1

กรณศกษาจากโครงการ ACC

ผน าเสนอพญ รววรรณ หาญสทธเวชกล รพ เชยงรายประชานเคราะห เชยงราย

คณ อษา สขาพนธ รพ หาดใหญ สงขลาคณ มณ เยนตง รพ พระจอมเกลา เพชรบรคณ สมใจ รตนมณ รพ ศรนครนทร ขอนแกน

พญ รงสมา โลหเลขา ศนยความรวมมอไทยสหรฐดานสาธารณสข

รพ.ล าปาง

เดกหญง เกด 28 ตค 57

ความเสยง no risk (แม Neg.)

เดกปวยPneumonia นอน รพ.

แพทยเจาะ Anti HIV post จงสง PCR

ผลเลอดPCR1 = Positive ( 3 m.)

PCR2 = Positive ( 4 m.)

ไมไดเรมยา

หมายเหต พอ +ve ปกปดขอมล เดกเสยชวต 6 m.

Case 1 พอ+ve ปกปด dead ไมไดเรมยา

รพ.พะเยา หญง เกด 18 กย 57

ความเสยง no risk

ผลเลอด PCR1 = Positive ( 3 m.)

PCR2 = Positive ( 4 m.)

สตรยา AZT,3TC,LPV/r เรม 28 ธค 2557 (3 m)

หมายเหต ผลเลอดทองปกต 2 ครง กนนมแม 2 ด. เรมปวย แมสงสย ขอเจาะผล Positive

เรมยา 2 สปดาห เดกทานยาไมไดเลย แมหยดยา

ผลเลอดของพอ Positive

Case 2 No risk นมแม พอ +ve กนยายาก

รพ.เชยงรายฯ

เดกชาย เกด 15 มค 57

Dx อาย 1 yr 1 m ปวยมา Admit ทรพ.เจาะเลอดกระเดนเขาตาเจาหนาท จงขอเจาะ anti HIV = post

เจาะ PCR ผล Positive

ไมไดเจาะ PCR 2

สตรยา ยงไมไดเรม

หมายเหต เดกยายไปภเกตกบยาแลว พอกบแมแยกทางกน เพงตามญาตทชรได จะตามเดกและสงใหภเกต

Case ยายCase 3 No riskเลอดเดกเขาตาจนท/ยาย

Elimination mother-to-child HIV Transmission in UK: What left to do?

• Approximately 800,000 women give birth in the UK annually

• MTCT =0.6% in 2007-2011

• 9200 live births to diagnosed HIV+ mothers during 2006-2013

Laura Byrne et al. Poster #98 7th international workshop on HIV Pediatrics

• 108 perinatally infected children born during 2006-2013• 67 (62%) born to women undiagnosed by the time of delivery

o declined testing, tested negative, presented at late ANC and delayed lab results

• 41 (38%) diagnosed before delivery o Poor adherenceo Postnatally acquired HIV may be from BFo Preterm with short duration of ARV for PMTCTo Acute infection during pregnancyo Mental health, incarceration, poor socioeconomic, migrants

ความครอบคลมของการตรวจเลอดหาการตดเชอเอชไอวและซฟลสในหญงต งครรภ

เดอนตลาคม 2555 – กนยายน 2556 (n = 540,153)

กรมอนามย ขอมลเมอ 2 กค. 2557

95.9 97.8 99.9 99.9 97.8

23.6 22.0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Syphilis testing Syphilistreatment in

women

HIV testing inpregnantwomen

HIV testing(ANC)

HIV testing (noANC)

pretest couplecounseling

posttest couplecounseling

%

VDRL+: 0.06%Confirm SY: 0.04%

HIV+0.62

HIV+ 0.59%

HIV+: 2.46%

สามมผลเลอดHIV ทหลงคลอด

204,553 ราย(38%)

HIV+: 0.47%

เดกหญง เกด 27 มนาคม 2557 ความเสยง เสยงสง On ARV (Zilavir , LPV/r) ขณะตงครรภ 4 wk.

(27/2/57 – 27/3/58) ไมมการเจาะ VLผลเลอด PCR1 = Positive รายงานผลเมอ 6 พฤษภาคม 2557

PCR2 = Positive รายงานผลเมอ 29 กนยายน 2557PCR3 = Positive รายงานผลเมอ 26 พฤศจกายน 2557

VL กอนเรมยา 6080000 copies / log 5.78VL ปจจบน เจาะเลอดแลว (รอผลตรวจ) สตรยา *AZT(10mg/ml) 4 ml q12 hr. *3TC(10mg/ml) 2.5 ml q12 hr.

*NVP(10mg/ml) 4 ml q 24 hr. เปลยนเปน LPV/r 3 ml. เมอ 8/12/57 เรยนร case - CPG ใหม

- การเจาะ VL กอนเรมยา- สถานะเศรษฐกจคนไข ไมมเงนมารบยา ตองฝากยาไปกบรถ refer ของ โรงพยาบาล

เดกหญง เกด 10 พฤษภาคม 2557 (ตางดาว) เกดทโรงพยาบาลทงใหญ สง PCR สลบกบคนไทย แมยายมาจงหวดตรง

สงตรวจ PCR ทอายเดก 165 วน ผล Positive รายงานผลเมอ 23 ต.ค 57 เดกไมสบายดวยอาการ ไข ไอ หายใจเหนอย นอนโรงพยาบาล แพทย Dx. Bacterial pneumonia

Admid โรงพยาบาลตรงเมอ 22/10/57 – 18/12/57 (เสยชวต)

ความเสยง High Risk (มารดา ANC และทานยา ARV ไมสมาเสมอ)

VL กอนเรมยา 45,800 copies / log 4.6 ใชสทธเบกจากสภากาชาด

เรยนร case 1. การสงแลบ PCR ในตางดาว 3. การเจาะ vl ในตางดาว

2. การเบกยาในตางดาว 4. การซอบตรสขภาพ

Non-Thai PMTCT/HIV Care FundFirst Visit• Hospital offers non-Thai patient to purchase migrant

health insurance card– No: provide PMTCT service same service as Thai citizen– Yes: purchase migrant health insurance card

• Each month, hospitals send invoice/receipt to reimburse with DOH (TRC Fund)

Follow-up visit• Facilitate process for the patient to buy a migrant health

insurance card for next visit

Migrant health insurance card • Myanmar, Cambodia, Lao PDR: Adult 2100 bt, children<7 yr 365 bt• Others: Adult 2200 bt, children <7 yr 600 bt

เดกชาย เกด 29 กรกฎาคม 2557 ความเสยง High riskVL กอนเรมยา VL < 40 copies / log 1.60206 รายงานเมอ 9 กมภาพนธ 2558 ผลเลอด PCR1 = Negative สงตรวจทศนยวทย

PCR2 = Positive สงตรวจทศนยวทยPCR3 = Negative สงตรวจทกรมวทยPCR4 = Negative สงตรวจทกรมวทย

สตรยา *AZT 6 ml *bid *3TC 3 ml *bid *LPV/r 1.1 ml *bidวนทเรมยาตานฯ 9 ก.พ 58 วนทหยดยาตานฯ 22 ม.ย 58

หมายเหต - แม ANC โรงพยาบาลเวยงสระ กนยาตานตงแตป 53 และกนยาไมสมาเสมอ สงมา C/S with Breech ทโรงพยาบาลสราษฎรธาน สงตรวจเลอดทศนยวทย - ใหหยดยาตานไวรสเดก 4 wk. และนดมาเจาะเลอดใหม วนท 20 ก.ค 58 สงตรวจเลอดทกรมวทย

Likely performance of HIV assays (HIV serological or HIV virological tests) with a sensitivity of 99% and specificity of 98% at

various prevalence levels

WHO recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children 2010

Serial testing using tests with a sensitivity of 95% and specificity of 98%

WHO recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children 2010

Key messages

• Decreasing MTCT rates reduce the positive predictive value of a single HIV DNA PCR test result, necessitating adaptations to diagnostic algorithms to avoid misdiagnosis and inappropriate treatment, especially with early initiation of ART in asymptomatic infants

• Intensive ARV prophylaxis in high risk babies may interfere DNA PCR results

• HIV VL at baseline before ART initiation should be performed in all infants with HIV PCR + if possible

Case 7 เดกกนยาด

ประวตแม

- อาย 31 ป- G3P3 สถานภาพ แยกทางกบสาม- ความเสยงสง- ANC ทคลนก Preg 4 เดอน No ARV-มเลอดออกสงไปรพ.หวหน เจาะเลอด HIV+

ประวตการไดยาตานไวรสแม

- กอนตงครรภ : ไมไดรบยาตาน- ระหวางตงครรภ : combid + kaletra เรม 7 ก.ย. 57

(ไดยากอนคลอด 2 วน)- ระหวางคลอด : ไมไดรบยาตาน

ประวตลก- คลอดNL 9 ก.ย.57 - เพศชาย- น าหนกแรกคลอด 2,570 กรม

ไดยาตานสตรปองกน AZT+3TC+NVP เรม 9 ก.ย.57 นาน 10 Wks

ผล Lab (มช.)- PCR 1 : Negative (8/10/57)- PCR 2 : Positive (30/10/57)- PCR 3 : Positive (6/11/57)

ประวตการไดยาตานไวรสลก

VL กอนเรมยา 1,070 copies/ml

สตรรกษา

AZT+3TC+LPV/r เรม 20 พ.ย. 57 ถงปจจบน

VL กอนเรมยา 1,070 copies/ml log 3.03 (20 พ.ย.57)

VL หลงเรมยาท 6 เดอน < 20 copies/ml log < 1.3 (28 พ.ค.58)

ผลการรกษาหลงเร มยาตานผลการรกษาหลงเร มยาตานไวรส

Key messages

• ยาตานไวรสปองกนแมสลกอาจรบกวนผลการตรวจ PCR ท 1 เดอน

• การใหยา AZT+3TC+NVP นานกวา 6 สปดาหไมมขอมล PK รองรบ

ตวอยางแบบฟอรมส าหรบเจาหนาทในการตดตามเดกทคลอดจากแมตดเชอเอชไอว

รพ พระจอมเกลา เพชรบร

ตวอยางแบบฟอรมส าหรบเจาหนาทในการตดตามเดกทตดเชอเอชไอวรพ พระจอมเกลา เพชรบร

Case 8 Adherenceไมด

ประวตแม

- อาย 20 ป - G1P1- ANC ท คลนกแพทย- ความเสยงสง

ขอมลการไดรบยาตานไวรส

- ไมไดรบยาตาน ทงกอนตงครรภ ระหวางตงครรภ และระหวางคลอด เนองจาก ผลHIV ครงแรกลบ ครงท2 บวก นดมารพ.รฐแต Fully dilate คลอดกอน

ประวตคครอง

- คตดเชอเอชไอว- On ARV

ประวตลก

- คลอดNL 3 ม.ย. 57- เพศชาย- น าหนก 2900 กรม -ไดยาตานแบบปองกน

AZT + 3TC+NVP (นาน 4 Wks.)

ผล Lab (กรมวทย)

- PCR 1 : Positive (04/08/57)

- PCR 2 : Positive (08/09/57)

ประวตการรกษา

เรมการรกษาวนท 11 ก.ย. 57

ยาสตรรกษา AZT+3TC+LPV/r

น าหนก 6.2 kg สวนสง 62 cm

HCT = 32% ไมไดเจาะ VL กอนเรมยา

ผลการรกษา

- หลงเรมยา 6 เดอน

- ผล VL ท 6 เดอน = 411,000 copies/ml

- CD4 = 2,467 (22%)

- HCT = 34.6%

Adherence

- มาตามนดทกครง- ชวงแรกไมใหเยยมบาน- ใชการโทรตดตาม- มการสงคลป ปอนยาใหด- ตอมา ใหเยยมบานได….- การใหยาโอเค

ปญหาทพบ

-ยาตานเยอะ 16.5ซซ/มอ (ไมรวมยาOI)-เดกทานยายากมาก ดน อาเจยน แคเหนSyring เดกจะรองทกครง-ผดแลสงสารเดก (มไมปอนยาซ า ยายเดกซงไมไดมาคยกบทม)

• ท าอยางไร? จะใหยานอยลง

-เภสชกร ใชZilavir บด pack เปน unite dose

โดยการชงน าหนก (มภาพประกอบ)

-สรปจากยา 16.5 ซซ เหลอ 3ซซ

-เดกทานยา ไดดขน รองนอยลง ไมอาเจยน

• Counseling ผดแล (ยาย) เพม

การแกปญหา

ประวตครอบครว: • มารดานองอน คลอดจากมารดาทมเชอเอชไอว ครอบครวอปถมภขอมาเลยงด

ตอมาแมนองอนเรมปวย และตรวจพบวาตดเชอไวรสเอชเอชไอว จงเขาสกระบวนการรกษาอยางตอเนองในคลนกเดก ได GPO30 ผล VL suppress และตนป 2552 ไดrefer adult clinic ในรพ.เดยวกน VL เรมสงขน ดอยา เปลยนสตรเปนTDF+3TC+ATV+RTV ตนป 53 และเมอกพ 54 VL 434 copies เรมไปท างานท กทม. มย 55 VL 30,464 copies มค 56 เปลยนสตรยา สทธประกนสงคม TDF+3TC+Kaletra

• พค 56: VL 49 copies กอนตงครรภ• ระหวางตงครรภ - มารดากนยาไมสม าเสมอ แตใหประวตทหองคลอดวากนยา

สม าเสมอ เลกกบสาม ไมไดเจาะ VL กอนคลอด , คลอดปกต

• VL หลงคลอด มย 57 : 8,306 copies (3.91 log)

Case 9 ตดเชอเอชไอว 2 generationแมดอยา ประวตลวง

ประวตทารก คลอด พค 58

• PMTCT: ดมนมผสม+ AZT 4 สปดาห

• การวนจฉยการตดเชอเอชไอว : ไมไดตรวจ DBS แรกเกด, PCR1 (30 วน): positive PCR 2 (46 วน): positive

• เรมยาตานไวรสสตร ยา AZT+3TC+LPV/r (อาย 75 วน)

• ผ ปอนยา = มารดาและตา-ยายอปถมภ เดกมปญหาบวนยา LPV/r ทงบางแตมารดาปอนซ า

• ผลลพธการรกษา

– CD4 = 41% (2,760 ) (กค 58)

– VL กอนเรมยา : ไมไดเจาะ

– VLท 6 เดอนหลงเรม ARV 82 copies (มค 58 )

– VLท 12 เดอนหลงเรม ARV 49,876 (กค 58)…เพงทราบผลเมอ 23 กค. ก าลงวเคราะหหาสาเหต คาดวาอาจเกดจากเปลยนผ ปอนยาจาก ตา-ยายเปนมารดาเปนสวนใหญ

บทเรยน:

• แมตดเชอเอชไอวจากแมสลกทไมไดรบการดแลทด มปญหา ทองและลกตดเชอตามมา

• การเจาะ VL กอนคลอดมความส าคญ: แมไมไดเจาะ VL กอนคลอด ทมผ รกษาเชอตามค าบอกเลาของมารดาวากนยาสม าเสมอ หลงคลอด จงตดสนใจ ให PMTCT แค AZT ตวเดยว

• หลงเรมยาเดก ได 6 เดอน ผล VL คอนขางด ไมได รบประกนวาจะกนยาไดดตลอด ตองตดตามวนยการกนยาตอเนอง ใกลชด

ประวตครอบครว : • มารดาเดก on ARVอยเดม ตอมาตองโทษในเรอนจ า ขาดการตดตามการรกษา

เจอกบพอเดกหลงพนโทษ อยกนเปนครอบครวตงครรภ ไมบอกผลเลอดตนแกสาม ไปฝากครรภ

• ระหวางตงครรภ - มารดากนยาไมสม าเสมอ ขาดการตดตามการรกษา-ไมไดเจาะ VL กอนคลอด เนองจากไมมาตามนด และมาอกทเมอเจบครรภคลอด

Case 10 ปญหาครอบครว และ DBS ลบแรกคลอด

ประวตทารก:• เกด พค 58 จาก รพ.บางปะกง คลอดปกต• PMTCT regimen : AZT+3TC+NVP 6 สปดาห (แตคงจะไดไมครบ)• การวนจฉยการตดเชอเอชไอว– DBS at birth: Negative ท รพ.บางปะกง

• หลงคลอดบดา มารดามปญหาครอบครวแยกทางกน บดาน าบตรกลบมาให ป -ยาชวยเลยงท จ.บงกาฬ(เดกไมไดยาAZT+3TC+NVP) ตอเนอง ตอมาเดกเรมมอาการปวย ครอบครวพาไป รพ.ชมชน และสงตอไปยง รพ.บงกาฬในวนรงขน เดกเขา ICU, on ET tube มอาการของ PCP และมารดาเดกโทรศพทมาบอกบดาวาตนเองตดเชอไวรสเอชไอว แพทยจงสงตรวจ PCR1

– PCR1 (48 วน): positive ท รพ.บงกาฬ• เรมยา AZT+3TC+LPV/r อาย 62 วน• VL กอนเรมยา : ไมไดเจาะ • Dead 11 กรกฎาคม 2558 ( ครอบครวขอน าเดกกลบ หลงจากทดอาการของเดกแลวคดวาไมไหว ) รวมมอายได 63 วน หลงเรม ARV ไปได1วน

บทเรยน:

• การแปลผล DNA PCR at birth ลบ ไมไดแปลวาไมตดเชอ ตองตดตามตอเนองตามแนวทางการวนจฉย

• ความส าคญของ partner HIV disclosure กรณมารดาไมไดบอกผลเลอดกบสามและครอบครว

• อตราตายในทารกสง การดแลรกษาและไดยาไมตอเนองท าใหเดกเสยชวต

Diagnostic Testing in Children with Perinatal HIV Exposure

DHHS guidelines March 2015 www.aidsetc.org

HIV DNA PCR

Specificity: 99.8% at birth and 100% at 1, 3, and 6 months

Sensitivity: at birth 55% but >90% by 2-4 weeks, and 100% at 3 and 6 months

Caution: the sensitivity and specificity of noncommercial HIV-1 DNA tests may differfrom FDA-approved commercial tests

ประวตครอบครว: จาก รพ.ชมชน มารดาวยรน

• ประวตการตงครรภ

– G1 เมออาย 17 ป สามอาย 15 ป( ธค 55) ฝากครรภครงแรกเมออายครรภ 31 สปดาหผล Anti HIV positive ทงภรรยาและสามเรม ARV สง รพ.คลอดทจงหวด ตงแตตนป 56 ผลเลอดลก Negative แม loss FU

– G2 กลบมาเมอ พย.57 ตงครรภ 34 สปดาห (มสามใหม อาย 16 ป ไมบอกสามเรองผลเลอดตนเอง) เรม ARV ใหมไดประมาณ 1 เดอนไมมาตดตามการกษา มาอกครงเมอคลอด ธค 2557

• ระหวางตงครรภ - มารดากนยาไมสม าเสมอ ไมไดเจาะ VL กอนคลอด ไมมาตดตามการรกษา, คลอดปกต

Case 11 พอแมวยรน ทองซ า มปญหา socioeconomic

ประวตทารก

• เกด ธค 57 (ไมไดตรวจ DBS แรกคลอด) ดมนมผสม

• PMTCT regimen : AZT+3TC+NVP 6 สปดาห

• การวนจฉยการตดเชอ PCR1 (อาย 65 วน): positive; PCR2:

positive

• เรมยา AZT+3TC+LPV/r อาย 86 วน ทโรงพยาบาลชมชน โดยม โรงพยาบาลจงหวด เปนพเลยงใกลชด และใหยมยากอน

• ผ ปอนยา = มารดา ซงหลงจากเรมยาไป มารดามปญหาเรองเศรษฐกจ(อาชพรบจางทวไป สาม ยงเรยนหนงสอ) ตนเดอน เมษายน ไมพาลกมารบยาตอเนอง เจาหนาทตองลงตดตาม ปจจบนเพม ชองทางพเศษให สามยงไมทราบผลเลอด แมเดกยงไมยอมท าหมน )

บทเรยน:

• case มารดา-บดาวยรน ขาดการตดตามการรกษาตอเนอง• การคมก าเนดทเหมาะสมในวยรน

ขอบคณแทนเดกๆทจะปลอดภยจากเชอการตดเชอเอชไอว

Acknowledgements• Thailand MOPH

– Bureau of AIDS, TB, STIs, Department of Diseases Control: Dr. SumetOngwandee, Dr. Cheewanan Lertpiriyasuwat, Pacharaporn Pavaputhanondh, Suparut Hongprasert

– Department of Health: Dr. Sarawut Boonsuk, Chaweewan Tonphudsa, PariwatTungpong

– Department of Medical Sciences: Dr. Archawin Rojanawiwat, Ms. Hansa Thaisri, Mr. Wiroj Puangtaptim, Chaydan Boonrossak

• Department of Medical Technology, Chiang Mai University: Dr. Tanawan Sumleerat

• Chiang Rai Prachanukroh Hospital, Chiang Rai: Dr. Rawiwan Hansudeewechakul, Ms. Areerat Kongpoenoi

• Srinakarind Hospital, Khonkaen: Dr. Pope Kosalaraksa, Ms. Somjai Ratanamanee

• Prachomklao Hospital, Petchburi: Dr. Witaya Petchdachai, Ms. Manee Yentang

• Hatyai Hospital, Songkla: Dr. Thitiporn Bhokird, Dr. Ratchanee Suksawas, Ms. UsaSukhapan

• HIV Netherland Australia Thailand Research Collaboration (HIVNAT), Bangkok: Dr. Thanyawee Puthanakit, Ms. Thidarat Jupimai, Ms. Tulathip Suwannalerk

• Global AIDS Program Thailand/Asia Regional Office: Dr. Rangsima Lolekha, Dr. Michael Martin, Ms. Thananda Naiwatanakul, Ms. Worawan Faikratok, Ms. Benjamas Baipluthong