SKENARIO A BLOK 16 TAHUN 2015

Mr. Y, a 40 years old, sailor, was admitted to hospital with massive hemoptoe. He complained that 6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 2 glasses. He also said that in the previous months he had had productive cough with a lot of phleigm, mild fever, loss of appetite, rapid loss of body weight (previous weight: 70 kg), and shortness of breath. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening

Phsycal Examination :

General appereances he looked severely sick and pale. Body height 175 cm, body weight 55 kg, BP 100/70, HR 112x/minute, RR 36x/minute, temp 37,6 C

There was a a tattoo on the left arm and enlargement of the right neck lymph node and stomatitis.

In the chest auscultation there was an increase of vesicular sound at the right upper lung with moderate rales

Additional Information

Laboratory :

Hb 8,5g%, WBC 6000, ESR 65 mm/hr, diff count 0/3/2/75/15/5, acid fast bacilli (-), HIV test (+), CD4 120/uL

Radiologi :

Chest radiograph showed infiltrate at right lower lung.

ANALISIS MASALAH

Physical Examination

General appereances he looked severely sick and pale. Body height 175 cm, body weight 55 kg, BP 100/70, HR 112 x/minute, RR 36x/minute, temp 37,6 C

There was a a tattoo on the left arm and enlargement of the right neck lymph node and stomatitis.

In the chest auscultation there was an increase of vesicular sound at the right upper lung with moderate rales

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik pada kasus?

Pemeriksaan Fisik

Normal

Interpretasi

Terlihat sakit berat dan pucat

Abnormal ( Penyakit parah.

BB awal : 70 kg

IMT : 22,86 kg/m2

Body height: 175 cm, body weight: 55 kg

IMT : 17,96 kg/m2

18,525,0 kg/m2

IMT dari 22,86 kg/m2 menjadi 17,96 kg/m2 ( mengalami penurunan BB

IMT 17,96 ( kekurangan BB tingkat ringan (Depkes:2003)

BP: 100/70 mmHg

120/80 mmHg

Hipotensi /Masih normal

HR: 112 x/menit

60-100x/min

Takikardi

RR: 36 x/menit

1620 x/menit

Takipneu

temp: 37,6 oC

36,5C- 37,5C

Subfebris

Ada tato di lengan kiri

Salah satu media masuknya virus HIV

Pembesaran limfa nodus di leher sebelah kanan

Tidak ada

pembesaran limfe ( inflamasi

Stomatitis

Tidak ada

peradangan pada mukosa mulut. Salah satu manifestasi klinik oral pada penderita HIV AIDS adalah stomatitis

Suara vesikuler meningkat di bagian atas paru kanan, Moderate rales

Suara vesikuler

Tidak normal

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik pada kasus?

Pemeriksaan

Mekanisme

Terlihat sakit berat dan pucat

Terlihat sakit berat akibat penilaian terhadap pasien yang datang dengan dalam keadaan batuk berdarah massif dan sesak.

BTA banyak konsumsi O2 ( kadar O2 menurun ( pucat

Batuk darah ( anemia ( pucat

RR: 36x/mnt

Kompensasi tubuh dalam memenuhi kebutuhan oksigen akibat perfusi kejaringan yang kurang (Hb rendah).

Mukus berlebihan dalam saluran nafas menyebabkan obstruksi/kesulita udara dalam mencapai paru.

Temp: 37,6 C

Inflamasi pada tubuh menyebabkan suhu tubuh naik sedikit atau subfebris

Penurunan BB

Enlargment of neck lymph node

Penyebaran kuman TB melalui pembuluh limfe (limfogen) menyebabkan kelenjar limfe leher membesar sebagai mekanisme pertahanan.

Stomatitis

Pada pasien HIV, sistem imun menurun yang menyebabkan pasien mudah mengalami infeksi jamur yang khas pada penderita HIV.

Penyebaran kuman TB ke saluran pencernaan dalam hal ini mulut melalui pembuluh limfe/darah menyebabkan faringitis spesifik TB

Auscultation : increase of vesicular sound at the upper lung with moderate rales

Infiltrat pada apex paru (massa padat) menyebabkan penghantaran suara menjadi lebih meningkat sehingga terdengar suara vesicular yang meningkat.

Bronkus pada paru kanan memiliki posisi yang lebih menjorok dibanding paru kiri, sehingga menyebabkan kuman lebih mudah masuk ke paru kanan. Selain itu mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob maka bakteri ini akan menuju apical paru sebagai tempat predileksinya, karena bagian apical paru memiliki tekanan oksigen yang lebih tinggi dibanding bagian paru yang lain. Hal ini lah yang menyebabkan suara vesikuler meningkat hanya pada lapangan atas paru kanan.

i. Apa saja bunyi paru normal dan tambahan?

Pada auskultasi terdapat 2 bunyi, yaitu bunyi nafas pokok dan bunyi nafas tambahan sebagai berikut:

a) Bunyi nafas pokok:

1) Vesikular,

terdengar sebagai bunyi yang tenang, bernada rendah. Suara ini terdapat pada paru yang normal, di mana suara inspirasi lebih keras dan lebih tinggi nadanya serta 3x lebih panjang daripada ekspirasi. Suara vesikular diproduksi oleh udara jalan nafas di alveol. Suaranya menyerupai tiupan angin di daun-daunan. Antara inspirasi dan ekspirasi , tidak ada bunyi nafas tambahan. Bunyi ini normalnya terdengar di seluruh bidang paru, kecuali di atas sternum atas dan di antara skapula. Bunyi nafas vesikular disertai ekspirasi yang memanjang dapat terjadi pada emfisema paru.

2) Bronkial.

Bunyi bronkial terdengar biasanya terdengar lebih keras dan dengan nada yang lebih tinggi dibandingkan bunyi vesikular. Turbulensi udara di dalam bronkus kartilaginosa dapat menimbulkan bunyi pernafasan ini. Dibandingkan dengan bunyi vesikuler, bunyi bronkial lebih kasar dan nadanya lebih tinggi.Bunyi pernafasan bronkialhampir hilang seluruhnya ketika mereka melintasi sekat alveolus. Oleh karena itu, mereka biasanya tidak terdengar di bagian perifer paru-paru normal. Dalam keadaan normal, dapat terdengar di daerah interskapular, juga di atas trakea.(5)Biasanya, terdapat alveoli yang terisi eksudat atau konsolidasi tapi lumen bronkus atau bronkial masih terbuka. Baik suara inspirasi maupun ekspirasi sama atau lebih panjang dari inspirasi. Suara bronkial ini terdapat pada daerah konsolidasi atau dibagian atas daerah efusi pleura.

3) Bronkovesikular,

merupakan bunyi yang terdengar antara vesikular dan bronkial, di mana ekspirasi menjadi lebih keras, lebih tinggi nadanya, dan lebih memanjang hingga hampir menyerupai inspirasi. Bunyi ini dapat didengar pada tempat-tempat yang ada bronkiolus besar yang ditutupi satu lapisan tipis alveolus. Suara ini secara spesifik dapat didengar antara skapula dan pada kedua sisi sternum. (5)Penyakit yang menyebabkan misalnya adalah penyakit paru dengan infiltrat misalnya bronkopneumonia, tuberkulosis paru.

4) Amfotrik,

didapatkan bila terdapat kavitas besar yang letaknya perifer dan berhubungan terbuka dengan bronkus, terdengar seperti tiupan dalam botol kosong.

Bunyi bronkial dan bronkovesikular yang terdengar di semua tempat di paru menandakan keadaan patologi. Bunyi ini biasanya menunjukan area yang mengalami konsolidasi pada paru (misalnya pnemuonia dan gagal jantung) dan membutuhkan evaluasi lebih lanjut.

b) Bunyi Nafas Tambahan

Bunyi nafas tambahan merupakan suara getaran dari jaringan paru yang sakit. Semestinya, suara ini tidak ada pada kondisi normal. Bunyi nafas tersebut, di antaranya adalah:

1) Ronki kering,

merupakan bunyi yang terputus, terjadi oleh getaran dalam lumen saluran nafas akibat penyempitan. Kelainan ini terjadi pada mukosa atau adanya sekret yang kental dan lengket. Terdengar lebih jelas pada ekspirasi walaupun pada inspirasi sering terdengar juga. Suara ini dapat terdengar di semua bagian bronkus, makin kecil diameter lumen, makin tinggi dan makin keras nadanya. Wheezing merupakan ronki kering yang tinggi nadanya dan panjang yang biasa terdengar pada serangan asma.

2) Ronki basah.

Ronki basah sering juga disebut dengan suara krekels (crackles) atau rales. Ronki basah merupakan suara berisik dan terputus akibat aliran udara yang melewati cairan. Ronki basah halus, sedang atau kasar tergantung pada besarnya bronkus yang terkena dan umumnya terdengar pada inspirasi. Ronki basah halus biasanya terdapat pada bronkiale, sedangkan yang lebih halus lagi berasal dari alveolus yang sering disebut krepitasi, akibat terbukanya alveoli pada akhir inspirasi. Sifat ronki basah ini dapat nyaring (infiltrat)atau tidak nyaring (pada edema paru). Krekel dapat dihilangkan dengan batuk, tapi mungkin juga tidak. Krekels mencerminkan inflamasi atau kongesti yang mendasarinya dan sering timbul pada kondisi seperti pneumonia,bronkitis, gagal jantung kongesti, bronkiektasis, dan fibrosis pulmonal serta khas pada pneumonia dan interstitial atau fibrosis.Timing (waktu) ronkhi ini sangat penting. Ronki inspirasi awal menunjukan kemungkinan penyakit pada jalan napas kecil, dan khas untuk hambatan jalan napas kronis. Ronki lainnya terdengar pada inspirasi awal dan bersifat kasar sedang. Ronki berbeda dengan yang terdengar pada gagal ventrikel kiri yang terjadi di akhir siklus pernapasan.

Ronki pada inspirasi akhir atau paninspirasi menunjukan kemungkinan penyakit yang mengenai alveoli dan dapat bersifat halus, sedang, atau kasar. Ronki halus dideskripsikan sebagai bunyi rambut yang digosok-gosok dengan jari-jari tangan. Bunyi ini secara khas disebabkan oleh fibrosis paru. Ronki sedang biasanya akibat gagal ventrikel kiri, bila ada cairan alveoli merusak fungsi dari surfaktan yang disekresi dalam keadaan normal. Ronki kasar khas untuk pengumpulan sekret yang tertahan dan memiliki kualitas seperti mendeguk yang tidak mengenakan. Bunyi ini cenderung berubah dengan batuk yang juga memiliki kualitas yang sama. Bronkiektasis paling sering menyebabkan terjadinya ronki, tetapi setiap penyakit yang menimbulkan retensi sekret dapat menyebabkan gangguan ini.

Ronki mungkin disebabkan oleh hilangnya stabilitas jalan napas perifer yang kolaps pada saat ekspirasi. Tekanan inspirasi yang tinggi menyebabkan terjadinya pemasukan udara cepat ke dalam unit-unit udara distal. Hal ini menyebabkan pembukaan yang cepat dari alveoli dan bronkus kecil atau bronkus sedang yang mengandung sekret pada bagian-bagian paru yang berdeflasi sampai volume residu.

3) Bunyi gesekan pleura (p.viseralis dan p. parietalis).

Bunyi ini terjadi akibat inflamasi permukaan pleura yang mengakibatkan bunyi krekling. Bunyi ini paling jelas terdengar pada akhir inspirasi dan awal ekspirasi. Seringkali, bunyi ini dilukiskan sebagai bunyi yang dibuat dengan menkeriat-keriutkan kulit yang sudah disamak. Bunyi ini dapat terdengar terutama bila permukaan pleura menjadi kasar atau menebal karena sel-sel radang atau neoplasma atau endapan fibrin.

Bunyi terdengar cukup jelas dan dapat ditingkatkan dengan memberikan tekanan pada dinding dada menggunakan bagian kepala stetoskop. Bunyi ini dapat ditirukan dengan menggesekan ibu jari dan jari telunjuk di dekat telinga. Bunyi grating dari friction rub ini tidak dapat diubah dengan membatukannya. Jika hanya terdengar selama inspirasi, bunyi ini mungkin sulit dibedakan dari krekels, yang mungkin terdengar multiple dan terlalu nyaring sehingga yang diduga adalah bunyi krekels. Friction rub terdengar sangat baik pada permukaan anterior lateral bawah toraks.

4) Hippocrates succusion,

merupakan suara cairan pada hidropneumotoraks yang terdengar bila pasien di goyang-goyangkan.

Ada beberapa suara yang dapat didengar secara langsung tanpa alat bantu. Di antaranya adalah:

1) Suara batuk:

Suara batuk, baik berdahak maupun tidak, menunjukan gangguan pada daerah bronkus maupun bronkiolus.

2) Suara mengi (wheezing):

Suara ini dapat didengar baik pada saat inspirasi maupun ekspirasi. Wheezing merupakan suara nafas seperti musik yang terjadi karena adanya penyempitan jalan udara atau tersumbat sebagian. Obstruksi seringkali terjadi sebagai akibat adanya sekresi atau edema. Bunyi yang sama juga terdengar pada asma dan banyak proses yang berkaitan dengan bronkokonstriksi. Mengi dapat dihilangkan dengan membatukannya.

Kondisi ini biasanya disebabkan oleh bronkospasme, edema mukosa, hilangnya penyokong elastik, dan berlikunya saluran nafas. Asma maupun obstruksi oleh bahan intralumen, seperti benda asing atau sekresi yang diaspirasi, merupakan penyebabnya pula. Wheezing yang tidak berubah dengan batuk, mungkin menunjukan bronkus yang tersumbat sebagian oleh benda asing atau tumor.

Mengi berasal dari bronki oleh osilasi kontinyu dari dinding jalan nafas yang menyempit. Mengi cenderung menjadi lebih keras pada ekspirasi. Ini disebabkan penyempitan jalan nafas terjadi bila tekanan paru lebih tinggi seperti pada ekspirasi. Mengi inspirasi menunjukan penyempitan jalan nafas yang berat.

Mengi dapat berasal dari bronki dan bronkiolus yang kecil. Bunyi yang terdengar mempunyai puncak suara tinggi dan bersiul. Ronki berasal dari bronki yang lebih besar atau trakea dan mempunyai bunyi yang berpuncak lebih rendah dari sonor. Bunyi-bunyi tersebut terdengar pada klien yang mengalami penurunan sekresi.

Frekuensi mengi bervariasi . Nada ditentukan kecepatan aliran udara, dan tidak berkaitan dengan panjangnya jalan nafas dan ukurannya. Mengi bernada tinggi, ditimbulkan bronkus kecil, kualitasnya seperti bunyi siulan, sedangkan mengi yang bernada rendah timbul dari bronkus yang lebih besar.

Mengi merupakan petunjuk yang buruk untuk menentukan berat ringannya obstruksi jalan nafas. Pada obstruksi jalan napas berat, mengi dapat menghilang karena ventilasi sangat rendah sehingga kecepatan aliran udara berkurang di bawah tingkat kritis yang diperlukan untuk menimbulkan bunyi napas. Obstruksi bronkus menetap seperti pada karsinoma paru, cenderung menyebabkan mengi terlokalisasi atau unilateral yang memiliki nada tunggal yang musikal (monofonik) dan tidak menghilang dengan batuk. Suatu dada yang sunyi pada pasien dengan serangan asma akut biasanya merupakan tanda buruk dan menunjukan beratnya obstruksi.

3) Stridor:

merupakan suara berkerok secara teratur. Suara ini terjadi karena ada penyumbatan di daerah laring. Stridor dapat berupa inspiratoir atau ekspiratoir. Yang paling banyak adalah stridor inspiratoir yang dapat terjadi pada tumor, peradangan pada trakea, atau karena ada benda asing di trakea.

4) Suara serak (hoarseness),

terjadi karena kelumpuhan pada saraf laring atau peradangan pita suara.

Aliran turubulensi udara terjadi pada trakea dan jalan udara yang besar. Suara yang ditimbulkannya mempunyai nada yang keras, dinamakan suara trakeal. Pada percabangan-percabangan bronkus yang besar, akan terdengar suara bronkus vesikular (campuran antara suara bronkial dan vesikular). Selanjutnya, percabangan bronkus kecil (percabangan ke-15) sampai distal akan memberikan nada yang lebih rendah karena adanya jaringan paru sebagai saringan udara.

Additional Information

Laboratory :

Hb 8,5g%, WBC 6000/uL, ESR 65 mm/hr, diff count 0/3/2/75/15/5, acid fast bacilli (-), HIV test (+), CD4 120/uL,

Radiologi :

Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung.

a. Bagaimana interpretasi additional information?

Pemeriksaan

Interpretasi

Nilai normal

Hb : 8,5g/dl

Abnormal/rendah

Laki-laki : 14-18 g/dl

WBC : 6000/uL

Normal

5000-10000/uL

ESR: 65 mm/hr

Abnormal/meningkat

ESR : 0-20 mm/hr

Diff.count : 0/3/2/75/15/5

Neutrofil segmen meningkat dan Limfosit menurun.

Basofil : 0 1 (%)Eosinofil : 1 3 (%)Batang : 2 6 (%)Segmen : 50 70 (%)Limfosit : 20 40 (%)Monosit : 2 8 (%)

BTA Negatif

Normal

Tidak ada BTA

HIV test (+)

Abnormal

HIV test (-)

CD4+ 120/uL

Abnormal/menurun

410-1590 /uL

b. Bagaimana mekanisme abnormal additional information?

HIV test (+) ( adanya infeksi HIV

CD4 140/L ( CD4 ( < 200/L)

Ketika manusia terinfeksi HIV sel yang paling sering terinfeksi adalah sel CD4. Sel CD4 adalah sel-T yang mempunyai protein CD4 pada permukaannya. Protein itu bekerja sebagai reseptor untuk HIV. HIV mengikat pada reseptor CD4 itu seperti kunci dengan gembok sehingga menjadi bagian dari sel tersebut. Ketika sel CD4 menggandakan diri untuk melawan infeksi apa pun, sel tersebut juga membuat banyak duplikasi HIV. Semakin menurunnya sel CD4 berarti sistem kekebalan tubuh kita semakin rusak dan semakin rendahnya jumlah CD4 yang ada dalam tubuh manusia.

e. Bagaimana pemeriksaan HIV test, CD4 dan BTA?

Cara Pemeriksaan HIV:

1) Dipstick test HIV

Test ini sering di gunakan sebagai test awal untuk mendeteksi anti bodi HIV-1 atau HIV-2 pada serum, plasma atau darah dari orang yang di anggap mempunyai resiko terpapar dengan virus HIV, namun bila hasil tidak reaktif belum dapat dikatakan bahwa belum pernah terpapar dengan virus HIV.

2) Test Saliva

Test ini untuk mendeteksi antibody HIV pada saliva pasien dengan menggunakan alat OraSure test dengan akurasi 99,8%. Seperti di ketahui saliva merupakan cairan tubuh yang dapat menularkan penyebaran dari virus HIV. Test ini di gunakan untuk pemeriksaan virus HIV pada orang penderita hemophilia yang sulit di ambil darahnya karena resiko perdarahan dan orang yang menggunakan obat anti koagulan.

3) Test urine.

Urine merupakan cairan tubuh yang mengandung virus HIV namun konsentrasinya rendah sehingga dapat di gunakan untuk test anti body HIV dengan akurasi 99,8%. Indikasi untuk penderita hemopilia dan yang sulit mengambil sample darah karena pembuluh darah yang buruk.

4) ELISA

ELISA (Enzym Linked Immunosorbent Assay), tes ini mendeteksi antibodi yang dibuat tubuh terhadap virus HIV. Antibodi tersebut biasanya diproduksi mulai minggu ke 2, atau bahkan setelah minggu ke 12 setelah terpapar virus HIV. Kerena alasan inilah maka para ahli menganjurkan pemeriksaan ELISA dilakukan setelah minggu ke 12 sesudah melakukan aktivitas seksual berisiko tinggi atau tertusuk jarum suntik yang terkontaminasi. Tes ELISA dapat dilakukan dengan sampel darah vena, air liur, atau urine. Saat ini telah tersedia Tes HIV Cepat (Rapid HIV Test). Pemeriksaan ini sangat mirip dengan ELISA. Ada dua macam cara yaitu menggunakan sampel darah jari dan air liur. Hasil positif pada ELISA belum memastikan bahwa orang yang diperiksa telah terinfeksi HIV. Masih diperlukan pemeriksaan lain, yaitu Western Blot atau IFA, untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan ELISA ini. Jadi walaupun ELISA menunjukkan hasil positif, masih ada dua kemungkinan, orang tersebut sebenarnya tidak terinfeksi HIV atau betul-betul telah terinfeksi HIV (Price SA, Wilson LM, 2006)

5) Western Blot

Sama halnya dengan ELISA, Western Blot juga mendeteksi antibodi terhadap HIV. Western Blot menjadi tes konfirmasi bagi ELISA karena pemeriksaan ini lebih sensitif dan lebih spesifik, sehingga kasus yang tidak dapat disimpulkan sangat kecil. Walaupun demikian, pemeriksaan ini lebih sulit dan butuh keahlian lebih dalam melakukannya (Price SA, Wilson LM, 2006) Tes ini untuk mendeteksi antibodi HIV -1. Alat ini mengandung virus HIV yang sudah di lemahkan dengan psoralen dan sinar ultra violet. Protein specific HIV-1 di kelompokkan sesuai dengan berat molekulnya dengan elektroforesis pada larutan sodium dodecysulfat, larutan ini di campur dengan serum yang akan diperiksa, kemudian disimpan dalam incubator, kemudian dinilai skor reaksi berdasarkan intensitasnya. Bila hasil tidak reaktif seseorang pasti tidak terpapar dengan virus HIV.

6) IFA

IFA (Indirect Fluorescent Antibody) juga meurupakan pemeriksaan konfirmasi ELISA positif. Seperti halnya pemeriksaan diatas, IFA juga mendeteksi antibodi terhadap HIV. Salah satu kekurangan dari pemeriksaan ini adalah biayanya sangat mahal.

7) PCR

Test PCR atau polymerase chain reaction adalah uji yang memeriksa langsung keberadaan virus HIV di dalam darah. Tes ini dapat dilakukan lebih cepat yaitu sekitar seminggu setelah terpapar virus HIV. Tes ini sangat mahal dan memerlukan alat yang canggih. Oleh karena itu, biasanya hanya dilakukan jika uji antibodi diatas tidak memberikan hasil yang pasti. Selain itu, PCR test juga dilakukan secara rutin untuk uji penapisan (screening test) darah atau organ yang akan didonorkan (Nursalam, Ninuk DK, 2002).

Pemeriksaan CD4:

Jumlah CD4 normal adalah 410 sel/mm3 1590 sel/mm3, bila jumlah CD4 dibawah 350/mm3 , atau dibawah 14%, kita dianggap AIDS, (Definisi Depkes). Jumlah CD4 dipakai bersama untuk meramalkan berapa lama kita akan tetap sehat.

Tes CD4.

Tes ini adalah tes baku untuk menilai prognosis berlanjut ke AIDS atau kematian, untuk membentuk diagnosis diferensial pada pasien bergejala, dan untuk mengambil keputusan terapeutik mengenai terapi antiretroviral (ART) dan profilaksis untuk patogen oportunistik. Jumlah CD4 adalah indikator yang paling diandalkan untuk prognosis (Chen R Y et al, 2007). Teknik Cara baku untuk menentukan jumlah CD4 memakai flow cytometer.

Flow cytometri

Flow cytometri adalah suatu metode yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi karakteristik permukaan setiap sel dengan kemampuan memisahkan sel-sel yang berada dalam suatu suspensi menurut karakteristik masing-masing secara automatis melalui suatu celah yang ditembus oleh seberkas sinar laser. Metode flow cytometry terus berkembang sejalan dengan perkembangan elektrik komputer dan reagen, termasuk digunakannya monoklonal antibodi. Sampai saat ini, pengukuran dengan flow cytometry menggunakan label flouresensi, selain mengukur jumlah, ukuran sel, juga dapat mendeteksi petanda dinding sel, granula intraseluler, struktur intra sitoplasmik, dan inti sel.

Monitoring status imunologi pada infeksi HIV bisa diakukan dengan metode flow cytometri. Seperti diketahui bahwa virus HIV menginfeksi limposit T helper atau melalui antigen CD 4. Limposit yang terinfeksi ini kemudian lisis ketika virion baru dilepaskan atau dipindahkan oleh sistem imun selular. Pada infeksi HIV yang progresif, CD 4 T-limposit jumlahnya menurun. Jumlah absolut CD 4 merupakan pengukuran yang penting untuk memprediksi, menentukan derajat, dan memonitoring progresifitas serta respons terhadap pengobatan pada infeksi HIV. Pemeriksaan jumlah virus melengkapi pemeriksaan labolatorium untuk monitoring penyakit. Besarnya berbanding terbalik dengan CD 4, jadi jumlah CD 4 dan jumlah virus secara langsung menunjukkan status imun penderita. Ini berguna untuk menentukan diagnosa, prognosa, dan manajemen pengobatan pada penderita yang terinfeksi HIV.

Frekuensi tes Tes CD4 sebaiknya diulang setiap tiga sampai enam bulan untuk pasien yang belum diobati dengan ART dan jangka waktu dua sampai empat bulan pada pasien yang memakai ART. Tes tersebut sebaiknya diulangi bila hasil tidak konsisten dengan kecenderungan sebelumnya. Frekuensi akan berbeda-beda tergantung keadaan individu. Kalau tidak diobati, jumlah CD4 akan menurun rata-rata 4 persen per tahun untuk setiap log viral load. Dengan terapi awal atau perubahan terapi, usulan adalah dilakukan tes CD4 (serta viral load) pada 4, 8 sampai 12, dan 16 sampai 24 minggu.

Pemeriksaan BTA:

Pewarnaan Ziehl Neelsen

Pewarnaan Ziehl Neelsen, termasuk pewarnaan tahan asam. Biasanya dipakai untuk mewarnai golongan Mycobacterium (M. tuberculosis dan M. leprae) dan Actinomyces.Bakteri genus Mycobacterium dan beberapa spesies nocardia pada dinding selnya mengandung banyak zat lipid (lemak) sehingga bersifat permeable dengan pewarnaan biasa. Bakteri tersebut bersifat tahan asam (+) terhadap pewarnaan tahan asam. Pewarnaan tahan asam dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa tuberculosis.Pewarnaan ini merupakan prosedur untuk membedakan bakteri menjadi 2 kelompok tahan asam dan tidak tahan asam.

Bila zat warna yang telah terpenetrasi tidak dapat dilarutkan dengan alkohol asam, maka bakteri tersebut disebut tahan asam sedangkan sebaliknya disebut tidak tahan asam.

Bahan pemeriksaan TB biasanya berupa sputum yang diambil dari pasien tersangka KP (Koch pulmonum), tetapi dapat pula diambil dari lokasi lain seperti cairan otak (Liquor Cerebro Spinalis), getah lambung, urine, ulkus, dll.

Prinsip Pewarnaan

Bakteri tahan asam (BTA) akan memberikan warna merah, sedangkan yang tidak tahan asam akan berwarna biru.

Cara Pewarnaan Ziehl Neelsen

Alat dan Bahan:

1. Object glass

2. Carbol fuchsin 0,3%

3. Alkohol asam3%(Alkohol + konsentrasi HCl 3%)

4. Methylen-blue 0,3%

5. Air

6. Ose

7. Lampu bunsen/spiritus

Cara Membuat Sediaan:

1. Bersihkan objek gelas, beri label

2. Sterilkan ose, dinginkan

3. Ambil 1 ose sputum yang kental (hijau kuning) letakkan diatas objek gelas, ratakan.

4. Sediaan biarkan kering pada suhu kamar.

5. Setelah kering fiksasi denga melewatkkan diatas nyala api sebanyak 3 x, sediaan siap untuk diwarnai.

Cara Pewarnaan ZN:

1. Sediaan dituangi Carbol Fuchsin sampai penuh

2. Panaskan selama3-5 menit, jangan sampai mendidih

3. Biarkan dingin selama5 menit, cuci dengan air

4. Dekolorisasi dengan alkohol asam10-30 detik, cuci dengan air

5. Tuangi dengan methylen blue selama20-30 detik, cuci dengan air

Pembacaan BTA sputum menggunakan skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases)

Tidak ditemukan BTA dalam 100 lp, disebut negative

Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lp, ditulis jumlah kuman yang ditemukan

Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lp, disebut + atau (1+)

Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lp, disebut ++ atau (2+)

Ditemukan >10 BTA dlam 1 lp, disebut +++ atau (3+)

Pembiakan M. tuberculosis

Inkubasi 6-8 minggu

Pembiakan M. tuberculosis dengan media Lowenstein-Jenses atau Ogawa, lebih sering Ogawa.

Tes sensitivitas dengan obat rifampisin, isoniazida, pira zinamida, etambutol, streptomisin, dll.

Bisa juga dilakukan tes biokimiawi

koloni M. tuberkulosis

Pewarnaan Kuman BTA

Metode pewarnaan Ziehl-Neelsen :

Pewarnaan fluoresensi dengan larutan auramin-rodamin

Setelah pewarnaan, sediaan diperiksa dibawah mikroskop dan dinilai dengan interpretasi :

+: Terdapat 10 kuman > 15 menit

++: 20 kuman / 10 lapangan penglihatan

+++: 60 kuman / 10 lapangan penglihatan

++++: 120 kuman / 10 lapangan penglihatan

+++++: > 120 kuman / 10 lapangan penglihatan

( Catatan:

Bila ditemukan 1 3 BTA dalam 100 lapang pandang, pemeriksaan harus diulang dengan spesimen dahak yang baru. Bila hasilnya tetap 1-3 BTA hasilnya dilaporkan negatif. Bila ditemukan 4-9 BTA dilaporkan positif.

Template

a. Bagaimana cara penegakkan diagnosis pada kasus? (dan pemeriksaan penunjang serta gold standart)

1) Anamnesis

Identitas pasien: Nama, usia (balita atau orang tua), pekerjaan, tempat tinggal (sosio-ekonomi rendah)

Keluhan utama: Batuk darah.

Keluhan tambahan: Sesak napas, demam ringan, penurunan berat badan dan nafsu makan menurun.

Riwayat penyakit lain: HIV.

2) Pemeriksaan fisik

Inspeksi:Sakit berat, pucat, pembesaran limfa nodul di leher kanan.

Auskultasi:Ronki basah, vesikular meningkat

3) Pemeriksaan laboratorium

Untuk tuberculosis paru pada orang dewasa, maka perlu dilakukan :

Pemeriksaan dahak mikroskopis (cara diagnosis utama) BTA (-)

Pemeriksaan darah rutin: Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan proses kronis dan disertai LED yang tinggi (salah satu tanda infeksi).

Pembiakan BTA

4) Pemeriksaan penunjang

Foto toraks: Infiltrat dengan lokasi dilapangan atas paru (apeks) kanan.

k. Bagaimana prognosis pada kasus?

Prognosis TB

Prognosis pada umumnya baik apabila pasien melakukan terapi sesuai dengan ketentuan pengobatan. Untuk TB dengan komorbid, prognosis menjadi kurang baik.

Prognosis TB dengan HIV

Prognosis umumnya buruk walaupun itu tergantung kepada derajat imunosupresi dan respon terhadap anti TB.

Jadi prognosisnya bisa dikatakan dubia ad malam artinya tidak tentu/ragu-ragu, cenderung buruk/jelek.

l. Apa SKDI pada kasus?

Kemampuan 4 yaitu, mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

LEARNING ISSUE

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang

Terdapat pada analisis masalah

DAFTAR PUSTAKA

Bayu, Johny. 2011. Bunyi Nafas. From: http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/respirasi/bunyi-nafas/ diunduh 5 Maret 2015.

Staff USU. 2011. HIV. From: http://repository.usu.ac.id/bitstream/ diunduh 5 Maret 2015.