การจดการความรในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง ในจงหวดปราจนบร

จนดาวรรณ นมงาม

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต

สาขาวชาการบรหารการพยาบาล บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน

พ.ศ. 2556 ลขสทธของมหาวทยาลยครสเตยน

วทยานพนธ เรอง

การจดการความรในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง ในจงหวดปราจนบร ไดรบการพจารณาอนมตใหเปนสวนหนงของการศกษา

ตามหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการบรหารการพยาบาล วนท 12 เมษายน พ.ศ. 2556

.…………….………………………… นางจนดาวรรณ นมงาม

ผวจย

…………….…………………………

อาจารย ดร.สพฒนา คาสอน วท.บ. (พยาบาล) วท.ม. (พยาบาลสาธารณสข) Ph.D. (Nursing Science)

ประธานกรรมการสอบวทยานพนธ

…………….………………………… รองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนทน วท.บ. (พยาบาล) เกยรตนยม, M.S. (Nursing)

กรรมการสอบวทยานพนธ

………….………………………… ผชวยศาสตราจารย ดร.อรพรรณ โตสงห

M.S.N., D.N.S. กรรมการสอบวทยานพนธ

…………….………………………… ……….…………………………

อาจารย ดร. เสาวนย กานตเดชารกษ รองศาสตราจารย สมพนธ หญชระนนทน ค.บ. (การศกษาการพยาบาล) วท.บ. (พยาบาล) เกยรตนยม, M.S. ค.ม. (การบรหารการพยาบาล) ประธานกรรมการบรหารหลกสตร ค.ด. (การอดมศกษา) พยาบาลศาสตรมหาบณฑต คณบดบณฑตวทยาลย

วทยานพนธ

เรอง

การจดการความรในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง ในจงหวดปราจนบร

.…………….………………………… นางจนดาวรรณ นมงาม

ผวจย …………….…………………………

รองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนทน วท.บ. (พยาบาล) เกยรตนยม, M.S.(Nursing)

ประธานกรรมการทปรกษาวทยานพนธ ………….…………………………

อาจารยรอยตารวจโทหญง ดร.เจอจนทน วฒกเจรญ คบ., วท.ม. (พยาบาลศาสตร) Ph.D. (Nursing Science)

กรรมการทปรกษาวทยานพนธ …………….………………………… ……….………………………… อาจารย ดร. เสาวนย กานตเดชารกษ รองศาสตราจารย สมพนธ หญชระนนทน ค.บ. (การศกษาการพยาบาล) วท.บ. (พยาบาล) เกยรตนยม, M.S. ค.ม. (การบรหารการพยาบาล) ประธานกรรมการบรหารหลกสตร ค.ด. (การอดมศกษา) พยาบาลศาสตรมหาบณฑต คณบดบณฑตวทยาลย

ค

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธเรอง การสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด

ดวยการจดการความร ฉบบนสาเรจลลวงไดดวยความกรณาและความชวยเหลอจาก รองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนทน อาจารยรอยตารวจโทหญง ดร.เจอจนทน วฒกเจรญ อาจารย ดร.สพฒนา คาสอน ประธานกรรมการสอบวทยานพนธ และผชวยศาสตราจารย ดร.อรพรรณ โตสงห กรรมการสอบวทยานพนธ และคณะกรรมการทปรกษาวทยานพนธทกรณาใหขอเสนอแนะ แนวคด คาแนะนา และความคดเหนตาง ๆ รวมทงกาลงใจตลอดระยะเวลาในการทาวทยานพนธครงน ผวจยรสกซาบซงในความกรณาของอาจารยทกทานเปนอยางยง จงใครขอขอบพระคณอยางสงไว ณ โอกาสน

ขอกราบขอบพระคณอาจารยนายแพทยธงชย รกษาศรกล แพทยผเชยวชาญดานศลยกรรม แพทยหญงวลรตน ไกรโกศล วสญญแพทยชานาญการพเศษ และนางอารย เกดสข พยาบาลวชาชพชานาญการ ดานศลยกรรม ผทรงคณวฒทใหความกรณาในการตรวจสอบแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด สาหรบการวจยครงน

ขอกราบขอบพระคณผอานวยการโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร นายแพทยเอนก พงผล รองผอานวยการฝายการพยาบาลโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร นางเกษร อมสข ทกรณาอนญาตและอานวยความสะดวกในการทาวจย รวมทงพยาบาลทกทานทเขารวมวจย และใหความรวมมอในการเกบขอมลการวจย ขอกราบขอบพระคณมารดา สาม ญาตพนอง เพอนรวมงานทกทานทสนบสนนและใหกาลงใจตลอดระยะเวลาทผานมา จนงานวจยสาเรจลลวงดวยด คณประโยชนทเกดจากงานวจยครงน ขอมอบแดบพการ คณาจารยทกทาน

ง

54403 : สาขาวชา : การบรหารการพยาบาล ; พย.ม.(การบรหารการพยาบาล) คาสาคญ : การจดการความร /แนวปฏบตการพยาบาล / การจดการความปวด จนดาวรรณ นมงาม : การจดการความรในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง ในจงหวดปราจนบร (Knowledge Management in the Development of Clinical Nursing Practice Guideline for Pain Management of Postoperative Patients at a Tertiary Level Hospital in Prachinburi Province) คณะกรรมการทปรกษาวทยานพนธ รองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนทน, วท.บ. (พยาบาล) เกยรตนยม, M.S. อาจารยรอยตารวจโทหญง ดร. เจอจนทน วฒกเจรญ, Ph.D. (Nursing Science) 145 หนา ปจจบนการจดการความรไดนามาใชในการพฒนาองคกรตางๆ ทงภาครฐและเอกชนโดยเฉพาะการบรหารราชการนาการจดการความรมาใชเปนสวนหนงของกลยทธและเกณฑการประเมนผลการปฏบตงานผบรหารการพยาบาลโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร เหนความสาคญของการจดการความร ผวจยจงสนใจนาการจดการความรมาสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดบนหลกฐานเชงประจกษ ทาใหสามารถนาคมอแนวปฏบตมาใชจรงและนาการจดการความรมาประยกตใชในการสรางแนวปฏบตในหนวยงานอนๆ ตอไป การวจยครงนเปนการวจยและพฒนา มวตถประสงคเพอประยกตใชการจดการความรในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โดยการประยกตกรอบแนวคดของสานกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ (ก.พ.ร.) ซงประกอบดวย 1) การบงชความร 2) การสรางและแสวงหาความร 3) การจดการความรใหเปนระบบ 4) การประมวลและกลนกรองความร 5) การเขาถงความร 6) การแบงปน / แลกเปลยนความร และ 7) การเรยนร โดยการใชการระดมสมองในการเกบรวบรวมขอมลและประยกตใชแบบจาลองของไอโอวาโมเดลในการสรางแนวปฏบตการพยาบาล แนวปฏบตดงกลาวไดผานการตรวจสอบจากผทรงคณวฒจานวน 6 ทานตามเกณฑของอกร (AGREE) มฉนทามตใหสามารถนาแนวปฏบตไปใชในการจดการความปวดหลงผาตดได จากนนนาไปประเมนความเปนไปไดในการปฏบตโดยพยาบาลวชาชพทมหนาทดแลผปวยหลงผาตดจานวน 10 คน พบวาพยาบาลสวนใหญสามารถนาแนวปฏบตไปใชไดจรงกบผปวยหลงผาตด ผลการศกษาครงน มขอเสนอแนะดงน ควรนาการจดการความรมาสรางแนวปฏบตเพอนาไปใชกบผปวยหลงผาตดทกลมใหญขน มการปรบแนวปฏบตใหสามารถปฏบตไดจรง และมการฝกอบรมทกษะแกพยาบาลใหมความรความเขาใจเกยวการประเมนความปวด การบนทกในเวชระเบยนและการบรรเทาอาการปวดดวยวธการตาง ๆ และเตรยมความพรอมของผใชแนวปฏบตทเกยวของ แลวจงประกาศใชเปนแนวปฏบตขององคกรตอไป

จ

544003 : MAJOR : Nursing Management; M.N.S.(Nursing Management) KEYWORDS : KNOWLEDGE MANAGEMENT /CLINICAL NURSING PRACTICE GUIDELINE/ PAIN MANAGEMENT Jindawan Nimngom: Knowledge Management in the Development of Clinical Nursing Practice Guideline for Pain Management of Postoperative Patients at a Tertiary Level Hospital in Prachinburi Province. Thesis Advisors: Assoc. Prof. Sompan Hinjiranan, M.S., Pol.Lt. Dr. Jeuajan Wattakiecharoen, Ph.D. (Nursing Science); 145 pages Until the present time, knowledge management has been used for developing several organizations in both private and public sectors. Public administration epecially, uses knowledge management as one of the strategies and standard for operation and outcome evaluation. The nurse administrations of Chaophya Abhaibhubejhr Hospital have been aware of the importance of knowledge management. The researcher was interested in a development of clinical nursing practice guideline for pain management of postoperative patients though knowledge management, which can be applied to rectify the nursing service at Chaophya Abhaibhubejhr Hospital. The objective of this research was to study and develop the clinical nursing practice guideline for pain management of postoperative patients through knowledge management. The researcher applied the method of office at the Pubic Section Development Commission which includes: 1) knowledge identification 2) knowledge codification and acquisition 3) knowledge organization 4) knowledge codification and refinement 5) knowledge access 6) knowledge sharing and 7) Learning by brain storming in order to collect information and the researcher applied Iowa model to develop the clinical nursing practice guideline. The summary recommendation for a development of clinical nursing practice guideline for pain management of postoperative patients was evaluated by six experts and agreed to use the guideline for nurses. Then the 10 nurses which who took care of postoperative patients used this guidelines for patients which were at a high level. From the study, it is a suggested that knowledge management should be used in the development of clinical nursing practice guideline with other patients who experience surgical treatment. There should be skill training for nurses in order to gain knowledge of pain assessment and pain control by various methods, Preparation of using the guideline for practice should be set up in the organization before the promulgation of corporate guidelines.

ฉ

สารบญ

หนา

กตตกรรมประกาศ.......................................................................................................................... ค บทคดยอภาษาไทย......................................................................................................................... ง บทคดยอภาษาองกฤษ.................................................................................................................... จ สารบญ........................................................................................................................................... ฉ สารบญตาราง ................................................................................................................................ ฌ สารบญภาพประกอบ...................................................................................................................... ญ บทท 1 บทนา................................................................................................................................. 1 ความเปนมาและความสาคญของปญหา................................................................... 1 คาถามของการวจย................................................................................................... 6 วตถประสงคของการวจย......................................................................................... 6 ขอบเขตของการวจย................................................................................................ 7 กรอบแนวคดของการวจย........................................................................................ 7 นยามตวแปร............................................................................................................ 9 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ...................................................................................... 9 บทท 2 วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ.................................................................................... 10 แนวคดและทฤษฎเกยวกบการจดการความร........................................................... 10 การระดมสมอง........................................................................................................ 16 การพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล..................................................................... 19 แนวคดและทฤษฎเกยวกบการจดการความปวด...................................................... 27 บทท 3 วธดาเนนการวจย............................................................................................................... 44 ลกษณะประชากรและกลมตวอยาง ......................................................................... 44 เครองมอทใชในการวจย.......................................................................................... 45 วธการสรางเครองมอ............................................................................................... 46 การหาคณภาพของเครองมอ ................................................................................... 50 การพทกษสทธผเขารวมการวจย.............................................................................. 50 การเกบรวบรวมขอมล............................................................................................. 51 การวเคราะหขอมล................................................................................................... 51 บทท 4 ผลการวจย......................................................................................................................... 53 บทท 5 อภปรายผล......................................................................................................................... 81

ช

สารบญ (ตอ)

หนา บทท 6 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ...................................................................................... 88 สรปผลการวจย........................................................................................................ 88 ขอเสนอแนะ............................................................................................................ 89 บรรณานกรม................................................................................................................................. 91 ภาคผนวก....................................................................................................................................... 102 ก. รายนามผทรงคณวฒ........................................................................................... 103 ข. การพทกษสทธผเขารวมวจย............................................................................... 105 ค. ใบขออนญาตเกบขอมล...................................................................................... 108 ง. การสรางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก........................................................ 110 จ. การสรางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก........................................................ 123 ฉ.เครองมอในการวจย............................................................................................. 129 ประวตผวจย ................................................................................................................................. 145

ฌ

สารบญตาราง

หนา ตารางท

1 จานวนและรอยละของมลทวไปของกลมตวอยางทรวมระดมสมอง...................... 57 2 จานวนงานวจยและบทความทเกยวของจากแหลงฐานขอมลตางๆ....................... 58 3 การวเคราะห สงเคราะห ตดสนความเพยงพอและคณภาพงานวจยทสบคนได... 62 4 การประเมนคาคะแนนของผทรงคณวฒ................................................................ 72 5 ขอสรป ขอเสนอแนะของผทรงคณวฒ.................................................................. 76 6 การประเมนในภาพรวมตอการนาแนวปฏบตไปใช.............................................. 77 7 จานวนและรอยละของกลมตวอยางทนาแนวปฏบตไปใช.................................... 78 8 จานวนกลมตวอยางประเมนความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตไปใช............... 79 9 คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานการประเมนความเปนไปไดในการนาแนว

ปฏบตไปใช........................................................................................................... 80

ญ

สารบญภาพประกอบ

หนา แผนภมท

1 กรอบแนวคดของการวจย.................................................................................... 8 2 ขนตอนการเกบรวบรวมขอมล............................................................................ 49

 

1

บทท 1

บทนา

ความเปนมาและความสาคญของปญหา ปจจบนเปนยคแหงการเปลยนแปลง มความกาวหนาในดานตางๆ อยางรวดเรวโดยเฉพาะเทคโนโลยการสอสารทาใหขอมลขาวสาร วทยาการตางๆ มการเผยแพรและสามารถเขาถงไดงายขน (พรชล อาชวบารง, 2556) มการพฒนาอยางกาวกระโดดโดยเฉพาะอยางยงในดานการพฒนาผลผลต (Products) และการเพมคณภาพงานบรการ (Service quality) เพอตอบสนองความตองการของลกคาและเพอความอยรอดขององคกร โดยกญแจสาคญทมผลตอการพฒนา และความ สาเรจขององคกรคอ ทรพยากรมนษย เพราะไมวาเครองมอ เครองจกรหรอความกาวหนาทางดานเทคโนโลยจะมมากเพยงใดกตาม แตปจจบนหลกทจะทาใหองคกรเตบโตและประสบความสาเรจกคอ คน เพราะคนคอผนาทรพยากรตางๆ มาบรหารจดการดงนน คนจงเปนทรพยากรสงคาขององคกร (พรธดา วเชยรปญญา, 2547: 13-17; บรชย ศรมหาสาคร, 2550: 3) แตทรพยากรมนษยจะสามารถขบเคลอนองคกรใหอยรอดได ตองไดรบการพฒนาอยางตอเนอง กลยทธหลกทองคกรตางๆ นามาใชเปนแนวทางในการพฒนาเพอมงสความเปนเลศ คอ การพฒนาทรพยากรมนษยโดยมความรเปนปจจยสาคญในการพฒนาทรพยากรมนษยใหมศกยภาพ เพมขดความสามารถในการแบงปนและสรางผลลพธทดตอลกคา ซงสงผลโดยตรงตอเปาหมาย ความสาเรจขององคกร (สวชรา จนพจารณ, 2556) ความรเปนสนทรพยขององคกรทจบตองไมได (Intangible asset) (ภชภชา จาปาเนอง, 2549: 1; อญญาณ คลายสบรรณ, 2550: 89) แตใชเปนเครองมอในการเสรมสรางศกยภาพ และความสามารถในการแขงขนได (บญด บญญากจ และคณะ, 2547: 6-7) ดงนนความรจงมความซบซอน มการเปลยนแปลงอยางตอเนอง และมการสรางขนใหมอยตลอดเวลา (พรธดา วเชยรปญญา, 2547: 13-17) โดยสงเกตจากความกาวหนาทางวทยาการ นวตกรรม เทคโนโลยสารสนเทศ

 

2

สารสนเทศ การสอสารทเกดขนมการเปลยนแปลงอยางรวดเรวอยตลอดเวลา (กานตสดา มาฆะ-ศรานนท, 2546: 1) ลวนตองใชความรในการพฒนาทงสน ผบรหารขององคกรจงตองหนมาใหความสาคญกบความรของคนในองคกร โดยนากลยทธการจดการความรมาเปนเครองมอในการบรหาร (การบรหารจดการความร, ม.ป.ป.) การจดการความรจงเปนเครองมอหรอกระบวนการทใชแสวงหาความร สรางและตอยอดความรทนามาใชในการพฒนาองคกร (เพญจนทร แสนประสาน และคณะ, 2549: 184) เพราะความรคอ การเพมความสามารถของพนกงาน (ทวศกด สทกวาทน, 2551: 26-27) และยงชวยรกษาความรทสญเสยไปกบบคลากรทออกไปจากองคกร เชน ลาออกหรอเกษยณอาย (Freke, 2006: 1) การนาความรของคนในองคกรออกมาใชใหเกดประโยชนและพฒนาจนกระทงองคกรไดวธปฏบตงานทเปนเลศ (Best practices) จะสงผลใหองคกรสามารถแขงขนและพฒนาสความเปนเลศไดในทสด (บรชย ศรมหาสาคร, 2550: 167-171) สานกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ (กพร.) จงไดกาหนดใหการจดการความรถอเปนเกณฑการประเมนผลการปฏบตงานของหนวยราชการ (พเชษ อดมรตน, 2548: 20) เปนการนาความรขององคกร พฒนางานใหมคณภาพและผลสมฤทธ (กนกวล ชชยยะ และกฤษฎา บญยสมต, 2550: 109) กพร. จงไดรวมมอกบสถาบนเพมผลผลตแหงชาต” โครงการพฒนาสวนราชการใหเปนองคกรแหงการเรยนรและการจดการความรในสวนราชการ (Knowledge Management: KM) การพฒนาทรพยากรมนษยจงเปนกลยทธในการแขงขนและพฒนาองคกร เนองจากมนษย เพมฐานทนมนษย (Human Capital ทสาคญและเปนหลกขององคกร สามารถนาพาองคกรใหประสบความสาเรจและสรางมลคา (Value Added) ได การนาความรแฝงอยในตวบคคลและความรขององคกรมาใชในการสรางความรใหมๆ เพอพฒนานวตกรรม (Innovation) ใหญๆ และพฒนาประสทธภาพในการผลตและการบรการใหองคกร เพอสรางความไดเปรยบเหนอคแขงขนและทาใหองคกรสมฤทธผลตามเปาหมาย คามรแฝงอยในองคกรน คอ ทนทางปญหา จงกลายเปนสนทรพย (Asset) เมอมการนาสารสนเทศทเกบรวบรวมความรในองคกรมาใชใหเกดประโยชนเมอมการเกบรวบรวมความรในองคกรมาใชใหเกดประโยชน องคกรจะมความรมากกสามารถเรยนรสงใหมๆ ไดมากขนเทานน เมอเรยนรมากขนกสรางความรใหมๆ ไดมากขน เมอนาความรเกามาบรณาการกบความรใหมกจะกอใหเกดความรใหมๆ ขนมาอก และสามารถนาความรไปใชประโยชนไดมากขน จงกลายเปนวงจรทเพมพนไดในตวเองอยางไมสนสดเรยกวา “วงจรแหงการเรยนร” (Knowledge spiral) หรอ Socialization, Externalization ,Combination, Internalization: SECI Model ซงเปนวงจรในการสรางและถายเทความร ผานกระบวนการ 4 ลกษณะโดยจะหมนเกลยวไปเรอยๆ เพราะการ

 

3

เรยนร การสรางและการถายเทความรใหมๆ จะเกดขนอยางตอเนอง (จรประภา อครบวร และคณะ, 2552: 40) และองคกรจะไดเปรยบในการแขงขนไดขนอยกบความสามารถขององคกรและมกระบวนการทเปนระบบในการคนหา การสราง การรวบรวม จดเกบ เผยแพร ถายทอด แบงใชและใชความร เรยกวา การจดการความร (บญด บญญากจ และคณ, 2547: 7) การบรการดานสขภาพในปจจบนมความกาวหนาทางดานเทคโนโลยและการใชนวตกรรมสมยใหมในการดแลรกษาผปวย ทาใหตองพฒนาดานบรการพยาบาลใหมความเหมาะสม และสามารถรองรบการรกษาททนสมยนไดสงผลใหรปแบบความตองการบรการพยาบาลเปลยนเปนการพยาบาลเฉพาะทางมากขน อกทงความตองการและความคาดหวงของผรบบรการมเพมมากขน โรงพยาบาลตอองรบภาระคาใชจายเพมสงขน ทาใหผบรหารคานงถงตนทนทางการบรการสขภาพมากขน (อดมรตน สงวนศรธรรม, 2550: 29-30) ดงนนตองแสวงหาความรและแนวทางปฏบตทไดประโยชนสงสด คมคาคมทนมากทสด พรอมทงตองมการพฒนาคณภาพไปดวย การจดการความรจงเปนเครองมอสาคญสาหรบองคกรดานสาธารณสข (Association of State and Territorial health officials, 2005: 21) มาใชในการพฒนาคณภาพโรงพยาบาล ซงสอดคลองกบกระทรวงสาธารณสขมนโยบายใหมการพฒนาคณภาพการบรการของโรงพยาบาล จากประโยชนทไดจากการจดการความรดงกลาว จะเหนไดวาการจดการความรเรมทงาน เพอใหงานมการพฒนาและมศกยภาพในการปฏบตงานมากขน กระบวนการจดการความรจงมผลทางบวกตอความมประสทธภาพขององคกรและมรปแบบแนวทางและวธทหลากหลาย การทจะนารปแบบจากองคกรทประสบความสาเรจแลวมาใช อาจจะไมประสบความสาเรจตามไปดวย ทงนเนองจากปจจยแวดลอม และองคประกอบอน ๆ ทตางกนในแตละองคกร (ยทธนา แซเตยว, 2547: 2) ความปวดเปนประสบการณสวนตวของแตละบคคล ซงยากจะอธบายหรอบอกใหผอนเขาใจได ผประสบความปวดเทานนทจะรสกถงความทกขทรมาน ความปวดมความสลบซบซอน และมปจจยหลายอยางเขามาเกยวของ ต งแตปจจยดานตวบคคล ประสบการณในอดต และสงแวดลอมอนๆ ซงเปนองคประกอบในบรบทของแตละบคคลปจจยเหลาน เชน ทาใหผปวยแตละคนมการรบรตอความปวดตางกน ดงนนจงไมสามารถนามาเปรยบเทยบไดแมจะมสงกระตนเดยวกน ความปวดทมความสาคญอยางยงในงานเวชปฏบต คอความปวดชนดเฉยบพลน คอ ความปวดหลงผาตด (พงษภารด เจาฑะเกษตรน, 2548: 55-57) ซงความปวดหลงผาตด จงจดเปนความปวดชนดเฉยบพลนทถอไดวาเปนปญหาสาคญอนดบแรกทผปวยหลงผาตดเผชญอยางหลกเลยงไมได โดยอาการปวดจะรนแรงมากใน 24-48 ชวโมงแรก หลงจากนอาการปวดคอยๆ ลดลงใน 48-72 ชวโมงหลงผาตด ซงความปวดน นจะมผลกระทบตอผปวยท งทางรางกาย จตใจ และพฤตกรรมการแสดงออกของผปวย

 

4

ปจจบนการดแลสขภาพโดยทวไปจะเนนทคณภาพ ภายใตคาใชจายทคมคาคมทน (ฟองคา ตลกสกลชย, 2549: 105) จงตองมการดแลสขภาพทมเกณฑทชดเจน ไดมการนาแนวปฏบตทางคลนกดานการดแลสขภาพทมเกณฑชดเจน ไดมการนาแนวปฏบตทางคลนกดานการจดการความปวดมาใช ทาใหผปวยไดรบการดแลแบบองครวม รวมทงยงเปนการพฒนาคณภาพและมาตรฐานการพยาบาล ซงจะสงผลใหจานวนวนนอนโรงพยาบาลลดลง คาใชจายในการดแลรกษาพยาบาลลดลงเกดความคมคาคมทนในการรกษาพยาบาล ทาใหบคลากรทมพยาบาลมความสะดวกในการใชแนวปฏบตทางคลนกดานการจดการความปวดหลงผาตด เกดการทางานเปนทม ลดชองวางของการปฏบตงานททาใหเกดความขดแยง ชวยลดความหลากหลายในการปฏบต ลดความเสยงของการเกดความผดพลาดจากการปฏบต ทกคนมสวนรวมและเปนเจาของแนวปฏบตนน มเครองมอประเมนความปวด และมทางเลอกใชวธการทมประสทธภาพทาใหพยาบาลสามารถนาขอมลทไดรบมาวางแผนการรกษาเพอจดการความปวด การจดการความปวดทมประสทธภาพโดยการใชยาและไมใชยา (ลกษม ชาญเวชช, 2546: 112) การจดการความปวด จงถอวาเปนหนาทรบผดชอบของทมสขภาพ และเปนภารกจหลกประการหนงของพยาบาลในการบรรเทาความปวดอยางมประสทธภาพ ซงตองมกระบวนการประเมนความปวดทถกตองครอบคลม และมประสทธภาพ อยางไรกตามพบวา ผปวยหลงผาตดไดรบการจดการความปวดโดยใชยาบรรเทาปวดภายใน 24ชวโมงแรกหลงผาตดเทานน (นโรบล กนกสนทรรตน, 2548: 98) สาเหตสวนหนงเกดจากแพทยและพยาบาลมภาระงานมากและมความเหนวาความปวดหลงผาตดเปนสงทตองเกดขนกบผปวยหลงผาตดทกราย และเปนสภาวการณทไมสามารถหลกเลยงได รวมทงคดวาหลงไดรบยาบรรเทาปวดแลวผปวยจะตองทเลาจากอาการปวดในระดบทพงพอใจ จงไมจาเปนตองมการประเมนความปวดภายหลงการใหยาบรรเทาปวดอก และพบวาไมมการประเมนความปวดอยางตอเนอง และมการปฏบตทแตกตางกน เชน บางคนใชวธการถามผปวยบางคนรอใหผปวยบอก และไมไดนาเครองมอมาประเมนความปวดในคลนกผปวยจงไมไดรบการประเมน หรอไดประเมนนอยครงกวาทควรจะเปน (จอนผะจง เพงจาด, รชน อยศร และวงจนทร เพชรพเชฐเชยร, 2546:45) และถงแมผปวยจะไดรบการประเมนความปวดแตพบวาไมสอดคลองกบทผปวยประเมนดวยตนเอง เชน ประเมนความปวดตากวาทผปวยประเมน โดยเฉพาะในรายทผปวยมความปวดรนแรงมาก และในรายทมความปวดตาพยาบาลกลบประเมนความปวดสงกวาทผปวยประเมน ซงสงผลตอการจดการความปวด และทสาคญพบวาไมมการบนทกระดบความรนแรงของความปวด การจดการความปวด การประเมนซ าหลงจดการความปวดมผลทาใหผปวยขาดการประเมน และการจดการความปวดอยางตอเนอง นอกจากนยงพบวา แพทย พยาบาล มการประเมนความปวดของผปวยจากคาบอกกลาวของญาตและการแสดงสหนาของผปวย โดยไมมเครองมอวดระดบความปวด เนองจากไมรจกและไมเขาใจวธการใชในคลนก

 

5

การจดการความปวดหลงผาตดแผนกศลยกรรม โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศรทดาเนนการอยในปจจบน พบวาการประเมนและบนทกระดบความปวดไมสมาเสมอ ไมเปนมาตรฐานเดยวกน ขนอยกบความรเรองความปวดและประสบการณในการประเมนความปวดของพยาบาล แตละคนทาใหเกดการจดการความปวดแตกตางกนดวยเชนกน และยงไมมการบนทกการประเมนความปวดเปนสญญาณชพท 5 และไมมแบบบนทกการประเมนความปวดหลงผาตดทจะเปนเครองมอสอสารระหวางสหสาขาวชาชพ โดยเฉพาะแพทยและพยาบาลสาหรบสงการรกษาใหมประสทธภาพยงขน ดงทคณะกรรมการรบรองมาตรฐานขององคกรดานดแลสขภาพ (The joint commission on accreditation of health organization: JCAHO) ระบใหอาการปวดเปนสญญาณชพท 5 ทตองประเมนผปวยทกรายทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล พรอมทงไดเสนอใหการประเมนและการจดการความปวดเปนตววดหนงในระบบประกนคณภาพของโรงพยาบาล วธการจดการความปวดหลงผาตดทมประสทธภาพ ควรเลอกใชวธการปฏบตทไดรบการพสจนทางการวจยแลววาไดผลด หรอผานการทดลองในการปฏบตมาแลววาไดผลจรงนนคอ การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ (Evidence based-practice) (ฟองคา ตลกสกลชย, 2549; สายพณ เกษมกจวฒนา, 2547; Pearson & Corine, 2001) ซงสามารถหาไดจากประสบการณทางคลนกและทบทวนงานวจยอยางเปนระบบ ทาใหไดหลกฐานทนาเชอถอ ตลอดจนทาใหสามารถปรบปรงการบรการใหทนเหตการณ ตอบสนองความตองการของผรบบรการ และผรบบรการเกดความพงพอใจ (รงระว นาวเจรญ, 2544) การนาหลกฐานเชงประจกษไปสการปฏบตสามารถทาไดดวยการพฒนาเปนแนวปฏบตทางคลนก (Clinical nursing practice guideline : CNPG)โดยหลกฐานทนามาใชจดทาแนวปฏบตทางคลนกตองมความนาเชอถอ (Craig & Symty, 2002) ถกตองเชงจรยธรรม ความหมายตอผปวยในแงคณคา ความคดเหน ประสบการณ การแปลความหมาย และการเกดผลลพธทด (Pearson, Wirehula, Court & Lucleward, 2005; Steler, 2001) การปฏบตโดยใชแนวปฏบตทางคลนก ดงกลาว พบวาทาใหเกดผลลพธทดตอผปวย ลดการปฏบตทไมจาเปนหรอไมกอใหเกดผลด กระตนการปฏบตทเกดผลดตอผปวย ลดความเสยงหรอภาวะแทรกซอน ทาใหเกดความพงพอใจมความคมคา คมทน (วลาวณย พเชยรเสถยร, 2549, Devine , 2002 ; National health and medication research council: NHMRC, 1999) และเปนการประกนคณภาพการพยาบาลทอยบนพนฐานหลกฐานเชงประจกษ กกกกกกกกการพฒนาคณภาพการปฏบตการพยาบาลโดยอาศยความรเชงประจกษตองอาศยผนาทมความสามารถในการเปนผนาดานการปฏบตทางคลนก ตองมความเชยวชาญ ทกษะและสมรรถนะดานตางๆ ในการจดการดแลผใชบรการ เชน การใหคาปรกษา การวจยและใชผลงานวจย การเปนผนาเปลยนแปลง การประสานความรวมมอ เปนตน (ฟองคา ตลกสกลชย, 2549; สมจต หนเจรญกล,

 

6

2546) การจดการความรจงเปนเครองมอทสาคญอยางหนงในการพฒนาองคกรเพอสรางผลลพธทดตอการใหบรการ การจดการความรจะชวยนาเอาความรจากคนในองคกรออกมาใชใหเกดประโยชนตอองคกร โดยเฉพาะความรสวนใหญทใชในการปฏบตงานจรงทจดเปนความรฝงลกอยในรปแบบของทกษะ ประสบการณ พรสวรรคทอยในตวคน ดงนนการจดการความรจงเนนทการปฏบตเปนสาคญทตองแนบแนนอยกบงานประจา โดยใชความรทกวางขวางและลกซงโดยใชวจารณญาณในการไตรตรองหาเหตผลเพอตดสนใจทางคลนก ในการจดการกบปญหาทยงยากซบซอนของผให บรการ เพอนาไปสความเปนเลศในการปฏบตการพยาบาล อนจะนามาซงความพงพอใจในการปฏบต งานของผใหบรการและความพงพอใจของผรบบรการ (ฉววรรณ ธงชย, 2549: 10) นอกจากนยงเปนผนาทผลกดนใหเกดผลลพธทดของการบรการสขภาพ ในการดแลและลดคาใชจายภายใตระบบสขภาพใหมในการมงสเปาหมายในการรบรองคณภาพโรงพยาบาล (Spross & Heaney, 2000: 21) ดงนนผวจยจงสนใจทจะสรางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกสาหรบการจดการความปวดหลงผาตดในแผนกศลยกรรมบนหลกฐานเชงประจกษโดยใชรปแบบกรอบแนวคดของ ไอโอวาโมเดล เพอใหบคลากรทางสขภาพโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศรมแนวทางปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดทเปนมาตรฐานเดยวกน และเพมประสทธผลในการจดการความปวดหลงผาตดในผปวยศลยกรรม อนจะนาไปสการทผปวยไดรบการจดการความปวดอยางเหมาะสม และลดผลกระทบตางๆ จากความปวด ตลอดจนสงผลทาใหเกดการพฒนาคณภาพบรการของโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร ตอไป คาถามของการวจย แนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดโดยใชการจดการความรเปน อยางไร วตถประสงคของการวจย เพอสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดโดยใชการจดการ ความร

 

7

ขอบเขตของการวจย การวจยครงนเปนการนาการจดการความรมาใชในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร ใชแนวคดการจดการความรของสานกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ ( กพร.) โดยวธการระดมสมอง และใช Iowa Modelในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โดยมพยาบาลวชาชพ 10 คน ทปฏบตงานแผนกศลยกรรม วสญญพยาบาล รวมระดมความคดในการคนหาปญหาและสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด กรอบแนวคดของการวจย

การวจยครงนเปนการศกษาและสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด สาหรบพยาบาลแผนกศลยกรรม โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร ซงผวจยประยกตแนวคดการจดการความรของ กพร. ทไดจากการศกษาทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ มาใชในการสรางแนวปฏบตการพยาบาล ตามแบบจาลองของ ไอโอวาโมเดล (Iowa Model) ผวจยไดประยกตกรอบแนวคดการจดการความรตามแบบจาลองของ กพร. ซงเปนรปแบบการจดการความร 7 ขนตอน (การบงชความร, การสรางและแสวงหาความร, การจดการความรใหเปนระบบ, การประมวลและกลนกรองความร, การเขาถงความร, การแบงปนและแลกเปลยนเรยนร, การเรยนร) เพอสรางองคความรและแลกเปลยนเรยนรรวมกนระหวางผรวมสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด เพอนาแนวปฏบตทไดไปใชในการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดใหมประสทธภาพมากขน และนาไปปฏบตเปนแนวทางเดยวกน ผวจยใชรปแบบการจดการกลมระดมสมองในแตละขนตอน (Brain Storming) ในการประมวลขอคดเหนรวมกนของสมาชกกลมเพอเปนแนวทางทนาไปสการแกปญหา มความเปนอสระทางความคด ผนาการประชมจะสรางบรรยากาศ กระตนใหผเขารวมประชมเสนอความคดเหนไดโดยเสร ในเวลาทกาหนดไว ซงสมาชกกลมประมาณ 10-12 คน ไมเกน15 คน เพราะจะทาใหมการมสวนรวมของกลมไมทวถง สมาชกกลมเปนบคคลระดบหวหนา รองหวหนา และผมประสบการณการทางานดานศลยกรรมมากกวา 5 ป มความร มทกษะและประสบการณดานการจดการความปวดหลากหลายแตกตางกน โดยขอคดเหนและขอเสนอแนะตางๆ จะไดวธการทดทสดมาสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการพยาบาลความปวดหลงผาตด จงสงผลใหขบวนการจดการความรมประสทธภาพ และสามารถนามาปฏบตได และเปนการเสรมสรางสมพนธทดตอกน ในการปฏบตงานอกดวย ผวจยจงนาแบบจาลองของ กพร. มาเปนกรอบแนวคดการวจย เปนการสรางองคความร ดวยการขยายผลจากชนดของความร คอความรท

 

8

ฝงลกอยในสมองคน (Tacit knowledge) กบความรทชดแจง สามารถหาไดจากสอภายนอก (Explicit knowledge) มาใชในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลการจดการความปวดหลงผาตด ทาใหเกดการถายโอนความรระหวางบคคลจงเกดการสรางชมชนแหงการเรยนร ใชวธการสบคนจากความรบนพนฐานเชงประจกษ (Evidence–based) มการสรางแนวคาถาม แนวคาถามหลก คาถามรอง และคาถามเจาะลก ซงแนวคาถามดงกลาวไดผานการตรวจสอบความเหมาะสมของเนอหาจากผทรงคณวฒ 6 ทานโดยเนนวตถประสงคของการระดมสมอง มการจดกลมระดมสมอง 5 ครง และจดทาแนวปฏบตการพยาบาลการจดการความปวดหลงผาตด ซงผานการตรวจสอบจากผทรงคณวฒและมการนาไปทดลองใช และนามาปรบปรงแกไขใหเขาบรบทของโรงพยาบาล สามารถเขาถงความรไดงาย ทงเปนเอกสารและทางเวบไซต (web site) ของโรงพยาบาล และเกดเปนเกลยวความรตอไปเรอยๆ ดงแผนภมท 1

แผนภมท 1 กรอบแนวคดการวจย การสรางแนวปฏบตการพยาบาล ในการจดการความปวด หลงผาตด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร ทมา : ประยกตมาจากรอบแนวคดของสานกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ

กรอบแนวคดการจดการความร ประยกตจาก ก.พ.ร.

การระดมสมอง

- สมาชกศกษาหวขอลวงหนา - การแสดงความคดเหนอยาง อสระ - หามวจารณความคดของ ผอน - หลกเลยงการปะทะคารม - ใชความคดสรางสรรค

1. การชบงความร 2. การสรางและ แสวงหาความร 3. การจดการความร ใหเปนระบบ 4. การประมวล และกลนกรอง 5.การเขาถงความร 6. การแบงปน แลกเปลยนความร 7.การเรยนร

แนวปฏบตการพยาบาล IOWA MODEL - รวบรวมความรวเคราะห จดกลมความร - ตรวจสอบโดยผทรงคณวฒ- ทดลองนาไปใช 

แนวปฏบตการพยาบาล  - การจดการความปวด 

 

9

นยามตวแปร การจดการความร หมายถง เครองมอหรอกระบวนการทใชบรหารความรอยางเปนระบบ คอ การบงชความรในเรองทกาหนด การแสวงหาความรจากแหลงความรตางๆ ทงแหลงความรภายในและภายนอกองคกร นาความรทไดมาบนทก รวบรวม วเคราะห สงเคราะห เปนความรหรอนวตกรรมใหมๆ ททาใหการบรการดานการพยาบาลมคณภาพมากขน สามารถจดหมวดหมความรทไดมาแลวและนาไปแบงปน แลกเปลยนเรยนรและนาไปใชเมอใชแลวพบปญหา อปสรรค จงนามาปรบปรงและพฒนาใหดขนอยางตอเนอง โดยวธการจดการกลมระดมสมอง ตามกรอบแนวคดของ กพร. แนวปฏบตการพยาบาลการจดการความปวด หมายถง แนวทางการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด เพอใชเปนแนวทางในการตดสนใจและเปนเครองมอทใชเพอการสงเสรมคณภาพการพยาบาลแบบองครวมทสอดคลองกบความปวดของผปวยอยบนพนฐานของการใชความรและหลกฐานเชงประจกษทไดรบการวเคราะหจากผเชยวชาญเพอกาหนดแนวทางปฏบตการดและผปวยทมความปวดหลงผาตด และนาไปสอสารใหผทเกยวของมความเขาใจตรงกน และมสวนรวมในการปองกน คมครองทงผปฏบตและผรบบรการทางการพยาบาล (ฟองคา ตลกสกลชย, 2549: 126) ในการวจยนใชรปแบบจาลองของไอโอวาโมเดล การระดมสมอง หมายถง การแสวงหาความคดตอเรองใดเรองหนงใหไดมากทสดภายในระยะเวลาทกาหนด โดยการเสนอวธแกปญหา หรอเสนอความคดเหนของสมาชกในกลมโดยวธคดเทาทความคดของสมาชกคนใดคนหนงจะคดขนมาไดในขณะนน เมอนาเสนอจะถกบนทกไวเพอประเมนผลหรอตามมตภายหลง ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. พยาบาลมแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดทมคณภาพ 2. พฒนาดานการเรยนรของพยาบาลในการจดการความปวด

บทท 2

วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ

การวจยเรอง “การจดการความรในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด” ผวจยไดกาหนดขอบเขตการศกษาทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของเพอใชเปนแนวทางในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โดยครอบคลมเนอหาสาระสาคญดงน 1. แนวคดและทฤษฎเกยวกบการจดการความร 2. การระดมสมอง 3. การพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล 4. แนวคดและทฤษฎเกยวกบการจดการความปวด แนวคดและทฤษฎเกยวกบการจดการความร

ความร (Knowledge) คอ สงทมนษยสราง ผลต ความคด ความเชอ ความจรง ความหมาย โดยใชขอเทจจรง ขอคดเหน ตรรกะ แสดงผานภาษา เครองหมาย และสอตางๆ โดยมเปาหมายและวตถประสงคเปนไปตามผสรางผผลตจะใหความหมาย ความจาเปนกระบวนการคดทไดมการนาไปปฏบตและสามารถนามาใชได (กพร. 2552: 29)

ประเภทของความร

ความรโดยทวๆ ไปสามารถจาแนกออกไดเปน 2 ประเภท

1. ความรแบบฝงลกหรอความรโดยนย (Tacit knowledge) หมายถง ความรทวไปในตวบคคลเกดจากการเรยนรของบคคลจนเกดทกษะ ความสามารถสวนบคคลหรอประสบการณสวนบคคลทถกสะสมมาเปนความรทถายทอดใหกนไดยาก เพราะมลกษณะเปนนามธรรมสง

  11

2. ความรชดแจง (Explicit knowledge) หมายถง ความรทบนทกเปนลายลกษณอกษรหรอตวหนงสอหรอบนทกไวอยางเปนรปธรรม เชน หนงสอ บทความ คมอการทางานหรอเอกสารตางๆ เปนความรทถายทอดใหกนไดงาย เพราะมลกษณะเปนรปธรรมมากกวาความรโดยนย (พเชฐ บญญต, 2547: วจารณ พานช, 2548) ระดบของความร ภายในองคกร เจมส เบรน ควนน (Jame B. Quinn และคณะ, 1994 อางใน กพร., 2552: 32) จาแนกระดบความรออกเปน 4 ระดบ คอ 1. ความรเชงทฤษฎ (Knowledge-What) หมายถง ความรในระดบการเรยนรจะเปรยบ เทยบไดกบความรของคนทกาลงศกษาอย หรอกาลงเรยนจบใหม ยงไมมประสบการณทางาน กลาวคอ รคอวา อะไร แตไมเคยไดนาเอาความรนนมาปฏบตจรง 2. ความรเชงทฤษฎและเชงบรบท (Know-How) เปนความสามรถในการทจะอธบายความรในเชงทางทฤษฎกบสถานการณในโลกแหงความเปนจรงกลาวอกนยหนงกคอเปนการนาความสามารถในการนาความรไปประยกตในการปฏบตจรง (พรธดา วเชยรปญญา, 2549: 24) โดยสามารถระลกถงและใชความรไดอยางถกทและถกเวลา 3. ความรในระดบทอธบายผล (Know–Why) เปนความรเชงลกในระดบทสามารถอธบายไดวาทาไมมความรระดบตา จงใชไดผลในบรบทหนงแตใชไมไดผลในอกบรบทหนง (วจารณ พานช, 2548: 7) 4. ความรในระดบคณคา ความเชอ (Care–Why) บคคลทมความรในระดบนจะมความคาดหวงแรงจงใจ สามารถปรบตวเพอมงสความสาเรจ ซงความรนจะไมสามารถทาใหเกดขนดวยระบบการจดการความร (Amrit Tiwana, 2004: 74) ความหมายของการจดการความร ความหมายของการจดการความร (Knowledge management) สานกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ: กพร. (2552: 34) ใหความหมายของการบรหารจดการความร คอ กระบวนการใดๆ ทถกสรางขนมาเพอรวบรวมจดเกบความรภายในองคกรซงเปลยนสนทรพย (Assets) อยางเปนระบบเพอจะนามาใชหรอถายทอดไดในองคกร อนจะเกดประโยชนตอการปฏบตงานหรอเพอสรางความไดเปรยบดานการแขงขนในเชงธรกจ และความรทไดรบการจดการอยางเปนระบบนคงอยเปนความรขององคกรตลอดไป ดงนนจงสรปไดวา การจดการความร หมายถง กระบวนการใดๆ ทจะชวยทาใหเกดการรวบรวม การสราง การจดเกบ การเขาถงสารสนเทศในการสรางความรอยางเปนระบบเพอทจะสามารถนามาใชหรอถายทอดใหกนไดในองคกร อนจะทาใหเกดประโยชนตอการปฏบตงานหรอ

  12

เพอสรางความไดเปรยบในการแขงขนธรกจ ความรทไดรบการจดการอยางเปนระบบนนจะคงอยหรอถกจดเกบไวเปนองคความรขององคกรตลอดไป (บญด บญญากจ และคณะ, 2554: 23 พรธดา วเชยรปญญา, 2547: 32-33 วจารณ พานช, 2551: 3) กระบวนการจดการความร กระบวนการจดการความร (Knowledge management) เปนกระบวนการแบบหนงทจะชวยใหองคกรเขาใจถงขนตอนททาใหเกดการจดการความรหรอพฒนาการของความรทจะเกดขนภายในองคกรตามแนวของ กพร. ประกอบดวย 7 กจกรรม/ขนตอน ดงน 1. การบงชความร คอ การระบประเดนความร รปแบบและผทสอดรบกบนโยบายขอบเขต และเปาหมายขององคกร 2. การสรางและแสวงหาความร คอ การรวบรวมความรใหม รกษาความรเดมและกรองความรทไมใชออกจากแหลงรวบรวม 3. การจดความรใหเปนระบบ คอ การวเคราะหและคดแยกความรเปนกลมประเดนใหงายตอการเขาถงอยางมขนตอน 4. การประมวลและกลนกรองความร คอ การปรบปรงใหความรมรปแบบมาตรฐาน ไมซาซอน มความสมบรณมความถกตอง นาเชอถอ 5. การเขาถงความร คอ การสรางแหลงเผยแพรทสามารถเขาถงไดทกททกเวลา 6. การแบงปน คอ การแลกเปลยนความรหรอฐานขอมลรองรบใหงายตอการเขาถง และสบคน 7. การเรยนร คอ การใชความรเปนสวนหนงของงานเปนวงจรทมการเรยนร และพฒนาใหเกดประสบการณใหมอยเสมอ องคประกอบสาคญของการจดการความร (Knowledge process) องคประกอบสาคญของการจดการความร (Knowledge process) ประกอบดวย คน(People) เทคโนโลย (Technology) และกระบวนการ (Organization process) (พรธดาวเชยรปญญา, 2547: 42-48; นาทพย วภาวน, 2547: 18-21; Marquardt, 1996: 129-139 โดย 1. คน หมายถง ความสามรถของคนในองคกร เปนผนาความรไปใชใหเกดประโยชน 2. เทคโนโลย เปนเครองมอเพอใหความสามรถคนหา จดเกบ แลกเปลยน รวมทงนาความรไปใชอยางงายรวดเรวขน 3. กระบวนการความร เปนกระบวนการบรหารจดการความรประกอบดวย แนวทางและขนตอนของการจดการความรเพอใหเกดการนาความรจากแหลงความรไปใหผใชเพอทาใหเกดการปรบปรงและนวตกรรม

  13

การถายทอดและแลกเปลยนความร แบงเปน 2 กลมใหญ 1. เครองมอทชวยในการเขาถงความรซงเหมาะสาหรบความรประเภท Explicit 2. เครองมอทชวยในการถายทอดความรซงเหมาะสาหรบความรประเภท Tacit ซงตองอาศยการถายทอดโดยสมพนธระหวางบคคลเปนหลก ผวจยเลอกใชเทคนคระดมสมอง (Brain storming) ซงออสบอรน (Alex F. Osborne, 1957) ไดกาหนดจดเนนของการระดมสมองได 4 ประการไดแก 2.1 เนนใหมการแสดงความคดออกมา (Expressiveness) สมาชกทกคนตองมเสรภาพอยางสมบรณในการแสดงความคดเหนใดๆ 2.2 เนนการไมประเมนความคดในขณะทกาลงระดมสมอง (Non-evaluative) ความคดทสมาชกแสดงออกตองไมถกประเมนไมวากรณใดๆ 2.3 เนนปรมาณความคด (Quantity) เนนตองการใหไดความคดในปรมาณมากทสดเทาทจะมากได 2.4 เนนการสรางความคด (Building) สมาชกสามารถสรางความคดขนเองโดยเชอมโยงความคดของเพอนในกลม เปาหมายการจดการความรเพอพฒนา ม 3 ประเดน 1. งาน พฒนาคน 2. คน พฒนางาน 3. องคกร องคกรแหงการเรยนร การจดการความรทางการพยาบาล การจดการความรทางการพยาบาล มทงทเปนพนฐานของวชาชพ (Professional foundation) และองคกรความรเฉพาะทางการพยาบาลทเรยกวา ศาสตรทางการพยาบาล ซงเปนศาสตรทเกยวของกบมนษย การปฏบต การดแล และสขภาพในลกษณะองครวม และการเปนวชาชพของพยาบาลนน ตองการความรทกษะ การเตรยมทเฉพาะและตองใชเวลาในการเรยนรและฝกฝนเพอแสวงหาความรทจะนามาปฏบตในบทบาททตองรบผดชอบและใหบรการแกสงคม องคความรทางการพยาบาลจะเกยวของกบหลกและกฎเกณฑทมอทธพลตอกระบวนการของชวตมนษย การจดการความรทางการพยาบาล เปนความสามารถขององคกรทจะแสวงหาความร สรางสรรคนวตกรรมทเปนความร จดระบบความร เผยแพรความร เพอใหเกดการไหลเวยนของความรทางการพยาบาลหรอนวตกรรมเหลานนอยางทวถงในทกระดบขององคกร

  14

รปแบบการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษมหลายรปแบบ ดงน 1.ไอโอวา โมเดล (The Iowa model of Evidence-Based) Practice to promote quality of Care) พฒนาโดยทตเลอร และคณะในป ค.ศ. 1994 Titter, et.al. 2001: 497-509 อางใน ฟองคา ตลก-สกลชย, 2549: 64-65) ขนตอนท 1 ระบปญหาหรอเลอกประเดนปญหาทตองการศกษา 1.1 ระบปญหาจากสงกระตนทเกดจากการปฏบตงาน (Problem focused triggers) การพจารณาปญหาทเกดจากประสบการณของตนเองในการปฏบตงาน ขอมลความเสยง ขอมลจากการพฒนาคณภาพ ขอมลจากการบรหาร หรอขอมลการระบปญหาตางๆ ทเกดขนในคลนก 1.2 ระบปญหาจากสงกระตนทไดจากการทบทวนความร (Knowledge focused triggers) การพจารณาปญหาทเกดจากการคนควาจากวรรณกรรมหรองานวจย มาตรฐานการปฏบตงาน หรอองคกร หรอปรชญาในการดแล ขนตอนท 2 การทบทวนวรรณกรรม และงานวจยทเกยวของกบปญหาทตองการแกไขขนตอนการรวบรวม วเคราะห ประเมน สงเคราะห และสรปหลกฐานจากงานวจยทมอยในโลกนใหมากทสด เพอตอบคาถามทางคลนก ขนตอนการทบทวนคอ การกาหนดคาถาม การทบทวน การกาหนดวตถประสงค การกาหนดเกณฑการคดเลอกงานวจย หลกฐานเชงประจกษ เชน การสบคนจากฐานขอมลอเลกทรอนกส การสบคนดวยมอ การสบคนจากเอกสารอางองหรอบรรณานกรม การตดตอกบนกวจยหรอผเชยวชาญ และการสบคนงานวจยทไมไดตพมพ การกาหนดเกณฑการวเคราะหและประเมนงานวจย หลกฐานเชงประจกษ การสงเคราะหงานวจย หลกฐานเชงประจกษ และการเขยนรายงานการทบทวน ขนตอนท 3 การประเมนงานวจยและความเปนไปไดในการนาผลงานวจยไปใชรวมทง การวเคราะห สงเคราะห แนวปฏบตการพยาบาลทตองพฒนาใหเหมาะสมกบสถานการณประเดนการประเมนความเปนไปไดในการปฏบต 1. การถายทอดหรอนาลงสการปฏบต (Transferability) 2. ความเปนไปได (Feasibility) 3. ความคมคาคมทน (Cost-benefit ratio) ขนตอนท 4 การศกษานารอง โดยทดลองปฏบตเปนโครงการนารอง ประกอบดวย 1. การพฒนาแผนการประเมน 2. การประเมนขอมลพนฐานตามผลลพธทกาหนด กอนดาเนนโครงการ 3. พฒนาแนวปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษทสงเคราะห ภาษาทใชเขยนเปนภาษาทอานเขาใจงาย แผนแสดงขนตอนของงาน

  15

4. ทดลองใชแนวปฏบตทางคลนก 5. ประเมนผลโครงการนารอง ทงกระบวนการนวตกรรม การปฏบตตามแนวปฏบตปญหาในการดาเนนโครงการ ผลลพธตอผปวย ขนตอนท 5 การตดสนใจนาแนวปฏบตไปใช เพอใหแกปญหาไดครอบคลมการพฒนาแนวปฏบตทสรางตองไดรบการตรวจสอบจากผเชยวชาญโดยอางมาจากงานวจยและอธบายเหตผลทาง วทยาศาสตรได ขนตอนท 6 การเปลยนแปลงการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาลทสรางขน ตองปรบตวชวดใหสอดคลองกบวตถประสงค ขนตอนท 7 การประเมนผลลพธของแนวปฏบตการพยาบาล โดยการเฝาระวงตวชวดทางดานผปวยและญาต ทางดานเจาหนาทในหนวยงาน และทางดานคาใชจายในการใชแนวปฏบตการพยาบาลทสรางขน 2. สเตทเลอร โมเดล (Stetler model) พฒนาโดยสเตทเลอร (Stetler) ในป ค.ศ. 1994 และปรบใหมในป ค.ศ. 2001(Stetler, 2009) อางในฟองคา ดลกสกลชย, 2549: 59-63 ประกอบดวย 5 ขนตอน ดงน 2.1 ขนตอนท 1 การเตรยมการ (Preparation) กาหนดวตถประสงค สบคนงานวจยทเกยวของกบปญหาทจะแกไข 2.2 ขนตอนท 2 ตรวจสอบความเทยงตรงของขอมล วเคราะหตรวจสอบ (Validation) วเคราะหหลกฐานงานวจย โดยประเมนความเขมแขงของงานวจย 2.3 ขนตอนท 3 ประเมนเปรยบเทยบ/ขนตดสนใจเลอก (Decision making) / Operation valuation เพอความเหมาะสมกบหนวยงานทจะทดลองใชปฏบต 2.4 ขนตอนท 4 นาลงสการถายทอด/การประยกตใชจดดาเนนการ (Translation/ Application) และปรบปรงขนตอนการปฏบตเพอใหบรรลเปาหมายซงเปนโครงการนารอง 2.5 ขนตอนท 5 ประเมนผล (Evaluation) จากการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลใหมทดทสด ในชวงเวลานนๆ (Evidence based practice) จากการศกษาวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของพบวา กระบวนการจดการความรมหลายรปแบบ แตละรปแบบจะมสวนทคลายคลงกนบาง แตกตางกนบางขนอยกบบรบทและความเหมาะสมขององคกรปจจยทมผลตอความสาเรจในการจดการความร (Key enables) หมายถง สงทสงผลหรอมอทธพลตอความสาเรจในการดาเนนการจดการความรไปใชในองคกร (บญสง หาญพานช, 2546: 55; บญด บญญากจ และคณะ, 2547: 59-62) กลาวคอ ปจจยทชวยทาใหการจดการความรประสบความสาเรจประกอบดวย

  16

1. ภาวะผนา และกลยทธ 2. วฒนธรรมองคกร 3. เทคโนโลยสารสนเทศ 4. การวดผล 5.โครงสรางพนฐาน ประโยชนของการจดการความร 1. เพมประสทธภาพขององคกร 2. ปรบปรงการทางานใหมประสทธภาพและเพมผลผลต 3. ปองกนการสญหายของภมปญญา 4. เพมศกยภาพในการแขงขนและความอยรอดองคกร 5. สรางนวตกรรมและการเรยนร 6. สรางความพงพอใจ เพมยอดขายสรางรายไดเพมขน การระดมสมอง การระดมสมอง (Brain storming) เปนกระบวนการทมแบบแผนทใชเพอรวบรวมความคดเหนปญหาหรอขอเสนอแนะจานวนมากในเวลารวดเรว เปนวธการทดในการกระตนความคดสรางสรรคและเกดการมสวนรวมของทมมากทสด การระดมสมองมงเนนทจานวนความคด ไมใชคณภาพ (อนวฒน ศภชตกล, 2543: 10) การระดมสมองเปนกระบวนการหนงทจะนาไปซงการพฒนาแนวคดไปสรปแบบอนๆ การระดมสมองจงหมายถงการแสดงความคดเหนรวมกนระหวางสมาชก เพอเปนแนวทางทจะนาไปสการแกปญหา ตามพจนานกรมไดใหความหมายวาเปนการคดแบบไรแบบแผน (Free Form Thinking) (วนรตน จนทกจ, 2547: 11) การระดมสมองเปนการฝกความคดและจนตนาการอยางไรขอบเขต คนทฝกบอยๆ จะคด อะไรใหมๆ และจนตนาการแบบเหนภาพแปลกๆ และหลากหลายอยเสมอ การระดมสมองเปนการฝกโยนโสมนสการ คอ ความคดแบบแยบยลทสาวใหถงตวตนแหลงทเกด (สพฒภ ชมชวย, 2548: 43) การระดมสมองจะใชเมอไหรและดวยเหตผลใด คนททางานดานคณภาพสวนมากเสนอแนวคดวา วธการระดมสมองเปนวธการทงายทสดและสนกทสดในการสรางความคดและเปดโอกาสใหสมาชกใชความคดสรางสรรคมากทสด โดยไมมการจากดความคดดวยวธการใดๆ และทาใหเกดการมสวนรวม มความตนเตนและไดทางออกใหมๆ ในการแกปญหา

  17

แนวคดการระดมสมอง (วนรตน จนทกจ, 2547) 1. ใชในทกขนตอนทตองการความคดทหลากหลายและความคดสรางสรรค 2. เมอตองการวเคราะหปญหา 3. เมอตองการหาแนวทางในการแกไขปญหาทเกดขน 4. เมอตองการตงหวขอปญหาเพอจะใชในการทากจกรรม วตถประสงค 1. เพอแสดงความคดเหนดวยจนตนาการใหมๆ ใหมากทสดเทาทจะมากไดกอนทจะนาไปสการประเมนสรปในระดบกลม 2. เพอสงเสรมใหคนทชอบการปฏบตคดนอกเหนอไปจากปญหาทเปนอยในปจจบนและคดในเชงปรมาณมากกวาเชงคณภาพ 3. เพอใหผเขารวมระดมสมองไดหลดออกจากปญหาเมอเทคนคการคดแบบเกาๆ ไม สามารถนาไปสการแกปญหาได 4. เพอพฒนาการคดอยางสรางสรรค ขอด 1. ผเขาระดมสมองตนเตนกบการแสดงออกอยางอสระซงเปนลกษณะของการระดมสมอง 2. สามารถพบทางออกของปญหาทไมสามารถแกไขไดมากอน 3. สมาชกทกคนในกลมไดรบการกระตนใหมสวนรวมในการแกปญหา ขอเสย 1. ผเขารวมระดมสมองสวนใหญพบความลาบากทจะหลดจากความคดในทางปฏบตแบบ เดม ๆ 2. คาแนะนาสวนใหญทเกดขนอาจจะไมมประโยชนหรอคณคาอะไรเลย 3. ในการสรปจาเปนอยางยงทตองมการวพากษวจารณความคดเหนของผรวมแสดง ความคดเหน กฎกตกาในการระดมสมอง 1. เปดโอกาสสมาชดทกคนแสดงความเหนอยางอสระ 2. หามวพากษวจารณความเหนของผอน 3. ฟงความคดเหนของผอน 4. ไมมการอภปรายความเหน 5. หลกเลยงการประทะคารม 6. อนญาตใหออกนอกลนอกทางได 7. ปรมาณยงมากยงด

  18

8. ใหใชถอยคาของผเสนอ 9. ความเหนนนๆ ตองสนและกระชบ 10. ใหใชความคดสรางสรรคและอารมณขน 11. เวลาทใชในการระดมความคดเหนแตละครงไมควรเกน 30–45 นาท เพอใหเกดพาย สมอง ความคดหลงไหล พรงพร 12. เมอไดผลของความคดแลวตองทาการรวบรวมแลวนามาปรบปรง 13. ใชคนในการระดมสมองอยางนอย 6 คน ไมเกน 12 คน (วรภทร ภเจรญ, 2546: 90) 14. ตองใหผทจะเขารวมระดมสมองอานหรอศกษาลวงหนาเรองจะระดมสมอง 15. ตองปองกนการแยงกนเสนอความคดหรอการใชอานาจกดขความคด สงทควรรในการระดมสมอง 1. การระดมสมองเปนทมจะไดขอมลแปลกๆ และหลากหลายมากกวาการระดมสมองแบบเดยว 2. การระดมสมองถาตงคาถามวาทาไมอยเรอยๆ ในทสดจะไปจบทวสยทศนขององคกร สงทไมมจดจบใหตดออกเพราะเปนสวนเกนทไมจาเปน 3. การคดทไรกรอบ จะทาใหคนมอสระทคด ความคดพรงพรราวพาย 4. การแกปญหาตาง ๆ ตองแกทสาเหต เพราะฉะนนการระดมความคดเดยวหรอกลมจะชวยไดมาก 5.การระดมสมองหาสาเหตเปนเรองทคอนขางยาก สาเหตทซบซอน ตองนามาเรยงเชอมกนภายหลง เพอจะไดเหนการแกปญหาอยางเปนระบบ การคดมาตรการในการแกไขตองแนใจวาสามารถจะแกปญหาไดทกระดบทงหมด หลงจากระดมสมองหาสาเหตทแทจรงได 6. การฝกระดมสมองจะสรางคนใหแกปญหาทยงยากซบซอนและลาลกได อยามองวาปญหาไมเกยวกบการทางาน 7. การไปดงานเมอไปเปนกลมและตองกลบมาระดมสมองรวมกน ควรใหทกคนแสดงความคดเหนเปนการสรางความคดใหมจากความคดเดมของเพอนๆ 8. ผนากลมตองทาเรองใหยตททกคนยอมรบได มฉะนนจะมเรองคาใจอยตลอดเวลาเพราะพนฐานตาง ๆ ของคนแตกตางกน 9.โปรดระลกอยเสมอวาคาตอบทถกตองขนอยกบเหตผลในมตตางๆ ของการระดมสมอง เมอสนสดการหาคาตอบจงตองมาอภปรายหาเหตผล 10. สงทไมควรทา คอ ผนากลมแสดงความไมเหนดวยหรอถามหาเหตผลในการระดม สมอง 11. นาผลสรปไปทาผงกางปลา หรอผงตนไม

  19

ขนตอนการระดมสมอง 1. การสารวจปญหา (Define Problem) 2. การสรางความคด (Generating Ideas) 3. การพฒนาหนทางแกไข (Developing the Solution) การสารวจปญหา คอ การกาหนดประเดนดวยการตงคาถามทเรมตนดวย “ทาไม” “อยางไร” หรอ “อะไร”แลวกาหนดเปนปญหาในการระดมสมอง การสรางความคด คอ การระดมสมองจากปญหาทกาหนดเปนประเดนไวแลววา “มสาเหตอะไรบาง”แลวนามาจดกลมแนวคด

การพฒนาหนทางแกไข คอ การนาเอาแตละสาเหตการระดมความคดหาวธการแกไขอาจ จะหลากหลายคน แลวนามาจดกลมความคดใหเปนหมวดหม ซงในขนนตองทาการประเมนตรวจความซาซอนหรอความเหนทไมตรงประเดน อาจใชเกณฑกรอง (filter) เพอตดความเหนดงน (วรภทร ภเจรญ, 2546: 90) 1. คาใชจายเหมาะสม 2. สามารถทาไดในระยะเวลาทกาหนด 3. มทรพยากรพรอม 4. สอดคลองกบปรชญา/วธการทางาน 5. มผลเชงบวกตอผรบบรการ 6. เปนไปไดในทางปฏบต ทงนการดาเนนการหลงระดมสมองแลว ตองนามาจดหมวดหมความคด และนามา อภปรายเพอหาความเหนเอกฉนทหรอจดลาดบความสาคญ ขอสงเกตของการระดมสมองเพอการวเคราะหและการวเคราะหเอกสารน ตองนาเทคนคการจดกลมสนใจ (Focus Group) โดยเลอกจากกลมบคคลทเกยวของกบเรองนนๆ ภายใตเทคนคการเลอกแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive Sampling) มาประกอบการเลอกของทมสมาชกในการระดมสมองทาการวเคราะห ซงผลวจยพบวาอยระหวาง6-12 คนเหมาะสมทสด (วรภทร ภเจรญ, 2546: 90) การพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาล แนวปฏบตการพยาบาล (Clinical nursing practice guideline: CNPG) หมายถง เครองมอทพฒนาขนอยางเปนระบบทใชเสรมคณภาพการพยาบาลแบบองครวม เพอชวยนกปฏบตทางคลนก

  20

หรอผประกอบการวชาชพดานสขภาพในการตดสนใจอยางเหมาะสมเกยวกบการดแลสขภาพของผ บรการในปญหาทางคลนกทเฉพาะเจาะจง เปนแนวทางปฏบตเพอสอสารใหผทเกยวของมความเขาใจตรงกน ทงผใหและผรบบรการทางการพยาบาล (ฟองคา ตลกสกลชย, 2549: 126) จากการทบทวนวรรณกรรม พบวาจดเรมตนของการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกมาจากวชาชพการแพทย เรยกวา แนวปฏบตทางคลนก (Clinical practice guideline) หรอ “แนวทางเวช-ปฏบต” ในระยะตอมาวชาชพการพยาบาลจงไดเรมสนใจในการพฒนา “แนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก (Clinical nursing practice guideline)” ตอมาพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษ เรยกวา “แนวปฏบตทางคลนกตามหลกฐานเชงประจกษ (Evidence-based Clinical, 2007) โดยใชหลกฐานเชงประจกษในการดแลผปวยซงนกวชาการใหความหมายไวไมแตกตางกน คอ เปนขอกาหนดทจดทาขนอยางมระบบเพอชวยใหผปวยและผใหบรการสขภาพตดสนใจ เหมาะสมมากขน ในการดแลสขภาพ สรปไดวา แนวปฏบตทางคลนกทางการพยาบาลเปนแนวทางหนงในการสงเสรมการใหบรการทมคณภาพลดความหลากหลายของการปฏบตใหบรการสขภาพโดยใชหลกฐานเชงประจกษ นอกจากนอาจจะเปนกลไกทจะชวยใหบคลากรในทมสขภาพใหบรการทมความนาเชอถอไดดวย แนวปฏบตทางคลนกมจดประสงคเพอชวยการตดสนใจทางคลนกไมไดทดแทนการตดสนในแนวปฏบตทางคลนกไมไดใหคาตอบสาหรบปญหาทางคลนกทกปญหา หรอไดผลลพธทกกรณ นอกจากนถาม การดาเนนแนวทางปฏบตทางคลนกไปใชอยางถกตองเหมาะสม จะชวยใหนกปฏบตทางคลนกประยกตหลกฐานทางวทยาศาสตรรวมกบศลปในการใหการดแลผปวยไดอยางด (คณะกรรมการ Evidence–based medicine& Clinical practices guideline, ราชวทยาลยอายรแพทย, 2544) ขนตอนการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก/ทางการพยาบาล (ฟองคา ตลกสกลชย, 2549: 129 -135) ในการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกจะมขนตอนหลกๆ ทคลายกบขนตอนการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษทงนถาดาเนนการเตมรปแบบของการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษการพฒนาแนวปฏบตจะเปนขนตอนทสาคญทสดตอนหนงของการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษโดยมรายละเอยดดงน (คณะอนกรรมการ Evidence-based medicine & Clinical practice guideline, ราชวทยาลยอายรแพทย, 2544; จตร สทธอมร, 2543; อนวฒน ศภชตกล, 2543) 1. การกาหนดประเดนหรอเลอกเรองทจะพฒนาแนวปฏบตทางคลนก ขนตอนแรก คอการกาหนดประเดนหรอเลอกเรองทจะสงเสรมการปฏบตทเปนเลศดวยการพฒนาแนวทางปฏบตทางคลนก การเลอกเรองและความชดเจนของเรองทเลอกเปนจดเรมตนท

  21

สาคญทจะเปนแนวทางในการดาเนนการขนตอนอนๆ ขนตอนนเปรยบเหมอนการกาหนดคาถามการวจยในกระบวนการวจย

1.1 เปนเรองทมความสาคญและมขนาดของปญหาทางดานสขภาพมาก 1.2 เปนเรองทมวธการปฏบตทหลากหลายมาก และเสยคาใชจายสง 1.3 เปนเรองทมหลกฐานใหมทไมสอดคลองกบความเชอและ/หรอวธการท

ผประกอบวชาชพดานสขภาพปฏบตอยเปนประจาตองการทจะใหการปฏบตมความทนสมยสการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ 2. การคดเลอกและแตงตงคณะทางานพฒนาแนวปฏบตทางคลนก คดเลอกและแตงตงคณะทางานพฒนาแนวปฏบตทางคลนก จะตองคดเลอกผมคณสมบตเหมาะสม ไดแก เปนผเชยวชาญทางคลนก (รวมทงความเชยวชาญสาขาอน เชน เศรษฐศาสตรสขภาพ หรอระเบยบวธวจย เปนตน) ตองมความเขาใจปญหาในการปฏบตทเผชญอย และมทกษะในการวเคราะหและประเมนนอกจากนตองพจารณาจานวนสมาชกในคณะทางานดวยวาควรจะใชกลมใหญขนาดไหนในการดาเนนการใหแลวเสรจในระยะเวลาทกาหนด ขนตอนนเปนขนตอนทสาคญทสดขนตอนหนง การแตงตงควรประกอบดวยผเกยวของทกฝาย จะตองหาความรวมมอจากผทมสวนเกยวของระดบบรหารถาตองการใหโครงการประสบความสาเรจ 3. การสบคนหาขอมล และทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ แนวปฏบตทางคลนกทดตองถกพฒนาขนอยางเปนระบบโดยอาศยหลกฐานทดทสดเทาทมอยในปจจบนเปนฐาน ดงนนผเกยวของกบการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกตองสบคนหาขอมลและวรรณกรรมทเกยวของใหครบถวน ขอมลทสาคญและจาเปนตอการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกม 3 ประเภท 3.1 ผลงานวจยทางคลนกประเภทปฐมภม (งานวจยตนฉบบ) สามารถสบคนจากฐาน ขอมลอเลกทรอนกสดานการดแลสขภาพ เชน MEDLINE หรอ CINAHL เปนตน 3.2 ผลงานวจยทางคลนกประเภททตยภม ไดแก งานทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบหรองานวเคราะหเมตา สามารถสบคนไดจากฐานขอมล The Cochrane Collaboration หรอ The Joanna Briggs Institute เปนตน 3.3 แนวปฏบตทางคลนกทมอยเดม สามารถสบคนไดจากฐานขอมลของ The US National Guideline Clearinghouse หรอ The Scottish Intercollegiate Guideline Network เปนตนโดยทวไปฐานขอมลทสาคญม 3 แหลง คอ ฐานขอมลทเปนเอกสาร ฐานขอมลทอยในระบบอเลกทรอนกส และฐานขอมลทเปนบคคล ควรคนหาขอมลทเกยวของจากฐานขอมลทง 3 แหลง และครอบคลมทงฐานขอมลนานาชาตและฐานขอมลภายในประเทศ

  22

ในการสบคนจะตองทาใหประเดนทสนใจมความชดเจน โดยพจารณาเกยวกบกลมประชากร หตถการ/การรกษา การเปรยบเทยบ และการวดผลลพธ ตอจากนนกาหนดเกณฑการสบคน และเกณฑการคดเลอก ไดแก ภาษาของการตพมพ หรอระยะเวลาการพมพ (เชน ภายใน 5 ปทผานมา ) เปนตน นอกจากนอาจจะกาหนดวาจะเอาแตแนวปฏบตฯ ทพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษทมคณภาพสง หรอจะเอาแตแนวปฏบตฯ ทพฒนาโดยกลมวชาชพ ไมเอาทพฒนาโดยบคคล เปนตน ในขนตอนนผจดทาแนวปฏบตฯ จะตองพจารณาและตกลงดวยวาในกรณทสบคนไมพบหลกฐานเชงประจกษ จะใชกระบวนการอยางไรในการไดขอตกลงรวมกนรวมกนเกยวกบหลกฐานทจะนาไปใชในการพฒนาแนวปฏบตฯ 4. การวเคราะหและประเมนขอมลทคนมาได เมอสบคนขอมลไดมาแลว โดยอาจจะเปนงานวจยปฐมภม งานทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ หรอแนวปฏบตทางคลนกทมอย จะตองทาการวเคราะหและประเมนเอกสารเหลานน เพอพจารณาคดเลอกเอกสารทเขาเกณฑทจะนามาใชได สาหรบงานวจยทจะคดเขามาตองมความตรงภายใน โดยหวขอในงานวจยทจะประเมนความตรงภายใน ไดแก การเลอกกลมตวอยาง การจดกลมตวอยางเขากลมทไดรบหตถกรรม/การรกษา รายละเอยดของหตถกรรม/การรกษา การบรหารงานวจย การถอนตวของกลมตวอยาง การปกปด การประเมนผลลพธและสถตทใชในการวเคราะหขอมล สาหรบเกณฑการประเมนเอกสารแตละประเภท ไดกลาวไวในแตละสวนทเกยวของแลว 5. การสงเคราะหและพฒนาวธทแนะนา จากขอมลทสบคนมาไดซงควรระบคณภาพของหลกฐานและระดบของคาแนะนา โดยพจารณาจาก ก) ผลลพธของแตละหตถกรรม/การรกษา ข) เปรยบเทยบประโยชนกบความเสยงทจะเกดขน ค) เปรยบเทยบผลลพธระหวางหตถกรรม/การรกษาตางๆ และ ง) ประเมนผลลพธกบคาใชจาย การสงเคราะหและพฒนาวธปฏบตทแนะนาจะนาไปสการสรางแนวปฏบตทางคลนก ซงอาจจะออกมาใน 3 ลกษณะ 1. แนวปฏบตทางคลนกตามหลกฐานเชงประจกษ 2. แนวปฏบตทางคลนกจากขอตกลงรวมกนของกลมผเชยวชาญ หรอ 3. แนวปฏบตทางคลนกจากความเหนของบคคลทไมใชขอตกลงรวมกนเหนแนวปฏบตจะเปนลกษณะใดขนอยกบหลกฐานทมอย และความเหนรวมของผเกยวของ จะเหนวาแมเปนสงทตกลงกนไมได กยงมประโยชนทจะเผยแพรใหรบรทางเลอกตางๆ ทเปนไปไดในกรณทไมมหลกฐานเชงประจกษทดทสดจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบใหอางองได

  23

6. ทบทวนและวพากษวจารณโดยผเชยวชาญ หลงจากทมการรวบรวมขอมลจากการการวเคราะห และสรปวธปฏบตทแนะนาจากหลกฐานทสบคนมาไดแลว กอนจะนาแนวปฏบตทางคลนกไปใช ควรจะมการปรกษาผเชยวชาญในสาขานนเพอทบทวนและวพากษวจารณหรอการประเมนจากเพอนรวมวชาชพ วตถประสงคหลก คอ ประเมนชองวางทอาจจะเกดขนในวธปฏบตทแนะนาในแนวปฏบต เชน อาจจะขาดหลกฐานเชงประจกษทสาคญบางอยาง ประเมนในดานความชดเจน ความตรงเชงเนอหา รปแบบของการนาเสนอ และความเปนไปไดของการปฏบต 7. การทดลองใช/โครงการนารอง หลงจากทผานการทบทวนและวพากษวจารณโดยผเชยวชาญ และมการแกไขตามขอเสนอแนะแลว กอนทจะนาแนวปฏบตทางคลนกทพฒนาขนไปใชจรงควรจะมการทดลองใชในหนวยงานกบกลมผรบบรการจานวนนอยๆ กอนโดยทาเปนโครงการนารอง เพอคนหาปญหาของการใชจรง ทงนกอนจะเรมดาเนนการโครงการนารอง จะตองมการเตรยมความพรอมของบคลากร เชน การฝกทกษะในวธปฏบตฯ ทบคลากรยงไมคนเคยหรอมทกษะ เปนตน ในขนตอนนจะตองพจารณาอปสรรคในการใชแนวปฏบตทางคลนกโดยตองคานงถง ผ มสวนไดสวนเสย เชน การรบรของผทไดประโยชนและผทเสยประโยชน คาใชจายในการพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนก เชน คาใชจายทจะเกดขนถามการปรบเปลยน เปรยบเทยบกบคาใชจายถายงคงปฏบตแบบเดม กลยทธในการแกไขอปสรรค 8. การนาแนวปฏบตทางคลนกลงสการปฏบต หลงจากผานการทดลองใชโดยจดทาเปนโครงการนารองแลว ควรจดทาแผนการนาลงสการปฏบต โดยตองคานงถงประเดนตางๆ ไดแก ก) การสรางแรงจงใจ ข) การพฒนาความมสวนรวม/ความรสกเปนเจาของ ค) การใชกระบวนการศกษาในกลมตางๆ ง) การนาแนวปฏบตทางคลนกเขาไปอยในกระบวนการทางานขององคกร เชน ระบบประกนคณภาพ จ) การใชเทคโนโลยสารสนเทศ/การใชสอตางๆ การสอสารผานองคกรวชาชพ/การใชผนาทางคลนก และ ฉ) การทดลองใชรางแนวปฏบตทางคลนกในการปฏบตจรงและรบขอมลสะทอนกลบ การพยาบาลกระตนใหบคลากรในทมสขภาพดาเนนการตามแนวปฏบตทางคลนกหรอการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ เปนประเดนทพดกนอยางกวางขวาง และมผพยายามเสนอกลยทธหลากหลายวธ โดยไมมใครตระหนกวาบางครงวธทธรรมดาและงายทสด คอ การปรบเปลยนภาษาของแนวปฏบตฯบางครงผจดทาแนวปฏบตฯ เสนอวธปฏบตทแนะนาโดยใชภาษาทางวชาการทเขาใจยาก ทาใหผปฏบตทางคลนกอานแลวไมเขาใจและไมสามารถปฏบตตามได ดงนนผจดทาแนวปฏบตฯจงควรปรบปรงภาษาทใชในการเขยนขอเสนอแนะเกยวกบวธปฏบตทเปนขอเสนอแนะ

  24

เชงพฤตกรรมอยางตรงไปตรงมา ภาษาของขอเสนอแนะเชงพฤตกรรมมผลทจะทาใหมการปฏบตตาม โดยมอทธพลตอความเขาใจ ความจา การวางแผน และพฤตกรรม บคคลทมความตงใจจะเปลยนพฤตกรรมจะประสบความสาเรจมากกวาถามแผนเชงพฤตกรรมทเฉพาะเจาะจง เทคนคหนงของการปรบเปลยนพฤตกรรม คอ การใหนยามพฤตกรรมเปาหมายดวยคาทเฉพาะเจาะจงและเปนรปธรรม วธปฏบตทแนะนาในแนวปฏบตฯ ควรจะระบพฤตกรรมทตรงไปตรงมา เชน อะไร ใคร เมอไหร ทไหน และอยางไร การไมระบพฤตกรรมทชดเจน ทาใหเกดความไมแนใจวาใครเปนคน ทาอยางไร กบใคร ทไหน และเมอไหร คาทไมควรใช คอ “ควรจะ” หรอ“อาจจะ” จากงานวจยพบวา การระบพฤตกรรมทตองการใหเกดการกระทาตรงไปตรงมาและมความชดเจนเทาไร จะทาใหเกดการกระทามากขนเทานน (ฟองคา ตลกสกลชย, 2549: 126) ดงนนการเขยนแนวปฏบตฯ โดยระบพฤตกรรมใหชดเจนวาทาอะไรใครเปนคนทา ทาเมอไหร ทไหน และทาอยางไร จะเปนวธทมประสทธผลในการเพมการใชแนวปฏบตทางคลนก (Michie & Johnston, 2004) 9. การเผยแพรและการนาไปใช การเผยแพร หมายถง วธการทจะทาใหแนวปฏบตทางคลนกนนถงมอผใช อาจจะตพมพในวารสารวชาการ ซงเปนวธการทเสยคาใชจายนอยแตกไดผลนอยทสด หรอสงถงผทมแนวโนมจะใชโดยตรง รวมทงกลยทธทางการศกษาในรปแบบของการศกษาตอเนองดเหมอนจะไดผลทสดทจะใหเกดการเปลยนแปลงพฤตกรรม แตการเผยแพรโดยไมมการนาไปใช กจะไมเกดผลในการเปลยนแปลง การนาไปใช หมายถง วธการทจะใหแนใจวาผใชไดกระทาตามวธปฏบตทแนะนาในแนวทางคลนกจรง โดยจะตองทาใหขอมลทจะเผยแพรนนตรงตามความตองการของผใช และจะ ตองมกลยทธในการเอาชนะอปสรรคตางๆ ทจะทาใหเกดการเปลยนแปลง กลยทธในการนาไปใชเปนกระบวนการทจะตองทาใหเกดการเปลยนแปลงพฤตกรรม และแนใจวาผใชไดใชแนวปฏบตฯ นนและทาใหเกดการเปลยนแปลงในการปฏบตทางคลนกจรง 10. ประเมนผลและปรบปรงแกไข การจดทาแผนประเมนผลควรจะเปนการประเมนกอนและหลงใชแนวปฏบตทางคลนก ในประเดนตอไปน ก) ไดมการปฏบตตามแผนหรอไม ข) กลมเปาหมายรบรหรอไม ค) ผประกอบวชาชพและผรบบรการมเจตคตตอแนวปฏบตทางคลนก อยางไร ง) แนวปฏบตทางคลนก สามารถเปลยนการปฏบตททาอยหรอไม และ จ) มอะไรเปนอปสรรคในการนาแนวปฏบตฯ ไปใช

ควรจะรวบรวมขอมลสะทอนกลบทงหมด และปรบปรงแกไขแนวปฏบตทางคลนกของหนวยงานตามขอมลเหลานน การเปลยนแปลงดวยเหตผลอะไรตองเขยนระบไวใหชดเจนดวย การ

  25

เขยนกระบวนการทงหมดอยางชดเจนจะเพมความนาเชอถอของผทจะนาแนวปฏบตทางคลนก ไปใช เมอใชแนวปฏบตทางคลนก ไปสกระยะหนง จะตองมการทบทวนเพอปรบปรงความรใหเปนปจจบน หรอกาหนดเวลาหมดอายของแนวปฏบตทางคลนก หลกเกณฑอนๆ ในการพจารณาวาเมอไหรทตองการปรบแนวปฏบตทางคลนก คอ เมอหลกฐานเชงประจกษทสนบสนนวธปฏบตแนะนาเปลยนไป และทรพยากรทมอย คณสมบตของแนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพ แนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพจะตองมคณลกษณะ 11 ประการ (Carnett, 2002; Dickson, 1996; Thomas & Hotchkiss, 2002) 1. ความนาเชอถอ แนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพจะตองพฒนามาอยางเปนระบบและถกตองตามหลกฐานเชงประจกษทคนพบ มการอภปรายความเขมแขงของหลกฐาน เชงประจกษ ขอขดแยงและเปรยบเทยบชงน าหนกระหวางความเหนของกลมกบหลกฐานเชงประจกษอยางเปดเผย และเมอปฏบตตามวธปฏบตทแนะนาในแนวปฏบตทางคลนก นนแลวจะตองทาใหผรบบรการมสขภาพทดขน 2. ความคมคา คมทน แนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพจะตองคานงถงคาใชจายในการปฏบตตามวธปฏบตทแนะนา ผลลพธการดแลดานสขภาพทมประสทธผลมากขนน น คาใชจายในการดแลตองเปนทยอมรบได ถาผพฒนาแนวปฏบตทางคลนก ไมไดคานงถงคาใชจาย และมงแตผลลพธทเปนประโยชนอยางเดยวทาใหตองใชทรพยากรจานวนมากในการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนก แตอาจจะไมทาใหเกดผลลพธทคมคาตอผรบบรการ 3. ความคงท แนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพจะตองพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษทมความคงท หมายความวาในหลกฐานเชงประจกษอยางเดยวกน กลมพฒนาแนวปฏบตฯ กลมอนจะสรปเปนวธปฏบตทแนะนาคลายคลงกนนอกจากนวธปฏบตทแนะนานนสามารถนาไปใชในหนวยงานอนไดดวย 4. ความเทยง แนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพจะตองมความเทยง หมายความวาในสถานการณทางคลนกอยางเดยวกน ทมสขภาพคนอนๆ จะทาตามวธปฏบตทแนะนาเพอแกปญหาผรบบรการในแนวทางเดยวกน ซงจะเกดขนไดถาแนวปฏบตทางคลนก นนพฒนาขนมาอยางเปนระบบและเขมงวด 5. ผมสวนรวมในการพฒนา แนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพจะตองพฒนามาจากกลมซงมผแทนทเกยวของทกฝาย รวมทงผปวยดวย 6. ความสามารถในการประยกตทางคลนก แนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพจะตองระบกลมเปาหมายใหชดเจนสอดคลองกบหลกฐานเชงประจกษซงผนาแนวปฏบตทางคลนก ไปใชสามารถประยกตไดถกตอง

  26

7. ความยดหยน แนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพตองมความยดหยนในการประยกตใชทางคลนก โดยระบขอยกเวนหรอทางเลอกในการใชและควรพจารณาคานยม/ความเชอของผปวยรวมดวยในกระบวนการตดสนใจ 8. ความชดเจน แนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพตองมความชดเจนในการเขยน ทงนยามคาตางๆ ทใช ภาษาทเขยนและรปแบบ ตองอยในรปแบบทผใชมความคนเคย ภาษาทใชตองไมมความคลมเครอ 9. ความพถพถนในการเขยน แนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพตองมความพถพถนในการเขยน โดยควรระบรายละเอยดของกระบวนการพฒนาทงหมดรวมทงระบผรบผดชอบในแตละสวน วธการใช ขอตกลงเบองตน และเชอมโยงวธปฏบตทแนะนากบหลกฐานเชงประจกษทอางถง และควรระบระดบของหลกฐานเชงประจกษดวย 10. แนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพควรมกาหนดการทบทวนเปนระยะ และปรบปรงความรใหเปนปจจบนอยเสมอ 11. แนวปฏบตทางคลนกทดและมคณภาพมการระบกลไกในการชวยใหผใชทาตามวธ ปฏบตทแนะนา รวมทงการตดตามประเมนผล

ประโยชนของแนวปฏบตทางคลนก ดงไดกลาวแลววาการปฏรประบบการดแลสขภาพทเกดขนจะเนนทคณภาพการดแล ภายใตคาใชจายทคมทน ผประกอบวชาชพดานการดแลสขภาพจงตองหาวธการทจะใหการดแลดานสขภาพมแนวทางทชดเจน มมาตรฐาน ชวยลดความหลากหลายของการปฏบต ลดความเสยงของการเกดความผดพลาดจากการปฏบต เพมคณภาพการดแลในปญหาเฉพาะทางคลนก ดวยคาใชจายทเหมาะสมคมทนแนวปฏบตทางคลนกจงเปนทางออกทผประกอบวชาชพดานการดแลสขภาพเหนพองตองกนวาเปนทางออกทด โดยแนวปฏบตทางคลนกทพฒนามาอยางเปนระบบจะมประโยชน ดงน (คณะอนกรรมการ Evidence-Based Medicine & Clinical Practice Guideline, ราชวทยาลยอายรแพทย, 2544; จตร สทธอมร, 2543; Carnett, 2002; Dickson,1996; Pare & Freed, 1995) 1. ทาใหมมาตรฐานการบรการทมหลกฐานสนบสนนเดนชด และแพรหลายในวงกวาง 2. ทาใหการตดสนใจทางคลนกงายขน และมหลกฐานประกอบมากขน 3. ทาใหมมาตรฐานหรอเกณฑในการวดความเหมาะสมของการปฏบตงานของผประกอบ วชาชพดานการดแลสขภาพ ลดความหลากหลายของวธการปฏบตในเรองเดยวกน ซงอาจจะเกดจากความหลากหลายในการตดสนใจทางคลนก ความหลากหลายของแหลงทรพยากรและขาดการตกลงรวมกนในการดแลรกษา 4. ทาใหแยกความรบผดชอบของผประกอบวชาชพดานการดแลสขภาพแตละฝายไดชดเจนขน

  27

5. กระตนใหมการพดคยอภปรายเพอมองหาสงใหมในการดแลดานสขภาพ สงเสรมความรวมมอและการประสานงานในทมสหสาขาของผประกอบวชาชพดานการดแลสขภาพ 6. ทาใหมมาตรฐานเพอสอนผปวยและผใหบรการเกยวกบมาตรฐานการบรการทดทสดในปจจบน 7. ทาใหการบรการมคณภาพ และประสทธผลมากขน 8. ทาใหมกรอบในการใชทรพยากรอยางเหมาะสม เกดความคมทนในการใหบรการดานสขภาพมากขน 9. ชวยลดความเสยงของการเกดความผดพลาดจากการปฏบต 10. ชวยใหนกปฏบตทางคลนกสามารถประยกตความรเชงวทยาศาสตรรวมกบศลปของการดแลในการบรการดานสขภาพแกผปวย 11. เพอใชเปนเครองมอของการประเมนจากภายนอกเพอเพมคณภาพการบรการ แนวคดและทฤษฎเกยวกบการจดการความปวด ความหมายของความปวด คาวา “ความเจบปวด” (Pain) มาจากคาในภาษากรกวา “โพอน” (Poine) และภาษาลาตนวา “โพเอน” (Poene) หมายถง การทาโทษ (Punishment) (Curtis, Kolotylo & Broom, 1998 อางใน วชราภรณ หอมดอก, 2548: 28) เนองจากความเจบปวดเปนประสบการณสวนบคคลทมความซบซอนจงเปนการยากในการใหความหมายทสมบรณ อยางไรกตามมผใหความหมายของความเจบปวดไวอยางกวางขวาง ดงน แมคแคฟเฟอร (McCaffery, 1979) ใหความหมายความเจบปวดวา คอ ประสบการณทบคคลซงกาลงประสบความเจบปวดไดบอกกลาวถงและความเจบปวดนนยงคงอยตราบเมอบคคลบอกวาม ไพรส (Price, 1999) ใหความหมายของความเจบปวดวา เปนการรบรดานรางกาย (Somatic perception) ประกอบดวย ความรสกของรางกายเสมอนวามการทาลายเนอเยอความรสกน ทาใหเกดประสบการณคกคามและความรสกไมสขสบาย หรออารมณในดานลบ สมาคมการศกษาความปวดนานาชาต (The International Association for the Study of Pain: IASP) ใหความหมายของความปวดวาคอ ประสบการณอารมณและความรสกไมสขสบายเกยวของโดยตรงและโดยออมกบการทาลายเนอเยอหรอบรรยายเสมอนหนงวามการทาลายเนอเยอ (ชาญฤทธ ลอทวสวสด, 2550: 32)

  28

จากทกลาวมาจงพอสรปความหมายของความปวดไดวาเปนประสบการณรบรของบคคลเกยวกบอารมณและความรสกไมสขสบายทเกยวของกบภาวะทเนอเยอไดรบอนตรายโดยบคคลทกาลงประสบความเจบปวดเทานนทจะรซงถงความเจบปวดของตน และความเจบปวดจะคงอยตราบเทาทบคคลนนบอกวาม ประเภทของความเจบปวด ความเจบปวดสามารถแบงประเภทไดแตกตางและหลากหลายตามตวชวดทใชเปนเกณฑแตในปจจบนนยมใชระยะเวลาและความรนแรงของความเจบปวดเปนเกณฑในการแบงซงสามารถแบงชนดของความเจบปวดไดเปน 2 ประเภท ดงน 1. ความเจบปวดชนดเฉยบพลน (Acute pain) เปนความเจบปวดทเกดจากการเยอบาดเจบของเนอเยอหรอเนอเยอถกทาลาย ทาใหเกดการกระตนปลายประสาทรบความเจบปวดและเกดการตอบสนองตอความเจบปวดทงระบบประสาทสวนกลางและระบบประสาทอตโนมต ระยะเวลาของความเจบปวดมระยะเวลาจากด ขนกบพยาธสภาพของเนอเยอทถกทาลายนนไดรบการแกไข ซงความเจบปวดในระยะหลงผาตดจดเปนความปวดชนดเฉยบพลน 2. ความเจบปวดชนดเรอรง (Chronic pain) เปนความปวดทมระยะเวลานานเกนระยะ เวลาของพยาธสภาพโรคหรอระยะเวลาการหายใจของการบาดเจบ ความเจบปวดจะคอยๆ เกดขนและเปนไปอยางชาๆ และไมสามารถคาดการณไดแนนอนวา ความเจบปวดจะสนสดลงเมอไร โดยสวนมากระยะเวลาของความเจบปวดมกจะนานมากกวา 6 เดอน (Turk & Kifuji, 2001) จากทกลาวมาจงพอสรปความหมาย ความปวดหลงผาตดไดวา เปนความปวดเฉยบพลน ทเกดจากการบาดเจบของเนอเยอหรอเนอเยอถกทาลาย ทาใหเกดการกระตนปลายประสาทรบความเจบปวดและเกดการตอบสนองตอความเจบปวดท งระบบประสาทสวนกลางและระบบประสาทอตโนมต ระยะเวลาของความเจบปวดมระยะเวลาจากด ขนกบพยาธสภาพของเนอเยอทถกทาลายหรอตาแหนงของปญหาทไดรบการแกไข ทฤษฎความปวด ทฤษฎความปวดมผอธบายไวหลายทฤษฎ แตผทเสนอทฤษฎซงเปนทยอมรบในปจจบนเปนทฤษฎทสามารถอธบายกลไกของความปวดไดครอบคลมทงรางกายและจตใจคอทฤษฎควบคมประต (Gate control theory) และทฤษฎควบคมความปวดภายใน (Endogenous pain control theory) 1. ทฤษฎควบคมประต (Gate control theory) ทฤษฎนคดคนโดยแมลแซคและวอลล ( Melzack & Wall, 1965) เปนทฤษฎทยอมรบกนมากในปจจบน เนองจากสามารถอธบายความปวดทงทางดานรางกายและจตใจได ทฤษฎนเชอ

  29

วาความปวดและการรบรความปวดขนอยกบการทางานรวมกนของ 3 ระบบ คอระบบควบคมประตในไขสนหลง ระบบควบคมสวนกลางในคอรเทกซ (Cortex) และทาลามส (Thalamus) และระบบการเคลอนไหว (Action system) โดยเชอวาสญญาณประสาทนาเขาจากสวนตางๆของรางกายถกปรบ (Modulate) ในไขสนหลงกอนสงขนไปแปลผลการรบรอาการปวดในสมอง โดยขนาดของสญญาณประสาทรบความรสกอาการปวดขนอยกบการทางานของใยประสาทขนาดใหญ ใยประสาทขนาดเลก และอทธพลทสงลงจากสมอง โดยทฤษฎควบคมประตสามารถอธบายกลไกอาการปวด ไดดงน (Lynne, 1978; Ronald, 1965 อางถงใน บาเพญจต แสงชาต, 2548) 1.1 ระบบควบคมประตในไขสนหลง (Gate control system) สบแสตนเตย เจลาตโนซา (Substantia gelatinos: SG cell) เปนเซลลพเศษซงอยในดอรซอลฮอรนของไขสนหลง เปนเซลลประสาทยบย ง ( Inhibitory neuron) จะไปยบย งการทางานของเซลลประสาทสงตอ (Transmission cell: T cell) ทาใหไมมกระแสประสาทขนไปยงสมอง ทาใหปดประตความปวด แตเมอเอสจ เซลล (SG cell) ถกยบย งการทางานกจะไมมตวยบย งการทางานของทเซลล (T cell ) กระแสประสาทกจะนาไปสสมอง ทาใหเปดประตความปวด เกดการรบรความปวดขนสญญาณประสาทจากเสนใยประสาทขนาดเลกและขนาดใหญ มผลโดยตรงตอการเปดปดประตในระดบไขสนหลงนพบวาเมอมการกระตนใยประสาทขนาดใหญมาก จะไปกระตนการทางานของเอสจ เซลล นนคอ ปดประตไมเกดความปวด แตการกระตนเสนใยประสาทขนาดเลกจะไปยบย งการทางานของเซลลเอสจ เซลล ทาใหประตเปดเกดความปวด 1.2 ระบบควบคมสวนกลาง (Central control system) ระบบควบคมสวนกลางประกอบ ดวยสมองใหญและทาลามส ซงจะรบกระแสประสาทจากเสนใยประสาทขนาดใหญ และยอนลงมามผลตอการปดหรอเปดประตในระดบไขสนหลง 1.3. ระบบการเคลอนไหว (Action system) เมอกระตนทเซลลถงระดบวกฤตจะมการสงกระแสประสาทไปยงระบบการเคลอนไหว ทาใหเกดการรบรความปวดและมปฏกรยาตอบสนองเกดขนทงทางดานรางกาย จตใจ และอารมณ ทฤษฎควบคมประตน เปนทนยมกนมากในปจจบน เนองจากสามารถอธบายความปวดทเกดขนจากสาเหตตางๆ ไดอยางครอบคลม จากแนวความคดของทฤษฎนชวยใหเขาใจวา ความปวดจะเพมมากขนและลดลงจากสาเหตตอไปน 1. การกระตนเสนใยประสาทขนาดเลก เชน การผาตด การบาดเจบตอเนอเยอทาใหเกดความปวด ในขณะทการกระตนเสนใยประสาทขนาดใหญ เชน การนวดถผวหนงแรงๆ เปนตน ทาใหความปวดลดลง

  30

2. การกระตนการทางานของกานสมองมากเกนไป เชน ผปวยทถกกระตนดวยเสยง แสง ตดตอกนเปนเวลานานทาใหเกดความปวดได ในขณะทการยบย งการทางานของกานสมอง (Brain stem) เชน การฝกสมาธ การเบยงเบนความสนใจ การจนตนาการ เปนตน สามารถชวยลดระดบความรนแรงของความปวดได 3. การกระตนสมองสวนคอรเทกซและทาลามสทมากเกนไป เชน ความกลว ความวตกกงวลตางๆ ทาใหความปวดเพมมากขน ในขณะทความปวดจะลดลงถาผปวยเรยนรวธการจดการกบความปวดความวตกกงวลลดลงชวยใหมการยบย งสมองสวนบนสามารถลดความปวดได ทฤษฎควบคมความปวดภายใน ( Endogenous pain control theory ) ทฤษฎนเชอวากลไกการปรบสญญาณนาเขาในระดบไขสนหลงตามทฤษฎควบคมประตนน เปนการควบคมประตใหเปดหรอปด เกดจากการยบย งการทางานระหวางสารเคม 2 ชนด คอ เอนเคฟาลน (Enkephalin) และสารพ (Substance P) คอเมอรางกายไดรบสารกระตนใยประสาทขนาดใหญและใยประสาทขนาดเลก จะปลอยสารพทบรเวณดอรซอลฮอรนของไขสนหลงขณะเดยวกนใยประสาทขนาดใหญและใยประสาททนาลงจากสมองจะปลอยสารเคมไปกระตนบรเวณเอสจใหปลอยสารเอนเคฟาลนซงยบย งการทางานของสารพไมหมด สารพจะกระตนทเซลลสงสญญาณประสาทไปยงสมองและเกดการรบรความปวดขน ปจจบนพบวาในรางกายมสารทมคณสมบตคลายมอรฟนซงควบคมการปวดได (Bowsher , 1993) มกลไกการออกฤทธคลายมอรฟน คอ ออกฤทธทตวรบโอปเอท (Opiate receptor) โดยไประงบการหลงสารสอประสาทของความปวดซงเปนสารคลายมอรฟนทพบในปจจบน เชน เอนเคฟาลน เอนดอรฟน (Endorphin) และไดนอรฟน (Dynorphin) เปนตน ระดบสารเคมซงมฤทธคลายมอรฟนดงกลาว อาจเพมหรอลดลงไดในสภาพการณทตางๆ กนโดยเฉพาะเอนดอรฟน ซงพบวาปจจยททาใหเอนดอรฟนลดลง ไดแก ความปวดเปนเวลานานการเผชญความเครยดบอยๆ การใชมอรฟนหรอแอลกอฮอลเปนเวลานาน สวนปจจยททาใหเอนดอรฟนเพมขน ไดแก ความปวดในระยะเวลาสนๆ ความเครยดชวงสนๆ การออกกาลงกาย การบาดเจบอยางรนแรง การฝงเขม การกระตนประสาทดวยไฟฟา (Transcutneous electrical nerve stimulation) การผอนคลาย พยาธสรรวทยาของความเจบปวดในผปวยทไดรบการผาตด การผาตดทาใหเนอเยอถกทาลายหรอไดรบอนตราย และมการกระตนปลายประสาทรบความรสกเจบปวดเกดกระแสประสาทสงไปยงไขสนหลง และสงตอไปยงสมองจนเกดการรบรความเจบปวด ซงรางกายจะมปฏกรยาตอบสนองตอความเจบปวดดงตอไปน

  31

1. ปฏกรยาเฉพาะทเนอเยอไดรบอนตรายจะปลอยสารพรอสตาแกลนดน (Prostaglandin) ไปกระตนปลายประสาทรบความรสกเจบปวดใหไวตอการกระตนโดยตรงหรอไวตอสารเคมทเนอเยอหลงออกมา คอ แบรดไคนน (Bradykinin) และฮสตามน (Histamine) ทาใหเนอเยอไวตอความเจบปวดมากขน (Hyperalgia) (Cousins & Power, 1999) 2. ปฏกรยาระดบไขสนหลง จะเกดปฏกรยาสะทอนกลบ (Reflex) ทาใหกลามเนอลายและหลอดเลอดหดตว เปนผลใหการไหลเวยนโลหตบรเวณนนลดลงเกดภาวะขาดออกซเจน (Hypoxia) และมการเผาผลาญแบบไมใชออกซเจน (Anaerobic metabolism) ซงจะทาใหเกดกรดแลคตค (Lactic acid) โดยกรดแลคตคทเกดขนนจะไปกระตนปลายประสาทรบความรสกเจบปวดของกลามเนอทาใหเกดระดบขดกนของความปวดลดลง และสงสญญาณประสาทตอไปยงสมองเปนผลใหเกดการรบรความเจบปวด ดงนนการหดรดของกลามเนอและหลอดเลอดโลหตจงเปนแหลงกระตนใหมททาใหเกดความเจบปวดเพมมากขน ซงจะไปเพมปฏกรยาสะทอนกลบทไขสนหลง และทาใหความเจบปวดรนแรงขนเปนวงจรตอเนองกนไป (Vicious cycle) (Coda & Bonica, 2001; Cousins & Power, 1999) 3. ปฏกรยาระดบเหนอไขสนหลง เมอสญญาณความเจบปวดถกสงขนไปทศนยควบคม ระบบประสาทอตโนมตในไฮโปธาลามส จะไปเรงการทางานของระบบประสาทซมพาเธตค (Sympathetic) ใหหลงอพเนฟฟรน (Epinephrine) เพมขน ทาใหหวใจเตนเรว ความดนโลหตเพมขน หายใจเรวขน หลอดโลหตสวนปลายหดตว ปลายมอปลายเทาเยน และมการเปลยนแปลงของระดบฮอรโมน คอ มการหลงคาตาบอลคฮอรโมน (Catabolic hormone) เชน คอรตซอล (Cortisol) แคทต-โคลามน (Catecholamine) เปนตน และลดการหลงอะนาบอลคฮอรโมน (Anabolic hormone) เชน อนซลน (Insulin) เปนตน ซงจะมผลตอกระบวนการเผาผลาญพลงงานของรางกาย และหากความเจบปวดรนแรงมากหรอระยะเจบปวดนานจะไปเรงการทางานของระบบพาราซมพาเธตค (Parasympathetic) ทาใหหวใจเตนชาความดนโลหตลดลงหลอดเลอดสวนปลายขยายตว และผปวยอาจเกดอาการชอกได (Bonica, 2001) 4. ระดบเปลอกสมอง เมอสญญาณความเจบปวดเขาสสมองกจะเกดการรบรความเจบปวดและเกดปฏกรยาทางจตและจตสรระ ดงน 4.1 ปฏกรยาทางจต ความทกขทรมานจากความเจบปวดจะไปเราใหเกดอารมณ เชน ความวตกกงวล ความกลว ความเศรา และความโกรธ เปนตน (Cousins & Power, 2001) อารมณทถกเรานจะไปกระตนระบบควบคมสวนกลางใหเปดประตระบบควบคมประตทไขสนหลงทาใหความรสกเจบปวดรนแรงขน โดยเฉพาะความเจบปวดจากการผาตดซงเปนความเจบปวดแบบเฉยบพลนมกเกดการเราอารมณคอนขางสง ซงจะไปเพมปฏกรยาทางจตและทาใหความเจบปวดรนแรงขนอก เปนวงจรตอเนองกนไป (Cousins & Power, 1999) นอกจากนยงมการเปลยนแปลง

  32

พฤตกรรมดานอารมณ เชน ไมมสมาธ จดจาขอมลไมได หงดหงด แยกตวเอง เปนตน ตลอดจนมการเปลยนแปลงแบบแผนการดารงชวต เชน เบออาหาร นอนไมหลบ การปฏบตกจกรรมในชวตประจาวนลดลง เปนตน 4.2 ปฏกรยาทางจตสรระ การรบรความเจบปวดและปฏกรยาทางจตทเกดขนจะไปกระตนระบบแสดงผลใหแสดงออกถงความเจบปวด ตอส หน หรอแกไขความเจบปวดนน โดยจะแสดงออกทางพฤตกรรมน าเสยง เชน การพดบอกถงความรนแรง และลกษณะของความเจบปวด การรองเสยงครวญครางหรอสะอน เปนตน ทางพฤตกรรมการเคลอนไหว เชน การหยดการเคลอนไหวหรอเคลอนไหวปกปองบรเวณทปวด ทาหนานวควขมวด กดรมฝปากและฟน เปนตน (Price, 1999) ผลกระทบของความเจบปวดในผปวยทไดรบการผาตด ความปวดหลงผาตดมผลตอรางกายเกอบทกระบบ ดงน (พงศภารด เจาฑะเกษตรน และคณะ, 2547) 1. ระบบประสาทและตอมไรทอ มการเปลยนแปลงหลายประการความปวด ทาใหมการกระตนระบบซมพาธตก นอกจากนรางกายหลงสารสอประสาท (Neuroendocrine) หลายชนด ไดแก อะดรนาลน (Adrenaline), นอรอะดรนาลน (Noradrenalin), ทเอสเอท (Thyroid stimulating hormone: TSH), คอรตซอล (Cortisol), กลคากอน (Glucagons), โกรทฮอรโมน (Growth hormone ), วาโซ-เพรสซน (Vasopressin), อลโดสเตอโรน (Aldosterone), อนซลน (Insolin) ทาใหรางกายมการสลายโปรทนเปนนาตาล ทาใหระดบนาตาลในเลอดสง มการเพมเมตาบอลซม และมผลใหแผลหายชา 2. ระบบไหลเวยนเลอด การทางานของระบบประสาทซมพาธตก และการหลงอะดรนา-ลน (Adrenaline) ทาใหชพจรเตนแรงเรว ความดนเลอดเพม หวใจใชออกซเจนมากขน ผปวยทมปญหาหลอดเลอดหวใจตบอาจเกดหวใจขาดเลอดไดงาย และมกลามเนอหวใจตายตามมา 3. ระบบหายใจ ความปวดทาใหหายใจตน ปอดแฟบไดงายโดยเฉพาะอยางยงหลงดมยาสลบผาตดไอไมไดด จงไมสามารถขบเสมหะออกไปได ทาใหเกดภาวะบกพรองออกซเจน(Hypoxemia ) และการตดเชอของทางเดนหายใจได 4. ระบบทางเดนอาหาร การทระบบประสาทซมพาธตกทางานเพมขนกระเพาะอาหารและลาไสบบตวนอยลงทาใหทองอด ยงทาใหปอดขยายไดไมด เนองจากกระบงลมถกดนขนสง 5. ระบบขบถายปสสาวะทาใหถายปสสาวะลาบาก 6. ระบบกระดกและกลามเนอความปวดทาใหกลามเนอเกรง (Reflex muscle spasm) 7. ระบบอนๆ ภมคมกนของรางกาย เปนตน

  33

ปจจยทมอทธพลตอความเจบปวดในผปวยทไดรบการผาตด เมอเกดความเจบปวดจะสงผลตอผปวยทไดรบการผาตดทงดานรางกาย จตใจ อารมณและสงคม ดงไดกลาวมาแลว แตการตอบสนองตอความเจบปวดของแตละบคคลอาจไมเทากนเสมอไป เนองจากมปจจยหลายดานมาของการเกยวของ ซงจะไปทาใหระดบขดกนของความเจบปวด ความอดทนตอความเจบปวด การรบรตอความเจบปวด และการแสดงออกตอความเจบปวดแตกตางกนไปในแตละบคคล ปจจยทมอทธพลตอความเจบปวดในผปวยทไดรบการผาตดมดงตอไปน ปจจยดานสรระ ไดแก 1. ตาแหนงและชนดของการผาตด เนองจากชนดและตาแหนงของการผาตดทแตกตางกนจะมการทาลายเนอเยอและเซลลประสาทแตกตางกน โดยแผลผาตดตามแนวเฉยงหรอแนวตงจะทาใหผปวยเจบปวดแผลผาตดมากกวาแผลผาตดตามแนวขวางของลาตว เนองจากเปนแผลทมกลามเนอและเสนประสาททอดผานจานวนมาก และตาแหนงการผาตดทมความเจบปวดมากทสดหลงผาตดคอบรเวณทรวงอก ชองทองและผวหนง (Ignavicius, Workman, & Mishler, 1999) สาหรบการผาตดยดตรงกระดกตนขาดวยโลหะ (Open reduction internal fixation) เปนการผาตดใหญชนดหนงททาใหผปวยรอยละ 65–70 ของผปวยหลงผาตดทงหมด มระดบความปวดรนแรงมาก ( Bonica , 1990) ความปวดหลงผาตดตรงกระดกตนขาเกดจากเนอเยอไดรบบาดเจบจากการผาตดบรเวณกระดกเยอหมกระดกซงเปนบรเวณทไวตอความปวดมากทสด ประกอบกบมการหดเกรงของกลามเนอ โดยเฉพาะการหดเกรงกลามเนอควอดไดรเซบส (Quadriceps) บรเวณตนขาจงสงผลกระทบใหผปวยมความปวดระดบรนแรง และมระยะเวลาปวดหลงผาตดไดมากกวาการผาตดบรเวณทมกลามเนอนอย (พงศภารด เจาฑะเกษตรน และคณะ, 2547; Bonica, 1990) 2. ความรนแรงและการชอกชาของเนอเยอทไดรบผาตด การผาตดทมการกระตนอยางรนแรงยอมทาใหมการทาลายเนอเยอและเสนประสาทมาก จงทาใหการรบรความเจบปวดมากขน ดงนนถาศลยแพทยมความชานาญในเทคนคการผาตดกจะสามารถชวยลดความเจบปวด (Ignavicius, Workman, & Mishler, 1999) 3. การใหยาระงบความรสกขณะผาตด ความแตกตางของชนดยา และเทคนควธการใหยาระงบความรสกจะมผลใหระยะเวลาทผปวยเรมรสกเจบปวดแตกตางกน ดงนนระดบความ รสกตว ความชานาญ และเทคนคการปฏบตในการใหยาระงบความรสก จงมผลตอความเจบปวดในระยะหลงผาตดดวย 4. ระดบขดกนความเจบปวด (Pain threshold) เปนจดทบคคลแตละบคคลเรมรบรตอสงกระตนททาใหเกดความเจบปวด (Weisenberg, 1975) ซงทาใหบคคลมความอดทนตอความเจบปวดแตกตางกน แมวาจะอยในสถานการณเดยวกน (McCaffery, 1979)

  34

ปจจยดานจตใจ ไดแก สภาวะอารมณในดานลบ เชน ความวตกกงวล ความกลว เปนตน มผลทงดานการรบรและการแสดงออกตอความเจบปวด (Sofear, 1998b) เนองจากสภาวะอารมณในดานลบเหลานทาใหเกดการกระตนกลามเนอใหหดตวมากขนและไปกระตนระบบควบคมสวนกลางใหเปดประตระบบควบคมประตทไขสนหลง มผลทาใหความรสกเจบปวดรนแรงขนและความเจบปวดทรนแรงมากขนนกจะไปเราอารมณใหเกดความกลวหรอความวตกกงวลมากขนเปนวงจรตอเนองกนไป(Cousins & Power, 1999) ประสบการณความเจบปวดในอดตมผลตอการแสดงออกตอความเจบปวด โดยบคคลจะนาวธการเผชญความเจบปวดในอดตมาใชเพอเผชญตอเหตการณใหม บคคลทมประสบการณความเจบปวดหลายครงและปวดเปนระยะเวลานานจะมความวตกกงวลและความอดทนตอความเจบปวดไดมากกวาบคคลทไมเคยมประสบการณความเจบปวด (Smeltzer & Bare, 2004) แตถาบคคลเคยไดรบความเจบปวดทรนแรงและไมไดรบการบรรเทาทดพอ จะเกดความคบของใจและกลวความเจบปวด เมอไดรบความเจบปวดครงใหมจะมความอดทนตอความเจบปวดนอยลงและรบรตอความเจบปวดมาก (Taylor Lillis, & Lemone, 2001) ดงนนประสบการณความเจบปวดในอดต อาจมผลตอความเจบปวดมากหรอนอยตองพจารณาปจจยอนๆ รวมดวย การรบรขอมล จากการศกษาของอราวด เจรญไชย (2541) พบวา ผปวยทไดรบขอมลเตรยมความพรอมกอนผาตดมคะแนนความรสกเจบปวดและพฤตกรรมการตอบสนองตอความเจบปวดนอยกวาผปวยทไมไดรบขอมลเตรยมความพรอมกอนผาตด ดงนนการใหขอมลแกผปวยจงจะเปนประโยชนในการคาดการณถงอาการปวดทจะเกดขนหลงผาตด ชวยใหผปวยสามารถเผชญ และรวมตดสนใจในการเลอกวธการจดการอาการปวด (ลกษม ชาญเวชช, 2546; Jacox, 1992) ลดความกลวและความวตกกงวลของผปวย โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทยงไมเคยมประสบการณอาการปวด หรอผปวยทมประสบการณอาการปวดทเลวรายมากอน (Caunt, 1992) ปจจยดานสงคมและวฒนธรรม เพศ มอทธพลตอการแสดงออกตอความเจบปวด โดยเพศหญงจะมระดบขดกนของความเจบปวดและความอดทนตอความเจบปวดสงกวาเพศชาย (Fillingim, 2000) อาย การพฒนาการในแตละกลมอายมความแตกตางกนจงทาใหการตอบสนองตอความเจบปวดในแตละวยมความแตกตางกน (Potter & Perry, 2001 อางใน กรรว ฟเตมวงค, 2548) นอกจาก นรางกายของคนสงอายยงมการเผาผลาญทชากวาและมอตราสวนของไขมนตอมวลกลามเนอมากกวาจงมการตอบสนองตอความเจบปวดแตกตางจากหนมสาว (Smeltzer & Bare, 2004)

  35

เชอชาต ความแตกตางของเชอชาตมผลตอการแสดงออกถงความเจบปวดแตไมมผลตอการรบรความเจบปวด (Price, 1999) จากหลายรายงานการศกษาในปจจบนเปนทยอมรบกนวาการรบรความเจบปวดขนกบปจจยเฉพาะบคคลอนๆ มากกวาเชอชาต (Smeltzer & Bare, 2004) วฒนธรรมและสงคม การแสดงออกและการรบรความเจบปวดของแตละวฒนธรรมจะมความเกยวของกบศาสนา ความเชอ ความคาดหวง ทศนคต และการยอมรบตอความเจบปวดของแตละสงคมทแตกตางกน จงมผลทาใหกลมชนมการรบรและการแสดงออกตอความเจบปวดทแตกตางกนตามวฒนธรรมในสงคม (Smeltzer & Bare, 2004) การศกษาบคคลทมระดบสตปญญาดและมการศกษาสง จะมความอดทนตอความเจบปวดคอนขางสง ซงอาจเนองจากความสามารถในการนาความรมาใชปรบพฤตกรรมของตน แตในบางครงระดบการศกษากไมมความสมพนธกบระดบความอดทนตอความเจบปวดเสมอไป (Jacox, 1992) ปจจยดานสงแวดลอม สงแวดลอมมผลตอความเจบปวดเปนอยางมาก โดยอาจชวยใหบคคลปรบตวหรอมความเครยดเพมขน ลกษณะสภาพแวดลอมทางกายภาพและสภาพแวดลอมทางจตสงคมทเอออานวยตอการปรบตวและ สงเสรมใหบคคลมความอดทนตอความเจบปวดไดมากขน เชน ความสะอาด ความเงยบสงบ แสงและอณหภมทพอเหมาะ มนษยสมพนธทดระหวางบคคล และภาวะแวดลอมทใหความรสกปลอดภย เปนตน (Taylor, Lillis, & Lemone, 2001) การประเมนความปวดและเครองมอประเมนความปวด (Pain assessment and pain assessment tools) การประเมนสภาพของผปวยทมความปวด เปนขนตอนทมความสาคญของกระบวนการพยาบาลเพราะจะนามาซงการวเคราะหปญหาหรอความตองการของผปวยอยางแทจรงดงนนในการพยาบาลผปวยทมความปวดจะไดผลมากนอยเพยงใด ขนอยกบการเกบรวบรวมขอมลเพอนาไปสการจดการกบความปวดอยางมประสทธภาพ พนฐานของการประเมนความปวด คอเชอในสงทผปวยบอก กระทาการชวยเหลอทนทและการประเมนผลหลงใหการพยาบาล (Carroll, 1993) เนองจากความปวดเปนความรสกเฉพาะบคคลซงมความแตกกนไป ทาใหการประเมนความปวดนนมความยากทจะไดขอมลทตรงกบความเปนจรงทสด ซงหากการประเมนความปวดไมถกตอง สงผลในการตดสนใจของแพทยในการรกษาผดไป ฉะนนการประเมนความปวดสามารถกระทาได 5 วธ คอ 1) การประเมนความปวดโดยคาบอกเลาของผปวย 2) การประเมนโดยใชสงเกตพฤตกรรม 3) การประเมนทางดานสรรวทยา 4) การประเมนจากการใชยาบรรเทาปวดของผปวย และ 5) การรบกวนการดาเนนกจวตรประจาวน ดงรายละเอยดตอไปน 1. การประเมนความปวดโดยคาบอกเลาของผปวย (Subjective measurement of pain) การประเมนวธนนยมใชกนมากเพราะทาใหไดขอมลตรงกบความเปนจรงมากทสด สงทตองซกถาม

  36

ในการประเมนความปวด คอ ความรนแรงของการปวด โดยใหผปวยบอกหรอแสดงระดบความรนแรงของความปวดตามเครองมอวดความรนแรงของความปวด ซงมหลายแบบทนยมนามาใชโดยเลอกใชใหเหมาะสมกบผปวย (Price, 1997) ไดแก 1.1 มาตรวดความปวดดวยวาจา (Verbal rating scale: VRS) ใหผปวยรายงานความรนแรงของความปวดตามระดบความรสกปวด เปนการประเมนทงชนดและลกษณะความรนแรงของความปวด เชน ไมปวด ปวดเลกนอย ปวดปานกลาง ปวดรนแรง มหลายแบบบางชนดมหวขอ 4-6 หวขอ เปนการใหความหมายของความปวดเฉพาะบคคล เชน ไมปวด ปวดเลกนอย ปวดปานกลาง ปวดมาก และปวดมากทสดแตละมาตรวดไมมความตอเนอง (Jamison, 1993) วธนใชกบผปวยทไมสามารถประเมนความปวดออกมาเปนตวเลข เหมาะสาหรบผปวยทมความปวดเรอรงแตผปวยตองเขาใจคาพด เหมาะสาหรบผปวยทไมสามารถทจะพดออกเสยงได โดยการชคาหรอขยบปากพด 1.2 มาตรวดความปวดดวยสายตา (Visual analog scale: VAS) มาตรวดชนดนเปนมาตรวดทมความยาวเปนเสนตรงประมาณ 1-10 หรอ 1-100 สเกล แตไมกาหนดตวเลขลงไปบนมาตรวด มาตรวดแบบนจะใหผปวยประเมนระดบความปวดของตนเองแลวระบตาแหนงทบอกถงระดบความรนแรงของความปวดบนมาตรวดทเปนเสนตรง ทไมไดแสดงตวเลขใหเหน จากนนผวดกนาไปปรบใหเปนตวเลขโดยการเทยบกบมาตรวดทแสดงตวเลข 1.3 มาตรวดความปวดแบบตวเลข (Numerical rating scale: NRS) แบงระดบความรนแรงโดยใชมาตรวดทกาหนดตวเลขตงแต 0-10 หรอ 0-100 หมายถง ไมมความปวดเลยและ10 หรอ 100 หมายถง ปวดมากทสด เพอบอกความรนแรงของความปวดทกาลงประสบหรอทผานมาสามารถทจะใชการพด การสอบถามผปวย การเขยน หรอแมแตการเขยนตวเลขลงบนกระดาษสาหรบผปวยทไมสามารถ ทจะพดหรอเขยนไดสามารถทจะตอบสนองโดยการชแสดงใหผปวยเลอกตวเลขทคดวาเปนคาทกาหนดความรสกปวดทตนเองกาลงเผชญอยไดถกตองทสด วธนจะมตวเลขกากบชวยใหผปวยเขาใจและประเมนความรสกปวดไดงายมความเทยงตรงสงงายตอการใช 1.4 มาตรวดรปหนา (Face scale) แนวคดเดยวกบมาตรวดความปวดดวยวาจา มการแสดงลกษณะของสหนาในรปของตวการตนและคน มกนยมใชในผปวยเดก ผสงอาย (Stuppy, 1998) ใชสาหรบผปวยทไมสามารถทจะใชสเกลไดหรอในผทยากจะเขาใจคาคณศพทใหความรสกถงความทกขทรมานซงมความหมายวา 0 หมายถง ไมปวด และ 5 หมายถง ระดบความปวดรนแรงทสดซงมหลายรปแบบ 1.5 มาตรวดสทธแบบตวเลขกบมาตรวดความปวดดวยวาจามาใชรวมกนเปนเครองมอทมประสทธภาพใชกนอยางแพรหลายบนทกไดงาย โดยมการประเมนเปนคะแนน 1-10 และกาหนด

  37

ระดบความปวดซงคะแนน 0 ไมปวด 1-3 คะแนน หมายถง ปวดเลกนอย 4-7 คะแนน หมายถง ปวดปานกลาง 8-10 คะแนน หมายถง ปวดรนแรงเปนตน 2. การประเมนโดยใชการสงเกตพฤตกรรม (Behavioral assessment) 2.1 พฤตกรรมดานการเคลอนไหว (Motor behavior) เปนการแสดงออกทบงบอกถงความรสกปวดทไมใชวาจา แตแสดงออกทางสหนาและทาทาง ไดแก หนานวควขมวด หลบตาแนน กดฟน นอนบดไปมา กามอแนน เอามอลบคลาบรเวณปวด หรอนอนงอตว นอนนงไมเคลอนไหว เปนตน ดงการศกษาการรบรประสบการณความปวดในผปวยหลงผาตดโรคหวใจและทรวงอกชนดผากลางกระดกสนอกของสดกญญา พดทว พบวา การตอบสนองตอความปวดโดยการนอนนงๆ และกดฟนรอยละ 77 รองลงมาคอ เรยกพยาบาล 2.2 พฤตกรรมดานนาเสยง (Vocal behavior) รองไห รองครวญคราง สะอน เสยงสดปาก เปนตน 2.3 พฤตกรรมดานอารมณ (Affective behavior) หงดหงด ฉนเฉยว กระสบกระสาย ซมเศรา โซมาตค อนเตอรเวนชน พบวา การขอยาแกปวดรวมทงประเมนยาแกปวดทจะไดรบจะเปนสงทบงชระดบความรนแรงของความปวด และระยะเวลาของความปวด 3. การประเมนดานสรรวทยา (Physiological assessment) อาจประเมนไดโดยการตรวจรางกายและการสงเกตการเปลยนแปลงทางดานสรรวทยา เพอคนหาบรเวณทไดรบบาดเจบตาแหนงทปวดลกษณะผวหนงหรออวยวะทไดรบความปวด และมกจะตรวจพบอาการทางระบบประสาทซมพาธตค ไดแก ซด ความดนโลหตสงขน ชพจรเรว หายใจเรว ความตงตวของกลามเนอเพมขน รมานตาขยาย และเหงอออก ในรายทมความปวดเลกนอยถงปานกลาง สวนอาการทางระบบประสาทพาราซมพาธตค ไดแก ความดนโลหตลดลง ชพจรชา คลนไสและอาเจยน ออนเพลย เปนตน มกตรวจพบในรายทมความปวดรนแรงหรอมความปวดของอวยวะสวนลกของรางกาย (Christopher, 1994) ซงอาการเหลานประเมนคลายกบผปวยทมอาการชอก เปนการตอบสนองตอระบบซมพาธตค เชนกน แตมขอแตกตางในผปวยทมภาวะชอกจะมการหดตวของหลอดเลอด จากการปรบตวของรางกายนอกจากการเปลยนแปลงสญญาณชพ โดยมอตราการเตนของหวใจ ความดนโลหตเพมขน เพอใหปรมาณเลอดเพยงพอกบความตองการของรางกายทาใหหลอดเลอดสวนปลายเกดการหดตวสงผลใหผวหนงเยนชน เหงอออก เกดการเปลยนแปลงของความดนภายในหลอดเลอดสวนกลาง ปรมาณของปสสาวะแตละชวโมงลดลง จากการทปรมาณเลอดไปเลยงไตลดลง และระดบความรสกตวมการเปลยนแปลงในทางทแยลงชดเจน แมวาในระยะแรกของภาวะชอก ผปวยจะมอาการกระสบกระสายกตาม

  38

4. การประเมนจากการใชยาบรรเทาปวดของผปวย การใชยาบรรเทาปวดของผปวยจะเปนสงบงชระดบความรนแรงและระยะเวลาของความเจบปวด งานศกษาวจยทนาการใชยาบรรเทาปวดของผปวยมาใชในการประเมนความเจบปวด เชน เอมอร อดลโภคาธรรม (2543) นามาใชศกษาผลของดนตรตอการลดความเจบปวดและจานวนครงของการใชยาระงบปวดในผปวยหลงผาตด เปนตน 5. การรบกวนการดาเนนชวตประจาวน เชน การนอนหลบ การรบประทานอาหาร และการทากจกรรมตางๆ เปนตน งานศกษาวจยทนาการรบกวนการดาเนนชวตประจาวนไปใชในการประเมนความเจบปวด นโรบล กนกสนทรรตน (2543) นามาใชศกษาประสบการณความเจบปวดในผปวยหลงผาตดหวใจและทรวงอกชนดผากลางกระดกสนอก เปนตน จากทกลาวมาแสดงใหเหนวา มเครองมและวธการตางๆ สาหรบใชเปนแนวทางในการประเมนความเจบปวดมากมาย แตเนองจากความเจบปวดเปนประสบการณเฉพาะบคคลซงมผปวยเทานนทจะรบรและสามารถบอกถงความรสกของความเจบปวดทถกตองของตนเองได (McCaffery, 1979) ดงนนในการประเมนความเจบปวดควรใชการประเมนจากคาบอกเลาของผปวย (Subjective measurement) จงจะสามารถประเมนความเจบปวดไดถกตองตรงกบความรสกทแทจรงของผปวย อยางไรกตามการเลอกเครองมอและวธการประเมนความเจบปวดสาหรบการปฏบตพยาบาลและงานศกษาวจย มกนยมใชเครองมอและวธการทมความไวเขาใจงาย ใชเวลาในการประเมนนอยสามารถประเมนความเจบปวดไดครอบคลมและเหมาะสมกบกลมตวอยางทนามาใชศกษา ในการศกษานผศกษานาเอาเครองมอการประเมนความปวดแบบตวเลข 0-10ไดสามารถบอกคะแนนความปวดของตนเองได และพยาบาลใชเวลาในการประเมนไมมากคอประมาณ 1-2 นาทตอรายกสามารถประเมนความปวดหลงผาตดของผปวยได การพยาบาลเพอการจดการกบความปวดหลงผาตด การจดการกบความปวดในผปวยยงคงเปนปญหาความปวดหลงผาตดทาใหเกดผลเสยตอรางกายจากการตอบสนองทางสรรวทยา การดแลรกษาผปวยทมความปวดหลงผาตดทไมเหมาะสม เชน การใหยาบรรเทาความปวดไมเพยงพอและไมมประสทธภาพ อาจทาใหเกดภาวะแทรกซอน และเปนปจจยททาใหผปวยตองอยโรงพยาบาลนานขน ผปวยเกดความวตกกงวล เครยด นอนไมหลบ การดแลจงมงเนนความรวมมอระหวางผปวยและครอบครวกบทมสขภาพอน ไดแก แพทย และพยาบาล โดยแพทยเปนผทดแลในการสงการรกษาดวยยาบรรเทาปวดพยาบาลใหการดแลผปวยอยางใกลชด และบรหารยาบรรเทาปวดอยางมประสทธภาพรวมถงวธอนทไมใชยามาใชรวมกบยาบรรเทาปวด โดยมรายละเอยดของการจดการความปวด

  39

การบรรเทาปวดหลงผาตดโดยใชยา ตองอาศยความรวมมอและการสอสารระหวางทมสขภาพทดแลผปวย มการประเมนกอนและหลงการใหยาบรรเทาปวด ผปวยควรไดรบยาปรมาณทนอยทสดปลอดภย และสามารถทจะควบคมความปวดได ยาบรรเทาปวดทมกใชในผปวยหลงผาตด (พงษภารด เจาฑะเกษตรน และคณะ, 2547) ไดแก ยาบรรเทาปวดชนดโอปออยด (Opioids or narcotic analgesics) มกใชกบระดบความรนแรงความปวดปานกลางและรนแรง ผปวยทใชเครองชวยหายใจเพอลดความปวดออกฤทธทระบบสมองสวนกลาง โดยการกระตนโอพเอทรเซพเตอร (Opiate receptor) ภายในสมองบรเวณสวนสมองสเทา (Gray matter)ไฮโปทาลามส (Hypothalamus) เมเดลาร นวคลไอ (Medollary nuclei)ใหหมดความรสกปวดนอกจากนทาใหเกดการยบย งสารพกลตาเมตออกจากปลายประสาททรบความรสกปวดในไขสนหลง นอกจากนนสญญาณประสาทจากสมองยงยบย งกระบวนการทกอใหเกดความปวดในไขสนหลงโดยผานทางวถประสาทบลโบสไปนล (Bulbospinal) และการหลงสารสอประสาทซโรโตนน และนอรอพเนพฟนยากลมนออกฤทธระงบปวดโดยไมทาใหผปวยสญเสยความรสกยงมผลตอการกดการหายใจ โดยการกดการตอบสนองทศนยควบคมการหายใจกานสมอง ซงควบคมความถของการหายใจมกมผลตอระบบหวใจและหลอดเลอด ทาใหเกดการหลงของฮสตามน เปนผลใหหลอดเลอดทวรางกายขยายตวและการไหลเวยนของเลอดลดลง อาจเกดความดนโลหตตาได ผลตอสมองทาใหเกดการขยายตวของหลอดเลอดทาใหเกดการกดการหายใจ และคารบอนไดออกไซดคงในเลอด ระบบหลอดเลอดของสมองจะตอบสนองตอการเพมของคารบอนไดออกไซดไดรวดเรว เปนผลใหเกดความดนสมองเพมขนนอกจากนอาจพบผน คลนไส ทองผก ปสสาวะไมออก ถาใชเปนเวลานาน ยาบรรเทาปวดทมฤทธเสพตดแบงเปน 2 กลม คอ กลมท 1 ยาบรรเทาปวดกลมโอปออยดชนดออกฤทธออน (Weak opioid) ใชบรรเทาปวดระดบเลกนอยถงปานกลาง ไดแก โคดอน (Codeine) เปนตน ซงมฤทธออนกวามอรฟน 12 เทา ระยะเวลาในการออกฤทธ 4-6 ชวโมง ปรมาณทใช 30-60 มลลกรม ไมควรเกน 200 มลลกรม ยานออกฤทธบรรเทาปวดไดดเมอใชรวมกบยาพาราเซตามอล หรอแอสไพรน ผลขางเคยงของยาคลายกบมอรฟนแตอาการทองผกมมากกวา ไมควรนายามาใชบรรเทาปวดเนองจากการอกเสบเพราะไมมฤทธดานการอกเสบ กลมท 2 ยาบรรเทาปวดกลมโอปออยดชนดออกฤทธแรง (Strong opioid) ใชบรรเทาปวดระดบรนแรงและหลงการผาตด โดยเฉพาะการผาตดใหญ เชน มอรฟนและเมเพอรดน (Meperidine) เปนตน มอรฟนเปนยาทนยมใชและมาสารถบรรเทาปวดไดดหากสามารถบรหารยาไดอยางเหมาะสม เพอใหขนาดของยาเหมาะสาหรบการรกษา (Minimal therapeutic)

  40

ยาแกปวดทไมใชโอพออยด (Non-opioid analgesic drugs) ประกอบดวย อะซตามโนเฟน (Acetaminophen) และยาแกอกเสบทไมใชสเตยรอยด (Nonsteroidal anti inflammaroty drugs: NSAIDs) ยาในกลมนมคณสมบตลดไขและแกปวด โดยยากลมยาแกอกเสบทไมใชสเตยรอยดมคณสมบตแกอกเสบดวย ในบางครงอาจรวมเรยกยาแกปวดทไมใชโอพออยดนวาเปนยาแกอกเสบทไมใชสเตยรอยด เนองจากยาแกปวดดวยกลไกทแตกตางกนคอยาออกฤทธในระบบประสาทสวนกลางแทนทจะออกฤทธทระบบประสาทสวนปลาย และมฤทธตานอกเสบเพยงเลกนอยเทานน สวนยาแกอกเสบทไมใชสเตยรอยด สามารถแกปวดไดดวยกระบวนการหลายอยางตงแตออกฤทธในระบบประสาทสวนกลางและทเดนชดคอบรเวณระบบประสาทสวนปลาย (พงษภารด เจาฑะเกษ-ตรน และคณะ, 2547) อยางไรกตามยาแกอกเสบทไมใชสเตยรอยดสามารถระงบปวดไดโดยออกฤทธทสมอง ในทางคลนกพบวาในผปวยแตละรายจะตอบสนองตอยาแกอกเสบทไมใช สเตยรอยดไดตางกน ทงในดานการรกษาความปวด และอาการขางเคยง จงไดมยาในกลมนใหเลอกใชหลายชนดเพอตอบสนองตอผปวยเปนรายๆ (พงษภารด เจาฑะเกษตรน และคณะ, 2547) ยาเสรมในการระงบปวดอนๆ (Adjuvant analgesic drugs) ไดแก ยากลมเบนโซไดอาซปน (Benzodiazenpine) ซงมฤทธชวยลดความวตกกงวล คลายเครยด ยากลมนชวยตดวงจรตอเนองของความปวดทเกดจากความปวด ความวตกกงวล และการเกรงของกลามเนอ จงชวยใหผปวยอดทนตอความปวดไดดขน ยาเหลานมฤทธขางเคยงทาใหปากแหง ทองผก ปวดศรษะ เปนตน (อภพร ตนศร, 2549) จากทกลาวมาแลว การบาบดความปวดโดยการใชยาแกปวด (Analgesic drugs) สามารถบรหารไดหลายวธ ไดแก กน ฉดเขากลามเนอ ฉดเขาใตผวหนง ฉดเขาหลอดเลอดดา หยดตอเนองเขาหลอดเลอดดา และการใหยาแกปวดเขาชองไขสนหลงชนอพดลาร (Eqidural injunction) หรอการใหทางหลอดเลอดดาโดยใชเครองควบคม (Infusion) อาจแบงยาแกปวดเพอบาบดความปวดหลงผาตดโดยอาศยหลกของ (World health organization: WHO analgesic ladder) ทเสนอไวสาหรบผปวยมะเรงไดดงนคอ ถาผปวยมอาการปวดนอยถงปานกลาง ใหเรมการบาบดดวยยากลมอะซตามโนเฟนหรอยาแกอกเสบทไมใชสเตยรอยด อาจใหการรกษาดวยยากลมอนแบบผสมผสานรวมดวย ถามอาการปวดปานกลางถงรนแรงหรอบาบดดวยยากลมอะซตามโนเฟน หรอยาแกอกเสบทไมใช สเตยรอยดแลวอาการไมดขนใหใชยากลมโอพออยดรวมดวย ผปวยหลงผาตดใหมๆ มกจะมความปวดทรนแรง จงเรมดวยยากลมทระงบปวดปานกลางถงรนแรงในชวงวนแรกๆ ของการผาตด และใชยากลมทระงบปวดปานกลางถงปวดนอยในระยะหลงเมอความรนแรงของความปวดลดลง (พงษภารด เจาฑะเกษตรน และคณะ, 2547)

  41

การบรรเทาปวดโดยไมใชยา การบรรเทาความปวดทไมใชยาไดแก การนวด การผอน-คลาย การหายใจเขาออกลกๆ ชาๆ การเปลยนทาการเบยงเบนความสนใจ การทาสมาธ การใชดนตร การเตรยมสภาพแวดลอมเกยวกบอณหภมของหอง การเปดไฟสลวหรอไฟหร เปนตน ทาใหลดการรบรเกยวกบความปวดของผปวยชวยลดความทกขทรมาน (Distress) และลดการเกรงตวของกลามเนอ วธการกระทาโดยตรงตอรางกาย การจดการกบความเจบปวดทเกยวของกบการกระตนผวหนงและเนอเยอใตผวหนง เพอบรรเทาความเจบปวด (Herr & Mobily, 1999 อางใน กรรว ฟเตมวงค, 2548) ซงวธการพยาบาลเพอจดการกบความปวดในหมวดนมหลายวธ ไดแก การจดทาผปวย (Positioning) การจดทาทถกตองใหผปวยในขณะมกจกรรมตางๆ จะชวยลดการยดขยายของกลามเนอทมากเกนไป และขจดแรงกดและความตงของบรเวณทเจบปวด จงเปนการลดสงกระตนทจะไปเพมความเจบปวดหลงผาตดใหมากยงขน (Wilkie, 2000) การนวด (Massage) เปนการกระตนใยประสาทขนาดใหญใหกระตนเซลลเอสจในไขสนหลงใหทางาน ทาใหมการปดกนหรอยบย งกระแสประสาทความเจบปวดไมใหไปประสานกบเซลลท จงไมมกระแสประสาทผานจากเซลลทสงไปยงสมองเปนผลใหความเจบปวดลดลง (Reminton, 2002 อางใน วชราภรณ หอมดอก, 2548) และการนวดยงเปนการสมผสททาใหผปวยรสกสบายเปนการสอสารแบบไมใชภาษาททาใหผปวยไดแสดงสงทตนเองรสก รวมถงในระหวางนวดผปวยไดมการพดคยเพอระบายความรสกและแลกเปลยนความคดเหนสงเหลานจะทาใหผปวยรสกผอนคลาย ซงจะทาใหเกดการกระตนศนยควบคมความเจบปวดทสมองหลงสารเอนดอรฟนส (Endorphins) และเอนเคฟาลนส (Enkephalins) ซงเปนวารยบย งสญญาณความเจบปวด นอกจากนการนวดยงชวยลดความตงเครยดของกลามเนอและสงเสรมใหหลอดเลอดขยายตว จงมการไหลเวยนโลหตไปเลยงกลามเนอมากขนและชวยสงเสรมการไหลเวยนกลบของโลหตดา ทาใหเซลลไดรบออกซเจนอยางเพยงพอและไมเกดกรดแลคตคจากการเผาผลาญแบบไมใชออกซเจน รวมถงชวยกาจดของเสย (Waste products) จากกลามเนอซงกรดแลคตคและของเสยเหลานเปนสงกระตนใหความเจบปวดหลงผาตดเพมมากขนดงนนความเจบปวดจงลดลง (Fagen, 2002 อางใน วชราภรณ หอมดอก, 2548) การสมผส (Touch) เปนการกระตนใยประสาทขนาดใหญคลายกบการนวดจงทาใหเกดการกระตนเซลลเอสจในไขสนหลงใหทางาน และมการปดกนหรอยบย งกระแสประสาทความเจบปวดในระดบไขสนหลงรวมกบการแปรผลและใหความหมายของการสมผสในระบบควบคมสวนกลาง ซงทาใหเกดการผอนคลายดานจตใจและเกดการสงสญญาณจากระบบควบคมสวนกลางมาปดประตในระดบไขสนหลงเชนกน

  42

การกระตนปลายประสาทดวยไฟฟาผานผวหนงหรอการใชเครองเทนส (Transcutaneous electrical nerve stimulation: TENS) เครองเทนสสามารถนามาใชระงบความปวดได 2 แบบ โดยถาใชเครองเทนสทมความถของคลนไฟฟาสงกระตนผานผวหนงจะเปนการกระตนใยประสาทความเจบ ปวดไมใหไปประสานประสาทกบเซลลท จงไมมกระแสประสาทความเจบปวดผานเซลลทไปสสมอง (Bonica, 1991) แตหากใชเครองเทนสทมความถของคลนไฟฟาตากระตนผานผวหนง จะทาใหเกดการกระตนศนยควบคมความเจบปวดทสมองใหมการหลงสารยบย งสญญาณเจบปวดจงทาใหความเจบปวดลดลง วธอาศยกระบวนการคดและการกระทา การทเนนใหบคคลแตละบคคลสามารถเผชญกบประสบการณความเจบปวด โดยการเปลยนแปลงการแปลความหมายความรสกของความเจบปวดและชวยใหบคคลสามารถควบคมตนเองไดมากขนหรอเปนวธททาใหเกดการเปลยนแปลงดานอารมณ ความรสกนกคด และพฤตกรรมตอความเจบปวด (Wilkie, 2000) ซงวธทอาศยกระบวนการคดและการกระทาทนามาใชศกษาในการจดการกบความปวดหลงผาตดมหลายวธ ไดแก การสอนหรอการใหขอมล การสอนหรอการใหขอมลทถกตองในระยะกอนทผปวยได รบความเจบปวด เปนการเพมการรบรของระบบควบคมสวนกลางในสมอง ผปวยจะมความคาดหวงทถกตองเกยวกบความรสกและเหตการณทจะประสบชวยลดความเครยด ความกลวและความวตกกงวลเปนการเพมระดบความอดทนตอความเจบปวด การเบยงเบนความสนใจ (Distraction) หมายถง วธการททาใหบคคลเกดการเปลยนแปลงความสนใจ หรอการดงดดความสนใจของบคคลนนมาสสงกระตนทจดกระทาใหมากกวาการรบรความเจบปวดทกาลงเกดขน จงเปนการใสสงกระตนความรสกใหมเขาสระบบเรตคลารฟอเมชน ทาใหบคคลสนใจความเจบปวดลดลงและหนเหไปรบรสงกระตนโดยไมรตว นอกจากนความพงพอใจในสงกระตนจะทาใหเกดการหลงสารเอนดอรฟน ซงเปนสารยบย งความเจบปวด (Potter & Perry, 2001) ดงนนการเบยงเบนความสนใจจงสามารถลดการรบรความเจบปวดและเพมความอดทนตอความเจบปวด (McCaffery & Beebe, 1994) โดยอาจจะจดการเบยงเบนความสนใจดวยการด (Visual distraction) เชน โทรทศน อานหนงสอ เปนตน การฟง (Auditory distraction) เชน ฟงดนตรหรอเรองขาขน เปนตน และการใชความคด (Project distraction) เชน การเลนเกมส ทางานทใชความคดสรางสรรค เปนตน การใชเทคนคการผอนคลาย (Relaxation technique) การผอนคลาย หมายถง ภาวะทรางกายและจตใจปราศจากความตงเครยด ซงเปนการลดการเราทางอารมณรวมกบมการผอนคลายของกลามเนอ จงเปนการตดวงจรรายของความเจบปวด ความวตกกงวล และความตงตวของ

  43

กลามเนอซงตางมความสมพนธซงกนและกนเปนวงจร ทาใหความเจบปวดทวความรนแรงขน การตดวงจรรายนดวยการผอนคลายกลามเนอจงลดความเจบปวดได (Potter & Perry, 2001) การใชเทคนคทชวยใหมการผอนคลายเกดขน อาจใชหลายเทคนครวมกน เชน การทาสมาธ การสราง จนตภาพ เปนตน การชวยเหลอผปวยในการบรรเทาปวด ไมวาจะเปนการบรรเทาปวดโดยการใชยาและไมใชยา เปนบทบาททสาคญทพยาบาลควรมความตระหนก มความรความเขาใจการใชยาและไมใชยา ทาใหการดแลเกยวกบความปวดผปวยไดอยางครอบคลม ควบคมความปวดไดอยางมประสทธภาพยงขนดงนนพยาบาลตองมการวางแผนรวมกบผปวยตงแตการประเมน การรายงานความปวดใหทมสขภาพสรางความมนใจในการปฏบตกจกรรมตางๆ เพอบรรเทาปวด โดยการใหขอมลและใหชวยเหลอตรงตามความตองการของผปวย จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ เกยวการจดการความร การจดกลมระดมสมอง การพฒนาแนวปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษ การจดการความปวด สรปไดวา การจดการความรเปนเครองมอในการพฒนาความรของบคลากรในองคกรอยางเปนระบบ โดยมรปแบบกระบวนการจดการความรทหลากหลาย ซงแตละรปแบบประกอบดวยขนตอนทแตกตางกนขนอยกบปจจย สงแวดลอม บรบทและความเหมาะสมแตละองคกร ซงสรปขนตอนหลกๆ ไดดงน การบงชความร การสรางและแสวงหาความร การจดการความรใหเปนระบบ การประมวลและกลนกรองความร การเขาถงความร การแบงปน/แลกเปลยนความร และการเรยนรขององคกร ซงขนตอนเหลานมความสมพนธและเชอมโยงเปนวงจรสามารถพฒนาและยกระดบความรขนไปไมมทสนสด ดงนน จะตองมการปฏบตอยางตอเนอง เพอใหมการพฒนาทย งยน การสรางแนวปฏบตการพยาบาลการจดการความปวดหลงผาตดดวยการจดการความรโดยใชการจดกลมระดมสมอง จนไดแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดทมแนวทางปฏบตเปนแนวทางเดยวกน และเกดการปฏบตการพยาบาลตามมาตรฐานตอไป

บทท 3

วธดาเนนการวจย

การวจยครงนเปนการวจยและพฒนา (Research and development) มวตถประสงคเพอสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โดยการจดการความร เพอใชในหนวยงานศลยกรรมโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จงหวดปราจนบร โดยวเคราะหและสงเคราะหงานวจย เอกสารและหลกฐานทเกยวของกบกระบวนการ และขนตอนการจดการความรเพอนามาสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด การวจยครงน ผวจยไดประยกตกรอบแนวคดตามแนวทางของสานกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ (กพร. 2547) 7 กจกรรม/ขนตอน เพอสรางองคความร โดยการระดมสมอง (Brain Storming) และประยกตใชแบบจาลองของไอโอวา (IOWA Model) ในการสรางแนวปฏบตการพยาบาล โดยมวธการดาเนนการวจยดงน กกกกกกกก1. ลกษณะประชากรและกลมตวอยาง กกกกกกกก2. เครองมอทใชในการวจย กกกกกกกก3. วธการสรางเครองมอ กกกกกกกก4. การหาคณภาพของเครองมอ กกกกกกกก5. การพทกษสทธของผรวมการวจย กกกกกกกก6. การเกบรวบรวมขอมล กกกกกกกก7. การวเคราะหขอมลและสถตทใชในการวจย ลกษณะประชากรและกลมตวอยาง ประชากร ประชากรทใชในการศกษาครงนเปนพยาบาลวชาชพทปฏบตงานแผนกศลยกรรม และวสญญพยาบาล จานวนทงหมด 89 คน

  45

กลมตวอยาง เนองจากการทาวจยครงน มการเกบรวบรวมขอมลทงเชงปรมาณและเชงคณภาพ และมการจดกลมระดมสมองเปนสวนหนงของเครองมอในการวจย เพอใหไดขอมลอยางครบถวน สมบรณ ครอบคลมทกประเดน การเลอกกลมตวอยางในการวจยครงน จงเลอกกลมตวอยางแบบเจาะจง (Purposive sampling) กลมตวอยางสาหรบการวจยครงนแบงเปน 2 กลม ดงน 1. กลมตวอยางทรวมการระดมสมองเพอสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จานวน 10 คน ประกอบดวย พยาบาลหวหนาหอผปวย พยาบาลรองหวหนาหอผปวย และพยาบาลวชาชพทมประสบการณ และปฏบตงานในแผนกศลยกรรมมากกวา 5 ป ดงรายละเอยดดงตอไปน หนวยงาน หอผปวย

จานวน (คน )

หวหนาหอผปวย /หวหนาหนวยงาน

รองหวหนาหอผปวย /รองหวหนาหนวยงาน

พยาบาลประจาการแผนกศลยกรรมทมประสบการณ>5 ป

วสญญพยาบาล 1 1 - ศลยกรรมหญง 1 - 1 ศลยกรรมชาย 1 1 - พเศษเดยวศลยกรรม 1 - 1 พเศษรวมศลยกรรม 1 - 1 2. กลมตวอยางทประเมนความเปนไปไดของการนาแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดไปใช โดยเลอกจากพยาบาลวชาชพทมประสบการณในการปฏบตงานแผนกศลยกรรมตงแต 1 ปขนไป จานวน 10 คน ระยะเวลาในนาแนวปฏบตไปทดลองใช 15 วนโดยมการแนะนาและอธบายวธการใชแนวปฏบตกอนนาไปทดลองใช ก เครองมอทใชในการวจย ในการวจยครงนมนอกจากตวผวจยซงเปนเครองมอทสาคญแลว ผวจยมเครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ประกอบดวย 5 สวน คอ

  46

สวนท 1 แบบสอบถามปจจยสวนบคคลสาหรบกลมตวอยาง ประกอบดวย เพศ อาย วฒการศกษา ปฏบตงานในตาแหนง ระยะเวลาในการปฏบตงานตาแหนงพยาบาลวชาชพในแผนกศลยกรรม สวนท 2 คมอการระดมสมอง แนวคาถามในการระดมสมอง โดยการสรางแนวคาถามหลก คาถามรอง และคาถามเจาะลก ซงผวจยสรางขนและตรวจสอบโดยผทรงคณวฒ 6 ทาน เพอใหไดขอมลทครบถวนผวจยใชเครองบนทกเสยงบนทกขณะการทาระดมสมอง และสรปผลทไดจากการระดมสมองลงในแบบบนทกทผวจยสรางขน สวนท 3 แบบบนทกขอมลจากการระดมสมอง สวนท 4 แบบสอบถามความคดเหนของผทรงคณวฒตอการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร โดยใชแบบประเมนคณภาพของแนวปฏบตทางคลนก (The Appraisal of Guideline for Research and Evaluation: AGREE) มคาคะแนนทยอมรบและสามารถนาไปปฏบตไดทคะแนนมากกวารอยละ 60 (AGREE Collaboration, 2001)โดยใชสตรการหาคาความเชอมนดงน คะแนนรวมทไดในแตละหมวด – คะแนนตาสดของแตละหมวด x 100

คะแนนสงสดในแตละหมวด - คะแนนรวมตาสดในแตละหมวด

สวนท 5 แบบประเมนความเปนไปไดของการนาแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศรไปใช โดยพยาบาลวชาชพแผนกศลยกรรมโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร วธการสรางเครองมอ 1. เนองจากการวจยครงนเปนการวจยและพฒนา เกบรวบรวมการจดการความรตามกรอบแนวคดของ ก.พ.ร. โดยการใชวธการระดมสมอง (Brain storming) ดงนนตวผวจยจงเปนเครองมอทสาคญในการเกบรวบรวมขอมล จงมการเตรยมตวผวจยดวยการศกษาคนควาเฉพาะดานทสาคญดงน

1.1 การจดการความร โดยเนนการจดการความรตามกรอบแนวคดของ กพร. 1.2 กลมระดมสมอง 1.3 แนวปฏบตการพยาบาล 1.4 การจดการจดการความปวด

  47

2. การจดทาเอกสารเพอเกบรวบรวมขอมล 2.1 แบบสอบถามปจจยสวนบคคลสาหรบกลมตวอยาง ประกอบดวย อาย วฒ การศกษา ปฏบตงานในตาแหนง ระยะเวลาในการปฏบตงานตาแหนงพยาบาลวชาชพในแผนกศลยกรรม แหลงความรเพมเตมทไดรบเกยวกบการดแลความปวด 2.2 คมอจดทากลมระดมสมอง ซงผวจยสรางขนจากการทบทวนวรรณกรรมและปรบปรงใหสอดคลองตามกรอบแนวคดของ ก.พ.ร. โดยการสรางแนวคาถาม แนวคาถามหลก คาถามรอง และคาถามเจาะลก ซงผวจยสรางขนและปรกษาอาจารยทปรกษาเพอปรบปรงใหถกตองเหมาะสม การสรางแนวคาถามแตละครงของการจดกลมระดมสมองเนนตามวตถประสงคของการจดกลมระดมสมอง เพอใหไดขอมลทครบถวน ผวจยใชเครองบนทกเสยง บนทกขณะจดกลมระดมสมองและสรปผลทไดจากการจดกลมระดมสมองลงในแบบบนทกขอมลทผวจยสรางขน โดยกาหนดการจดกลมระดมสมองรวม ทงหมด 5 ครง รายละเอยดดงน ครงท 1 เปนการแนะนาตวผวจย และผเขารวมระดมสมอง วตถประสงคของการจดกลมระดมสมองและรวมวเคราะหเพอใหไดแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดโดยการนาการจดการความรตามกรอบแนวคดของ กพร. และนาการจดกลมระดมสมองมารวมในการจดการความร ครงท 2 เปนการเรมกลมระดมสมอง กาหนด ระบประเดนความร ในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร รวมแลกเปลยนเรยนรในการกาหนดเนอหา ความร รายละเอยดของแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร หลงจากไดความรฝงลกของแตละบคคลแลวใหรวมแสดงความคดเหนในการแสวงหาความรเพมเตมเพอมารวมเปนแนวทางในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร ครงท 3 เปนแนวคาถามในการรวบรวมความรทไดจากการสรางและแสวงหาความร ทงความรฝงลก และความรจากการคนความาสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด ซงโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร และจดทาเปนแนวปฏบต ครงท 4 หลงจากไดแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดโรงพยาบาล เจาพระยาอภยภเบศร ทาแบบสอบถามความคดเหนของผทรงคณวฒตอแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร และนาความคดเหนจากผทรงคณวฒ ทง 6 ทาน มารวมวเคราะหและปรบปรงแกไขตามความเหมาะสม ครงท 5 เปนการนาแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศรไปทดลองใชจรงในระยะเวลา 15 วน และนาผลการทดลองทนาไปใชมารวมวเคราะหและปรบปรงแกไขตามความเหมาะสม

  48

2.3 แบบบนทกขอมลจากการจดกลมระดมสมอง โดยผวจยสรางขนเพอสรปขอมลทไดรบจากการระดมสมอง โดยระบจานวนผรวมเขากลม และสรปประเดนสาคญจากการระดมสมอง 2.4 แบบสอบถามความคดเหนของผทรงคณวฒตอแนวปฏบตการพยาบาลในการจด การความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จงหวดปราจนบร โดยผวจยใชแบบประเมนเครองมอวจย (Appraisal of Guideline for Resume and Evaluation: AGREE) ประเมนใน 6 มต 23 หวขอยอเพอเปนการหาความเทยงตรง (Validity) ของเครองมอ ตรวจสอบความตรงเชงเนอหา ความนาเชอถอความถกตองเหมาะสมของเนอหา และความเปนไปไดของการปฏบต (Reliability) ซงใชในการประเมนท งคณภาพของแนวปฏบตและแงมมของขอเสนอแนะ (Recommendation) รวมทงความตรงของแนวปฏบตนน ทงนเครองมอนจะไมสามารถประเมนผลลพธทเกดขนกบผปวยได เกณฑในการประเมนเครองมอนสวนใหญอยบนพนฐานตามขอตกลงทางทฤษฎเปนหลก (Theoretical assumption) โดยไมเนนในเรองหลกฐานเชงประจกษ (Empirical evidence) ทงนเครองมอชดนไดพฒนาจากความคดเหนรวมกนในกลมนกวจยจากหลายประเทศ ซงมประสบการณของการพฒนาแนวปฏบตโดยตรง ดงนนแบบประเมนเครองมออกรชดน สามารถชวยสะทอนองคความรในสาขาตางๆ ทมการพฒนาแนวปฏบตได เชน สาขาวชาชพการพยาบาล (ศากล ชางไม, 2549: 15-23) ขอแนะนาในการใชเครองมออกร 1. เครองมออกรประกอบดวยกรอบหรอแนวทางการประเมนทจาแนกออกไดเปน 6 มต จานวน 23 ขอ โดยในแตละมตสามารถประเมนคณภาพแตละดานของแนวปฏบตดงน 1.1 มตดานขอบเขตและเปาหมาย (Scope and purpose) แนวปฏบตตองมขอความระบวตถประสงคของแนวปฏบต ปญหาทางคลนกทสามารถแกไขไดดวยแนวปฏบต และกลมผรบบรการทเปนประชากรเปาหมาย ประกอบดวยขอคาถามท 1,2 และ 3 1.2 มตดานผมสวนไดสวนเสย (Stakeholder involvement) แนวปฏบตตองมการระบถงผใชแนวปฏบตและกลมผรบบรการทเปนประชากรเปาหมาย ประกอบดวย ขอคาถามท 4,5,6 และ 7 1.3 มตดานความเขมแขงในการพฒนาแนวปฏบต (Rigor of development) แนวปฏบตตองการระบกระบวนการรวบรวมและสงเคราะหหลกฐานเชงประจกษทสนบสนนการสรางแนวปฏบตนนตลอดวธการในการสราง ขอสรปและขอเสนอแนะ (Recommendation) และวธการทาใหแนวปฏบตมความทนสมย ประกอบดวยขอคาถามท 8, 9, 10, 11, 12, 13 และ 14 1.4 มตดานความชดเจนและการนาเสนอ (Clarity and presentation) หมายถง รปแบบการนาเสนอแนวปฏบตและภาษาทใช ประกอบดวยขอคาถามท 15, 16, 17 และ 18

  49

1.5 มตดานการนาแนวปฏบตไปใช (Applicability) แนวปฏบตตองมการระบเกยวของกบองคกรทนาแนวปฏบตไปใช เชน อปสรรคและคาใชจายทอาจเกดขน รวมทงพฤตกรรมทคาดวาจะเกดขนจากการนาแนวปฏบตไปใช ประกอบดวยขอคาถามท 19, 20 และ 21 1.6 มตดานความเปนอสระในการกาหนดแนวปฏบต (Editorial independence) มความเกยวของกบความเปนอสระในการกาหนดขอเสนอแนะ และการยอมรบความคดเหนทขดแยงทอาจเกดขนระหวางกลมบคคลทรวมกนพฒนาแนวปฏบตประกอบดวยขอคาถามท 22 และ 23 จานวนผประเมนทจะทาใหผลการประเมนเปนทยอมรบไดตองมอยางนอยสด จานวน 2 คน อยางไรกตาม จานวนทดทสด คอ ตองมผประเมน 4 คน ระดบคาคะแนนในการประเมนในแตละขอม 4 ระดบ ต งแต 4 ถง 1โดยมความหมายดงน 4 หมายถง เหนดวยอยางยง 3 หมายถง เหนดวย 2 หมายถง ไมเหนดวย 1 หมายถง ไมเหนดวยอยางยง ทงน “เหนดวยอยางยง” หมายถง ผประเมนมความมนใจวาแนวปฏบตตรงกบเกณฑในขอนนมากทสด “ไมเหนดวยอยางยง” หมายถง ผประเมนมความมนใจวาแนวปฏบตไมตรงกบเกณฑในขอนนเลย หากผประเมนไมแนใจวาแนวปฏบตตรงกบเกณฑในขอนน เพราะขอมลทมอยไมเพยงพอ หรอขอแนะนาในแนวปฏบตบางขอเทานนทตรงกบเกณฑ ใหลงความเหนวา “ไมเหนดวย” หรอ “เหนดวย” ขนอยกบน าหนกวาอยสวนใดแลวจงนาเสนอแนะในประเดนทเกยวของมาปรบปรงแกไขใหครอบคลม และเหมาะสมกบประชากรกลมเปาหมายทจะนาไปใช ผลการนาแนวปฏบตการพยาบาลไปใชทาการศกษานารองเพอทดสอบความเปนไปไดในการนาไปปฏบต โดยพยาบาลททาหนาทดแลผปวยในแผนกอายรกรรม เปนผประเมนในแตละขนตอนวาสามารถปฏบตไดจรงทกขนตอนหรอไม ในสวนทไมครอบคลมและไดรบการเสนอแนะจากผทรงคณวฒตองปรบปรงใหสมบรณตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒ 2.5 แบบประเมนความเปนไปไดของการนาแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศรไปใชโดยผวจยสรางขน เปนสอบถามปลายปด สอบถามเกยวกบแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดตามกาหนดรายขอวาสามารถปฏบตไดหรอปฏบตไมได พรอมทงแสดงความคดเหน มปญหา อปสรรคและขอคดเหนอยางไรตอแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดโรงพยาบาลเจาพระยาอภย- ภเบศร หลงจากนาไปใช

  50

การหาคณภาพของเครองมอ การตรวจสอบความตรงของเนอหา (Content validity) โดยผทรงคณวฒจานวน 6 ทาน ประกอบดวย 1. วสญญแพทยผเชยวชาญเกยวกบการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลเจาพระยา อภยภเบศร จงหวดปราจนบร จานวน 1 ทาน 2. แพทยผเชยวชาญดานศลยกรรม โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จงหวดปราจนบร จานวน 1 ทาน 3. อาจารยพยาบาลผเชยวชาญเกยวกบการจดการความปวดหลงผาตด จากคณะพยาบาล- ศาสตร ภาควชาศลยศาสตร มหาวททยามหดล จานวน 2 ทาน 4. พยาบาลผเชยวชาญดานศลยกรรม โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จงหวดปราจนบร จานวน 2 ทาน

หลงจากนนนาเครองมอทผานการตรวจสอบความตรงของเนอหาไปปรบปรงแกไขตาม คาแนะนากอนนาไปใชจรง การพทกษสทธผเขารวมการวจย

ผวจยทาการพทกษสทธของผใหขอมลตงแตเรมตนกระบวนการเกบขอมล จนกระทงถงการนาเสนอผลการวจยใหขอมลและแจงใหทราบถงวตถประสงคและขนตอนการเกบขอมลโดยไมปดบง พรอมทงแจงใหทราบถงลกษณะการเกบขอมลโดยใชแบบสอบถามและการจดกลมระดมสมอง ในการเกบรวบรวมขอมลการบนทกเสยงและการจดบนทก ผวจยขออนญาตจากผรวมวจยทกครง ขอความรวมมอจากกลมตวอยางในการตอบแบบสอบถามและรวมแสดงความคดเหนในการจดกลมระดมสมอง ในระหวางการตอบแบบสอบถามหรอรวมระดมสมอง หากกลมตวอยางมขอคาถามใด ไมสะดวกใจทจะตอบ กลมตวอยางมอสระทจะไมตอบ รวมทงสามารถยตการใหความรวมมอในขนตอนใดของการวจยกได และขอขอมลกลบคนไดตลอดเวลา โดยไมตองบอกเหตผล และสามารถสอบถามขอของใจกบผวจยได ขอมลทไดจะนามาวเคราะหและเสนอผลการวจยในภาพรวม เพอใชเปนประโยชนในดานการศกษาวจยเทานน ในการวจยครงน กลมตวอยางทกคนมความเขาใจชดเจนในกระบวนการเกบรวบรวมขอมลและยนยอมเขารวมกลมตวอยางในการวจยและไดลงนามในแบบฟอรมการพทกษสทธของผวจยเรยบรอยทกคน

  51

การเกบรวบรวมขอมล ผวจยเปนผ เกบรวบรวมขอมลดวยตนเองทงหมด สวนขอมลเชงคณภาพจากการจดกลมระดมสมอง ผวจยถอดขอความระดมสมองจากเครองบนทกเสยง ระยะเวลาในการเกบรวบรวมขอมล เปนเวลา 4 เดอน ชวงเดอนกรกฎาคม-ตลาคม พ.ศ. 2555 โดยมขนตอนการเกบรวบรวมขอมลดงน 1. ผวจยขอหนงสออนญาตเกบขอมลจากคณบด บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน ถงผอานวยการโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร เพอชแจงวตถประสงคของการวจย และขออนญาตการเกบรวบรวมขอมลจากโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร

2. เมอไดรบหนงสออนมตจากผอานวยการโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร เรยบรอยแลวผวจยขออนญาตเขาพบรองผอานวยการฝายการพยาบาลโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร เพอชแจงวตถประสงคของการวจย และขอความรวมมอในการเกบรวบรวมขอมลการวจย

3. ผวจยตดตอผชวยหวหนาฝายวชาการ โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร เพอขอขอมลรายชอผทผานการอบรมเชงปฏบตการการจดการความรและการจดการความปวด เพอสนบสนนประเดนยทธศาสตรและการสรางองคกรแหงการเรยนรของโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร

4. ผวจยชแจงวตถประสงคของการวจยและการพทกษสทธของผรวมวจยผานทางเอกสารคาชแจง

5. ผวจยขออนญาตในการจดกลมระดมสมองเพอรวมสรางแนวปฏบตในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร

6. ผวจยบนทกการระดมสมองโดยการจดบนทกและบนทกเสยง แลวนามาถอดขอความและจดหมวดหมของขอมล 7. ผวจยตรวจสอบความถกตองและความสมบรณของขอมลในแบบสอบถามและเลอกแบบสอบถามทมความถกตองและสมบรณของขอมลเทานน นามาใหคะแนนตามเกณฑทกาหนด แลวนาไปวเคราะหตามวธทางสถต

การวเคราะหขอมล

ผวจยวเคราะหขอมลจากแบบสอบถามทตอบสมบรณแลวมาวเคราะห ประมวลผลดวยโปรแกรมคอมพวเตอรสาเรจรปดงน

  52

1. ขอมลสวนบคคล ไดแก อาย วฒการศกษา ปฏบตงานตาแหนง ระยะเวลาในการ ปฏบตงานตาแหนงพยาบาลวชาชพแผนกศลยกรรม วเคราะหโดยแจกแจงความถ คารอยละ คาเฉลยและสวนเบยงเบน มาตรฐาน 2. ขอมลเชงคณภาพจากการจดกลมระดมสมองเรองการสรางแนวปฏบตการพยาบาลการจดการความปวดหลงผาตดโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศรนามาจดหมวดหมของขอมลและวเคราะหเนอหา (Content analysis) 3. แบบสอบถามความคดเหนของผทรงคณวฒตอแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร เปนแบบสอบถามประมาณคา (Rating scale) 4. แบบประเมนความเปนไปไดของการนาแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศรไปใช โดยผวจยสรางขน เปนแบบสอบถามปลายปด นามาวเคราะหเปนคารอยละของการปฏบต

บทท 4

ผลการวจย

การวจยครงนเปนการวจยและพฒนา (Research and development) มวตถประสงคเพอสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดไดการจดการความร ผวจยไดประยกตกรอบแนวคดการจดการความรตามแนวทางของสานกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ: กพร. 2547 ประกอบดวย 7 กจกรรม/ขนตอนท 1) การบงชความร 2) การสรางแลวแสวงหาความร 3) การจดการความรใหเปนระบบ 4) การประมวลและกลนกรองความร 5) การเขาถงความร 6) การแบงปน/แลกเปลยนความร และ 7) การเรยนร เพอสรางองคความร โดยใชการจดกลมระดมสมอง มผเขากลมระดมสมอง 10 คน เปนพยาบาล หวหนาและพยาบาลรองหวหนาตก พยาบาลทมประสบการณทางดานศลยกรรมมากกวา 5 ป และหวหนาวสญญพยาบาลและรองหวหนาวสญญพยาบาล โดยจดกลมระดมสมอง 5 ครง นดจดกลมระดมสมองทกวนพธเวลา 15.30-16.30 น. ณ.หองประชมศลยกรรมชาย ชน 3 ตกเพชรรตนสวนทา โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร โดยใชแนวคาถามทผานการตรวจแลวจากผเชยวชาญและผทรงคณวฒจานวน 6 ทาน นาเสนอและการวจยไดดงตอไปน 1. สรปผลการจดกลมสนทนา 2. ผลการวเคราะหขอมลดวยตารางประกอบการบรรยายตามหวขอ สวนท 1 ขอมลทวไปของกลมตวอยางท เขากลมระดมสมอง จานวน 10 ทาน สวนท 2 ผลของการตรวจสอบความตรงของเนอหา จากผทรงคณวฒ 6 ทาน ตามแบบประเมนอกร 6 มต 23 ขอ สวนท 3 ขอมลทวไปของกลมตวอยางทนาแนวปฏบตไปทดลองใช จานวน 10 ทาน

สวนท 4 ผลของการนาแนวปฏบตไปทดลองใช คะแนนเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน

 54

สรปผลจากการจดกลมสนทนา การจดกลมระดมสมองครงท 1 ผเขารวมระดมสมอง 10 คน และพยาบาลผเชยวชาญในการจดกลมระดมสมองคอยชวยเหลอใหการจดกลมระดมสมองเขาสประเดนเปนการแนะนาตวผวจย วตถประสงคของการจดกลมระดมสมอง และรวมวเคราะหเพอใหไดแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โดยการนาการจดการความรตามแนวทางของกพร.และนาการจดกลมระดมสมองมารวมในการจดการความร ผเขารวมกลมระดมสมองมความคดเหน โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร อาจไมมแนวทางในการจดการความปวดเปนแนวทางเดยวกน ตางคนตางปฏบต ควรมการจดการทาคมอสาหรบพยาบาลใชเปนแนวทางในการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดซงรายละเอยดประกอบดวย 1. ขนตอนการประเมนความปวด ประกอบดวย 1.1 ประเมนระดบความรสกตวของผปวย (Sedative Score) S หมายถง หลบ (Sleep) O หมายถง ตนตวด (Wide awake) 1 หมายถง งวงซมเลกนอย-ผปวยตนไดงาย (Drowsy) 2 หมายถง งวงซมปานกลาง (Dozing) งวงบอยหรอตลอดเวลา แตปลกตน 3 หมายถง งวงซมมากทสด(Asleep) 1.2 การประเมนระดบความรนแรงของความปวด โดยใชเครองมอประเมนเปนดานลบ (Numerical rating scale: NRS) 0-10 โดยคะแนน 0 หมายถงไมปวด และคะแนน 1 หมายถงระดบความปวดรนแรงมากจนทนไมได 1.3 ความถในการประเมนความปวด ระยะ 24 ชวโมงแรก ประเมนความปวด ความปวดทก 2 ชวโมง ในระยะ 24-72 ชวโมง ประเมนความปวดทก 4 ชวโมง หลง 72 ชวโมงประเมนความปวดทก 8 ชวโมง หลงจากนพยาบาลประเมนและบนทกในแบบฟอรมการบนทกทางการพยาบาลตามปกต จนจาหนายออกจากโรงพยาบาล 1.4 การประเมนความปวดซ า หลงไดรบยาบรรเทาอาการปวดทางหลอดเลอดดาเปนเวลา 15 นาท หลงไดรบบรรเทาปวดทางกลามเนอเปนเวลา 30 นาท หลงไดรบประทานเปนเวลา 1 ชวโมง หลงไดรบการบรรเทา ความปวดแบบไมใชยาเปนเวลา 30 นาท สรปปญหาทไดในการประชมกลมระดมสมอง พบวาพยาบาลประเมนและจดการความปวดไมเปนแนวทางเดยวกน ตางคนตางปฏบต และประเมนความปวดไมตอเนองและมความคดเหนวาพยาบาลมภาวะงานมากทาใหการประเมนความปวดไมตรงกบความตองการของผปวย

 55

การจดการกลมระดมสมองครงท 2 ผเขารวมกลมระดมสมอง 10 คน และพยาบาลผเชยวชาญดานการจดกลมระดมสมองชวยเหลอใหการจดกลมระดมสมองเขาสประเดน เปนการระดมสมองเกยวกบการสรางและแสวงหาความร โดยกระตนใหผเขารวมประชมไดแสดงความคดเหนเกยวกบการจดการความปวดหลงผาตดโดยใชความรซอนเรน หรอจากประสบการณการทางานจรงมา แลกเปลยนเรยนรไดขอ สรปเกยวกบการจดการความปวดหลงผาตด คอ 1. มขนตอนกรประเมนความปวด ประเมนระดบความรสกตว ประเมนลาดบความรนแรงของความปวด ประมนความปวดตามพฤตกรรม ประเมนทางสรรวทยา ประเมนตาแหนงทปวด ความถในการประเมน การประเมนความปวดซาหลงไดรบการบรรเทาความปวดชนดตางๆ 2. การจดการความปวดแบบใชยาและแบบไมใชยา 3. ระยะเวลาการประเมนความปวด หลงจากการประชมกลมระดมสมอง ครงท 2 แลวมการแลกเปลยนใหผเขารวมประชมกลมเตรยมเนอหาเกยวกบการจดการความปวดหลงผาตด เพอทจะพดคยกนในการประชมครงตอไป โดยศกษาคนควาไดจากหนงสอ วารสารวชาการ อนเตอรเนต เปนตน การจดกลมระดมสมองครงท 3 ผเขารวมกลมระดมสมอง 10 คน และพยาบาลผเชยวชาญดานการจดกลมระดมสมองชวยเหลอใหการจดกลมระดมสมองเขาสประเดน การประชมครงนไดใหผเขารวมประชมไดนาความรทไดจากการศกษาคนความาเพมเตมมาจดการความรใหเปนระบบ เพอสรางแนวทางการดแลผปวยทมความปวดหลงไดรบการผาตดและไดขอสรปแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดเปนแนวทางเดยวกน สรป จากการจดการความรทไดใหเปนระบบ จนไดแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด เปนแนวทางเดยวกนและจะมการนาเสนอแนวปฏบตทไดในการจดกลมระดมสมองครงตอไป การจดกลมระดมสมองครงท 4 ผเขารวมกลมระดมสมอง 10 คน และพยาบาลผเชยวชาญดานการจดเขากลมระดมสมอง ไดเชญวสญญแพทยมาบรรยายเกยวกบการประเมนและการจดการความปวดทาใหไดรบความรและเขาใจงายและกระชบมากยงขน ซงตรงกบความรททางกลมไดจดกลมระดมสมองและไดมาจากการศกษาคนควาหาความรเพมเตมมากขน เพอนามาเปรยบเทยบและนามาเปนตวอยางในการศกษา และสรางแนวปฏบตการพยาบาลเพอทจะไดมการตกลงในสวนทแพทยตองการใหพยาบาลประเมนและจดการความปวดในผปวยหลงผาตดตรงกนในการนามาสรางแนวปฏบตตามพยาบาลในการจดการผปวยหลงผาตด สรป จากการจดกลมระดมสมองครงน ไดแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดจากการประมวลและกลนกรองความรจากวสญญแพทยและไดขอเสนอแนะ จาก

 56

วสญญแพทยวาตองใหความรในการเตรยมตวในการจดการความปวดแกผปวยกอนการผาตดทกครงในเรองเกยวกบระดบความปวด การรายงานความปวดโดยใช Numerical rating scale: NRS การจดการความปวดดวยตนเองและขอความชวยเหลอเมอมอาการเจบปวด การจดประชมกลมระดมสมองครงท 5 ผเขารวมกลมระดมสมอง 10 คน และพยาบาลผเชยวชาญดานการระดมสมอง ในการจดกลมระดมสมองครงน ไดจดพมพแผนภมแนวปฏบต การพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด ใหผเขารวมลมระดมสมองไดทบทวนตรวจสอบ ไดกลนกรองความรทพยาบาลควรทราบรายละเอยดทงหมด จากนนนามาปรบปรงแกไขใหเหมาะสมกบบรบทของโรงพยาบาลหรอหนวยงานและนาแนวปฏบตไปใหพยาบาล แผนกศลยกรรมทดลองใชแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด สรป จากการประชมกลมระดมสมองครงนมการปรบแกไขขอมลในสวนทควรเพมเตม เกยวกบการสอบถามความตองการบาบดความปวดของผปวยกอนการจดการความปวดวาตองการหรอไมตองการยาบรรเทาความปวด จากการประชมกลมระดมสมองทง 5 ครง โดยการนาการจดการความรตามแนวทางของ กพร. 7 ขนตอน ไดมการจดตงชมชนนกปฏบต (Community of Practice: COP) เกยวกบการจดการความปวดหลงผาตด โดยการแลกเปลยนเรยนรมการตดตามการนาไปใชอยางตอเนองซงอาจมบางสวนทตองปรบแกไขเพอใหปฏบตไดงายขน โดยผปฏบตนาความรมาใชในงานประจาจนเกดการเรยนรในหนวยงาน

 57

ผลวเคราะหขอมล สวนท 1 ขอมลทวไปของกลมตวอยางท เขากลมระดม ตารางท 1 จานวนและรอยละของมลทวไปของกลมตวอยางทรวมระดมสมอง (n=10)

ขอมลทวไป จานวน รอยละ เพศ หญง 10 100 ชาย - - อาย 36-40 ป 2 20 41-45 ป 1 10 46-50 ป 2 20 51-55 ป 5 50 Mean= 47.20, S.D.=6.82, Min=36, Max=54 ระดบการศกษา ปรญญาตรหรอเทยบเทาปรญญาตร 9 90 ปรญญาโท 1 10 ประสบการณทางานในแผนกศลยกรรม < 20 ป 3 21-25 ป 1 10 26-30 ป 4 40 31-35 ป 2 20 Mean=23.60, S.D.=6.50, Min=12, Max=31 การไดรบความรเกยวกบการจดการความปวด ไมไดรบ 0 0 ไดรบ 10 100

 58

จากตารางท 1 กลมตวอยางทรวมระดมสมอง 10 คน ในการสรางแนวปฏบต เปนเพศหญงทงหมด อายเฉลย=47.20 อายต าสด=36 ป อายสงสด=54 ป วฒการศกษาระดบปรญญาตร 9 คน ระดบปรญญาโท 1 คน มประสบการณการทางานในแผนกศลยกรรมเฉลย=23.60 ประสบการณนอยทสด 12 ป (จบวฒการศกษาระดบปรญญาโท) มากทสด=31ป ดารงตาแหนงหวหนาตก และรองหวหนาตก หวหนาวสญญและรองหวหนาวสญญ และมประสบการณการทางานดานศลยกรรมมากกวา 5 ป และไดรบการอบรมวชาการเกยวกบการจดการความปวดทงหมด

การสรางแนวปฏบตการพยาบาลการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด แบงเปน 2 สวน คอ

1. การสรางแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดโดยใชหลกฐานเชงประจกษ

2. การตรวจสอบความตรงของแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด การสรางแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด โดยใชหลกฐานเชง

ประจกษ 1. ผลการสบคนงานวจยทเกยวของ จากการสบคนหลกฐานตางๆ จากขอมลอเลคทรอนกส

และการคดเลอกหลกฐานการสบคนงานวจยทเกยวของ โดยใชหลกการสบคน PICO ของแซคเคต (Sackett, 1997 อางใน Craig & Smyth, 2002: 29) ไดหลกฐานเรยงตามลาดบดงน

ตารางท 2 จานวนงานวจยและบทความทเกยวของจากแหลงฐานขอมลตางๆ

แหลงทมา/ฐานขอมล

คาสาคญ ในการสบคน

จานวนเรองทคนได

จานวนเรองทใชได

ชอเรอง/ผแตง/ปทพมพ

PUBMED\ Pain management Post operative pain

141 2 - Pain and anxiety management in the Postoperative gastro-surgical setting/ Manias/2003

- Systematic relaxation to relieve postoperative pain/Roykulcharoen & Good/2004

CINAHL Pain management Post operative pain

1599 6 - Postoperative patient –controlled analgesia in the elderly./ Mann, Pouzeratte & Eledjam /2003

 59

ตารางท 2 จานวนงานวจยและบทความทเกยวของจากแหลงฐานขอมลตางๆ (ตอ)

แหลงทมา/ฐานขอมล

คาสาคญ ในการสบคน

จานวนเรองทคนได

จานวนเรองทใชได

ชอเรอง/ผแตง/ปทพมพ

-Quality of care in postoperative pain management: What is realistic in clinical care./Idvall/ 2004

-Abdominal surgery, pain and anxiety :preoperative nursing intervention /Lin & Wang /2005 -Efficacy of an assistive intervention for abdominal surgery patients in post operative care/ Babski-Reeves & Tran /2006

-The gap between saying and doing in postoperative pain management./Dihle, Bjolseth & Helseth /2006 -Effcetiveness of relaxation for postoperative pain and anxiety : randomized controlled trial./Seers, Crichton, Tutton, Smith & Saunders /2008

www.tdc.th ailis.or.th

Pain management Post operative pain

45 8 -ผลของดนตรทชอบตอความปวดในผปวยหลงผาตดชองทอง/ เอมอร อดล- โภคาธร /2543 -ผลของการผอนคลายตอการลดความวตกกงวลและความปวดในผปวยมะเรงทอนาดหลงผาตด/โสรจญา สรยนต /2545

 60

ตารางท 2 จานวนงานวจยและบทความทเกยวของจากแหลงฐานขอมลตางๆ (ตอ)

แหลงทมา/ฐานขอมล

คาสาคญ ในการสบคน

จานวนเรองทคนได

จานวนเรองทใชได

ชอเรอง/ผแตง/ปทพมพ

- ความรนแรงของความปวด ปจจยสวน ของผปวยตอการจดการความปวดหลงผาตดชองทองของทมสขภาพ/อรพรรณ ไชยชาต /2547 - ผลของโปรแกรมการจดการกบความปวดตอระดบความปวดและความพงพอใจในการจดการความปวดหลงผาตดชองทอง/ จราภรณ สงหเสน /2548

- การศกษาระดบความเจบปวด และการจดการความเจบปวดของสตรหลงผาตดคลอดบตรทางหนาทอง/สกลรตน รนสม/2549 - ประสทธผลของดนตรตอการลดความปวดแบบเฉยบพลน: การวเคราะหแบบเมตา/วจตรา กสมภ /2549 - พฒนารปแบบการมสวนรวมประเมนความปวดในผปวยบาดเจบชองทองหลงผาตด/สมจตร ยอดระบา/2550 - การใชดนตรพนเมองอสานลดความปวดในผ ป ว ยผ าตด ช องทอง ทหอผ ป ว ยศลยกรรมชาย โรงพยาบาลมกดาหาร/ปภสสร ทนแกว /2550

 61

ตารางท 2 จานวนงานวจยและบทความทเกยวของจากแหลงฐานขอมลตางๆ (ตอ)

แหลงทมา/ฐานขอมล

คาสาคญ ในการสบคน

จานวนเรองทคนได

จานวนเรองทใชได

ชอเรอง/ผแตง/ปทพมพ

Hand search Pain management 16 5 - การว เคราะ ห เมตา เ ก ยวกบว ธการพยาบาลเพอจดการกบความเจบปวดหลงผาตด/ นวลสกล แกวลาย, พกล นนทชย-พนธ และฉววรรณ ธงชย/2546 บทบาทของพยาบาลในการดแลผปวยปวดเรอรง/ เจอกล อโนธารมณ/2547 - ความปวด การจดการกบความปวดและผลของความปวดในผปวยหลงผาตดชองทองในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค/บรรจง จารวงคและสมพร ชโนรส/2551

- การจดการกบความปวด และความพงพอใจตอการจดการกบความปวดในผปวยทไดรบการผาตดมดลกออกทางหนาทอง/ สมพร ชโนรส, มยร จรภญโญ และ ขวญจตร ปนโพธ /2551 - การประเมนความปวดและพฤตกรรมทผปวยแสดงออกหลงผาตดทหองพกฟน/ ลลดา อาชานานภาพ และรงจต เตมศร-กลชย /2551 - การประเมนผลการจดการความปวดเฉยบพลนในโรงพยาบาลรามาธบด/จราภ สนทรกล ณ ชลบร และสธรา จกรกล-เหลองสขเจรญ/2551

 62

จากตารางท 2 พบวาในการสบคนงานวจยและหลกฐานเชงประจกษทเกยวของกบการประเมนความปวดหลงผาตด และการจดการความปวดหลงผาตดจากแหลงฐานขอมลตางๆ และคดเลอกมาเพอศกษาพฒนาเปนแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด จานวน 21 เรอง ประกอบดวยงานวจยทมการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ การวเคราะหเมตา (Meta analyses of randomized control trial: RCT) จานวน 2 เรอง การวจยเชงทดลองแบบสมเขากลม (Experimental study, randomized control trial: RCT) จานวน 5 เรอง งานวจยแบบกงทดลองแบบกลมเดยว (Quasi experimental studies, case–control studies) จานวน4 เรอง งานวจยเชงพรรณนา (Non-experimental studies, descriptive, correlation, qualitative studies) จานวน 8 เรอง และบทความของผเชยวชาญ (Opinions of respected authorities or expert committees ) จานวน 2 เรอง

2. การวเคราะห สงเคราะห และตดสนใจความเพยงพอรวมทงคณภาพงานวจยทสบคน ผวจยใชเกณฑการประเมนคณภาพ และระดบหลกฐานของสเตตเลอร (Stetler, et al., 1998: 202)และประเมนแนวโนมทนาไปใชตามเกณฑของฟองคา ดลกสกลชย (2549 : 68-71) ซงแบงระดบความเชอถอและคณภาพของหลกฐาน ดงตารางท 2 ตารางท 3 การวเคราะห สงเคราะห ตดสนความเพยงพอและคณภาพงานวจยทสบคนได

ผเขยน / ปทพมพ

ประเภทงานวจย / ระดบของหลกฐาน/

กลมตวอยาง

การวเคราะหและสงเคราะหงานวจย

เอมพร อดลโภคาธร/ 2543

การวจยกงทดลอง / ระดบ 3 / ผปวยทไดรบการผาตดชองทองทางศลยกรรม 30 คน

การไดรบการเบยงเบนความสนใจ โดยใชดนตรทชอบในผปวยหลงผาตดชองทองในระยะแรกหลงผาตดลดความปวดลงได 1. มการเตรยมตวผปวยกอนการผาตด 1 วน 2. การไดรบการเบยงเบนความสนใจ โดยใชดนตรทชอบ ในผปวยหลงผาตดชองทองในระยะแรกหลงผาตดลดความปวดลง 3. ใชแบบประเมนความปวด โดยใชมาตรวดความปวดเปรยบเทยบดวยสายตาของ สจวต (Stewart) โดยใหผประเมนเอง

 63

ตารางท 3 การวเคราะห สงเคราะห ตดสนความเพยงพอและคณภาพงานวจยทสบคนได(ตอ)

ผเขยน / ปทพมพ

ประเภทงานวจย / ระดบของหลกฐาน/

กลมตวอยาง

การวเคราะหและสงเคราะหงานวจย

โสรจญา สรยนต/ 2545

การวจยกงทดลอง/ ระดบ 2/ผปวยมะเรงทอนาดทไดรบการรกษาโดยการผาตด 30 คน

1. การฝกใชเทคนคการผอนคลายแบบ เบนสน (Benson’s Respiratory One Method) ชวยลดความวตกกงวลและความปวดหลงผาตดลงได สอนใหผปวย การฝกผอนคลายแบบเบนสน (Benson’s Respiratory One Method) ตงแตกอนการผาตด และใหผปวยปฏบตอยางตอเนอง 2. การใชแบบประเมนความปวด

Manias /2003 การวจยเชงคณภาพโดยการสงเกต (An observational design)/ระดบ 4/พยาบาลผทาหนาทในการดแลผปวยในแผนกศลยกรรมกระเพาะอาหาร จานวน 6 คน

1. การจดการอาการปวดและความวตกกงวลของผปวย ประกอบดวย การประเมนผปวย การสอสาร การตดสนใจทางการพยาบาลและบทบาทพยาบาลในการรวมรกษา 2. การประเมนทางกายและการใชคะแนนความเจบปวดเปนสงสาคญ ในการอธบายถงความตองการความสขสบายของผปวยและควรแสดงความรสกรวมในความวตกกงวล 3. บทบาทสาคญของพยาบาลในการตดสนอาการทางคลนกเพอการบรหารยา ซงแผนการรกษาของแพทยในการลดความเจบปวดและลดความวตกกงวล มกเปนความหลากหลายของยาทพยาบาลจะตองตดสนใจตามอาการทางคลนก เชน ใหยาบางเวลา

Mann, Pouzeratte & Eledjam/2003

บทความ/ระดบ 6 1. ในผสงอายทผาตดใหญการใหยาแกปวดทาง Epidural ชวยลดความปวด สามารถลกมกจวตรประจาวนไดเรว แตการใหยาทาง Epidural ตองอยในดลยพนจ และความชานาญของวสญญแพทย 2. การดแลผปวยทไดรบยาแกปวดทาง Epidural เพอลดภาวะแทรกซอนทอาจเกด เชน การใหยาทเสรมฤทธของยาแกปวด ไดแกยาในกลม Opioid

 64

ตารางท 3 การวเคราะห สงเคราะห ตดสนความเพยงพอและคณภาพงานวจยทสบคนได(ตอ)

ผเขยน / ปทพมพ

ประเภทงานวจย / ระดบของหลกฐาน/

กลมตวอยาง

การวเคราะหและสงเคราะหงานวจย

นวลสกล แกวลาย พกล นนทชยพนธ และฉววรรณ ธงชย /2546

วเคราะหงานวจย/ระดบ 1/งานวจย 36 เรอง

1. การใชการสมผส การเบยงเบนความสนใจโดยใชสออารมณขนดวยการอานการตนตลก การใชเครองเทนส การเบยงเบนความสนใจโดยการเลนเกมส และการนวด มอทธพลสงสดตอการลดความปวด 2. การสมผสผปวยหลงผาตดสามารถลดความปวดลงไดดทสด รองลงมาเปนการเบยงเบนความสนใจใชสออารมณขนดวยการอานการตนตลก

Idvall/2004 การวจยเชงบรรยาย/ ระดบ 4 /ผปวยในแผนกศลยกรรม 5 หนวยงานทไดรบการผาตดทงสน 209 คน ตอบแบบ สอบถามจรง 198 คน และพยาบาลวชาชพแผนกศลยกรรม 5 หนวยงาน

1. การใชแบบประเมนความเจบปวดหลงผาตด (Strategic and Clinical Quality Indicators in Postoperative Pain Management: SCQIPP) ทมมาตรฐานและเปนทยอมรบ 2. การนาขอคาถามสถานการณในเรองเกยวกบความเชอมนวาพยาบาลมความรความสามารถทจะดแลและจดการความเจบปวดทเกดขนกบผปวยและพยาบาลเชอวาถงความเจบปวดตามทผปวยบอก รวมท งผปวยคาดหวงวาเวลากลางคนจะมความเงยบสงบ ซงทาใหตนเองพกผอนได

Roykulcharoen & Good /2004

Randomized controlled trial./ ระดบ2 /ผปวยหลงผาตดชองทอง102คน

การใชเทคนคการผอนคลายทวรางกาย (Systematic relaxation) เปนวธทสามารถลดความปวดและความไมสขสบายหลงผาตดชองทองภายหลงการลกเดนครงแรก โดยใหผปวยนอนบนเตยงในทาสบายหลบตา ผอนคลายสวนตาง ๆ ของรางกายเรมจากปลายเทา ขา สะโพก รางกายสวนบนและ ศรษะ ทาใหกลามเนอทกสวนผอนคลาย หายใจชาๆ ทาซา 3 ครง ครงละ 5 นาท

 65

ตารางท 3 การวเคราะห สงเคราะห ตดสนความเพยงพอและคณภาพงานวจยทสบคนได (ตอ)

ผเขยน / ปทพมพ

ประเภทงานวจย / ระดบของหลกฐาน/

กลมตวอยาง

การวเคราะหและสงเคราะหงานวจย

เจอกล อโนธารมณ/2547

บทความ/ระดบ 6 การบาบดโดยวธไมใชยา เปนวธลดความปวดได บทบาทของพยาบาลในการดแลความปวด 1. เปนผบรรเทาปวด โดยการใหยา 2. ปฏบตกจกรรมเพอบรรเทาปวด 3. การปรบเปลยนหรอหลกเลยงพฤตกรรมทไมเหมาะสม 4. ฝกการผอนคลายดวยวธตางๆ การเบยงเบนความสนใจ การจนตนาการ การคดในดานบวกและการฝกสมาธหรอการสวดมนต การนวดการกดจด การฝงเขม การประคบรอน การประคบเยน การออกกาลงกาย 5. เปนผใหความรในเรองอาการปวด การไดรบยา

อรพรรณ ไชยชาต / 2547

การวจยเชงพรรณนา/ ระดบ 4/ผปวยทมความปวดหลงผาตดชองทอง 165 คน

1. ความคาดหวงของผปวยสามารถทานายความ พงพอใจตอการจดการความปวดไดมากทสด 2. การประเมนการคาดการณของผปวยตอการจด การความปวดหลงผาตดการใหขอมล คาแนะนากอนและหลงผาตด การสอนการจดการความปวดควบคกบคมอการจดการความปวดหลงผาตด จะเพมความพงพอใจของผปวยได

Lin & Wang/ 2005 การศกษาแบบทดลอง Experimental design (Block randomization)/ ระดบ2/ ผปวยหลงผาตดชองทอง 62 คน

กจกรรมการพยาบาลกอนการผาตดเพอลดความปวดชวยลดความวตกกงวล เพมทศนคตในเชงบวกตอความปวด ลดความปวดหลงผาตด 4ชวโมง ระดบความปวดสงสดมคาตาลงและกจกรรมการพยาบาลกอนผ าตด มผลตอการทา ก จกรรมประจาวนไดแก การลกเดน การไอ การหายใจ และ

 66

ตารางท 3 การวเคราะห สงเคราะห ตดสนความเพยงพอและคณภาพงานวจยทสบคนได (ตอ)

ผเขยน / ปทพมพ

ประเภทงานวจย / ระดบของหลกฐาน/

กลมตวอยาง

การวเคราะหและสงเคราะหงานวจย

ชวยใหผปวยลกเดนไดเรวขน การนากจกรรมการพยาบาลกอนผาตดเพอลดความปวดโดยการใหคาแนะนากอนผาตด 1 วน ในเรอง 1. การอธบายสาเหตของความปวดและความรสกไมสขสบายทเกดขนหลงผาตด 2. ผลของความปวดหลงผาตด 3. ความสาคญของการบรหารความปวดและการลกจากเตยง 4. วธการลดความปวดหลงผาตดโดยไมใชยา 5. การขอยาแกปวด และเปาหมายในการควบคมความปวด

จราภรณ สงหเสน /2548

การวจยกงทดลอง/ระดบ 3/ผปวยทไดรบการผาตดชองทอง ชนดเปดแนวกลางหนาทอง 60 คน

การใชเทคนคการผอนคลายกลามเนอ เพมจากการปฏบตเพอจดการกบความปวดโดยการหายใจ การไออยางมประสทธภาพ การเคลอนไหวและการบรหารรางกายบนเตยง การลกนงและเดน และฝกใหผปวยทาจนเปนกอนการผาตด เปนการลดความปวดของผปวยหลงผาตด

วจตรา กสมภ/ 2549 วเคราะหงานวจย/ ระดบ 1/งานวจยมการสมอยางสมบรณ (Randomized controlled trial :RCT) และกงทดลองทศกษาเกยวกบผลของดนตรตอการลดความปวดในผปวยปวดแบบเฉยบพลนเฉพาะในผใหญอายตงแต 15 ป ขนไป 20 เรอง

การนาดนตรมาใชทาใหบรรเทาปวดระยะแรกหลงผาตดไดเลกนอย ไมควรพจารณานามาใชเปนหลก

 67

ตารางท 3 การวเคราะห สงเคราะห ตดสนความเพยงพอและคณภาพงานวจยทสบคนได (ตอ)

ผเขยน / ปทพมพ

ประเภทงานวจย / ระดบของหลกฐาน/

กลมตวอยาง

การวเคราะหและสงเคราะหงานวจย

Babski-Reeves & Tran / 2006

การวจยเชงทดลอง (A case control design)/ ระดบ 2 /ผปวยทเขารบการผาตดทาง นรเวชผานหนาทอง จานวน 15 คน

การใชแบบประเมนความเจบปวดทมมาตรฐานและเปนทยอมรบ นาผลลพธความแตกตางของชนดการผาตดมากาหนดกลมตวอยางในการทาวจยเพอความชดเจนในการวดผล

Dihle, Bjolseth & Helseth /2006

การวจยเชงบรรยายโดยการสงเกตและการสมภาษณเชงลก/ระดบ 4 /พยาบาลวชาชพ จานวน 9 คน

การประเมนความปวดหลงผาตด ควรประเมนผปวยทก 5-10 นาท หลงการใหยาฉด และ45 นาทหลงการใหยากน

สกลรตน รนสม /2549

การวจยเชงพรรณนา/ระดบ4 สตรหลงผาตด คลอดบตรทางหนาทอง 100 คน และพยาบาลผใหการดแล 41 คน

วธจดการทสามารถลดระดบความเจบปวดได - ระยะเวลา 24 ชวโมง หลงผาตด คอ 1. การขอยาแกปวด 2. การพลกตะแคงตวไปมาบนเตยง 3. การปรบระดบหวเตยงสง - ระยะเวลา 48 ชวโมง หลงผาตด คอ 1.การลกเดนจากเตยงบอย ๆ 2. การปรบระดบหวเตยงสง 3. การขอยาแกปวด - ระยะเวลา 72 ชวโมงหลงผาตด คอ 1. การลกเดนจากเตยงบอย 2. การใชผายดประคองแผล 3. การลกเดนประคองแผล

 68

ตารางท 3 การวเคราะห สงเคราะห ตดสนความเพยงพอและคณภาพงานวจยทสบคนได (ตอ)

ผเขยน / ปทพมพ

ประเภทงานวจย / ระดบของหลกฐาน/

กลมตวอยาง

การวเคราะหและสงเคราะหงานวจย

- ยาแกปวดทไดรบ คอ 1. ยากลม Opioid ใน 24 ชวโมงแรก 2. ยากลม Non-opioid ในวนตอๆ มา ควรใชเครองมอวดระดบความเจบปวดมาใชรวมกบ การประเมนสภาพรางกายและควรมแนวปฏบตในการดแลสตรหลงผาตดคลอดบตรทางหนาทองทชดเจน

สมจตร ยอดระบา/2550

การวจยเชงปฏบตการ/ ระดบ 3/ผ ปวยไดรบบาดเจบชองทองหลงผาตด 11คนพรอมญาตพยาบาลวชาชพ 45 คน ศลยแพทย 5 คน

การมสวนรวมในการประเมนความปวด มความ สาคญตอกากรดแล และจดการกบความปวดในผปวยบาดเจบชองทองหลงผาตด ซงตองอาศยความรวมมอของผปวย ญาต และพยาบาล ในการดแลผปวยอยางตอเนอง ดงนน หอผปวยทตองดแลผปวยหลงผาตด จงควรมการพฒนาและมแนวปฏบตในการประเมนความปวด เพอใหสามารถจดการความปวดไดอยางมประสทธภาพตอไป แนวปฏบต คอ 1. สรางสมพนธภาพกบผปวย/ญาต 2. ใหความรเกยวกบการจดการความปวด 3. อธบายวธมสวนรวมในการประเมนความปวด 4. ประเมนความปวดทก 2 ชวโมงใน 24 ชวโมงแรก ประเมนความปวดทก 4 ชวโมง ใน 24-48 ชวโมง ตอมา และประเมนเมอปวดหลง 72 ชวโมง 5. บนทกความปวด 6. จดการความปวด 7. ประเมนความปวดซ าหลงการใชแนวปฏบต พบวา ผปวยมความปวดลดลง ไดรบการดแลอยางตอเนอง

 69

ตารางท 3 การวเคราะห สงเคราะห ตดสนความเพยงพอและคณภาพงานวจยทสบคนได (ตอ)

ผเขยน / ปทพมพ

ประเภทงานวจย / ระดบของหลกฐาน/

กลมตวอยาง

การวเคราะหและสงเคราะหงานวจย

ปภสสร ทนแกว/2550 Action research / ระดบ 3/ ผปวยทเขารบการรกษาดวยการผาตดชองทองและใหยาระงบความรสกแบบทวรางกาย 20 คน

1. การประเมนความปวดผปวย โดยใชแบบประเมน กอนและหลงใหฟงดนตรพนบานอสาน 2. การใหผปวยทไดรบการผาตดชองทองไดรบการเบยงเบนความสนใจ โดยใชดนตรพนเมองอสานในระยะ 48 ชวโมง หลงผาตดทาใหความปวดลดลง รวมกบการไดรบยาระงบความปวดตามแผนการรกษา

บรรจง จารวงคและสมพร ชโนรส/2551

การวจยเชงบรรยาย/ระดบ 4 /ผปวยหลงผาตดชองทอง 100 คน

การจดการความปวดหลงผาตดวนแรก ใหผปวยนอนนงๆ และใหยาแกปวดรวมดวย การใหความรเกยวกบการเปลยนอรยาบถ การไออยางถกวธและการใชมอพยงแผล ชวยลดอาการปวดหลงผาตด รวมทงเปนการปองกนภาวะแทรกซอนหลงผาตด 1. การใหคาแนะนาเกยวกบการเปลยนอรยาบถ การไออยางถกวธและการใชมอพยงแผลสามารถบรรเทาอาการปวดได 2. การใชแบบประเมนวธจดการความปวดกบผปวยได 3. พยาบาลควรระมดระวงในการรบกวนการดาเนน ชวตประจาวนของผปวยในวนแรกหลงผาตด

Seers,k, Nicola Crichton, Liz Tutton, Lisa Smith and Teresa Saunders./2008

Randomized controlled trial/ระดบ 2/ ผปวยหลงผาตดเปลยนขอสะโพก และขอเขา 118 คน

การใชเทคนคผอนคลายแบบทวรางกาย การใชเทคนคผอนคลายขากรรไกร และการสอบถามความคด ความรสกปวดเกยวกบการผาตด ทาใหความวตกกงวลหลงผาตดลดลง การใชเทคนคการผอนคลายขากรรไกร ทาใหระดบความปวดหลงผาตดลดลงมากกวาวธอน การใชเทคนคการผอนคลายขากรรไกร ทาใหระดบความปวดหลงผาตดลดลง

 70

ตารางท 3 การวเคราะห สงเคราะห ตดสนความเพยงพอและคณภาพงานวจยทสบคนได (ตอ)

ผเขยน / ปทพมพ

ประเภทงานวจย / ระดบของหลกฐาน/

กลมตวอยาง

การวเคราะหและสงเคราะหงานวจย

จราภ สนทรกล ณ ชลบร และสธรา จกรกล เหลองสข-เจรญ/2551

การวจยเชงบรรยาย/ระดบ 4 /ผปวยหลงผาตดทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมากกวา 72 ชวโมง หลงผาตด จานวน 169 คน

1.การบนทกการประเมนความปวดของพยาบาลโดยการ ใชเครองมอ Numerical rating scale และมการประเมนอยางตอเนอง 2. การบรหารยาบรรเทาปวด ผปวยควรไดรบการฉดเขาหลอดเลอดดาตามเวลาเพอบรรเทาความปวดในระยะแรกหลงผาตด 3. วธจดการความปวดแบบไมใชยาใชวธการจดทาการเบยงเบนความสนใจ การใชเทคนคผอนคลายและประคบประคองจตใจเปนการเสรมเพอจดการความปวดในระยะแรกหลงผาตด

ลลดา อาชานา- นภาพ และรงจต เตมศรกลชย

การวจยเชงบรรยาย/ระดบ 4/ผปวยหลงผาตดทไดรบยาระงบความรสกทวไปชนดใสทอหายใจ จานวน 200 คน

1. การประเมนความปวดในผปวยหลงผาตดระยะแรกทฟนจากการใหยาระงบความรสก 2. การประเมนความปวดดวยวธประเมนความปวดแบบงายโดยใชกลมคาอธบาย (Visual analog scale: VAS) ผปวยสามารถตอบคาถามไดหมดทกราย ในขณะทการประเมนโดยใชมาตรวดความปวดแบบตวเลข (Numerical rating scale: NRS)ตอบไดเพยงรอยละ 62.5 การประเมนความปวดควรใชแบบประเมนความปวดหลายวธรวม กนตามระดบความรสกของผปวย การรบรของผปวย 3. การใชแบบสอบถามการประเมนความปวดดวยวธใชกลมคา (Visual analog scale: VAS) และใชมาตรวดแบบ ตวเลข (Numerical ratingscale: NRS) ในการประเมนความปวดผปวยหลงผาตด 4. การแบงระดบความรนแรงของความปวดตามเกณฑของโรงพยาบาลรามาธบด ป 2550 คอ 0-3 คะแนน คอ ไมปวดถงปวดเลกนอย 4-7 คะแนน คอปวดปานกลาง 8-10 คะแนน คอ ปวดมากถงมากทสด

 71

จากตารางท 2 การวเคราะหผลการวจยและหลกฐานระดบตางๆ จานวน 22 เรอง พบวาหลกฐานทใชไดแบงเปนหลกฐานจากการวเคราะหแบบเมตา (Meta analysis) จานวน 3 เรอง จากงานวจยเชงทดลองแบบสมเขากลม (Randomized controlled trial) จานวน 9 เรอง จากบทความของผเชยวชาญ (Experts opinion) จานวน 2 เรอง งานวจยเชงพรรณนา /เชงบรรยาย (Non-experimental descriptive research) จานวน 8 เรอง จากขอคนพบดงกลาว ผวจยไดสรปเปนวธปฏบตเพอนาไปสการพฒนาแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด คอ 1. การประเมนความปวดของผปวยหลงผาตด ผประเมนความปวด ในการประเมนความปวดตองใชแบบประเมนรวมกนระหวางผปวยกบพยาบาล โดยมการใหความร คาแนะนาเกยวกบการประเมนความปวดและวธการประเมนผปวยกอนผาตด เครองมอทใชในการประเมน ใชแบบประเมนมาตรวดแบบตวเลข (Numeric rating score: NRS) ชวงเวลาทประเมนความปวด ควรประเมนความปวดกอนใหยาแกปวด และประเมนความปวดหลงใหยาแกปวด ประเมนความปวดกอนการปฏบตกจกรรมการพยาบาลเพอบรรเทาอาการปวดและประเมนความปวดหลงการปฏบตกจกรรมการพยาบาลเพอบรรเทาอาการปวด 2. การพยาบาลผปวยระยะกอนผาตด การใหความรความเจาใจผปวยเกยวกบปจจยทมผลตอการเกดความเจบปวดหลงผาตด ความสาคญและวธการเปลยนทานอน การลกจากเตยงทจะทาใหผปวยมความปวดนอยทสด การฝกการหายใจ และการไออยางมประสทธภาพ วธการบรรเทาความปวดโดยไมใชยา การใชวธผอนคลาย (Relaxation) เทคนคการผอนคลายทวรางกาย (Systematic relaxation) เทคนคผอนคลายตามวธของเบนสน (Benson’s relaxation technique) เทคนคการผอนคลายขากรรไกร (Jaw relaxation technique) การฟงดนตร (Music relaxation) การเพงจดสนใจในเรองทตนสนใจ หรอชอบในเหตการณปจจบน การอานหนงสอการตน การเลนเกมส 3. การพยาบาลผปวยระยะหลงผาตด การประเมนระดบความปวดของผปวยทนทเมอกลบถงหอผปวย และประเมนทกครงกอนและหลงใหยาบรรเทาปวด และการกระตนเตอนใหผปวยปฏบตกจกรรมเพอบรรเทาความปวด สวนท 2 ผลของการตรวจสอบความตรงของแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด การสรางแนวปฏบตโดยการนาวจยมาใชมาจากหลกฐานเชงประจกษ ซงกาหนดคณภาพหลกฐานของสเตตเลอร (Stetlers, et.al., 1998: 202) โดยผทรงคณวฒทมความเชยวชาญจานวน 6 ทาน ประกอบดวย 1) รองผอานวยการฝายการแพทย นายแพทยระดบชานาญการพเศษ (ดานเวชกรรม) กลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร 2) หวหนากลมงานวสญญแพทย นายแพทยชานาญการพเศษ (ดานเวชกรรม) โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร 3) อาจารยภาควชา

 72

ศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล 4) อาจารย ภาควชาศลยศาสตร คณะพยาบาล-ศาสตร มหาวทยาลยมหดล 5) หวหนาพยาบาล พยาบาลวชาชพเชยวชาญ กลมการพยาบาล โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร 6) พยาบาลวชาชพชานาญการ (ดานการพยาบาล) งานผปวยใน กลมการพยาบาล ปฏบตงานหวหนาหอผปวยศลยกรรมชาย โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร ตรวจสอบความตรงของเนอหาโดยใชเครองมอ อกร (AGREE) (ศากล ชางไม, 2549: 15-23) เครองมอ อกร ประกอบดวย กรอบแนวทางการประเมนทจาแนกออกไดเปน 6 มต จานวน 23 ขอ คอ มตท 1 ดานขอบเขต และเปาหมาย (Score and purpose) มตท 2 ดานผมสวนไดสวนเสย (Stakeholder involvement) มตท 3 ดานความเขมแขงในการพฒนาแนวปฏบต (Rigour of development) มตท 4 ดานความชดเจนและการนาเสนอ (Clarity and presentation) มตท 5 ดานการนาแนวปฏบตไปใช (Applicability) มตท 6 ดานความเปนอสระในการกาหนดแนวปฏบต (Editorial independence) พบวา คะแนนแตละมตนาเสนอตามตารางท 4 และผลการประเมนพจารณาปรบปรงแกไขในมตตาง ๆ ตารางท 4 การประเมนคาคะแนนของผทรงคณวฒ

ผประเมน มตท

คนท 1

คนท 2

คนท 3

คนท 4

คนท 5

คนท 6

คะแนนรวม

1 ดานขอบเขตและเปาหมาย - วตถประสงค 4 3 4 4 4 4 23 - แกไขปญหา 4 3 4 4 4 3 22 - กลมเปาหมาย 4 4 4 4 4 3 23 2 ดานผมสวนไดสวนเสย - บคลากรมสวนรวม 4 4 4 4 4 4 24 - มมมองผปวย 4 3 3 4 4 3 21 - กลมผใช 4 3 4 4 4 4 23 3 ดานความเขมแขงในการพฒนา

แนวปฏบต

-การสบคนหลกฐาน 4 3 4 4 4 4 23

 73

ตารางท 4 การประเมนคาคะแนนของผทรงคณวฒ (ตอ)  

ผประเมน มตท

คนท 1

คนท 2

คนท 3

คนท 4

คนท 5

คนท 6

คะแนนรวม

3 ดานความเขมแขงในการพฒนาแนวปฏบต (ตอ)

- การตดสนเลอกหลกฐาน 4 3 4 4 4 4 23 - การสรางและสรปขอเสนอแนะ 4 4 4 4 4 4 24 - ประโยชนและความเสยง 4 4 4 4 4 4 24 - การเชอมโยงความสมพนธ 4 4 4 4 4 4 24 - ความนาเชอถอ 4 3 4 4 4 4 23 - ความทนสมย 4 3 4 4 4 4 23

4 ดานความชดเจนและการนาเสนอ - เฉพาะเจาะจง 4 4 4 4 4 4 24 - ทางเลอก 4 4 4 4 4 4 24 - การแกปญหา 4 3 3 4 4 4 22 - เครองมอประกอบ 4 3 3 4 4 3 21

5 ดานการนาแนวปฏบตการไปใช - อปสรรค 4 3 3 4 4 3 21 - คาใชจาย 4 3 3 4 4 3 21 - เกณฑผลลพธ 4 3 4 4 4 4 24 6 ดานความเปนอสระในการกาหนด

แนวปฏบต

- ความเปนอสระ - บนทกความคดเหน - คะแนนรวม

4 4

92

4 4

89

3 4

85

4 4

92

4 4

92

2 4

85

21 24

525

จากตารางท 4 นาผลคะแนนการประเมนของผทรงคณวฒทง 6 ทาน มาคานวณหาคาความเชอถอในแตละขอ ดงน

 74

คะแนนความเชอมนมต = คะแนนทไดจรง – คะแนนรวมตาสดทสามารถเปนไปได คะแนนรวมสงสดทสามารถเปนไปได –คาคะแนนรวมตาสดทสามารถเปนไปได

มตท 1 ดานขอบเขตและเปาหมาย (Score and purpose)

คาคะแนนรวมสงสดทสามารถเปนไปได = 4 (คะแนน) × 3 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 72

คาคะแนนรวมตาสดทสามารถเปนไปได = 3 (คะแนน) × 3 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 54 คาคะแนนเชอมนมตท 1 = 68 คะแนน ดงนนในมตท 1 จะได = 68 – 54 = 14 = 0.77 × 100 = 77% 72-54 18

มตท 2 ดานผมสวนไดสวนเสย (Stakeholder involvement) คาคะแนนรวมสงสดทสามารถเปนไปได = 4 (คะแนน) × 4 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 96

คาคะแนนรวมตาสดทสามารถเปนไปได = 3 (คะแนน) × 4 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 72 คาคะแนนเชอมนมตท 2 = 91 คะแนน ดงนนในมตท 2 จะได = 91 – 72 = 19 = 0.79 × 100 = 79 % 96-72 24

มตท 3 ดานความเขมแขงในการพฒนาแนวปฏบต (Rigour of development) คาคะแนนรวมสงสดทสามารถเปนไปได = 4 (คะแนน) × 7 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 168

คาคะแนนรวมตาสดทสามารถเปนไปได = 3 (คะแนน) × 7 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 126 คาคะแนนเชอมนมตท 3 = 164 คะแนน

ดงนนในมตท 3 จะได = 164 – 126 = 38 = 0.90 × 100 = 90% 168 - 126 42

มตท 4 ดานความชดเจนและการนาเสนอ (Clarity and presentation) คาคะแนนรวมสงสดทสามารถเปนไปได = 4 (คะแนน) × 4 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 96

คาคะแนนรวมตาสดทสามารถเปนไปได = 3 (คะแนน) × 4 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 72 คาคะแนนเชอมนมตท 4 = 92 คะแนน

ดงนนในมตท 4 จะได = 92 – 72 = 20 = 0.83 × 100 = 83 % 96-72 24

 75

มตท 5 ดานการนาแนวปฏบตไปใช (Applicability)

คาคะแนนรวมสงสดทสามารถเปนไปได = 4 (คะแนน) × 3 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 72

คาคะแนนรวมตาสดทสามารถเปนไปได = 3 (คะแนน) × 3 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 54 คาคะแนนเชอมนมตท 5 = 65 คะแนน ดงนนในมตท 5 จะได = 65 – 54 = 11 = 0.61 × 100 = 61% 72 - 54 18

มตท 6 ดานความเปนอสระในการกาหนดแนวปฏบต (Editorial independence)

คาคะแนนรวมสงสดทสามารถเปนไปได = 4 (คะแนน) × 2 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 48

คาคะแนนรวมตาสดทสามารถเปนไปได = 2 (คะแนน) × 2 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 24 คาคะแนนเชอมนมตท 6 = 45 คะแนน

ดงนนในมตท 6 จะได = 45 – 24 = 21 = 0.87 × 100 = 87 % 48 -24 24 สรป ผลการประเมนความเชอมนจากผทรงคณวฒทง 6 ทาน

คาคะแนนรวมสงสดทสามารถเปนไปได = 4 (คะแนน) × 23 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 552

คาคะแนนรวมตาสดทสามารถเปนไปได = 2 (คะแนน) × 23 (ขอ) × 6 (ผประเมน) = 276 คาคะแนนเชอมนทง 6 มต = 525 คะแนน ดงนนทง 6 มตจะได = 525 – 276 = 249 = 0.90 × 100 = 90 % 552 – 276 276

สรปแนวปฏบตการดแลผปวยทมคามปวดหลงผาตด ไดดาเนนการตามขนตอนการสรางแนวปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษ และผลงานวจยโดยประยกตกรอบแนวคดของไอโอราโมเดล เพอนาผลวจยไปใช (IOWA Model of Research Utilization) เมอไดแนวปฏบตดงกลาว จงนามาตรวจ สอบความตรงโดยผทรงคณวฒทง 6 ทาน โดยใชเกณฑประเมนของอกร (Appraisal of Guideline research & Evaluation Instrument: AGREE) ไดคะแนนความเชอมนรอยละ 90 และผทรงคณวฒทง 6 ทาน ใหขอสรปตรงกนวา สามารถนาแนวปฏบตไปใชในผปวยทมความปวดหลงผาตดได โดยตองมการปรบปรงเลกนอยตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒ

 76

ตารางท 5 ขอสรป ขอเสนอแนะของผทรงคณวฒ

ลาดบมต คะแนน จานวนผทรงคณวฒ

ขอเสนอแนะ

มตท 1 ดานขอบเขตและเปาหมาย มตท 2 ดานผมสวนไดสวนเสย

3 1 ควรระบผปวยกลมเปาหมายทจะนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกไปใชอยางเจาะจง วาเปน Elective case หรอ Emergency case และวธการ ดมยาระงบความรสก

มตท 3 ดานความเขมแขงในการ พฒนาแนวปฏบต

มตท 4 ดานความชดเจนและการ นาเสนอ

มตท 5 ดานการนาแนวปฏบตไปใช

มตท 6 ดานความเปนอสระในการกาหนดแนวปฏบต

จากตารางท 4 พบวา ขอสรป ขอเสนอแนะของผทรงคณวฒตอแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดในแตละมต และไดนาขอเสนอแนะจากผทรงคณวฒมาปรบปรงและแกไข ไดแก ควรระบผปวยกลมเปาหมายทนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกไปใชอยางเจาะจงวาเปน Elective caseหรอ Emergency caseและวธการดมยาระงบความรสก นาขอสรปบางขอจากสงททบทวนมาใสในแผนภม (Algorithm) การบรหารจดการปญหาทอาจเกดขนในลกษณะการแกปญหาเชงระบบ และนาไปใหผทรงคณวฒประเมนในขนตอนสดทาย จนไดรบความเหนชอบกอนนาแนวปฏบตไปทาการศกษานารอง

 77

ตารางท 6 การประเมนในภาพรวมตอการนาแนวปฏบตไปใช

ความคดเหนของผทรงคณวฒ จานวนผทรงคณวฒ เหนดวยอยางยงในการนาแนวปฏบตไปใช 3 เหนดวยในการนาแนวปฏบตไปใชแตตองมการปรบบางสวน 3 ไมแนะนาใหนาแนวปฏบตไปใช - ไมแนใจในการนาแนวปฏบตไปใช -

จากตารางท 6 พบวาผทรงคณวฒมความคดเหนตอการนาแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด โดยประเมนวาสามารถในการนาแนวปฏบตไปใชได จานวน 3 ทาน และเหนดวยในการนาแนวปฏบตไปใชแตตองมการปรบบางสวน จานวน 3 ทาน การทดลองใชแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด การทดลองใชแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด โดยประเมนความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตมาทดลองใชโดยพยาบาล การประเมนความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตมาทดลองใช โดยศกษาในกลมตวอยางซงเปนพยาบาลประจาการหอผปวยศลยกรรม จานวน 10 คน โดยใชแบบตรวจสอบรายการการปฏบตตามแนวทางปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด ประกอบดวย

1. ขอมลทวไป 2. ขอมลเกยวกบระดบความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตไปใช

 78

สวนท 3 ขอมลทวไปของกลมตวอยางทนาแนวปฏบตไปทดลองใช ตารางท 7 จานวนและรอยละของกลมตวอยางทนาแนวปฏบตไปใช (n =10)

ขอมลทวไป จานวน รอยละ เพศ หญง 10 100.00 อาย (ป) 30-35 3 30.00 36-40 3 30.00 41-45 2 20.00 46-50 1 10.00 51-55 1 10.00 คาเฉลย 40.50 สวนเบยงเบนมาตรฐาน 6.78 สงสด 53 ป ตาสด 32 ป ระดบการศกษา ปรญญาตร 10 100.00 ประสบการณทางาน 1-10 ป 1 10.00 11-20 ป 7 70.00 21-30 ป 2 20.00 คาเฉลย 17.50 สวนเบยงเบนมาตรฐาน 6.78 สงสด 30 ป ตาสด 9 ป การไดรบความรเกยวกบการจดการความปวด ไมไดรบ 6 60.00 ไดรบ 4 40.00

จากตารางท 7 พบวากลมตวอยางเปนเพศหญง คดเปนรอยละ100 มอายเฉลย 40.5 อายต าสด 32 ป อายสงสด 53 ป ระดบการศกษาสงสดปรญญาตร คดเปนรอยละ 100 ประสบการณทางานเฉลย 17.50 ประสบการณทางานตาสด 9 ป ประสบการณการทางานสงสด 30 ป ไมไดรบความรเพมเตมเกยวกบการดแลความปวดหลงผาตดรอยละ 60

 79

ตารางท 8 จานวนกลมตวอยางประเมนความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตไปใช

หวขอทประเมน ระดบความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตไปใช มาก ปานกลาง นอย นอยทสด

1. แนวปฏบตทางคลนกสาหรบการจดการความปวดหลงผาตดตอการนาแนวปฏบตไปใชในประเดนของ

- ความงาย 9 1 - - - ความสะดวก 9 1 - - - ประหยดเวลา 7 3 - - - มความชดเจน 9 1 - - - ความเหมาะสมในสถานการณจรงของ

หนวยงาน 7 3 - -

2. แนวปฏบตของคลนกสามารถจดการความปวดไดอยางมประสทธผล

9 1 - -

จากตารางท 8 พบวา ผลการประเมนความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตไปใชในทางคลนกสาหรบการจดการความปวดหลงผาตด ตอการนาแนวปฏบตไปใชในประเดนของ ความยากงาย ความสะดวก มความชดเจน ประหยดเวลา และความเหมาะสมในสถานการณจรงของหนวยงาน อยในระดบมากตามลาดบ และแนวปฏบตของคลนกสามารถจดการความปวดไดอยางมประสทธผลนาแนวปฏบตไปใชอยในระดบมาก เชนกน

 80

ตารางท 9 คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานการประเมนความเปนไปไดในการนาแนวปฏบต ไปใช (N=10)

หวขอทประเมน ระดบความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตไปใช

X SD ระดบ คะแนนรวม 3.83 .37 มาก 1. แนวปฏบตทางคลนกสาหรบการจดการความปวดหลงผาตดตอการนาแนวปฏบตไปใชในประเดนของ

- ความงาย 3.90 .32 มาก - ความสะดวก 3.90 .32 มาก - ประหยดเวลา 3.70 .48 มาก - มความชดเจน 3.90 .32 มาก - ความเหมาะสมในสถานการณจรงของ

หนวยงาน 3.70 .48 มาก

2.แนวปฏบตทางคลนกสามารถจดการความปวดไดอยางมประสทธผล

3.90 .32 มาก

จากตารางท 9 พบวา ความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตไปใชโดยพยาบาลวชาชพประจาการ

แผนกศลยกรรม มความเปนไปไดในระดบมาก คาคะแนนเฉลย = 3.83

81

บทท 5

อภปรายผลการวจย

การวจยครงนเปนการวจยและพฒนา (Research and development) มวตถประสงคเพอสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดดวยการจดการความรโดยใชผลการ วจยและหลกฐานเชงประจกษเปนหลกในการสรางแนวปฏบต การวจยครงนไดประยกตกรอบแนวคดตามแนวทางของสานกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ (ก.พ.ร. 2547) เปนรปแบบกระบวนการจดการความรซงจะประกอบดวย7 กจกรรม/ขนตอน ดงน 1) การบงชความร 2) การสรางและแสวงหาความร 3) การจดการความรใหเปนระบบ 4) การประมวลและกลนกรองความร 5) การเขาถงความร 6) การแบงปน/แลกเปลยนความร และ 7) การเรยนร เพอสรางสรรคองคความรในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวด โดยจดกลมระดมสมอง ผวจยทาการวเคราะห สงเคราะห หลกฐานงานวจยและบทความวชาการเกยวกบการประเมนความปวด การดแล 1) การจดการความปวดในผปวยหลงไดรบการผาตด การจดการความปวดโดยใชยา การจดการความปวดโดยไมใชยา และการจดการความปวดโดยใชยา การจดการความปวดโดยไมใชยา และการจดการความร เพอใหไดผลลพธทดทสดมงสองคกรคณภาพ และเพอเปนประโยชนตอผปฏบตงานและผรบบรการ นาการจดการความรเพอสรางแนวปฏบตการพยาบาลการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดมาปฏบตจรงและมแนวปฏบตทเปนแนวทางเดยวกน อภปรายผลการจดการความร ผลการศกษาวจยครงน ผวจยไดประยกตรปแบบการจดการความรตามแนวทางของ ก.พ.ร. 7 ขนตอน ในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โดยใชการจดการกลมระดมสมองในการแลกเปลยนเรยนรตามขนตอนของกรอบแนวคด สรปผลไดดงน

82

การบงชความร (Knowledge identification) เปนกระบวนการแรกทองคกรจะตองทา ในกระบวนการจดการความร หากองคกรสามารถทระดบหาความรไดอยางครอบคลมยอมสงผลดใหกบองคกรจะตองนากระบวนการจดการความร หากองคกรสามารถทจะคนหาความรไดอยางครอบคลมยอมสงผลดใหกบองคกร โดยมการจดตงชมชนแหงการเรยนร เพอดาเนนการตามหลกของวธการจดกลมระดมสมอง โดยการนาการจดการความรมาสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โดยสรปขอปญหาตาง ๆ ทมอยทตองการสรางองคความร และทาความเขาใจกบพฒนานนๆ เพอแกไขงานนนใหไดผล ซงสอดคลองกบฉลองรฐ อนทรย (2550: 162-168) กลาววา การพฒนารปแบบการจดการความร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยราชธาน พบวาปจจยทสงผลตอความสาเรจของการจดการความรคณะพยาบาลศาสตร ไดแก การสนบสนนจากผบรหารทกระดบ ซงผททางานโดยใชความรทผานการฝกอยางด ศกษาขอมลอยางเปนระบบ ความไววางใจ พลงรวมและการมสวนรวม ความซอสตยสจรต จรงใจตอกน และรรกสามคค ทาใหเกดองคกรความรใหมๆ เขามาสสมาชกในกลม การสรางและแสวงหาความร (Knowledge creation and acquisition) โดยประมวลและแสวงหาความรทฝงลกทมอยและคนหาความรชดแจงจากแหลงขอมลตาง ๆมาวเคราะห และนามารวบรวมใหเปนแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด ซงสอดคลองกบการสรางและการถายทอดความรแบบจาลองการจดการความรแบบเซก (Socialization, Externalization, Combination, Internalization :SECI Model) กลาววา ความรม 2 ประเภท คอ ความรทฝงอยในคน (Tacit knowledge) และความรทชดแจง (Explicit knowledge) ซงสามารถสรางและกาหนดกนไดตลอดเวลา ขนอยกบสถานการณทจะทาใหเกดความรใหมๆ โดยผานกระบวนการ ทเรยกวา “วงจรความร” (knowledge Spiral )หรอ SECI Model ซงเปนวงจรในการสรางแนวและถายทอดความรผานกระบวนการ 4 ลกษณะ โดยจะหมนเปนเกลยวไปเรอย ๆ อยางทไมมทสนสด ก การจดการความรใหเปนระบบ (Knowledge organization) โดยการจดโครงสรางการนาเสนอเนอหา แบงหวขอจดกลมเรยบเรยงอยางเปนระบบ พบวา การจดการความร คนหาความร กระทาไดโดยการประชม มการอบรม การสมมนา การสอนงานและการมระบบพเลยง การมวทยากรผเชยวชาญจากภายนอกมาสอนงาน หรอการไดรบคาแนะนาจากผมารบบรการ ความคดเปนของเจาหนาทในองคกรและมการจดเกบขอมลจากแหลงตาง ๆ ทเปนประโยชนตอการปฏบตงาน นามาวเคราะหอยางเปนระบบ (ณฐนนท ยอดนพเกลา, 2548) การจดการเปนระบบแบบแผนจะทาใหทางานมประสทธภาพ การประมวลและกลนกรองความร (Knowledge codification and refinement) จากการ ศกษาของ (วรวรรณ วาณชยเจรญชย, 2548) การสรางความรประกอบดวยการรวบรวม ตรวจสอบความถกตององคความรแลวนาเสนอใหสมาชกไดรบรรวมกน โดยการจดกลมระดมสมอง แลวนา

83

ผลทไดจากการระดมสมองมาคดเลอกและตรวจสอบความถกตองขององคความร แลวมาสรปองคความรทไดมาเพอมาสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด นาแนวปฏบตทไดมาตรวจสอบโดยผทรงคณวฒ จานวน 6 ทาน เมอไดขอเสนอแนะจากผทรงคณวฒแลว นามาปรบปรงแกไขเปนคมอสาหรบพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด การเขาถงความร (Knowledge access) การกาหนดรปแบบและวธการทจะทาใหคนในองคกรสามารถเขาถงความรไดงาย โดยหลงจากไดแนวปฏบตในการจดการความปวดหลงผาตดแลว นาเสนอแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดในวนประชมวชาการของโรงพยาบาล และจดเกบทกลมภารกจดานการพยาบาล ในหอผปวยศลยกรรม ศนยพฒนาคณภาพ และPatient care team (PCT) ศลยกรรมและลงเวบไซต (web site) ของโรงพยาบาล เพอความสะดวกในการเขาถงขอมล เพอใชเปนแนวปฏบตในโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร การแบงปน/แลกเปลยนเรยนร (Knowledge sharing) เปนการนาความรทสะสมในตวบคคลและความรทสบคนมาไดรวมถงความรทสรางขนใหม มาถายทอด เผยแพร และแลกเปลยนกนทงภายในและภายนอกองคกรพยาบาล ซงสอดคลองกบการศกษางาน ฉววรรณ ลมสกล (2548) พบวา การจดการใหเกดการแลกเปลยนเรยนรโดยใชเครองมอตางๆ เชนการนาสงทสาคญททาสาเรจมาเลาสกนฟง จดเวลาและเวทใหมการทบทวนความรอยางสมาเสมอ มการเทยบเคยงมาตรฐานการปฏบต และสนบสนนใหบคลากรมการแลกเปลยนเรยนรกน สอดคลองกบการศกษาของ ณฐนนท ยอดนพเกลา (2548) พบวาการแบงปนและแลกเปลยนเรยนรโดยการนดประชมเพอแลกเปลยนความรกบผมประสบการณหรอผเชยวชาญ หลงจากไดแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดแลว ไดนาเสนอแนวปฏบตในเวทงานวชาการของโรงพยาบาล โดยไดรบการสนบสนน การนาเสนอจากรองหวหนาพยาบาลฝายวชาการ ทาใหเกดการแลกเปลยนเรยนรกนในองคกรพยาบาล ทาใหแนวปฏบตมความชดเจนมากขน การเรยนร (Learning) เปนวตถประสงคทสาคญทสดในการจดการความร เนองจากการเรยนรของบคลากรเปนการนาความรนน ไปใชประโยชนในการตดสนใจแกปญหา และปรบปรงองคการดงนนแมองคกรจะมวธในการกาหนด รวบรวม คดเลอก ถายทอด และแบงปนความรเพยงใดกตามหากบคลากรไมไดเรยนร และนาไปใชประโยชนกเปนการสญเปลาทงเวลาและทรพยากรทใช ดงนนการเรยนรจงเปนสวนหนงของวงจรทมการเรยนรและพฒนาใหเกดประสบการณใหมอยเสมอ นาความรมาใชในงานประจา ทาใหเกดผลดตอการดแลผปวย สอดคลองกบการศกษาของ เพยงใจ มสกะพงษ (2550) พบวาการประยกตใชความรโดยนาความรและประสบการณทมมา ใชเชอมโยงกบการดาเนนงานและการแกปญหา สามารถนาความรทไดรบมาปรบเปนแนวทางปฏบตงานทมการเรยนร มการทดลอง และนาผลงานมาปรบปรง และมการพฒนาอยางตอเนองจนเกดเปนองคกรแหงการเรยนร (Learning Organization)

84

การอภปรายผลการสรางแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด โดยใชหลกฐานเชงประจกษ กกกกกกกกการสบคนงานวจยและหลกฐานเชงประจกษทเกยวของกบการประเมนความปวดหลงผาตด และการจดการความปวดหลงผาตดจากแหลงฐานขอมลตาง ๆ จานวน 21 เรอง ซงประกอบดวยการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ จานวน 2 เรอง การวจยจานวน 17 เรอง และบทความของผเชยวชาญ จานวน 2 เรอง จากฐานขอมลทสบคนไดคอ PUBMID, CINAHL, ผดพลาด! การอางองการเชอมโยงหลายมตไมถกตอง Hand search โดยใชคาสบคนขอมลไดแก Pain management และ Post operation pain จะเหนไดวาหลกฐานทผศกษานามาใชในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด เปนหลกฐานเชงประจกษทไดรบการยอมรบวาเปนแนวปฏบตการพยาบาลทเปนเลศจากฐานขอมลทมการอางองและเชอถอไดมากทสดขอมลหนง ซงการปฏบตการดแลรกษาพยาบาลเพอใหมคณภาพและสามารถแกไขปญหาทเกดขนไดเปนการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ (Evidence based practice) ซงเปนการปฏบตบนพนฐานของขอมล ความรทไดรบการยนยนหรอผานการทดลองในการปฏบตมาแลววาไดผลจรง ความรดงกลาวจะรวมทงประสบการณทางคลนก ประกอบกบขอมลความรทไดมาจากงานวจยหรอการทบทวนของงานวจยอยางเปนระบบ ทาใหทมความนาเชอถอ ตลอดจนสามารถปรบปรงการบรการใหทนเหตการณ เหมาะสมกบความตองการของผรบบรการ ผรบบรการมความพงพอใจ ประโยชนทมอยอยางประหยด คมคา คมทน ไมยงยาก และมความเปนไดในทางปฏบต (National Health and Medical Research Council: NHMRC, 1999: 313) กกกกกกกกขนตอนการสรางแนวปฏบตการพยาบาล จากการจดกลมระดมสมองในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร พบวาผบรหารใหความสนใจและสนบสนนการจดตงชมชนแหงการเรยนรแตขาดความชดเจนและไมตอเนองและขาดผนาในการจดกลมระดมสมอง ทาใหพยาบาลผเขารวมกลมระดมสมองในการสรางแนวปฏบตยงไมเขาใจแนวทางการจดการความร การแสวงหาความร การแลกเปลยนเรยนร และการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในแผนกศลยกรรม ซงสอดคลองกลบฉลองรฐ อนทรย (2550: 162-168, 185) กลาววาปจจยทสงผลตอความสาเรจของการจดการความรไดแกการสนบสนนจากผบรหารทกระดบ ศนยจดการความร วฒนธรรมในการจดการความรของผบรหารและยทธศาสตรในการจดการความรขององคกรโดยผนาองคกรมสวน

85

เออใหเกดการแลกเปลยนเรยนรรวมกน ภาวะผนาของผนา ยงเปนปจจยเกอหนนใหเกดการเรยนร การนาองคความรใหมๆเขามาสสมาชก โดยเฉพาะผนาทมวสยทศนตดตามการเปลยนแปลงทเกดขน และสอดคลองกบทพยรตน อตวฒนชย (2550) พบวา บคลากรสวนใหญมความตองการใหการบรหารจดการความรไดรบการสนบสนนจากผบรหารองคกรทงในดานงบประมาณ เวลา และตองมนโยบายหรอเปาหมายในการบรหารจดการความร เพอใหเปนตวกาหนดทชดเจน กกกกกกกกขนการตรวจสอบความแมนตรงของแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด การสรางแนวปฏบตการพยาบาลการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด ผศกษานาแนวปฏบตใหผทรงคณวฒจานวน 6 ทาน ประกอบดวย แพทยผเชยวชาญดานศลยกรรม 1ทาน แพทยผเชยวชาญดานวสญญ 1 ทาน พยาบาลวชาชพระดบบรหารดานศลยกรรม 2 ทาน อาจารยพยาบาลผทรงคณวฒดานศลยกรรม 2 ทาน ตรวจสอบความชดเจนและความตรงของเนอหา โดยใชเกณฑเครองมออกร (AGREE) (ศากล ชางไม, 2549: 15-23) เครองมออกร ประกอบดวย กรอบแนวทางการประเมนทจาแนกออกไดเปน 6 มต จานวน 23 ขอ ผทรงคณวฒประเมนภาพรวมทกมตตามเกณฑ ( เครองมอ อกร : AGREE )ไดคะแนน ความเชอมนรวมทง 6 มต รอยละ 90 มตทผทรงคณวฒใหคาคะแนนสงสด คอ มตท 3 ดานความเขมแขงในการพฒนาแนวปฏบต คาคะแนน 164 คะแนน เนองจากผทรงคณวฒเหนวาผวจยมการศกษาคนควาและทบทวนวรรณกรรมทเกยวของหลายเรองและมระดบความนาเชอถอหลกฐานเชงประจกษ และมตทผทรงคณวฒใหคาคะแนนตาสด คอ มตท 6 ดานงานเปนอสระในการกาหนดแนวปฏบต คาคะแนน 45 คะแนน เ นองจากงานวจยครงนเปนงานวจยสวนตวประกอบการศกษาและไมไดรบทนสนบสนนจากองคกรใดๆ ซงสอดคลองกบ วนทนา ชอตสาหะ งานวจยเรองการพฒนาแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดชองทอง (2553:82) พบวามตทผทรงคณวฒใหคาคะแนนสงสด คอ มตท 3 ดานความเขมแขงในการพฒนาแนวปฏบต คาคะแนน 120 คะแนน และมตทผทรงคณวฒใหคาคะแนนตาสด คอ มตท 6 ดานงานเปนอสระในการกาหนดแนวปฏบต คาคะแนน 39 คะแนน ขนตอนการประเมนความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตการพยาบาลมาทดลองใช ผวจยไดนาแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดทปรบปรงจากขอเสนอแนะของผทรงคณวฒทง 6 ทาน แลวไปประเมนความเปนไปไดในการนาไปปฏบตจรงโดยพยาบาลประจาหอผปวยศลยกรรมชาย ศลยกรรมหญง พเศษรวมศลยกรรม พเศษเดยว

86

ศลยกรรม โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร รบผปวยศลยกรรมทกระบบ จงหวดปราจนบร จานวน 10 คน พบวาขอมลทวไปของพยาบาลประจาการของหอผปวยทง 4 แหง ไมไดรบความรเพมเตมเรองการดแลผปวยทมความปวด รอยละ 60 สวนใหญไดรบจากหนงสอตารา คมอตาง ๆ สวนทไดรบการอบรมมเพยงรอยละ 40 สอดคลองกบการศกษาของจอนผะจง เพงจาด และคณะ (2546 : 70) ทพบวา บคลากรในทมสขภาพขาดความร และความเขาใจทถกตองเกยวกบความปวด และการประเมนความปวด ทงนอาจเปนเพราะในอดตการจดการศกษาท งในสวนของการศกษาพยาบาลและการศกษาแพทย ไมไดใหความสาคญกบเรองนมากนก มรายงานการศกษาพยาบาลและการศกษาแพทย ไมครอบคลมในเรอง การประเมนและการจดการกบความปวด ในประเทศไทยยงไมมผทาการศกษาแบบวเคราะหเนอหาหลกสตร และมรายงานการศกษาทพบวา ระดบการศกษาทแตกตางกนระหวางพยาบาลระดบปรญญาตรและระดบบณฑตศกษา มคะแนนความรและทศนคตตอความปวดและการจดการกบความปวดไมแตกตางกน ดงนนการทจะใหบคลากรทางการพยาบาลสามารถปฏบตตามแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด ตองมการจดการใหบคลากรมองคความรเกยวกบการดแลความปวดเพอใหเกดความเชอและเจตคตทดในการจดการความปวดในผปวยตอไป และมความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดไปใช x =3.83 สามารถคาดคะแนนไดวาแนวปฏบตทพฒนาขนสามารถนาไปปฏบตไดอยในเกณฑทดแตพบปญหาและอปสรรค ดงน

1. การประเมนผปวยหลงผาตดในระยะแรก ผปฏบตบางรายเหนวาความถในการ ประเมนมากเกนไป ซงเปนการรบวนผปวยเมอผปวยอาจตองการพกผอน

2. การใหคาอธบายเกยวกบโรค พยาธสภาพ วธการประเมนแนวการผาตดขนาด ของแผลและการใหยาระงบความรสก ควรเปนบทบาทของเกณฑและวสญญแพทยเปนผใหขอมล

3. การใหผปวยบรรเทาความปวดดวยการฟงดนตร ในผปวยบางรายอาจเปนการ รบกวน ซงในหอผปวยไมมอปกรณในการใหผปวยฟงดนตรทชอบเพยงผเดยว มการเพมอปกรณทเปนเสยงตามสาย

4. สภาพแวดลอมของหนวยงานในบางชวงเวลาไมสามารถจดใหเงยบสงบกอนให คาแนะนาได

แนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดทสรางขนดวยการจดการความร มขอด คอ เปนการรวบรวมความรเกยวกบการจดการความปวดหลงผาตด โดยความรทไดนน มาจากความรทฝงลกทอยในตวบคคล ซงมประสบการณจากการปฏบตงานจรง และความรชดแจงท ไดมาจากการศกษาคนควาจากแหลงขอมลตางๆ เชน หนงสอ วารสาร อนเตอรเนตสอความรตาง ๆ รวมทงความรจากผเชยวชาญเกยวกบการจดการความปวดหลงผาตด

87

ผเชยวชาญดานศลยกรรม ซงเปนทนาเชอถอ และมความชดเจน สามารถนาไปใชเปนแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดได เพมจากไดรบการตรวจสอบความแมนตรงจนเนอหาจากผทรงคณวฒท งภายในและภายนอก นอกจากนแนวคดการจดการความร สามารถ กอใหเกดความรใหม โดยเฉพาะหลกวธการระดมสมอง ทเปนสวนหนงทนามาใชในกระบวนการจดการความร ทาใหผมสวนเกยวในการดแลผปวยไดมสวนรวมในการเสนอความคดเหนทาใหมการพฒนาการใชความรไดอยางตอเนองและดขน

บทท 6

สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ

สรปผลการวจย การวจยครงนเปนการวจยและพฒนา (Research and Development) มวตถประสงคเพอสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดดวยการจดการความร การวจยครงนผวจยประยกตกรอบแนวคดการจดการความรตามแนวทางของสานกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ(ก.พ.ร. 2547) ม 7 ขนตอน /กจกรรม คอ 1) การบงชความร 2) การสรางและแสดงความร 3) การจดการความรใหเปนระบบ 4)การประมวลและกลนกรองความร5) การเขาถงความร 6) การแบงปนและแลกเปลยนเรยนร และ 7) การเรยนร และประยกตใชแบบจาลองของ ไอโอวา โมเดล(IOWA Model) ในการสรางแนวปฏบตทางคลนก โดยใชการจดกลมระดมสมองในการเกบขอมล โดยใชคาถามทผานการตรวจสอบจากผทรงคณวฒ จานวน 6 ทาน และแนวปฏบตการทางคลนกไดรบการตรวจสอบความครอบคลมถกตองของเนอหา ความเหมาะสมของภาษาทใช และความตรงโดยผทรงคณวฒทมความเชยวชาญ จานวน 6 ทาน ตรวจสอบความตรงของเนอหาโดยใชเครองมอ อกร (AGREE) (ศากล ชางไม, 2549: 15-23) ซงประกอบดวย กรอบแนวทางการประเมนทจาแนกออกไดเปน 6 มต จานวน 23 ขอ ไดคะแนนความเชอมนรอยละ 90 และผทรงคณวฒทง 6 ทาน ใหขอสรปตรงกนวา สามารถนาแนวปฏบตการพยาบาลไปใชในผปวยทมความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จงหวดปราจนบรได หลงการปรบปรงตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒ จากนนนาไปศกษาความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตไปใชโดยพยาบาลวชาชพแผนกศลยกรรมประกอบดวย หอผปวยศลยกรรมชาย หอผปวยศลยกรรมหญง หอผปวยพเศษรวมศลยกรรม หอผปวยพเศษเดยว โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จงหวดปราจนบร จานวน 10 คน ผลการประเมนแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด มความเปนไปไดในการนาไปปฏบตไปใชไดจรงในระดบมาก คาคะแนนเฉลยเทากบ 3.83

89

การวจยครงนเปนการสรางแนวปฏบตการพยาบาลดวยการจดการความร ซงมความสาคญตอการพฒนาองคกรอยางมากและเปนสวนหนงของการศกษา สามารถกอใหเกดความรใหมโดยเฉพาะ หลกวธการระดมสมองซงเปนสวนหนงในกระบวนการจดการความร ทาใหผทมสวนเกยวของในการดแลผปวยไดมสวนรวมในการเสนอความคดเหน ทาใหมการพฒนาการใหความรได โดยผวจยคณาจารยทปรกษาวทยานพนธและผทรงคณวฒทมความเชยวชาญในสาขาทงทเปนผทรงคณวฒภายในโรงพยาบาลและผทรงคณวฒภายนอกโรงพยาบาล นบเปนแนวปฏบตทมความเทยงตรงเกยวกบเนอหา และสรางจากหลกฐานเชงประจกษ ซงเนนระดบหลกฐานทมคณภาพ มการนาไปศกษาความเปนไปไดและมปรบแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดใหเหมาะสมกบบรบทของโรงพยาบาลในการนาไปใชจรง เพอเปนหลกฐานในการปฏบตการพยาบาลและเปนการพฒนาคณภาพการบรการพยาบาลสความเปนองคกรทมคณภาพมาตรฐานตอไป ขอเสนอแนะ จากการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด ดวยการจดการความร ในโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จงหวดปราจนบร โดยประยกตใชกรอบแนวคดตามแนวทางของสานกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ (กพร. 2547) ในการจดการความรและประยกตใชแบบจาลองของ ไอโอวา โมเดล (IOWA Model) ในการสรางแนวปฏบตทางคลนกโดยใชการจดกลมระดมสมอง ในการปรบปรงแกไขตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒ ใหเกดความเทยงและความนาเชอถอ และผานการประเมนความเหมาะสม และความเปนไปไดในการปฏบตในโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จงหวดปราจนบร และสรางเปนแนวปฏบตทางการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด เพอพฒนาดานบรการทมคณภาพพรอมนาไปใช ผวจยพจารณาและสรปเปนขอเสนอแนะดงน 1. ผบรหารการพยาบาลควรสนบสนนการนารปแบบการจดการความรเพอพฒนาดานบรการพยาบาล โดยคานงถงองคประกอบของการจดการความร และอาจปรบขนตอน กจกรรมยอยใหเหมาะสมกบบรบทของหนวยงานและองคกรนน 2. ผบรหารการพยาบาลตองเขาใจคณคาของความร หรอทรพยากรทางปญญา โดยเฉพาะ ความรซอนเรน ทเกดจากประสบการณของพยาบาลในแตละคน ในการปฏบตการพยาบาลเฉพาะทาง ซงเปนสงทจะกอใหเกดการพฒนาดานการพยาบาลใหกาวหนาไดอยางรวดเรว ควรดาเนนการจดการความรอยางจรงจงและตอเนอง

90

3. ผบรหารการพยาบาลควรสรางวฒนธรรมการเรยนร การแลกเปลยนเรยนร และวฒนธรรมทเออตอการจดการความร รวมถงการทางานบนพนฐานความร เพอใหพยาบาลทกคนตระหนกวาการทองคกรจะอยไดอยางมคณภาพนนตองมความสามารถในการแขงขนได โดยตองอาศยการเรยนร มการเพมพนความรอยางตอเนอง จะชวยใหองคกรมการพฒนาคณภาพบรการ 4. ผบรหารการพยาบาลและหวหนาหอผปวย ควรไดรบการเรยนรเรองการจดการความรและเปนผนาในการจดการความรในหนวยงาน และเตรยมความพรอมของบคลากรดานอตรากาลง ในการจดสรรและมอบหมายงานประจาและงานพเศษแกบคลากรอยางเหมาะสม เพอใหสามารถปฏบตกจกรรมการจดการความรไดอยางมประสทธภาพและประสทธผล 5. ผบรหารองคกรสนบสนนความรวมมอกบวชาชพอน เชน แพทย เภสชกรในการจด การความรเพอพฒนาและแบงปนความร เพอพฒนาคณภาพบรการในการดแลผปวย และขอบเขตความรภายในองคกรขยายกวางมากขน 6. ควรนาแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดไปใชอยางครอบคลมและตอเนอง

บรรณานกรม

ภาษาไทย  กนกวล ชชยยะ และกฤษฎา บญยสมต. (2550). จอมปราชญของการบรหารยทธศาสตรทวทงองคกร ฯ กรกฏาคม 2550. นครปฐม: โรงพยาบาลนครปฐม. กรรว ฟเตมวงค. (2548). การจดการอาการปวดและผลลพธผ ปวยหลงผาตด.วทยานพนธปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลย เชยงใหม. กานตสดา มาฆะศรานนท. (2546). การนาเสนอระบบการจดการความรสาหรบองคกรเอกชน.

วทยานพนธปรญญาครศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาโสตทศนศกษา ภาควชาโสตทศน- ศกษา คณะครศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. กตตพนธ คงสวสดเกยรต. (2553). เอกสารประกอบการบรรยายการจดการความร. มหาวทยาลย รงสต. คณะอนกรรมการสรางแนวทางเวชปฏบต ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย. (2544). คาแนะนาการพฒนาเวชปฏบต (Clinical Practice Guidelines). สารราชวทยาลยอายร- แพทยแหงประเทศไทย.18(6), 37-47. ครรชต พทธโกษา. (2554). คมอการพฒนาชมชนแหงการเรยนรฉบบสมบรณ การวจยทางวทยา- ศาสตร สานกงายคณะกรรมการวจยแหงชาต. จตร สทธอมรและคณะ. (2543). Clinical Practice Guideline. การจดทาและนาไปใช .กรงเทพฯ: ดไซร. จนทรา ทองใส. (2548). ผลของการโคชตอความรและการปฏบตของพยาบาลวชาชพในการจด

การความเจบปวดของผปวยหลงผาตดใหญ. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหา-บณฑต. สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

จรประภา อครบวร และจฑามาศ แกวพจตร. (2548). การจดการความร. พมพครงท 1.กรงเทพฯ:

ก.พลพมพ   

จรประภา อครบวร และคณะ. ( 2552). การจดการความร. พมพครงท 3. กรงเทพฯ: สานกพมพ คณะรฐมนตร และราชกจจานเบกษา.

 

92

จราภรณ สงหเสนย. (2548). ผลของโปรแกรมการจดการกบความปวดตอระดบความปวดและความพงพอใจในการจดการความปวดหลงผาตดชองทอง. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร-มหาบณฑต. สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยบรพา. 

จราภ สนทรกล ณ ชลบร และสธรา จกรกล เหลองสขเจรญ. (2551). การประเมนผลการจดการความ ปวดเฉยบพลนในโรงพยาบาลรามาธบด. Rama Nursing Journal, 15(3), 303-314.

จอนผะจง เพงจาด, รชน อยศร และวงจนทร เพชรพเชษฐเชยร. (2546). ความรและทศนคตของ พยาบาลในการจดการความปวด. กรงเทพฯ: วทยาลยพยาบาลสภากาชาดไทย.

เจอกล อโนธารมณ. (2545). บทบาทของพยาบาลในการประเมนความปวด. วารสารพยาบาลศาสตร, 20(3), 8-18.

. (2547). บทบาทของพยาบาลในการดแลผปวยปวดเรอรง. วารสารพยาบาลศาสตร, 23(1), 4-13.

ฉลองรฐ อนทรย. ( 2550 ). การพฒนารปแบบการจดการความร คณะพยาบาลศาสตรหาวทยาลย ราชธาน. วทยานพนธปรญญาดษฎบณฑต สาขาวชาการบรหารและพฒนาการศกษา มหาวทยาลยมหาสารคาม.

ฉววรรณ ธงชย. (2549). การปฏบตการพยาบาลขนสงกบผลลพธการจดการความรและทรพยากร ในระบบสขภาพ. วารสารสภาการพยาบาล, 12 (3), 5-1.

ชาญวทย ลอทวสวสด. (2550). Acute Pain (ความปวดชนดเฉยบพลน). กรงเทพฯ: อมรนทรแอนด พลบลชชง จากด (มหาชน). ชชชย ปรชาไว และคณะ. (2553). มตความหลากหลายทางวฒนธรรมในการจดการความปวด. พมพ ครงท 1. สงขลา: ชานเมองการพมพ.

ณฐนนท ยอดนพเกลา. (2548). การจดการความรของโรงพยาบาลรวมแพทย อาเภอเมอง จงหวด สรนทร. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการบรหารธรกจ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหาสารคาม.

ทพยรตน อตวฒนชย. (2550). โครงสรางและกระบวนการการจดความรในองคกร กรณศกษา สานกงานสาธารณสขจงหวดยะลา.ภาคนพนธปรญญาศลปศาสตรมหาบณฑต สาขา วชาการพฒนาสงคม คณะพฒนาสงคม สถาบนบณฑตพฒนบรหารศาสตร.

ทพวรรณ หลอสวรรณรตน. (2548). การจดการความร. วารสารพฒนาบรหารศาสตร, 45(2), 1-24. . (2549). องคการแหงความร : จากแนวคดสการปฏบต, พมพครงท 3. กรงเทพฯ:รตนไตร. ทวศกด สทกวาทน. (2551). การจดการทรพยากรมนษยชงกลยทธ. พมพครงท1 กรงเทพฯ: ทพ- เอนเพรส.

 

93

นโรบล กนกสนทรรตน. (2535). การรบความเจบปวดและวธบรรเทาความเจบปวดในผปวยหลง ผาตดชองทอง. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต. สาขาวชาการพยาบาล- ศาสตร บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล. น าทพย วภาวน. (2547). การจดความรกบคลงความร. พมพครงท1. กรงเทพฯ: จฬาลงกรณ- มหาวทยาลย. นยา สออารย. (2546). การพยาบาลผ ปวยมะเรงทมความปวด. สงขลา: คณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร. นวลสกล แกวลาย, พกล นนทชยพนธ และฉววรรณ ธงชย. (2546). การวเคราะหเมตาเกยวกบวธการ

พยาบาลเพอจดการกบความเจบปวดหลงผาตด. วารสารพยาบาลสาร, 30(4), 29-42. บงอร เผานอย. (2548). ประสทธผลการจดการของการปวด หลงผาตดตามมาตรฐานงานคลนก.

วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต. สาขาวชาการพยาบาลผใหญ. บณฑต- วทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

บญสง หาญพานช. (2546). การพฒนารปแบบการบรหารจดการความรในสถาบนอดมศกษาไทย. วทยานพนธปรชญาดษฎบณฑต สาขาวชาอดมศกษา ภาควชาอดมศกษา คณะครศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. บาเพญจต แสงชาต. (2548). ผลของดนตรตอการลดความเจบปวดและจานวนครงของการใชยาระงบ ปวดในผปวยหลงผาตด วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาพยาบาล- ศาสตร บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล. บรรจง จารวงค และสมพร ชโนรส. (2551). ความปวดการจดการกบความปวดและผลของความปวด

ในผปวยหลงผาตดชองทอง ในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค. วารสารโรงพยาบาล สรรพสทธประสงค, 5 (1), 247-261.

บดนทร วจารณ. (2550). การจดการความรส....ปญญาปฏบต. พมพครงท 3. กรงเทพฯ : ธรรมกมล-

การพมพ.

บญด บญญากจ และคณะ. (2547). การจดการความร: จากทฤษฎสขปฏบต พมพครงท 1. กรงเทพฯ: ซเอดยเคชน . บญใจ ศรสถตนรากล. (2550). ภาวะผนาและกลยทธการจดองคกรพยาบาลในศตวรรษท 21. พมพ ครงท 1. กรงเทพฯ: จฬาลงกรมหาวทยาลย.

บรชย ศรมหาสาคร. (2550). จดการความรสความเปนเสศ. กรงเทพฯ: แสงดาว.

 

94

ปภสสร ทนแกว. (2550). การใชดนตรพนเมองอสานลดความปวดในผ ปวยผาตดชองทองทหอ ผปวยศลยกรรมชาย โรงพยาบาลมกดาหาร. รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาล- ศาสตรมหาบณฑต. สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลย ขอนแกน. พงคภารด เจาะฑะเกษตรน และคณะ. (2548). บาบดความปวด. พมพครงท 1 กรงเทพฯ: บรษททมส ประเทศไทย จากด. . (2549). ความปวด. พมพครงท 1. กรงเทพฯ : บรษท เมดมเดย ประเทศไทย จากด.

พเชฐ บญญต. (2549). การจดการความรในองคกร. วารสารหองสมด มหาวทยาลยเชยงใหม.  พเชษฐ อดมรตน. (2548). ตวแบบบรณาการ 10 ขนตอนสบานคณภาพสรางสข โรงพยาบาลบานตาก. ถกทอสายใยแหงการเรยนร, (11), 9-13. เพญจนทร แสนประสาน และคณะ. (2549). การจดการพยาบาลสการเรยนร. กรงเทพฯ: บรษท สขมวทยาการพมพ จากด. พรชล อาชวอารง.(ม.ป.ป.) การบรหารความรในระดบอดมศกษา. สบคนเมอ 4 ตลาคม 2551, จาก http://www.ns.mahidol.ac.th/km/article/kmth001.htm. พรธดา วเชยรปญญา. (2549). การจดการความร: พนฐานและการประยกตใช. พมพครงท 1.กรงเทพฯ: เอกซเปอรเนท.

เพยงใจ มสกะพงษ. (2550). สภาพการจดการความรและความตองการเพมพนความรสองคกรแหง การเรยนรของบคลากร. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาการจดการทวไป คณะบรหารธรกจ มหาวทยาลยราชภฎพระนคร. ฟองคา ตลกสกลชย. (2549). การปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษหลกการและวธปฏบต. พมพครงท 6. กรงเทพฯ: พรวน.

ภชภชา จาปาเฟอง. (2549). การจดการความรของผประกอบการSMEs ทเปนสมาชกอตสาหกรรม ใน เขตจงหวดมหาสารคาม. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาบรหารธรกจ มหาวทยาลยมหาสารคาม. ยทธนา แซเตยว. (2547). การวด การวเคราะห และการจดการความร : สรางองคกรอจฉรยะ. กรงเทพฯ

: สถาบนเพมผลผลตแหงชาต เยาวลกษณ สงวนพานช. (2553). การพฒนารปแบบการจดการความร.เพอพฒนาดานบรการพยาบาล

ในโรงพยาบาลนครปฐม วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการ

จดการพยาบาล บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน.

รงระว นาวเจรญ. (2544). การนาผลการวจยมาใชในการปฏบตการพยาบาล (Using Research in nosing Practice). วทยาลยพยาบาล วทยาลยพยาบาลสภากาชาดไทย, 26 (2), 121, 229.

 

95

ลกษม ชาญเวชช. (2546). Postoperative pain management. ในนครชย เผอนปฐม (บรรณาธการ), clinical proactive guideline. กรงเทพฯ: โอ เอส พรนตรงเฮาส.

ลลตา อาชานภาพ และรงจต เตมศรกลชย. (2551). การประเมนความปวดและพฤตกรรมทผปวยแสดงจากหลงผาตดทหองพกฟน. Rama Nursing Jounal.15(3), 315-336.

วจารณ พานช. (2548). การจดการความรฉบบนกปฏบต. พมพครงท 4. กรงเทพฯ: บรษท อดทนจากด.

วงจนทร เพชรพเชฐเชยร. (2547). การประเมนความปวด: ปญหาทควรไดรบการแกไข. ในเอกสาร ประกอบการอบรมวชาการการดแลและรกษาผปวยทมความปวดเฉยบพลน. การประยกต องคความรสการปฏบต. สงขลา: มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

วจตรา กสมภ. (2543). ประสทธผลของดนตรตอการลดความปวดแบบเฉยบพลน: การวเคราะหแบบเบตา. วารสารสภาการพยาบาล, 20(3), 25-37.

วชราภรณ หอมดอก. (2548). การพฒนาปฏบตงานคลนกดานการจดการกบความเจบปวดในผ ปวย หลงผาตดใหญ โรงพยาบาลมหานครเชยงใหม. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร-

มหาบณฑต. สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม. วรวรรณ วาณชยเจรญชย. (2548). การพฒนาแบบการสรางความรดวยวธการเรยนรเปนทมสาหรบ

อาจารยพยาบาลในสถาบนอดมศกษา. วทยานพนธปรญญาครศาสตรดษฎบณฑต สาขาวชาเทคโนโลยและสอสารการศกษาภาควชาหลกสตรการสอนและเทคโนโลยการศกษา คณะครศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

วลาวณย พเชยรเสถยร .(2549). การทาโครงการควบคมภาวะตดเชอโดยใชหลกบานเชงประจกษ เอกสารประกอบการสอบกระบวนวชา 563406 : การฝกปฏบตการพยาบาลดานการควบคมกรตดเชอไขขนสง 2. คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม.

วนทนา ชอตสาหะ. (2553). การพฒนาแบบปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดชองทอง โรงพยาบาลบานโปง จงหวดราชบร. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญขนสง บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน.

วนรตน จนทกจ. (2547). 17 เครองมอนกคด. กรงเทพฯ. พมพลกษณ : สถาบนเพมผลผลตแหงชาต. วรภทร ภเจรญ. (2546). เทคนคการระดมสมอง. สบคนเมอ 22 ตลาตม 2554,จาก www.oknation.net/blog/print.php?id=1716. ศากล ชางไม. (2549). การประเมนแนวปฏบตเพอใชในการวจยและการประเมนผล. วารสารมหาวทยา- ลยครสเตยน. 12(1), 15-23. ศรพร จรวฒนกล. (2553). การวจยเชงคณภาพดานวทยาศาสตรสขภาพ. พมพครงท 2. กรงเทพฯ:

บรษทออฟเซท ครเอชน จากด.

 

96

สกลรตน รนสม. (2549). การศกษาระดบความเจบปวดและการจดการกบความเจบปวดของสตร หลงผาตดคลอดบตรทางหนาทอง. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต. สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยรงสต.

สพฒน ชมชวย. (2548). เทคนคการระดมสมอง พลงแหงการเปลยนแปลง. พมพลกษณ: กรงเทพฯ. สมจต หนเจรญกล. (2546). แนวคดการปฏบตการขนสงในระบบสขภาพตามนโยบายหลกประกนกกกกกกกกสขภาพ. เชยงใหม: คณะวทยาศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม. สมพร ชโนรส, มยร จรภญโญ และขวญจตร ปงโพธ. (2551). การจดการกบความปวดและความพง

พอใจตอการจดการความปวดในผปวยทไดรบการผาตดมดลกออกทางหนาทอง. Rama ursing Jarnal, 15 (3), 327-343.

สมจตร ยอดระบา. (2550). พฒนารปแบบการมสวนรวมประเมนความปวดในผปวยบาดเจบชองทอง หลงผาตด.วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต. สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑต- วทยาลย มหาวทยาลยวลยลกษณ. สานกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ (ก.พ.ร.). (2547). สาระสาคญเกยวกบการพฒนาระบบ ราชการไทย.สบคนเมอ 1 มนาคม 2551,จากhttp://www2.nesac.go.th/office/onesac- papero/paper-09.php สายพณ เกษมกจวฒนา. (2547). กระบวนการพฒนา Evidence-Based Practice. การประชมวชาการ ครงท 13 สมาคมศษยเกาพยาบาลศรราชในพระราชปถมปสมเดจพระศรนครนทรทรา- บรมราชชนน วนท 5-6 กมภาพนธ 2547 ณ โรงแรมเอสด อเวนว. สรยพร คณสทธ. (2550). การประเมนผลการใชแนวทางปฏบตทางคลนกดานการจดการความเจบปวด

ในผปวยหลงผาตดชองทอง ณ โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชปว จงหวดนาน. วทยานพนธ

ปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต. สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

โสรจญา สรยนต. (2545). ผลของการผอนคลายตอการลดความวตกกงวลและความปวดในผ ปวย มะเรงทอนาดหลงผาตด. วทยาลยปรญญาการพยาบาลศาสตรมหาบณฑต. สาขาวชา การพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน. สวชรา จนพจารณ. (ม.ป.ป.). การบรหารจดการความร. สบคนเมอ 8 มนาคม 2551, จาก http://www.pharmacy.cmu.ac.th/team/knowledge.pdf. อญญาณ คลายสบรรณ. (2550). การจดการความรฉบบปฐมบท. พมพครงท1. กรงเทพฯ: เพชรเกษม พรนตงกรป.

 

97

อดมรตน สงวนศรธรรม. (2550). การพฒนาวชาชพการพยาบาล .พมพครงท 1. เชยงใหม: โรงพมพ ชางเผอก.

อภพร ตนศร. (2549) .การพฒนารปแบบการจดการความปวดเฉยบพลนทแผนกฉกเฉนโรงพยาบาล นครพนม. รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการ พยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน. เอมอร อดลโภคาธร. (2543). ผลของดนตรทชอบตอความปวดในผปวยหลงผาตดชองทอง.วทยา- นพนธปรญญาพยาบาลศาสตรบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยาขอนแกน. อนวฒน ศภชตกล. (2543). การจดทาและการใช Clinical Practice queuing (GRE)ในจตร สทธอมร (บรรณาธการ), Clinical Practice queuing: การจดทาและนาไปใช. กรงเทพฯ : ดไซด อราวด เจรญไชย. (2541). ผลของการใหขอมลเตรยมความพรอมเกยวกบวธการ ความรสก และ คาแนะนาสงทควรปฏบตตอความวตกกงวล ความเจบปวด และความทกขทรมานใน ผ ปวยทไดรบการผาตดเปลยนลนหวใจ. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน. อรพรรณ ไชยชาต. (2547). ความรนแรงของความปวด ปจจยสวนบคคล ความคาดหวงและความ พงพอใจของผ ปวยตอการจดการความปวดหลงผาตดชองทองของทมสขภาพ . วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต. สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑต- วทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน. ภาษาองกฤษ Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Collaborative (2001). Appraisal of guideline for research and evaluation (AGREE) Instrument. Retrieved April 7,2013, from http://www.agree collaboration. Org. Award, E.M. and Ghazivi, H.M.(2004). Knowledge management. New Jersey : Peason Education. Babski-Reeves, K.L. & Tran, G.M. (2006). Efficacy of an inactive intervention for abdominal surgery patients in post operative case. Disability and Rehabilitation, 1(3), 191-197. Baets, W.S.J. (2005). Knowledge Management and management learning : Extending the horigous of knowledge – based management. U.S.A. : Springer Science - Business madia. Bonica, J.J, & Loeser, J.D. (2001). History of pain concepts and therapies. In J.D. Loeser, S.H. Bulter, C.R. Chapman,&D.C.

 

98

Bowsher, D. (1993). Pain management in Nursing .In. D Carroll, &bowsher (Eds). Pain Management and Nursing Care. (pp.44-59). Butter worth Heine mannn : London . Carnett, W.G. (2002). Clinical Practice management guideline: A tool to improve care. Journal of Nursing care Quality, 16 (3), 60-70. Carr, D.B., and Goudas, L. (1999). Acute the lancet, 353(9169) , 2051-2058. Carroll, D. (1993). Pain assessment. In D. Carroll, &D. Bowsher (Eds). Pain Management and Nursing care (pp.16-27). Butter worth Heinemann: London. Caunt, H. (1992). Reducing the psychological impact of Postoperative pain. British Journal of

Nursing, pp.13-19. Christopher, S.B. (1994). Assessment and manage of postoperative Pain. In. C.B. Brain (Ed.), Post

anesthesia nursing. (3rded.) (pp.314-324). Philadephia : W.S.Saunders. Craig, J.V. and S.Mytu, R.L. (2002). The evidence–based positive manual for muse. Landon: RDC grown Limited . Craven, R.F., and Hirnleg L.J. (2002). Fundamental of nursing Human health and fumet ion. 4thed.

Philadelphia : Lippin Cousins, M. and Goudas, L and postoperative pain. In P.D. Wall and R. Melgack (Eas.), Testbook of pain. 4th, Edinburgh: Livingstone. pp 447-791. Coda, B.A.,& Bonica, J.J. (2001). General considerations of acute pain. In J.D. Loeser, S.H. Butler, C.R. Chapman, & D.C. Turk (Eds.), Bonica’s management of pain. (3rd ed.) (pp.765- 779). Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins. Collahan, M.F., & Hand, W.R. (2005). Pain management. In Nagethou. J.J & Zoglan icgny,

K.L.(Eds.), Nurse anesthesia 3rd ed. St. Louis : Mosby. Pp. 1157-1182. Dalkur, K. (2005). Knowledge management in Theorg and Practive. U.S.A.: Elsevier Butter wortu-

Heineman. Debowskui, S. (2000). Knowledge management. Singapove: Seng Lee Pra. Devine, E.C. (2000). Somatosensory function and pain. In C.M. Porth & M.C. Kunret (Eds.),

Pathophysiology concest of altered health states (6 th ed.) (pp.1091-122).Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

 

99

Dicksnson, A.H. (2005). Preclinical Mechanim, related to the clinical pharmacology of analgesic theropy. In D.M. Justim (Ed), Pain 2005 : An updated reiver. Scattle IASP Prem. Pp.3-9.

Dihle, A., Bjolseth, G. and Helscth, S. (2006). The gap between saying and doing in postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing, 15, pp.469-450.

Fagen, D. (2002). Pain Management: Current contra . Bert Rodgers skulls of continuing Education Course. Retrieved November, 25, 2006, from http ://www.Bertradgers.com.

Fillingim, R.B. (2000). Sex sender and pain. Seattle: IASP. Fitgpatrick, E., and Hyde, A. (2006). Nurse-related facture in the delivery of preoperative patient

education. Journal of Clinical Nursing, 15(6), 671-677. Freke, V. (2006). Definitions Reuse and Technology: How Context Impact TechnologyกSupport for Knowledge Management. Retrieved April 2, 2013 from http: //www.4.gy.edu: 8080 / adt- root / public / adt-qgu200701124.093315. Good, M. (2001). Relaxation and music to reduce post surgical pain. Journal of Advance Nursing,

33 (7), 208-215. Herr, K.A., & Mobily , P.A. (1999). Paind management. In. G.M. Buleacheck & J.C.Mcelosky (Eds.).

Nursing interventions effective nursing treatments’: Effective nursing treatment. (3rded, pp.149-171). Philadelphia : W.B.Saenders. Hill, C.D. (1999). Joint commission focuses on pain management. Retrieved January 15, 2013

from www.jcaho.org/news+room/healtyt. International Emaciation for the study of pain. (2002). Air terminology. Retrieved January 15, 2013,

from http:// iarp-pain . org. Ignatavicius, D.D., Workman, M.L., & Mishler, M.A. (1999). Pain. In. Medicol–surgical hursing : Acorn the health case continuums. (3rd ed), pp.109/145). Philadelphia : W.B. Saunders. Idvall, E. (2004). Quality of care in postoperative pain management : What is realistic in clinical

care. Journal of Nursing Management, 12(3), 162-166. Jacox, A. (1992). Pain Control. In G.M. Buleckeck & J.C. McCloskey (Eds), Nursing intervention

:Essential nursing treatments. (2nded.) (pp.221-231) Philadelphia: W.B. Saunders. Joint Commission on Accreditation of Heath care Organization. (2001). JCAHO Pain Management

standard. Retrieved April 7, 2013, from http://www.jcrinc.com/subcribers/perspectives. sp.

 

100

Jamisons R.N.(1993). Clinical Measurement of pain. In F.M. Ferrantey & T.R. rade Boncouer (Eds.) Operative pain management. New York : Churchill Livingstone.

Lin, L-Y., Wangs R-H. (2005). Abdominal surgery, pain and anxiety : preoperative nursing intervention. Journal of Advance Nursing, 51(3), 252-260.

Manias, E. (2003). Pain and anxiety management in the postoperative gastro-surgical setting.กกกกกกกกJournal of Advance Nursing, 40 (6), 585-594. Mann, C. Pouzeratte, Y. and Eledjam.J.J. (2003). Postoperative Patient-controlled analgesia in กกกกกกกกthe elderly. Drugs Aging, 20(5), 337-345. Marquardt, J.M. (1996). Building the Learning organigation. New York : Mcgrow-Hill. Melzack, A., & Wall. P.O. (1999). Textbook of pain (4th ed.). London : Churchill Living stones. McCaferry, M. (1979). Nursing Management of the petit will pain. 2nd ed Philadelphia: Lippincott. McCaffery, M.and Besbe, A. (1989). Pain : Clinical Mahout of Nursing Practice, St. Luris: C.R.

Mushy. National Health and Medical Research Council (NHMRC). (1999). A guideline to the development,

implementation and evaluation of practice guideline. Retrieved July 23, 2009, from http :///www.haolth.gov.au/uhmrc/publication/pdf cp.30.p df.

Pearson, A., Wiechula, R. Court, A., & Lockwood, C.(2005). The JBI Model of evidence – based health care. International Journal Evidence Bosed Health, 3, 20-215.

Potter, P.A. & Perry. A.G. (2001). Comfort : In Fundamental of nursing. (5thed). (pp.1281-1322). ST.Louis : Mogby.

Price D.D. (1999). Psychol–gical mechanism of pain and analgesia. Progsen in pain research and management. Vol. 15 Seattle : IASA Pren

Rohonan, M.H. and Beattie, J. (2005). Managing-operatives pain the pharmaceutical. Journal of of Advance Nurse, 48(2), 140-148.

Roykulcharoen,V. and Good, M. (2004). Systematic relaxation to relieve postoperative pain. Journal of Advance Nursing, 48(2), 140-148. Seers, K. Crichton, N.,Tutton, L.,Smith,L., and Saunders, T. (2008). Effectiveness of relaxation for postoperative pain and anxiety: randomized controlled trial. Journal of Advance Nursing, 62 (6), 681-688

 

101

Smeltzer, S.C., Bare, B.C, (2004). Pain management. In Brunner and Suddarths. Textbook of medinal–surgical nursing. (10thed.)(pp.216-248). Philadelphia: Lippincett Willioms & Willoins.

Sofaer, B.(1998). Pain : Principles, practice and potient. (3rded.). Cheltenharm : Stanley thorns. Spross, J.A., & Heaney, C.A.(2000). Shaping advanced nursing practice in the new mislknnium

Seminars in uncology Nursing, 16(1), 12-24. Stetler, C.B. (2001). Updatins the settler Model of rescarch utiligation to facilitate evidence bosed

practice. Nursing Outlooke, 49(6), 272-279. Taylor, C., Lillis & Lemones. P. (2001). Comfort. In Fondamentals of nursing care . (4 thed). (pp1037- 1077). Philadelphia: Lippincatl Williome & Wilkins. The Joint Commission or Acereditation of Health care Organization (JCAHO). (2004). Bachground

on the development of the joint commission on Accreditation. Health care Organization on pain management. Retrieved September 20, 2006 from http:www.jcaho.org/news/health careissve.htm

The Joanna Briggs Institutes. (2008). History of JBI Levels of Evidence and Crudes of Recommendation. Lost modified 21 February 2008. Retrieved April 15, 2013, from http:///www.Joannabriggs . edu.ar.

Tiwana, A. (2005). The Knowledge Management toolkit: practical techniques for building a knowledge Management system. Upper Saddle River, New Jersey: prentice Hall. Turk, D.C. , &Okifuji, A. (2001). Pain terms and taxonomies of pain. In J.D. Leoser, S.H. Butler, C.R.Chapman & D.C. Turle ( Eds.). Bonica’s Management of pain. (3 rded.) (page17- 25).Philadephia: Lippincort Willums & Wilkins. Weisenberg, M. (1975). Pain . United State : The C.R. Mosby Compamy. Wilkie, D. (2000). Nurse management : Pain. In S.M. Lewis, M.M.L. Heilkemper, & S.R., Dirksen.

(Eds), Medicapurgical nursing. Assessment and management of chhical problem (5thed.), st. Louis : Mosby.

 

 

ภาคผนวก

103

ภาคผนวก ก รายนามผทรงคณวฒ

104

รายนามผทรงคณวฒ

ในการศกษาการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด ดวยการจดการความร โรงพยาบาลระดบตตยภม จงหวดปราจนบร ไดมการตรวจสอบแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โดยมผทรงคณวฒ ซงมรายนามดงตอไปน

1. นายแพทยธงชย รกษาศรกล รองผอานวยการฝายการแพทย นายแพทยระดบชานาญการพเศษ (ดานเวชกรรม) กลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร

2. แพทยหญงวลรตน ไกรโกศล หวหนากลมงานวสญญแพทย นายแพทยชานาญการพเศษ (ดานเวชกรรม) โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร

3. รองศาสตราจารย ดร.ผองศร ศรมรกรต ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

4. ผชวยรองศาสตราจารย ดร.อษาวด อศดรวเศษ ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

5. อาจารยเกษร อมสข หวหนาพยาบาล พยาบาลวชาชพเชยวชาญ กลมการพยาบาล โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร

6. อาจารยอารย เกดสข พยาบาลวชาชพชานาญการ (ดานการพยาบาล) งานผปวยใน กลมการพยาบาล หวหนาหอผปวยศลยกรรมชาย โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร

 

 

 

 

 

 

 

 ภาคนวก ข

การพทกษสทธผเขารวมวจย

 

106

คาชแจงการพทกษสทธผเขารวมวจย 

การวจยเรอง “การจดการความรในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลง

ผาตด”

เนองดวยดฉน นางจนดาวรรณ นมงาม นกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน กาลงอยในระหวางการศกษา และวจยเพอประกอบวทยานพนธ  แบบสอบถามนเปนเครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมลในการทาวทยานพนธหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน เรอง“การจดการความรในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด” เพอการพฒนาดานบรการพยาบาล โดยรองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนนท เปนประธานคณะกรรมการทปรกษาวทยานพนธ ผลทไดจากการวจยครงน จะสามารถนาไปใชในการพฒนาดานการบรการพยาบาลใหมประสทธภาพยงขนตอไป   ทานเปนบคคลสาคญยง ทจะทาใหวทยานพนธเรองนสาเรจอยางสมบรณ จงใครขอความอนเคราะหจากทาน ในการเขารวมวจยและตอบแบบสอบถามเพอการเกบรวบรวมขอมล คาตอบทไดจากแบบสอบถามน จะไมมผลกระทบใด ๆ ตอทาน โดยผวจยจะนาขอมลมาวเคราะหในภาพรวมและใชเพอการศกษาวจยเทานน หากภายหลงทานเปลยนใจทานมสทธยตการเขารวมวจยได  ในระหวางเขารวมวจย หากมขอสงสยใด ๆ ดฉนยนดตอบขอสงสยของทานตลอดเวลาดวยเบอรโทรศพทดานลาง หากทานยนดเขารวมวจย กรณาสงลายมอชอดานลาง และดฉนขอขอบคณทานทใหความรวมมอมา ณ โอกาสน  จนดาววรรณ นมงาม 

ผวจย 

หมายเหต : ตดตอสอบถามขอสงสยไดทเบอรโทรศพท 037-211088 ตอ 3272

ขาพเจายนยอมเขารวมวจย 

ลงนาม ....................................................          (....................................................)  วนท ........................................................ 

 

107

ภาคผนวก ค ใบอนญาตเกบขอมล

  109

ภาคผนวก ง การสรางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก

111

การสรางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก  

1. ชอเรอง แนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก : การดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด (Evidence-base clinical nursing practice guideline: clinical Practice Guideline for postoperative pain) 2. วตถประสงคของการสรางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก 2.1 สรางแนวปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดโดยการใชหลกฐานเชงประจกษ (Evidence-base practice) 2.2 เปนแนวทางในการประเมนความปวดและวธปฏบตการพยาบาลเพอบรรเทาความปวดหลงผาตด 2.3 อธบายวธปฏบตการพยาบาลทเปนแนวทางเดยวกนในการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดทพยาบาลสามารถปฏบตได และมความคมคา คมทน 2.4 ผปวยหลงผาตดไดรบการพยาบาลเพอบรรเทาความปวดหลงผาตด 3. ขอบเขตในการนาแนวปฏบตการพยาบาลไปใช 3.1 ปญหาหรอกลมโรค หรอกลมอาการทไดรบการพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาลไดแก ผปวยหลงผาตด  3.2 กลมประชากรหรอบคลากรทรวมในการสรางแนวปฏบตและไดรบประโยชนจากการใชแนวปฏบตการพยาบาลคลนก เพอดแลความปวดหลงผาตด ไดแก 3.2.1 กลมบคลากรทรวมในการสรางแนวปฏบตการพยาบาล ไดแก 3.2.1.1 ผวจยและอาจารยทปรกษาวทยานพนธ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลย ครสเตยน 3.2.1.2 ศลยแพทยและวสญญแพทย โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จงหวดปราจนบร 3.2.1.3 พยาบาลประจาหอผปวยศลยกรรมโรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จงหวดปราจนบร 3.2.2 กลมประชากรเปาหมายในการนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกไปใช ไดแก พยาบาลวชาชพประจาหอผปวยศลยกรรม  

112

4. นยามคาศพททใชในแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก 4.1 ความปวดหลงผาตด หมายถง ความรสกทผปวยไมพงปรารถนาเกดขนจากการทเนอเยอรางกายไดรบอนตรายจากการผาตดซงผปวยแสดงออกถงความผดปกตในรางกาย เปนความรสกไมสขสบายและทกขทรมาน และผปวยเปนผบอกวามความรนแรงของความปวดในระดบใด โดยใชเครองมอประเมนระดบความปวด 4.2 ผปวยหลงผาตด หมายถง ผปวยทรบการรกษาดวยการผาตด โดยไดรบยาระงบความรสกทวรางกายและไดรบการเตรยมผาตดลวงหนา 1 วน 5. ผลลพธทคาดวาจะเกดขนจากการใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก 5.1 ผปวยหลงผาตดไดรบการพยาบาลเพอดแลความปวดทถกตองเหมาะสม 5.2 ผปวยหลงผาตดมระดบความปวดและความไมสขสบายลดลง 5.3 ผปวยหลงผาตดไมเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด 5.4 ผปวยหลงผาตดมความพงพอใจตอการปฏบตการพยาบาลทางคลนก 6. กระบวนการสรางแนวปฏบตการพยาบาลคลนกโดยใชหลกฐานเชงประจกษ 6.1 วธการใชการคนหา และคดเลอกหลกฐานเชงประจกษ การสรางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกในครงน ซงการสบคนขอมลโดยใชคาสบคน คอ Pain Management, Postoperative pain สบคนจากหลกฐานขอมล การวจย และแหลงขอมลอนๆ ทเกยวของดงน 6.1.1 ฐานขอมลทนาเสนอแนวปฏบตการทางคลนก (Clinical practice guideline) และการปฏบตการพยาบาลทเปนเลศ (Best practice guideline) สบคนไดจาก www.guideline.com, www.Joannbrigs.edu.com, www.ruao.org and www.clinical.com, CINAHL 6.1.2 ฐานขอมลททบทวนงานวจยอยางเปนระบบ (Systemic review) และงานวจยสบคนไดจาก PUBMED, MEDLINE, CINAHL, JOANNOR Brigg, Guideline network and Cochrane 6.1.3 ฐานขอมลงานวทยานพนธจากสถาบนตางๆ ในประเทศไทย ไดแก www.wotdc.thailis.or.th, www.mahidol.ac.th, www.cmu.ac.th, www.kku.ac.th และ www.Sangsit.ac.th, googlescholar 6.1.4 งานวจยทคนควาไดและสบคนไปยงเอกสารอางอง

113

6.1.5 การสบคนดวยมอ (Hand Search) จากวารสารเฉพาะทเกยวเปน เชน งานวทยานพนธปรญญาโท ปรญญาเอก วารสารการพยาบาล ผลงานทางวชาการทเกยวของกบการดแลผปวยหลงผาตด งานวจยและแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกทเกยวของกบการประเมนความปวดของผปวยหลงผาตด เพอนามาวเคราะหสงเคราะห จานวน 21 งานวจย 6.2 รายละเอยดของวธการทใชกาหนดเกณฑในการคดเลอกงานวจย การกาหนดเกณฑการคดเลอกหลกฐานเชงประจกษเพอใชในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกครงน ใชแนวคด PICO ของแชคเคต (Sackett, 1997 อางใน Craing & Smyth, 2002; 29) ตามรายละเอยด ดงน

P คอ Population เลอกงานวจยทเกยวของกบผปวยทมความปวดหลงผาตดและจากสาเหตตางๆ

I คอ Intervention เลอกงานวจยทเกยวของกบการบาบดความปวดในผปวยทไดรบการผาตด

C คอ Comparison intervention การระบการเปรยบเทยบการปฏบตซงชวยจากดขอบเขตการสบคนใหแคบลง หมายถง การเปรยบเทยบวธการทหลากหลายในการจดการความปวดในผปวยทไดรบการผาตด

O คอ Outcome ผลลพธ หมายถง ศกษาผลลพธทจดการความปวดในผปวยทไดรบการผาตด โดยกาหนดชวงเวลาสบคนขอมล การกาหนดชวงเวลาการคนหางานวจยหรอบทความท

เผยแพรในชวงป พ.ศ. 2545-2555 6.3 วธทใชประเมนคณภาพและความเขมแขง (Strength) ของหลกฐานเชงประจกษ

6.3.1 เกณฑในการประเมนคณภาพระดบความเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ (Level of evidence) ใชเกณฑในการประเมนระดบของหลกฐานเชงประจกษของสเตตเลอร (Stetler, 1998:20 แปลเปน 6 ระดบคอ (102-103)

ระดบ 1 หลกฐานเชงประจกษทพฒนามาจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ หรอการวเคราะหเมตางานวจยแบบสมเขากลม หรอรวบรวมทไดจากงานวจยเชงทดลองแบบสมเขากลม (Meta analyses of Randomizer control trial : RCT)

ระดบ 2 หลกฐานทเนนการวจยเชงทดลองแบบสมเขากลม (Experimental study, randomized control trial : RCT)

ระดบ 3 หลกฐานทเปนงานวจยแบบกงทดลองแบบกลมเดยว (Quasi experimental studies, com-control studies)

114

ระดบ 4 หลกฐานทเปนงานวจยเชงพรรณนาหรอคณภาพ (non-experimental studies, descriptive, correlation, qualitative studies) 

ระดบ 5 หลกฐานทเปนการพฒนาโปรแกรม หรอการศกษาผลการทาวจยไปใช (Program evaluation, research utilization, studies, quality improvement projects, case reports) ระดบ 6 ความคดเหนหรอบทความของผเชยวชาญ (Opinion of suspected authorities or expert committees)   6.3.2 วธการทใชในการวเคราะหหลกฐานเชงประจกษ การวเคราะหคณภาพงานวจยใชแนวคดของโพลทและฮงเลอร (Polit & Hungler, อางใน ฟองคา ดลกสกลชย, 2549: 97-103 ) ทระบวาการประเมนงานวจยเพอนาไปใชการพจารณาตามเกณฑ (Utilization criteria) ซงประกอบดวยปจจย 3 ประการ คอ ความสอดคลองของงานวจยกบปญหาทางคลนก (Clinical relevance) การมความหมายเชงศาสตร (Scientific merit) และแนวโนมทจะนาไปใชในการปฏบตได (Implementation Potential) โดยงานวจยทเกยวของประเมนจากหลกฐานเชงประจกษทเกดจากการสงเคราะหงานวจยทงหมด ซงงานวจยทสงเคราะหมหลายระดบ โดยการอานงานวจยแลวนามาวเคราะหสกดเนอหาสาคญของแตละเรอง พจารณานาเนอหาใสตาราง ซงเนอหาประกอบดวย ผศกษาทศกษารปแบบงานวจย กลมประชากรศกษา ขอมลทไดจากการสกดแนวปฏบตการพยาบาลงานวจยหรอคนพบหลกฐานและการสงเคราะหเพอนาไปใช ตอมานาขอความทสกดไดของแตละการศกษาจากตารางมาพจารณารวมกนและสกดเนอหาทสาคญ นาผลทไดจากการศกษาทงหมดไปสรางแนวปฏบตการพยาบาล การดผปวยทมความปวดหลงผาตด การประเมนความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตการพยาบาลไปใชในการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด ครงนพบวา 6.3.2.1 ความสอดคลองกบปญหาทางคลนก (Clinical relevance) สวนใหญหลกฐานเชงประจกษตรงกบปญหาทางคลนกทตองการแกไข 6.3.2.2 การมความหมายเชงศาสตร (Scientific Merit) สวนใหญหลกฐานเชงประจกษทคดเลอกมามความนาเชอถอ โดยเปนหลกฐานจากการวเคราะหแบบเมตา (Meta analysis) จานวน 2 เรอง จากงานวจยเชงทดลองแบบสมเขากลม (Randomized controlled trial) จานวน 8 เรอง จากบทความของผเชยวชาญ (Expert opinion) จานวน 2 เรอง งานวจยเชงพรรณนา/เชงบรรยาย (Non-experimental descriptive) จานวน 9 เรอง 6.3.2.3 การพจารณาแนวโนมทใชในการปฏบตได (Implementation potential) 1) ความสามารถในการเทยบเคยงองคความรสการปฏบตจรง (Transferability

115

of finding) แนวทางปฏบตมความเหมาะสมกบหนวยงานสามารถนาไปใชกบผปวยทมความปวดหลงผาตด เพราะกลมประชากรทมความคลายคลงกน และผปวยไดรบประโยชนจรง 2) ความเปนไปไดในการปฏบต (Feasibility of Implementation) พยาบาลมสทธโดยชอบในการปฏบต ผรวมงานใหความรวมมอ วธการไมยงยากซบซอน สามารถปฏบตไดไมยาก 3) ความคมคาคมทน (Cost-benefit ratio) แนวทางปฏบตไมเกดความเสยงกบผปวย เปนประโยชนตอผปวยในดานการประเมนและการจดการความปวด 6.4 วธการตรวจสอบความแมนตรงของแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก 6.4.1 แนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกทสรางขนไดรบการตรวจความตรงของเนอหาโดยพจารณาความถกตอง ความครอบคลมของเนอหา และความเหมาะสมของภาษาทใชตามเกณฑคะแนน (Score) ของ Appraisal of Guideline for Research and Evaluation (AGREE Instrument) (ศากล ชางไม, 2549: 15-23) โดยผทรงคณวฒ จานวน 6 ทานไดแก แพทยผเชยวชาญดานศลยกรรม 1 ทาน แพทยผเชยวชาญดานวสญญ 1 ทาน อาจารยพยาบาลผทรงคณวฒดานศลยกรรม 2 ทาน พยาบาลผเชยวชาญดานศลยกรรม 2 ทาน 6.4.1.2โครงการนารองและการทดลองใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก: การดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด พยาบาลวชาชพแผนกศลยกรรม จานวน 10 คน 7. ขอเสนอแนะในการนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกไปใช (Recommendation) เมอวเคราะหและสงเคราะหงานวจยเรองทเกยวกบการประเมนและการจดการความปวดหลงผาตด นามาสรปเปนขอเสนอแนะในการปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก : การดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด ตามระดบหลกฐานเชงประจกษทพบโดยมรายละเอยดตอไปน 7.1 การประเมนความปวดของผปวยหลงผาตด 7.1.1 ผประเมนความปวด ในการประเมนความปวดตองใชแบบประเมนรวมกนระหวางผปวยกบพยาบาล โดยมการใหความร คาแนะนาเกยวกบการประเมนความปวดและวธการประเมนกอนผปวยผาตด (ระดบท 3) 7.1.2 เครองมอทใชในการประเมน ใชแบบประเมนมาตรวดความปวดแบบตวเลข Numerical rating scale (NRS) เปนเครองมอทจดทาขนเปนเสนตรงยาว 0-10 โดยคะแนน 0 หมายถง ไมปวด

116

และคะแนน 10 หมายถง ระดบความปวดรนแรงมากจนทนไมได การประเมนทาไดโดยใหผปวยเปนผชระบตาแหนงทแทนความรนแรงของความปวด ( ระดบท 3 )

ภาพท 2 มาตรวดความปวดแบบตวเลข Numerical Ratting Scale (NRS ) 7.1.3 เครองมอทใชในการประเมนอกรปแบบหนง ใชแบบประเมนมาตรวดดวยสายตา(Visual analog scale: VAS) เนนเครองมอทจดทาขนเปนเสนตรงความยาว 10 เซนตเมตร ปลายดานซายมขอความระบวา “ไมมความปวด” หรอ “ไมปวดเลย” ไลเรยงมาทางดานขวาโดยเพมความรสกปวดมากขนตามลาดบจนถงปลายดานขวา มขอความระบวา “ปวดมากทสด” หรอ “ปวดมากทสดเทาทคนเราจะปวดได” จากนนจงนามาวดเทยบเปนคะแนน โดยแบงเสนตรงดงกลาวนเปนสเกล 0-10 หรอ 0-100 กได เชนผปวยชตาแหนงท 7.5 เซนตเมตร อานวา ผปวยมความปวด 7.5 จากคะแนนเตม 10 หรอ 75 จากคะแนนเตม 100 การประเมนทาไดโดยใหผปวยเปนผชระบตาแหนงทแทนความรนแรงของความปวด (ระดบท 3) 7.1.4 ชวงเวลาทประเมนความปวดเพอใหการประเมนเปนไปอยางครอบคลมควรมการประเมนดงน (ระดบท 4) 7.1.4.1 ประเมนความปวดหลงผาตดทนทในขณะผปวยรสกตวดฟนจากการไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย โดยประเมนระดบความรสกตว (sedative score) ทก 2 ชวโมง ใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ม 5 ระดบ ดงน

S หมายถง หลบ (sleep) 0 หมายถง ตนตวด (wide awake) 1 หมายถง งวงซมเลกนอย ผปวยตนไดงาย (drowsy) 2 หมายถง งวงซมปานกลาง (dozing) งวงบอยหรอตลอดเวลาแตปลกกตน งายระหวางทพดคย 3 หมายถง งวงซมอยางรนแรง (asleep)

7.1.4.2 ประเมนความปวดตามเกณฑทกาหนด คอ ระยะ 24 ชวโมงแรกหลงผาตดประเมนความปวดทก 2 ชวโมง ระยะ 24-72 ชวโมงหลงผาตด ประเมนความปวดทก 4 ชวโมง

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

117

ระยะหลง 72 ชวโมงประเมนความปวดทก 8 ชวโมง ตลอดระยะเวลาทนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล ( ยกเวนชวงเวลาผปวยหลบปกต) 7.1.4.3 ประเมนความปวดกอนใหยาแกปวด และประเมนความปวดหลงใหยาแกปวด 15 นาทเมอไดรบยาแกปวดฉดเขาหลอดเลอดดา 30 นาท เมอใชยาระงบปวดฉดเขากลามเนอ และ 1 ชวโมงเมอไดรบยาระงบปวดชนดรบประทาน 7.1.4.4 ประเมนความปวดกอนปฏบตกจกรรมการพยาบาลเพอบรรเทาอาการปวดและประเมนความปวดหลงการปฏบตกจกรรมการพยาบาลเพอบรรเทาความปวด 30 นาท 7.2 การพยาบาลผปวยระยะกอนผาตด ผปวยสวนใหญมความวตกกงวล กลวการผาตด เครยด สาเหตหนงขาดความร ความเขาใจ ปจจยเหลานมผลตอการเกดความเจบปวดหลงผาตด พยาบาลจงมบทบาทสาคญในการใหความร ขอมลพนฐานทจาเปนสาหรบผปวย ในการเตรยมความพรอมกอนผาตดในเรองตางๆ ดงน 7.2.1 สาเหตของความปวดและความไมสขสบายหลงผาตด วธประเมนความปวดโดยใชแบบประเมนความปวด การบรรเทาความปวด การใหยาระงบความปวด ระยะเวลาและผลขางเคยงของการใชยา และกระตนใหผปวยขอยาเมอมความปวด (ระดบท 2) 7.2.2 ประเมนความรของผปวยเกยวกบโรคทเปนและการผาตดทจะไดรบ 7.2.3 กอนใหคาแนะนาควรมการประเมนความพรอมของผปวย และจดสงแวดลอมใหเงยบสงบ (ระดบท 2) 7.2.4 อธบายเกยวกบโรคทเปนพยาธสภาพของโรค วธการผาตด แนวแผลผาตด ความยาวของแผลผาตด การใชยาระงบความรสกขณะผาตด (ระดบท 2) 7.2.5 อธบายความสาคญและวธการเปลยนทานอน การลกจากเตยงทจะทาใหผปวยมความปวดนอยทสด คอ ใหผปวยนอนตะแคงดานใดดานหนง ใชศอกดานทอยตดพนเตยงดนตวขนในทานอนตะแคง มอดานตรงขามจบราวเตยง คอยๆดนตวลกขนนง นงหอยขา ลกขนยนและเดน โดยใหผปวยปฏบตชาๆ จะชวยลดการหดลดตวของกลามเนอบรเวณรอบๆ แผลผาตด (ระดบท 3) 7.2.6 อธบายการฝกการหายใจ และการไออยางมประสทธภาพ เพอสงเสรมการขยายตวของปอด รวมถงการฝกปฏบต (ระดบท 3) 7.2.7 แนะนาวธการบรรเทาความปวดโดยไมใชยา เพอเปนแนวทางใหผปวยเลอกปฏบตเมอมความปวด หรอเมอผปวยตองการ ดงน 7.2.7.1 การใชวธผอนคลาย (Relaxation) เปนวธหนงทมการศกษาพบวาสามารถเบยงเบนความสนใจของผปวยออกจากความปวด สามารถลดระดบความปวด ชวยลดอาการเราทางอารมณของระบบควบคมประสาทสวนกลางในสมอง ทาใหปดกนกลไกควบคมประตระดบไข

118

สนหลงตามทฤษฎการควบคมประต (Gate control theory) เปนผลใหประตปดและชวยใหผปวยสามารถควบคมความเจบปวดทเกดจากสงกระตนททาใหเกดความปวดได เปนผลทาใหความปวดลดลง เทคนคการผอนคลายทไดจากการสงเคราะหงานวจยม 3 วธ ไดแก 1) เทคนคการผอนคลายทวรางกาย (Systematic relaxation) ควรใชเมอผปวยนอนพกบนเตยงหลงการลกเดน โดยการใหผปวยนอนในทาสบาย หลบตา ผอนคลายกลามเนอสวนตางๆของรางกายเรมจากปลายเทา ขา สะโพก รางกายสวนบน และศรษะ ทาใหทกสวนผอนคลาย หายใจชาๆ ทาซ า 3 ครง ครงละ 5 นาท วธนสามารถชวยบรรเทาความปวดและความไมสบายหลงผาตดได (ระดบท 2) 2) เทคนคผอนคลายตามวธของเบนสน (Benson’s relaxation technique) เปนวธ การฝกหายใจเขาออกชาๆ เปนจงหวะ โดยใหผปวยนงในทาสบาย หลบตา ผอนคลายกลามเนอตงแตศรษะจรดปลายเทา กาหนดลมหายใจเขาออกชาๆ หายใจเขาลกๆ หายใจออกนบหนง หรอพทโธ เปนตน วธนปฏบตไดในขณะผปวยลกนง (ระดบท 2) 3) เทคนคการผอนคลายขากรรไกร (Jaw relaxation technique) โดยใหผปวยหลบตา หยอนขากรรไกรลางลงปลอยใหรมผปากคลายตว และควบคมการหายใจเขาออก ใชไดในระยะตางๆ ทมการลกเดน ไดแก 5 นาทกอนลกเดน เรมลกจากเตยง เดนในระยะทางทสามารถเดนได และกลบมาพกทเตยง และใชในขณะนอพกหลงลกเดน (ระดบท 2) 7.2.7.2 การฟงดนตร (Music relaxation) การฟงดนตรชวยบรรเทาความปวดหลงผาตด โดยดนตรจะไปกระตนสมองสวนธาลามาส (Thalamus) ทเกยวของกบอารมณและการรบความรสกและระบบเรตคลา (Reticular) สงผลใหการทางานของประสาทอตโนมตลดลงชวยใหเกดความเพลดเพลน กระตนการหลงของสารเอนโดรฟน (Endorphin) จากตอมใตสมอง ลดความวตกกงวลและเบยงเบนความสนใจจากความเจบปวด ดนตรทใชควรเปนดนตรทผปวยชอบ มจงหวะและทานองเบาๆฟงสบาย ไมเรงเรา สามารถใชทงในระยะทมการลกเดนหรอระยะพก โดยเตรยมเทปทมขนาดเลก พรอมหฟง พกพาไดสะดวก (ระดบท 2) 7.2.7.3 การใชเทคนคการผอนคลายรวมกบการฟงดนตร สามารถลดความปวดหลงผาตดโดยการจดเตรยมเทปทมการแนะนาเทคนคผอนคลายรวมกบการฟงดนตร (ระดบท 2) 7.2.7.4 แนะนาวธเบยงเบนความสนใจอนๆ เชน แนะนาใหผปวยเพงจดสนใจในเรองทตนสนใจ หรอชอบในเหตการณปจจบน การอานหนงสอการตน การเลนเกมส เปนตน (ระดบท 1)

119

7.2.8 ประเมนความสนใจและความสามารถในการฝกปฏบต การใชวธบรรเทาความปวด โดยผปวยมสหนาผอนคลายไมมอาการหนางวควขมวด ขณะปฏบตไมพดคย และหายใจชา (ระดบท 2) 7.2.9 เปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสยเกยวกบการผาตด การบรรเทาความปวดหรอขอซกถามอนๆทผปวยตองการทราบ (ระดบท 3) 7.3 การพยาบาลเพอจดการความปวดสาหรบผปวยระยะหลงผาตด ในระยะหลงผาตดเปนระยะทคกคามตอชวตของผปวยเนองจากความปวด ความไมสขสบาย พยาบาลควรมการประเมนและใหการพยาบาล ดงน 7.3.1 ประเมนระดบความรสกตวของผปวยทนทเมอกลบถงหอผปวย และประเมนทกครงกอนและหลงใหยาระงบปวด (ระดบท 4)ใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด 7.3.2 บนทกสญญาณชพทก 15 นาท 4 ครง ทก 30 นาท 2 ครง ทก 1 ชวโมง จนสญญาณชพปกตหลงจากนนทก 4 ชวโมง และหลงใหยาแกปวดมอรฟนเขาทางหลอดเลอดดา ผปวยจะมความดนโลหตเพมขน ชพจรเตนเรวขนทแสดงถงผปวยมความปวดหลงผาตด(ระดบท4) 7.3.3 ประเมนระดบความปวดตามเกณฑทกาหนด คอ ระยะ 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ประเมนความปวดทก 2 ชวโมง ระยะ 24-72 ชวโมงหลงผาตด ประเมนความปวดทก 4 ชวโมง ระยะหลง 72 ชวโมงประเมนความปวดทก 8 ชวโมงตลอดระยะเวลาทนอนพกรกษาในโรงพยาบาล (ระดบท 4) 7.3.3.1 ใหยาระงบปวดตามเวลาหรอตามแผนการรกษาเมอผปวยรองขอ และประเมนความปวดหลงใหยาแกปวด 15 นาท เมอไดรบยาระงบปวดทางเลอดดา 30 นาท เมอไดรบยาระงบปวดทางกลามเนอ และ 1 ชวโมงหลงไดรบยาระงบปวดชนดรบประทาน (ระดบท 3) 7.3.3.2 ปฏบตกจกรรมทางการพยาบาลเพอบรรเทาความปวดแบบไมใชยา เชน ฟงเพลง การอานหนงสอการตน เลนเกมส ใหขอมล จดทาททาใหผอนคลาย กจกรรมทเบยงเบนความเจบปวด เพมจดสนใจในเรองทตนสนใจ และประเมนความปวดหลงปฏบตกจกรรมทางการพยาบาลเพอบรรเทาอาการปวด 30 นาท (ระดบท 2)  8. ผทไดรบประโยชนจากการใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก 8.1 ผปวยทไดรบการผาตดทกราย ทเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมไดรบการประเมนความปวดหลงผาตด มวธการบรรเทาความปวดหลงผาตด และมความพงพอใจตอวธการจดการความปวดหลงผาตด 8.2 พยาบาลสามารถใหการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดไดอยางครอบคลมมคณภาพในการดแล และเปนมาตรฐานเดยวกน 8.3 โรงพยาบาลมมาตรฐานการพยาบาลผปวยทมความปวดหลงผาตดทมประสทธภาพ

120

9. แหลงอางองทางบรรณานกรมเมอนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกนไปใช บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน วทยานพนธหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาบรหารการพยาบาล แนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก: การดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด 10. การนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกไปใช แนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก : การดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดเพอความชดเจนในการนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกไปใชไดจรงในคลนก จงสรางเปนรปแบบการดแลตางๆ ไดแก 10.1 ขนตอนการปฏบตเพอดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด การพทกษสทธผปวยตามหลกจรยธรรมของการคานงถงผลประโยชนทผปวยไดรบ (Beneficence) โดยผปวยหลงผาตดทกรายทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล เปนกลมผปวยทมความปวดหลงผาตด ซงสงผลใหเกดความไมสขสบาย และเกดความวตกกงวลไดจงควรไดรบการดแลเพอบรรเทาความปวด ดงน

1) การประเมนความปวดของผปวยหลงผาตด 2) การพยาบาลผปวยระยะกอนผาตด 3) การพยาบาลผปวยระยะหลงผาตด

10.2 แผนภมแนวปฏบตการดแล (Algorithms)

121

อมลอนๆเกยวกบแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก

ระยะหลงผาตด ประเมนระดบความปวด/บนทกตามความถ ดงน -ระยะ 24 ชวโมง ประเมนอยางนอยทก 2 ชวโมง -ระยะ 24-72 ชวโมง ประเมนอยางนอยทก 4 ชวโมง -ระยะหลง 72 ชวโมง ประเมนอยางนอยทก 8 ชวโมง

ผปวยทเขารบการผาตดไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย เตรยมผาตดลวงหนา 1 วน

ระดบความปวดทประเมนไดและแนวทางการรกษาดแลระดบความปวด 1-3  ระดบความปวด 4-6 ระดบความปวด 7-9 ระดบความปวด 10 

-สรางสมพนธภาพ-ใหขอมล -จดทาทางให ผอนคลาย -กจกรรมทเบยงเบน ความสนใจ -Deep Breathing Exercise -Effective caught -Early Ambulation -ใหยาระงบปวด ตามแผนรกษา 

-ใหยาระงบปวดตามแผนการรกษากลม trong Opoides -Deep Breathing Exercise -Effective caught -Early Ambulation -การจดการความปวด ตามความในใจ -เทคนคผอนคลาย ทวรางกาย -ดนตรบาบด, นวด -Aroma,สมาธ ,สมนไพร

-ใหยาระงยปวดตามแผนการรกษา  Strong Opioides -Deep Breathing Exercise -Effective caught -Early Ambulation -การจดการความปวด ตามความสนใจ -เทคนคผอนคลาย ทวรางกาย -ดนตรบาบด, นวด -Aroma,สมาธ,สมนไพร

-ใหยาระงบปวดตามผนการรกษา Strong Opioides -Deep Breathing Exercise -Effective caught -Early Ambulation -การจดการความปวด ตามความสนใจ -เทคนคผอนคลาย ทวรางกาย -ดนตรบาบด, นวด -Aroma,สมาธ สมนไพร 

สอบถามความตองการการบาบดความปวด

ตองการ

ไมตองการ

ประเมนซ า / บนทกหลงใหยา ดงน ‐ หลงไดรบยาฉดเขา IV 15 นาท/ IM 30 นาท/ ยารบประทาน 1 ชวโมง ‐ ประเมนอาการขางเคยงของยา Sedative score, V/S ‐ แบบไมใชยา ประเมนซ า 30 นาท

อาการปวดทเลาใช

การใหความรกอนผาตด -ระดบความปวด -การรายงานความปวดโดยใช NRS, VAS -การจดการความปวดดวยตนเอง -การขอความชวยเหลอ

บรหารความปวดตามแผนการรกษาและความตองการผปวย

รายงานแพทย

ไมใช แผนภมภาพท 2 แนวปฏบต การพยาบาลทางคลนก : การดแล ผปวยทมความปวดหลงผาตด

122

10.3 จดทาคมอสาหรบพยาบาล สาหรบใชแนวทางในการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตด

11.ขอมลอน ๆ เกยวกบแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก วน เดอน ป ทสรางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก มถนายน 2555 ผพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก

นางจนดาวรรณ นมงาม นกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขา บรหารการพยาบาล บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน

อาจารยทปรกษา 1. รองศาตราจารย สมพนธ หญชระนนทน 2. อาจารยรอยตารวจโทหญง ดร.เจอจนทน วฒกเจรญ

รายนามผทรงคณวฒทตรวจสอบความเทยงตรงของแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก 1. นายแพทยธงชย รกษาศรกล

รองผอานวยการฝายการแพทย นายแพทยระดบชานาญการพเศษ ( ดานเวชกรรม ) กลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร

2. แพทยหญงวลรตน ไกรโกศล หวหนากลมงานวสญญแพทย นายแพทยชานาญการพเศษ ( ดานเวชกรรม ) โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร

3. รศ.ดร.ผองศร ศรมรกรต ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

4. ผชวยรองศาตราจารย ดร.อษาวด อศดรวเศษ ภาควชาศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

5. อาจารยเกษร อมสข หวหนาพยาบาล พยาบาลวชาชพเชยวชาญ กลมการพยาบาล โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร

6. อาจารยอารย เกดสข พยาบาลวชาชพชานาญการ (ดานการพยาบาล) งานผปวยใน กลมการพยาบาล ปฏบตงานหวหนาหอผปวยศลยกรรมชาย โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร

12. แหลงทนในการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก ทนสวนบคคล

ภาคผนวก จ คมอแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด

124

คมอแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด ความปวดหลงผาตด หมายถง ความรสกทผปวยไมพงปรารถนา เกดขนจากการทเนอเยอของรางกายไดรบอนตรายจากการผาตด ซงผปวยแสดงออกถงความผดปกตในรางกายเปนความรสกไมสขสบายและทกขทรมาน และผประเมนผปวยวามความรนแรงของความปวดในระดบใด ซงกจกรรมการพยาบาลประกอบดวย การประเมนความปวดโดยใชเครองมอประเมนความปวด การพยาบาลผปวยกอนผาตดและการพยาบาลผปวยหลงผาตด ในแตละกจกรรมพยาบาลเปนผใหความรกบผปวยตงแตกอนผาตด วตถประสงค

1.เปนแนวทางในการประเมนความปวดและวธปฏบตการพยาบาลเพอบรรเทาความปวดหลง ผาตด

2.อธบายวธปฏบตการพยาบาลทเปนแนวทางเดยวกนในการดแลผปวยทมความปวดหลง ผาตดทพยาบาลสามารถปฏบตไดและมความคมคา คมทน

3.ผปวยหลงผาตดไดรบการพยาบาลเพอบรรเทาความปวดหลงผาตด กลมเปาหมาย ผปวยทไดรบการผาตดและพกรกษาตวในโรงพยาบาล ไดรบยาระงบความรสก หลงผาตด 1

วน สามารถพดสอภาษาไดเขาใจ ผลลพธทคาดวาจะเกดขนจากการใชแนวปฏบต

1.ผปวยหลงผาตดไดรบการพยาบาลเพอการจดการความปวดทถกตองเหมาะสม 2.ผปวยหลงผาตดทระดบความปวดและความไมสขสบายลดลง 3.ผปวยหลงผาตดไมเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด 4.ผปวยหลงผาตดมความพงพอใจตอการจดการความปวดหลงผาตด จากกรรมการพยาบาล 1.การประเมนความปวดของผปวยหลงผาตด

ผประเมนความปวด ในการประเมนความปวดตองใชแบบประเมนรวมกนระหวาง ผปวยกบพยาบาล โดยมการใหความร คาแนะนาเกยวกบการประเมนความปวด และวธการประเมนกอนผปวยผาตด

125

เครองมอทใชประเมน ในแบบประเมนมาตรวดความปวดแบบตวเลข Numerical rating score (NRS) เปนเครองมอทจดทาขนเปนเสนตรงยาว 0-10 โดยคะแนน 0 หมายถงไมปวด และคะแนน 10 หมายถง ระดบความปวดรนแรงมาก การประเมนทาไดโดยใหผปวยเปนผชระบตาแหนงทแทนความรนแรงของความปวด

ภาพท 2 มาตรวดความปวดแบบตวเลข Numerical Rating Scale ( NRS ) 1.3 ชวงเวลาทประเมนความปวดเพอใหการประเมนเปนไปอยางครอบคลม ควรมการประเมนดงน - บรรเทาความปวดหลงผาตดทนทในขณะผปวยรสกตวด ฟนจากการไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย โดยประเมนระดบความรสกตว (sedative score ) จาก 2 ชวโมงใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ม 5 ระดบ ดงน 5 หมายถง หลบ (sleep) 0 หมายถง ตนตวด (wid awake) 1 หมายถง งวงซมเลกนอย ผปวยตนไดงาย (drowsy) 2 หมายถง งวงซมปานกลาง (dazing) งวงบอยหรอตลอดเวลาแตปลกตน งายระหวางทพดคย 3 หมายถง งวงซมอยางรนแรง (asleep) - ประเมนความปวดตามเกณฑทกาหนด คอ ระยะ 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ประเมนความปวดทก 2 ชวโมง ระยะ 24-72 ชวโมงหลงผาตด ประเมนความปวดทก 4 ชวโมงระยะหลง 72 ชวโมงประเมนความปวดทก 8 ชวโมง ตลอดระยะเวลาทนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล (ยกเวนชวงเวลาผปวยหลบปกต) - ประเมนความปวดกอนใหยาแกปวด และประเมนความปวดหลงใหยาแกปวด 15 นาทเมอไดรบยาแกปวดฉดเขาหลอดเลอดดา 30 นาท เมอใชยาระงบปวดฉดเขากลามเนอ และ 1 ชวโมงเมอไดรบยาระงบปวดชนดรบประทาน

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

126

- ประเมนความปวดกอนปฏบตกจกรรมการพยาบาลเพอบรรเทาอาการปวดและประเมนความปวดหลงการปฏบตกจกรรมการพยาบาลเพอบรรเทาความปวด 30 นาท 1.4 บนทกผลการประเมนความปวดในแบบฟอรมปรอท โดยบนทกในชวง Pain scale โดยใชปากกาสแดง สวนในชวงเวลาอนใหบนทกในแบบฟอรมการบนทกสญญาณชพ TPR, BP, O2 sat , Sedative score , pain scale ทมาจากหองผาตด 2. การพยาบาลผปวยระยะกอนผาตด ผปวยสวนใหญมความวตกกงวล กลวการผาตด เครยด สาเหตหนงขาดความร ความเขาใจ ปจจยเหลานมผลตอการเกดความเจบปวดหลงผาตด พยาบาลจงมบทบาทสาคญในการใหความรขอมลพนฐานทจาเปนสาหรบผปวย ในการเตรยมความพรอมกอนผาตดในเรองตาง ๆ ดงน

2.1 สาเหตของความปวดและความไมสขสบายหลงผาตด วธประเมนความปวดโดยใชแบบ ประเมนความปวด การบรรเทาความปวด การใหยาระงบความปวด ระยะเวลาและผลขางเคยงของการใชยา และกระตนใหผปวยขอยาเมอมความปวด

2.2 ประเมนความรสกของผปวยเกยวกบโรคทเปนและการผาตดทจะไดรบ 2.3 กอนใหคาแนะนาควรมการประเมนความพรอมของผปวยและจดสงแวดลอมใหเงยบ

สงบ 2.4 อธบายเกยวกบโรคทเปน พยาธสภาพของโรค วธการผาตด แนวแผลผาตด ความยาว

ของแผลผาตด การใชยาระงบความรสกขณะผาตด 2.5 อธบายความสาคญและวธการเปลยนทานอน การลกจากเตยงทจะทาใหผปวยมความ

ปวดนอยทสด คอ ใหผปวยนอนตะแคงดานใดดานหนง ใชศอกดานทอยตดพนเตยงดนตวขนในทานอนตะแคง มอดานตรงขามจบราวเตยง คอย ๆ ดนตวลกขนนง นงหอยขา ลกขนและเดน โดยใหผปวยปฏบตชา ๆ จะชวยลดการหดลดตวของกลามเนอบรเวณรอบ ๆ แผนผาตด

2.6 อธบายการฝกการหายใจ และการไออยางมประสทธภาพ เพอสงเสรมการขยายตวของ ปอด รวมถงการฝกปฏบต

2.7 แนะนาวธการบรรเทาความปวดโดยไมใชยา เพอเปนแนวทางใหผปวยเลอกปฏบตเมอม ความปวด หรอเมอผปวยตองการ ดงน

2.7.1 การใชวธผอนคลาย (Relaxation) เปนวธหนงทมการศกษาพบวาสามารถเบยงเบน ความสนใจของผปวยออกจากความปวด สามารถลดระดบความปวด ชวยลดอาการเราทางอารมณของระบบควบคมประสาทสวนกลางในสมอง ทาใหปดกนกลไกควบคมประตระดบไขสนหลงตามทฤษฎ

127

การควบคมประต (Gate control theory) เปนผลใหประตปดและชวยใหผปวยสามารถควบคมความเจบปวดทเกดจากสงกระตนททาใหเกดความปวดได เปนผลทาใหความปวดลดลง เทคนคการผอนคลายทไดจากการสงเคราะหงานวจยม 3 วธไดแก 2.7.1.1. เทคนคการผอนคลายทวรางกาย (Systematic relaxation) การใชเมอผปวยนอนพกบนเตยงหลงการลกเดน โดยการใหผปวยนอนในทาสบาย หลบตา ผอนคลายกลามเนอสวนตาง ๆ ของรางกายเรมจากปลายเทา ขา สะโพก รางกายสวนบน และศรษะ ทาใหทกสวนผอนคลาย หายใจ ชา ๆ ทาซ า 3 ครง ครงละ 5 นาท วธนสามารถชวยบรรเทาความปวดและความไมสบายหลงผาตดได 2.7.1.2 เทคนคผอนคลายตามวธของเบนสน (Benson’s relaxation technique) เปนวธการฝกหายใจเขาออกชา ๆ เปนจงหวะ โดยใหผปวยนงในทาสบาย หลบตา ผอนคลายกลามเนอ ตงแตศรษะจรดปลายเทา กาหนดลมหายใจเขาลก ๆ หายใจออกนบหนง หรอพทธโธ เปนตน วธนปฏบตไดในขณะผปวยลกนง 2.7.1.3 เทคนคการผอนคลายขากรรไกร (Jaw relaxation technique) โดยใหผปวยหลบตา หยอนขากรรไกรลางลงปลอยใหรมฝปากคลายตว และควบคมการหายใจเขาออก ใชไดในระยะตาง ๆ ทมการลกเดน ไดแก 5 นาทกอนลกเดน เรมลกจากเตยงในระยะทางทสามารถเดนได และกลบมาพกทเตยง และใชในขณะนอนพกหลงลกเดน

2.7.1.4 การฟงดนตร (Music relaxation) การฟงดนตรชวยบรรเทาความปวด หลงผาตด โดยดนตรจะไปกระตนสมองสวนธาลามส (Thalamus) ทเกยวของกบอารมณและการรบความรสกและระบบเรตคลา (Reticular) สงผลใหการทางานของประสาทอตโนมตลดลงชวยใหเกดความเพลดเพลน กระตนการหลงของสารเอนโดรฟน (Endorphin) จากตอมใตสมอง ลดความวตกกงวลและเบยงเบนความสนใจจากความเจบปวด ดนตรทใชควรเปนดนตรทผปวยชอบ มจงหวะและทานองเบาๆ ฟงสบาย ไมเรงเรา สามารถใชทงในระยะทมการลกเดนหรอระยะพก โดยเตรยมเทปทมขนาดเลก พรอมหฟง พกพาไดสะดวก

2.7.1.5 การใชเทคนคการผอนคลายรวมกบการฟงดนตร สามารถลดความปวด หลงผาตดโดยการจดเตรยมเทปทมการแนะนาเทคนคผอนคลายรวมกบการฟงดนตร 2.7.1.6 แนะนาวธเบยงเบนความสนใจอน ๆ เชน แนะนาใหผปวยเพงจดสนใจในเรองทตนสนใจ หรอชอบในเหตการณปจจบน การอานหนงสอการตน การเลนเกมส เปนตน (ระดบท 1)

128

2.8 ประเมนความสนใจและความสามารถในการฝกปฏบต การใชวธบรรเทาความปวด โดยผปวยมสหนาผอนคลาย ไมมอาการหนานวควขมวด ขณะปฏบตไมพดคย และหายใจชา (ระดบท 2)

2.9 เปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสยเกยวกบการผาตด การบรรเทาความปวดหรอขอ ซกถามอนๆ ทผปวยตองการทราบ 3. การพยาบาลเพอจดการความปวดสาหรบผปวยระยะหลงผาตด ในระยะหลงผาตดเปนระยะทคกคามตอชวตของผปวยเนองจากความปวด ความไมสขสบาย พยาบาลควรมการประเมนและใหการพยาบาล ดงน 3.1 ประเมนระดบความรสกของผปวยทนทเมอกลบถงหอผปวยและประเมนทกครงกอนและหลงใหยาระงบปวด ใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด 3.2 บนทกสญญาณชพทก 15 นาท 4 ครง ทก 30 นาท 2 ครง ทก 1 ชวโมง จนสญญาณชพปกตหลงจากนนทก 4 ชวโมงและหลงใหยาแกปวดมอรฟนเขาทางหลอดเลอดดา ผปวยจะมความดนโลหตเพมขน ชพจรเตนเรวขน แสดงถงผปวยมความปวดหลงผาตด 3.3 ประเมนระดบความปวดตามเกณฑทกาหนด คอ ระยะ 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ประเมนความปวดทก 2 ชวโมง ระยะ 24-72 ชวโมงหลงผาตด ประเมนความปวดทก 4 ชวโมง ระยะหลง 72 ชวโมง ประเมนความปวดทก 8 ชวโมงตลอดระยะเวลาทนอนพกรกษาในโรงพยาบาล 3.3.1 ใหยาระงบปวดตามเวลาหรอตามแผนการรกษาเมอผปวยรองขอและประเมนความปวดหลงใหยาแกปวด 15 นาท เมอไดรบยาระงบปวดทางหลอดเลอดดา 30 นาท เมอไดรบยาระงบปวดทางกลามเนอ และ 1 ชวโมงหลงไดรบยาระงบปวดชนดรบประทาน 3.3.2 ปฏบตกจกรรมทางการพยาบาลเพอบรรเทาความปวดแบบไมใชยา เชน ฟงเพลง การอานหนงสอการตน เลนเกมส ใหขอมล จดทาททาใหผอนคลาย กจกรรมทเบยงเบนความเจบปวด เพมจดสนใจในเรองทตนสนใจ และประเมนความปวดหลงปฏบตกจกรรมทางการพยาบาลเพอบรรเทาอาการปวด 30 นาท

ภาคผนวก ฉ เครองมอทใชในการวจย

 

130

คมอการระดมสมอง

หลกการระดมสมอง

การระดมสมอง (Brain Storming) เปนขบวนการทมแบบแผนทใชเพอใชรวบรวม ความคดเหนปญหาหรอขอเสนอแนะจานวนมากในเวลาเรว เปนวธการทดในการกระตนความคดสรางสรรคและเกดการมสวนรวมของทมมากทสด การระดมสมองมงเนนทจานวนความคดไมใชคณภาพ (อนวฒน ศภชตกล, 2543: 10)

แนวคดการระดมสมอง

1. ใชในทกขนตอนทตองการความคดทหลายหลาย และความคดสรางสรรค 2. เมอตองการวเคราะหปญหา 3. เมอตองการหาแนวทางในการแกไขปญหาทเกดขน 4. เมอตองการตงขอปญหาเพอจะใชในการทากจกรรม

วตถประสงค

1. เพอแสดงความคดเหนดานจนตนาการใหมๆ ใหมากทสดเทาทจะมากไดกอนทจะ นาไปสการประเมนสรปในระดบกลม

2. เพอสงเสรมใหคนทชอบปฏบตคดนอกเหนอไปจากปญหาทเปนอยในปจจบน และแนวคดในเชงปรมาณมากกวาเชงคณภาพ

3. เพอใหผเขารวมระดมสมองไดหลดออกจากปญหา เมอเทคนคแบบเกาๆ ไม สามารถในไปสการแกไขปญหาได

4. เพอพฒนากาคดอยางสรางสรรค

ขนตอนการระดมสมอง 1. สารวจปญหา (Define Problem) 2. การสรางความคด (Generating Ideas) 3. การพฒนาหนทางแกไข (Developing the Solution) การสารวจปญหา คอการกาหนดประเดนดวยการตงคาถามทเรมตนดวย “ทาไม”

“อยางไร หรอ “อะไร” แลวกาหนดเปนปญหาในการะดมสมอง

 

131

การสรางความคดเหน คอการระดมสมองจากปญหาทกาหนดเปนประเดนแลววา “มสาเหตอะไรกน” แลวนามาจดกลมแนวคด การพฒนาหนทางแกไข คอการนาเอาแตละสาเหตการระดมความคดหาวธการแกไขอาจจะหลากหลายคนแลวนามาจดกลมความคดเปนหมวดหมซงในขนตอนนตองทาการประเมนตรวจความซาซอนหรอความเหนไมตรงประเดนอาจใชเกณฑกรอง(Filter) เพอตดความคดดงตอไปน

1. คาใชจายทเหมาะสม 2. สามารถทาไดในระยะเวลาทกาหนด 3. มทรพยากร 4. สอดคลองกบปรชญา/วธการทางาน 5. มผลเชงบวกตอผรบบรการ 6. เปนไปไดในทางปฏบต

ทงนการดาเนนการหลงระดมสมองแลว ตองนามาจดหมวดหมความคดเหนแลวนามาอภปรายเพอหาความเหนเอกฉนทหรอจดลาดบความสาคญ ขอสงเกตของการระดมสมองเพอการวเคราะหและกาวเคราะหเอาสารนตองนาเทคนคการจดกลมสนใจ (Focus Group) โดยเลอกจากกลมบคคลทเกยวของกบเรองนนๆ ภายใตเทคนคการเลอกแบบเจาะจง (Purposive Sampling) มาประกอบการเลอกของทมสมาชกในการะดมสองทาการวเคราะห ซงผลวจยพบวาอยระหวาง 6–12 คน เหมาะสมทสด กฎกตกาในการระดมสมอง 1. เปนโอกาสสมาชกทกคนแสดงความคดเหนอยางอสระ 2. หามวพากษวจารความคดเหนของคนอน 3. รบฟงความคดเหนของคนอน 4. ไมมการอภปรายความคดเหน 5. หลกเลยงการประกอบคารม 6. อนญาตใหอยในนอกทนใช 7. ปรมาณยมมากยงด 8. ใหใชถอยคาของผเสนอ 9. ความเหนนนๆ ตองสนและกระชบ 10. ใหใชความคดสรางสรรคและอารมณขน 11. เวลาทใชในการระดมสมองความคดเหนแตละครงไมควรเกบ 30–45 นาท เพอ

 

132

เกดพายสมอง ความคดหลงไหล พรงพร 12. เมอไดผลของความคดเหนแลวตองทาการรวบรวมแลวนามาปรบปรง 13.ใชคนในการระดมสมองอยางนอย 6 คน ไมเกน 12 คน ผลการวจยวาเปนตวเลขท เหมาะสม (วรภทร ภเจรญ, 2546: 90) 14. ตองใหผทจะเขารวมระดมสมองอานหรอศกษาลวงหนาเรองจะระดมสมอง 15. ตองปองกนการแยงกนเสนอความคดหรอการใชอานาจจากการกดขความคด

สงทควรรในการระดมสมอง 1. การระดมสมองเปนทมจะไดขอมลแปลกๆ และหลากหลายมากกวาการระดมสมองแบบเดยว 2. การระดมสมองถาตองคาถามวาทาไมอยเรอยๆ ในทสดจะไปจบทวสยทศนขององคกรสงทไมมจดจบตดออกไดเพราะเปนสวนเกนทไมจาเปน 3. การคดทไรระบบจะทาใหคนอสระทคดความคดพรงพรภาวะพาย 4. การแกไขปญหาตางๆตองแกทสาเหต เพราะฉะนนการระดมสมองความคดเดยวหรอความคดกลมจะชวยไดมาก 5. การระดมสมองหาสาเหตเปนเรองทคอนขางยาก สาเหตทซบซอนตองนามาเรยงเชอมกบหลายหลง เพอจะไดเหนภาพแกไขปญหาอยางเปนระบบการคดมากกวาการแกไขตองแนใจวา สามารถจะแกปญหาไดทกระดบทงหมด หลงจากระดมสมองหาสาเหตทแทจรงได 6. การฝกระดมสมองจะสรางคนไวแกไขปญหาทยงยากซบซอน และลาลกได อยามองวาปญหาไมเกยวกบการทางาน 7. การไปดงานเมอไปเปนกลมและตองกลบมาระดมสมองรวมกน โดยใหทกคนแสดงความคดเหนใหมจากความคดเดมของเพอน ๆ 8. ผนากลมตองทาเรองใหยตททกคนยอมรบได มฉะนนจะมเรองคาใจอยตลอดเวลา เพราะพนฐานตางๆ ของคนแตกตางกน 9. โปรดระลกอยเสมอวาคาตอบทถกตองขนอยกบเหตผลในมตตางๆ ของการระดมสมอง เมอสนสดการหาคาตอบจงตองมาอภปรายหาเหตผล 10. สงทไมควรทาคอผนากลมแสดงความไมเหนดวยหรอถามหาเหตผลในการระดมสมอง 11. นาผลสรปไปทาผงกางปลาหรอผงตนไมกได

 

133

ขอดของการระดมสมอง 1. ผเขาระดมสมองตนเตนกบการแสดงออกอยางอสระเปนลกษณะของการระดมสมอง 2. สามารถพบวาอาการของปญหาทไมสามารถแกไขไดมากอน 3. สมาชกทกคนในกลมไดรบการกระตนใหมสวนรวมในการแกไขปญหา

ขอเสยของการระดมสมอง 1. ผเขารวมระดมสมองสวนใหญพบความลาบากทจะหลดจากความคดในการปฏบตเดม ๆ 2. คาแนะนาสวนใหญทเกดขนอาจจะไมมประโยชนหรอคณคาอะไรเลย 3. ในการสรปจาเปนอยางยงทตองมการวพากษวจารณความคดเหนของผเขารวมแสดง

ความคดเหน

134

แนวคาถามการระดมสมองครงท 1

แนวคาถาม ประเดนสาคญท

ตองการ

ความคดเหนของผทรงคณวฒ

ขอเสนอแนวของผทรงคณวฒ

เหนดวย ไมเหนดวย 1.ทานคดวา……………… ………………………….. …………………………... ………………………….. …………………………...

1. แนะนาตวผวจย และแจงวตถประสงคของการจดกลมระดมสมองและรวมวเคราะห เพอ ใหไดแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โดยการจดการความรตามกรอบแนวคดของ กพร.

2 ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………...

2. นาขอมลทไดจากการจดกลมระดมสมองมารวมกนวเคราะห โดยการจดการความร

3 ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………...

 

135

แนวคาถามการระดมสมองครงท 2

แนวคาถาม ประเดนสาคญท

ตองการ

ความคดเหนของผทรงคณวฒ

ขอเสนอแนวของผทรงคณวฒ

เหนดวย ไมเหนดวย 1.ทานคดวา……………… ………………………….. …………………………... ………………………….. …………………………...

1. การคนหาความรทมอยของผรวมกลมระดมสมอง

2 ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………...

2. แลกเปลยนเรยนร กาหนดเนอหารายละเอยดของแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด

3 ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………...

3. การคนหาความรจากภายนอก เพมเตมจากเอกสาร ตารา งานวจยตางๆ เพอนามาพจารณารวมกน เปนแนวทางในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการ ความปวดหลงผาตด

4 ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………...

 

136

แนวคาถามการระดมสมองครงท 3

แนวคาถาม ประเดนสาคญท

ตองการ

ความคดเหนของผทรงคณวฒ

ขอเสนอแนวของผทรงคณวฒ

เหนดวย ไมเหนดวย 1.ควรมแนวปฏบตการ พยาบาล…………………. ………………………….. …………………………... ………………………….. …………………………...

1.ผรวมกลมระดมสมอง นาความรจากการคนควา มารวมแลกเปลยนเรยนร และรวมสรางแนวปฏบต การพยาบาลในการจด การความปวดหลงผาตด และจดทาเปนแนวปฏบต

2 ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………...

2.นาความรทไดจากการจดกลมระดมสมอง ทงความรฝงลก และความรจากการคนควา หลงจากแลกเปลยนเรยนรมารวบรวมเปนขอมลเพอ ใชในการเขยนแนวปฏบตการพยาบาลในการจด การความปวดหลงผาตด

3 ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………...

3.ไดโครงรางของแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด

4 ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………...

 

137

แนวคาถามการระดมสมองครงท 4

แนวคาถาม ประเดนสาคญท

ตองการ

ความคดเหนของผทรงคณวฒ

ขอเสนอแนวของผทรงคณวฒ

เหนดวย ไมเหนดวย 1.ทานมความคดเหนอยางไร ………………………….. …………………………... ………………………….. …………………………...

1. เปนแบบปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด

2 ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………...

2. แจงใหผรวมกลมระดมสมองทราบวา แนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวด หลงผาตดทไดมาจะนา ไปใหผทรงคณวฒสอบความตรงของเนอหาตอแนวปฏบตการพยาบาลความปวดหลงผาตด และนาความคดเหนของผทรงคณวฒมาวเคราะหและปรบปรงแกไขตามความเหมาะสม

 

138

แนวคาถามการระดมสมองครงท 5

แนวคาถาม ประเดนสาคญท

ตองการ

ความคดเหนของผทรงคณวฒ

ขอเสนอแนวของผทรงคณวฒ

เหนดวย ไมเหนดวย 1.ทานคดวา……………… ………………………….. …………………………... ………………………….. …………………………...

1.ปรบปรงแกไขแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด ตามความคด เหนของผทรงคณวฒ

2 ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………...

2.วางแผนนาแนวปฏบต การพยาบาลในการจด การความปวดหลงผาตดทไดไปทดลองใชจรงและมการตดตามประเมนผลหลงทดลองใชเพอพฒนาและปรบปรง หากพบปญหาหลงการนาไปทดลองใช

3 ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………...

4 ………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………...

 

139

แบบสรปผลการจดทากลมระดมสมอง การจดการความรในการสรางแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด

โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร ครงท ..... วนท ............ เดอน ..................................... พ.ศ............... รายชอผเขารวมกลมระดมสมอง

1. …………………………………………………………………. 2. …………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………. 4. …………………………………………………………………. 5. …………………………………………………………………. 6. …………………………………………………………………. 7. …………………………………………………………………. 8. …………………………………………………………………. 9. …………………………………………………………………. 10. ……………………………………………………………….

วตถประสงค .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ผลการจดกลมสนทนา .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................

 

140

แบบสอบถามการประเมนผลความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตการพยาบาล ในการจดการความปวดหลงผาตดไปใช

คาชแจง 1. แบบสอบถามแบงออกเปน 2 สวน คอ สวนท 1 แบบบนทกทวไปของพยาบาล สวนท 2 แบบสอบถามความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตการพยาบาลในการจด

การความปวดหลงผาตดไปใช

2. โปรดทาเครองหมายถก (√ ) หลงขอความในแตละขอในแบบสอบถามตามความเปนจรง สวนท 1 แบบบนทกทวไปของพยาบาล

คาชแจง โปรดทาเครองหมาย / ลงใน ( √ ) หรอเตมขอความในชองวาง 1. เพศ ( ) ชาย ( ) หญง 2. อาย.......................ป 3. วฒการศกษาสงสด

( ) ตากวาปรญญาตร ( ) ปรญญาตร ( ) สงกวาปรญญาตร

4. ประสบการณการทางาน.........................ป 5. แหลงความรเพมเตมทไดรบเกยวกบการดแลความปวด

5.1 ( ) ไมไดรบ 5.2 ( ) ไดรบโปรดระบ....................................

 

141

สวนท 2 แบบสอบถามความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดไปใช

หวขอทประเมน ระดบความเปนไปไดในการนาแนวปฏบตไปใช

มาก (4)

ปานกลาง (3)

นอย (2)

นอยทสด (1)

1. แนวปฏบตทางคลนกสาหรบการจดการความปวดหลงผาตดตอการนาแนวปฏบตไปใช ในประเดนของ………………………………

2. ………………………………………….. …………………………………………... …………………………………………..

ขอเสนอแนะ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

142

การประเมนคณภาพแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกตามวธของอะกร

(Appraisal of Guidelines research & Evaluation Instrument: AGREE ) อะกร (AGREE) เปนเครองมอทจดทาขนโดยกลมแพทยทางยโรปและอเมรกาเหนอรวมทงสน 13 ประเทศ เพอนามาใชในการประเมนคณภาพของการจดทาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก (ไมไดใชเพอประเมนเนอหาหรอคณภาพของหลกฐานทใชในการอางอง) การประเมนประกอบดวยหวขอ 6 หวขอใหญและ 23 หวขอยอย แตละหวขอจะมคาระดบคะแนน 1- 4 โดยคะแนนท 4 หมายถง เหนดวยอยางยงวามการจดทาหรอปฏบตอยางชดเจนในหวขอนนๆ ในขณะทคะแนน 1 เปนคะแนนตา หมายถง ไมเหนดวยอยางยงหรอไมพบวามการจดทาหรอปฏบตในหวขอนนๆ ผประเมนควรมจานวน 2- 4 คน

รายการประเมน 4 3 2 1 Comment

ขอบเขตและวตถประสงค 1. ระบวตถประสงคและผลประโยชนทจะได

รบหลงจากนาแนวปฏบตทางคลนกไปใชไวอยางจาเพาะเจาะจง (SMART)

2. ………………………………………. 3. ……………………………………….

ผมสวนรวมในการจดทา 4. ………………………………………. 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………..

มการจดทาทด 8. ………………………………………. 9. ………………………………………. 10. ………………………………………. 11. ………………………………………. 12. ………………………………………. 13. ……………………………………… 14. ……………………………………….

 

143

รายการประเมน 4 3 2 1 Comments

มการจดทาทด 8. ………………………………………. 9. ………………………………………. 10. ………………………………………. 11. ………………………………………. 12. ………………………………………. 13. ……………………………………… 14. ……………………………………….

มคาแนะนาทชดเจน 15. ………………………………………. 16. ………………………………………… 16. ………………………………………….. 17. ……………………………………… 18. ……………………………………… 19. ………………………………………. 20. ………………………………………. 21. ……………………………………….

ความเปนอสระของบรรณาธการและคณะผจดทา 22. ………………………………………. 23. ……………………………………….

หมายเหต คะแนนเทากบ 4 หมายถง เหนดวยอยางยง คะแนนเทากบ 3 หมายถง เหนดวย คะแนนเทากบ 2 หมายถง ไมเหนดวย คะแนนเทากบ 1 หมายถง ไมเหนดวยอยางยง

 

144

การประเมนทงหมด ทานคดวาควรนาแนวปฏบตทางคลนกนไปใชหรอไม

( ) เหนดวยอยางยง (Strongly recommend) ( ) เหนดวยตามทมการแกไข (Recommend with provisos or alterations) ( )ไมเหนดวย (Would not recommend) ( )ไมแนใจ (Unsure)

วจารณเสนอแนะ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ผประเมน……………………………………………….. (…………………………………………)

 

145

ประวตผวจย ชอ-สกล นางจนดาวรรณ นมงาม วน เดอน ปเกด 8 กนยายน พ.ศ. 2507 สถานทเกด จงหวดปราจนบร ประวตการศกษา พยาบาลศาสตรและผดงครรภชนสง วทยาลยพยาบาลชลบร จงหวดชลบร พ.ศ. 2530 พยาบาลศาสตรมหาบณฑต มหาวทยาลยครสเตยน พ.ศ. 2556 ประวตการทางาน พยาบาลวชาชพ หอผปวยศลยกรรมหญง โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร จงหวดปราจนบร พ.ศ. 2530- 2556 ปจจบนดารงตาแหนง พยาบาลวชาชพชานาญการ รกษาการหวหนาหอผปวยศลยกรรมหญง