แบบรายงานผลโครงการ ตามมาตรการปรบปรงประสทธภาพการผลต

เพอการประหยดพลงงาน การน าพลงงานทดแทนมาใชในกจการ การลดผลกระทบตอสงแวดลอม หรอการแขงคาของเงนบาท

ตามประกาศท 3/2550- แกไขปญหาดานสงแวดลอม (ยนค าขอภายใน 31 ธ.ค.2552 ด าเนนการแลวเสรจใน 31 ม.ค. 2554 ) ตามประกาศท 2/2552- ปรบปรงประสทธภาพการผลต (ยนค าขอภายใน 31 ธ.ค.2552 ด าเนนการแลวเสรจใน 31 ธ.ค. 2554 ) ตามประกาศท 2/2553- ปรบปรงประสทธภาพการผลต (ยนค าขอภายใน 31 ธ.ค.2555ด าเนนการแลวเสรจใน 3 ปนบจากออกบตร) ตามประกาศท 3/2553- แขงคาของเงนบาท (ยนค าขอภายใน 31 ธ.ค.2554 ด าเนนการแลวเสรจใน 3 ป นบจากวนออกบตร)

สวนทหนง ส าหรบบรษทฯทไดรบการสงเสรมเปนผกรอกขอมล บรษท ………………………………...... จ ากด ขอใหค ารบรองวาไดกรอกขอมลดงตอไปน โดยถกตองสมบรณ เปนความจรง มเอกสารหลกฐานสนบสนนครบถวน เปนไปตามแนวทางทส านกงานก าหนดแลว หากแจงขอความเทจ และหรอใชเอกสารปลอม บรษทฯรบทราบวา ส านกงานจะพจารณาด าเนนการสงเพกถอนสทธประโยชนเกยวกบภาษเงนไดนตบคคลในภายหลง ลงชอ …………………………………………… (ผมอ านาจลงนาม) (…………………………………………..) วนท …………………………………….. ประทบตราบรษท ค าแนะน า

1. แบบรายงานฯ นใชประกอบการตรวจสอบการขออนญาตเปดด าเนนการ และการขอใชสทธ และป ระ โย ชน ก ารยก เวน ภ าษ เ งน ได น ต บ ค ค ล ส าห รบ โค รงก ารท ไ ด รบ ก ารส ง เส รม ต าม ม าตรก าร ปรบปรงประสทธภาพการผลต เพอการประหยดพลงงาน การน าพลงงานทดแทนมาใชในกจการ การลดผลกระทบตอสงแวดลอม หรอจากการแขงคาเงนบาท เทานน

2. บรษทฯ จะตองใชแบบรายงานน ยนพรอมกบแบบค าขออนญาตเปดด าเนนการ ในกรณการขอ เปดด าเนนการ ส าหรบการขอใชสทธประโยชนยกเวนภาษเงนไดนตบคคล จะใชแบบรายงาน นเพยงอยางเดยวเทานน

3. ในกรณทบรษทฯ ไดรบบตรสงเสรมตามมาตรการน มากกวา 1 บตร และมก าหนดเงอนไข ตองยนการขอใชสทธฯ นตอส านกงาน ใหบรษทฯ แยกยนแบบค าขอใชสทธฯ ของแตละบตรสงเสรม และใหยนตอส านกบรหารการลงทนทดแลโครงการตามบตรสงเสรมทมก าหนดเงอนไขดงกลาว

4. ส าหรบการขอใชสทธประโยชนยกเวนภาษเงนไดนตบคคล บรษทฯ จะตองยนขอใชสทธฯ ภายใน 120 วน นบแตวนสนรอบบญช

5. การขอใชสทธฯ ใหยนเฉพาะกรณทรอบบญชของบตรสงเสรมนน มก าไรสทธและประสงคจะขอใชสทธและประโยชนยกเวนภาษเงนไดนตบคคลเทานน โดยไมตองใหผตรวจสอบบญช ตรวจสอบและรบรอง

สกท. F PM TA 07-02 28/03/61 หนาท 1/8

1. รายละเอยดทวไป 1.1 ชอบรษท .......................................................................................................................................................................... เลขประจ าตวผเสยภาษ

1.2 ชอผกรอกขอมล (พรอมสามารถชแจงรายละเอยดได)

1) ………………………………………… โทรศพท …………..……ตอ……….… โทรสาร ..………………อเมล ……………………..……… ชอผรบผดชอบดานการปรบปรงประสทธภาพจากการแขงคาเงนบาท

1) ………………………………………… โทรศพท …………..……ตอ……….… โทรสาร ..………………อเมล ……………………..……… ชอผรบผดชอบดานพลงงาน

1) ………………………………………… โทรศพท …………..……ตอ……….… โทรสาร ..………………อเมล ……………………..……… ชอผรบผดชอบดานสงแวดลอม

1) ………………………………………… โทรศพท …………..……ตอ……….… โทรสาร ..………………อเมล ……………………..……… บรษทผตรวจวดคาตวชวด (ถาม) ………………………………………..……………. โทรศพท…………………… บรษททจดท ารายงานผลกระทบสงแวดลอม (ถาม) …………………………..………. โทรศพท ………………….. 1.3 บรษทไดรบการสงเสรมตาม

(1) บตรสงเสรมเลขท ..........................................ลงวนท ...................................ประเภทกจการ ................................. (2) ชนดผลตภณฑและก าลงผลต (เวลาท างาน 24 ชม./วน: 300 วน/ป) - ............................................................................................. ก าลงผลต ..................................................../ ป - ............................................................................................. ก าลงผลต ..................................................../ ป - ............................................................................................. ก าลงผลต ..................................................../ ป

หมายเหต: หากชนดผลตภณฑมมากกวาทระบขางตน ใหจดท าเอกสารแนบ 1.4 ไดรบการสงเสรมการลงทนตามมาตรการปรบปรงประสทธภาพฯ โดยมการปรบปรงเครองจกร เพอวตถประสงค

ประหยดพลงงาน ใชพลงงานทดแทน ลดผลกระทบสงแวดลอม จากการแขงคาเงนบาท

1.5 สถานภาพการด าเนนการตามโครงการทไดรบการสงเสรมการลงทนตามมาตรการปรบปรงประสทธภาพ

1.5.1 อยในระหวางการด าเนนการ รายละเอยด ดงน

ล าดบ ชอโครงการยอย สถานภาพ

1 o กอสราง o ตดตงเครองจกร o ด าเนนการเสรจสน 2 o กอสราง o ตดตงเครองจกร o ด าเนนการเสรจสน 3 o กอสราง o ตดตงเครองจกร o ด าเนนการเสรจสน 4 o กอสราง o ตดตงเครองจกร o ด าเนนการเสรจสน 5 o กอสราง o ตดตงเครองจกร o ด าเนนการเสรจสน

หมายเหต: หากมโครงการยอยมากกวาทระบขางตน ใหจดท าเอกสารแนบ

1.5.2 ด าเนนการเสรจสมบรณแลว และไดรบอนญาตเปดด าเนนการเมอวนท …………………………

สกท. F PM TA 07-02 28/03/61 หนาท 2/8

2. การขอใชสทธประโยชนการยกเวนภาษเงนได (เฉพาะการขอใชสทธประโยชนยกเวนภาษเงนไดนตบคคลเทานน) 2.1 บตรสงเสรมเลขท ................................................................... ลงวนท ........................................................................ 2.2 โครงการไดรบสทธฯ ยกเวนภาษเงนไดนตบคคล เปนเวลา ....... ป ตงแตวนท ....................... ถงวนท ..................... 2.3 บรษทฯ ยนขอใชสทธประโยชนยกเวนภาษเงนไดนตบคคล รอบระยะเวลาบญช ตงแตวนท.............................................ถงวนท .................................................... 2.4 มลคาภาษตามบตรทไดรบการยกเวนไมเกน ....................................................... บาท

ไดรบใบอนญาตเปดด าเนนการเลขท ......................................... ยงไมไดรบอนญาตเปดด าเนนการ

2.5 มลคาการลงทนตามมาตรการสงเสรมการลงทนเพอการประหยดพลงงาน การน าพลงงานทดแทนมาใชในกจการ หรอการลดผลกระทบตอสงแวดลอม หรอมาตรการแขงคาเงนบาท

มลคาการลงทน (ราคาทน) (หนวย : บาท) ณ วนสนรอบบญชปกอน ณ วนสนสดรอบบญชปทขอใชสทธฯ

2.6 รายละเอยดมลคาภาษเงนไดนตบคคลทใชสทธฯยกเวน มรายละเอยด ดงน

มลคาภาษเงนไดนตบคคลทใชสทธฯยกเวน (หนวย :บาท) รอบบญชปท 1 รอบบญชปท 5 รอบบญชปท 2 รอบบญชปท 6 รอบบญชปท 3 รอบบญชปท 7 รอบบญชปท 4 รอบบญชปท 8 รวมมลคาภาษทใชสทธฯ ถงปปจจบน ........................................................................................................................ บาท หมายเหต 1. โครงการจะไดรบสทธประโยชนการยกเวนภาษเงนไดนตบคคล เปนระยะเวลา 3 ป มลคารอยละ 70 ของเงนลงทน เฉพาะการลงทนเพอการปรบเปลยนเครองจกรเพอการประหยดพลงงาน การน าพลงงาน ทดแทนมาใชในกจการ หรอจากการแขงคาเงนบาท สวนการลงทนดานการลดผลกระทบสงแวดลอม จะ ไดรบสทธประโยชนการยกเวนภาษเงนไดนตบคคล เปนระยะเวลา 8 ป มลคารอยละ 100 ของเงนลงทน

2. การใชสทธยกเวนภาษเงนไดนตบคคล ส าหรบรอบระยะเวลาบญชตงแตป 2555 เปนตนไป ผไดรบการ สงเสรมจะตองใชสทธยกเวนภาษเงนไดนตบคคลในแตละปไดไมเกนจ านวนเงนลงทนทไดมการลงทนจรง นบแตวนทเรมลงทนตามโครงการทไดรบการลงทน หกดวยภาษเงนไดนตบคคลทใชสทธในการยกเวนป กอนๆ แลว 3. หากปใดผไดรบการสงเสรมมก าไรสทธ และช าระภาษเงนไดนตบคคลไปโดยไมประสงคจะขอใชสทธฯ ยกเวน จ านวนภาษเงนไดนตบคคลดงกลาวทช าระไปแลวนน จะไมถกน ามาหกจากวงเงนภาษทเปนสทธ ของผไดรบการสงเสรม แตระยะเวลาการไดรบยกเวนใหนบตอเนองนบแตวนทเรมมรายไดของโครงการ ตามบตรสงเสรม 4. ทกมาตรการจะไดรบสทธประโยชนเฉพาะสวนทลงทนเทานน

สกท. F PM TA 07-02 28/03/61 หนาท 3/8

3. ผลการประหยดพลงงาน (กรณไดรบการสงเสรม) 3.1 ขอมลเปรยบเทยบกอนและหลงการปรบเปลยนเครองจกรเพอลดการใชพลงงาน

การใชพลงงานตอป

ปฐาน (ป 255......)

ตามทยนค าขอรบการสงเสรม

ปทประเมนผล 255..…. ตามค าขอฯ

ลดลงรอยละ (จากปฐาน)

2.1.1 ปรมาณพลงงานทใช - ชนด................... (หนวย:…../ป) - ชนด .................. (หนวย:….../ป) - ชนด .................. (หนวย:….../ป)

2.1.2 มลคาพลงงานทใช - ชนด ....................(หนวย:บาท) ก - ชนด....................(หนวย: บาท) ข - ชนด....................(หนวย: บาท) ค

รวมมลคา (ก+ข+ค)

3.2 รายละเอยดการตรวจสอบมลคาการใชพลงงานรายป

3.2.1 มลคาการใชพลงงานปฐาน (ป 255..….) มลคา ............................................................บาท 3.2.2 บตรสงเสรมเลขท ............................................... ลงวนท ............................................... 3.2.3 มลคาการลงทนปรบเปลยนเครองจกรเพอลดการใชพลงงาน มลคา ..........................................................บาท โดยสดสวนรอยละ 70 ของมลคาการลงทนปรบเปลยนเครองจกรเพอลดการใชพลงงาน คดเปนมลคา .............................................................................. บาท (ขอมลตามค าขอฯ) 3.2.4 มลคาการใชพลงงานรายป ทด าเนนการจรง ณ รอบปบญช ภายหลงจากไดรบการสงเสรม (ตามหลกฐานทางบญชทเกดขนจรง) 1 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (ป 255......)

.......... ลานบาท ลดลงจากปฐาน ........ ลานบาท

4 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (ป 255….)

........ลานบาท ลดลงจากปฐาน ......... ลานบาท

2 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (ป 255.....)

.......... ลานบาท ลดลงจากปฐาน ........ ลานบาท

5 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (ป 255....)

........ลานบาท ลดลงจากปฐาน ........ ลานบาท

3 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (ป 255..... )

........ ลานบาท ลดลงจากปฐาน ......... ลานบาท

3.3 มลคาการประหยดพลงงานนบถงปท 2 ภายหลงจากทไดรบการสงเสรม มมลคารวม .............................................. บาท (ตวเลขมาจากขอ 3.2.4) โดยสดสวนรอยละ 70 ของมลคาการลงทนปรบเปลยนเครองจกรเพอลดการใชพลงงาน คดเปนมลคา .................................................................................... บาท (ขอมล 3.3 ตองมตวเลขตรงกบ 3.2.3)

สกท. F PM TA 07-02 28/03/61 หนาท 4/8

4. ผลการน าพลงงานทดแทนมาใชในกจการ (กรณไดรบการสงเสรม) 4.1 ขอมลเปรยบเทยบกอนและหลงการปรบเปลยนเครองจกรเพอน าพลงงานทดแทนมาใชในกจการ

การใชพลงงานตอป ปรมาณการใชพลงงาน ในปฐาน (ป 255......)

ตามค าขอฯ

ปรมาณการใชพลงงานเมอสนสดโครงการ

(ป 255...….) ตามค าขอฯ ชนดพลงงานฟอสซล (ยกเวนกาซธรรมชาต) ทใชอยเดม - ชนด ..........................(หนวย : ………….) - ชนด ..........................(หนวย :…………..)

.............................

.............................

............................. ...............................

ปรมาณพลงงานทดแทนชนดทก าหนด เพอน ามาใชทดแทนพลงงานฟอสซล - ชนด .............................. (หนวย: …….) - ชนด............................... (หนวย:…….)

.............................

.............................

.............................

.............................

4.2 รายละเอยดการตรวจสอบการน าพลงงานทดแทนมาใชในกจการรายป

4.2.1 พลงงานฟอสซล(ยกเวนกาซธรรมชาต) ทใชอยเดม ในปฐาน (255.....) - ชนด .................................................... ปรมาณทใช .................................. (หนวย.: ....................) 4.2.2 บตรสงเสรมเลขท ..................................................... ลงวนท ..................................... 4.2.3 ชนดของพลงงานทดแทน ทไดรบอนมตใหน ามาใชในกจการ 4.2.3.1 ........................................................................................................................................ 4.2.3.2 ......................................................................................................................................... 4.2.4 มลคาการลงทนปรบเปลยนเครองจกรเพอน าพลงงานทดแทนชนดทก าหนดเพอน ามาใชทดแทนพลงงานฟอสซลมลคา ...................................................................บาท โดยสดสวนรอยละ 70 ของมลคาการลงทนปรบเปลยนเครองจกรเพอน าพลงงานทดแทนมาใช คดเปนมลคา ......................................................... บาท 4.2.5 ปรมาณการใชพลงงานทดแทนมาใชในกจการรายปภายหลงจากไดรบการสงเสรม 1 ป ภายหลงไดรบการสงเสรม (ป 255.......)

- ชนดและปรมาณพลงงานฟอสซล (ยกเวนกาซธรรมชาตทใช): ............................... - ชนดและปรมาณพลงงานทดแทนทใช: …………………………………………....

2 ป ภายหลงไดรบการสงเสรม (ป 255.......)

- ชนดและปรมาณพลงงานฟอสซล (ยกเวนกาซธรรมชาตทใช): ……………………………………………………………………………………………... - ชนดและปรมาณพลงงานทดแทนทใช: ……………………………………………

3 ป ภายหลงไดรบการสงเสรม (ป 255.......)

- ชนดและปรมาณพลงงานฟอสซล (ยกเวนกาซธรรมชาตทใช): …………………... - ชนดและปรมาณพลงงานทดแทนทใช: ……………………………………………

4 ป ภายหลงไดรบการสงเสรม (ป 255.......)

- ชนดและปรมาณพลงงานฟอสซล (ยกเวนกาซธรรมชาตทใช): ………………….. - ชนดและปรมาณพลงงานทดแทนทใช: ………………………………………….

5 ป ภายหลงไดรบการสงเสรม (ป 255.......)

- ชนดและปรมาณพลงงานฟอสซล (ยกเวนกาซธรรมชาตทใช): …………………... - ชนดและปรมาณพลงงานทดแทนทใช : …………………………………………..

4.3 บรษทฯ ไดน าพลงงานทดแทนมาใชแลวในกจการ นบถงปท .............. ภายหลงจากทไดรบการสงเสรม คดเปนรอยละ ......... เทยบกบปรมาณทน าเสนอในค าขอฯ สกท. F PM TA 07-02 28/03/61 หนาท 5/8

5. ผลการลดผลกระทบตอสงแวดลอม (กรณไดรบการสงเสรม) 5.1 ชอโครงการลดผลกระทบตอสงแวดลอม

1) .......................................................................................... ...................................................... 2) ................................................................................................. ............................................... 3) ................................................................... ...............................................................................

หมายเหต: หากโครงการมมากกวาทระบขางตน ใหจดท าเอกสารแนบ 5.2 ขอมลเปรยบเทยบกอนและหลงการปรบเปลยนเครองจกรเพอลดผลกระทบตอสงแวดลอม

การลดผลกระทบตอสงแวดลอมตอป ปฐาน

(ป 255....) ตามค าขอฯ

เมอสนสดโครงการ (ป 255.....) ตามค าขอฯ

ลดลงรอยละ (จากปฐาน)

ปรมาณการระบายสารมลพษทางอากาศ (Loading) - ชนด .................................................... (หนวย: …...) - ชนด ..................................................... (หนวย:…....)

ปรมาณการระบายน าทง (หนวย: .......) ปรมาณสารมลพษ - ชนด...................................................... (หนวย:…..) - ชนด....................................................... (หนวย:…..) - ชนด........................................................ (หนวย:…..)

หมายเหต: หากชนดของการระบายมมากกวาทระบขางตน ใหจดท าเอกสารแนบ 5.3 รายละเอยดการตรวจสอบการลดผลกระทบสงแวดลอมรายป

ปหลงจากไดรบการสงเสรม ชนดสารมลพษ 1 ชนดสารมลพษ 2

ด าเนนการจรง เปาหมาย

ตามค าขอฯ ด าเนนการจรง

เปาหมาย ตามค าขอฯ

1 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (255..) 2 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (255..) 3 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (255..) 4 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (255..) 5 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (255..) 6 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (255..) 7 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (255..) 8 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (255..) หมายเหต: หากโครงการมมากกวาทระบขางตน ใหจดท าเอกสารแนบ

สกท. F PM TA 07-02 28/03/61 หนาท 6/8

6. ผลของการเพมประสทธภาพการผลตตามมาตรการปรบปรงประสทธภาพการจากการแขงคาเงนบาท 6.1 ชอโครงการปรบเปลยนเครองจกรเพอเพมประสทธภาพการผลต

1) .......................................................................................................................... ............................... 2) ...................................................................................................................................................... ... 3) .......................................................................................................................... ...............................

หมายเหต: หากโครงการมมากกวาทระบขางตน ใหจดท าเอกสารแนบ 6.2 ขอมลประกอบการพจารณา

1) ก าลงการผลตสงสดตอป ปฐาน (ป 255...)

ตามค าขอ ปทประเมนผล…………

( 1 ป หลงจากด าเนนการแลวเสรจ) ผลตภณฑ ก าลงผลต เวลาท างาน ................ชม./วน: .................วน/ป ....................ชม./วน: ..................วน/ป 2) ตวชวดส าหรบการปรบปรงประสทธภาพการผลต (ค านวณทปรมาณผลตของปทประเมนผล:………ตอป)

ก าหนดใหป 2553 เปนปฐาน โดยค านวณสดสวนเมอสนสดระยะเวลาด าเนนการแลว 1 และค านวณทปรมาณการผลตในปซงเปนปฐาน

ตวชวด ป 2553 ปทประเมนผล ..........

( 1 ป หลงจากด าเนนการแลวเสรจ) รอยละ

(จากปฐาน) 1. ตนทนทางตรงตอหนวยการผลต 2. อตราการไดมา ( Yield) 3. ตวชวดประสทธภาพการผลต* ………………………………………………………………………………………...……… 1 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (ป 255....)

.......... ลานบาท ลดลงจากปฐาน ........ ลานบาท

4 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (ป 255….)

........ลานบาท ลดลงจากปฐาน ......... ลานบาท

2 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (ป 255....)

.......... ลานบาท ลดลงจากปฐาน ........ ลานบาท

5 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (ป 255....)

.........ลานบาท ลดลงจากปฐาน ........ ลานบาท

3 ปหลงจากไดรบการสงเสรม (ป 255....)

........ ลานบาท ลดลงจากปฐาน ......... ลานบาท

* หมายเหต : ตวชวดประสทธภาพการผลตเลอกจากขอ 1) - 6) เพยง 1 ขอ 1) ตวชวดผลผลตภาพแรงงานเชงมลคาเพม ( Amount of Processing per Employee) 2) ตวชวดประสทธภาพการลงทนในเครองจกรและอปกรณ ( Efficiency of Machinery Investment Ratio) 3) ตวชวดประสทธภาพโดยรวมของเครองจกร ( Overall Equipment Effectiveness OEE) 4) ตวชวดอตราการใชงาน ( Equipment Operating Ratio (EOR)) 5) ตวชวดการประเมนอายการใชงานของชนสวน, อปกรณและเครองจกร (Mean Time between Failures ( MTBF)) 6) ตวชวดประสทธภาพของการผลตไดจรงเปรยบเทยบกบความสามารถในการผลตทควรท าได (Actual Production Rate

as a Percentage of the Maximum Capable Production Rate) สกท. F PM TA 07-02 28/03/61 หนาท 7/8

สวนทสอง ส าหรบเจาหนาท สกท. การพจารณา ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

สกท. F PM TA 07-02 28/03/61 หนาท 8/8