1

โครงการยอยท 2 การพฒนากรอบการตดสนใจของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการ

1. หลกการและเหตผล กระทรวงสาธารณสขปรบปรงรปแบบการบรหารจดการโดยแบงพนทเปนเขตบรการสขภาพ ในป

2553 และจดท าแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ (service plan) ขนในป 2555 ส าหรบเปนเครองมอในการบรหารจดการและจดบรการรวม เพอตอบสนองแนวโนมการเปลยนแปลงของสงคมและประชากร ตลอดจนความตองการดานสขภาพของประเทศ โดยมกรอบการพฒนาระบบบรการสขภาพในรปแบบเครอขายบรการแทนการขยายโรงพยาบาลเปนรายแหง ภายใตหลกการ “เครอขายบรการทไรรอยตอ” ซงเชอมโยงบรการระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภมเขาดวยกน การจดบรการสขภาพในรปแบบเครอขายมขอด คอ 1) เปนการลดการใชทรพยากรทมจ ากด โดยใหสถานบรการในแตละเครอขายบรการใชทรพยากรรวมกน และมการวางแผนพฒนาสถานบรการในเครอขายตามล าดบความส าคญ ซงเปนการใชงบประมาณในการพฒนาอยางคมคาและมประสทธภาพ 2) การมอบอ านาจการตดสนใจใหเครอขาย ท าใหการบรหารจดการในเครอขายรวดเรวขน และ 3) ทกคนไดมสวนรวมในการบรหาร มากกวาการรวมศนยอ านาจการตดสนใจไวทกระทรวงสาธารณสข (นยนา แพรศรสกล, 2556)

แตละเครอขายบรการครอบคลมสถานพยาบาลภายใน 4-8 จงหวด ดแลประชากรประมาณ 4-6 ลานคน รวมทงสน 13 เครอขาย (กระทรวงสาธารณสข, ๒๕๕๕) ในแตละเครอขายมการแตงตงคณะกรรมการบรหารจดการเครอขายบรการสขภาพระดบเครอขายและระดบจงหวด ซงประกอบดวยสถานพยาบาลภาครฐทกสงกด มหนาทดแลระบบบรการ จดสรรทรพยากร บรหารการเงนการคลง ดแลระบบสงตอ ตดตาม ควบคม และก ากบงานเพอใหบรรลวตถประสงค นอกจากน มการแตงตงคณะกรรมการประสานการบรหารจดการเครอขายบรการสขภาพระดบเครอขายและระดบจงหวด เพอจดท าแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ (service plan) ซงประกอบดวย แผนพฒนาโครงสรางระบบบรการ แผนสนบสนนทรพยากร แผนพฒนาคณภาพบรการ และแผนพฒนาระบบสงตอ

ตวอยางการตดสนใจลงทนเพอพฒนาระบบบรการของเขตบรการสขภาพท 7 แบงการลงทนเปน 3 แผน คอ 1) แผนบรการ 2) แผนบคลากร และ 3) แผนลงทน (คณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพ (CSO) เขตสขภาพท 7, 2558) ปงบประมาณ 2558 พบวาแผนงบลงทน ส าหรบลงทนปงบประมาณ 2559 มการประมาณการงบประมาณมากทสด ซงแบงเปน 4 สวน คอ 1) งบลงทนกอสรางบรการ จ านวน 373,103,400 บาท 2) งบลงทนกอสรางบรหาร จ านวน 64,943,900 บาท 3) งบลงทนครภณฑบรการ จ านวน 142,810,000 บาท และ 4) งบลงทนครภณฑบรหาร จ านวน 19,918,800 บาท นอกจากน มการประมาณการงบลงทนกอสรางบรการ (ผกพน) ในปงบประมาณ 2560 และ 2561 จ านวน 398,904,100 และ 352,448,300 บาท ตามล าดบ สวนแผนบคลากรไดจดสรรงบประมาณเพอน าไปพฒนาบคลากรตาม Service plan ทกจงหวด ทกสาขา ทงสน 7 ลานบาท โดยสาขาทไดรบการจดสรรงบประมาณมากทสด คอ สาขาบรการองครวม ปฐมภม (870,000 บาท) สาขาทไดรบการจดสรรงบประมาณนอยทสด คอ สาขาจกษและ สาขากมารเวชกรรม (160,000 บาท) ส าหรบแผนงบลงทนบรการ มการสนบสนนงบการขบเคลอน service plan จ านวน 1 ลานบาท และงบประชมคณะกรรมการ CSO 6 ครง จ านวน 7 แสนบาท

2

ถงแมวาในปจจบนมกลไกในการตดสนใจเพอลงทนดานสขภาพ แตการด าเนนงานทผานมาเปนไปอยางแยกสวน แตละเขตมหลกเกณฑและกลไกในการด าเนนงานทแตกตางกน ในบางกรณหลกเกณฑและกลไกการตดสนใจไมไดถกท าใหชดเจน (implicit process and criteria) และขาดการมสวนรวมจากภาคสวนอนๆ ทเกยวของ ส านกบรหารการสาธารณสขจงมอบหมายใหโครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพด าเนนการศกษาเพอพฒนากรอบการตดสนใจในชดการลงทนดานสขภาพส าหรบจดล าดบความส าคญและคดเลอกชดการลงทนดานสขภาพทเหมาะสม เพอใหการจดสรรทรพยากรสขภาพส าหรบลงทนดานสขภาพมความครอบคลม เปนระบบ โปรงใส และอยบนหลกฐานเชงประจกษ รวมทงสรางชองทางใหผมสวนไดสวนเสยกลมตางๆ มสวนรวมในกระบวนการทเกยวของ เพอใหมนใจไดวาประชาชนจะเขาถงบรการสขภาพอยางถวนหนาและเปนธรรม (ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข, 2558)

2. วตถประสงคทวไป

โครงการนมวตถประสงคเพอพฒนากระบวนการจดล าดบความส าคญ (Priority setting) ของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการ ตามหลกธรรมาภบาล โปรงใสและเปนทยอมรบของผมสวนไดสวนเสยทกฝาย

2.1 วตถประสงคเฉพาะ

1. เพอพฒนากระบวนการจดล าดบความส าคญของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการทเปนระบบ มสวนรวมจากผมสวนไดสวนเสย และใชหลกฐานเชงประจกษ

2. เพอพฒนาหลกเกณฑส าหรบจดล าดบความส าคญของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการทเหมาะสมกบบรบทประเทศไทย

3. เพอจดท าเครองมอส าหรบจดล าดบความส าคญของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการ (multi-criteria decision analysis tool) รวมทงวธการใหคะแนน ถวงน าหนกตามระดบความส าคญของหลกเกณฑ และแนวทางการน าไปใช

3. ทบทวนวรรณกรรม

3.1 กรอบการลงทนดานสขภาพและปญหาทพบ องคการอนามย โลก ได เสนอกรอบแนวคดส าหรบระบบสขภาพ (WHO Health System

Framework) (Nickerson et al., 2014) เพอใชเปนกรอบในการพฒนาระบบสาธารณสขของประเทศตางๆใหบรรลเปาหมายหลก คอ การมสขภาพด (improved health) ทงในดานสถานะสขภาพและความเปนธรรมดานสขภาพ การตอบสนองตอความตองการของประชาชน (responsiveness) การปกปองประชาชนจากภาวะลมละลายหรอหมดเนอหมดตวจากการรกษาพยาบาล (financial risk protection) และเ พมประสทธภาพของระบบสขภาพ (improved efficiency) โดยมองคประกอบพนฐานอยางนอย 6 ประการ (6 building blocks framework) ไดแก การใหบรการสขภาพ ทรพยากรบคคล ระบบขอมลและสารสนเทศ เทคโนโลยทางการแพทย ระบบการเงนการคลง ภาวะผน าและการอภบาลระบบ (World Health

3

Organization, 2000 , World Health Organization, 2007 , World Health Organization, 2010) การลงทนในระบบสาธารณสขของประเทศตางๆจงควรสอดคลองกบหลกการดงกลาว

การศกษาของ Shakarishvili และคณะ (Shakarishvili et al., 2011) พบวา เฉลยรอยละ 74 ของงบประมาณทงหมดใชในการลงทนดาน health services โดยเฉพาะการพฒนาบคลากรทงในรปแบบเงนเดอนและคาตอบแทนอนๆ ทงเปนตวเงนและไมใชตวเงน และการพฒนาโครงสรางพนฐาน เชน การซอและตดตงเครองมอแพทย อปกรณอเลกทรอนกส และครภณฑ เปนตน รองลงมา เฉลยรอยละ 13 เปนการลงทนในดานการตดตามประเมนผล การรายงานผล และการเผยแพรขอมล ล าดบท 3 เฉลยรอยละ 12 เปนการลงทนในดานการดแลและการอภบาลระบบ เชน การบรหารจดการและการนเทศงาน เปนตน ล าดบสดทาย เปนงบประมาณเพอพฒนาระบบการเงนการคลง ซงมเพยงรอยละ 1 เทานน

การศกษาดงกลาวสอดคลองกบรายงาน Health financing country diagnostic: A foundation for national strategy development และรายงาน The Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region (2010–2015) ขององคการอนามยโลก ซงระบวาระบบสขภาพหลายแหงมการลงทนอยางมากในดานบรการสขภาพเพอรกษาโรคแตกลบใชจายนอยในดานทเกยวกบการสงเสรม การปองกนโรค และการบรการดานปฐมภม (Diane McIntyre and Joseph Kutzin, 2016, World Health Organization, 2009) ซงหากสามารถด าเนนการไดด จะสามารถลดภาระโรคลงไดถงรอยละ 70 (World Health Organization, 2008)

รายงานการทบทวนระบบสขภาพของประเทศไทย พบวา ในระหวางป พ.ศ. 2543 -2553 นน งบลงทนส าหรบสถานพยาบาลภาครฐ ซงไดแก งบลงทนเพอการทดแทน (Capital replacement) ทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) โอนใหแกกระทรวงสาธารณสข และงบลงทนใหม ส าหรบลงทนในสงปลกสรางและอปกรณการแพทยใหม จากงบประมาณของกระทรวงสาธารณสขเอง มสดสวนเพมขนมาโดยตลอด โดยคดเปนประมาณรอยละ 4-8 ของงบประมาณดานสขภาพทงหมด (total health budget) (Jongudomsuk P et al., 2015) และยงพบวางบลงทนใหมทถกจดสรรส าหรบอปกรณการแพทยราคาแพงหรอเทคโนโลยระดบสงมกกระจายอยในกลมโรงพยาบาลระดบตตยภมและโรงพยาบาลเฉพาะทางเทานน (Jongudomsuk P et al., 2015, ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข, 2554)

ขอมลเหลานสะทอนใหเหนวาการลงทนดานสขภาพในปจจบนอาจมความไมเหมาะสม เพราะเปนการเนนทการลงทนดานใดดานหนงเพยงอยางเดยว เปนอปสรรคส าคญในการบรรลเปาหมายในการจดบรการทมประสทธภาพ ซงสอดคลองกบรายงานขององคการอนามยโลก “The world health report 2000 - Health systems: improving performance” (World Health Organization, 2000) ท เ สนอว า การ ให บร การสขภาพอยางมประสทธภาพนนควรจดสรรงบประมาณส าหรบการลงทนในระบบสขภาพในดานตางๆ ใหเกดความเหมาะสมและสมดล ทงการลงทนใหม (investment) เชน การพฒนาทกษะของบคลากร สถานพยาบาล และเครองมอแพทย และการลงทนเพอใชจายในระบบสขภาพทมอยเดม (recurrent expenditures)

ดงนน การลงทนตองตดสนใจอยางละเอยดรอบคอบเพอลดความเสยงทจะกอใหเกดความไมสมดลของงบประมาณสขภาพในอนาคต รวมทง การลงทนในองคประกอบตางๆ ของระบบสขภาพ (health system component) ควรไดรบการตดตามและประเมนผลอยางสม าเสมอ การมนโยบายทชดเจน รวมถง

4

การสรางแรงจงใจใหแกผซอและผใหบรการ เพอท าใหการปฏบตงานมประสทธภาพและตอบสนองตอความตองการทางดานสขภาพ (health need) และความคาดหวงของประชาชน

3.2 การจดล าดบความส าคญการลงทนดานสขภาพ จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาการลงทนดานสขภาพในปจจบนเนนการลงทนเพยงดานใดดานหนง

สะทอนใหเหนถงความไมเหมาะสมในการพฒนาระบบสขภาพซงตองพฒนา ระบบทง 6 ดานพรอมกน (Xingzhu Liu, 2003, Shakarishvili et al., 2011) นอกจากนการลงทนดานสขภาพทดควรพจารณาใหสอดคลองกบบรบทของแตละพนท และควรมการวเคราะหขอมลเพอจดล าดบความส าคญ เชน การวเคราะหสถานการณ (situation analysis) เปนตน

ในป พ.ศ. 2555 Noor Tromp และ Rob Baltussen (Tromp and Baltussen, 2012) ท าการศกษาจดกลม (Mapping) เกณฑการจดล าดบความส าคญโดยองจาก 6 building blocks framework ของ WHO ส าหรบชวยใหผก าหนดนโยบายใชตดสนใจในการพจารณามาตรการสขภาพ (health intervention) ใชวธการทบทวนวรรณกรรมเพอคนหาหลกเกณฑทเคยมการใชในการจดล าดบความส าคญ จากนนท าการจดแยกตามความหมายและค าจ ากดความ ตามหมวดหมของผลลพธสขภาพตาม 6 building blocks framework ของ WHO ทง 5 กลม รายละเอยดแสดงดงรปท 1

รปท 1 เกณฑการจดล าดบความส าคญแยกตามกลมผลลพธดานสขภาพ ตามกรอบ 6 build block

framework ของ WHO การลงทนดานสขภาพของประเทศไทยภายใตขอจ ากดดานงบประมาณและทรพยากร จงมความ

จ าเปนทจะตองมการจดล าดบความส าคญในกจกรรมทตองการลงทนเพอใหเกดความเหมาะสม กอใหเกดประโยชนสงสด ภายใตหลกฐานเชงประจกษ โปรงใส ตรวจสอบได และมสวนรวมในทกภาคสวน

5

3.3 Multi-criteria decision analysis

การตดสนใจเชงนโยบายทเกยวของกบการลงทนดานสขภาพเปนประเดนทมความซบซอน ดวยขอจ ากดดานงบประมาณท าใหผมอ านาจตดสนใจไมสามารถลงทนในทกขอเสนอแตตองเลอกลงทน ในบางอยางทมความส าคญมากทสดขนอยกบเกณฑทผมอ านาจตดสนใจใชพจารณา และเกณฑเหล านอาจแตกตางกนไปตามมมมองของผรบผดชอบ ซงท าใหกระบวนการตดสนใจมความซบซอนมากขนและอาจขดแยงกนในบางกรณ นอกจากนการตดสนใจโดยขาดหลกเกณฑทชดเจน อาจท าใหการตดสนใจแตละครงไมสอดคลองกนเพราะใชเกณฑไมเหมอนกน และเกดค าถามเกยวกบความโปรงใสของกระบวนการตดสนใจ (Thokala et al., 2016) ปจจบนมเครองมอหนงทใชส าหรบจดล าดบความส าคญทรพยากรดานสขภาพและชวยใหผมอ านาจตดสนใจพจารณาขอมลอยางรอบดานและเปนระบบมากขน โดยเครองมอน คอ multi-criteria decision analysis (MCDA) เปนกระบวนการตดสนใจเชงนโยบายทเปนระบบ อยบนพนฐานของหลกฐานเชงประจกษและใชเกณฑหลากหลายในการประเมนตวเลอกตางๆ แลวสรปเปนขอมลหรอคะแนนของแตละตวเลอก (Marsh et al., 2016) หลายประเทศประยกตใช MCDA เพอตดสนใจในดานสขภาพ เชน กองทนประกนสขภาพระดบทองถนในสหราชอาณาจกร ใช MCDA ในการจดล าดบความส าคญบรการสขภาพเพอจดสรรงบประมาณ (Mitton and Donaldson, 2003, Peacock et al., 2007) สวตเซอรแลนดใช MCDA เพอจดล าดบความส าคญผปวยทรอรบการปลกถายอวยวะ (Hansen P et al., 2012) และประเทศไทยใช MCDA เพอพฒนาชดสทธประโยชนภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา (Youngkong et al., 2012)

MCDA มขอดหลายประการ คอ 1) สรางกระบวนการตดสนใจทเปนระบบ โปรงใส สามารถตรวจสอบได 2) สรางการมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยทเกยวของ โดยเฉพาะอยางยงภาคประชาสงคมและประชาชนทวไป 3) การใชหลกเกณฑทหลากหลายท าใหการตดสนใจครอบคลมหลายมต ผตดสนใจไดพจารณาขอมลอยางรอบดาน (Baltussen et al., 2010) อยางไรกตามเนองจาก MCDA เปนการตดสนใจบนหลกฐานเชงประจกษ ซงในบางกรณอาจใชเวลาในการรวบรวมและประมวลผล หรออาจเกดปญหาเกยวกบความไมสมบรณของขอมล หรอไมมหลกฐานเชงประจกษในประเดนนนๆ (Youngkong et al., 2012) ซงอาจท าใหการตดสนใจมความลาชา ดงนนในกระบวนการพฒนาหลกเกณฑจงควรค านงถงความเปนไปไดในทางปฏบตและการมอยของหลกฐานเชงประจกษ นอกจากนกระบวนการตดสนใจทมสวนรวมจากผมสวนไดสวนเสยหลากหลายอาจท าใหกลไกการตดสนใจมความซบซอนมากขน โดยเฉพาะอยางยงผมสวนไดสวนเสยมประสบการณทแตกตางกน สงผลตอความเขาใจในหลกเกณฑทแตกตางกน (Youngkong et al., 2012) ดงนนผรบผดชอบควรพฒนาค าจ ากดความของหลกเกณฑใหชดเจน และควรทดสอบความเขาใจของผมสวนรวมกอนกระบวนการตดสนใจ เพอให MCDA ครอบคลมมตทหลากหลาย การพจารณาคดเลอกเกณฑใหเหมาะสมจงมความส าคญอยางยง ในป พ.ศ. 2547 ยศ ตระวฒนานนท และ วโรจน ตงเจรญเสถยร (Teerawattananon and Tangcharoensathien, 2004) ใชกรอบการประเมน เรอง need demand supply เพอจดล าดบความส าคญ

6

ของมาตรการสขภาพส าหรบพฒนาสทธประโยชนบรการอนามยเจรญพนธ (reproductive health) ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา โดยใหค าจ ากดความและวธประเมน need demand supply ดงน

1) Need ประกอบดวย

Normative need คอ ความจ าเปนทจะตองไดรบบรการสขภาพ ซงก าหนดจากปญหาสขภาพของประชาชน อางองหลกฐานทางวชาการทเกยวของ หรอตามความเหนผเชยวชาญ

Expressed need คอ ความตองการ ทเกดจากการสงเกตและสอบถามวาประชาชนตองการอะไร ซงเปนตวชวดหนงของ demand

Comparative need คอ ความจ าเปนทจะตองไดรบบรการสขภาพโดยเปรยบเทยบกบพนทขางเคยงทมลกษณะประชากรและสงคมคลายคลงกน

Felt need คอ ความรสกวาบรการสขภาพนนจ าเปนในมมมองของแตละบคคล ซงขนกบปญหาสขภาพของแตละบคคล

การศกษานประเมน normative และ comparative need จากฐานขอมลสขภาพประเทศไทย และใช Disability Adjusted Life Year (DALY) ส าหรบวด health need

2) Demand คอ ความตองการของผปวยหรอประชาชน โดยใชขอมลการส ารวจความตองการของมารดาหลงคลอดในป 2546 พบวา มารดาหลงคลอดตองการบรการสขภาพทมมาตรฐาน ปลอดภย และใหบรการโดยสตนรแพทย นอกจากนยงตองการการใหบรการทรวดเรว สะดวก และไดรบขอมลครบถวน

3) Supply คอ บรการสขภาพทมการจดบรการอยแลวโดยรฐบาลหรอภาคเอกชน ในกรณของการศกษาน พจารณามาตรการสขภาพทงทบรรจและไมบรรจในชดสทธประโยชนอนามยเจรญพนธของระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา

7

4. กรอบแนวคดการพฒนากรอบการตดสนใจของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการ (Conceptual Framework)

กรอบการตดสนใจของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการ คอ การพฒนากระบวนการ หลกเกณฑ และเครองมอ ส าหรบจดล าดบความส าคญของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการ ซงในโครงรางการวจยน ครอบคลม 1) การลงทนในดานโครงสรางพนฐาน เชน อาคารสถานท เครองมอแพทย ระบบสารสนเทศ เปนตน 2) บคลากร เชน แพทยเฉพาะทาง นกรงสเทคนค นกกายภาพบ าบด เปนตน และ 3) มาตรการดานสขภาพ เชน การคดกรอง การสงเสรมสขภาพและปองกนโรค การรกษา ฟนฟ และกจกรรมในชมชน เปนตน โดยการลงทนเพอพฒนาระบบบรการดงกลาว มหลกเกณฑการพจารณาแบงออกเปน 3 สวน ดงน

1) หลกเกณฑส าหรบการลงทนทเกยวกบการบรการสขภาพโดยตรง เชน เครองมอแพทย อาคารส าหรบผปวยในแผนกตางๆ มาตรการดานสขภาพ เปนตน 2) หลกเกณฑส าหรบการลงทนทไมเกยวกบการบรการสขภาพแตเปนระบบสนบสนนทจ าเปนตองม เชน ระบบบ าบดน าเสย ระบบการจดการขยะ เปนตน 3) หลกเกณฑส าหรบการลงทนอนๆ เชน ทจอดรถ ปรบภมทศน เปนตน

8

5.วธวจย การศกษานมขนตอนและรายละเอยดดงน

1. ทบทวนวรรณกรรมเพอคนหากรอบและหลกเกณฑทใชในการลงทนเพอพฒนาระบบบรการโดย

สบคนเอกสารจากฐานขอมล Pubmed รวมถงวทยานพนธและรายงายวจยจากหนวยงานตางๆ ระหวางป พ.ศ. 2549-2559 ค าส าคญท ใชสบคน ไดแก criteria, MCDA, priority setting, investment, human resources in health, healthcare infrastructure โดยพจารณาหลกเกณฑทเกยวกบ 1. ความจ าเปน (need) คอ ความจ าเปนในการไดรบบรการ ซงก าหนดจากปญหาสขภาพของประชาชนหรออางองหลกฐานทางวชาการทเกยวของ 2. อปสงค (demand) คอ ความตองการของผใชบรการ 3. อปทาน (supply) คอ การจดบรการสขภาพโดยรฐบาลหรอภาคเอกชน

2. ยกรางแนวทางการด าเนนงานและหลกเกณฑ ค าจ ากดความ และวธการใหคะแนนทมความเปนไปไดในบรบทประเทศไทย

3. น าเสนอรางในขนตอนท 2 ตอผมสวนไดสวนเสย เชน ผก าหนดนโยบายระดบกระทรวงสาธารณสข ระดบเครอขายบรการสขภาพ ส านกงานสาธารณสขจงหวด (สสจ.) ส านกงานสาธารณสขอ าเภอ (สสอ.) ผบรหารสถานพยาบาลระดบตางๆ ผปฏบต ตวแทนภาคประชาสงคมและกลมผปวย ตวแทนภาคอตสาหกรรม นกวชาการ เปนตน เพออภปรายและคดเลอกเกณฑทเหมาะสมส าหรบบรบทประเทศไทย ก าหนดค าจ ากดความและวธการใหคะแนนในแตละเกณฑ ตดสนโดยใชฉนทามต

4. พฒนาเครองมอการตดสนใจโดยใชหลกเกณฑทหลากหลาย multi-criteria decision analysis tool ทมรายละเอยดค าจ ากดความ การใหคะแนน และพฒนาวธการถวงน าหนกแตละหลกเกณฑตามล าดบความส าคญ โดยการส ารวจดวยวธ discrete choice experiment ดรายละเอยดในหวขอถดไป

5. น าเสนอเครองมอทพฒนาแลว รวมทงแนวทางการด าเนนงาน กรอบเวลา ตอผมสวนไดสวนเสย เพอใหขอเสนอแนะตอเครองมอดงกลาว

6. จดท าคมอส าหรบจดล าดบความส าคญของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการ 5.1 การพฒนา multi-criteria decision analysis tool (MCDA tool)

ทบทวนวรรณกรรมเพอคนหากรอบและ

หลกเกณฑ

ยกรางแนวทางการด าเนนงาน หลกเกณฑ ค าจ ากดความ และวธการใหคะแนน

น าเสนอรางในขนตอนท 2 ตอผมสวนไดสวน

เสย

พฒนาเครองมอการตดสนใจโดยใช MCDA

น าเสนอเครองมอทพฒนาแลวตอผมสวน

ไดสวนเสย

จดท าคมอส าหรบจดล าดบความส าคญของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการ

9

หลกเกณฑส าหรบจดล าดบความส าคญ ค าจ ากดความของหลกเกณฑ รวมทงระดบคะแนนทไดจากมตการประชมผมสวนไดสวยเสย จะถกน ามาพฒนาเปนเครองมอส าหรบจดล าดบความส าคญของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการ (MCDA tool) (ดงตวอยางในตารางท 1) รวมถงพฒนาคาถวงน าหนก (weights) ตามระดบความส าคญของแตละหลกเกณฑในมมมองของผมสวนไดสวนเสยทเกยวของ ดวยวธการส ารวจ discrete choice experiment ตารางท 1 หลกเกณฑและระดบคะแนน

หลกเกณฑ ระดบคะแนน ค าจ ากดความ จ านวนผไดรบผลกระทบจากโรคหรอปญหาสขภาพ

5. มากกวา 500,000 คนขนไป 4. 100,001-500,000 คน 3. 50,001-100,000 คน 2. 10,001-50,000 คน 1. 0-10,000 คน

จ านวนประชากรทมขอบงชในการใชเทคโนโลยนนๆ

ความรนแรงของโรคหรอปญหาสขภาพ

5. โรคทเปนภยคกคามตอชวต 4. โรคทกอใหเกดทพพลภาพจนไมสามารถประกอบกจวตรได 3. โรคทกอใหเกดทพพลภาพแตสามารถประกอบกจวตรได 2. โรคทกอใหเกดความไมสะดวกในการด ารงชวต (มผลกระทบตอคณภาพชวต) 1. โรคทกอใหเกดความไมสบาย เลกๆนอยๆ

ระดบความรนแรงของปญหาสขภาพ

ประสทธผลของเทคโนโลยดานสขภาพ

5. สามารถรกษาใหหายขาดได 4. ยดชวตใหยนยาวขนและเพมคณภาพชวตอยางชดเจน 3. ยดชวตใหยนยาวขนและเพมคณภาพชวตเลกนอย 2. เพมคณภาพชวตอยางชดเจน 1. เพมคณภาพชวตเลกนอย

ผลลพธทเกดการใชเทคโนโลยดานสขภาพ

ความแตกตางในทางปฏบต

5. หลกฐานในประเทศไทย (ระดบประเทศ) วามความแตกตางในทางปฏบต 4. มหลกฐานในประเทศไทย (บางพนท) วามความแตกตางในทางปฏบต 3. มหลกฐานทแสดงใหเหนความแตกตางในทางปฏบตในตางประเทศ 2. ไมมหลกฐาน แตเปนททราบโดยทวกนวามความแตกตางในทางปฏบต 1. เปนททราบโดยทวกนวาไมมความแตกตางในทางปฏบต

ความแตกตางในทางปฏบตจากการใชเทคโนโลยดานสขภาพโดยโดยพจารณาการมอยของหลกฐานวชาการ

10

หลกเกณฑ ระดบคะแนน ค าจ ากดความ ผลกระทบทางเศรษฐกจของครวเรอน

5. มรายจายเนองจากโรคมากกวา 62,500 บาท/ป 4. มรายจายเนองจากโรคนอยกวา 35,601-62,500 บาท/ป 3. มรายจายเนองจากโรคนอยกวา 20,801-35,600 บาท/ป 2. มรายจายเนองจากโรคนอยกวา 12,000-20,800 บาท/ป 1. มรายจายเนองจากโรคนอยกวา 12,000 บาท/ป

ผลกระทบทครวเรอนตองแบกรบภาระรายจายจากการรกษาโรค

ทมา: ประเดนและเกณฑการคดเลอกปญหาและเทคโนโลยดานสขภาพเขาสการประเมน โครงการศกษาเพอพฒนาชดสทธประโยชนภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา 2556 5.2 การพฒนาคาถวงน าหนก (weights) การพฒนาคาถวงน าหนก ส าหรบ MCDA tool สามารถด าเนนการไดโดย 2 วธการ คอ

1) การหาคาถวงน าหนกแบบตรงไปตรงมา (revealed preference) โดยสงเกตหรอสอบถามความคดเหนผมสวนไดสวนเสยเกยวกบความส าคญของเกณฑทใชตดสนใจในเหตการณทจะเกดขนจรง เชน การใหคาถวงน าหนกอยางงาย (simple attribute rating technique) กลาวคอ ผมสวนไดสวนเสยจะใหคาถวงน าหนกแตละเกณฑ ตามระดบความส าคญ 0-100 โดย 0 หมายถงไมมความส าคญและ 100 หมายถงส าคญมากทสด (Bots PWG and Hulshof JAM, 2000) การใหน าหนกโดยใหคะแนนความส าคญ 5 ระดบ (direct rating on 5 point scale) กลาวคอ ผมสวนไดสวนเสยจะใหคาน าหนกแตละเกณฑ ตามระดบความส าคญซงม 5 ตวเลอกตงแตส าคญนอยทสดไปหาส าคญมากทสด (Goetghebeur et al., 2012) และ Analytical Hierarchy Process (AHP) โดยใหผมสวนไดสวนเสยเปรยบระหวางเกณฑ 2 ตว และใหคะแนนความส าคญ 1-9 คะแนน โดย 1 หมายถง เกณฑทง 2 ตวมความส าคญเทากน 3 หมายถง เกณฑตวใดตวหนงส าคญมากกวากนเลกนอย 5 หมายถง เกณฑตวใดตวหนงส าคญมากกวากนปานกลาง 7 หมายถง เกณฑตวใดตวหนงส าคญมากกวากนมาก 9 หมายถง เกณฑตวใดตวหนงส าคญมากกวากนมากทสด (Dehe B and D, 2015) เปนตน วธการการหาคาถวงน าหนกแบบตรงไปตรงมามขอด คอ ผมสวนไดสวนเสยเหนภาพชดเจนวาเกณฑแตละตวมความหมายอยางไร และจะใหความส าคญตอเกณฑดงกลาวอยางไร แตไมสามารถวดคาความส าคญทผมสวนไดสวนเสยไมไดตอบออกมาตรงๆ (unintentional preference) (Franken and Koolman, 2013)

2) การหาคาถวงน าหนกทางออม (stated preference) โดยใหผมสวนไดสวนเสยเลอกเหตการณสมมตทก าหนดขนแลวใชวธการทางสถตในการประมาณคาถวงน าหนก เชน วธศกษา discrete choice experiment (DCE) ซงเปนวธทตงอยบนทฤษฎ random utility โดยมสมมตฐานวาบคคลใดๆจะตดสนใจเลอกตวเลอกใดตวเลอกหนงยอมขนกบประโยชนทตวเลอกนนจะมตอตนเอง (utility)

11

(Mangham et al., 2009) วธการดงกลาวสามารถวด unintentional preference ของผมสวนไดสวนเสยดวยการเลอกเพยงตวเลอกใดตวเลอกหนงทส าคญทสด (trade-off) (Mangham et al., 2009) อยางไรกตามวธการดงกลาวมขอจ ากด คอ ใชระเบยบวธศกษาทซบซอนมากกวาวธการท 1 และอาจมความซบซอนในการสอสารกบผมสวนไดสวนเสย (Mangham et al., 2009) การศกษานเลอกวธ DCE ส าหรบพฒนาคาถวงน าหนก เพราะเปนวธการทมหลกวชาการรองรบ เปน

เครองมอทนาเชอถอ ถกน ามาปรบใชในการตดสนใจเกยวกบการลงทนดานสขภาพมากขนเรอยๆ (Wahlster et al., 2015) และมความเปนไปไดในบรบทประเทศไทย ประเทศไทยเคยมการศกษาเพอจดล าดบความส าคญมาตรการดานสขภาพเพอแกไขปญหา HIV มากอน (Youngkong et al., 2012) และโครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพมประสบการณและผเชยวชาญดานนทจะสามารถใหค าแนะน าตอโครงการศกษานได 5.2.1 การพฒนาแบบสอบถาม

การศกษานจะพฒนาแบบสอบถามเพอใหผมสวนไดสวนเสยตดสนใจเลอกระหวาง ตวเลอก ก และตวเลอก ข ในเหตการณสมมตทก าหนดขน (choice sets) จากเกณฑและระดบคะแนนทพฒนาขน จากตวอยางท 1 จะพฒนาเปนเหตการณสมมตไดทงหมด (full factorial design) 55 (ระดบคะแนน 5 ระดบ จ านวน 5 เกณฑ) เทากบ 3,125 เหตการณ หากน าเหตการณสมมตทงหมดพฒนาเปนแบบสอบถามเพอส ารวจในกลมผมสวนไดสวนเสยหลก จะตองใชขนาดตวอยางและทรพยากรจ านวนมาก รวมทงกลมตวอยางจะตองตอบค าถามหลายขอเกนไป ซงจะท าใหเหนอยลา อาจสงผลใหค าตอบทไดไมสะทอนความเปนจรง (Mandy Ryan et al., 2008) เหตผลดงกลาวท าใหการส ารวจดวย full factorial design เปนไปไดยากในทางปฏบต ดงนนจ าเปนตองจ ากดจ านวนเหตการณสมมตทจะสามารถส ารวจไดจรง โดยใชวธการ fractional factorial design ซงใชหลกการทางสถตในการทดสอบ pair-wise interaction ของทกเหตการณสมมตทเปนไปได แลวจ ากดจ านวนเหตการณสมมตทนอยทสดทมความครอบคลมและวดผลหลกได (main effects) (Street DJ et al., 2005) โดยการหา orthogonal array จาก software เชน online Sloan library โดยใช folding-over technique ซงจะก าหนดเหตการณสมมตส าคญทสามารถส ารวจไดและการจบคเหตการณสมมตเปนชดค าถามโดยการสม (Street DJ et al., 2005) ในแบบสอบถามชดนจะไมมตวเลอก “ไมเลอกทง ตวเลอก ก และตวเลอก ข” (opt-out option) เนองจาก 1) ตวเลอกทเพมขนนอาจท าใหผใหขอมลสบสน 2) เพอปองกนผใหขอมลไมเลอกทง 2 ตวเลอกเพราะท าไดงาย ซงอาจท าใหผใหขอมลไมพจารณาค าถามใหรอบคอบ ไมมการ trade-off 3) ตองหาวธทางสถตจดการกบค าตอบแบบน (non-participation) ซงจะท าใหการวเคราะหขอมลมความซบซอนมากขน (Mandy Ryan et al., 2008) ชดค าถามทงหมดจะถกแบงออกเปนกลม (blocking) เพอใชส าหรบผใหขอมล 1 คน แบบสอบถามทพฒนาขนจะถกน าไปทดสอบกบผก าหนดนโยบาย ผปฏบตของโรงพยาบาล อาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน และประชาชนทวไป จ านวนทงสน 30 คน ทมใชกลมตวอยาง เพอตรวจสอบวาขอความและเหตการณสมมตทใชเหมาะสมหรอไม รวมทงพจารณาวาผใหขอมล 1 คนสามารถตอบค าถามไดกค าถามจงจะไมท าใหเกดความเหนอยลาเกนไป

12

5.2.2 การเกบขอมล

การศกษานเกบขอมลโดยการส ารวจภาคตดขวาง (cross-sectional survey) ในกลมผมสวนไดสวนเสยทเกยวของ ส ารวจโดยใชแบบสอบถาม (self-administered questionnaire) ทมทมวจยเปนผอธบายค าแนะน าในการตอบแบบสอบถามกอนเรมส ารวจ ขนาดตวอยาง

ในปจจบนสตรส าหรบค านวณขนาดตวอยางส าหรบ DCE เปนเรองทมการพฒนาอยางตอเนอง แตยงไมมหลกฐานทางวชาการชดเจนวาควรใชสตรค านวณใด การศกษานใช rule of thumb ของ Lanscar and Louviere (Lancsar E and Louviere J, 2008) โดยค านวณขนาดตวอยางจาก

n = R*(T/Q)

n = ขนาดตวอยาง R = จ านวนผใหขอมลตอ 1 ชดค าถาม (20 คน อางองจาก Lancsar E และ Louviere, 2008) Q = จ านวนค าถามตอผใหขอมล 1 คน (8 คน อางองจาก Wong SF, et al, 2014) T = จ านวนค าถามทงหมด (choice task) (128 อางองจาก Wong SF, et al, 2014) จากสตรดงกลาวไดจ านวนกลมตวอยาง (n) เทากบ 320 คน โดยทมวจยก าหนดอตราการไมตอบ (non-response rate) เทากบ 20% ดงนนการศกษานจะใชกลมตวอยางทงสน 384 คน การเลอกหนวยตวอยาง

การส ารวจครงนใชการเลอกตวอยางแบบเจาะจง ตามกลมผมสวนไดสวนเสยกบการจดล าดบความส าคญของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการ

เกณฑคดเขากลมตวอยาง (inclusion criteria) คอ 1. มอายระหวาง 18-65 ป 2. อานและเขยนภาษาไทยได

เกณฑคดออกกลมตวอยาง 1. มปญหาดานความจ าและการสอสาร จนไมสามารถตอบค าถามได

การคดเลอกหนวยตวอยางตามกลมเปาหมาย ด าเนนการโดยแบงผมสวนไดสวนเสยออกเปน 10 กลม และก าหนดขนาดตวอยางตอกลมเทาๆกน ตารางท 2 แสดงรายละเอยดกลมตวอยางและวธการคดเลอก

13

ตารางท 2 กลมตวอยางและวธการคดเลอกกลมตวอยาง กลมตวอยาง จ านวน

(คน) วธการคดเลอก

1. ผก าหนดนโยบายสวนกลาง(กระทรวงสาธารณสข กองทนประกนสขภาพ 3 กองทน ส านกงบประมาณ กพ. กพร.)

39 คดเลอกผใหขอมลดวยวธลกโซ (snowball technique) เรมจากการเลอกผทมความเชยวชาญ (สบรส.) จ านวนหน ง จากนนขอใหผ ใหขอมลชวยแนะน ารายช อผ เชยวชาญทานตอไปท เกยวของจนกวาจะไดกลมตวอยางทก าหนด

2. ผก าหนดนโยบายระดบเขตบรการสขภาพ

39 คดเลอกตวแทนเขตบรการสขภาพเขตละ 3 คนทง 13 เขต

3. ผเชยวชาญดานการแพทย 39 คดเลอกตวแทนราชวทยาลยทง 14 ราชวทยาลย และ แพทยสมาคมแหงประเทศไทย

4. นกวชาการ หนวยงานวจยและมหาวทยาลย

39 คด เล อกผ ให ข อมลด วยว ธ ล ก โซ โดย อาง องจากคณะท างานเสนอหวขอปญหาสขภาพและเทคโนโลยด านสขภาพเขาส การประเมน เ พอพฒนาชดสทธประโยชนภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

5. ส านกงานสาธารณสขจงหวดและอ าเภอ

36 คดเลอกผใหขอมล โดยการสมอยางงาย โดยสมจงหวดจ านวน 18 จงหวด (ใน 6 ภาค) แลวสม สสอ 1 และหนวยงาน แหงในจงหวดนน

6. ผบรหารและผปฏบตโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน

38 คดเลอกผใหขอมล ผบรหาร 1 คน และผปฏบต 1 คน ตอสถานพยาบาล 1 แหงในทกระดบ โดยการสมอยางงาย

7. ตวแทนภาคประชาสงคม 38 คดเลอกผใหขอมลดวยวธลกโซ โดยขอค าแนะน าจากเขตบรการสขภาพ

8. ประชาชนทวไป 39 คดเลอกผใหขอมลดวยวธลกโซ โดยขอค าแนะน าจากเขตบรการสขภาพ

9. ตวแทนกลมผปวย 39 คดเลอกผใหขอมลดวยวธลกโซ โดยขอค าแนะน าจากเขตบรการสขภาพ

10. ภาคอตสาหกรรม 38 คดเลอกผใหขอมลภาคอตสาหกรรมดวยวธลกโซ โดยอางองจากคณะท างานเสนอหวขอปญหาสขภาพและเทคโนโลยดานสขภาพเขาสการประเมนเพอพฒนาชดสทธประโยชนภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

14

5.2.3 การวเคราะหขอมล (data analysis) ขอมลทไดจากการส ารวจจะถกบนทกในโปรแกรม Epidata โดยทมวจย 2 คนแยกกนเพอตรวจสอบ

ความถกตองของการบนทกขอมล จากนนจดการและวเคราะหขอมลโดยใชสถต conditional logit model ของ McFadden (McFadden D, 1974) ในโปรแกรม Stata ® ส าหรบประมาณคา coefficients ของหลกเกณฑแตละตวเพอเปรยบเทยบวาเกณฑตวไหนมความส าคญมากกวากน โดยเกณฑทมคา coefficient มากมความส าคญมากกวาเกณฑทมคา coefficient นอย คานยส าคญทางสถต (p-value) ใชเพอทดสอบวาเกณฑดงกลาวมนยส าคญทางสถตกบการตดสนใจในการลงทนเพอพฒนาระบบบรการหรอไม การศกษานจะใชคานยส าคญทางสถตนอยกวา 0.05 (p value < 0.05) คา coefficient สามารถแปลงเปนคาถวงน าหนก (weights) ของแตละเกณฑไดโดยการน าคา coefficient ของเกณฑท 1 / ผลรวมของคา coefficient ทกตว ท าจนครบทกเกณฑ (Franken and Koolman, 2013) 6. ระยะเวลาการด าเนนโครงการ: กรกฎาคม 2559– ธนวาคม 2559

กจกรรม ป 2559 7 8 9 10 11 12

1. ทบทวนวรรณกรรมและเอกสารวชาการทเกยวของกบกรอบและหลกเกณฑทใชในการลงทนดานสขภาพ

2. จดประชมผเชยวชาญเพอคดเลอกเกณฑทเหมาะสมส าหรบบรบทประเทศไทย ก าหนดค าจ ากดความและวธการใหคะแนนในแตละเกณฑ

3. พฒนา multi-criteria decision analysis tool รวมทงแนวทางและเครองมอเกบขอมล

4. เกบรวบรวมขอมล 5. วเคราะหขอมล 6. ประชมผมสวนเกยวของ เพอน าเสนอและรบฟงความคดเหน

เกยวกบผลการศกษาเบองตน

7. จดท ารายงานฉบบสมบรณ และคมอส าหรบจดล าดบความส าคญและคดเลอกชดการลงทนดานสขภาพ

15

7. ผลทคาดวาจะไดรบ

การวจยนจะได 1) ขอเสนอแนะในดานกระบวนการ หลกเกณฑ และเครองมอส าหรบจดล าดบความส าคญของการลงทนเพอพฒนาระบบบรการ ส าหรบใชในระดบเขตบรการสขภาพและระดบชาต ซงจะท าใหเกดการใชทรพยากรในระบบสขภาพทมอยางจ ากดเปนไปอยางเกดประโยชนสงสดตามเปาหมายทตงไวในแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ 2) ท าใหการตดสนใจการลงทนเพอพฒนาระบบบรการ ภายใตนโยบายพฒนาเขตบรการสขภาพมความโปรงใส องหลกฐานเชงประจกษและไดรบการยอมรบจากผมสวนได สวนเสย

8. รายชอนกวจย

1. ดร.รงนภา ค าผาง 2. นางสาวสธาสณ ค าหลวง 3. นายสรเดช ดวงทพยสรกล 4. นางสาวอรพรรณ โพธหง

16

9.เอกสารอางอง BALTUSSEN, R., YOUNGKONG, S., PAOLUCCI, F. & NIESSEN, L. 2010. Multi-criteria decision

analysis to prioritize health interventions: Capitalizing on first experiences. Health Policy, 96, 262-4.

BOTS PWG & HULSHOF JAM 2000. Designing multi-crietria decision analysis processes for priority setting in health policy. J Multi-Criteria Decis Anal, 9, 56-75.

DEHE B & D, B. 2015. Development, test and comparison of two Multiple Criteria Decision Analysis (MCDA) models: A case of healthcare infrastructure location. Expert Systems with Applications, 42, 6717-27.

DIANE MCINTYRE & JOSEPH KUTZIN 2016. Health financing country diagnostic: A foundation for national strategy development. Geneva: World Health Organization.

FRANKEN, M. & KOOLMAN, X. 2013. Health system goals: a discrete choice experiment to obtain societal valuations. Health Policy, 112, 28-34.

GOETGHEBEUR, M. M., WAGNER, M., KHOURY, H., LEVITT, R. J., ERICKSON, L. J. & RINDRESS, D. 2012. Bridging health technology assessment (HTA) and efficient health care decision making with multicriteria decision analysis (MCDA): applying the EVIDEM framework to medicines appraisal. Med Decis Making, 32, 376-88.

HANSEN P, HENDRY A, NADEN R, OMBLER F & STEWART R 2012. A new process for creating points systems for prioritising patients for elective health services. Clinical Governance: An International Journal, 17, 200-9.

JONGUDOMSUK P, SRITHAMRONGSAWAT S, PATCHARANARUMOL W, LIMWATTANANON S, PANNARUNOTHAI S, VAPATANAVONG P, SAWAENGDEE K & FAHAMNUAYPOL P 2015. The Kingdom of Thailand health system review. Health Systems in Transition. Vol 5 No. 5. In: VIROJ TANGCHAROENSATHIEN (ed.). Philippines: WHO Regional Office for the Western Pacific.

LANCSAR E & LOUVIERE J 2008. Conducting discrete choice experiments to inform healthcare decision making. Pharmacoeconomics, 26, 661-77.

MANDY RYAN, KAREN GERARD & MABEL AMAYA-AMAYA 2008. Using discrete choice experiment to value health and health care, Dordrecht, Springer.

MANGHAM, L. J., HANSON, K. & MCPAKE, B. 2009. How to do (or not to do) ... Designing a discrete choice experiment for application in a low-income country. Health Policy Plan, 24, 151-8.

MARSH, K., M, I. J., THOKALA, P., BALTUSSEN, R., BOYSEN, M., KALO, Z., LONNGREN, T., MUSSEN, F., PEACOCK, S., WATKINS, J. & DEVLIN, N. 2016. Multiple Criteria Decision Analysis for Health Care Decision Making-Emerging Good Practices: Report 2 of the ISPOR MCDA Emerging Good Practices Task Force. Value Health, 19, 125-37.

MCFADDEN D 1974. On Conditional logit model of qualitative choice behaviour.

17

MITTON, C. R. & DONALDSON, C. 2003. Setting priorities and allocating resources in health regions: lessons from a project evaluating program budgeting and marginal analysis (PBMA). Health Policy, 64, 335-48.

NICKERSON, J. W., ADAMS, O., ATTARAN, A., HATCHER-ROBERTS, J. & TUGWELL, P. 2014. Monitoring the ability to deliver care in low- and middle-income countries: a systematic review of health facility assessment tools. Health Policy and Planning.

PEACOCK, S. J., RICHARDSON, J. R., CARTER, R. & EDWARDS, D. 2007. Priority setting in health care using multi-attribute utility theory and programme budgeting and marginal analysis (PBMA). Soc Sci Med, 64, 897-910.

SHAKARISHVILI, G., LANSANG, M. A., MITTA, V., BORNEMISZA, O., BLAKLEY, M., KLEY, N., BURGESS, C. & ATUN, R. 2011. Health systems strengthening: a common classification and framework for investment analysis. Health Policy Plan, 26, 316-26.

STREET DJ, BURGESS L & LOUVIERE JJ 2005. Quick and easy choice sets: constructing optimal and nearly optimal stated choice experiments. International Journal of Research in Marketing, 22, 459-70.

TEERAWATTANANON, Y. & TANGCHAROENSATHIEN, V. 2004. Designing a reproductive health services package in the universal health insurance scheme in Thailand: match and mismatch of need, demand and supply. Health Policy Plan, 19 Suppl 1, i31-i39.

THOKALA, P., DEVLIN, N., MARSH, K., BALTUSSEN, R., BOYSEN, M., KALO, Z., LONGRENN, T., MUSSEN, F., PEACOCK, S., WATKINS, J. & IJZERMAN, M. 2016. Multiple Criteria Decision Analysis for Health Care Decision Making--An Introduction: Report 1 of the ISPOR MCDA Emerging Good Practices Task Force. Value Health, 19, 1-13.

TROMP, N. & BALTUSSEN, R. 2012. Mapping of multiple criteria for priority setting of health interventions: an aid for decision makers. BMC Health Services Research, 12, 1-7.

WAHLSTER, P., GOETGHEBEUR, M., KRIZA, C., NIEDERLANDER, C. & KOLOMINSKY-RABAS, P. 2015. Balancing costs and benefits at different stages of medical innovation: a systematic review of Multi-criteria decision analysis (MCDA). BMC Health Serv Res, 15, 262.

WORLD HEALTH ORGANIZATION 2000. The world health report 2000 - Health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization.

WORLD HEALTH ORGANIZATION 2007. Everybody’s Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes: WHO’s Framework for Action. Geneva: World Health

Organization. WORLD HEALTH ORGANIZATION 2008. The World Health Report 2008 - primary Health Care

(Now More Than Ever). Geneva: World Health Organization. WORLD HEALTH ORGANIZATION 2009. Health financing strategy for the Asia Pacific region

(2010-2015). Geneva: World Health Organization.

18

WORLD HEALTH ORGANIZATION 2010. Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies. Geneva: World Health Organization.

XINGZHU LIU 2003. Policy tools for allocative efficiency of health services. Geneva: World Health Organization.

YOUNGKONG, S., TEERAWATTANANON, Y., TANTIVESS, S. & BALTUSSEN, R. 2012. Multi-criteria decision analysis for setting priorities on HIV/AIDS interventions in Thailand. Health Res Policy Syst, 10, 6.

กระทรวงสาธารณสข ๒๕๕๕. ส าเนาค าสงกระทรวงสาธารณสข ท ๒๐๙/๒๕๕๕ กระทรวงสาธารณสข. คณะกรรมการพฒนาระบบบรการสขภาพ (CSO) เขตสขภาพท 7 2558. สรปผลการด าเนนงานการพฒนา

ระบบบรการสขภาพ เขต 7 ปงบประมาณ 2558. เขตสขภาพท 7. นยนา แพรศรสกล 2556. MOPH Newsletter. นนทบร: ส านกสารนเทศ ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข 2554. รายงานการสาธารณสขไทย 2551 - 2553. In: ส

วทย วบลผลประเสรฐ (ed.). กรงเทพ. ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข 2558. ยทธศาสตร ตวชวด และแนวทางการจดเกบขอมล

กระทรวงสาธารณสข ปงบประมาณ 2559. In: ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข (ed.).