials. Lancet 352, 257-263, 1998.

66. Rowell N. P. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer.Lancet 352, 1384, 1998.

67. Shields T. W.: Surgical treatment of non-small cell bronchial carcinoma.In: General Thoracic Surgery (4th ed., pp. 1159-1188), Williams and Wil-kins, USA, 1998.

68. Staging of non-small cell lung carcinoma (1999c)69. Stamatis G., Eberhardt W., Stüben G. és mtsai.: Preoperative Chemora-

diotherapy and Surgery for Selected Non-Small Cell Lung Cancer IIIBSubgroups: Long-Term Results. Ann. Thorac. Surg. 68, 1144-1149, 1999.

70. Sterman D. H., Kaiser L. R., Albelda S. M.: Advances in the treatment ofmalignant pleural mesothelioma. Chest 504-507, 1999.

71. Shepherd F. A., Dancey J., Ramlau R. és mtsai.: Prospective randomizedtrial of docetaxel versus best supportive care in patients with non-smallcell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy.J. Clin. Oncol. 18, 2095-2103, 2000.

72. Shields TW. Preoperative radiation therapy in the treatment of bronchialcarcinoma. Cancer 30, 1388-1394, 1972.

73. Speiser B. L., Spratling L.: Remote afterloading brachytherapy for the lo-cal control of endobronchial carcinoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.25, 579-587, 1993.

74. Speiser B. L.: Management of occult carcinoma of the lung. Int. J. Radi-at. Oncol. Biol. Phys. 34, 1179-1180, 1996.

75. Sridhar K. S., Thurer R. J., Markoe A. M. és mtsai.: Multidisciplinaryapproach to the treatment of locally and regionally advanced non-smallcell lung cancer: University of Miami experience. Semin. Surg. Oncol. 9,114-119, 1993.

76. Stewart L. A., Burdett S., Parmar M. K. B. és mtsai.: Postoperative ra-diotherapy in non-small-cell lung cancer. Lancet 352, 1385-1386, 1998.

77. The Japan Lung Cancer Society: Classification of lung cancer (1st Englished), Kanehara, Tokyo, 2000.

78. The Lung Cancer Study Group: Effects of postoperative mediastinal ra-diation on completely resected stage II and stage III epidermoid cancerof the lung. N. Eng. J. Med. 315, 1377-1381, 1986.

79. Trastek V. F., Pairolero P. C., Piehler J. M. és mtsai.: En bloc (non-chestwall) resection for bronchogenic carcinoma with parietal fixation. Fac-tors affecting survival. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 87, 352-358, 1984.

80. Travis W. D., Colby T. V: Corrin B., Shimosato Y., Brambilla E. [collabora-tors from 14 countries]: WHO histological typing of lung and pleuraltumors (3rd ed.), Genf, World Health Organisation, 1999.

81. Turrisi A. T.: Current perspectives in the treatment of small cell lung can-cer. Lung Cancer 9 (suppl. 1), 109-117, 1993.

82. Van Houtte P., Rocmans P., Smets P. és mtsai.: Postoperative radiationtherapy in lung cancer: a controlled trial after resection of curative de-sign. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 6, 983-986, 1980.

83. Van Houtte P.: Progress in Radiotherapy in Lung Cancer: An Overview.Lung Cancer 29 (suppl. 1), 176-178, 2000.

84. Vansteenkiste J. F., De Leyn P. R., Deneffe G. J. és mtsai.: Survival andPrognostic Factors in Resected N2 Non-Small Cell Lung Cancer: A Studyof 140 Cases. Ann. Thorac. Surg. 63, 1441-1450, 1997.

85. Vansteenkiste J. F., Stroobants S. G., De Leyn P. R. és mtsai.: Lymphnode staging in non-small cell lung cancer with FDG-PET scan: a pros-pective study on 690 lymph node stations from 68 patients. J. Clin.Oncol. 16, 2142-2149, 1998.

86. Warde P., Payne D.: Does thoracic irradiation improve survival and localcontrol in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analy-sis. J. Clin. Oncol. 10, 890-895, 1992.

87. Warram J.: Preoperative irradiation of cancer of the lung: final report ofa therapeutic trial. A collaborative study. Cancer 36, 914-925, 1975.

88. Wong C. S., Dyk J., Milosevic M. és mtsa.: Radiation myelopathy follo-wing single courses of radiotherapy and retreatment. Int. J. Radiat. On-col. Biol. Phys. 30, 575-581, 1994.

Documents

A tüdõrák és a mellhártya elsõdleges rosszindulatú ... · 1. Bevezetés A tüdõrák – mint halálok – a malignomák között mind a férfiaknál, mind pedig a nõknél