การวเคราะห RCA ยกก าลง 2เพอความปลอดภย

ขอขอบพระคณสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)ส าหรบขอมล เอกสารในการน าเสนอ

นายสรเดช ศรองกรน าเสนอทโรงพยาบาลสงขลา จงหวดสงขลา

13 ธนวาคม พ.ศ. 2562

RCA …Root Cause Analysisกจกรรมการทบทวนทเนนการวเคราะหเพอหาสาเหต

ของปญหาทแทจรงภายหลงเกด เหตผดพลงทรนแรง ของการปฏบตงาน เพอน าไปส

การปรบปรงระบบ/กระบวนการ และน าไปสการลดโอกาสทจะเกดขนซ า และเกดความปลอดภยมากขน

RCA คออะไร

หลกคดส ำคญของ Root Cause Analysis

❑ เปนกระบวนกำรทใชในกำรตอบสนองตอกำรเกดอบตกำรณไมพงประสงคทรนแรงเพอปองกนไมใหเกดอบตกำรณซำ

❑ ดวยกำรเรยนรจำกอบตกำรณ ดวยวธกำรเชงระบบทมโครงสรำงชดเจน (System Analysis)

❑ มงเนนทระบบมใชทคนปฏบตงำนแตละคน

❑ มสมมตฐำนวำเหตกำรณทไมพงประสงคทเกดขนและมผลเสยตอผปวยคอควำมลมเหลวของระบบ

❑ จดเนนส ำคญคอกำรปองกนมใชกำรต ำหนหรอลงโทษ

เพอใหสำมำรถวเครำะหสำเหตรำกของควำมผดพลำดทเปนชองโหวในเชงระบบทกอใหเกดอบตกำรณควำมไมปลอดภย คนหำจดเปลยนทเปนไปได น ำมำสกำรปรบปรงกระบวนกำร สรำงปรำกำร ปองกนเชงระบบ เพอลดหรอหยดโอกำสทจะเกดอบตกำรณควำมไมปลอดภยซ ำ

เปำหมำย Root Cause Analysis

เราสามารถแบงสาเหตความผดพลาดได 2 แบบ คอ

❑ Active error : ไดแก การละเวนไมท าตามขอตกลง หรอท าในสงทไมใชขอตกลง (บคคล)

❑ Latent error : ไดแก ความบกพรองของระบบทเออใหเกดความผดพลาด

RCA > Latent error (AE, Sentinel Event)

สาเหตของความผดพลาด

1. RCA เชงรบ : กำรวเครำะหเมอเกดเหตกำรณไมพงประสงค หรอเหตเกอบพลำดสกำรก ำหนดมำตรกำรปองกน เพอลดกำรเกดควำมเสยงซ ำ

2. RCA เชงรก : กำรวเครำะหหำโอกำสทจะเกดปญหำหรอขอบกพรองในกระบวนกำรท ำงำน เพอใหเกดควำมปลอดภย เรยกวำ กำรวเครำะหจดบกพรองหรอผลกระทบ ( Failure mode and effect analysis : FMEA)

ชนดของ RCA

มองทกมมอยางไมมอคตตอกน

❑ Turning point : กำรมองยอนหลงกอนทจะเกดเหตกำรณ

❑ Cognitive Walkthrough : กำรมองยอนหลงเหตกำรณโดยผทมสวนเกยวของคอยใหขอมล

❑ Conventional Why : เปนกำรถำมโดยใชค ำถำมวำ “ท ำไม”

❑ Comprehensive Scan : วธครอบจกรวำลทมกำรตงประเดนในกำรทบทวน ไดแก ผปวย/ผรบบรกำร, ผใหบรกำร/ทมงำน ,กระบวนกำร,เครองมอ/สงแวดลอม,องคกร

❑ พหคะแนน RCA ( Affinity Diagrams )

❑ RCA แบบ Timeline

❑ RCA ยกก ำลง 2

แนวทางการวเคราะห RCA

ควำมเปลยนแปลงของ RCA ยกก ำลง 2

1. ใหควำมส ำคญในควำมรนแรงทเกดขนเพอน ำมำก ำหนดมำตรกำรในกำรปองกน

2. ทมมสวนส ำคญอยำงยงในกำรท ำ RCA

3. กำรตงขอสงสยในกระบวนกำรตงค ำถำม

4. กฏ 5 ของสำเหตทคนพบ

5. ระดบของกำรแกไข/ปรบปรง

6. ผน ำสงเสรม สนบสนนแกไข

RCA ยกกก ำลง 2

เวลำในกำรทบทวน

Timing for RCA2 Event Review

❑ เรมภำยใน 72 ชวโมง

❑ จบภำยใน 45 วน

Timing for Action Review

❑ ด ำเนนกำรรวมกบกำรทบทวนโดยใช Risk Register มำชวยในกำรพฒนำ

1. เมอเกดเหตขน ด ำเนนกำรแกไข ดแลคนทอยในเหตกำรณ ในกรณเกดเหตกำรณซ ำในขนตอนเดมควรหยดกำรปฏบตงำน

2. เรยงล ำดบควำมส ำคญในกำรท ำ RCA ( Risk based priority )3. คนหำควำมจรง ( Timeline , Flow chart เปนตน )4. บงชสำเหตทแทจรง ( Root cause analysis )5. ก ำหนดมำตรกำรในกำรปองกนทรดกม ( weaker , Intermediate ,

Strong )6. จดท ำแผนกำรพฒนำ/กำรปองกนทก ำหนดไว7. ก ำหนดตวชวดในกำรตดตำมและประเมนผล8. ผน ำสนบสนนในดำนตำงๆ เชน ทรพยำกร อนมตกำรน ำขนตอนไปใช

เปนตน

8 Steps RCA ยกก ำลง 2

เหตการณทรนแรงต าๆ ทเกดซ าๆ มความถสงขนๆ

เหตการณทมความรนแรงสง

การกระท าทไมปลอดภยโดยไมตงใจและน าไปสความเสยงทมความรนแรง

เหตการณทมความรนแรงสงแตไมเคยเกดขน

อะไรคอควำมผดพลำดทท ำ RCA

เกณฑในกำรประเมนโอกำสในกำรเกดในระดบหนวยงำน

ผลกระทบในระดบหนวยงำน

Turning point : กำรมองยอนหลงกอนทจะเกดเหตกำรณ

Cognitive Walkthrough : กำรมองยอนหลงเหตกำรณโดยผทมสวนเกยวของคอยใหขอมล

Conventional Why : เปนกำรถำมโดยใชค ำถำมวำ “ท ำไม”

Comprehensive Scan : วธครอบจกรวำลทมกำรตงประเดนในกำรทบทวน ไดแก ผปวย/ผรบบรกำร, ผใหบรกำร/ทมงำน ,กระบวนกำร,เครองมอ/สงแวดลอม,องคกร

พหคะแนน RCA ( Affinity Diagrams )

RCA แบบ Timeline

RCA ยกก ำลง 2

แนวทางการวเคราะห RCA

2. Potential Change

3. Listen to Voice of staff

5. Creative solutionHow to prevent it?How to make it better?How to detect it earlier?How to do it earlier?How to do it more appropriate?

1. Story & Timeline

4. Swiss Cheese

RCA แบบ Timeline

Assess Diagnosis Plan Care

Monitor & reassess

Educate Discharge

• ER ปวดทอง Dx AGE

• ER revisit -> admit Dx AGE

• Shock

• Death

Assess Diagnosis Plan Care

Monitor & reassess

Educate Discharge

แนวคดกำรวเครำะหปจจยตำงๆ

1. ผปวยสภาวะของโรคและอาการของผปวยทเปนอยในปจจบนตวของผปวย เชน ภาษา , โรคเดมทเปนอยกระบวนการรกษาทใหไปประวตการรกษาตางๆของผปวยความสมพนธกบผใหการรกษา

2. เจำหนำทความร ความสามารถของเจาหนาทภาวะทางอารมณ และทางกายภาพ

ตวอยำงปจจยตำงๆ

3. กระบวนกำร

ขนตอนการปฏบต ขนตอนการดแล ( CPG, Guide line )

ขนตอนการตดสนใจตางๆ

ความแมนย า เทยงตรงของผลการตรวจวเคราะหตางๆ

การน ากระบวนการทออกแบบไวมาสการปฏบต

4. กำรสอสำร

การสอสารตางๆ เชน การรายงาน การพด การเขยนบนทก ในการปฏบตงาน

การสอสารทตอบสนองตอภาวะฉกเฉน

การน า และการประสานงานของผน า

5. สงแวดลอม และเครองมอภาระงานเวลาในเกดความเสยงความพรอมใช ความเทยงตรงของเครองมอการออกแบบสงแวดลอมการเขาถงในการใหบรการตางๆ

6. ทมน ำ และองคกรโครงสรางการบรหาร การบงคบบญชานโยบาย เปาหมาย เขมมงงบประมาณ ทรพยากรวฒนธรรมความปลอดภย

5. Creative solutionHow to prevent it?How to make it better?How to detect it earlier?How to do it earlier?How to do it more appropriate?

4. Swiss Cheese

3. Listen to Voice of staff

2. Potential Change

1. Story & Timeline

Step 5: Creative Solution

ตวอยำงแนวคด HFEกำรออกแบบฉลำกตำงๆ

กำรออกแบบระบบสญญำณเตอน

กำรออกแบบซอฟทแวร

กำรออกแบบแสดงขอมล

กำรออกแบบ แบบฟอรมหรอบนทก

กำรออกแบบขนตอนกำรท ำงำน

กำรออกแบบสถำนทท ำงำน

กำรออกแบบกำรอบรม

กำรออกแบบเครองชวยจ ำ กำรคด กำรตดสนใจ

กำรออกนโยบำย ระเบยบปฏบต วธปฏบตงำน

56

การออกแบบ

• ระบบไมโครโฟนในหองประชมทก ำหนดใหกดพดไดทละคน

ระบบสญญาณเตอน

• กำรใชแถบสตำงๆ คกบปำยขอมอผปวยเพอบงชสถำนะบำงอยำง

• กำรเขยนชอยำทผปวยแพไวในแผนค ำสงกำรรกษำของแพทยทกแผน ท ำใหลดโอกำสทแพทยจะสงยำทผปวยแพ

การแสดงผลขอมล

• กำรใช white board ในหองผปวยเพอบนทกเปำหมำยกำรดแลประจ ำวนผปวยรวมกนระหวำงทมผใหบรกำรกบผปวยและญำต

• กำรบนทกขอมลส ำคญในฟอรมปรอททท ำใหแพทยเวรซงไมใชเจำของไขสำมำรถท ำควำมเขำใจควำมเปนมำของผปวยในเวลำอนรวดเรว

นพ.อนวฒน ศภชตกล “Patient Safety is Simple” รพ.จฬำลงกรณ 25 กมภำพนธ 2552

57

แบบฟอรม • กำรออกแบบฟอรมอยำงกระชบเพอสงเสรมใหมกำรบนทกขอมลทจ ำเปนส ำหรบกำรประเมนผปวยบำงประเภท

• แบบบนทกทำงกำรเงน กำรเจำหนำท พสด ทออกแบบใหสวยงำมนำด เหนจดเนนทตองบนทกขอมลเปนพเศษ

ขนตอนการท างาน

• กำรใชรหส CPR • กำรใชบตรมอบหมำยงำนเมอเกดอบตเหตหม

สถานทท างาน • กำรม alcohol hand rub ทปลำยเตยงผปวยทกเตยง ท ำให compliance ในกำรปฏบตตำมขอแนะน ำใหลำงมอทกครงกอนและหลงสมผสผปวยเปนไปไดดขน

• กำรน ำภำพสวยงำมตดทสนแฟมเพอใหทรำบวำควรจดวำงแฟมใหถกทอยำงไร

นพ.อนวฒน ศภชตกล “Patient Safety is Simple” รพ.จฬำลงกรณ 25 กมภำพนธ 2552

58

การฝกอบรม/การเรยนร

• กำรใชกระบวนกำรเรยนรแบบมสวนรวม กำรเรยนรแบบผใหญ• กำรจดสงอ ำนวยควำมสะดวกในกำรเขำถงขอมลควำมรทำงวชำกำร• กำรจดมมทใหควำมรสกทผอนคลำยไวในทท ำงำนเพอกำรแลกเปลยน

เรยนรการสอสาร • กำรใชรปภำพใหผปวยทใสทอชวยหำยใจหรอใสเครองชวยหำยใจชแสดง

ควำมตองกำร ชวยลดเวลำในกำรสอสำรและควำมเขำใจ• กำรใชแผนปำยสองภำษำเพอสอสำรกบชำวตำงประเทศ

เครองชวยการคด การตดสนใจ (cognitive aids)

• กำรใช Partogram ในกำรตดตำมควำมกำวหนำของกำรคลอดระยะทหนง ท ำใหตดสนใจไดรวดเรวขนหำกมควำมลำชำเกดขน

• กำรบนทก vital sign และผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรในกรำฟแผนเดยวกน ท ำใหสำมำรถพยำกรณไดวำผปวยโรคไขเลอดออกก ำลงจะเขำระยะชอคเมอใด

• กำรใชกรำฟบนทกขอมลบำงอยำงพรอมทงแถบสแสดงพสยวำปกตหรอผดปกตหรอเขำสระดบทตองระวงเปนพเศษ เชน ระดบน ำตำลในผปวยเบำหวำน ระดบ billirubin ทำรกแรกเกด

• เครองชวยในกำรค ำนวนขนำดยำหรอกำรผสมยำ

จากการทบทวนสการออกแบบระบบ

ออกแบบแลวตองน าสการปฏบตจรง

Process Information Answer

1. Events , Adverse event ทเกดขน เหตการณไมพงประสงคคออะไร

2. Risk-based priority: กำรประเมนควำมเสยง ( Risk Analysis)

โอกาสเกด และความรนแรงทเกดขน , Risk Level

3. What happen ? เกดอะไรขน ( Time line , 5 WHY , ผงกำงปลำ อนๆ )

เกดอะไรขนบาง ตองการความชวยเหลอและสงอ านวยความสะดวกอะไรบาง สงทชวยตดสนใจในขณะนนคออะไร

4. รำกของปญหำ สำเหตทเกดขน สาเหต+เหตการณทเกด+ผลกระทบทเกดขน

5. Action solution ( มำตรกำรกำรปองกน )เพอหำค ำตอบใหมๆ หรอท ำใหดขน

ระบบงานใหม มาตรการในการปองกนคออะไร

6. Action plan แผนกำรด ำเนนกำร ( Risk register )

ใครคอ Owner , ความถในการทบทวน ,, แผนการด าเนนการ

7.กำรตดตำม ชอตวชวด , การก ากบและตดตาม

8. กำรสนบสนนจำกทมน ำ ตองการการสนบสนนอะไรบาง , จะแจงใหใครทราบบาง

ขอบพระคณทกๆทำนครบ

Facebook : Suradet Sriangkoonsuradetsri@gmail.com

Facebook Page : หองเรยนควำมเสยง : @Riskroom