1

左肋骨骨折。（全身性）ステロイド治療歴なし

【家族歴】大腿骨頸部骨折なし

【喫煙歴】20本/日（20-62歳）: 42 pack-years

【データ】意識清明、BMI 16.04

Alb 4.3g/dl，Ca 9.1mg/dl，IP 2.8mg/dl，intact

PTH 46pg/ml, 25-水酸化ビタミンD 11ng/ml（20

未満は欠乏），intact-P1NP 29.7μg/l（17.1-64.7）

TRACP-5b 288mU/dl（120-420），尿Ca/Cr 0.082

血液ガス（1L酸素投与下）: pH 7.416，PaO2 59.3

mmHg，PaCO2 44.9mmHg，

【呼吸機能検査】％VC 57.2％，FEV1 % 72％，

%FEV1 32.2% GOLD Ⅲ期

【骨密度（DXA）】腰椎73％ YAM、大腿骨頸部47

％ YAM、SQ grade 2の腰椎骨折あり（図１）

【治　療】天然型ビタミンＤ3補充＋テリパラチド

→リセドロン酸

　本症例はGOLD Ⅲ期の重症COPDで、やせ

と著明な骨密度低下がみられる。肋骨骨折歴と

既存椎体骨折（SQ2）がある。ビタミンＤ欠乏も

併存しており尿中カルシウムは低値であるが、

PTHの上昇や骨代謝回転の亢進は認めない。

COPD合併骨粗鬆症の病態

1）COPDの病態と併存症

　COPDの基本病態は気道炎症に基づく進行性

の気流閉塞であり、大部分は長期の喫煙により

発症する。呼吸機能検査（spirometry）におけ

る1秒率（FEV: forced expiratory volume 1.0 /

A-TOP研究会ニュース　Vol.8 No.3 2017年５月 発行人：A-TOP研究会会長折茂　肇 連絡先：公益財団法人パブリックヘルスリサーチセンター 骨粗鬆症至適療法研究支援事業事務局 〒169-0051東京都新宿区西早稲田1-1-7 TEL：03-5287-2638　FAX：03-5287-2634

Adequate Treatment of OsteoporosisA-TOP NEWSA-TOP NEWS

はじめに

　慢性閉塞性肺疾患

（Chronic Obstructive

Pulmonary Disease:

COPD）はタバコ煙を

主とする有害物質を長期に吸入暴露することで

生じる肺の炎症性疾患であり、慢性の咳・痰や

労作時の呼吸困難など、進行性の気流閉塞に

伴う呼吸器症状が特徴である。近年、COPDは

糖尿病、虚血性心疾患、サルコペニア、うつ病

など、肺外の様々な疾患を合併する全身性疾患

として認識されており、骨粗鬆症もその併存症

の一つである。COPDは特に男性の続発性骨粗

鬆症の主要な原因の一つであり、わが国でも高

率に椎体骨折を合併していることが示された。

COPD合併骨粗鬆症の治療率は極めて低く、一

般医・呼吸器内科医の意識改善が求められる。

本稿ではCOPDに合併する骨粗鬆症の病態につ

いて実際の症例を交えて概説し、治療薬の選択

について述べる。

症例

【症　例】60歳代後半・男性

【現病歴】7年前よりCOPDに対して在宅酸素療

法導入中（安静時1L／労作時2L）。肺炎球菌性肺

炎、COPD急性増悪、CO2ナルコーシスのため

入院した。

【既往歴】37歳 くも膜下出血。5年前に転倒して

Vol. 8

帝京大学ちば総合医療センター第3内科 教授　井上 大輔

慢性閉塞性肺疾患（COPD）による骨粗鬆症−COPD-Associated Osteoporosis−

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2

度の骨折も含めるとどの病期においても同程度に

認められた。一方、骨密度の低下は病期の進行と

関連していた（図２）。しかし骨折の頻度は骨密度

低下の程度を明らかに上回っており、骨密度が低

下していないGOLDⅠ期でも高頻度に椎体骨折が

みられた。これまでにCOPD患者ではTBS低下や

皮質骨多孔性が起こることが示唆されており、骨

質劣化を伴うものと考えられる２）（表１）。骨折率

がFRAXの予測を上回ることも報告されている。

３）COPD合併骨粗鬆症の発症機序

　COPD合併骨粗鬆症の発症機序は不明である

が、炎症性サイトカインの血中濃度上昇の他、低

体重、ビタミンD不足/欠乏、低酸素血症、ステロ

イド使用、活動性低下などがリスク因子として関

与していると考えられている２）。提示した症例にお

いても低体重、ビタミンＤ欠乏、低酸素血症、活動

性低下が認められている。また喫煙そのものも骨

FVC: forced expiratory capacity）の低下（<0.7）

により定義される。また、年齢と身長で補正し

た標準1秒量に対する比率（%FEV1.0）に基づく

GOLD病期分類によりI期（80%〜）、Ⅱ期（50〜

80%）、Ⅲ期（30〜50%）、Ⅳ期（〜30%）に重症度

が分類されている。COPDが種々の全身性疾患

を伴う機序は不明であるが、複数の炎症性サイ

トカインやケモカインの血中レベルの増加が観

察されており、肺局所で進行する慢性炎症が全

身性に波及するという "spill-over" 仮説がある。

2）COPDに合併する骨代謝異常

　COPDには9-69％に骨粗鬆症が合併するとされ

ており、米国の骨粗鬆症専門クリニックにおける

検討では男性における続発性骨粗鬆症の原因と

して最も頻度の高い疾患であったという報告も

ある。COPDでは全臨床骨折が1.5-2倍程度増加

し、椎体骨折は24-63％にみられるとされている。

　わが国におけるCOPD関連骨粗鬆症に関する検

討成績は極めて限られている。我々は、日本人男

性COPD患者136人（平均年齢71.6歳）を対象に検

討を行った１）。その結果、椎体骨折は約79.4%に、

多発椎体骨折は56.6%に認められた。また、多発

骨折およびGrade2以上の重篤な骨折は、GOLD

病期の進行とともに増加する傾向を示したが、軽

図1　症例の椎体側面X線写真

矢印：SQ grade 2の椎体骨折がみられる

→2.0

1.0

0.0

－1.0 ＊

＊

＊

－2.0Lumbar Spine

BM

D Z

-sco

res

Femoral Neck Total Hip

*

図2　日本人男性COPD患者におけるGOLD病期と　　 骨密度との関連（文献 1）より）

表1　COPDにみられる骨代謝の変化（文献 2）より）

骨密度低下

骨質劣化Trabecular Bone Score（TBS）低下皮質骨多孔性の増加

低骨代謝回転

3

密度低下、骨折リスク増加をもたらし、一部は禁

煙により可逆的であることが知られている。我々は

健常喫煙男性の禁煙後に、骨形成マーカーが速や

かに上昇することを見いだした（投稿準備中）。喫

煙の直接効果のみではCOPD合併骨粗鬆症病態

の全ては説明し得ないが、少なくともCOPDで報

告されている骨代謝低回転の一部には「現在の喫

煙」が関与している可能性があり、今後喫煙との

関連は慎重に評価していく必要がある。

COPD合併骨粗鬆症の治療

　COPD患者の多くは高齢、やせ型であることか

ら、基本的には全てのCOPD症例を骨粗鬆症スク

リーニングの対象にすべきであると考えられる。

COPD患者のみを対象として骨粗鬆薬の骨折抑制

効果をみた臨床検討成績はない。唯一、アレンド

ロン酸が椎体骨密度の増加作用を示したという成

績があるのみである３）。したがって、原発性骨粗

鬆症に準じた治療薬の選択が原則となる。

　高齢者での第1選択は椎体骨折・大腿骨頸部

骨折の抑制のエビデンスを有するアレンドロン

酸、リセドロン酸の経口ビスホスホネート薬で

ある。ミノドロン酸、イバンドロン酸にも同様

の効果が期待されるが、エビデンスの観点から

はやや劣る。経口ステロイド薬を長期もしくは

頻回に使用している患者ではステロイド骨粗鬆

症の治療ガイドライン４）に従う。COPDには胃食

道逆流症（GERD）の合併が多いことが知られて

おり、このような場合はゾレドロン酸やイバン

ドロン酸の静注薬が良い選択肢となる。

　COPD患者にはビタミンD不足・欠乏が高頻

度にみられ、病期進行とともにより顕著にな

る。骨密度減少もしくは骨粗鬆症と診断される

COPD患者には全例に天然型ビタミンD3補充が

推奨されるが、日本では天然型が処方薬として

ないため、サプリとして購入・内服するか活性

型ビタミンD3で代替する。エルデカルシトール

は骨吸収抑制作用を兼ね備えた活性型ビタミン

D3誘導体で、単独でも椎体骨折抑制作用を発揮

する。非椎体骨折のエビデンスはないが、我々

の検討でもCOPDでは非椎体骨折に比して椎体

骨折の頻度が早期から高まっている可能性があ

り１）、充分に有効性が期待できる。また、ビタミ

ンD製剤はCOPDに合併する筋力低下の防止や

転倒抑制効果も期待できる可能性がある。

　椎体骨折を主なターゲットとする場合には大

腿骨頸部骨折抑制のエビデンスがないテリパラ

チドも有効である。テリパラチドは著明な椎体

骨密度増加効果および椎体骨折抑制効果を発揮

し、痛みをも抑制する可能性が示唆されているこ

とから、COPD患者に対しても良い適応と思われ

る。

　COPD患者では性腺機能低下が高頻度にみら

れ、筋力低下やQOLの低下に関わっている可

能性があるが、性ホルモンやアナボリックステ

ロイドの有効性は限られている。骨代謝に及ぼ

す影響についてはエビデンスとし得る検討成績

はない。骨粗鬆症薬としての選択的エストロゲ

ン受容体作用薬（Selective estrogen receptor

modulator: SERM）は閉経後女性にのみ適応が

あり椎体骨折抑制効果が期待できるが、COPD

患者に対する検討成績は存在しない。

おわりに

　わが国におけるCOPD関連骨粗鬆症の認知度は

低い。骨粗鬆症治療率も極めて低く、積極的な診

断・介入が求められる。複雑な病態の解明と臨床

的知見のさらなる蓄積により、適切な治療介入の

タイミングと手段が確立されることが望まれる。

文献

1）Watanabe R, et al. JBMM. 2015 Jul;33(4):392-400. PubMed PMID: 24996527.

2）Inoue D, et al. Int J Chron Obstruct Dis. 2016;11:637-48. PubMed PMID: 27099481. Pubmed Central PMCID: PMC4820217. Epub 2016/04/22. eng.

3）Smith BJ, et al. Chron Respir Dis. 2004;1(3):131-7. PubMed PMID: 16281654. Epub 2005/11/12. eng.

4）Suzuki Y, et al. JBMM. 2014 Jul;32(4):337-50. PubMed PMID: 24818875. Epub 2014/05/14. eng.

研究の概要JOINT-05

への参加についてJOINT-05

JOINT-05は、利益相反を明確とした契約臨床研究となるため、すべての参加施設と公益財団とで、受委託研究契約を締結します。この契約により、明確な利益相反管理が実現され、医師主導臨床研究として、国内に誇れる研究実施システムを構築して運用します。　JOINT-05では、セキュリティ向上のため、データ収集にEDC（Electronic Data Capture）を導入します。そのため、被験者登録、割付等は、Web上で実施しますので、インターネット環境が必要です。Web上での症例登録となる事で、24時間登録が可能となります。　JOINT-04までのJOINT-studyとは、参加施設条件、研究実施システム、協力業者等が異なっております。A-TOP研究会のホームページのJOINT-05の内容をよくご確認ください。

JOINT-05参加医師募集中

JONT-04に参加している施設でも改めて、参加申請手続きが必要となります。A-TOP研究会のホームページの「JOINT-05 参加申請」より、手続きをしてください。Web上の参加申請画面で、必要事項を記入した後、プリントアウトし、記名捺印したものを、事務局へ送付してください。

JOINT-05に参加するには

〒169-0051　東京都新宿区西早稲田1丁目1番7号公益財団法人パブリックヘルスリサーチセンター 骨粗鬆症至適療法研究支援事業事務局TEL：03-5287-2638　FAX：03-5287-2634　E-MAIL：a-top05@csp.or.jpA-TOP研究会のホームページ（http://www.a-top.jp/）

週1回テリパラチド 72週

アレンドロネート（ALN） 120週

ALN 48週高骨折リスク骨粗鬆症

0 24 48 72 96 120

研 究 課 題

研 究 期 間

治　　療　　群

目 標 症 例 数

主要評価項目

副次評価項目

資料の請求

適 格 基 準

骨折リスクの高い原発性骨粗鬆症患者に対する骨粗鬆症治療薬の骨折抑制効果検証試験－ 週1回テリパラチド製剤とアレンドロネート製剤の群間比較試験 －

2014年10月～2020年3月症例登録期間：2014年10月～2017年9月（なお、期間内に目標症例数に達しない場合は2017年12月31日までを限度として症例登録期間を延長する）、観察期間：120週

｢週１テリパラチド（72週）＋アレンドロネート（48週）」投与群、｢アレンドロネート（120週）｣投与群

　1,000例／2群（各群500例）

新規椎体（形態）骨折発生率（72週時点）

新規椎体（形態）骨折発生率（120週時点）、新規椎体（形態）および非椎体（臨床）骨折発生率（72週・120週時点）、非椎体（臨床）骨折発生率（72週・120週時点）、新規椎体（臨床）骨折発生率、増悪椎体骨折発生率、骨密度、変化率、QOL（EQ-5D など）変化率、骨構造解析 など

臨床研究参加の文書同意が得られ、以下の基準を全て満たす患者を対象とする。① 日本骨代謝学会 原発性骨粗鬆症の診断基準（2012年度改訂版）に基づき原発性骨粗鬆症と診断された患者

② 同意取得時の年齢が満年齢75歳以上の日本人患者③ 閉経後女性④ 自立歩行（独歩および一本杖歩行、歩行器歩行）が可能な患者⑤ 以下のいずれかを満たす患者　 ・骨密度が、YAMの60％未満または－3.3SD未満の患者　 ・登録時点で第4胸椎（Th4）～第4腰椎（L4）に2個以上の椎体骨折を有する患者　 ・Grade 3の骨折を有する患者　 ・大腿骨近位部骨折の既往を有する患者