แนวทางการบันทึก และตรวจ ... · 2013-11-15 · • Follow up (ในกรณีที่แพทย์นัดมารักษาต่อเนื่อง)

แนวทางการบนทก

และตรวจประเมนคณภาพ

การบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน

Medical Record Audit Guideline

สำนกตรวจสอบการชดเชยและคณภาพบรการ สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 7

คำชแจง แนวทางการบนทกและตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน ประกอบดวยเนอหา 4 สวน ดงน สวนท 1. แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน สวนท 2. เกณฑการตรวจประเมนและการใหคะแนนคณภาพการบนทกเวชระเบยน ผปวยนอก/ฉกเฉน สวนท 3. การใชแบบตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน สวนท 4. แบบตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน: Medical Record Audit Form (OPD/ER) ขนตอนการใชแนวทางการบนทกและตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน 1. ศกษาแนวทางการบนทก (สวนท 1) เกณฑการตรวจประเมนและการใหคะแนน (สวนท 2) และการใชแบบตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน (สวนท 3) อยางละเอยด 2. แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน ประกอบดวยเนอหาทงหมด 7 เรอง โดยแบงการตรวจออกเปน 2 ประเภท ดงน 2.1 ผปวยนอกโรคทวไป (General case) ผปวยฉกเฉน (Emergency case) 2.1.1 เกณฑทตองประเมนทกราย 4 เรอง มเกณฑการใหคะแนน 7 ขอในแตละ เรอง ไดแก • Patient’s profile • History • Physical examination • Treatment/Investigation 2.1.2 เกณฑทประเมนเมอมการใหบรการ 3 เรอง ไดแก • Follow up (ในกรณทแพทยนดมารกษาตอเนอง) มเกณฑการใหคะแนน 9 ขอ • Operative note มเกณฑการใหคะแนน 7 ขอ • Informed consent มเกณฑการใหคะแนน 7 ขอ 2.2 ผปวยนอกโรคเรอรง (Chronic case) 2.2.1 เกณฑทตองประเมนทกราย 5 เรอง เหมอนผปวยนอกโรคทวไป/ฉกเฉน 4 เรอง และเพม • Follow up มเกณฑการใหคะแนน 9 ขอ

แนวทางการบนทกและตรวจประเมนคณภาพ

การบนทกเวชระเบยบผปวยนอก/ฉกเฉน

1 2

3 4

สำนกตรวจสอบการชดเชยและคณภาพบรการ สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต


8

2.2.2 เกณฑทประเมนเมอมการใหบรการ 2 เรอง ไดแก • Operative note มเกณฑการใหคะแนน 7 ขอ • Informed consent มเกณฑการใหคะแนน 7 ขอ 3. ประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนโดยใชเกณฑการตรวจประเมนและการใหคะแนน คณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน (สวนท 2) โดยใช Medical Record Audit Form (OPD/ER) (สวนท 4) 4. รวมคะแนนทไดจากการตรวจสอบ (Sum score) ในแตละ content 5. รวมคะแนนในสวนของคะแนนเตม (Full score) และคะแนนทไดจากการตรวจสอบ (Sum score) ทก content 6. ประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนในภาพรวม (Overall finding) ตามการใชแบบ ตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน (สวนท 3)



1 แนวทางการบนทก เวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน

แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน ประกอบดวยเนอหาทงหมด 7 เรอง โดยมแนวทางการบนทก ดงน

1. Patient’s profile : ขอมลผปวย เปนการบนทกเกยวกบขอมลทวไปของผปวย ในเรองขอมลสขภาพทวไป ขอมลญาตหรอ ผทสามารถตดตอได ขอมลการคดกรองเบองตน รวมถงขอมลสทธการรกษา ซงตองมบนทกไวในเวชระเบยนผปวยนอก แผนท 1 หรอหนาแรกของเวชระเบยน หรอแผนทโรงพยาบาลระบวาเปนสวนทบนทกขอมลทวไปของผปวย อาจเปนการบนทกดวยลายมอของเจาหนาท หรอพมพจากระบบคอมพวเตอรโดยการใชขอมลทไดจากผปวย หรอผแทนผปวย ทลงบนทกใหในใบคำรองขอมเวชระเบยนในการมารบบรการครงแรก กรณทมการบนทกหลายลายมอ หรอมการแกไขเพมเตมขอมล จะตองมการลงลายมอชอของเจาหนาทกำกบการแกไขหรอเพมเตมนน รวมถงกรณทเปนการพมพจากระบบคอมพวเตอรจะตองมการระบผรบผดชอบตามระบบการจดการของหนวยบรการหรอโรงพยาบาลนน โดยระบวน เดอน ปทพมพหนาแรกของเวชระเบยน เพอจะไดทราบขอมลทเปนปจจบน ขอมลทวไปของผปวยประกอบดวยรายละเอยดตางๆ ดงน 1. ขอมลโรงพยาบาล ไดแก ชอโรงพยาบาล, วน เดอน ป ทมารบบรการครงแรก 2. ขอมลผปวย 2.1. ชอ นามสกล HN อาย เพศ วนเกด (วน เดอน ป) ของผปวยถกตอง ครบถวน

ในแผนท 1 หรอหนาแรกของเวชระเบยน หรอเอกสารแผนทโรงพยาบาลระบวาเปนสวนทเปนขอมลทวไปของผปวย (กรณไมทราบวนทเกด ใหบนทกเฉพาะป พ.ศ. ทเกด)

2.2. ชอ นามสกล HN ตองมในทกแผนของเวชระเบยนทมการบนทกขอมลการรกษา ในกรณทเวชระเบยนบนทกในรปของ Electronic files ตองมขอมลชอ นามสกล HN ทกหนาทสงใหตรวจสอบ

3. ขอมลทอยปจจบนของผปวย



1



10

4. ขอมลเลขประจำตวบตรประชาชนของผปวย หรอเลขทใบตางดาว กรณคนตางดาว ทเกดในประเทศไทยแตไมสามารถขนทะเบยนเปนคนไทยไดใหระบ “ไมมเลขทบตร” สวนชาวตางชาตใหระบเลขทหนงสอเดนทาง ในกรณทผปวยไมรสกตว ตองระบ รายละเอยดวา “ไมรสกตว” หรอกรณทผปวยเสยชวตและไมพบหลกฐาน ตองระบวา “เสยชวตและไมพบหลกฐาน”

5. ขอมลการแพยา/ประวตการแพอนๆ โดยระบลกษณะการแพ กรณไมทราบวาแพยา ใหระบวา “ไมทราบประวตการแพยา” กรณไมเคยมประวตการแพยา ใหระบวา “ไมมประวตการแพยา”

6. ขอมลหมเลอด กรณทไมทราบหรอไมมการตรวจหมเลอด ใหบนทกวา “ไมทราบ” หรอ “ไมเคยตรวจหมเลอด” และระบชอผบนทกขอมลกำกบไวในกรณทมการเพมเตมขอมลภายหลง

7. มขอมลชอและนามสกลของญาต หรอผทตดตอไดในกรณฉกเฉน โดยระบความสมพนธ กบผปวย ทอยหรอหมายเลขโทรศพททตดตอได (กรณทเปนทอยเดยวกบผปวย อาจบนทกวา บดก.) กรณผปวยไมรสกตว/ไมมญาต ใหระบ “ไมรสกตว” หรอ “ไมมญาต”

8. ระบวน เดอน ป ทบนทกขอมลเวชระเบยนครงแรก 9. กรณทเปนการพมพจากระบบคอมพวเตอร ใหระบผรบผดชอบในการบนทกขอมล

ตามระบบการจดการของหนวยบรการหรอโรงพยาบาลนน 10. กรณทมการแกไขหรอเพมเตมขอมล ตองลงลายมอชอผแกไขกำกบไว ยกเวนกรณทม

การบนทกเลขทะเบยนการใหบรการของหนวยบรการหรอโรงพยาบาล เชน AN, เลขท X-rays เปนตน

2. History : ประวตการเจบปวย เปนการบนทกอาการและประวตการเจบปวยทสำคญ ซงไดจากการซกถามผปวย และ/หรอญาต หรอผนำสง พรอมระบผใหขอมล ประกอบดวยรายละเอยดตางๆ ดงน 1. ผปวยนอกทวไป (General case), ผปวยฉกเฉน (Emergency case) ใชขอมลประวต การเจบปวยจากบนทกการตรวจรกษาใน visit ทตองการตรวจ 2. ผปวยนอกโรคเรอรง (Chronic case) ใชขอมลประวตการเจบปวย จากการตรวจรกษา

ในโรคเรอรงครงแรกของปทตองการตรวจ (ปปฏทน) ในกรณทมการตรวจพบ โรคเรอรงนนมากอนเปนเวลา นอยกวา 3 เดอนของปหรอในชวงเวลาทตองการตรวจ ใหใชขอมลจากการตรวจพบโรคเรอรงนนเปนประวตการเจบปวย (History) แตถาเปนโรคเรอรงมาแลวเกนเวลา 3 เดอน จะตองมการทบทวนประวตการเจบปวยในทกตนป (ปปฏทน) ทงน มวตถประสงคเพอทจะใหผปวยโรคเรอรงทไดรบการรกษาอยาง



ตอเนอง ไดรบการทบทวนประวตการเจบปวยทสำคญอยางนอยปละครง ตวอยางเชน หนวยบรการกำหนดชวงเวลาทตรวจสอบเปนป 2552 (ขอมลตงแต 1 มกราคม 2552 ถง 31 ธนวาคม 2552) และกำหนดตรวจประเมนผปวยนอกโรคเรอรงในโรคเบาหวาน กรณทพบวาเปนโรคเบาหวานในชวงเดอนตลาคม-ธนวาคม 2551 และไมมการบนทกประวตการเจบปวยในชวงตนป 2552 จะใชขอมลในชวงเดอนตลาคม-ธนวคม 2551 เปนประวตการเจบปวยของการตรวจสอบในป 2552 แตถาเปนโรคเรอรงมาแลวกอนหนานน ตองมขอมลบนทกประวตการเจบปวยในทกตนปทนดมารบการรกษา (สำหรบชวงเวลาหรอปทตองการตรวจนน ใหขนอยกบผตรวจประเมนหรอหนวยบรการ กำหนด)

รายละเอยดในการบนทก 1. Chief complaint ไดแก อาการ หรอปญหาทผปวยตองมาโรงพยาบาล กรณทมา

โรงพยาบาลเพอขอรบยาเดม โดยไมมอาการหรอปญหาอน หรอในกรณทญาตมาขอรบยาแทนผปวย ใหบนทกโรคทผปวยเปน และระบรายละเอยดวาขอรบยาเดม หรอขอรบยาแทน

2. Present illness ประวตการเจบปวยปจจบน แบงปน 2 สวน 2.1. อาการแสดง ในสวนของ เปนอะไรมา, เปนตงแตเมอไหร, ไปทำอะไรมา, มอาการ

อยางไร, เรมเปนระบบใดของรางกาย, บคคลทเกยวของกบการเจบปวยครงน เชนมคนในครอบครวเปนหรอไม ความถของอาการแสดง (5W, 2H ไดแก what, where, when, why, who, how, how many)

2.2. การรกษาทไดมาแลว (กรณผปวยนอกโรคทวไปและผปวยฉกเฉน) หรอบนทก ประวตการรกษาทผานมา (กรณผปวยนอกโรคเรอรง) กรณไมไดรกษาทใด มากอนใหระบวา “ไมไดรกษาจากทใด”

3. Past illness ไดแก ประวตการเจบปวยในอดตทสำคญ และเกยวของกบปญหาทมา หรอสอดคลองกบปญหาทสงสย

4. ประวตอนๆ ทเกยวของ ไดแก personal history, social history, ประวต growth development/vaccination ในเดก ประวตประจำเดอนในผปวยหญง ทอยในชวงอาย 11-60 ป

5. ประวตความเจบปวยในครอบครวทเกยวของกบการเจบปวยในครงน 6. ประวตการแพยา/ประวตการแพอนๆ 7. ประวตการใชสารเสพตด การสบบหร การดมสรา โดยระบจำนวน ความถ และระยะ

เวลาทใช ในกรณผปวยเดก (0-14 ป) ใหซกประวตการใชสารเสพตด การสบบหร การดมสราของบคคลในครอบครว ทงน เพอตองการใหแพทยและเจาหนาทสาธารณสขมความตระหนกถงปจจยเสยงการเกดโรคและการสญเสยดานสขภาวะกอนวยอนควร



1



12

8. ประวตการผาตด (ถาม) กรณไมมประวตการผาตด ตองระบวาไมเคยผาตด 9. มการบนทกดวยลายมอทสามารถอานออกได 10. กรณผปวยไมรสกตว ไมมญาตใหบนทกวา “ไมรสกตว” และ “ไมมญาต”

3. Physical examination : การตรวจรางกาย เปนการบนทกผลทไดจากการตรวจรางกายของแพทย พยาบาล และหรอเจาหนาทสาธารณสขทเกยวของกบการใหบรการในครงนน ประกอบดวยรายละเอยดตางๆ ดงน 1. ผปวยนอกทวไป (General case)/ฉกเฉน (Emergency case) ใชขอมลการตรวจ รางกายทบนทกในการเขารบการตรวจรกษาใน visit ทตองการตรวจ 2. ผปวยนอกโรคเรอรง (Chronic case) ใชขอมลการตรวจรางกายจากการรกษาโรค

เรอรงครงแรกของปทตองการตรวจ (ปปฏทน) ในกรณทมการตรวจพบโรคเรอรงนนมากอนเปนเวลา นอยกวา 3 เดอนของปหรอในชวงเวลาทตองการตรวจ ใหใชขอมลจากการตรวจรางกายในครงนน แตถาเปนโรคเรอรงมาแลวเกนเวลา 3 เดอน จะตองมการทบทวนการตรวจรางกายในทกตนป (ปปฏทน) ทงน มวตถประสงคเพอทจะให ผปวยโรคเรอรงทไดรบการรกษาอยางตอเนอง ไดรบการทบทวนประวตการตรวจรกษาทสำคญอยางนอยปละครง ตวอยางเชน หนวยบรการกำหนดชวงเวลาทตรวจสอบเปนป 2552 (ขอมลตงแต 1 มกราคม 2552 ถง 31 ธนวาคม 2552) และกำหนดตรวจประเมนผปวยนอกโรคเรอรงในโรคเบาหวาน กรณทพบวาเปนโรคเบาหวาน ในชวงเดอนตลาคม-ธนวาคม 2551 และไมมการบนทกประวตการตรวจรางกายในชวงตนป 2552 จะใชขอมลในชวงเดอนตลาคม-ธนวาคม 2551 เปนประวตการตรวจรางกายของการตรวจสอบในป 2552 แตถาเปนโรคเรอรงมาแลวกอนหนานน ตองมขอมลบนทกประวตการตรวจรางกายในทกตนปทนดมารบการรกษา (สำหรบชวงเวลาหรอปทตองการตรวจนน ใหขนอยกบผตรวจประเมนหรอหนวยบรการกำหนด)

รายละเอยดในการบนทก 1. บนทกวน เวลาทผปวยมาโรงพยาบาล เวลาทแพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสข

ทเกยวของ ทำการประเมนผปวยครงแรก เพอทำการคดกรองเบองตนในการประเมนสภาพผปวย ตามระดบความรนแรงของปญหา หรอการจำแนกการเขารบบรการ ในแผนกตางๆ ตามความเหมาะสม

2. บนทก Vital signs (T, P, R, BP) กรณเดกอาย 0-3 ป ตองบนทกอยางนอย T, P, R สวนการบนทก BP พจารณาตามสภาพปญหาของผปวย

3. บนทกนำหนกทกราย มการบนทกสวนสงในกรณเดกอาย 0-3 ป เพอตดตามพฒนาการ และบนทกสวนสงในกรณผปวยทใหยาเคมบำบด เพอคำนวณการใหยาและประเมนภาวะโภชนาการ



4. บนทกการตรวจรางกายโดยการด, คลำ, เคาะ, ฟง สวนทนำไปสการวนจฉยท สอดคลองกบ chief complaint โดยสงเขป กรณทผลการตรวจปกตอาจบนทกโดยระบ WNL (within normal limit)

5. สรปขอวนจฉยโรคขนตน (provisional diagnosis) ทเกยวของหรอสอดคลองกบ ผลการซกประวต หรอผลการตรวจรางกาย 6. มการวาดรปหรอแสดงกราฟฟก สงทตรวจพบความผดปกต ทนำไปสการวนจฉย

4. Treatment/ Investigation : การรกษา/การตรวจเพอวนจฉย เปนการบนทกการใหการรกษาหรอแผนการรกษา การตดตามการรกษา (กรณนดตรวจตดตาม หรอผปวยมาตรวจเพราะอาการไมดขน) ประกอบดวยรายละเอยดตางๆดงน 1. บนทกการสงตรวจและผลการตรวจทางหองปฎบตการ/รงส และการตรวจอนๆ 2. บนทกรายละเอยดการใหการรกษา, การสงยา, การทำหตถการ (ถาม) ทสอดคลองกบ

การวนจฉยโรค ยกเวนกรณทแพทยรบผปวยเขาพกรกษาอยในโรงพยาบาล ตองมบนทกวา “admit…”

3. มบนทกการใหคำแนะนำเกยวกบการปฏบตตว หรอการสงเกตอาการทผดปกต หรอ ขอควรระวงเกยวกบการรบประทานยา

4. กรณมการปรกษาระหวางแผนก ตองมการบนทกผลการตรวจวนจฉย หรอการรกษา ทผานมา 5. มบนทกแผนการดแลรกษาตอเนองหรอวนนดมา Follow up 6. มการระบชอแพทยหรอผททำการตรวจรกษา โดยใหผตรวจสอบทราบวาเปนแพทย

หรอผรกษาทานใด กรณทมการใชลายเซนหรอรหสแพทย ทางโรงพยาบาลหรอ หนวยบรการจะตองมระบบสอสาร หรอทำหนงสอชแจงลายเซนหรอรหสแพทย เพอเปนการสอสารใหผตรวจสอบทราบ กรณทมการสงการรกษาผานระบบคอมพวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบนทกขอมลของแพทยหรอผสงการรกษาทานใด และการสงการรกษานนตองมระบบทไมสามารถทำยอนหลงหรอแกไขโดยผอนได และถามการพมพการสงการรกษาดงกลาว จะตองมการลงลายมอชอแพทยหรอผสงการรกษานนกำกบ

7. มการบนทกดวยลายมอทสามารถอานออกได



1



14

5. Follow up : การตรวจตดตาม 1. กรณผปวยนอกโรคเรอรง (Chronic case) จะทำการตรวจขอมลการ Follow up อก

3 ครง โดยจะใชขอมลในครงท 1, 2 และ 3 ตามลำดบหลงจากการ visit ครงแรก ในโรคเรอรงเดยวกนนน ในกรณทในป หรอชวงเวลาทตองการตรวจประเมนดงกลาว มการนดมา Follow up เกน 5 ครง ใหสมตรวจในครงท 1, 3 และ 5 หลงจากการ visit ครงแรกของปหรอชวงเวลาทตองการตรวจประเมนนน ตวอยางเชน ผปวย โรคเบาหวาน รกษาตอเนองมาเปนเวลา 5 ป Follow up ทก 1 เดอนตงแต 2547-2552 ตองการตรวจขอมลในป 2552 ดงนน ขอมล Visit ครงแรก ควรจะเปนขอมล ทแพทยไดทบทวนประวตการรกษาในเดอนมกราคม 2552 และขอมลในสวนของ Follow up ครงท 1, Follow up ครงท 2 และ Follow up ครงท 3 จะตองเปนขอมลทมารบการตรวจรกษาในครงท 1, 3 และ 5 หลงจากการ visit ครงแรก นนคอขอมลในเดอนกมภาพนธ, เมษายน และเดอนมถนายน 2552 ตามลำดบ ทงนอาจขนอยกบความเหมาะสมของขอมลหรอดลยพนจของผตรวจสอบ (ซงขอมลทเลอก ในสวนของ Follow up ครงท 2 และ Follow up ครงท 3 ไมควรเปนขอมลทมารบบรการตดตอกนกบครงกอนหรอในเดอนทผานมา)

2. กรณผปวยนอกทวไป (General case) จะมขอมล Follow up เฉพาะในกรณทแพทย นดมาดอาการซำ หรอกรณทรกษาตอเนอง สำหรบกรณททำการตรวจประเมนใน ผปวยทนดมาทำผาตด ในครงทนดมาเตรยมผาตดนนใหถอเปนขอมลทจะใชประเมน ในสวนของ visit ครงแรกและการนดมาตรวจหลงผาตดถอเปน Follow up ครงท 1, 2 และ 3 ตามลำดบ

รายละเอยดในการบนทก 1. บนทกขอมลการระบโรค หรอเหตผลในนดการมา Follow up 2. บนทกประวต (History) และการตดตามผลการรกษา เชน การรบประทานยาตาม

แผนการรกษา, การปฎบตตวตามคำแนะนำ และการตดตามในเรองอนๆ ตาม ลกษณะโรค

3. บนทก Vital signs และ/หรอการตรวจรางกายทจำเปนและเกยวของ (ด, คลำ, เคาะ, ฟง) 4. มบนทกการสงตรวจ และผลการตรวจทางหองปฎบตการ/รงส และการตรวจอนๆ

กรณการสงตรวจนน เปนการสงตรวจตาม Routine หรอเปน Standing order ของคลนกโรคเฉพาะ เชนคลนกเบาหวาน ทางโรงพยาบาลหรอหนวยบรการนน จะตอง มระบบสอสารใหผตรวจสอบทราบ นอกจากนควรมบนทกการประเมนผลการรกษา ในครงทผานมา พรอมทงสรปปญหาทเกดขน



5. บนทกการรกษาทใหในครงน (Treatment) กรณทเขยน RM (Repeat medication) ใหระบวนทท Repeat medication นน และตองมการ Review รายการยาปละครงเปนอยางนอย

6. มบนทกการใหคำแนะนำเกยวกบการปฏบตตว การสงเกตอาการทผดปกต ขอควร ระวงเกยวกบการรบประทานยา โดยเฉพาะในกรณกลมยาทหนวยบรการนนกำหนด ใหมการเฝาระวงอาการไมพงประสงค หรออาการขางเคยงจากการใชยา (Adverse drug reactions: ADRs) หรอเปนยาในกลมทมความเสยงสง (High alert drugs)

7. มบนทกแผนการดแลรกษาตอเนองหรอวนนดมา Follow up ครงตอไป 8. มการระบชอแพทยหรอผททำการตรวจรกษา โดยใหผตรวจสอบทราบวาเปนแพทยหรอ

ผรกษาทานใด กรณทมการใชลายเซนหรอรหสแพทย ทางโรงพยาบาลหรอ หนวยบรการจะตองมการสอสาร หรอทำหนงสอชแจงลายเซนหรอรหสแพทยเพอให ผตรวจสอบทราบ กรณทมการสงการรกษาผานระบบคอมพวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบนทกขอมลของแพทยหรอผสงการรกษาทานใด และการสงการรกษานนตองมระบบทไมสามารถทำยอนหลงหรอแกไขโดยผอนได และถามการพมพการสงการรกษาดงกลาว จะตองมการลงลายมอชอแพทยหรอผสงการรกษานนกำกบ

6. Operative note : บนทกการผาตด/หตถการ แนวทางในการพจารณาวา การผาตด/หตถการใดทจำเปนตองมบนทกการทำผาตด/หตถการนน ใชเกณฑการพจารณาดงนคอ กรณทการทำผาตด/หตถการนนเปน OR Procedure หรอการทำผาตด/หตถการนนเปน Non-OR Procedure แตมผลตอการจดกลมวนจฉยโรครวม และนำหนกสมพทธ (affects Thai DRG) ทงน โดยอางองตามหลกการใหรหสหตถการ ICD-9-CM 2007; Classification of Procedures (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) (รหสการทำผาตด/หตถการทจำเปนตองบนทกรายละเอยดการทำผาตด/หตถการ รายละเอยดในภาคผนวก ค.) หรอกรณการทำผาตด/หตถการนน หนวยบรการหรอโรงพยาบาลเหนวาจำเปนตองมการบนทก รายละเอยดในการบนทก 1. มการบนทกขอมลผปวยถกตอง ครบถวน 2. มบนทกสงทตรวจพบจากการผาตด/หตถการ (Operative findings) 3. มบนทกวธการทำผาตด/หตถการ (Operative procedures) 4. มบนทกวธการใหยาชา ยาระงบความรสก รวมถงการตดชนเนอเพอสงตรวจ (ถาม) 5. มบนทกผลการทำผาตด/หตถการ หรอการวนจฉยโรคหลงทำผาตด/หตถการ (post

operative diagnosis) ในกรณทมการทำผาตด/หตถการเพอการตรวจวนจฉย ตองมการตดตามผลพยาธวทยา (Pathology) หรอระบในใบบนทกวา “รอผล Pathology”



1



16

หรอ “รอผลชนเนอ” รวมถงภาวะแทรกซอนทเกดขน 6. บนทกวน เวลา ทเรมตนและสนสดการทำผาตด/หตถการ 7. มการวาดรปหรอแสดงกราฟฟก สงทพบจากการผาตด/หตถการ ทนำไปสการวนจฉย 8. มการระบชอแพทยหรอผททำผาตด/หตถการ โดยใหผตรวจสอบทราบวาเปนแพทย

หรอผทำผาตด/หตถการทานใด กรณทมการใชลายเซนหรอรหสแพทย ทางโรงพยาบาลหรอหนวยบรการจะตองมระบบสอสาร หรอทำหนงสอชแจงลายเซน หรอรหสแพทยเพอสอสารใหผตรวจสอบทราบ กรณทมการบนทกผานระบบคอมพวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาการบนทกขอมลของแพทยหรอผททำผาตด/หตถการนน มระบบทไมสามารถทำยอนหลงหรอแกไขโดยผอนได และถามการพมพการสงการรกษาดงกลาว จะตองมการลงลายมอชอแพทยหรอผสงการรกษานนกำกบ

9. มการบนทกดวยลายมอทสามารถอานออกได

7. Informed consent: บนทกการรบทราบและยนยอมรบการรกษา/ทำหตถการ แนวทางในการพจารณาการบนทกการรบทราบและยนยอมรบการรกษา/ทำหตถการนน ใชแนวทางเดยวกบกรณทระบวา การทำผาตด/หตถการนนตองมบนทกรายละเอยดของการทำผาตด/หตถการ ไดแก กรณทการทำผาตด/หตถการนนเปน OR Procedure หรอการทำผาตด/หตถการนนเปน Non-OR Procedure แตมผลตอการจดกลมวนจฉยโรครวมและนำหนกสมพทธ (affects Thai DRG) ทงน โดยอางองตามหลกการใหรหสหตถการ ICD-9-CM 2007; Classification of Procedures (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) (รหสการทำผาตด/หตถการทจำเปนตองบนทกรายละเอยดการทำผาตด/หตถการ รายละเอยด ในภาคผนวก ค.) หรอการทำผาตด/หตถการนน หนวยบรการหรอโรงพยาบาลเหนวาจำเปนตอง มบนทกดงกลาว รายละเอยดในการบนทก เปนการบนทกเพอใหผปวย หรอผแทนรบทราบขอมลการทำการผาตด หรอทำหตถการ จากเจาหนาทซงประกอบดวยรายละเอยดตางๆ ดงน 1. ชอ-สกล ผปวยชดเจน 2. ลายมอชอ และชอ-สกลผปวย หรอผแทน ทไดรบทราบขอมล (ลายมอชอหรอลาย

พมพนวมอ ตองระบวาเปนของผใดและใชนวใด), ในกรณอายนอยกวา 20 ป (ยกเวนกรณทสมรสและมอายมากกวา 17 ปบรบรณ) หรอกรณอยในสภาพทสตสมปชญญะ ไมสมบรณ โดยระบชอ-สกล ความสมพนธกบผปวยอยางชดเจน (กรณทผปวย มาคนเดยว ใหระบวา “ผปวยมาคนเดยว”) ยกเวนกรณทเปนการเจาะเลอดสงตรวจ ทเปนความลบของผปวย เชน การเจาะ HIV ซงมการบนทกในขนตอนของการ ใหคำปรกษา (Counselling)



3. ในกรณทผปวยไมรสกตวและมความจำเปนตองไดรบการรกษาอยางเรงดวนในขณะนน ใหระบในใบ Informed consent วา “ผปวยไมรสกตวและมความจำเปนตองรกษา ในขนดวน”

4. ลายมอชอพยาน 2 คน ประกอบดวยเจาหนาท 1 คน และญาต 1 คน โดยระบ ชอ–สกล และความสมพนธกบผปวยอยางชดเจน 5. มการบนทกเหตผล ความจำเปนทตองทำการผาตด/หตถการ 6. มการบนทกการใหขอมลเกยวกบภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการทำผาตด/ หตถการโดยสงเขป 7. มการระบชอผใหรายละเอยดของการทำผาตด/หตถการ 8. ระบวนเดอนป ทใหและรบทราบขอมล



1



2 เกณฑการตรวจประเมน และการใหคะแนนคณภาพ การบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน

การใหคะแนนคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน โดยเกณฑการประเมนละ 1 คะแนน ตามรายละเอยดดงน

1. Patient’s profile : ขอมลผปวย เอกสารทใชประเมน เวชระเบยนผปวยนอก แผนท 1 หรอหนาแรกของเวชระเบยน หรอแผนทโรงพยาบาลระบวาเปนสวนทบนทกขอมลทวไปของผปวย เกณฑการประเมน เกณฑขอท 1 มขอมลชอและนามสกล, HN, เพศ, อาย หรอวน เดอน ปเกด ของผปวยถกตอง

ครบถวน ในแผนท 1 หรอหนาแรกของเวชระเบยนหรอเอกสารแผนทโรงพยาบาล ระบวาเปนสวนทเปนขอมลทวไปของผปวย (กรณไมทราบวนทเกด อนโลมใหมเฉพาะป พ.ศ. ได)

เกณฑขอท 2 มขอมลทอยปจจบนของผปวย เกณฑขอท 3 มขอมลเลขประจำตวบตรประชาชนของผปวย หรอเลขทใบตางดาว กรณคน

ตางดาวทเกดในไทยแตไมสามารถทจะขนทะเบยนเปนคนไทยได ใหระบ “ไมม เลขทบตร” สวนชาวตางชาตใหระบเลขทหนงสอเดนทาง ในกรณทผปวยไมรสกตว ตองระบรายละเอยดวา “ไมรสกตว”กรณผปวยเสยชวตและไมพบหลกฐาน ใหระบ “เสยชวตและไมพบหลกฐาน”

เกณฑขอท 4 ขอมลการแพยา/ประวตการแพอนๆ โดยระบชอยาและสงทแพ กรณไมทราบวา แพยา ใหระบวา “ไมทราบประวตการแพยา” กรณไมเคยมประวตการแพยา ใหระบ “ไมมประวตการแพยา”

เกณฑขอท 5 มขอมลชอและนามสกลของญาต หรอผทตดตอไดในกรณฉกเฉน โดยระบความ สมพนธกบผปวย ทอยหรอหมายเลขโทรศพททตดตอได (กรณทเปนทอยเดยวกบผปวย อาจบนทกวา บดก.) กรณผปวยไมรสกตวหรอไมมญาต ใหระบ “ไมรสกตว” หรอ “ไมมญาต”



2



20

เกณฑขอท 6 ระบวน เดอน ป ทบนทกขอมลเวชระเบยนครงแรก เกณฑขอท 7 มขอมลชอ นามสกล HN ในทกแผนของเวชระเบยนทมการบนทกขอมลการรกษา

ในกรณทเวชระเบยนบนทกในรปของ Electronic files ตองมขอมลชอ นามสกล HN ทกหนาทสงใหตรวจสอบ

หมายเหต • ใหคะแนนเพม 1 คะแนน กรณมการบนทกหมเลอด และมการระบชอผบนทกกำกบไว (ในกรณบนทกเพมเตม) • หก 1 คะแนน (1) กรณทเปนการพมพจากระบบคอมพวเตอร และไมไดระบชอผรบผดชอบในการบนทก ขอมล ตามระบบการบรหารจดการของหนวยบรการหรอโรงพยาบาลนน (2) กรณทมการแกไขหรอเพมเตมขอมล โดยไมมการลงลายมอชอกำกบการแกไขนน

ยกเวนกรณทมการบนทกเลขทะเบยนการใหบรการของหนวยบรการหรอโรงพยาบาล เชน AN, เลขท X-rays เปนตน

2. History : ประวตการเจบปวย เอกสารทใชประเมน เวชระเบยนผปวยนอก โดยใชขอมลประวตการเจบปวยทบนทกในการเขารบการตรวจรกษาใน Visit ทตองการตรวจ เกณฑการประเมน เกณฑขอท 1 มการบนทก Chief complaint: อาการหรอปญหาทผปวยตองมาโรงพยาบาล เกณฑขอท 2 บนทก Present illness ในสวนของอาการแสดง เกณฑขอท 3 บนทก Present illness ในสวนการรกษาทไดมาแลว (กรณผปวยนอกโรคทวไป

และฉกเฉน) หรอในสวนประวตการรกษาทผานมา (กรณผปวยนอกโรคเรอรง) กรณไมไดรกษาทใดมากอนใหระบวา “ไมไดรกษาจากทใด”

เกณฑขอท 4 บนทก Past illness ประวตการเจบปวยในอดตทสำคญ ประวตการผาตด และ ประวตความเจบปวยในครอบครวทเกยวของกบปญหาทมา หรอสอดคลองกบปญหาทสงสย

เกณฑขอท 5 ประวตประจำเดอน (ผหญงอาย 11–60 ป), vaccination และ growth development (เดกอาย 0–14 ป), personal history, social history กรณไมเกยวของใหระบ NA ในเกณฑประเมนขอน เกณฑขอท 6 มบนทกการซกประวตการแพยา/ประวตการแพอนๆ



เกณฑขอท 7 ประวตการใชสารเสพตด การสบบหร การดมสรา โดยระบจำนวน ความถ และ ระยะเวลาทใช ในกรณผปวยเดก (0-14 ป) ใหซกประวตการใชสารเสพตด การสบบหร การดมสราของบคคลในครอบครว

หมายเหต • เกณฑการประเมนในขอ 3, 4, 5, 6 และ 7 กรณผปวยไมรสกตว ไมมญาตหรอไมสามารถ

ซกประวตได ใหบนทกวา “ไมรสกตว” และ “ไมมญาต” ใหระบ NA • ใหคะแนนเพม 1 คะแนน กรณทมการบนทก Present illness ครบทง 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many)

3. Physical examination : การตรวจรางกาย เอกสารทใชประเมน เวชระเบยนผปวยนอก โดยใชขอมลการตรวจรางกายทบนทกในการเขารบการตรวจรกษาใน Visit ทตองการตรวจ เกณฑการประเมน เกณฑขอท 1 บนทกวน เวลาทผปวยมาโรงพยาบาล หรอเวลาทแพทย พยาบาล หรอเจาหนาท

สาธารณสขทเกยวของ ทำการประเมนผปวยครงแรก เกณฑขอท 2 มการบนทกการตรวจรางกายโดยการด หรอ เคาะ สวนทนำไปสการวนจฉยท

สอดคลองกบ chief complaint โดยสงเขป กรณทผลการตรวจปกตอาจบนทกโดยระบ WNL (within normal limit)

เกณฑขอท 3 มการบนทกการตรวจรางกายโดยการคลำ หรอ ฟง สวนทนำไปสการวนจฉยท สอดคลองกบ chief complaint โดยสงเขป กรณทผลการตรวจปกตอาจบนทกโดยระบ WNL (within normal limit)

เกณฑขอท 4 มการบนทก P, R ทกราย ในกรณทมประวตมไข ใหวด Temperature รวมดวย เกณฑขอท 5 มการบนทก BP ทกราย ยกเวนกรณเดกอาย 0-3 ป ใหพจารณาตามสภาพปญหา

ของผปวย ถาไมจำเปนใหระบ NA ในเกณฑการประเมนขอน เกณฑขอท 6 มการบนทกนำหนกทกราย มการบนทกสวนสงในกรณเดกอาย 0-3 ป เพอ

ตดตามพฒนาการและในกรณผปวยทใหยาเคมบำบด เพอคำนวณการใหยาและประเมนภาวะโภชนาการ

เกณฑขอท 7 มการสรปขอวนจฉยโรคขนตน (provisional diagnosis) ทเกยวของและ สอดคลองกบผลการซกประวตหรอผลการตรวจรางกาย



2



22

หมายเหต • ใหคะแนนเพม 1 คะแนน กรณมการวาดรป แสดงสงทตรวจพบความผดปกตทนำไปสการวนจฉย

4. Treatment/Investigation : การรกษา/การตรวจเพอวนจฉย เอกสารทใชประเมน เวชระเบยนผปวยนอก โดยใชขอมลการรกษา/การตรวจเพอวนจฉยทบนทกในการเขารบการตรวจรกษาใน Visit ทตองการตรวจ เกณฑการประเมน เกณฑขอท 1 มบนทกการสง และผลการตรวจทางหองปฎบตการ/รงส และการตรวจอนๆ

กรณทไมมการสงการตรวจเพอวนจฉย และไมมผลการตรวจ ใหเปน NA (การสงตรวจอาจจะอยครงกอนหนาได)

เกณฑขอท 2 มบนทกรายละเอยดการใหการรกษา, การสงยา, การทำหตถการ (ถาม) ทสอด คลองกบการวนจฉย ยกเวนกรณทแพทยรบผปวยเขาพกรกษาอยในโรงพยาบาล ตองมบนทกวา “admit…”

เกณฑขอท 3 มบนทกการใหคำแนะนำเกยวกบ การปฏบตตวหรอการสงเกตอาการทผดปกต หรอขอควรระวงเกยวกบการรบประทานยา ในกรณผปวยนอนโรงพยาบาล ตองมการใหขอมลแกญาตโดยสงเขป

เกณฑขอท 4 มบนทกแผนการดแลรกษาตอเนอง หรอวนนดมา Follow up ในกรณผปวย นอนโรงพยาบาลตองระบเหตผล หรอแผนการรกษา

เกณฑขอท 5 กรณมการปรกษาระหวางแผนก ตองมการบนทกผลการตรวจวนจฉย/การรกษา ทผานมา กรณทไมมการสงพบแพทยอนใหเปน NA

เกณฑขอท 6 มการระบชอแพทยหรอผททำการตรวจรกษา กรณทมการใชลายเซนหรอรหส แพทย ทางโรงพยาบาลหรอหนวยบรการจะตองมระบบสอสาร หรอทำหนงสอชแจงลายเซนหรอรหสแพทยเพอสอสารใหผตรวจสอบทราบวาเปนทานใด กรณ ทมการสงการรกษาผานระบบคอมพวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปน การบนทกขอมลของแพทยหรอผสงการรกษาทานใด และการสงการรกษานนตองมระบบทไมสามารถทำยอนหลงหรอแกไขโดยผอนได จงถอวาไดคะแนน

เกณฑขอท 7 มการบนทกดวยลายมอทสามารถอานออกได



หมายเหต • หกคะแนนขอละ 1 คะแนน กรณดงตอไปน (1) ไมมการบนทกการสงการตรวจวนจฉย แตมผลการตรวจ (2) มบนทกการสงตรวจวนจฉย แตไมมผลการตรวจ

5. Follow up : การตรวจตดตาม เอกสารทใชประเมน เวชระเบยนผปวยนอก โดยใชขอมลการตรวจตดตามทบนทกในการเขารบการตรวจรกษาใน Visit ทตองการตรวจ เกณฑการประเมน เกณฑขอท 1 มบนทกขอมลการระบโรค หรอเหตผลในการมา Follow up เกณฑขอท 2 มการบนทกประวต (History) และการตดตามผลการรกษา เกณฑขอท 3 มบนทก Vital signs ในสวนทเกยวของ หรอการตรวจรางกายทจำเปนและ เกยวของ (ด, คลำ, เคาะ, ฟง) เกณฑขอท 4 มบนทกการประเมนผลการรกษาในครงทผานมา (Evaluation) พรอมสรปปญหา ทเกดขน เกณฑขอท 5 มบนทกการสงตรวจ และผลการตรวจทางหองปฎบตการ/รงส และการตรวจอนๆ

ในกรณทไมมการสงการตรวจเพอวนจฉย และไมมผลการตรวจ ให NA (การสงตรวจอาจจะอยครงกอนหนาได)

เกณฑขอท 6 มบนทกการรกษาทใหในครงน (Treatment) เกณฑขอท 7 มบนทกการใหคำแนะนำเกยวกบการปฏบตตว หรอการสงเกตอาการทผดปกต

หรอขอควรระวงเกยวกบการรบประทานยา เกณฑขอท 8 มแผนการดแลรกษาตอเนอง หรอวนนดมา Follow up ครงตอไป เกณฑขอท 9 มการระบชอแพทยหรอผททำการตรวจรกษา กรณทมการใชลายเซนหรอรหส

แพทย ทางโรงพยาบาลหรอหนวยบรการจะตองมระบบสอสาร หรอทำหนงสอชแจงลายเซนหรอรหสแพทยเพอสอสารใหผตรวจสอบทราบ กรณทมการสงการรกษาผานระบบคอมพวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบนทกขอมลของแพทยหรอผสงการรกษาทานใด และการสงการรกษานนตองมระบบทไมสามารถทำยอนหลงหรอแกไขโดยผอนได จงถอวาไดคะแนน



2



24

หมายเหต • หกขอละคะแนน 1 คะแนน กรณดงตอไปน (1) กรณมบนทกการสงการตรวจเพอวนจฉย แตไมมผลการตรวจ (2) กรณมผลการตรวจ แตไมมการบนทกการสงการตรวจวนจฉย

6. Operative note : บนทกการผาตด/หตถการ เอกสารทใชประเมน การบนทกการทำผาตด/หตถการ หรอสวนของเวชระเบยนทโรงพยาบาลระบวาเปนสวนทบนทกขอมลการทำผาตด/หตถการของผปวย ในการเขารบการตรวจรกษาใน Visit ทตองการตรวจ เกณฑการประเมน เกณฑขอท 1 มการบนทกขอมลผปวยถกตอง ครบถวน เกณฑขอท 2 มบนทกสงทตรวจพบจากการผาตด/หตถการ (Operative findings) เกณฑขอท 3 มบนทกวธการทำผาตด/หตถการ (Operative procedures) เกณฑขอท 4 มบนทกวธการใหยาชา ยาระงบความรสก รวมถงการตดชนเนอเพอสงตรวจ (ถาม) เกณฑขอท 5 มบนทกผลการทำผาตด/หตถการ หรอการวนจฉยโรคหลงทำผาตด/หตถการ

(post operative diagnosis) ในกรณทมการทำผาตด/หตถการเพอการตรวจวนจฉย ตองมการตดตามผล Pathology หรอระบในใบบนทกวา “รอผล Pathology” หรอ “รอผลชนเนอ” รวมถงภาวะแทรกซอนทเกดขน

เกณฑขอท 6 บนทกวน เวลา ทเรมตนและสนสดการทำผาตด/หตถการ เกณฑขอท 7 มการระบชอแพทย หรอผททำผาตด/หตถการ กรณทมการบนทกผานระบบ

คอมพวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบนทกขอมลของแพทยหรอ ผททำผาตด/หตถการทานใด และบนทกนนตองมระบบทไมสามารถทำยอนหลงหรอแกไขโดยผอนได

หมายเหต • ใหคะแนนเพม 1 คะแนน กรณมการวาดรป แสดงสงทพบความผดปกตจากการผาตด/หตถการ ทนำไปสการวนจฉย



7. Informed consent : บนทกการรบทราบขอมลและยนยอมรบการรกษา/ ทำหตถการ เอกสารทใชประเมน การบนทกการรบทราบขอมลและยนยอมรบการรกษา/ทำหตถการ ในกรณทมการทำผาตด/หตถการใน OPD Card หรอในสวนทหนวยบรการระบวาเปนสวนของการบนทก Informed consent ของผปวย ในการเขารบการตรวจรกษาใน Visit ทตองการตรวจ เกณฑการประเมน เกณฑขอท 1 มการบนทกชอ-สกล ผปวยชดเจน เกณฑขอท 2 มการลงลายมอชอ ชอ-สกล หรอลายพมพนวมอของผปวย หรอผแทนทรบทราบ ขอมล เกณฑขอท 3 มการลงลายมอชอพยานครบถวน โดยระบชอ-สกล ความสมพนธกบผปวยอยาง

ชดเจน (กรณทผปวยมาคนเดยว ใหระบวา “ผปวยมาคนเดยว”) ยกเวนกรณ ทเปนการเจาะเลอดสงตรวจทเปนความลบของผปวย เชน การเจาะ HIV ซงมการบนทกในขนตอนของการใหคำปรกษา (Counselling)

เกณฑขอท 4 มการบนทกเหตผล ความจำเปนทตองทำการผาตด/หตถการ เกณฑขอท 5 มการบนทกการใหขอมลเกยวกบภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนโดยสงเขป เกณฑขอท 6 มการระบลายมอชอผใหขอมล หรอรายละเอยดของการทำผาตด/หตถการ เกณฑขอท 7 มการบนทกระบวนเดอนป ทใหและรบทราบขอมล หมายเหต • ลายมอชอหรอลายพมพนวมอ (ตองระบวาเปนของผใดและใชนวใด), ชอ-สกลของผรบ

ทราบขอมลและยนยอมใหทำการรกษา/หตถการ ในกรณอายนอยกวา20 ป (ยกเวน ในรายทสมรสและมอายมากกวา 17 ปบรบรณ) หรอกรณอยในสภาพทสตสมปชญญะ ไมสมบรณ ตองระบความสมพนธของผลงลายมอชอใหชดเจนทสามารถระบไดวาเปน ผใด



2



3 การใชแบบตรวจประเมนคณภาพ การบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน

1. ความหมายของคำและตวยอทใช ในแบบตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยน ผปวยนอก/ฉกเฉน 1.1 Visit date หมายถง วนทผปวยเขารบการตรวจรกษาใน Visit ทตองการตรวจ

ประเมน ใชในกรณผปวยนอกโรคทวไป และผปวยนอกฉกเฉน 1.2 1st Visit date หมายถง วนทผปวยเขารบการตรวจโรคเรอรง (ในโรคทตองการตรวจ)

ครงแรกของปทตองการตรวจ (ปปฏทน) หรอชวงเวลาทกำหนดวาจะทำการตรวจประเมน ใชในกรณผปวยนอกโรคเรอรง ในกรณทมการตรวจพบโรคเรอรงนน มากอนเปนเวลา นอยกวา 3 เดอนของปหรอในชวงเวลาทตองการตรวจ เชน กรณเพงตรวจพบโรควาเปนโรคเรอรงในชวงเดอนตลาคม–ธนวาคม ของปทผานมา ใหใชขอมลนนเปนประวตการเจบปวยครงแรก

1.3 ชวงเวลาทตรวจสอบ หมายถง ชวงเวลาทตองการตรวจประเมน อาจเปนเดอนหรอป เชนในชวงเวลา 3 เดอน 6 เดอน หรอ 1 ปโดยกำหนดใหเปนปปฏทน (ชวง 1 มกราคม ถง 31 ธนวาคม) ทตองการตรวจประเมน เพอความสะดวกของหนวยบรการหรอโรงพยาบาลในเรองของระบบการบนทกขอมล ทงน อาจขนอยกบผตรวจประเมนหรอหนวยบรการกำหนดตามความเหมาะสม

1.4 Missing หมายถง จำเปนตองมบนทกเกยวกบหวขอเรองนนๆ แตไมมขอมลใหตรวจ สอบ บางสวนของเวชระเบยนไมครบหรอหายไป ใหระบ “M” (Missing)

1.5 NA หมายถง ไมจำเปนตองมบนทกสำหรบการ Visit ครงนน ใหระบ “NA” 2. Overall findings 2.1 Documentation inadequate for meaningful review หมายถง ขอมลไมเพยงพอ

สำหรบการทบทวน 2.2 No significant medical record issue identified หมายถง ไมมปญหาสำคญจาก การทบทวน 2.3 Certain issues in question specify หมายถง มปญหาจากการทบทวนทตองคนตอ

ใหระบรายละเอยดของปญหานน



3



28

3. การรวมคะแนน 3.1 Sum score: รวมคะแนนทไดจากการตรวจสอบ (Missing = 0) 3.2 Full score: รวมคะแนนเตมจาก contents ทนำมาประเมน (ไมรวม NA) 3.2.1 ผปวยนอกโรคทวไป (General case), ผปวยฉกเฉน (Emergency case)

คะแนนเตมตองไมนอยกวา 20 คะแนน (ใน Content ท 1-4 อาจมกรณ NA จำนวน 8 เกณฑ)

3.2.2 ผปวยนอกโรคเรอรง (Chronic case) กรณทมการตรวจ follow up อยางนอย 1 ครง คะแนนเตมตองไมนอยกวา 28 คะแนน (ใน Content ของ Follow up อาจมกรณ NA จำนวน 1 เกณฑ)



4 แบบตรวจประเมนคณภาพ การบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน : Medical Record Audit Form (OPD/ER)



4



Documents

แนวทางการบันทึก และตรวจ ... · 2013-11-15 · • Follow up (ในกรณีที่แพทย์นัดมารักษาต่อเนื่อง)