1วงการแพทยประจ�าเดอนกรกฎาคม 2560

ตอจากฉบบทแลว

วตถประสงคการศกษา

1. เพอใหทราบเกยวกบการตดเชอในมารดาและทารก2. เพอใหทราบเกยวกบความผดปกตของทารกทตดเชอToxoplasmaในครรภ3. เพอใหทราบเกยวกบการตรวจวนจฉยในมารดาและทารกในครรภ4. เพอใหทราบเกยวกบการรกษา5. เพอใหทราบเกยวกบชววทยาเชอToxoplasma gondiiและวทยาการระบาดโรคขแมว6. เพอใหทราบเกยวกบเชอT. gondiiระยะตางๆ7. เพอใหทราบเกยวกบวงจรชวตของเชอ8. เพอใหทราบเกยวกบการตดตอสคน9. เพอใหทราบเกยวกบภมตานทาน(Immunity)ตอเชอโรคขแมว10.เพอใหทราบเกยวกบโรคขแมวในกลมผปวยทวไป11.เพอใหทราบเกยวกบผปวยโรคขแมวทางตา12.เพอใหทราบเกยวกบโรคขแมวแตก�าเนด13.เพอใหทราบเกยวกบโรคขแมวในกลมผปวยภมคมกนบกพรอง

นพ.กนกกร สนทรขจต วท.บ., พ.บ.

ประกาศนยบตรชนสงทางวทยาศาสตรการแพทยคลนกมหาวทยาลยมหดลวฒบตรสาขาสตศาสตรและนรเวชวทยาเลขทใบประกอบโรคศลป 9216รหส 3-3220-000-9301/161002

โรคตดเชอขณะตงครรภ(Infectious Diseases During Pregnancy)

ตอนท 2

การตดเชอ Toxoplasmosis ในหญงตงครรภ

ไดรบอนญาตจาก ศ.น.พ.

3. การรกษาโรคขแมวในหญงตงครรภ เดกทารกในครรภ และ

เดกแรกเกดทตดเชอแตก�าเนด

การรกษาโรคขแมวในหญงตงครรภมเปาหมายทตองค�านงถง

เสมอ2เรองคอพยายามลดการตดตอจากมารดาสทารกในครรภ

และพยายามปองกนและลดความรนแรงการเกดโรคขแมวแตก�าเนด

ในทารกนอกจากนนสงส�าคญทแพทยตองค�านงถงเสมอคอเมอให

ยาแกมารดาทตงครรภ ยานนมผลตอเดกทารกหรอไม ทงผลตอ

การเจรญเตบโตขณะอยในครรภหรอผลระยะยาวตอเนองทจะเกดขน

ในภายหลงรวมทงผลการกอมะเรงดวย

ยาทนยมแบงเปน3กลมดงน

A.ยาSpiramycin

B.ยาPyrimethamineรวมกบSulfadiazineและFolinicacid

C.ยาPrednisolone

ยาSpiramycinใชเพอรกษามารดาทตดโรคขแมวในขณะ

ตงครรภ โดยเฉพาะเมออายครรภนอยกวา 18 สปดาห เพราะจะ

ปองกนไมใหเชอโรคขแมวผานรกไปท�าใหทารกตดเชอนมรายงานวา

สามารถลดการตดเชอจากมารดาสทารกได60%(Forestieretal.,

1991;Hohfeld et al., 1994;Montoya andRemington, 2008)

CME 471

www.wongka

rnpat.

com

2 วงการแพทย ประจ�าเดอนกรกฎาคม 2560

อยางไรกตาม ขอมลนไมไดมาจากการศกษาเปรยบเทยบ (Clinical

trialstudy)ระหวางการใหหรอไมใหยารกษาแตไดจากการเปรยบเทยบ

กบขอมลทศกษาในอดตวาหากไมรกษา เดกจะตดเชอจากมารดา

มากกวาน

มการศกษาวเคราะหแบบmeta-analysisจากการรวบรวม

วรรณกรรมทตพมพเกยวกบการรกษาโรคขแมวในหญงตงครรภ

ทงหลายสรปไดวาหากรกษาเรวจะลดความเสยงโรคขแมวแตก�าเนด

ในเดกลงได แตกเปนหลกฐานทออน ผลการวเคราะหครงนนกยง

ไมสามารถใหความมนใจได เพราะมาจากการศกษาแบบพรรณนา

ทงนน(Thiebautetal.,2007)ดงนนสงทนกวจยและแพทยทดแล

ผปวยตองการจะใหเกดขนอยางยงคอ การรวมมอกนศกษาวจย

เปรยบเทยบการใหและไมใหการรกษาดวย Spiramycin อยางเปน

ระบบและถกตองตามระเบยบวธวจย เพอใหเกดความมนใจ

ในการรกษาผปวยทตงครรภและตดเชอโรคขแมว

หากมารดาตดเชอเมออายครรภมากกวา 18 สปดาห

จะท�าใหทารกมโอกาสตดเชอโรคขแมวไดสงขน จงตองใหยา

Pyrimethamine รวมกบ Sulfadiazine เพอรกษาทารกไมใหตดเชอ

โรคขแมว และหวงวาจะชวยปองกนเชอจากแมผานรกไปสทารก

ไดบางยาทง2ชนดท�าใหพบเชอโรคขแมวจากรกของหญงตงครรภ

ลดลงจาก75%เหลอเพยง50%(Chatterton,1992)

มการศกษาทพบวาการใหยาแกมารดาทตดเชอเรวจะลด

อาการแสดงทรนแรงของทารกในครรภเมอเทยบกบกลมทไมไดรบยา

แตการคดเลอกกลมศกษาและกลมเปรยบเทยบมอคต ท�าใหยง

มค�าถามจากแพทยทท�าเวชปฏบตเสมอวาสตรยานไดผลจรงคมกบ

ความเสยงอนๆหรอไม(Peyron,2009)มขอแนะน�าวาหากเรม

ใหยาภายใน 8 สปดาห หลงจากทร แนวามารดาตดเชอ หรอม

การเปลยนแปลงสถานะแอนตบอดจากลบเปนบวก จะท�าใหลด

ความเสยงของทารกทจะตดเชอโรคขแมวและเกดจอตาและผนงตา

ชนกลางอกเสบ(retinochoroiditis)ได(Kiefferetal.,2008)

เดกออนทเกดจากมารดาทตดเชอโรคขแมวแตก�าเนด

มอาการแตกตางกนมาก เดก 10-15% จะแสดงอาการรนแรงเมอ

แรกคลอดหรอมกแสดงอาการภายใน1ปหลงคลอดกลมนตองรกษา

ดวยยาPyrimethamineกบSulfadiazineและFolinic acidนาน

12เดอนหรอหลงจากใหยาสตรดงกลาวแลว6เดอนกสลบกบยา

Spiramycinทก3สปดาหอกครบ6เดอนและหากมอาการอกเสบ

หรอคกรนทางตากเรมให Steroid โดยเฉพาะหากรอยโรคอยใกล

maculaซงเสยงตอการเสยการมองเหน(Chatterton,1992;Wallon

etal.,2004;Commodaroetal.,2009;Guex-Crosieretal.,2009)

เดกทตดเชอโรคขแมวแตก�าเนดสวนใหญ 80-85% มก

ไมแสดงอาการดงนนหากไมมการตรวจคดกรองในหญงตงครรภจะ

ท�าใหเดกเหลานนไมไดรบการรกษาหรอตดตามดอาการอยางทควร

จะเปน แตเนองจากยงไมมการศกษาเปรยบเทยบผลของเดกท

เกดจากมารดาทตดเชอดงนนการรกษาโรคขแมวในเดกแรกเกดจงยง

ไมเปนทตกลงกนใหเปนมาตรฐานเดยว อยางไรกตาม ทกแหง

แนะน�าวาควรตดตามเดกนนอยางนอยจนเดกอาย1ปและรกษา

ตามอาการทางคลนกทเกดของเดกเหลานน

ในเดกกลมทตดเชอแตไมแสดงอาการรนแรง แนะน�าให

รกษาสนลงดวยยาPyrimethamineกบSulfadiazineและFolinic

acidนานเพยง6สปดาหและใหยาSpiramycinอก6สปดาหและ

ใหยาทง2สตรสลบกนโดยใหยาPyrimethamineกบSulfadiazine

ตารางการรกษาโรคขแมวในหญงตงครรภ และเดกทารกในครรภ

ยา/ขนาดยา ขอบงชในการรกษา ขอสงเกต

Spiramycin1กรม(3ลานยนต)ทก8ชม.(3กรมหรอ9ลานยนตตอวน)

รกษาหญงตงครรภทตดเชอเมออายครรภ<18สปดาหตองใหยาไปจนกระทงคลอด

ไมเปนteratogenicagentไมผานรกจงไมสามารถรกษาโรคขแมวในทารก

Pyrimethamine50มก.ทก12ชม.เปนเวลา2วนหลงจากนนใหวนละครง

Sulfadiazineเรมให75มก./กก.ตามดวย50มก./กก.ทก12ชม.(ไมเกน4กรม/วน)

และ Folinic acid10-20มก.วนละครงระหวางไดยามาตรฐานและใหยานตอไปอก1สปดาหหลงหยดยามาตรฐาน

รกษาหญงตงครรภทตดเชอเมออายครรภ>18สปดาหตองใหยาไปจนกระทงคลอดหรออาจใหสลบกบspiramycinทก3สปดาหจนกระทงคลอดจะลดการกดไขกระดกของเดกทารกได

Pyrimethamineเปนteratogenicagentดงนนตองไมใหในระหวางมารดาตงครรภชวง3เดอนแรกเนองจากยามาตรฐานทง2ตวกดไขกระดกพบวาท�าใหเกดneutrocytopeniaไดบอยตองใหfolinicacid(leucovorin)ดวยเสมอหากเมดเลอดขาว<4,000เซลล/มม.3 หรอเกลดเลอด<100,000เซลล/มม.3 ตองหยดยา

CME 471

www.wongka

rnpat.

com

3วงการแพทยประจ�าเดอนกรกฎาคม 2560

ตารางการรกษาโรคขแมวในเดกทเกดโรคขแมวแตก�าเนด

ยา/ขนาดยา ขอบงชในการรกษา ขอสงเกต

กลมเดกทแสดงอาการทางคลนกรนแรง

Pyrimethamine1-2มก./กก./วน2วนจากนนให1มก./กก./วน

Sulfadiazineเรมให100มก./กก.ตามดวย100มก./กก.วนละ2ครง

และ Folinic acidให5-10มก.วนเวนวน

ใหจนครบ1ปหรออาจให6เดอนแลวสลบกบspiramycinทก3สปดาห

เดกทเปนโรคขแมวทางตารอยละ3มกพบรอยโรคตงแตเดอนแรกรอยละ12พบในปแรกรอยละ58พบกอนอาย2ปและรอยละ95พบกอนอาย10ปการรกษาอยางดรวมถงการใหPrednisoloneจะชวยลดความรนแรงโดยเฉพาะการเสยการมองเหน(Wallonetal.,2004)

และ Prednisolone ให1มก./กก./วน

เมอมการคกรนของretinochoroiditisทเสยงตอการเสยการมองเหนและโปรตนในน�าไขสนหลง>1g/dLตออก6เดอน

กลมเดกตดเชอแตไมแสดงอาการทางคลนก/เดกทเกดจากมารดาตดเชอ

ตดเชอแตไมแสดงอาการทางคลนก เดกเกดจากมารดาทตดเชอแนนอน เดกเกดจากมารดาทสงสยวาตดเชอ

ใหPyrimethamineรวมกบsulfadiazineและfolinicacidนาน6สปดาหจากนนใหยาspiramycinอก6สปดาหและใหยาทง2กลมสลบกน4และ6สปดาหตามล�าดบ

ใหPyrimethamineรวมกบsulfadiazineและfolinicacidนาน4สปดาหและตดตามเดกและรกษาหากพบอาการโรคขแมว

ใหยาspiramycinนาน4สปดาหและตดตามเดกและรกษาหากพบอาการโรคขแมว

และFolinicacid4สปดาหและSpiramycin6สปดาห(Chatterton,

1992)

ส�าหรบเดกทไมแนวาตดเชอหรอไม เนองจากเกดจาก

มารดาทสงสยวาตดเชอแตอาจไมสามารถพสจนไดแนชดการรกษา

สนกวา โดยถอหลกวาหากเกดจากมารดาทพสจนแนวาตดเชอ

ขณะตงครรภใหรกษาดวยยาPyrimethamineกบSulfadiazineและ

Folinic acid นาน 4 สปดาห แลวตดตามดเดกตอ หากมอาการ

กใหการรกษาแบบโรคขแมวสวนเดกทเกดจากมารดาทสงสยวาอาจ

ตดเชอใหยาSpiramycinนาน4สปดาหแลวตดตามเดกและรกษา

หากมอาการเชนกน(Chatterton,1992)

4. การรกษาผปวยเอดสทเกดโรคขแมวขนสมอง

โรคขแมวในกลมผปวยทภมคมกนบกพรองจากการตดเชอ

เอดสมกจะเกดอาการและอาการแสดงในระบบประสาทสวนกลาง

โดยเฉพาะสมอง ซงแตกตางจากกลมผทภมคมกนบกพรองจาก

สาเหตอนทมกมอาการนอกสมอง ขอทควรค�านงถงในการรกษา

ผปวยเอดสทตดโรคขแมวขนสมองมอย3อยางคอ

a. ตองรกษาอาการทกลบรนแรงขนมา (reactivation)

จนเกดโรคขแมวขนสมองใหผปวยหายจากอาการรนแรงเฉยบพลน

b. ตองใหการปองกนแบบทตยภมเพอไมใหผปวยกลบม

อาการโรคขแมวขนสมองอก(re-reactivation)ตลอดชวต

c.ตองพจารณาใหการปองกนแบบปฐมภมในผปวยเอดส

กลมเสยงทมภมคมกนCD4<100เซลล/มม.3เพอปองกนการเกด

เปนโรคขแมวหลงจากทเคยตดเชอมาแตไมมอาการ (first episode

of toxoplasmic encephalitis) สวนการปองกนแบบตตยภมคอ

การปองกนไมใหตดเชอโรคขแมว ไมมการใชยา แตใชหลกการให

สขศกษาแกผปวย

การรกษาอาการโรคขแมวขนสมอง ใชสตรยามาตรฐานคอPyrimethamineรวมกบSulfadiazine

ขนาดคอนขางสงและตองใหเปน loadingdose ในวนแรก เพอให

ระดบยาเขาในสมองไดพอ10-25%ของยาPyrimethamineในเลอด

จะเขาในน�าไขสนหลงแตรางกายดดซมยาSulfadiazine ไดดและ

สามารถเขาในน�าไขสนหลงไดดดวย(Jostetal.,2007)

การใหยาPyrimethamineและSulfadiazineมกมขอจ�ากด

คอ

A. ผปวยมกเกดอาการแพยา หรออาการขางเคยงท�าให

หยดยาเองบอยๆโดยเฉพาะยาSulfadiazine

CME 471

www.wongka

rnpat.

com

4 วงการแพทย ประจ�าเดอนกรกฎาคม 2560

B.ยาทตองรบประทานแตละครงจ�านวนหลายเมด

C.ในหลายประเทศไมมยาทง2ชนดน

D.ราคาสง

E.ไมมรปแบบฉดเขาหลอดเลอด

ดงนน แพทยจงมยาทางเลอกอนทจะน�ามาใชรวมกบ

PyrimethamineแทนSulfadiazineคอClindamycin,Azithromycin

และAtovaquone

TMP-SMX (Trimethoprim-sulfamethoxazole)กเปนยา

ทางเลอกทรกษาผปวยโรคขแมวขนสมองไดผลดถง70-85.5%พบ

อตราตายต�า(Torretal.,1998;Béraudetal.,2009)การกลบเปน

โรคขแมวขนสมองเกดขนประมาณ1ใน3ของผปวยและสามารถ

ใหการรกษาหายไดดวยTMP-SMX

12-13.8%ของผปวยเกดผลขางเคยงและทพบบอยไดแก

ผน และ neutropenia ผทแพเพยงครงหนงเทานนทตองหยดยา

ประกอบกบยานราคาถกหางายและมชนดฉดเขาหลอดเลอดจงม

แพทยบางทานแนะน�าใหใชTMP-SMXเปนยาตวแรก(first-linedrug)

ทใชในการรกษาโรคขแมวขนสมองพรอมๆกบสามารถใชในการ

ปองกนแบบทตยภม โดยเฉพาะในแหลงทไมมยา Pyrimethamine

และ Sulfadiazine เชน ในแถบทวปแอฟรกา (Torr et al., 1998;

Dedicoat&Livesley,2008;Béraudetal.,2009)

ตารางการรกษาผปวยโรคขแมวขนสมอง (First episode of toxoplasmic encephalitis)

ยาและขนาดยา ขอบงชในการรกษา ขอสงเกต/การแพยา

Pyrimethamineเรมใหเปนloadingdoseขนาด100มก.รบประทานวนละ2ครงในวนแรกจากนนใหวนละครงขนาด50-75มก.

ใหนาน3-6สปดาห •คลนไสอาเจยน•ผน•เมดเลอดแดงเมดเลอดขาวและเกลดเลอดต�า(cytopenia)เนองจากpyrimethamineกดไขกระดก

Sulfadiazine100มก./กก.(4-8กรมแบงรบประทาน4ครง/วน)

ใหนาน3-6สปดาห •คลนไสอาเจยน•ผนอาจเกดStevens-Johnsonsyndrome•Cytopenias•Interstitialnephritis•Crystalluria•Encephalopathy

Folinic acid10-20มก.รบประทานวนละครงนาน3-6สปดาห

Pyrimethamineและsulfadiazineมผลกดไขกระดกหากใชขนาดสง(dose-relatedbonemarrowsuppression)ดงนนจงตองใหfolinicacid(leucovorin)ควบไปดวยเสมอ

ตองไมใหfolicacidเพราะยาจะถกดดซมโดยเชอโรคขแมวไดท�าใหการรกษาไดผลนอยลงแตหากเปนfolinicacidเชอจะไมสามารถดดซมไปใชได

หรอ Clindamycin600มก.รบประทานทก6ชวโมงนาน3-6สปดาหหรออาจใหทางเสนเลอด

ใหรวมกบpyrimethamineหากผปวยแพsulfadiazine

•คลนไสอาเจยน•ผน•ทองเสย•Pseudomembranouscolitis

หรอ Azithromycin1,200-1,500มก.รบประทานวนละ4ครง

ใหรวมกบpyrimethamineหากผปวยแพsulfadiazine

•คลนไสอาเจยน

หรอ Atovaquone750มก.วนละ4ครง

ใหรวมกบpyrimethamineหากผปวยแพsulfadiazine

•ผนไขปวดศรษะคลนไสอาเจยนและทองเสย•อาจพบผนรนแรงตบโตและtoxicepidemicnecrolysis(Torresetal.,1997)

CME 471

www.wongka

rnpat.

com

5วงการแพทยประจ�าเดอนกรกฎาคม 2560

ในประเทศไทยมการศกษาเปรยบเทยบระหว าง

Pyrimethamineขนาด50มก.หรอ100มก.รวมกบSulfadiazine

และFolinicacidและTMP-SMXรปแบบฉดเขาเสนกลมผวจยพบวา

Pyrimethamineขนาด50มก.รวมกบSulfadiazineและFolinicacid

เปนสตรยาทใชรกษาโรคขแมวขนสมองไดผลดทสดสวนTMP-SMX

รปแบบฉดเขาเสนนนขอมลยงไมเพยงพอทจะสรปผลได เนองจาก

ตองหยดการวจยเสยกอน(Kongsaengdaoetal.,2008)

การใหยาปองกนการกลบเปนโรคขแมวขนสมองซ�าอก

(Recurrent toxoplasmic encephalitis)เนองจากวายาทใชรกษา

อาการรนแรงเฉยบพลนจากโรคขแมวขนสมองหรอยาอน ๆ ไม

สามารถก�าจดถงซสตของเชอโรคขแมวได เมอผปวยไดรบยารกษา

โรคขแมว เชอระยะ Tachyzoites บางตวทยงไมถกท�าลายดวยยา

จะกลบเขาไปอยในถงซสตและกลายเปนระยะBradyzoitesและคงอย

ในถงซสต พรอมทงรอคอยโอกาสทภมตานทานของโฮสตต�าลง

กจะกลบเปลยนไปเปนระยะTachyzoitesกอใหเกดการอกเสบอยาง

รนแรงไดใหม ดงเหนไดจากการกลบเปลยนแปลงระหวางพยาธ

2ระยะในหนทดลองทกลมวจยไดทดลองใหเกดขนในหนในผปวย

กจะกลบแสดงอาการโรคขแมวขนสมองไดอก 50-80% หาก

ภมตานทานต�าลง(Miroetal.,2006)ดงนนหลงจากรกษาผปวยทเกด

โรคขแมวขนสมองแลว แพทยตองใหยาเพอปองกนแบบทตยภม

(Secondaryormaintenanceprophylaxis) เสมอ โดยมทางเลอก

2ทางคอใหยาตานไวรส(Highlyactiveantiviraltherapy:HAART)

หรอใหยารกษาโรคขแมวสตรมาตรฐานซงมทางเลอกใหอก3แบบ

คอใหPyrimethamineรวมกบSulfadiazineและFolinicacidโดย

ใหทกวน ดวยขนาดทต�าลงประมาณครงหนงของขนาดทใช

ในการรกษาโรคขแมวขนสมอง ซงเปนแบบทใหผลดทสดในการ

ปองกนทตยภมหรอใหสปดาหละ2ครงกไดผลเชนกนหากผปวย

แพSulfadiazineกใชClindamycinรวมกบPyrimethamine

การใหยาเพอปองกนแบบปฐมภมในผปวยเอดสกลม

เสยง 40%ของผปวยทตดเชอเอดสและเคยตดเชอโรคขแมวมากอน

แตไมมอาการอะไรแตเมอภมคมกนCD4<100เซลล/มม.3จะเกด

โรคขแมวขนสมอง (Jacobson et al., 1994; Sukthana, 2006;

Ajzenbergetal.,2009)ดงนนแพทยมกตองใหยาเปนการปองกน

แบบปฐมภมเพอไมใหเกดอาการโรคขแมวรนแรงจนเปนโรคขแมว

ขนสมองครงแรก (First episode of toxoplasmic encephalitis)

แตผปวยเอดสมกจะเกดโรคฉวยโอกาสอนๆดวยไมไดเกดเฉพาะ

โรคขแมวบางโรคเกดบอยกวาและเกดไดกอนดงนนในเวชปฏบต

ทวไป แพทยทดแลผ ป วยเอดสจะเรมใหยา Penthamidine,

Cotrimoxazole หรอ TMP-SMX และ Dapsone เมอ CD4 ของ

ผปวย<200เซลล/มม.3เพอปองกนการเกดPCPหรอปอดอกเสบ

จากเชอPneumocystis carinii และการตดเชอCMV(Cytomegalovirus)

ซงจะเกดกอนโรคขแมวขนสมองและมความรนแรงมากกวา

5. การรกษาผปวยภมคมกนบกพรองทเกดโรคขแมวนอกสมอง

ผปวยทภมคมกนบกพรองเพราะสาเหตอนนอกจากเชอ

เอดสนน เมอเปนโรคขแมวมกมอาการทระบบอนมากกวาทสมอง

การท�านายโรคจะแยกวาโรคขแมวในสมอง(Rabaudetal.,1996;

Ajzenbergetal.,2009)ทพบบอยคอทตาและปอดยามาตรฐาน

ทใชรกษาผปวยปอดอกเสบจากโรคขแมวคอPyrimethamineขนาด

50-100มก./วนและSulfadiazine4-6กรม/วนRabaudและคณะ

ตดตามผปวยเอดสทเปนโรคปอดบวมจากโรคขแมวชาวฝรงเศสพบวา

ระหวางรกษาดวยยามาตรฐานตองหยดยาเพราะเกดผลขางเคยง

34%ตาย14%แตหากใชPyrimethamine รวมกบClindamycin

ขนาด1.2-2.4กรม/วนตองหยดยา11%ตายจ�านวนมาก77%ดงนน

ดเหมอนวา Pyrimethamine และ Sulfadiazine ใหผลการรกษาด

อตราหายจากโรคระยะเฉยบพลน52.6%แตกมผลขางเคยงสงจน

ผปวยตองหยดยาสวนยาClindamycinทเปนยาทใชเปนทางเลอก

ทไดผลดในการรกษาโรคขแมวในผปวยกลมอนๆ เชนหญงตงครรภ

แตกลบใหผลการรกษาไมคอยดส�าหรบโรคปอดบวม เนองจากเชอ

โรคขแมวคงตองใชยาสตรมาตรฐานไปกอน ในขณะทมการวจยหา

ทางเลอกทเหมาะสมตอไป(Rabaudetal.,1996)

เมอรกษาโรคระยะเฉยบพลนหายแลว ตองใหยาเพอ

ปองกนแบบทตยภมดวย Pyrimethamine 25-50 มก./วน รวมกบ

Clindamycin1.2กรม/วนหรออาจใหPyrimethamineตวเดยวแต

จากการศกษาของRabaudและคณะพบวาผปวยครงหนงตายและ

มบางสวนเกดโรคซ�าอกแมขณะก�าลงรบประทานยาปองกนอยและ

บางรายเกดโรคขแมวขนสมองหลงจากเกดโรคขแมวทปอดการกลบ

เกดโรคอกอยในชวงประมาณ 5 เดอน (ระหวาง 1.5-18 เดอน)

ตารางการใหยาเพอปองกนแบบทตยภมเพอไมใหเกดโรคขแมวขนสมองซ�าอก (ดดแปลงจาก Mc Cabe, 2001)

แบบท 1 แบบท 2 แบบท 3

Pyrimethamineขนาด25-50มก.ทกวนวนละ4ครงรวมกบSulfadiazineขนาด0.5-1กรมทกวนวนละ4ครงและFolinicacidขนาด10มก.วนละครง

Pyrimethamineขนาด25มก.สปดาหละ2ครงรวมกบSulfadiazineขนาด0.5กรมวนละ4ครงสปดาหละ2ครงและFolinicacidขนาด10มก.สปดาหละ2ครง

Pyrimethamineขนาด25-50มก.ทกวนวนละ4ครงรวมกบClindamycinขนาด300-400มก.ทกวนวนละ3ครงและFolinicacidขนาด10มก.วนละครง

CME 471

www.wongka

rnpat.

com

6 วงการแพทย ประจ�าเดอนกรกฎาคม 2560

ไดแก ผน คลนไส อาเจยน, Crystalluria อาจท�าใหตองเปลยน

เปนใชยาอนแทน เชน Clindamycin, Atovaquone, Azithromycin

หรอ Cotrimoxazole กสามารถใชรวมกบ Pyrimethamine แทน

Sulfadiazineไดผลดเชนกน

การรกษาโรคขแมวมรายละเอยดเรองขนาดยาและระยะ

เวลาการใหยาแตกตางกนเลกนอยควรพจารณาตามกลมผปวยแต

มหลกส�าคญทตองจ�าไวเสมอในผปวย2กลมคอกลมหญงตงครรภ

ทการใหยาแตละชนดตองค�านงถงการรกษาโรคควบค ไปกบ

ความปลอดภยของทารกในครรภทจะไมกอใหเกดการตดโรคขแมว

แตก�าเนด และการสงผลเสยตอทารกเนองจากพษของยา เชน ยา

Pyrimethamine ทมขอมลวาอาจเปนสารกอมะเรง จงตองไมให

มารดาขณะอายครรภนอยกวา18สปดาหหรอการกดไขกระดกของ

ยา Pyrimethamine และ Sulfadiazine จงตองใหยาดวยความ

ระมดระวงเพอจะไมกอผลเสยตอเดกทารก

การใหการรกษากลมผปวยเอดสทเกดโรคขแมวขนสมอง

กเปนอกกลมทตองพจารณาเปนพเศษ เพราะนอกจากจะรกษา

อาการรนแรงเฉยบพลนของโรคขแมวขนสมองจนอาการปกตดแลว

แพทยยงตองพจารณาใหยาเพอปองกนแบบทตยภมตลอดชวต

เพอปองกนการกลบเปนโรคขแมวขนสมองใหมอกครง ทงนอาจให

ยาสตรมาตรฐานแตลดขนาดลงครงหนง หรออาจใหยาตานไวรส

เพอใหภมตานทานของผ ปวยดขนกไดตามแตทรพยากรและ

สถานการณในแตละแหง

การปองกนการเกดโรคขแมว โรคขแมวกเหมอนโรคตดเชออนๆ ทหากการปองกนท�าได

อยางมประสทธภาพกจะลดอบตการณการตดเชอลง โรคทเกดขน

จะลดลงผลเสยทตามมาทงทมผลตอสขภาพรางกายจตใจเศรษฐกจ

และสงคม กลดลงตามไปดวย ในทางตรงขาม หากไมใสใจในการ

ปองกนหรอท�าอยางขาดประสทธภาพโรคขแมวทเกดกบผปวยกลม

ตางๆ ไมวาในหญงตงครรภและทารกกลมผปวยภมคมกนบกพรอง

จากโรคเอดสหรอสาเหตอนหรอในกลมผปวยทเกดโรคขแมวทางตา

จะสงผลเสยหายอยางมาก เนองจากอาการและอาการแสดงทาง

คลนกทรนแรง ท�าใหเกดความพการ ตาบอด สญเสยการไดยน

การเจรญเตบโตชาหรอแมกระทงเกดกอนฝในสมองซงนอกจากจะเสย

คาใชจายในการตรวจวนจฉยและรกษาแลว ยงตองมคาใชจายเปน

ภาระทางสงคมในการฟนฟผพการและเสยก�าลงคนกอนวยอนควร

หรอก�าลงงานถดถอยกวาทควรจะเปนดงนนการปองกนการตดเชอ

กอนเกดโรคจงนาจะเปนการลงทนทคมคาและมประสทธภาพสงสด

การปองกน 3 ระดบ ไดแก การปองกนระดบปฐมภม

ทตยภมและตตยภมในทนจะใชหลกวาการปองกนระดบปฐมภม

จะเปนการปองกนทใกลตวผปวยมากทสดระดบทตยภมและตตยภม

จะหางออกไปตามล�าดบและเนองจากผลกระทบโรคขแมวตอผปวย

ดเหมอนวายาทใหผลดในการปองกนคอ Pyrimethamine กบ

Clindamycinแตขอมลยงนอยเกนไป(Rabaudetal.,1996)

ผปวยทรบปลกถายอวยวะจะตองไดรบยากดภมคมกน

หลงจากการผาตดเพอไมใหรางกายปฏเสธอวยวะทรบปลกถายมา

หากผปวยผนนเคยตดเชอโรคขแมวมากอนจะเกดกลบเปนโรคขแมว

รนแรงได(reactivation)หากCD4<200เซลล/มม.3ดงนนแพทย

ควรพจารณาใหยา TMP-SMX เพอปองกนปฐมภมแกผปวยไมให

เกดโรคขแมวรนแรงขน สวนผปวยทมอาการของโรครนแรงกตอง

ใหการรกษาดวยPyrimethamine,SulfadiazineและFolinic acid

ในขนาดยาทสงทนทเปนเวลา6สปดาหและควรใหยาPyrimethamine,

SulfadiazineและFolinicacidในขนาดต�าๆเพอเปนการปองกน

ทตยภมจนกวาภมคมกนของผปวยจะปกต

หากผรบปลกถายอวยวะไมเคยตดเชอมากอน แตตองไป

รบการปลกถายอวยวะจากคนทมแอนตบอดตอเชอโรคขแมว

แนะน�าวาควรใหPyrimethamineและSulfadiazineพรอมทงFolinic

acidในขนาดต�าๆ นาน6สปดาหเพราะมโอกาสไดรบถงซสตของ

เชอในอวยวะทรบปลกถายมา เปนการปองกนปฐมภม (Primary

prophylaxis) ไมใหเกดโรคขแมวเฉยบพลน แตถาเกดมอาการหรอ

อาการแสดงบงชวาเกดโรคแลวกตองใหการรกษาดวยยามาตรฐาน

ทนทเพราะจะไดผลดกวา(McCabe,2001)

อาการแรก ๆ ของโรคขแมวในกลมผปวยทรบปลกถาย

อวยวะมกคลายคลงกบอาการทผปวยจะปฏเสธอวยวะทปลกถาย

เอาไวดงนนการทนกถงความเปนไปไดของโรคขแมวและพยายาม

ทจะวนจฉยและรกษาจงเปนเรองทควรท�าโดยเฉพาะผปวยทปลกถาย

หวใจ เนองจากวากลามเนอหวใจเปนททเชอโรคขแมวเลอกทจะไป

สรางถงซสตอย

Sukthanaetal.,2001ไดศกษาโรคขแมวในกลมผปวยไทย

ทเปลยนไตจ�านวน 200 คน พบวา 11% ของผปวยทไดรบการ

ปลกถายไตมแอนตบอดตอโรคขแมวซงแสดงถงการเคยตดเชอมากอน

ดงนน เมอภมตานทานถกกดใหต�าลงหลงผาตดอาจมโอกาสแสดง

อาการโรคขแมวแบบรนแรง (reactivation) ได อยางไรกตาม ใน

การศกษานนไมพบวามผปวยรายใดเกดโรคขแมวเลยนาจะเกดจาก

ภมค มกนของผปวยไมไดต�ามากจนเกดโรค อบตการณการเกด

โรคขแมวในกลมผปวยเปลยนอวยวะพบต�ามากในประเทศไทยในเวช

ปฏบตจงไมมการใหยาปองกนแบบปฐมภมหรอทตยภมแตอยางใด

ดงนน ยาทใชรกษาโรคขแมวยงใชไดผลด ยาทเปนสตร

มาตรฐานในการรกษาคอPyrimethamineกบSulfadiazineซงออกฤทธ

เสรมกนในการรบกวน folic metabolism ทจ�าเปนส�าหรบเชอ

ยาทง2มผลขางเคยงในการกดไขกระดกจงตองใหยาfolinicacid

ตามดวยเสมอ จะท�าใหลดผลขางเคยงลงได อยางไรกตาม หาก

เมดเลอดขาวของผปวยลดลงมากกวา4,000เซลล/มม.3หรอเกลดเลอด

นอยกวา100,000เซลลตองพจารณาหยดยาสวนผลขางเคยงอนๆ

CME 471

www.wongka

rnpat.

com

7วงการแพทยประจ�าเดอนกรกฎาคม 2560

โดยเฉพาะหากมารดามอายครรภ < 18 สปดาห การปองกน

ปฐมภมคอ การใหยา Spiramycinทนทเพอฆาเชอโรคขแมว เปน

การปองกนไมใหเชอผานเขาท�าอนตรายทารกในครรภได เชอวายา

จะลดการตดเชอจากมารดาสทารกได60%(Forestieretal.,1991;

Hohlfeldetal.,1994;MontoyaandRemington,2008)แตหาก

มารดาตดเชอเมออายครรภแกกวานนการปองกนปฐมภมมกไมได

ผลด ตองใชการปองกนแบบทตยภม สวนในประเทศทไมมการ

ตรวจคดกรอง รวมทงประเทศไทย การปองกนปฐมภมจะไดใช

กตอเมอแพทยสงสยวาหญงผนนตดเชอหรอไม และไดตรวจพบ

แอนตบอดตอโรคขแมวเทานน

A.2 กลมผปวยเอดสทโรคขแมวขนสมอง ผปวยท

ตดเชอเอดสและมแอนตบอดตอเชอโรคขแมวถอเปนกลมเสยงทจะ

เกดโรคขแมวรนแรง (reactivation) และเกดโรคขแมวขนสมอง

ครงแรก (firstepisodeof toxoplasmicencephalitis)การปองกน

ปฐมภมคอการใหยาปองกนแกผทมCD4<100เซลล/มม.3อยางไร

กตาม ในเวชปฏบตทวไป ผปวยเอดสมกไดรบยา Penthamidine,

Cotrimoxazole หรอ TMP-SMX และ Dapsone เมอ CD4 ของ

ผปวย<200 เซลล/มม.3 เพอปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ

คอPCP,การตดเชอCMVทพบไดบอยกวาและพบวาเกดตดเชอ

ฉวยโอกาสกอนเชอโรคขแมวเสมอ (Jacobson et al., 1994;

Sukthana,2006;Ajzenbergetal.,2009)

การเจาะเลอดผปวยเอดสเพอหาหลกฐานวาเคยตดเชอ

โรคขแมวมากอนหรอไมโดยหาแอนตบอด IgGตอเชอ T. gondii

ถอเปนเวชปฏบตทเหมาะสม ชวยในการตดสนใจของแพทยในการ

ใหการปองกนปฐมภมไดเรวและมนใจมากขน

A.3 ผรบการปลกถายอวยวะเชนเดยวกบกลมผปวย

เอดส หากผรบบรจาคอวยวะมแอนตบอดตอเชอโรคขแมวมากอน

หลงจากรบการผาตดปลกถายอวยวะแพทยตองใหยากดภมคมกน

เพอปองกนการปฏเสธอวยวะทปลกถายเอาไวภมตานทานทต�าลง

ของผปวยท�าใหเชอโรคขแมวทสงบเงยบมานานกลบแสดงอาการ

รนแรงขนไดแตมกจะเกดอาการนอกสมองดงนนการปองกนปฐมภม

กให ยา TMP-SMX เชนเดยวกบกล มผ ป วยเอดสจนกระทง

ภมตานทานของผปวยดขน ในเวชปฏบตในประเทศไทยไมไดใหยา

ปองกนโรคขแมวในกลมผรบการปลกถายอวยวะทงนนาจะเนองจาก

อบตการณและความชกโรคขแมวในประเทศไทยต�า และไมเคยพบ

ผปวยทรบการปลกถายอวยวะเกดโรคขแมวรนแรงหลงการผาตดเลย

(Sukthanaetal.,2001)แตในตางประเทศยงเปนขอปฏบตทแนะน�าวา

ตองใหการปองกนปฐมภมในผรบการปลกถายอวยวะ โดยเฉพาะ

ในผ ปวยทไดรบการปลกถายหวใจ (Couvreur et al., 1992;

Hermannsetal.,2001;Soave,2001;Sukthana,etal.,2001;

Würzner,2001;Castagninietal.,2007;Derouinetal.,2008;

Patrat-Delonetal.,2010)

แตละกลมแตกตางกนมรายละเอยดปลกยอยและขอควรระวงตางกน

จงจะแยกกลาวการปองกนทง 3 ระดบออกทละกลมผปวย เพอ

เปนประโยชนและแนวทางการปฏบตส�าหรบแพทยและผปฏบตงาน

ดานการใหสขศกษาแกผปวยแตละกลม

หลกการปองกนการเกดโรคขแมว เชอโรคขแมวตดตอและกอใหเกดโรคทงในคนและสตว

ทวโลกถอไดวาเปนเชอพยาธทมผลในวงกวางดงนนการปองกน

การเกดโรคหากท�าทละภาคสวนจะไมบรรลผลจะตองบรณาการทง

การปฏบตตวของผปวยสขอนามยสวนตวและสาธารณะการปองกน

การปนเปอนในอาหาร น�าดม การก�าจดสงปฏกล การจดการ

สงแวดลอมใหปลอดตอการปนเปอนของเชอการตรวจวนจฉยและ

การรกษาทถกตองการใหยาปองกนไมใหโรคก�าเรบอกจงจะไดผลด

และมประสทธภาพอยางเตมท

ดงนนหลกในการปองกน3ระดบไดแกการปองกนระดบ

ปฐมภมทตยภมและตตยภมโดยยดเอาผปวยเปนหลกการปองกนใด

ทมผลโดยตรงกบผ ปวยทนทถอเปนการปองกนปฐมภม สวน

การปองกนทตยภมและตตยภมกมผลถดไปจากการปองกนปฐมภม

ตามล�าดบและเพอความเขาใจในรายละเอยดปลกยอยทมสงทตอง

ระมดระวงแตกตางกน จงแยกกลมผปวยออกทละกลมคอ กลม

หญงตงครรภและทารกในครรภ กลมผปวยภมคมกนบกพรองจาก

โรคเอดส และภมคมกนบกพรองจากสาเหตอน ๆ และกลมผปวย

โรคขแมวทางตา

รปการปองกนโรคขแมว 3 ระดบ คอ การปองกนปฐมภม ทตยภม และตตยภม ในผปวยแตละกลม ไดแก หญงตงครรภ กลมผปวยภมคมกนบกพรองจากโรคเอดส และจากสาเหตอน

A. การปองกนโรคขแมวแบบปฐมภม

การปองกนแบบปฐมภมคอการกระท�าใดๆ ทมผลตอผปวย

ทมความเสยงตอโรคขแมวโดยตรงทนทไดแก

A.1 ในหญงตงครรภหญงทตงครรภและทารกหากม

การตรวจคดกรองและทราบวาหญงนนตดเชอโรคขแมวขณะตงครรภ

CME 471

www.wongka

rnpat.

com

8 วงการแพทย ประจ�าเดอนกรกฎาคม 2560

A.4 กล มผ บรจาคอวยวะ การปองกนปฐมภม

ในผบรจาคอวยวะ ท�าไดโดยการตรวจคดกรองแอนตบอดตอเชอ

เพอหาหลกฐานการทมถงซสตเชอโรคขแมวอยในรางกายหากพบวา

มแอนตบอดตอเชอโรคขแมวและเปนไปได อาจไมเลอกใหเปน

ผบรจาคอวยวะ แตในเวชปฏบตแลวจ�านวนผรอรบบรจาคมกจะ

มากกวาผบรจาคมากดงนนนาจะเลอกใชวธใหการปองกนโรคขแมว

แบบทตยภมแกผรบการปลกถายอวยวะจะไดประโยชนสงสด

A.5 กล มผ รบยาเคมบ�าบด ผ ปวยมะเรงทไดรบ

การรกษาดวยเคมบ�าบดมกมภมตานทานต�าลงเชนเดยวกบผรบการ

ปลกถายอวยวะตามทฤษฎแลวกนาจะมโอกาสเกดโรคขแมวรนแรงขน

ไดหากผปวยมแอนตบอดตอเชอโรคขแมวแตในเวชปฏบตพบนอยมาก

และมกแคเปนรายงานทางการแพทยเทานน โดยเฉพาะผปวย

ตารางหลกการในการปองกนแบบปฐมภม ทตยภม และตตยภมในผปวยกลมตาง ๆ

กลมผปวยโรคขแมววธการปองกนแบบตาง ๆ

แบบปฐมภม แบบทตยภม แบบตตยภม

หญงตงครรภและทารก

วนจฉยการตดเชอในหญงตงครรภใหเรวทสดพรอมทงใหยาเพอปองกนเชอผานรกตดตอสทารก

ใหยารกษาทารกในครรภหากตดเชอเพอลดความรนแรงของอาการทางคลนก

ใหสขศกษาเพอปองกนหญงตงครรภไมใหตดเชอขณะตงครรภ

ผปวยเอดสทเปนโรคขแมวขนสมอง

ใหยาปองกนผทมแอนตบอดตอเชอโรคขแมวทมCD4<100เซลล/มม.3เพอไมใหเกดเปนโรคขแมวรนแรงครงแรก(reactivation-firstepisodeofTE)

ใหยาปองกนการเกดโรคขแมวรนแรงอกครง(relapseTE)ตลอดชวตเมอรกษาผปวยทเกดโรคขแมวเฉยบพลนครงแรกจนอาการทางคลนกหาย

ใหสขศกษาเพอปองกนไมใหผตดเชอเอดสทยงไมมแอนตบอดตอเชอโรคขแมวตดเชอ

ผรบการปลกถายอวยวะ

ใหยาปองกนการเกดreactivationในรายทมแอนตบอดตอเชอโรคขแมวหลงการผาตดจนกวาภมคมกนจะกลบเปนปกต

เหมอนกลมผปวยเอดส เหมอนผปวยเอดส

ผบรจาคอวยวะ ตรวจคดกรองแอนตบอดตอเชอโรคขแมว

ใหยาปองกนโรคขแมวแกผรบการปลกถายอวยวะหากไดรบอวยวะจากผบรจาคทมแอนตบอดตอเชอ

หลกเลยงการบรจาคอวยวะหากมแอนตบอดตอเชอโรคขแมว

ผรบยาเคมบ�าบด ใหยาปองกนการเกดreactivationในรายทมแอนตบอดตอเชอโรคขแมวขณะไดรบยาเคมบ�าบดจนกวาภมคมกนจะกลบเปนปกต

เหมอนกลมผปวยเอดส เหมอนผปวยเอดส

กลมผปวยโรคขแมวทางตา

ยงไมสามารถปองกนการคกรน(activeinflammation)ของรอยโรคโรคขแมวในตาของผปวยทตดเชอตงแตก�าเนดได

ใหTMP-SMX(doublestrength*)ขนาดต�าคอสปดาหละ3เมดโดยใหระยะยาวจะปองกนการกลบคกรนบอยๆในรายทมการอกเสบของจอตาและผนงตาสวนกลาง(retinochoroiditis)

ใหสขศกษาเพอปองกนการตดเชอโรคขแมว

*TMP-SMXdoublestrengthหมายถงTMP:SMX=160:800mg

มะเรงเมดเลอด(Mehtaetal.,1997;Bretagneetal.,2002;Pagano

etal.,2004;Cavattonietal.,2010)

A.6 กลมผปวยโรคขแมวทางตา ในปจจบนยงไม

สามารถใหการปองกนปฐมภมในผปวยทตดเชอโรคขแมว และม

อาการทางตาแตก�าเนดทไดผลเนองจากยงไมรวาอะไรเปนปจจยให

โรคเกดอาการรนแรงขน ยงตองใชการปองกนแบบทตยภมใน

เดกทารกทเกดจากมารดาตดเชอขณะตงครรภไมใหทารกเกดความ

รนแรงเมอเกดมาและเมอเตบโตขน หรอตองใชการปองกนแบบ

ทตยภมเพอปองกนไมใหโรคทางตาคกรนขน

อานตอฉบบหนา

CME 471

www.wongka

rnpat.

com