ศรีนครินทรเวชสาร 2558; 30 (1) Srinagarind Med J 2015; 30 (1)46

นิพนธตนฉบับ Original Article

การพัฒนาระบบการติดตามและเฝาระวังการใชยาที่มีความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลศรีนครินทรเพียงเพ็ญ ชนาเทพาพรงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลศรีนครินทร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน

Development of High-Alert Drug Monitoring System in SrinagarindHospitalPiangpen ChanatepapornPharmacy department, Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kaen University

หลักการและวัตถุประสงค: ยาที่มีความเส่ียงสูงเปนยาที่กอใหเกิดอันตรายรุนแรงกับผ ูปวยอยางมีนัยสําคัญ ดังน้ันจงึควรมกีารวางระบบปองกันความผดิพลาดและการตรวจตดิตามผลการใชยา เพือ่ใหแนใจทัง้ประสิทธิผลการรักษาและอาการไมพึงประสงคของยา โรงพยาบาลศรีนครินทรจึงไดพัฒนาระบบและตองการประเมินผลการติดตามและเฝาระวังการใชยาที่มีความเส่ียงสูงวิธีการศึกษา: เปนการศึกษาเชิงพรรณนาแบบไปขางหนาโดยการพัฒนาและออกแบบ “แบบบันทึกการติดตามและเฝาระวังการใชยาที่มีความเส่ียงสูง” 21 รายการ ทําการเก็บขอมูลในหอผ ูปวยวิกฤติอายุรกรรมโรงพยาบาลศรีนครินทรระหวางวันที่ 1 กุมภาพันธ 2556 ถึง 31 กรกฎาคม 2556โดยวิเคราะหผลดวย Microsoft excel 2007ผลการศึกษา: แพทยส่ังใชยาที่มีความเส่ียงสูง 178 คร้ังรายการยาที่มีการส่ังใชมากที่สุด คือ norepinephineinjection (รอยละ 23.60) รองลงมาคือ potassium chlorideinjection (รอยละ 15.73) รายการทีพ่บปญหาการใชยาสูงสุดคือ norepinephine injection (รอยละ 21.28) รองลงมาคือamiodarone (รอยละ 14.89) โดยพบความคลาดเคล่ือนจากการส่ังใชยารอยละ 2.81 รายการยาที่พบความคลาดเคล่ือนมากสุดคือ vancomycin injection (รอยละ 40) และพบอัตราการเกิดอาการไมพงึประสงคของการส่ังใชยารอยละ23.60 รายการยาที่มีการเกิดอาการไมพึงประสงคมากที่สุดคอื norepinephine (รอยละ 21.43) รองลงมาคอื amiodarone(รอยละ 14.29) และ dopamine injection (รอยละ 14.29)จากการพบความคลาดเคล่ือนและเหตุการณ ไมพึงประสงคของยา โดยใชแบบบันทึกทําใหสามารถบรรเทาอุบัติการณไมพึงประสงคที่จะรุนแรงขึ้นไดสรุป: การวางระบบการปองกันและติดตามการใชยาดวยแบบบนัทกึการตดิตามและเฝาระวงัการใชยาทีม่คีวามเส่ียงสูงทําใหเพิ่มความปลอดภัยในการใชยากับผ ูปวย

Background and Objective: High-alert medications aredrugs that bear a heightened risk of causing significantpatient harm when they are used in error. The processof preventing medication errors and monitoring adversedrug reaction or effectiveness should be encouraged.Therefore, the new high alert drug monitoring system inSrinagarind hospital were developed and assessed thissystem’s effectiveness.Methods: This study was a prospective descriptive study,designed and developed “The form of high alert drugsmonitoring” 21 items. Data was collected from patientsadmitted at Semi-ICU Medicine ward, Srinagarindhospital, during February 1st 2013 to July 31st 2013 andanalyzed by Microsoft excel 2007.Results: One hundred and seventy-eight orders of highalert drugs were prescribed by physicians. The most offrequently prescribed drugs were norepinephineinjection (23.06%), followed by potassium chlorideinjection (15.73%). Drug related problems were mostlyfound in norepinephine injection (21.28%) andamiodarone (14.89%), respectively. Medication errorswas occurred in 2.81%, of which the highest incidencewas found in vancomycin (40%). The proportion ofadvert drug reactions in this study was 23.60%. Inaddition, the most cases of advert drug reaction werenorepinephine (21.43%), amiodarone (14.29%) anddopamine injection (14.29%), respectively. This studyshowed that the recording forms can help decrease majordrug events, including medication errors and advert drugreaction.

ศรีนครินทรเวชสาร 2558; 30 (1) Srinagarind Med J 2015; 30 (1) 47

Piangpen Chanatepapornเพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร

ศรีนครินทรเวชสาร 2558; 30 (1): 46-56. Srinagarind Med J 2015; 30 (1): 46-56.

คําสําคัญ: ยาที่มีความเส่ียงสูง, ยาที่ตองระมัดระวังสูง,การติดตามอาการไมพึงประสงค, ความคลาดเคล่ือนทางยา

Conclusions: The high alert drug monitoring form is anessential tool which can provide the safety ofmedication use in patients.

Keywords: high alert drug, adverse drug reactionmonitoring, medication error

บทนําองคการอนามัยโลกไดกําหนดใหความปลอดภัยของ

ผ ูปวย (patient safety) เปนหลักการพื้นฐานที่สําคัญในระบบบริการสุขภาพทั้งหมด1 ในป พ.ศ. 2547 ประเทศสหรัฐอเมริกาไดศึกษาเร่ืองระบาดวิทยาของเหตุการณไมพึงประสงคในรัฐนิวยอรค พบอุบัติการณของเหตุการณไมพึงประสงคเกิดขึ้น รอยละ 3.7 ของผ ูปวยที่รับไวในโรงพยาบาลโดยในจํานวนน้ีพบวารอยละ 27.6 เกิดจากความละเลยของบคุลากรทางการแพทย ซ่ึงสงผลใหผ ูปวยเกิดความพกิารถาวรและเสียชีวิตถึงรอยละ 2.6 และ 13.6 ตามลําดับ2 ซ่ึงสาเหตุสวนใหญเกิดจากความผิดพลาดที่เก่ียวของกับการใชยาและกวารอยละ 50 ของเหตุการณไมพึงประสงคเกิดจากความผิดพลาดของระบบที่สามารถปองกันได1

ปจจุบันมีหลายองคกรที่ใหความสนใจเนนความสําคัญของยาโดยเฉพาะ หรือ มเีร่ืองระบบยา หรือ เร่ืองกล ุมยาทีอ่าจทําใหเกิดอันตรายอยางรุนแรงกับผ ูปวยเปนเร่ืองสําคัญ เชนInstitution for Safe Medication Practices (ISMP) ที่เปนองคกรเร่ิมตนในสหรัฐอเมริกา และขยายในหลายประเทศ เชนแคนาดา และสเปน เปนตน ไดวิเคราะหระบบยาและสถานการณที่ทําใหเกิดอันตรายตอผ ูปวยจากยา จากผลการศึกษาพบวา ผลจากความคลาดเคล่ือนทางยาที่สําคัญทําใหผ ูปวยเสียชีวิตหรือทําใหเกิดอันตรายทีรุ่นแรงมักจะเก่ียวของกับกล ุมยาพิเศษ ซ่ึง ISMP เรียกกล ุมยาเหลาน้ีวายาที่ตองระมัดระวังสูง (high-alert medication)3,4

ป พ.ศ. 2547 Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organization (JCAHO) ไดรวมเอาเปาหมายความปลอดภัยของผ ูป วยเขาไปในกระบวนการรับรองคณุภาพโรงพยาบาล3 สวนในประเทศไทย สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) ไดบรรจุใหการวิเคราะหคําส่ังใชยาที่มีความเส่ียงสูงไวใน (ราง) Position Statement ของการบริบาลทางเภสัชกรรมผ ูปวยใน5 และแยกเร่ืองระบบการจัดการดานยาไวในตอนที่ II หัวขอ 6 ระบบงานสําคัญของโรงพยาบาล พรอมใหความสําคัญในเร่ืองความปลอดภยัของผ ูปวยในสวนของการจัดการยาที่มคีวามเส่ียงสูง ทําใหหลาย

โรงพยาบาลเรงพัฒนาระบบการจัดการยาที่มีความเส่ียงสูงเหลาน้ี6 รวมทั้งการนําเสนอ Thai Patient Safety Goals:SIMPLE ที่สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาลกําหนดเปนเปาหมายความปลอดภัยที่ใหพิจารณานําไปส ูการปฏิบัติอยางจริงจัง และควบค ูกับการติดตามผลในสวนM: medication safety โดยกําหนดประเด็นเร่ืองยาที่มีความเส่ียงสูงที่มีเปาหมายเจาะจงมากขึ้น7

ในการบริหารจัดการการใชยากล ุมน้ีของโรงพยาบาลศรีนครินทร ไดมกีารกําหนดบญัชรีายการยาทีม่คีวามเส่ียงสูงของโรงพยาบาลจาํนวน 11 กล ุม ไดแก สารละลายอิเล็กโทรไลตยารักษาโรคหวัใจและหลอดเลือด ยาตานการแขง็ตวัของเลือดยากันชกัอินซูลิน ยาปฏชิวีนะ ยาตานเชือ้รา ยาเสพตดิใหโทษยาวัตถอุอกฤทธิ์ตอจติประสาทประเภท 2 ยาเคมีบําบัด และยาที่เคยเกิดอุบัติการณความคลาดเคล่ือนทางยาในระดับความรุนแรง G (ทพุพลภาพ), H (เกือบถงึ แกชวีติ), I (เสียชวีติ)8และมีการจัดทําค ูมือการใชยาที่มีความเส่ียงสูง โดยกําหนดแนวทางการปฏิบัติสําหรับการเฝาระวังการเกิดความคลาดเคล่ือน และการเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยาที่มีความเส่ียงสูง อยางไรก็ตามยังพบความคลาดเคล่ือนหรือการไมไดติดตามเฝาระวังการใชยากล ุมเหลาน้ี ไดแก การไมตดิตามคาพารามเิตอร (monitoring parameter) การตดิตามคาพารามเิตอรไมครบถวน ความถีข่องการตดิตามคาพารามเิตอรไมสม่าํเสมอ การไมตดิตามอาการไมพงึประสงคจากยา เปนตนดังการศึกษาการติดตามความคลาดเคล่ือนของการใชยาที่ตองระมัดระวังสูงของแผนกผ ูปวยในแบบใกลชิด (intensivemonitoring) ของโรงพยาบาลสารภี9 ในชวงระหวางวันที่ 19มกราคม 2552 ถงึ 2 กุมภาพนัธ 2552 เพือ่ตดิตามความคลาดเคล่ือนของการใชยาทีต่องระมดัระวงัสูงของผ ูปวยใน หลังจากที่มกีารส่ังใชยาทุกขัน้ตอน พบวามีความคลาดเคล่ือนเกิดขึ้นในขั้นตอนการส่ังและใหยา ดังน้ี การส่ังยารอยละ 5 การคัดลอกคําส่ังยารอยละ 30 การจดัยารอยละ 5 การจายยารอยละ10 การเตรียมยารอยละ 35 การใหยารอยละ 15 สวนขัน้ตอนการตดิตามหลังการใหยาพบความคลาดเคล่ือนในการตดิตาม

ศรีนครินทรเวชสาร 2558; 30 (1) Srinagarind Med J 2015; 30(1)

48

Development of High-Alert Drug Monitoring Systemการพัฒนาระบบการติดตามและเฝาระวังการใชยาที่มีความเสี่ยงสูง

ถึงรอยละ 95 ซ่ึงความคลาดเคล่ือนดานการติดตามการใหยาถือเปนความคลาดเคล่ือนที่ตองใหความสําคัญ เน่ืองจากขั้นตอนการติดตามการใหยาเปนขั้นตอนที่ชวยประเมินความเส่ียงตอการเกิดเหตุการณไมพึงประสงคจากการใชยาของบุคลากรทางการแพทย หากการติดตามผลการใหยาไมเปนไปตามแนวทางที่พึงปฏิบัตผิ ูปวยที่ไดรับยาที่มีความเส่ียงสูงยอมเส่ียงตอการเกิดอาการไมพงึประสงคทีรุ่นแรงจนถงึขัน้เสียชวีติได ดังน้ันผ ูวจิยัจงึสนใจพฒันาแบบบนัทกึการตดิตามและเฝาระวงัการใชยาทีม่คีวามเส่ียงสูง เพือ่นํามาส กูารปฏิบัติจริงในการเฝาระวังการใชยาที่มีความเส่ียงสูง โดยนํารองออกแบบการตดิตามและเฝาระวงัการใชยาในกล ุมสารละลายอิเล็กโทรไลต ยารักษาโรคหวัใจและหลอดเลือด ยาตานการแขง็ตวัของเลือด ยากันชักอินซูลิน ยาปฏิชีวนะ ยาตานเชื้อรา และนํารองใชแบบบันทึกเหลาน้ีในหอผ ูปวยก่ึงวิกฤตอายุรกรรมและศึกษาผลการพัฒนาเพื่อใชเปนแนวทางในการพัฒนาระบบการติดตามและเฝาระวังการใชยาที่มีความเส่ียงสูงในกล ุมยาอ่ืนๆ ที่มีความเส่ียงสูงของโรงพยาบาลศรีนครินทรเพือ่การดูแลผ ูปวยแบบทมีสหสาขาวชิาชพีอยางมปีระสิทธภิาพอันจะนําไปส ูความปลอดภัยในการใชยาของผ ูปวย

วิธีการศึกษาเปนการศกึษาเชงิพรรณนาแบบไปขางหนา (prospective

descriptive study) กล ุมตัวอยางคือผ ูปวยทุกรายที่เขารับการรักษา ณ หอผ ูปวยก่ึงวิกฤตอายุรกรรม โรงพยาบาลศรีนครินทร และไดรับยาที่มีความเส่ียงสูง ระหวางวันที่ 1กุมภาพันธ ถึงวันที่ 31 กรกฎาคม 2556

ขั้นตอนการศึกษา : เภสัชกรสรางและออกแบบบันทึกการติดตามและเฝาระวังการใชยาที่มีความเส่ียงสูง10-12

ซ่ึงประกอบดวยยา 21 รายการ ดังน้ี adrenaline injection,amiodarone injection, amphotericin B injection, calciumgluconate injection, dopamine injection, dobutamineinjection, digoxin, dipotassium phosphate injection,fentanyl, nitroglycerine injection, heparin injection,Insulin injection, magnesium sulfate injection, morphinesulfate, norepinephine injection, pethidine injection, phenytoininjection, potassium chloride injection, vancomycin injection,sodium nitroprusside injection, warfarin จากน้ันนําแบบบนัทกึการตดิตามและเฝาระวงัปรึกษาอาจารยแพทยผ ูเชีย่วชาญเพือ่ตรวจสอบความถกูตองและเหมาะสมในการตดิตามเฝาระวงักําหนดจดุวกิฤตของคาพารามเิตอร หรืออาการไมพงึประสงคที่ตองรายงานแพทย ประชุมและอบรมพยาบาลผ ูดูแลผ ูปวยเพือ่ทาํความเขาใจในการใชแบบบนัทกึการเฝาระวงัและตดิตามการใชยาที่มีความเส่ียงสูง เมื่อมีคําส่ังใชยาที่มีความเส่ียงสูง

พยาบาลอาน และทําความเขาใจเก่ียวกับขอควรระวังในการใชยา การตดิตามการใหยา และการเฝาระวงัอาการไมพงึประสงคของยาใน “แบบบันทึกการติดตามและเฝาระวังการใชยา”ทําการติดตามคาสัญญาชีพ คาปฏิบัติการ/อาการแสดงและอาการไมพงึประสงค ตามแนวทางการเฝาระวงั ดังน้ี 1)คาสัญญาชพี คาปฏบิัตกิาร/อาการแสดง: กรณีมคีาอย ูในชวงปกต ิพยาบาลจะทําเคร่ืองหมาย “” ถาพบความ ผดิปกตจิะเขียนคา/อาการผิดปกติแลวรายงานแพทย จากน้ันวงกลมคา/อาการน้ัน 2) อาการไมพงึประสงค พยาบาลสอบถามผ ูปวยหรือสังเกตอาการผ ูปวย กรณีไมพบอาการไมพึงประสงคจะทําเคร่ืองหมาย “” ถาพบอาการไมพงึประสงคจะทําเคร่ืองหมาย “” แลวรายงานแพทย จากน้ันวงกลมเคร่ืองหมายน้ันหากผ ูปวยไมสามารถส่ือสารได จะทําเคร่ืองหมาย “ - ”การวิเคราะหขอมูลเปนจํานวนคร้ัง และอัตราสวนรอยละดวยโปรแกรม Microsoft excel 2007

ผลการศึกษาการพัฒนาแบบบันทึกการติดตามและเฝาระวังการใชยา ท่ีมีความเส่ียงสูง

การศกึษาน้ีไดพฒันาแบบบนัทกึการตดิตามและเฝาระวงัการใชทีม่คีวามเส่ียงสูงของสารละลายอิเล็กโทรไลต ไดแกcalcium gluconate injection, dipotassium phosphateinjection, potassium chloride injection, magnesium sulfateinjection ยากล ุมยาโรคหวัใจและหลอดเลือด ไดแก adrenalineinjection, amiodarone injection, dopamine injection,dobutamine injection, digoxin, nitroglycerine injection,norepinephine injection, sodium nitroprusside injectionยาตานการแขง็ตวัของเลือด ไดแก heparin injection, warfarinยาเสพติด ไดแก fentanyl, morphine, pethidine ยากันชกัไดแก phenytoin ยารักษาโรคเบาหวาน ไดแก อินซูลิน ยาตานเชือ้รา ไดแก amphotericin B และยาปฏชิวีนะไดแก vancomycininjection โดยรูปแบบการบนัทกึตดิตามและเฝาระวงัการใชยาทีม่คีวามเส่ียงสูงจะประกอบไปดวย 3 สวน ดังน้ี 1) ขอควรระวงัในการบริหารยา 2) การตดิตามการใหยาผ ูปวย 3) การตดิตามอาการไมพงึประสงคจากยา ดังตวัอยางแบบบนัทกึการตดิตามและเฝาระวงัการใชยา norepinephine injection ทีใ่หขอมูลขอควรระวัง ขอหามใช การผสมยา ความเขมขนและอัตราเร็วในการบริหารยา การตดิตามพารามิเตอร อาการแสดงอาการไมพึงประสงคของยา (รูปที่ 1) แบบบันทึกการติดตามและเฝาระวงัการใชยา morphine ทีใ่หขอมลูระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาในแตละรูปแบบของยา ยาตานพิษ เกณฑการติดตามsedative score, pain score เพื่อติดตามประสิทธิผล และอาการไมพึงประสงคของยา (รูปที่ 2) แบบบันทึกการติดตาม

ศรีนครินทรเวชสาร 2558; 30 (1) Srinagarind Med J 2015; 30 (1) 49

Piangpen Chanatepapornเพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร

และเฝาระวัง warfarin ที่ เนนการปองกันการเกิดความคลาดเคล่ือนจากความแรงของยา การเฝาระวงัการเกิดอันตรกิริยากับยาอ่ืนๆ วิธีการปรับขนาดยา การรักษาเมื่อเกิดอาการไมพงึประสงคของยา (รูปที่ 3) แบบบันทกึการตดิตามและเฝาระวัง vancomycin ที่มีการออกแบบตารางเพื่อใชในการบนัทกึการใหยาแบบ real time (รูปที่ 4) เปนตน (สามารถดาวนโหลดแบบบันทึกไดที่ www.md.kku.ac.th/pharmacy/?f=detype_dow&id=1)

ผลการติดตามและเฝาระวังการใชยาท่ีมีความเส่ียงสูงโดยใชแบบบันทึก

ผ ูปวยเขารับการรักษาที่หอผ ูปวยก่ึงวิกฤตอายุรกรรม113 ราย อายุเฉล่ีย 61.23 ป เปนเพศชาย 68 ราย และหญิง45 ราย แพทยส่ังใชยาที่มีความเส่ียงสูง 178 คร้ัง รายการยาที่มีการส่ังใชมากที่สุด คือ norepinephine injection (รอยละ23.60) รองลงมาคือ potassium chloride injection (รอยละ15.73) รายการทีพ่บปญหาการใชยาสูงสุดคอื norepine-phineinjection 10 คร้ัง (รอยละ 21.28) รองลงมา คือ amiodarone7 คร้ัง (รอยละ 14.89) และ dopamine injection 6 คร้ัง (รอยละ12.77) ตามลําดับ ซ่ึงพบความคลาดเคล่ือนจากการส่ังใชยาที่มีความเส่ียงสูงทั้งหมด 5 คร้ัง (รอยละ 2.81) เมื่อพิจารณาการเกิดปญหาความคลาดเคล่ือน พบวารายการยาทีพ่บความคลาดเคล่ือนทางยามากที่สุด คือ vancomycin injection 2คร้ัง (รอยละ 40) และพบการเกิดอาการไมพงึประสงคของการใชยาความเส่ียงสูงมากทีสุ่ดคอื norepinephine 9 คร้ัง (รอยละ21.43) รองลงมาคอื amiodarone 6 คร้ัง (รอยละ 14.29) และdopamine injection 6 คร้ัง (รอยละ 14.29) จากการศึกษาพบอัตราการเกิดอาการไมพึงประสงคของการส่ังใชยาที่มีความเส่ียงสูงรอยละ 23.60 โดยรายการยาทีพ่บอัตราการเกิดอาการไมพึงประสงคของยามากที่สุด คือ warfarin (รอยละ100) รองลงมา คือ dopamine injection (รอยละ 66.67)(ตารางที่ 1) รายละเอียดความคลาดเคล่ือนทางยาและปญหาการใชยาไดแสดงไว (ตารางที่ 2)

วิจารณการจัดการยาที่มีความเส่ียงสูงเปนขอกําหนดหน่ึงของ

การพัฒนาคุณภาพระบบยา เพื่อความปลอดภัยของผ ูปวยครอบคลุมโรงพยาบาลทุกระดับและทุกประเภท4 การวางระบบจึงเปรียบเสมือนเปนปราการปองกันมิใหการปฏิบัติที่ไมปลอดภัยหลุดลอดเปนอุบัติการณ หรือหากหลุดลอดจนถงึผ ูปวยก็ตองมกีารจดัการเชงิระบบเพือ่บรรเทาอาการรุนแรงของอุบัติการณดังกลาว3 โรงพยาบาลจึงไดมีการกําหนดบญัชรีายการยาที่มีความเส่ียงสูง และมีการจัดทําค ูมือการใช

ยาทีม่คีวามเส่ียงของโรงพยาบาลขึน้ สงผลใหผ ูปฏบิตังิานเร่ิมร ูจักกล ุมยาที่มีความเส่ียงสูงของโรงพยาบาล แตอยางไรก็ตามจากการดําเนินงานทีผ่านมาพบวาผ ูปฏบิตังิานทีเ่ก่ียวของมคีวามร ูเร่ืองขอควรระวงั และการปฏิบตัดิานการตดิตามการใหยาที่มีความเส่ียงสูงยังไมถูกตอง และไมเปนไปในทิศทางเดียวกัน จึงทําใหมีความคลาดเคล่ือนเกิดขึ้น ทั้งในขั้นตอนการส่ังใชยาของแพทย การผสมยาของพยาบาล การบริหารยาและการตดิตามการใหยาทีม่คีวามเส่ียงสูง ประกอบกับในการดําเนินงานที่ผานมา ฝายเภสัชกรรมไดม ุงเนนการกําหนดนโยบายและแนวทางปฏบิตัใิหแกผ ูปฏบิตังิานทีเ่ก่ียวของ แตขาดการสงเสริมการมสีวนรวมของทมีสหวชิาชพี ทาํใหนโยบายและแนวทางการปฏิบัติสําหรับการติดตามการใหยาที่ตองระมดัระวงัสูงทีกํ่าหนดขึน้ขาดความเหมาะสม และความครอบคลุมรวมถึงไมไดรับการปฏิบัติจากผ ูปฏิบัติงานเทาที่ควร ดังน้ันในการศกึษาน้ีจงึไดออกแบบบนัทกึการตดิตามและการเฝาระวงัการใชยาที่มีความเส่ียงสูง โดยม ุงเนนการจัดการระบบการติดตามการใหยาที่มีความเส่ียงสูงของแผนกผ ูปวยในที่เปนแบบทีมสหสาขาวิชาชีพอยางเปนระบบ จากการทดลองนํารองการใชแบบบันทึก ซ่ึงสวนแรกของแบบบันทึกจะเปนรายละเอียดของขอควรระวังในการใชยาที่มีความเส่ียงสูงเพื่อใหความร ูแกแพทย/พยาบาล/เภสัชกร ในการตรวจสอบคําส่ังใชยาของแพทยกอนการบริหารยาใหแกผ ูปวย ไดแกขนาดยา สารละลายที่ผสม ภาชนะบรรจุของยา อัตราเร็วในการบริหารยา ขอควรระวัง ขอหามใชอันตรกิริยาของยา และยาตานพิษ (antidote) เปนตน สวนที่สองเปนการติดตามการใหยาโดยมชีวงเวลา และคาพารามเิตอร คาหองปฏบิตักิารและอาการแสดงที่ควรเฝาระวังในขณะที่บริหารยา ดวยการตรวจสอบใหอย ูในชวงคาปกติ หากมีคาอย ูนอกเหนือจุดวิกฤติ พยาบาลหรือเภสัชกรจะตองรายงานใหแพทยทราบทนัท ี สวนทีส่ามเปนแนวทางในการสัมภาษณและการสังเกตผ ูปวยเพื่อคนหาอาการไมพึงประสงคจากการใชยา

จากการทดลองนํารองการใชแบบบนัทกึเพือ่ตดิตาม และเฝาระวังการใชยาที่มีความเส่ียงสูง ณ หอผ ูปวยก่ึงวิกฤติอายุรกรรม พบวายาความเส่ียงสูงที่มีการส่ังใชมากที่สุดของหอผ ูปวยน้ี คือ norepinephine injection และยังเปนยาที่มีปญหาการใชยามากที่สุด ดังน้ันรายการยาความเส่ียงสูงที่ควรใหความตระหนักมากที่สุดของหอผ ูปวยน้ีคือ norepine-phine injection เมื่อพิจารณาในสวนความคลาดเคล่ือนทางยาโดยใชแนวทางของขอควรระวังในแบบบันทึกพบวารายการยาที่มีความคลาดเคล่ือนมากที่สุดคือ vancomycininjection ซ่ึงในแบบบันทึกการติดตามและเฝาระวังของรายการยาน้ีจะมีแบบบันทึกการบริหารยาของพยาบาล(nurse kardex) เพื่อใชในการตรวจสอบความเขมขนของยา

ศรีนครินทรเวชสาร 2558; 30 (1) Srinagarind Med J 2015; 30(1)

50

Development of High-Alert Drug Monitoring Systemการพัฒนาระบบการติดตามและเฝาระวังการใชยาที่มีความเสี่ยงสูง

รูปที่ 1 แบบบันทึกการติดตามและเฝาระวังการใชยา norepinepine injection

ศรีนครินทรเวชสาร 2558; 30 (1) Srinagarind Med J 2015; 30 (1) 51

Piangpen Chanatepapornเพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร

รูปที่ 2 แบบบันทึกการติดตามและเฝาระวังการใชยา morphine

ศรีนครินทรเวชสาร 2558; 30 (1) Srinagarind Med J 2015; 30(1)

52

Development of High-Alert Drug Monitoring Systemการพัฒนาระบบการติดตามและเฝาระวังการใชยาที่มีความเสี่ยงสูง

รูปที่ 3 แบบบันทึกการติดตามและเฝาระวังการใชยา warfarin

ศรีนครินทรเวชสาร 2558; 30 (1) Srinagarind Med J 2015; 30 (1) 53

Piangpen Chanatepapornเพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร

รูปที่ 4 แบบบันทึกการติดตามและเฝาระวังการใชยา vancomycin

ศรีนครินทรเวชสาร 2558; 30 (1) Srinagarind Med J 2015; 30(1)

54

Development of High-Alert Drug Monitoring Systemการพัฒนาระบบการติดตามและเฝาระวังการใชยาที่มีความเสี่ยงสูง

60.0040.0050.000.0050.0066.670.0033.337.1440.000.000.0013.640.0021.430.000.0010.7122.220.00

100.0023.60

7.1414.292.380.002.3814.290.004.762.389.520.000.007.140.0021.430.000.007.144.760.002.38

100.00

36101602140030900320142

0.006.670.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.002.380.000.003.5722.220.000.002.81

0.0020.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.0020.000.000.0020.0040.000.000.00

100.00

0100000000000010012005

6.3814.892.130.002.1312.770.004.262.138.510.000.006.380.0021.280.000.008.518.510.002.13

100.00

371016021400301000440147

2.818.431.120.001.125.060.563.377.875.624.490.0012.361.6923.600.000.5615.735.060.000.56

100.00

515202916141080223420128901

178

adrenalineamiodaroneamphotericin BCalcium gluconateDobutamineDopamineDigoxinDipotassium phosphateFentanylGlyceryl trinitrateHeparinInsulineMagnesium sulphateMorphineNorepinephinePethidinePhenytoinPotassium chlorideVancomycinSodium nitroprussideWarfarinรวม

ตารางที่ 1 ปริมาณการส่ังและการเกิดปญหาการใชยา ความคลาดเคล่ือนทางยา และอาการไมพึงประสงคของการใชยาที่มีความเส่ียงสูง

คร้ัง รอยละ คร้ัง รอยละ คร้ัง รอยละ อัตรา คร้ัง รอยละ อัตราการส่ังใชยา การเกิดปญหาการใชยา ความคลาดเคล่ือน การเกิอกาการไมพึงประสงครายการยา

หมายเหตุ: การเกดิปญหาการใชยา หมายถึง การเกดิความคลาดเคลือ่นทางยา และ/หรอื การเกดิอาการไมพงึประสงคจากยาอัตราความคลาดเคลือ่น หมายถึง จํานวนครัง้ทีเ่กดิความคลาดเคลือ่นตอการสัง่ใชยารายการน้ัน 100 ครัง้อัตราการเกดิอาการไมพงึประสงคของยา หมายถึง จํานวนครัง้ทีเ่กดิอาการไมพงึประสงคของยา ตอการสัง่ใชยารายการน้ัน 100 ครัง้

ทีแ่พทยส่ัง และอัตราเร็วในการบริหารยาซ่ึงมกีารบนัทกึ เวลาเร่ิมใหยาและเวลาส้ินสุดการใหยา (real time) เพือ่ใช คํานวณเวลาการบริหารยาที่แทจริง เน่ืองจากความเขมขน ของยามีผลตอการทําใหเกิดเน้ือเยื่ออักเสบ (phlebitis) และ การใหยาที่มีอัตราเร็วเกิน 10 mg/min จะทําใหเกิดอาการไมพึงประสงค redman syndrome (มผีืน่แดงทีห่นา คอ และ ลําตวั)ซ่ึงจากการศึกษาน้ีพบผ ูปวย 2 ราย ที่พยาบาลมีการบริหารยาดวยอัตราเร็วเกิน 10 mg/min ทั้งๆที่แพทยส่ังใชยาดวยอัตราเร็วที่เหมาะสม จากแบบบันทึกทําใหพยาบาล และเภสัชกรทราบสาเหตุที่ทําใหเกิดอาการไมพึงประสงคน้ีนอกจากน้ีแบบบันทึกการติดตามและเฝาระวังน้ียังสามารถใชเปนแนวทางในการส่ือสารระหวางแพทยและพยาบาลในการตรวจสอบคําส่ังการรักษาผ ูปวย เพื่อปองกันการเกิดความคลาดเคล่ือนทางยา ไดแก amiodarone injectionไมควรผสมใน NSS (เน่ืองจากอาจทําใหยาตกตะกอน)แตยงัพบวามคีําส่ังแพทยใหผสมใน NSS (ผ ูปวย 1 ราย) เมือ่

พยาบาลปรึกษาแพทยโดยใชแบบบันทึก พบวาแพทยไดแกไขคําส่ังการรักษาตามขอมูลในใบแบบบันทึกการติดตามและเฝาระวงัการส่ังใชยา norepinephine injection ทีห่ามผสมใน NSS เชนเดียวกัน แตคําส่ังแพทยใหผสมใน NSS (ผ ูปวย1 ราย) พยาบาลจึงทําการปรึกษาแพทยเพื่อเปล่ียนสารละลายเปน 5DW หรือ 5DS ตามคําแนะนําในแบบบันทึกการตดิตามและเฝาระวงั

สวนการติดตามผลการใชยาและอาการไมพึงประสงคของยาสามารถติดตามไดโดยใชแบบบันทึกสวนที่สองและสาม จากการศึกษาโดยใช แนวทางในแบบบันทึกพบวารายการยาความเส่ียงสูงที่เกิดปญหาการใชยามากที่สุดคือnorepinephine injection ทีพ่บภาวะหวัใจเตนเร็ว (tachycardia)ในผ ูปวย 3 รายที่บงบอกวาผ ูปวยไดรับขนาดยาที่สูงเกินไปทําใหพยาบาลสามารถรายงานแพทยเพื่อปองกันอุบัติการณที่ไมพึงประสงคได นอกจากน้ียังพบผ ูปวยมีภาวะความดันโลหิตต่ํา (hypotension) 3 รายที่บงบอกวาขนาดยาที่ผ ูปวย

ศรีนครินทรเวชสาร 2558; 30 (1) Srinagarind Med J 2015; 30 (1) 55

Piangpen Chanatepapornเพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร

ไดรับยังไมเพียงพอตอการรักษา และจากการสังเกตอาการแสดงพบผ ูปวย 1 ราย มอีาการปลายมอืปลายเทาเขยีว ทําใหผ ูดูแลทราบอาการเร่ิมแรกของการเกิดอาการไมพึงประสงคของยาที่ควรรายงานแพทยเพื่อใหแพทยปรับลดขนาดยาลงรายการยารองลงมาที่พบปญหาการใชยา คือ amiodaroneซ่ึงแบบบันทึกทําใหทราบวาผ ูปวยเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยา ไดแก ภาวะหัวใจเตนชา (bradycardia) ในผ ูปวย 1 ราย ภาวะความดันโลหติต่ํา (hypotension) ในผ ูปวย1 ราย และยังทราบวาผ ูป วยเกิดภาวะเน้ือเยื่ออักเสบ

(phlepbitis) ขณะใหยา ทําใหพยาบาลสามารถปองกันอันตรายตอผ ูปวยไดโดยการลดอัตราเร็วในการใหยาและรายงานแพทย เมือ่พจิารณาอัตราการเกิดอาการไมพงึประสงคตอการใชยาแตละตัวพบวา warfarin มีมากที่สุด เน่ืองจากผ ูปวยมภีาวะจดุจ้าํเลือดตามตวัทีแ่สดงถงึการมภีาวะเลือดออกในรางกายทาํใหพยาบาลสามารถรายงานแพทย เพือ่ตดิตามคาINR รองลงมาคือ dopamine injection ที่พบผ ูปวยมีอาการผวิหนังซีด มอืเทาเขียว ทีบ่งบอกวาผ ูปวยมีภาวะหลอดเลือดสวนปลายหดตวัจําเปนตองรายงานแพทยเพือ่ปรับลดขนาดยา

Adrenaline

Amiodarone

Amphotericin BDobutamineDopamine

DigoxinDipotassium phosphateFentanylGlyceryl trinitrate

HeparinMagnesium sulphate

Norepinephine

Potassium choride

Vancomycin

Warfarin

5

11

219

16149

822

42

28

91

ไมพบความคลาดเคลื่อน

พบคําสั่งสารละลายผิดชนิด 1 ราย

ไมพบความคลาดเคลื่อนไมพบความคลาดเคลื่อนไมพบความคลาดเคลื่อน

ไมพบความคลาดเคลื่อนไมพบความคลาดเคลื่อนไมพบความคลาดเคลื่อนไมพบความคลาดเคลื่อน

ไมพบความคลาดเคลื่อนไมพบความคลาดเคลื่อน

พบคําสั่งสารละลายผิดชนิด 1 ราย

พบความคลาดเคลื่อน 1 ราย

การบริหารยา อัตราเร็วเกิน10 mg/ml 2 รายไมพบความคลาดเคลื่อน

มี BP drop 1รายมีผิวหนังเย็นซีด 2 รายมี HR 140 -160 /min 2 รายมีphlebitis 1 รายมี BP drop 3 รายมี HR < 60 /min 1 รายBP สูง,HR > 120 1 รายอย ูในเกณฑปกติมีผิวหนังเย็นซีด 1 รายมีphlebitis gr 1 จํานวน 1 รายมีphlebitis gr 2 จํานวน 1 รายอย ูในเกณฑปกติsinustachycardia 1 รายอย ูในเกณฑปกติsinustachycardia 1 ราย

อย ูในเกณฑปกติมี HR < 60 /min 1 รายBP สูง,HR > 120 2 รายHR > 120 3 รายมี BP drop 3 ราย

EKG เปลี่ยนเปน SVT 1 รายมีphlebitis gr 1 จํานวน 2 รายมีphlebitis gr 1 จํานวน 1 รายINR ปกติ

ไมพบ

พบแขน-ขาบวม 1 ราย

ไมพบพบอาการหายใจลําบากมีคลื่นใสอาเจียน 1รายมีหายใจลําบาก 1รายมือเทาเขียว 1 รายไมพบphlebitis 1 รายมีทองผูก 1 รายใจสั่น 1 รายนอนราบไมได 1 รายสับสน 2 รายไมพบไมพบ

เหง่ือออก 1 รายหายใจหอบ 1 รายปลายมือปลายเทาเขียว 1 รายไมพบ

มีผาแดงที่หนา คอ และลําตัว 1รายพบจุดจํ้าเลือดตามตัว 1 ราย

หมายเหตุ: BP คอื blood pressure, HR คอื Heart rate, EKG คอื electrocardiogram, INR คอื international normalized ratioระดบัการอักเสบของหลอดเลอืดดําจากการใหสารนํ้า ( phlebitis Scale ): Grade 0 ไมมอีาการ, Grade 1ผิวหนังบรเิวณแทงเขม็แดง มอีาการปวดหรอืไมมกีไ็ด, Grade 2 ปวดบรเิวณทีแ่ทงเขม็ ผิวหนังบวมหรอืไมบวมกไ็ด, Grade 3ปวดบรเิวณทีแ่ทงเขม็ ผิวหนังบวมแดงเปนทาง คลําไดหลอดเลอืดแขง็เปนลํา, Grade 4 ปวดบรเิวณทีแ่ทงเขม็ผิวหนังบวมแดงเปนทาง คลําไดหลอกเลอืดแขง็ เปนลําความยาวมากกวา 1 น้ิว มหีนอง

ชื่อยา จํานวนขอควรระวังในการบริหารยา การติดตามการใหยาผ ูปวย อาการไมพึงประสงค

ผลการติดตาม

ตารางที่ 2 รายละเอียดการเกิดความคลาดเคล่ือนทางยา และการเกิดอาการไมพึงประสงคของการใชยาที่มีความเส่ียงสูง

ศรีนครินทรเวชสาร 2558; 30 (1) Srinagarind Med J 2015; 30(1)

56

Development of High-Alert Drug Monitoring Systemการพัฒนาระบบการติดตามและเฝาระวังการใชยาที่มีความเสี่ยงสูง

และการพบการร่ัวของยาออกนอกเสนเลือด (extravasation)เปนผลใหเกิดเน้ือเยื่ออักเสบ (phlepbitis) ในผ ูปวย 2 รายทําใหพยาบาลสามารถปองกันอาการไมพึงประสงคดังกลาวไดโดยการเปล่ียนบริเวณการใหยา จากการตดิตามการใหยาโดยใชแบบบันทึกน้ี ทําใหพยาบาลผ ูดูแลผ ูปวยสามารถมีกรอบการติดตามผลและอาการไมพึงประสงคของยา เพื่อใชรายงานแพทยทันทีกอนที่ผ ูปวยจะไดรับอันตรายจากการไดรับยาไมเพยีงพอ ยาเกินขนาด หรือเกิดอาการไมพงึประสงคจากยา ซ่ึงการวางระบบดังกลาวทําใหผ ูปวยมคีวามปลอดภยัในการใชยา

สรุปการวางระบบโดยการใชแบบบันทึกการติดตามและ

เฝาระวังการใชยาที่มีความเส่ียงสูง ทําใหสามารถปองกันอุบัติการณ หรือบรรเทาความรุนแรงของอุบัติการณจากยากล ุมน้ี ซ่ึงเร่ืองดังกลาวผ ูบริหารตองใหความสําคญัและสนับสนุนใหมีการดําเนินการอยางเปนรูปธรรม จึงควรมีการนําแบบบันทึกการติดตามและเฝาระวังดังกลาวไปใชในการติดตามและเฝาระวงัการใชยาทีม่คีวามเส่ียงสูงทัง้โรงพยาบาล เพือ่ใชเปนมาตรการในการติดตามอุบัติการณ และการปองกันอาการไมพึงประสงคของยา เพื่อความปลอดภัยของผ ูปวยเปนสําคัญ และใชเปนแนวทางในการพัฒนาแบบบันทึกการติดตามและเฝาระวังกับยาความเส่ียงสูงชนิดอ่ืนๆ ที่ยังไมมีแบบติดตาม ไดแก ยาวัตถุออกฤทธิ์ตอจิตประสาทประเภท2 ยาเคมบีําบดั และยาทีเ่คยเกิดอุบตักิารณความคลาดเคล่ือนทางยาในระดับความรุนแรง G,H,I ตอไป

กิติกรรมประกาศขอขอบคุณศาสตราจารยแพทยหญิง วิภา รีชัยพิชิตกุล

ที่ชวยตรวจสอบและเปนที่ปรึกษาในการทําแบบบันทึกการติดตามและเฝาระวัง คุณธิดารัตน เกษแกวกาญจนและพยาบาลหอผ ูปวยก่ึงวกิฤตอิายรุกรรมทกุทานทีใ่หความรวมมอืในการนํารองการใชแบบบันทึกดังกลาว

เอกสารอางอิง1. สรรธวัช อัศวเรืองชัย. บทความทบทวนทางวิชาการ: ความ

ปลอดภัยของผ ูป วย. ใน: สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Patient Safety : Concept and Practice. นนทบุรี:บริษัท ดีไซร จํากัด; 2546:3,24.

2. Brennan TA, Leape LL, Larid NM, Hebert L, Localio AR,Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events andnegligence in hospitalized patient: results of Harvard MedicalPractice Study I. Qual. Saf. Health Care, 2004;13:145-51.

3. อภิฤดี เหมาะจุฑา. ยาที่มีความเสี่ยงสูง. พิมพคร้ังที่ 2. กรุงเทพมหานคร: คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย, 2554.

4. มังกร ประพันธวัฒนะ. การจัดการยาทีต่องระมัดระวังสูง. ใน: มังกรประพันธวัฒนะ (บรรณาธิการ). ระบบยาเพ่ือความปลอดภัย.กรุงเทพมหานคร: ปรมัตถการพิมพ; 2553: 259-86.

5. สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย). ราง PositionStatement: การบริบาลทางเภสัชกรรมแกผ ูปวยใน. ใน: บุษบาจินดาวิจักษณ, สุวัฒนา จุฬาวัฒนฑล, เนติ สมบูรณสุข, วิมลอนันตสกุลวัฒน, สุรกิจ นาฑีสุวรรณ, ปรีชา มนทกานติกุล,บรรณาธิการ. การบริบาลทางเภสัชกรรมเพ่ือความปลอดภัยของผ ูปวย. กรุงเทพมหานคร: ประชาชน; 2547.

6. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับ เฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ป ตอนที่ 2 หัวขอ 6.2 การใชยา.สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล, 2007.

7. Thai Patient Safety Goals : SIMPLE 9th. HA National Forum.สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล, 2007.

8. National Coordinating Council for Medication ErrorsReporting and Prevention. NCC MERP Taxonomy ofMedication Errors [Online]. Accessed 19 December 2009.Available from http://www.nccmerp.org/pdf/taxo2001-07-31.pdf

9. ฝายเภสัชกรรมชุมชน โรงพยาบาลสารภี . การติดตามความคลาดเคลื่อนของยาที่ตองระมัดระวังสูงแบบ Intensiveแผนกผ ูปวยใน ระหวางวันที่ 19 มกราคม 2552 ถึง 2 กุมภาพันธ2552: เชียงใหม; 2552.

10. Gahart BL, Nazareno AR. Intravenous medications.Intravenous medications. 25th ed. Mosby, Inc., an affiliate ofElsevier Inc., 2009.

11. Lacy CF, Arnstrong Ll, Goldman Mp, Lance LL. Druginformation handbook. 19th ed. Ohio: Lexi-Comp, 2010-2011.

12. Lawrence A, Trissel, F.A.S.H.P. Handbook on injectabledrugs. 15 th ed. American society of Health-SystemPharmacists, Inc., 2009.