คู่มือแนวทางการจ ัดทํา Alternative Hospital Quarantine ...covid-center.hss.moph.go.th/files/Manual-AHQ.pdf · จากกลุ่มคนไทยท

กองสขภาพระหวางประเทศ กรมสนบสนนบรการสขภาพ วนท 25 มถนายน 2563 หนา 1

คมอแนวทางการจดทา Alternative Hospital Quarantine

สาหรบกลมผปวยชาวไทยและชาวตางชาต

โดย กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

วนท 25 มถนายน 2563


แนวทางการจดทา Alternative Hospital Quarantine สาหรบกลมผปวยชาวไทยและชาวตางชาต

1. ความเปนมา/หลกการและเหตผล การแพรระบาดของเชอไวรสโควด 19 ถกจดเปนโรคทมการระบาดกระจายทวโลกหรอทเรยกวา

Pandemic ตามการประกาศขององคการอนามยโลก เมอวนท 11 มนาคม 2563 ซงการระบาดดงกลาวมไดเพยงสงผลตอความมนคงดานสาธารณสขและตอชวตผปวยเทานน ยงมผลกระทบตอความมนคงของเศรษฐกจและสงคมอยางมาก แตประเทศไทยมการดาเนนการควบคมปองกนโรคมาตงแตตนเดอนมกราคม โดยการคดครองอณหภมผเดนทางทมาจากพนทเสยงและประเทศทมการระบาดมาอยางตอเนอง จนในปจจบนไมพบผตดเชอทเกดจากการตดเชอของคนภายในประเทศ จากทเคยพบผตดเชอสงสดถง 188 คนตอวนในชวงเดอนมนาคม ทงนเปนเพราะประเทศไทยไดเรยนรและประยกตใชบทเรยนความลมเหลว มาตรการทประสบความสาเรจทหลากหลายเชน ประเทศจนภายใตสถานการณการระบาดทแตกตางกน โดยคานงถงความแตกตางในบรบทของแตละประเทศ โดยปจจยแหงความสาเรจทสาคญของประเทศไทย มดงน

1.1. มาตรการการควบคมและปองกนโรค เพอคดกรองผเดนทางมายงประเทศไทยทงทางบก ทางนาและทางอากาศ ซงหลงจากทประเทศไทยมการประกาศใหปดนานฟาไมใหสายการบนขนสงผโดยสารระหวางประเทศบนเขาสประเทศไทย ทาใหประเทศไทยมทรพยากรทางการแพทยเพยงพอตอการควบคมการระบาดภายในประเทศ และคนไทยทกคนทเดนทางกลบเขามาประเทศไทยไมวาจะชองทางไหนตองถกกกกนตวเปนเวลา14วนในสถานทของรฐ ซงสวนใหญเปนโรงแรมททางภาครฐโดยกระทรวงสาธารณสขและฝายทหารไดรวมกนตรวจสอบจนสามารถขนทะเบยนเปนสถานทกกกนของรฐ (State Quarantine) จานวน 18 แหง รวมของรฐอก 2 แหง รวมเปน 20 แหง โดยมแพทย/พยาบาลประจาตลอด 24 ชวโมง ซงขอมลปจจบนพบวาผตดเชอรายใหมจะมาจากกลมคนไทยทเดนทางกลบเขาประเทศไทย

1.2. มาตรการการเฝาระวงและสอบสวนโรค ประเทศไทยใหความสาคญสาหรบการตรวจคนหาเชอในกลมเสยงทสมผสกบผปวย (Contact Tracing ) และกลมผปวยทไมแสดงอาการในพนทเสยง (Active Case Finding) สะทอนใหเหนถงความเขมขนของมาตรการการคนหาผปวยรายใหมของประเทศไทย รวมถงกลมแรงงานตางดาว นอกจากนนยงมการสมตรวจในลกษณะ Sentinel Surveillance ในกลมประชากรเสยง ทงบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข กลมผตองขง กลมผสงอายในสถานดแล ตลอดจนกลมคนทตองพบปะผคนจานวนมาก เชน พอคาแมคาในตลาดสด ตลาดนด หางสรรพสนคา และพนกงานสงอาหารและพสด เปนตน

1.3. มาตรการรกษาพยาบาล ผปวยทกรายไมวาจะแสดงอาการหรอไมแสดงอาการทง 100 เปอรเซนต จะตองนอน โรงพยาบาลเพอทาการรกษาจนกวาจะไมพบเชอ จงจะจาหนายออกจากโรงพยาบาลโดยกลมไมแสดงอาการจะแอดมทท Cohort Ward สาหรบผปวยทวนจฉยโรคทโรงพยาบาลเอกชน จะตองรบเขารกษาในโรงพยาบาลเอกชนนนทกราย ซงคาใชจายจากการรกษาพยาบาล รวมถงการตรวจหาเชอในกลมเสยงสามารถเบกจากรฐบาลได นอกจากนนยงมการพฒนานวตกรรมในการดแลผปวยโดยใชหนยนต สาหรบวคซนยงอยในขนศกษาวจย

1.4. มาตรการทางกฎหมาย ระยะแรกประเทศไทยมการประกาศใหโรค COVID-19 เปนโรคตดตออนตราย จงมการประกาศใหประเทศกลมเสยงเปนเขตตดโรค ซงผทเดนทางจากประเทศดงกลาวจะตองไดรบการกกกนเปนเวลา 14 วน (State Quarantine) แตในปจจบนประเทศจนไดยกเลกการประกาศดงกลาวแลวรวมถงมาเกาและฮองกง ตอมามการบงคบใช พรก. ฉกเฉนซงเปนกฎหมายทใหอานาจนายกรฐมนตรในการควบคมสถานการณฉกเฉนไดอยางเตมท รวมถงการประกาศเคอรฟว จากมาตรการดงกลาวทาใหคนไทยตองใสหนากาก


100% และมSocial Distancing สงผลใหสามารถควบคมการระบาดไดอยางมประสทธภาพ และประชาชนเกดความรวมมออยางเตมท

1.5. มาตรการเยยวยาผไดรบผลกระทบจากเศรษฐกจและการสงปดสถานประกอบการ รฐบาลไทยใหความชวยเหลอเยยวยาทกกลมอยางทวถง และเปนธรรม ทงกลมผมสทธประกนสงคม กลมเกษตรกร กลมเปราะบาง ตลอดจนมาตรการการเงน การคลงเพอใหธรกจสามารถเดนหนาตอไปได ประชาชนไมเดอดรอนมาก และเมอมมาตรการผอนคลายการเปดกจการสามารถเดนหนาไดตามวถใหม (New Normal)

1.6. มาตรการการสอสารทถกตอง โปรงใสและชดเจน แมมาตรการจะถกออกแบบมารดกมแคไหนกสามารถลมเหลวได หากปราศจากการปฏบตตามของประชาชน ดงนนมาตรการของประเทศไทยใหความสาคญเปนอนดบตนๆ คอ การสอสารของภาครฐทจะตองโปรงใส แมนยา และชดเจน ทงในเรองวธดแลสขอนามยทถกตองและมาตรการเวนระยะหางทางสงคมทรฐบาลประกาศใช เพอสรางความตระหนกถงสถานการณแตไมกอใหเกดความตระหนกแกประชาชนซงนาพาไปสรวมมอระหวางภาครฐและประชาชน

1.7. การรวมพลงตอสวกฤตของประชาชน ถงแมภาครฐจะดาเนนการออกมาตรการอยางคลอบคลมและจรงจงทงทางดานสขภาพ สาธารณสข เศรษฐกจ สงคมและความเปนอยของพนองประชาชนคนไทยทกคน แตสงทประเทศไทยภาคภมใจคอพลงของประชานในการดแลสขภาพของตนเอง คนในครอบครว ตลอดจนคนในชมชนดวยกนเอง ไมวาจะเปนการคนใหพบจบใน 14 วนของ อสม. เพอการคนหาและเฝาระวงในชมชน การจดทาตปนสข “หยบอยางพอด ใครพอมมาแบงปน” เพอชวยเหลอครอบครวทเดอดรอน การบรจาคสงของ ชดปองกน PPE และอนๆอกมากมายใหกบโรงพยาบาลรวมถงการชวยหางานใหคนตกงาน

ทงหมดนคอสวนหนงของความสาเรจของประเทศไทย จนเปนทยอมรบไปทวโลกวาประเทศไทยมความมนคงทางดานสขภาพเปนอนดบหนงของโลก จงมนกลงทน นกทองเทยว ผเกษยณอาย ทจะเขามาลงทน ทองเทยวและพานกในประเทศไทยหลงพนสถานการณโควด-19 ประกอบกบรฐบาลไดมนโยบายในการรบชาวไทยกลบเขาประเทศ โดยบางสวนมปญหาดานสขภาพและจาเปนตองไดรบการรกษาอยางตอเนอง ชาวไทยและชาวตางชาตเหลานมความประสงคจะกลบเขามารบการรกษาพยาบาลในไทย จากปจจยความพรอมในการจดบรการรกษาพยาบาลทมคณภาพ มาตรฐานสากล จนเปนทยอมรบในเวทโลก รวมทงความเชยวชาญของบคลากรทางการแพทยและเครองมออปกรณททนสมย มจานวนสถานพยาบาลทไดรบการรบรองมาตรฐานในระดบสากล JCI (Joint Commission International Accreditation) มากทสดในอาเซยน มาตรฐาน HA และคารกษาพยาบาลมความเหมาะสม ทาใหนกทองเทยวเชงการแพทยมความมนใจในชอเสยงและคณภาพการบรการดานสขภาพของไทยมากขน ซงสถานพยาบาลของไทยมความพรอมในการใหบรการรกษาพยาบาลใหเปนไปตามมาตรฐานสอดรบกบหลกเกณฑการควบคมโรคตดตอ ดวยเหตนกรมสนบสนนบรการสขภาพ จงไดพฒนา (ราง) แนวทางการจดทา Alternative Hospital Quarantine (14 วน) สาหรบกลมผปวยชาวไทยและชาวตางชาตในสถานพยาบาล เพอใหกลมนไดรบการดแลรกษาอยางเปนระบบ เปนการเฝาระวงการแพรระบาดของโรคตดเชอไวรสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามหลกเกณฑและแนวทางการควบคมปองกนโรคตอไป 2. วตถประสงค

เพอสรางระบบการกกตว (Quarantine) รวมกบการรกษาพยาบาล (Treatment) ในสถานพยาบาลใหกบชาวไทยและชาวตางชาตทตองการเขารบการรกษาพยาบาลในไทยทง Elective/Disease ทมความจาเปนตองเขารบการรกษาตอเนอง


3. คานยาม Alternative Hospital Quarantine หมายถง การกกกนตวผปวยชาวไทยและชาวตางชาตรวม

ผตดตามทเดนทางกลบเขามาในราชอาณาจกรไทย โดยมวตถประสงคเฉพาะเพอเขารบการรกษาพยาบาลในสถานพยาบาลเอกชนทกาหนด ซงไดมการนดหมายไวลวงหนา โดยใชสถานพยาบาลภาคเอกชนทรฐกาหนดใหเปนสถานทกกกน เฝาระวง ปองกน และควบคมโรคตดเชอโควด-19 (COVID-19) พรอมกบการรกษาพยาบาลตามกลมโรค/ อาการ/ หตถการทนดหมาย เปนระยะเวลาไมนอยกวา 14 วน ตามหลกเกณฑและแนวทางทรฐกาหนด โดยชาระคาใชจายเองทงหมดระหวางการรกษาพยาบาลและกกกนตนโดยสมครใจ ซงสามารถดาเนนการไดภายหลงทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยอนญาตใหอากาศยานทาการบนเขาสประเทศไทยได

4. กลมเปาหมาย ผปวยชาวไทยและชาวตางชาตทเดนทางเขามาในราชอาณาจกรไทยเพอเขารบการรกษาพยาบาล และม

ความจาเปนตองเขารบการดแลรกษาอยางตอเนอง โดยเดนทางมาพรอมผตดตามไมเกน 1 - 3 รายซงไดมการนดหมายไวลวงหนากบสถานพยาบาลทกระทรวงสาธารณสขกาหนด

5. พนทเปาหมาย ในกรงเทพฯ/ปรมณฑล/ภเกต/สงขลา /เชยงใหม/ ชลบร/ สมทรปราการ หรอพนททกาหนด

6. ระยะเวลาดาเนนการ เดอนกรกฎาคม 2563 เปนตนไป

7. ขอกาหนดสถานพยาบาลทจะเขารวม (1) เปนสถานพยาบาลภาคเอกชนทไดรบใบอนญาตตามพระราชบญญตสถานพยาบาล พ.ศ. 2541 และทแกไขเพมเตม (2) สถานพยาบาลจะตองแสดงความจานงเขารวมตามทกระทรวงสาธารณสขกาหนด และไดรบการประกาศรายชอจากกระทรวงสาธารณสข

8. หนวยงานทเกยวของ 1. กระทรวงสาธารณสข 2. กระทรวงกลาโหม 3. กระทรวงมหาดไทย 4. กระทรวงการตางประเทศ 5. สานกงานตรวจคนเขาเมอง 6. บรษท ทาอากาศยานไทย จากด (มหาชน) 7. หนวยงานทางดานความมนคง 8. สถานพยาบาลเอกชน 9. หนวยงานภาคเอกชน (สมาคมโรงพยาบาลเอกชน/สมาคมคลนกเอกชน และทเกยวของ) 9. ลกษณะของ Alternative Hospital Quarantine ตองมองคประกอบหลก 3 หมวด ดงน หมวด 1 ลกษณะโดยทวไป สถานพยาบาลตองเปนไปตามทไดรบใบอนญาตตามกฎหมายทเกยวของ หมวด 2 ลกษณะทตองจดใหมเพมเตม โดยสถานพยาบาลตองจดใหมสถานท บคลากร และระบบงานพรอมอปกรณ ซงแยกจากระบบงานปกต ดงตอไปน (1) Isolation Room หรอหองแยกโรคตดเชอ AIIR-ICU/ Modified AIIR หรอ Cohort Ward


(2) ระบบทางเดน (Pathway) (3) ระบบสขอนามย (Hygiene) (4) บคลากรผใหบรการ (5) มหองพกทเปนหองเดยว (Single Room) สาหรบผตดตาม (6) หองปฏบตการทผานการรบรองมาตรฐานโดยกรมวทยาศาสตรการแพทย หากไมมใหนาสงหองปฏบตการทผานการรบรองมาตรฐานโดยกรมวทยาศาสตรการแพทย หมวด 3 ระบบฐานขอมลสถานพยาบาลตองจดเตรยม (1) เอกสารการนดหมายจากสถานพยาบาล (Confirmation Letter for Alternative Hospital Quarantine) (2) แบบฟอรมรายงานผลการตรวจทางหองปฏบตการ (3) รายละเอยดประกอบการจดทารายงานผลการรกษา (Personal Health Record/ Discharge Summary) (4) หนงสอรบรองการกกกนตว 10. ผทเกยวของ 1. ผปวยและผตดตาม 2. สถานพยาบาล 3. เจาหนาทของกระทรวงสาธารณสข และจากหนวยงานหลกทเกยวของ/เจาหนาทผปฏบตงานท Counter Service ณ ทาอากาศยานสวรรณภม และทาอากาศยานดอนเมอง 4. สถานเอกอครราชทต/สถานกงสลไทยในตางประเทศ 5. เจาหนาทของสานกงานตรวจคนเขาเมอง 6. เจาหนาทของหนวยงานดานความมนคง 7. เจาหนาทของหนวยงานทเกยวของ ไดแก บรษท ทาอากาศยานไทย จากด (มหาชน)/ ดานสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา 11. การสมครเขารวมโครงการ 1. สถานพยาบาลจดเตรยมระบบการดาเนนการรองรบ Alternative Hospital Quarantine ทแยกออกจากระบบปกต 2. กระทรวงสาธารณสขแจงเวยนรบสมครสถานพยาบาลทมความพรอมเขารวมโครงการ 3. สถานพยาบาลกรอกแบบฟอรมใบสมคร พรอมเอกสารประกอบการสมคร และแบบประเมนตนเองยนตอกระทรวงสาธารณสข 4. กระทรวงสาธารณสขตรวจสอบความถกตองของเอกสารและพจารณาอนมตใหสถานพยาบาลเขารวมโครงการ 5. ประกาศรายชอสถานพยาบาลทไดรบอนมตเขารวมเปน Alternative Hospital Quarantine ลงในราชกจจานเบกษา 6. สถานพยาบาลเรมดาเนนการตามระบบ Alternative Hospital Quarantine

12. แนวทางการดาเนนการ/ขนตอน 1. ผปวย 1 ราย สามารถมผตดตาม/ญาต ไดไมเกน 3 ราย 2. อนญาตใหเฉพาะบางประเทศทรฐบาลกาหนดไว 3. การเขารบการรกษาพยาบาลตองมการนดหมายกบสถานพยาบาลลวงหนาเทานน


4. ประเภทของการรกษาพยาบาลท ม ความจาเปนตองมการเขาพกร กษาตวในโรงพยาบาล ( Admission) เ ท า น น ไ ด แ ก ( 1 ) Regenerative Medicine ( 2 ) Alternative Medicine ( 3 ) Cardio Vascular Treatment(4) Musculoskeletal Treatment (5) Dental Treatment (6) IVF (7) Cancer Treatment (8) Disease with Surgery Conditions (9) Eye Treatment (10) Organ Transplant (11) Precision Medicine (12) NCD เปนตน 5. ผปวย และผตดตาม/ญาต จะตองแสดงเอกสารและหลกฐานตามทกาหนด ดงน 5.1 ผปวย (1) สาเนาหนงสอเดนทาง (2) สาเนาบตรโดยสารเครองบน (3) ประกนภยตามทสานกงานการบนพลเรอนกาหนด (4) ใบรบรองแพทย (Medical Certificate for General Passenger) หรอ Fit to travel ทออกใหกอนเดนทางลวงหนาไมเกน 72 ชวโมง (5) ผลตรวจเชอ COVID-19 (6) เอกสารการนดหมายจากสถานพยาบาล (Confirmation Letter for Alternative Hospital Quarantine) (7) หลกฐานทางการเงนในการรกษาพยาบาล เชน สมดบญชเงนฝากในธนาคาร/ รฐสวสดการ/หนวยงานรวมจาย เปนตน (8) เอกสารแสดงเหตผลความจาเปนในการรกษาพยาบาล เชน Medical Record /ใบ Refer จากแพทยเดม 5.2 ผตดตาม/ญาต (1) สาเนาหนงสอเดนทาง (2) สาเนาบตรโดยสารเครองบน (3) ประกนภยตามทสานกงานการบนพลเรอนกาหนด (4) ใบรบรองแพทย (Medical Certificate for General Passenger) หรอ Fit to travel ทออกใหกอนเดนทางลวงหนาไมเกน 72 ชวโมง (5) ผลตรวจเชอ COVID-19 (6) หนงสอแสดงการยนยนความสมพนธกบผปวย (Affidavit of Support) (7) เอกสารอน ๆ ตามทรองขอ โดยผปวยและผตดตาม/ญาต จะตองแปลเอกสารใหเปนภาษาองกฤษ 6. สถานพยาบาลตองตรวจสอบความถกตองและครบถวนของเอกสารตามขอ 5 และสงขอมลใหกระทรวงสาธารณสข/กระทรวงการตางประเทศ/สานกงานตรวจคนเขาเมอง และหนวยงานทเกยวของ ลวงหนา 72 ชวโมง กอนทผปวยจะเดนทางเขาประเทศไทย 7. ผปวย และผตดตาม/ญาต ทเดนทางเขามาในประเทศไทย โดยเขาสกระบวนการระบบการคดกรอง/เฝาระวงโรคตดตอของดานควบคมโรค/ดานตรวจคนเขาเมอง การลงทะเบยน AOT Airports Application เพอกรอกขอมลในแบบฟอรมท ต.8 (T.8)/Application ไทยชนะ/ดาน อย. และพธการศลกากรตามทกาหนด โดยมเจาหนาท Counter ประสานงาน 8. สถานพยาบาลจดยานพาหนะทมระบบปองกนการตดเชอตามเกณฑการปองกนการตดเชอทกาหนดเพอรบผปวย/ผตดตามจากสนามบนตรงไปยงสถานพยาบาล ดงน


- รถพยาบาลใหเปนไปตามมาตรฐาน Ambulance ทกาหนด หากเปนยานพาหนะอนๆใหเปนไปตามมาตรฐาน SHA ของการทองเทยวแหงประเทศไทย - หากตองการความชวยเหลอผปวยกรณพเศษใหประสานการทาอากาศยานในการรบผปวย ณ อาคารเทยบเครองบน (Passenger Holding Area) 9. สถานพยาบาลจะตองจดใหมบรการรกษาพยาบาล/สถานท/ระบบงานทแยกจากระบบปกต รวมทงสงอานวยความสะดวก ไดแก การจดหองแยกโรคตดเชอ AIIR-ICU/Modified AIIR/Isolate Room/Cohort Ward และระบบสขอนามย (Hygiene) ตามเกณฑทกาหนดอยางเครงครด 10. วนทมาถงไทย (Day 0) สถานพยาบาล Admit ผปวยเขาไวใน Isolation Ward (นอนรอ) กรณผปวยและผตดตาม/ญาต 1 คน เขาพกรวมกนใน Isolation Room กรณผตดตาม/ญาต คนท 2-3 ใหพกในหองพเศษเดยว (Single Room) ซงแยกบรเวณทชดเจน โดยใหจดระบบงาน/บคลากร/Pathway แยกจากระบบปกต และทาการตรวจคดกรองเชอ COVID-19 ครงท 1 หากผลเปน Detectable ใหสงตอผปวยไปตามขนตอนของการสบสวนโรค หาก Undetectable ใหสถานพยาบาลพจารณาเรมใหการรกษาแบบ Medical Intervention ไดตามความจาเปน 11. สาหรบผตดตาม/ญาต ใหทาการตรวจคดกรองเชอ COVID-19 ตามระยะเวลาทกาหนด รวม 3 ครง แลวใหเขาพกหองพเศษเดยว (Single Room) ทสถานพยาบาลแยกบรเวณไวอยางชดเจน มการจดเตรยมอาหาร 3 มอ เสอผา/ของใชสวนตว มการวดอณหภมรางกายทกวน รวมทงสงเกตอาการระหวางทผปวย Admit โดยอนญาตใหเขาเยยมผปวยไดวนละ 2 ครง (เชา-บาย) และจากดเสนทางการออกมานอกหองพกอยางเครงครด 12. สถานพยาบาลใหการรกษาพยาบาลตามกลมโรค/อาการ/หตถการทกาหนด และทาการตรวจคดกรองเชอ COVID-19 ครงท 2 เมอผปวยยง Admit อยใน Day 5 หรอ Day 7 หากผลเปน Undetectable เขากระบวนการรกษาตอเนอง แตถามผล Detectable ใหสงตอผปวยตามขนตอนการสบสวนโรคและรกษาจนหายทสถานพยาบาล 13. หากสนสดการรกษา (Discharge) กอนครบ 14 วน ใหผปวยและผตดตาม/ญาต ยงนอนพกตอใน Isolation Ward จนครบ 14 วน พรอมกบตรวจคดกรองเชอ COVID-19 ครงท 3 ใน Day 14 แลวอนญาตใหออกจากสถานพยาบาลไดใน Day 15 หรอยงคงรกษาตอเนองจนสนสดการรกษา 14. หากสถานพยาบาลตองการ Follow up ใหผปวยกลบเขามาตรวจตามระบบปกต แตหากผปวยเดนทางออกนอกประเทศแลวเดนทางกลบเขามาในประเทศไทยอกครงใหเขาตรวจตามระบบงาน/Pathway ทกาหนด 15. สถานพยาบาลจดทารายงานสรปผลการรกษา (Discharge Summary)/ ใบรบรองแพทย (Medical Certificate)/ ใบสงตวใหกบผปวย สาหรบใชในการรกษาตอเนอง (ถาม)/ ใบรบรองการกกกนตว พรอมทงแจงขอมลทอยของผปวยและผตดตาม/ญาต ในประเทศไทยหลงจากออกจากสถานพยาบาลใหกระทรวงสาธารณสขและหนวยงานดานความมนคงทราบทนท เพอการตดตามตว 16. เมอผปวยประสงคจะเดนทางกลบประเทศตนทางใหมาตรวจคดกรองเชอ COVID-19 ครงท 4 ในประเทศไทยลวงหนา 72 ชวโมง ณ สถานพยาบาลใดกได หลงจากนนสถานพยาบาลจะออกใบรบรองแพทย (Medical Certificate) ใหแสดงตอเจาหนาทสายการบนกอนเดนทางกลบประเทศตนทาง 17. กรณคลนกใหเขารวมในนดหมายผปวยและ Alternative Hospital Quarantine โดยดาเนนการตามระบบงาน/Pathway ทกาหนดในโรงพยาบาลคสญญา หากมการ Follow up ใหกลบเขามาระบบปกตของคลนกนนๆ 18. สทธในการรกษาพยาบาล ผปวยและผตดตามจะตองชาระคาใชจายในการรกษาพยาบาลและการกกกนตนดวยตนเองในทกกรณ


19. หลงจาก Day 15 ผปวยและผตดตาม/ญาต มหนาทในการใหขอมลทพานกในประเทศไทยกบหนวยงานดานความมนคง และหนวยงานทเกยวของ

13. กระบวนการของหนวยงานทเกยวของ 13.1 สถานพยาบาล (1) จดใหมบรการรกษาพยาบาล/ ทพก (Isolation Ward)/ สถานท/ สงอานวยความสะดวกตามระบบงานทกาหนดแยกจากระบบงานปกต/ หลกเกณฑในการปองกนการตดเชอ/ ควบคมการระบาดของโรคตดตอ/ การจดหายานพาหนะทไดมาตรฐานตามแนวปฏบตการปองกนและควบคมโรคตดเชอในการรบผปวยและผตดตามจากสนามบน/ ดานทงทางนาและทางบก รวมทงจดใหมบคลากรดแลทไดรบการคดกรองกอนเขาปฏบตงาน และสวมชดปองกน รวมถงทาความสะอาดรางกายหลงการปฏบตงาน และจดระบบเวชปฏบตการวนจฉย ดแลรกษา และปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล กรณโรคตดเชอไวรสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามแนวทางปฏบตของกรมการแพทย และหนวยงานอน (2) แสดงความจานงสมครเขารวมเปนสถานกกกนในโรงพยาบาลทางเลอก (Alternative Hospital Quarantine) (3) เจาหนาทของสถานพยาบาลใหขอมลแกผปวยทมความประสงคจะเขารบการรกษาพยาบาล โดยแจงนดหมายวน เวลา ในการเขารบการรกษาพยาบาล (4) สถานพยาบาลตรวจสอบความถกตองและความครบถวนของเอกสาร หากขอมลครบถวนใหสถานพยาบาลแจงยนยนการรกษาพยาบาลของผปวย โดยสถานพยาบาลกรอกรายละเอยดตามเอกสารการนดหมายตามทระบในแบบฟอรม (Confirmation Letter for Alternative Hospital Quarantine) พรอมลงนามโดยผมอานาจของสถานพยาบาล และจดสงเอกสารดงกลาวใหผปวยเพอเกบเปนหลกฐานแสดงตนตอกระทรวงการตางประเทศ และสานกงานตรวจคนเขาเมอง และใหสถานพยาบาลจดสงเอกสารใหกระทรวงสาธารณสขทางจดหมายอเลคทรอนคส (E-mail: [email protected]) ลวงหนาไมนอยกวา 72 ชวโมง กอนทผปวยจะเดนทางเขาประเทศไทย (Arrival) โดยมรายละเอยดขอมลนาสง ดงน (2.1) ชอ-ชอสกล เพศ สญชาต หมายเลขหนงสอเดนทางของผปวย (2.2) เอกสารการนดหมายจากสถานพยาบาล (Confirmation Letter for Alternative Hospital Quarantine) (2.3) เอกสารทางการแพทยอนๆ (5) สถานพยาบาลจดสงรายงานอาการผปวยรายวนใหกระทรวงสาธารณสขทราบ และกกกนตวจนครบ 14 วน (6) หากสนสดการรกษา สถานพยาบาลจดสงรายงานรายละเอยดประกอบการจดทารายงานผลการรกษา (Discharge Summary) สงกระทรวงสาธารณสขทางจดหมายอเลคทรอนคส (E-mail: [email protected]) ภายใน 30 วน หลงเสรจสนการรกษา (Discharge) (7) สถานพยาบาลจดทาหนงสอรบรองการกกกนตวตามแบบฟอรมทกาหนดใหหนวยงานภาครฐในพนทเปนผดาเนนการใหตามกฎหมาย (8) ในกรณทผปวยไมมาเขารบการรกษาตามนดหมาย ใหสถานพยาบาลแจงขอมลกลบมายงกระทรวงสาธารณสขทางจดหมายอเลคทรอนคส (E-mail: [email protected]) ภายใน 1 วนหลงจากยนยนไดวาผปวยไมมาเขารบการรกษาตามนดหมาย (9) สถานพยาบาลนดหมายผปวยตามวนทกาหนด


13.2 กระทรวงสาธารณสข 1. รบสมคร/ตรวจสอบความพรอมและความครบถวนของสถานพยาบาล 2. จดทาบญชรายชอสถานพยาบาลทพรอมเปนสถานกกกนในโรงพยาบาลทางเลอก (Alternative Hospital Quarantine) 3. เจาหนาทของกระทรวงสาธารณสขดาเนนการรบขอมลทาง Email : [email protected] จากสถานพยาบาลทมผปวยแสดงความประสงคจะเขารบการรกษาพยาบาล โดยขอมลดงกลาวกระทรวงสาธารณสขจะดาเนนการสงขอมลใหหนวยงานทเกยวของทนท ไดแก (1.1) สานกงานตรวจคนเขาเมอง (1.2) หนวยงานหลก (1.3) หนวยงานดานความมนคง เชน หากพบวาผปวยมภยตอประเทศไทย - กอนผปวยเดนทางเขาประเทศ กระทรวงสาธารณสขจะแจงผลดาเนนการไปยงสานกงานตรวจคนเขาเมองตามเกณฑทกาหนด - หลงผปวยเดนทางเขาประเทศ กระทรวงสาธารณสขจะแจงผลดาเนนการไปยงสถานพยาบาลและสานกงานตรวจคนเขาเมองตามเกณฑทกาหนด 4. ตดตาม และตรวจสอบรายงานรายละเอยดประกอบการรกษาจากสถานพยาบาลทใหการรกษา 5. จดทาฐานขอมลของผปวยทเขารบการรกษาในสวนทเกยวของ 6. ใหขอมลแนวทางการดาเนนการและขนตอนทเกยวของกบการ Alternative Hospital Quarantine แกผปวย โรงพยาบาล หรอหนวยงานอนๆ พรอมประชาสมพนธรายละเอยดทเกยวของ 13.3 กระทรวงการตางประเทศ 1. ประสานและแจงขอมลแกสถานเอกอครราชทต/สถานกงสลใหญไทย หรอหนวยงานราชการในตางประเทศเกยวกบแนวทางการดาเนนงานตามคมอปฏบตงานทกาหนด 2. พจารณา คดกรอง ผทจะเดนทางเขาสราชอาณาจกรไทย ดวยวตถประสงคเฉพาะเพอการรกษาพยาบาลและการจดเตรยมยานพาหนะ 3. แจงขอมลแกกระทรวงสาธารณสข/หนวยงานทเกยวของทกาหนดเพอไดวนนดหมายในการเดนทางของผปวย 13.4 บรษท ทาอากาศยานไทย จากด (มหาชน) จดเตรยมระบบงานและอปกรณในฝายการแพทย สาหรบการรบผปวยในกรณตองการความชวยเหลอ 13.5 สานกงานตรวจคนเขาเมอง 1. ตรวจสอบขอมลในสวนทเกยวของกรณมผปวยเขารบการรกษา 2. กระบวนการดานตรวจคนเขาเมอง และระบบลงทะเบยน AOT Airports Application เพอกรอกขอมลในแบบฟอรมท ต.8 (T.8) เมอผปวยเดนทางเขาประเทศไทยทกาหนด 13.6 ดานสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา พจารณาอนญาตในการนาเขา-นาออก ยารกษาโรค อปกรณทางการแพทยทผปวยนาตดตวเขามาเพอการรกษาพยาบาล โดยยกเวนการเสยภาษศลกากร 13.7 กระทรวงกลาโหม แจงสถานพยาบาลและผทเกยวของในการประสานผปวยและผตดตาม/ญาต เขาสขนตอน Alternative Hospital Quarantine


13.8 กระทรวงมหาดไทย แจงหนวยงานทเกยวของในจงหวดทมสนามบนนานาชาต ในการดาเนนการตามมาตรการคดกรองผปวยและผตดตาม/ญาต ซงเดนทางเขามาในประเทศไทย 13.9 หนวยงานทางดานความมนคง ไดแก กองบญชาการตารวจสนตบาล/สานกงานตารวจแหงชาต/สานกขาวกรองแหงชาต/สานกงานสภาความมนคงแหงชาต 1. ตรวจสอบขอมลในสวนทเกยวของกรณมผทเขารบการรกษาและผตดตาม/ญาต 2. ประสาน รบขอมลเกยวกบผปวยและผตดตาม/ญาต เฉพาะกรณทผปวยหรอผตดตาม/ญาต มไดไปรบการรกษาพยาบาลตามทโรงพยาบาลแจงไว และไมสามารถตามตวหรอตดตอไดหลงจากทเดนทางเขาประเทศแลว โดยดาเนนการและแจงขอมลของผปวยและผตดตาม/ญาตใหแกหนวยงานทเกยวของทกาหนด 14. ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 1. ชาวไทยและชาวตางชาตมความเชอมนและไดรบการรกษาพยาบาลอยางตอเนองในประเทศไทยและเหมาะสมตามมาตรฐานสากล 2. เพอใหทงชาวไทยและชาวตางชาตเชอมนในการใหบรการของประเทศไทย 3. สรางรายไดสประเทศไทย และฟนฟเศรษฐกจระยะเรงดวน 15. มลคาทจะเกดขน (ผปวยและผตดตาม) 1. จากการประมาณการใชจายของนกทองเทยวชาวตางชาตทใชบรการดานการแพทยในภาพรวมของประเทศไทยในป 2562 พบวาผปวยชาวตางชาตทเขามาใชบรการดานการแพทยในบรการรกษาพยาบาลทมศกยภาพสง (Magnet) คดเปนคาใชจายตอคนตอครง ดงน (1) เวชศาสตรชะลอวยและฟนฟสขภาพ 15,055.56 บาท/คน (2) การปองกนดแลเสนเลอดหวใจ 139,989.47 บาท/คน (3) การรกษากระดกขอตอเสนเอนและกลามเนอ 300,000 บาท/คน (4) ทนตกรรม 29,023.33 บาท/คน (5) การรกษาผมบตรยาก 484,562.50 บาท/คน (6) การรกษาโรคมะเรง 705,521.22 บาท/คน (7) การปลกถายอวยวะ 2,010,000 บาท/คน (8) การศลยกรรม ขนอยกบประเภทหตถการ (9) การตรวจสขภาพ 26,253.67 บาท/คน (10) ผปวยอายรกรรม 50,000-100,000 บาท/คน (11) การผาตดหวใจ 550,000 บาท/คน (12) การผาตดทาบอลลน 350,000 บาท/คน 2. ประมาณการคาใชจายทเกดขนจากการรกษาพยาบาลผปวยชาวตางชาตเดมในป 2561 เดนทางเขามา จานวนครง (Visit) เฉลย 3.2 ลานครง (Visits) ตอป หากมผตดตามจานวน 1 ราย จะมคาใชจายในการเขาพกหองเดยวและการอานวยความสะดวกระหวางรกษาตนเอง คดเปน 3,000 – 8,000 บาท/วน เดมมรายไดรวมจากการใหบรการรกษาพยาบาลเปนเงน 45,000 ลานบาท เมอมการเปดระบบ Alternative Hospital Quarantine คาดวาจะมผปวยชาวไทยและชาวตางชาต กลบเขามารบการรกษาพยาบาลรอยละ 5 ภายใน 3 เดอนหรอคดเปน 160,000 ครง (ทงผปวยเกาและใหม) สามารถสรางรายไดกลบเขาสประเทศรอยละ 30 - 40 คดเปนเงนมลคา 18,000 ลานบาท ซงกลมลกคาหลก ประกอบดวย กลมประเทศ GCC/CLMV/จน/บงกลาเทศ/มลดฟส/ภฏาน/


ออสเตรเลย/นวซแลนด และเอเชยใต (ขอมลจากรายงานผลการวจยและสารวจขอมลดานบรการสขภาพและบรการเพอสงเสรมสขภาพของไทยประกอบการจดทาศนยขอมลรองรบนโยบาย Medical Hub, เดอนพฤษภาคม 2562 และโรงพยาบาลเอกชน)

16. เอกสารและแบบฟอรมทเกยวของ 1. แบบคาขอสมครเขารวมเปนสถานกกกนในโรงพยาบาลทางเลอก (Alternative Hospital Quarantine) สาหรบผปวยชาวไทยและชาวตางชาตรวมผตดตามทเดนทางกลบเขามาในราชอาณาจกรไทย 2. แบบประเมนสถานพยาบาลรองรบ Alternative Hospital Quarantine สาหรบผปวยชาวไทยและชาวตางชาตรวมผตดตามทเดนทางกลบเขามาในราชอาณาจกรไทย (ประเมนตนเอง) 3. ประกาศรายชอสถานพยาบาลรองรบการเปนสถานกกกนในโรงพยาบาลทางเลอก (Alternative Hospital Quarantine) สาหรบผปวยชาวไทยและชาวตางชาตรวมผตดตามทเดนทางกลบเขามาในราชอาณาจกรไทย 4. เอกสารการนดหมายจากสถานพยาบาล (Confirmation Letter for Alternative Hospital Quarantine) 5. หนงสอแสดงการยนยนความสมพนธกบผปวย (Affidavit of Support) 6. ใบรบรองแพทย (Medical Certificate for General Passenger) 7. รายละเอยดประกอบการจดทารายงานผลการรกษา (Personal Health Record /Discharge Summary) 8. หนงสอรบรองการกกกนตว 9. แบบฟอรมประมาณการผปวยชาวตางชาตโครงการ Alternative Hospital Quarantine


คาขอสมครเขารวมเปนสถานกกกนในโรงพยาบาลทางเลอก (Alternative Hospital Quarantine) สาหรบผปวยชาวไทยและชาวตางชาตรวมผตดตามทเดนทางกลบเขามาในราชอาณาจกรไทย

เขยนท........................................................ .……………….……………………………………….. ………………….………………………………………

1. ขาพเจา (ผรบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล)

1.1 ชอ.........................................................................................................................................

เลขประจาตว สญชาต...............................อาย.......................ป

1.2 นตบคคล...............................................................................................................................

โดย (1).........................................................................................เลขประจาตว

โดย (2) ........................................................................................เลขประจาตว ชอโรงพยาบาล ......................................................................................................................................................... ใบอนญาตเลขท ........................................................................................................................................................

2. สถานพยาบาลตงอยเลขท.................................................หมท...................ซอย/ตรอก........................ ถนน....................................ตาบล/แขวง................................................อาเภอ/เขต.................................................. จงหวด..............................................................รหสไปรษณย..........................................โทรศพท............................ โทรสาร......................................................................ไปรษณยอเลกทรอนกส............................................................

3. ลกษณะสถานพยาบาล..................................................................................จานวน.....................เตยง ขอสมครเขารวมเปนสถานพยาบาลรองรบการกกกนตวของผปวยชาวไทยและชาวตางชาตใน สถานพยาบาลเอกชน (Alternative Hospital Quarantine)

4. พรอมนขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย จานวน.....................ฉบบ คอ 4.1 สาเนาบตรประจาตวประชาชน และหนงสอรบรองบรษท 4.2 สาเนาใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล 4.3 แบบประเมนสถานพยาบาล 3 หมวด (ประเมนตนเอง) 4.4 แบบแปลนระบพนทรองรบ Alternative Hospital Quarantine 4.5 ขนตอนการดาเนนงาน (Work Flow) ของสถานพยาบาลรองรบ Alternative Hospital

Quarantine 4.6 รายละเอยดผปวยและผตดตามทจะเดนทางเขามารบการรกษาพยาบาลจาแนกรายสญชาต

และชองทางการเดนทางเขาสราชอาณาจกรไทย (ทางอากาศ) เดอนกรกฎาคม – กนยายน 2563

เลขรบท......................................

วนท...........................................

ลงชอ...........................ผ รบคาขอ

แบบคาขอ A-H-Q


- 2 -

หมายเหต : กรณสถานพยาบาลทไมรบผปวยไวคางคน ใหแนบเอกสารขอตกลงหรอสญญากบโรงพยาบาลทประสงค จะนาผปวยและผตดตามเขาไปพกดวย

(ลายมอชอ).............................................ผยนคาขอ

(...............................................) วนท..............................................

พรอมประทบตราสถานพยาบาล

(โดยภายหลงจากทานสมครแลว กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข จะจดทาบญชของสถานพยาบาลทเขารวมเปนสถานพยาบาลรองรบการการจดทา Alternative Hospital Quarantine สาหรบกลมชาวไทยและชาวตางชาต และประกาศรายชอสถานพยาบาลตามทกระทรวงสาธารณสขกาหนดตอไป)

หมายเหต 1) ระบชอ-สกลผประสานงานของสถานพยาบาล

1.1 ชอ-สกล……………………………………………………………….……………ตาแหนง............................................ โทรศพท....................................................................โทรสาร.....................................................................

1.2 ชอ-สกล……………………………………………………………….……………ตาแหนง............................................ โทรศพท....................................................................โทรสาร.....................................................................

2) ทานสามารถสงแบบฟอรมในการสมคร กลบมาท กองสขภาพระหวางประเทศ ได 3 วธ 2.1 ทางจดหมาย : ทอย กองสขภาพระหวางประเทศ กระทรวงสาธารณสข

อาคารกรมสนบสนนบรการสขภาพ ชน 5 สาธารณสขซอย 8 ถ.ตวานนท ต.ตลาดขวญ

อ.เมอง จ.นนทบร 11000 2.2 ทาง E-mail : [email protected] , [email protected] 2.3 ทางโทรสาร : 02-1495630


แบบประเมนสถานพยาบาลรองรบ Alternative Hospital Quarantine สาหรบผปวยชาวไทยและชาวตางชาตรวมผตดตามทเดนทางกลบเขามาในราชอาณาจกรไทย

(ประเมนตนเอง) --------------------

1.ขอมลทวไป 1.1 ชอสถานพยาบาลตามใบอนญาต……………………………………………….……………………….……....……....…..

1.2 ใบอนญาตประกอบกจการสถานพยาบาลเลขท…..……………………………………..………………………….….. 1.3 วน เวลา เปดทาการ……………………………………………….....…………..…....................................................

ตงอยเลขท…………..…..ซอย/ตรอก………….……..ถนน………….……………หมท………..ตาบล/แขวง.................. อาเภอ/เขต……………..………..จงหวด………………..…………รหสไปรษณย……..………..โทรศพท……………………

1.4 ผประกอบกจการสถานพยาบาล ตามทระบในใบอนญาตชอ……………………………………………….……… 1.5. ผดาเนนการสถานพยาบาล ตามทระบในใบอนญาตชอ……………………….…………………….................... 1.6. มจานวนผประกอบวชาชพ/ผประกอบโรคศลปะ……..คน โปรดระบชอ และเลขทใบอนญาตประกอบ

โรคศลปะ ชอ……………………………………………………………..เลขทใบอนญาต…………………………..………….…… ชอ………………………………………………….………….เลขทใบอนญาต………………………………..….......... (หากมจานวนมากกวาน ใหระบเพมเตมแนบทายแบบประเมนน) 2. ขอมลสถานพยาบาล

สถานพยาบาลทเปน Alternative Hospital Quarantine ตองมองคประกอบหลก 3 หมวด ดงน

เกณฑการตรวจประเมน

ผลการประเมน หมายเหต ม ไมม

หมวด 1 ลกษณะโดยทวไป สถานพยาบาลตองเปนไปตามทไดรบใบอนญาตตามกฎหมายทเกยวของ เชน - ลกษณะโครงสรางพนฐานของสถานพยาบาล - เครองมอ เครองใช ยาและเวชภณฑทจาเปนประจาสถานพยาบาล - ผประกอบวชาชพในสถานพยาบาล

หมวด 2 ลกษณะทตองจดใหมเพมเตม โดยสถานพยาบาลตองจดใหมสถานท บคลากร และระบบงานพรอมอปกรณ ซงแยกจากระบบงานปกต ดงตอไปน (1) Isolation Room หรอหองแยกโรคตดเชอ AIIR-ICU/ Modified AIIR หรอ Cohort Ward (2) ระบบทางเดน (Pathway)

แบบประเมนตนเอง A-H-Q


เกณฑการตรวจประเมน

ผลการประเมน หมายเหต ม ไมม

(3) ระบบสขอนามย (Hygiene) (4) บคลากรผใหบรการ (5) มหองพกทเปนหองเดยว (Single Room) สาหรบผตดตาม (6) หองปฏบตการทผานการรบรองมาตรฐานโดยกรมวทยาศาสตร- การแพทย หากไมมใหนาสงหองปฏบตการทผานการรบรองมาตรฐานโดยกรมวทยาศาสตรการแพทย หมวด 3 ระบบฐานขอมลสถานพยาบาลตองจดเตรยม (1) เอกสารการนดหมายจากสถานพยาบาล (Confirmation Letter for Alternative Hospital Quarantine) (2) แบบฟอรมรายงานผลการตรวจทางหองปฏบตการ (3) รายละเอยดประกอบการจดทารายงานผลการรกษา (Personal Health Record/ Discharge Summary) (4) หนงสอรบรองการกกกนตว

ผประเมน..........................................................

(........................................................) ตาแหนง.......................................................... วนท........................................................ พรอมตราประทบสถานพยาบาล


(ตวอยาง)

ประกาศกระทรวงสาธารณสข

เรอง รายชอสถานพยาบาลรองรบการเปนสถานกกกนในโรงพยาบาลทางเลอก (Alternative Hospital Quarantine) สาหรบผปวยชาวไทยและชาวตางชาตรวมผตดตามทเดนทางกลบเขามาในราชอาณาจกรไทย

โดยทมการแพรระบาดของเชอไวรสโควด 19 ถกจดเปนโรคทมการระบาดกระจายทวโลกหรอทเรยกวา Pandemic ตามการประกาศขององคการอนามยโลก เมอวนท 11 มนาคม 2563 ซงการระบาดดงกลาวมไดเพยงสงผลตอความมนคงดานสาธารณสขและตอชวตผปวยเทานน ยงมผลกระทบตอความมนคงของเศรษฐกจและสงคมอยางมาก แตประเทศไทยมการดาเนนการควบคมปองกนโรคมาตงแตตนเดอนมกราคม โดยการคดครองอณหภมผเดนทางทมาจากพนทเสยงและประเทศทมการระบาดมาอยางตอเนอง จนในปจจบนไมพบผตดเชอทเกดจากการตดเชอของคนภายในประเทศ ทงนเปนเพราะประเทศไทยไดเรยนรและประยกตใชบทเรยนความลมเหลว มาตรการทประสบความสาเรจทหลากหลายเชน ประเทศจนภายใตสถานการณการระบาดทแตกตางกน

ขอ 1 ประกาศนเรยกวา “ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง รายชอสถานพยาบาลรองรบการเปนสถานกกกนในโรงพยาบาลทางเลอก (Alternative Hospital Quarantine) สาหรบผปวยชาวไทยและชาวตางชาตรวมผตดตามทเดนทางกลบเขามาในราชอาณาจกรไทย”

ขอ 2 ประกาศนใหใชบงคบตงแตวนถดจากวนประกาศในราชกจจานเบกษาเปนตนไป ขอ 3 ใหกาหนดสถานพยาบาลทสมครเขารวมเปนสถานกกกนในโรงพยาบาลทางเลอก

(Alternative Hospital Quarantine) สาหรบผปวยชาวไทยและชาวตางชาตรวมผตดตามทเดนทางกลบเขามาในราชอาณาจกรไทย จานวน ... แหง ดงตอไปน

1) ......(ชอสถานพยาบาล)...... ....(จงหวด).... 2) ......(ชอสถานพยาบาล)...... ....(จงหวด).... 3) ......(ชอสถานพยาบาล)...... ....(จงหวด)....

จงประกาศมาเพอทราบโดยทวกน ประกาศ ณ วนท กรกฎาคม พ.ศ. 2563

(นายสาธต ปตเตชะ) รฐมนตรชวยวาการกระทรวงสาธารณสข ปฏบตราชการแทนรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข


(Draft)

Confirmation Letter Ministry of Public Health

A Guideline on Pilot Alternative Hospital Quarantine for Thais and Foreigners

Patient’s Name: Passport No. .

Nationality: Sex: Male Female

Flight No.: Date of Arrival: .

Date of Admission: Date of Discharge:

Accommodation in Thailand: . This is to certify that the above patient has been accepted for treatment and/or medical procedures under my attendance during the period described below. The conditions to be treated and the procedures are: Medical conditions: Planned procedures: Treatment period: Name of Hospital: Address: Telephone: Fax: Name of Attending Physician: Medical license Number: List of entourages:

1. First Name/Last Name...……………………………..……………Passport NO. ……………………………

Sex: Male Female Nationality……………………….Relationship…………………………… 2. First Name/Last Name...……………………………..……………Passport NO. ……………………………

Sex: Male Female Nationality……………………….Relationship…………………………… 3. First Name/Last Name...……………………………..……………Passport NO. ……………………………

Sex: Male Female Nationality……………………….Relationship…………………………… Payment for this medical service is to be paid by:

The patient Health Insurance/Life Insurance

The Government of…………………………………………………………….. (Name of the Payer Agency……………………………………………..…….)

Other Health Plan…………………………………………… (Signature)……………………....(Authorized Representative)

Date (……..…./……..……/.…..………..) Name………...............…………..and Capacity..............................

International Health Division

No. 0707.05/ …........../ Year…20………...

Date………………………………………….

Time………………………………………….

(Signature)….………………….…………….

( ………………………………………….….) Authorized Signature

AHQ1

- เอกสารการนดหมายจากสถานพยาบาล‐


Affidavit of Support

This is to certify that individuals listed below are accompanying me during my visit for medical

treatment in Thailand. These individuals of not exceed 3 persons in total are my assistants during the course of treatment. They will temporarily stay in Thailand no longer than………days. And I will take full financial responsibility to their provisions and accommodations.

(Patient’s details) Title: Mr. / Ms. / Mrs. / others ……………..……………………………

Name ………………………………………Passport NO. ……………………………………. Nationality………………………………………….....................................................................

1. List of entourages: First Name/Last Name...………………………………………………………………………..

Sex : Male Female Date of Birth …..…/………/………(dd/mm/yyyy) Passport NO. ………………………………………..Nationality……………………………. Relationship…………………………………………………………………………………....

2. List of entourages: First Name/Last Name...………………………………………………………………………...

Sex : Male Female Date of Birth …..…/………/………(dd/mm/yyyy) Passport NO. ………………………………………..Nationality…………………………….. Relationship…………………………………………………………………………………….

3. List of entourages: First Name/Last Name...………………………………………………………………………...

Sex : Male Female Date of Birth …..…/………/………(dd/mm/yyyy) Passport NO. ………………………………………..Nationality…………………………….. Relationship…………………………………………………………………………………….

I and my entourages will arrive .............................................................Airport on dd/mm/yyyy

By name of airlines Flight No. at arriving time I hereby certify that the persons listed above are under my financial responsibility during my visit for medical treatment in Thailand Signature Date dd / mm / yyyy

*The form needed to be completed and submitted to elective hospital before you arrive. Please

bring originals to process the immigration at custom control, Airport, Thailand.

- หนงสอแสดงการยนยนความสมพนธกบผปวย ‐


(ตวอยาง)

รายละเอยดประกอบการจดทารายงานผลการรกษา (Personal Health Record /Discharge Summary)

Patient Information: Clinical information:

1. Patient I

2. Patient Name

3. Patient DOB

4. Patient Sex

5. Parent names

6. Healthcare Facility Name

7. Physician name

8. Admission Date

9. Discharge Date

10. Reason for encounter

1. Chief complaint

2. Present illness

3. Past history

4. Past medication

5. History of allergy

6. Physical findings

7. Provisional Diagnosis

8. Lab investigations and findings

9. Treatment

10. Procedures

11. Outcomes(including complication, co-morbidity)

12. Discharge diagnosis

13. Status at discharge (including active problem)

14. Home medications

15. Follow-up arrangement

หมายเหต สามารถใชรหสแทนชอผปวยได


Written at Date Month Year

This is to certify that (Name-Surname) .

National Identification/Passport No. . Age Nationality Address Moo Soi . Road Sub-district District . Province . was isolated quarantined controlled for observation by the order of the Communicable Disease Control Officer at . from (date/month/year) to (date/month/year) , days in total. As the person was completely performed the above action under the consideration of the Communicable Disease Control Officer, he is allowed to continue his duties or join activities as usual.

sign ( ) Position . sign ( ) Position . sign ( ) Position .

Conditions 1. This certificate is only given to demonstrate to an employer/a relevant agent as the person completely performed the action by the order of the Communicable Disease Control Officer. 2. This certificate cannot certify that the person won’t be infected or at risk of

COVID-19 or others after he was not under the control of the Communicable Disease Control Officer.

issued by Law Center, Department of Disease Control 8 April B.E. 2563 (2020)

(ตวอยาง)- หนงสอรบรองการกกตว ‐


โครงการ Alternative Hospital Quarantine

แบบฟอรมประมาณการผปวยชาวตางชาต โรงพยาบาล (Hospital)....................................................................................................................................................................

ทอย (Address).................................................................................................................................................................................

เบอรโทร (Telephone) .........………………………....................... อเมล (E-Mail)........................................................................

ขอมลผปวย (Patient’s Personal Data) ชอ (Name).............….......................................................................................... เพศ (Gender) � ชาย (Male) � หญง (Female) เลขทหนงสอเดนทาง (Passport Number) / หมดอาย (Expiry Date)................................................................................................. วน เดอน ปเกด (Date of Birth).................................................................... อาย (Age).................................................................... สญชาต (Nationality)................................................... ประเทศตนทาง (Country of Departure)..................................................... วนททาการรกษา (Admission Date)………………….......... รบการรกษาโรค (Treatment Plan)………………………………... หมายเหต (Note)……………………………………………………………………..……………………………………………. ………………………………………………………………………………………..……………………………………………

ขอมลผตดตาม (Entourage’s Personal Data) 1. ชอ (Name)............…..................................................................................... เพศ (Gender) � ชาย (Male) � หญง (Female) เลขทหนงสอเดนทาง (Passport Number) / หมดอาย (Expiry Date)…............................................................................................. วน เดอน ปเกด (Date of Birth)............................................................................. อาย (Age)…....................................................... สญชาต (Nationality)................................................... ประเทศตนทาง (Country of Departure)..................................................... เกยวของเปน (Relationship)….………………………………….…………...........….................................................................... 2. ชอ (Name)...........…...................................................................................... เพศ (Gender) � ชาย (Male) � หญง (Female) เลขทหนงสอเดนทาง (Passport Number) / หมดอาย (Expiry Date)…............................................................................................. วน เดอน ปเกด (Date of Birth)............................................................................. อาย (Age)…....................................................... สญชาต (Nationality)................................................... ประเทศตนทาง (Country of Departure)..................................................... เกยวของเปน (Relationship)….………………………………….…………...........….................................................................... 3. ชอ (Name).................................................................................................. เพศ (Gender) � ชาย (Male) � หญง (Female) เลขทหนงสอเดนทาง (Passport Number) / หมดอาย (Expiry Date)…............................................................................................. วน เดอน ปเกด (Date of Birth)............................................................................. อาย (Age)…....................................................... สญชาต (Nationality)................................................... ประเทศตนทาง (Country of Departure)..................................................... เกยวของเปน (Relationship)….………………………………….…………...........…....................................................................

ลงชอ (Sign).............................................................

ตาแหนง (Position)…………………………..……

วนท (Date)…………/………………/………........

หมายเหต: สถานพยาบาลจะตองมทตงหางจากสนามบนไมเกน 70 กโลเมตร Note: The hospital must not locate over 70 kilometers apart from the airport.

Documents

คู่มือแนวทางการจ ัดทํา Alternative Hospital Quarantine ...covid-center.hss.moph.go.th/files/Manual-AHQ.pdf · จากกลุ่มคนไทยท