„Alles Schwarz, Weiß! die systematische Befundung eines ......Studiendekanat der Medizinischen Fakultät 03641-934304 SkillsLab Jena 03641-934305 Bachstraße 18 [email protected]

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„Alles Schwarz, Weiß!“

-die systematische Befundung eines

Röntgen-Thorax-

Ersteller: SkillsLab Jena Stand: 17.12.2018

© Universitätsklinikum Jena – Studiendekanat – SkillsLab

Dokument: Teilnehmerskript_2018 - 2 -

Einleitung

„Alles Schwarz/ Weiß, oder was?“

Jede fünfte Röntgenuntersuchung ist eine Aufnahme des Thoraxes. Trotz der sehr

hohen Anzahl der Röntgen-Thorax-Untersuchungen ist die Befundung keinesfalls so

einfach, wie es vielleicht auf den ersten Blick erscheint. Um sich in dem Dickicht der

zahlreichen Informationen zu recht zu finden, ist es entscheidend, die Befundung

anhand eines festen Schemas durch zu führen. Um solch eine

Befundungssystematik leichter erlernen zu können, sollte sie logisch aufgebaut sein

und damit nachvollziehbar sein. Die diesem Kurs zugrundeliegende

Befundungssystematik folgt einer inneren Logik und hat zudem den Vorteil, dass

lebensbedrohliche Befunde, die zu einer umgehenden Therapie führen sollten ganz

am Anfang der Befundung stehen.

Hauptziele dieses Kurses sind:

1) Einüben der systematische Befundung eines Röntgen Thorax anhand eines festen

Schemas

2) Kennenlernen und Befund typischer, häufiger Pathologien

3) Kennenlernen typischer Befundungsfehler




Dieses Skript soll für euch die wichtigsten Informationen zusammenfassen, um euch

das Üben und Lernen einfacher zu machen. Aber natürlich ersetzt es in keiner Weise

ein Lehrbuch! Wir haben uns bemüht euch ein verständliches Skript zu erstellen,

wenn dennoch irgendwas unklar bleibt oder ihr auf eventuelle Fehler stoßt, würden

wir uns freuen, wenn ihr uns einfach Bescheid gebt!

Inhalt:

1. ANATOMIE IM SUMMATIONSBILD 5

2. AUFNAHMETECHNIK UND QUALITÄTSKRITERIEN 6

Stehendaufnahmen 6 2.1.

Liegendaufnahme/ Bettlunge 6 2.2.

Unterschiede in der Bildbefundung im p.a.- versus a.p.-Strahlengang 7 2.3.

3. QUALITÄTSKRITERIEN 8

Allgemeine Hinweise zur Befundung 9 3.2.

4. BEFUNDUNGSSYSTEMATIK UND INTERPRETATIONEN 9

Beispielbefund (physiologisch): 11

5. PATHOLOGIEN FINDEN / ERKENNEN 12

6. „PITFALLS“- BEFUNDUNGSFEHLER AUSSCHLIEßEN- 13

Silhouettenphänomen 13 6.1.

Fremdmaterial 14 6.2.

Mamillenschatten 16 6.3.




Sonstige vorgetäuschte Befunde 17 6.4.

„Satisfaction of search“ 18 6.5.

7. QUELLENVERZEICHNIS 20

Literaturempfehlungen: 20

Interessanter Link: 20




1. Anatomie im Summationsbild

Um „Normales“ von Pathologischem unterscheiden zu können, ist es zuerst wichtig,

welche anatomischen Strukturen bei einem Röntgenbild zu erkennen sind (und

welche nicht). Dabei sollte man sich immer klar machen, dass eine

Röntgenaufnahme die Summe von Überlagerungen anatomischer Strukturen ist, die

zudem noch unterschiedlich röntgendicht sind. Man sollte daher:

1. Die thorakale, inklusive der skelettalen Anatomie …

2. Randbildungen und Grenzlinien der wichtigsten anatomischen

Strukturen…

3. Den Unterschied von „Schwarz“ (Aufhellung!) und „Weiß“ (Verschattung!)

kennen.

Dieses Wissen sollte jedem Kursteilnehmern bekannt sein, damit

ausreichend Zeit für das Einüben der systematischen Befundung bleibt!




2. Aufnahmetechnik und Qualitätskriterien

Vor der eigentlichen Befundung sollte man sich immer zuerst klar machen, was man

eigentlich vor sich hat: Orientierung (re/li), wie ist die Aufnahme entstanden, sind alle

Qualitätskriterien erfüllt etc. Ansonsten läuft man Gefahr die Bildgebung falsch zu

interpretieren.

Stehendaufnahmen 2.1.

Aufnahmen im Stehen werden im posterior-anterior (p.a.)- Strahlengang und im

Seitbild mit der linken Körperseite am Detektor angefertigt; dadurch durchdringen

die Röntgenstrahlen den Körper von hinten nach vorne bzw. von rechts nach

links. Vorteil dieser Technik ist, dass das Herz nah am Detektor zu liegen kommt

und dadurch wenig vergrößert zur Abbildung kommt.

Der Röhrenstrom wird über die Belichtungsautomatik angepasst, dadurch sind die

Bilder meist ähnlich gut und selten über- oder unterexponiert

Liegendaufnahme/ Bettlunge 2.2.

Detektor unter den Rücken des Patienten → anterior-posteriorer Strahlengang

(a.p.); die Aufnahme erfolgt mittels eines fahrbaren Röntgengerätes

Da die Patienten körperlich meist sehr eingeschränkt sind wird in der Regel keine

Seitaufnahme durchgeführt.

Es erfolgt keine Belichtungsautomatik → Einstellen der Belichtungseinstellung

basiert auf Erfahrungswerten der Medizinisch-Technischen Radiologieassistenten

(MTRAs)




Unterschiede in der Bildbefundung im p.a.- versus a.p.-Strahlengang 2.3.

Liegendaufnahme (ap) im Stehen (pa)

Vergrößerte Darstellung des Herzens im Liegen

Unschärfere Konturen im Liegen

Teilweise über- oder unterexponierte Aufnahmen wegen fehlender

Belichtungsautomatik

Pathologien stellen sich wegen der Schwerkraft z.T. anders dar, z.B.

Pleuraerguss, welcher sich nicht mehr im costophrenischen Winkel sammelt,

sondern auslaufen kann (etwa nach apikal)

Intensivpflichtige/ bettlägrige Patienten sind aufgrund ihrer Krankheitsschwere

häufig unkooperativ, daher ist die Bettaufnahme oft verdreht oder in nicht

optimaler Inspiration. Fremdmaterial (z.B. EKG-Elektroden) muss oft belassen

werden

Ein Beispiel zur Darstellung des Vergrößerungseffekts, Herz und

Herzschrittmacher erscheinen in der Bettaufnahme deutlich breiter als im p.a.-

Strahlengang:

Aufnahmen auf Station, ITS oder IMC werden liegend im Bett (a.p.)

gemacht. Es entsteht ein Vergrößerungseffekt. Pathologien können

andere Form annehmen oder sich maskieren.




3. Qualitätskriterien

Die Bildbeschriftung (inklusive Patientenname, Geburts-, Aufnahmedatum und

Seitenangabe) ist komplett und korrekt. Soweit es nicht anders deklariert ist, ist im

Bild links, was sich gegenüber der eigenen rechten Hand befindet. Bei

Unklarheiten: Die Herzspitze ist in den allermeisten Fällen links, die Magenblase

ebenfalls.

Die Lunge ist vollständig abgebildet (Lungenspitzen bis zum costophrenischen

Winkel)

Fremdkörper (EKG-Elektroden, Piercings, BH-Bügel, etc.) soweit möglich,

entfernen

Zur vollen Entfaltung der Lunge in Inspiration und während eines

Atemstillstandes aufgenommen (Zwerchfell auf Höhe der dorsalen 10.–11. Rippe

und/ oder ventralen 5.–6. Rippe stehend). Ausnahme: Exspirationsaufnahme zum

Pneumothoraxausschluss (Pneumothoraxsaum wird etwas größer und durch

geringes Kollabieren der Lunge erhöhter Dichteunterschied, ist allerdings

umstritten)

Die Oberfelder werden nicht durch Scapulae überlagert

Die Dornfortsätze liegen mittig zwischen den medialen Gelenkflächen der

Claviculae → Symmetrie. Wenn die Aufnahme verdreht ist, sind die

detektornahen Anteile heller als die detektorfernen dargestellt

Die Belichtung ist korrekt, wenn in der p.a.-Aufnahme die Brustwirbelsäule zart

durch das Mediastinum abgrenzbar ist und die Gefäßschatten in der

Lungenperipherie und retrokardial einsehbar sind. Im Seitbild sollten sowohl die

retrokardialen Gefäße als auch die im Herzschatten liegenden Gefäßschatten

erkennbar sein

Bildbeschriftung? Lunge komplett? Inspiration?

Überlagerung durch Scapulae? Einstellung und Belichtung korrekt?




Allgemeine Hinweise zur Befundung 3.2.

Zu Anfang kann der direkte Vergleich zu bekannten, physiologischen

Röntgenaufnahmen hilfreich sein, eventuelle Pathologien zu identifizieren.

Symmetrie hilft zu Anfang ungemein. Viele Strukturen, die auf beiden Lungen

symmetrisch abgebildet sind, sind physiologisch – Mamillen, Rippen und deren

Überschneidungspunkte, mögliche Verkalkungen der Rippenansätze, etc.

Diese Regel hat aber auch ihre Grenzen, denn eine pulmonale Stauung, interstitielle

Pneumonien oder eine bihiläre Lymphadenopathie können als wichtige Pathologien

auch symmetrisch auftreten.

4. Befundungssystematik und Interpretationen

Tatsächlich hat wahrscheinlich jede Röntgenabteilung ihre eigene Systematik. Im

Kurs verwenden wir die des Institutes für Diagnostische und Interventionelle

Radiologie (IDIR) des UKJ. Zuerst macht man sich die Aufnahme an sich klar, dann

wird Fremdmaterial vom eigentlichen Patienten abgegrenzt und die Möglichkeit eines

Pneumothoraxes abgeklärt (Handlungsbedarf!). Die nachfolgenden Strukturen

werden „von zentral nach peripher“ befundet.

Aufnahmequalität

Fremdmaterial

Pneumothorax

Dann von „zentral nach peripher“

Trachea

Mediastinalsilhouette

Herzsilhouette

Beurteilung der Hili

Lungenparenchym

Zwerchfellkuppeln

Pleuraerguss

Knöcherner Thorax

Weichteile




Aufnahmequalität.

Beschriftung korrekt? Lunge vollständig abgebildet? Verdreht?

Bei Drehung: Befinden sich die Dornfortsätze näher an der rechten Clavicula,

ist der Patient in den 1. schrägen Diameter verdreht. Sind die Dornfortsätze

näher an der linken Clavicula, in den 2. schrägen Diameter.

Fremdmaterial.

Intrathorakeles Fremdmaterial beschreiben mit dessen Lage, z.B.

Trachealtubus mit Spitze ca. 5 cm oberhalb der Carina, ZVK via V. jugularis

interna dextra mit Spitze in Höhe der V. cava superior, etc.

Pneumothorax.

Ja/ nein? Links/ rechts? Saumbreite?

Trachea.

Eingeengt? Mittelständig? Verlagert?

Dabei auch den Winkel beachten, in dem die Hauptbronchi von der Carina

abgehen → ≥ 90° → Herzvergrößerung, z.B. durch einen Perikarderguss oder

eine Vergrößerung des linken Vorhofs

Mediastinalsilhouette.

Vergrößerung der Aorta, Struma, Lymphknoten, Tumore?

Herzsilhouette.

HerzThoraxQuotient (HTQ) ausmessen. Er sollte ≤ 0,50 sein, sonst ist das

Herz vergrößert.

(Cave: diese Regel gilt nur für die p.a.-, nicht die a.p.-Aufnahme)

Beurteilung der Hili.

Unscharfe Gefäßkonturen (Stauung)? Wandverdickung der Bronchien

(Stauung)? Verschattungen (Lymphknoten? Tumore?)




Lungenparenchym.

Pathologische Verschattungen oder Aufhellungen (Tumore? Pneumonien?)

Zwerchfellkuppeln.

Glatt berandet? Zwerchfellhochstand (rechts vorliegend, wenn >4,5 cm höher

als links steht; links vorliegend, wenn Zwerchfell auf gleicher Höhe oder höher

als rechts steht)? Zwerchfellbuckel? Hernien?

Pleuraerguss.

Bei Zwerchfellunschärfe und verschattetem costophrenischem Winkel

Knöcherner Thorax.

Rippenfrakturen? Claviculae? Humeri, Schultergelenke beidseits?

Wirbelsäule?

Achtung: Die Röntgen-Thoraxübersicht ist keine spezielle Knochenbildgebung, daher ist nicht zu

erwarten, dass jede feinere Fraktur (insbesondere im Bereich der ventralen Rippen) zu erkennen ist.

Weichteile.

Adipositas? Weichteilemphysem? Z.n. Ablatio mammae? Etc.

Beispielbefund (physiologisch):

Keine Voraufnahme zum Vergleich vorliegend.Regelrechte, vollständige

Übersichtsaufnahme. Kein Fremdmaterial einliegend. Kein Pneumothorax

abgrenzbar. Trachea mittelständig und nicht eingeengt. Regelrechte

Mediastinalkonfiguration. Regelrechte Herzsilhouette bei HTQ 0,47. Hilus beidseits

frei einsehbar und physiologisch konfiguriert. Kein pneumonisches Infiltrat

abgrenzbar. In beiden Ebenen kein Hinweis auf einen pulmonal raumfordernden

Prozess. Zwerchfell glatt begrenzt. Beidseits kein Pleuraerguss. Ossäre Strukturen

und Weichteile übersichtsradiographisch unauffällig.




5. Pathologien finden / erkennen

Erfassbare Befunde: Erschwert bzw. nicht erfassbare

Befunde:

Minderbelüftungen Lungenarterienembolie

Pneumonie Aortendissektion

Pleuraerguss Intrakardiale Prozesse

Pneumothorax

Stauung

Raumfordernde Prozesse

Zum Teil knöcherne Pathologien

Einteilung einer entdeckten Pathologie nach ihrer Morphologie:

Verschattung/ Weiß: Aufhellung/ Schwarz:

Pleuraerguss Pneumothorax

Pneumonie Lungenemphysem/ Bulla(e)

Pulmonale Stauung Pneumoperitoneum

Atelektase/ Minderbelüftung Pneumomediastinum

Raumfordernder Prozess

Lungenfibrose

Anhand einer klaren Systematik werden im Kurs die wichtigsten

Pathologien identifiziert und richtig diagnostiziert.




6. „Pitfalls“- Befundungsfehler ausschließen-

Silhouettenphänomen 6.1.

Wenn Strukturen mit ähnlicher Dichte aneinandergrenzen, sind diese in der

Übersichtsaufnahme nicht mehr voneinander zu differenzieren. Liegen sie vor-

oder hintereinander, ist jedoch eine Differenzierung möglich.

Paradebeispiel: Mittellappenatelektase rechts. Hierbei ist der rechte Herzrand

nicht mehr abgrenzbar und geht vielmehr in eine homogene Verdichtung der

rechten Pulmo über (siehe nachfolgendes Beispiel). Bei der

Unterlappenatelektase ist hingegen der Herzrand abgrenzbar (untere

Bildreihe).

Abb. Mittellappenatelektase rechts a.p. und seitlich; darunter UL Pneumonie links




Fremdmaterial 6.2.

Nicht zuletzt besteht die Schwierigkeit der Befundung von Fremdmaterial darin nicht

nur das Fremdmaterial zu als solches (körperfremd!) zu erkennen, sondern auch ob

es im oder außerhalb des Patienten liegt! Dabei hilft es schon mal die Dinge wieder

zu erkennen, die durch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen am oder im

Patienten sein dürfen. Ansonsten hilft wie immer die zweite Ebene weiter!

Besonders bei Bettlungen sind viele Fremdkörper zu identifizieren und zu

beschreiben, deshalb hier eine Auswahl der wichtigsten Materialien:

Herzschrittmacheraggregat links pektoral mit einer Ventrikelsonde (Spitze in

Projektion auf den rechten Ventrikel); EKG-Klebchen neben linkem Ventrikel




Neben der zunächst in der Mittellinie und dann nach links verlaufenden Magensonde

finden sich in dieser Thoraxaufnahme ein Vorhofkatheter rechts der Mittellinie und

externe EKG-Elektroden




Mamillenschatten 6.3.

Mamillenschatten täuschen häufig kleine

Rundherde in den Unterlappen/ -feldern

vor.

Sie lassen sich oft dank Symmetrie,

typischer Lage und Form identifizieren.

Sie sind auch, wie hier in der Aufnahme

(Gynäkomastie) bei Männern zu finden.




Symmetrie – Dein Freund und Helfer

Symmetrische Befunde sind meist physiologisch.

Cave: Pulmonale Stauung, Lungenödem und atypische Pneumonien, diese lassen

sich aber meist eindeutig der Lunge selbst zuordnen.

Sonstige vorgetäuschte Befunde 6.4.

Sollte man vor allem im Hinterkopf haben bei der Abklärung von Rundherden

Etwa durch Überlagerung physiologischer Thoraxstrukturen, wie vorderer und

hinterer Abschnitt der Rippen (siehe Bildbeispiel). Auch durch Fremdmaterial,

Kleidung, Katheter, etc. möglich




Bei Unsicherheiten helfen: Vergleich mit Gegenseite, symmetrische

Befunde sind eher physiologisch, Vergleich mit Voraufnahmen,

Abgleich mit der zweiten Ebene, Verfolgen der Struktur in ggf. andere

Kompartimente (insb. bei Fremdmaterial)

„Satisfaction of search“ 6.5.

Nach Identifikation einer offensichtlichen, meist die Fragestellung klärenden,

Pathologie wird die Befundung eingestellt, wobei zusätzliche Pathologien folglich

übersehen werden

Im obigen Bild verstecken sich neben der (Radio-) Antenne zwei Kuliminen!




Durch Einhalten eines Befundungsschemas und das Wissen über

diesen Pitfall, können „Satisfaction of search“-Fehler minimiert werden.




7. Quellenverzeichnis

„Grundkurs Thoraxröntgen“ , Okka Hamer, Niels Zorger, Stefan Feuerbach,

René Müller-Wille, Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 2013

„Röntgenthorax – Indikationen, Limitationen, Befundung“, „Lege artis“ 2012;

2(4): 258-263, Tobias Achenbach, Georg Thieme Verlag Stuttgart

http://www.mevis-research.de/~hhj/Lunge/Sammlungia.html

http://www.mevis-research.de/~hhj/Lunge/RH.html

http://e-learning.studmed.unibe.ch

https://blog.lecturio.de/wp-content/uploads/2015/10/Spontanpneumothorax.jpg

http://rwrg.de/roentgen/rwrg-fallsammlung/fallsammlung-thorax/alveolaeres-

lungenoedem

http://www.hellste-koepfe.de/image.php?file=../images/quiz/880_1341318950-

Bild_Juli_1.jpg

Literaturempfehlungen:

„Grundkurs Thoraxröntgen“ (s.o.) Hieraus ist ein Großteil der Bilder

entnommen. Ein didaktisch gut aufgebautes, verständliches Lehrbuch mit

mittlerem Umfang und viel Bebilderung. Gerade die schematischen Bilder auf

Basis der zuvor abgebildeten Röntgenaufnahmen sind hilfreich.

„Praktische Thoraxradiologie“ von Erich Voegeli, Verlag Hans Huber, ist ein

kürzeres, sehr empfehlenswertes, prägnantes Buch mit den wichtigsten

Informationen.

Interessanter Link:

http://www.drgakademie.de/de-DE/1737/roentgenthorax-basics-13-10-2014
http://www.mevis-research.de/~hhj/Lunge/Sammlungia.html

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