Les avortements

N. Ben Zineb

Les avortements

SPONTANES PROVOQUES

En milieu médical

Clandestins

Les avortements spontanés

► Définition : expulsion ou extraction hors de la mère d’un embryon ou d’un fœtus pesant moins de 500 grammes, ce qui correspond à une grossesse de 22 semaines.

► Fréquence : 10 – 15 % des grossesses.

Les causes

► CAUSES OVULAIRES● Anomalies chromosomiques :

(60 % des avortements spontanés du 1er trimestre)

96 % des cas : anomalie du nombre des chromosomes. 4 % des cas : anomalie de structure.

● Les grossesses multiples.

►CAUSES UTERINES :● Malformations utérines● Synéchie● Fibromes● Béance cervico-isthmique

(hystéroscopie, hystérographie, échographie)

► CAUSES ENDOCRINIENNES

► CAUSES INFECTIEUSES

► CAUSES IMMUNOLOGIQUES● Maladies auto-immunes● Allo-immunisation

► THROMBOPHILIE

► CAUSES IATROGENES

► CAUSES DIVERSES

Tableaux cliniques

►Menace d’avortement● Métrorragies minimes.● Douleur pelvienne absente

ou de type menstruel.● Le col est long et fermé. ● La taille de l’utérus correspond à l’âge

gestationnel.● Echographie : Cœur +, LCC en rapport.

Parfois : décollement partiel de l’œuf.

►Avortement inévitable (Fausse-couche en cours)● Métrorragies abondantes, parfois état de

choc hémorragique.● Douleurs pelviennes à type de coliques

expulsives.● Au spéculum : produit de conception en

voie d’expulsion, col béant.● Au TV : col ouvert à son orifice interne.

►Avortement complet :● Les douleurs s’amendent.● Les métrorragies se tarissent.● Le col utérin se referme.● L’utérus se contracte.● L’examen du produit de conception, si

possible, montre que l’œuf est complet.● L’échographie montre que l’utérus est

vide (ligne de vacuité)

►Avortement incomplet :● Douleurs à type de contractions utérines.● Métrorragies persistantes.● Col utérin ouvert, expulsion des débris

ovulaires.● A l’échographie : image échogène intra-

utérine de rétention ovulaire.● L’avortement incomplet expose à

l’hémorragie et à l’infection

►Avortement manqué ou grossesse arrêtée :● Les signes sympathiques de grossesse

régressent. L’aménorrhée peut persister, mais souvent il existe des métrorragies discrètes et brunâtres.

● A l’examen, l’utérus est plus petit que prévu, le col est fermé.

● Diagnostic par l’échographie.● Risques : CIVD +++

►Avortement infra-clinique :forme asymptomatique

►Avortements à répétition :trois avortements spontanés successifs ou plus

Diagnostic différentiel

►Les hémorragies génitales basses►Les métrorragies non gravidiques►Grossesse extra-utérine►Môle hydatiforme►Avortement clandestin►Placenta bas inséré

Complications

► HEMORRAGIES(par rétention, CIVD, perforation …)

► INFECTION(par rétention, perforation ou geste endo-utérin septique)● Fièvre● pertes vaginales purulentes● utérus gros mou douloureux à la mobilisation du col utérin

Parfois, il existe des signes de diffusion de l’infection

► RETENTION► PERFORATION► SYNECHIES► ALLO-IMMUNISATION RHESUS

Conduite à tenir

► Menace d’avortement : Maintien de la grossesse.

► Avortement inévitable : urgence : Hospitalisation, Groupage sanguin, numération - formule sanguine, hématocrite, voie d’abord veineuse, Evacuation utérine, utérotoniques et ocytociques, anti-D si besoin

► Avortement effectué :● Evacuation utérine si l’avortement est incomplet.● Abstention si l’avortement est complet (utérus vide à

l’échographie).

► Avortement compliqué d’infection :● Prélèvements bactériologiques● Antibiothérapie● Evacuation utérine si l’échographie montre une

rétention ovulaire

► Avortement manqué :● bilan d’hémostase, évacuation.

PEC des avortements spontanés à répétition

► BILAN MORPHOLOGIQUEéchographie, hystéroscopie, hystérographie.

► BILAN GENETIQUELe caryotype des parents

► BILAN ENDOCRINIENinsuffisance lutéale, diabète, dysthyroïdie

► BILAN INFECTIEUXsérologie des chlamydiae et des mycoplasmes

► BILAN IMMUNOLOGIQUEAnticorps anti-nucléaires, anticorps anti-cardiolipines, anticorps anticoagulants

Les avortements provoqués en milieu médical

IVG

►Article 214 du code pénal :● au cours des trois premiers mois● pratiquée par un médecin● en milieu médical (clinique ou hôpital).

IMG

► Elle est demandée par les parents et acceptée par le médecin

► sans limite chronologique légale (24 SA selon la FIGO)

► dans diverses circonstances :● si la grossesse met en péril grave la santé de la

mère (cardiopathie décompensée par exemple)● viol et inceste● malformations fœtales très graves …

Techniques

► Avant 7 SA : avortement médicamenteux (Mifegyne + Cytotec)

► De 7 à 12 SA : curetage aspiratif

► De 13 à 15 SA : dilatation cervicale par des laminaires, évacuation par aspiration en s’aidant de la pince à faux germe et la curette mousse

► Après 17 SA : Prostaglandines, Hystérotomie

Complications

► COMPLICATIONS IMMEDIATES● Hémorragie: par rétention ou perforation utérine.● Complications traumatiques: perforation utérine, déchirure du col,

lésion des intestins ou de la vessie.● Accidents d’anesthésie.● Mort maternelle.

► COMPLICATIONS A MOYEN TERME● Echec de l’IVG● Complications infectieuses● Thrombophlébite, embolie pulmonaire

► COMPLICATIONS TARDIVES● Béance traumatique du col utérin● Synéchie● Stérilité tubaire post-infectieuse● Allo-immunisation Rhésus