HogeGezondheidsraad

AANBEVELINGEN VOOR DE VERSCHILLENDE REIZIGERSGROEPEN DIE NAAR GEBIEDEN REIZEN WAAR EEN LOKALE OVERDRACHT VAN HET ZIKAVIRUS PLAATSVINDT

NOVEMBER 2019HGR NR 9569

COPYRIGHT

Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu

Hoge GezondheidsraadVictor Hortaplein 40 bus 10B-1060 Brussel

Tel: 02/524 97 97 E-mail: info.hgr-css@health.belgium.be

Auteursrechten voorbehouden.U kunt als volgt verwijzen naar deze publicatie:Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen voor de verschillende reizigersgroepen die naar gebieden reizen waar een lokale overdracht van het zikavirus plaatsvindt Brussel: HGR; 2019 - Advies nr. 9569

De integrale versie van dit advies kan gedownload worden van de website: www.hgr-css.be

Deze publicatie mag niet worden verkocht.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 1 −

ADVIES VAN DE HOGE GEZONDHEIDSRAAD nr. 9569

Aanbevelingen voor de verschillende reizigersgroepen die naar gebieden reizen waar een lokale overdracht van het zikavirus plaatsvindt

Stand van zaken november 2019

In this scientific advisory report on public health policy, the Superior Health Council of

Belgium provides the Belgian health authorities with specific recommendations on the

prevention of zika virus infections in individuals travelling to the epidemic areas and on the

management of exposed travelers upon their return

Versie gevalideerd op het College van april 2018 – mei 2019

Aanpassingen gevalideerd op het Bureau van november 20191

I INLEIDING

Vanaf mei 2015 werd Brazilië door een zikavirusepidemie geteisterd, met snelle uitbreiding

naar de rest van Latijns-Amerika, het Caribisch gebied en verscheidene andere geografische

gebieden. Tot op heden hebben meer dan 80 landen of gebieden inheemse gevallen aan de

Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) gemeld2.

Tijdens deze epidemie, meer bepaald in oktober 2015, stelden de Braziliaanse

gezondheidsautoriteiten ook een toename vast van het aantal pasgeborenen met

microcefalie. Destijds wezen meerdere bevindingen op een link tussen een intra-uteriene

zikavirusinfectie en foetale afwijkingen. Sindsdien is een duidelijk causaal verband

aangetoond.

Tegen deze achtergrond heeft de Hoge Gezondheidsraad (HGR) in mei 2016 een omstandig advies aan de bevoegde instanties geleverd. In het licht van de snel evoluerende gegevens werd in oktober 2016 een eerste update gemaakt en werd eind 2017 een actualisering van het vorige document noodzakelijk geacht. Hieraan werd tussen december 2017 en februari 2018 gewerkt. Deze tekst is begin april aangepast naar aanleiding van de recent gepubliceerde aanbevelingen van de CDC (https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6731e2.htm?s_cid=mm6731e2_w) en daarna in november 2019.

Deze bijwerking mondde uit in dit document.

1 De Raad behoudt zich het recht voor om in dit document op elk moment kleine typografische verbeteringen aan te brengen. Verbeteringen die de betekenis wijzigen, worden echter automatisch in een erratum opgenomen. In dergelijk geval wordt een nieuwe versie van het advies uitgebracht. 2 http://www.who.int/emergencies/zika-virus/situation-report/31-march-2016/en/

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 2 −

II CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN

Voorafgaande opmerking

Met het oog op de constante evolutie van de beschikbare gegevens i.v.m. het zika virus en

de epidemiologische situatie van deze infectie, geven de aanbevelingen in dit document (en

de samenvatting in de tabel hieronder) de stand van zaken op het precieze moment van

publicatie van dit advies weer. Internationale instellingen of instellingen met internationale

uitstraling zoals de WGO, het European Center for Disease Control (ECDC), de Centers for

Disease Control (CDC), de Haute Autorité de Santé française (HAS), het Instituut voor

Tropische Geneeskunde (IMT/ITG), enz. updaten regelmatig de documenten die ze online ter

beschikking stellen, vooral in verband met de evolutie van de epidemie in de getroffen landen.

Wij raden dus aan deze voortdurend te raadplegen voor een actuele stand van zaken in

verband met de epidemie (cf. de verschillende url-links die in de tekst en referentielijst vermeld

zijn).

Het risico op seksuele overdracht werd sinds de publicatie van de aanbevelingen van de HGR

in mei 2016 herhaaldelijk bevestigd. Er heerste lang onduidelijkheid over de frequentie en de

duurtijd van het virale "dragerschap" in sperma na besmetting, daar het virus bij de meeste

besmette mannen gemiddeld 2 maand aanwezig bleek te zijn (sporen van RNA tot maximum

6 maanden), ongeacht of er symptomen waren of niet. De HGR adviseerde dus in zijn vorige

adviezen, als voorzorgsmaatregel, om elke vorm van onbeschermde geslachtsgemeenschap

(zowel mannen als vrouwen) tot 6 maanden nadat men was teruggekeerd uit een officieel

getroffen gebied te vermijden (in overeenstemming met de toenmalige aanbevelingen van de

WGO en CDC) of totdat het advies van een deskundige werd ingewonnen en de passende

diagnostische testen werden uitgevoerd. Nu is aangetoond dat het RNA van het zika-virus

maar in uitzonderlijke gevallen meer dan één maand in de vaginale secreties (van niet-

zwangere vrouwen) en meer dan 3 maand in het sperma aanwezig blijft. Voorts blijkt dat het

virus in het sperma in de overgrote meerderheid van de gevallen niet meer besmettelijk is na

afloop van 30 dagen (Mead PS N Engl J Med 2018 ; Chen LH & Hamer DH J Travel Med

2018), en dat de tot op heden gerapporteerde maximale duur dat het virus infectieus is in het

sperma, 69 dagen bedraagt (in het systematisch overzicht van meer dat 1200 publicaties {met

128 studies, waarvan 77 gegevens over de mens bevatten} dat werd gerealiseerd door

Counotte MJ et al. {PLoS Med 2018}. Naar aanleiding hiervan heeft de HGR beslist om zich

aan te sluiten bij de recentste aanbevelingen van de CDC die in augustus 2018 werden

gepubliceerd (namelijk het inkorten van de periode van beschermde geslachtsgemeenschap

na de reis tot 3 maanden voor mannen en 2 maanden voor vrouwen, vgl. hieronder) en om

niet meer de aanbevelingen van de WGO te volgen (die sinds meer dan een jaar niet meer

zijn veranderd).

Het risico op ernstige complicaties bij de foetus van een geïnfecteerde zwangere is ook

duidelijk bevestigd, hoewel dit risico lager lijkt te zijn dan aanvankelijk gevreesd en naargelang

de regio (en waarschijnlijk de virale stam) lijkt te variëren. Hoe dan ook is het risico zeker groot

genoeg en de gevolgen voldoende ernstig om verder tot grote voorzichtigheid bij zwangere

vrouwen aan te manen.

De diagnosetechnieken hebben zich intussen ontwikkeld en hun doeltreffendheid en hun

klinische nut bewezen, inclusief moleculaire testen op andere lichaamsvochten dan serum (in

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 3 −

het bijzonder sperma). Het screenen met commerciële serologische testen 3-4 weken na de

blootstelling blijft een interessant alternatief voor beschermde geslachtsgemeenschap

gedurende 2 tot 3 maanden (de huidige aanbevelingen van de CDC, waarbij zich de HGR

aansluit), ook al blijft het nodig om zeer voorzichtig te zijn in de boodschap die aan koppels

wordt gegeven. Sinds de kans op een zikavirusinfectie sterk gedaald is, is de kans op een

vals-positief resultaat echter beduidend groter geworden vandaar het belang van de VNT-

bevestigingstest (virus neutralization test, zie blad.16), als de precieze diagnose essentieel is

(bv. bij zwangerschap).

Het uitdoven van de epidemie in Latijns-Amerika roept de cruciale kwestie van het reisadvies

op, maar of dit een verschil uitmaakt voor zwangere vrouwen in een heel aantal regio's met

een laag/sporadisch risico valt te betwijfelen. Het risico op infectie is duidelijk zeer hoog

wanneer de epidemie in volle hevigheid woedt (naar de ervaring van het ITG liep de incidentie

in 2016 op tot 10 %), maar is veel moeilijker in te schatten in regio's met sporadische of post-

epidemische overdracht. De aanbevelingen moeten steeds gebaseerd zijn op het zorgvuldige

toezicht dat wordt uitgevoerd en waarover wordt bericht door gespecialiseerde sites, die

voorafgaand aan de reis SYSTEMATISCH moeten worden geraadpleegd.

In maart 2017 publiceerde de WGO een classificatiesysteem bestaande uit 4 categorieën

van de door zika virus getroffen regio’s

(http://www.who.int/csr/resources/publications/zika/classification/en/ ). Begin februari 2018 is

er tevens ook een geactualiseerde kaart met een overzicht van de zika-epidemiologie

gepubliceerd. (http://www.who.int/emergencies/zika-virus/classification-tables/en/). Deze

indeling in 4 categorieën van de WGO vertoont kleine verschillen met die van de CDC, die in

het begin van het document werd vermeld.

Deze lijst vormde de basis voor de vorige reisadviezen. Ze is echter al meer dan een jaar niet

meer bijgewerkt, waardoor het momenteel moeilijk is om zich eraan te houden.

In augustus 2018 publiceerden de CDC nieuwe aanbevelingen, met name over de periode

van beschermde geslachtsgemeenschap na een reis naar een tropisch gebied (zie hieronder).

In maart 2019 publiceerden de CDC ook een GEACTUALISEERD LIJST met de betrokken

landen en het daar heersende overdrachtsrisico (bijna identieke indeling als die van de WGO,

die hierboven is beschreven). Enkel de formele contra-indicatie voor zwangere vrouwen om

naar landen te reizen waar momenteel een zika-epidemie heerst ("red color", voor "uitbraak"),

blijft behouden. Voor alle andere gevallen (andere soorten reizigers of andere bestemmingen)

verwijzen de CDC de reizigers naar de zorgverlener voor een individuele beoordeling van de

risico's en nodige bescherming.

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6731e2.htm?s_cid=mm6731e2_w

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 4 −

Aanbevelingen

1. Rekening houdend met het feit dat het risico van overdracht voor de reiziger laag is (de

slachtoffers van het zika-virus zijn voornamelijk de lokale bevolkingen in de intertropische

regio’s), legt de HGR de nadruk op het feit dat het risico van zika-infectieoverdracht

individueel moet worden besproken met een zorgverlener die op de hoogte is van de

laatste epidemiologische ontwikkelingen m.b.t. zwangere vrouwen of vrouwen die

zwanger willen worden, en hun partners. Voor zwangere vrouwen is reizen naar actieve

epidemische gebieden echter nog steeds ernstig af te raden. In alle gevallen wordt

aanbevolen om zich rigoureus te beschermen tegen muggen in geval van een verblijf in

endemische/epidemische gebieden (de preventiemaatregelen tegen muggen worden

nader beschreven in bijlage 1 van dit document).

2. Op basis van de huidige kennis en van de nieuwe beschikbare gegevens doet de HGR

bovendien afhankelijk van het reizigersprofiel de volgende aanbevelingen in verband met

het reizen en verblijven in endemische gebieden en de follow-up bij terugkeer. Voor de

vele tropische landen met sporadische overdracht (met name in de postepidemische fase)

blijft het risico voor de reiziger zeer moeilijk vast te stellen, maar is vermoedelijk zeer

gering. Momenteel wordt geadviseerd om zich te houden aan de lijst met de indeling van

de verschillende landen naargelang het daar heersende overdrachtsrisico, die door de

CDC is opgesteld en recent werd geüpdatet, om een geïndividualiseerd advies te geven

aan vrouwen met een zwangerschapswens en hun partners. Een gesprek met een

infectieziektespecialist op basis van de meest recente geactualiseerde gegevens blijft

echter aanbevolen voor groepen met een complicatierisico (zwangere vrouwen en

patiënten met immuundeficiëntie).

3. Nieuwe aanbeveling vanaf november 2019: Na de Zika epidemie in 2015-2016 in Latijns

Amerika is de incidentie van Zika gedaald. In vele landen circuleert het virus nog, maar

het risico is sterk afgenomen, vooral voor reizigers. Aangezien de positief predictieve

waarde van een test mede afhangt van de incidentie, is deze eveneens gedaald. In 2019

werden amper echte positieve gevallen gedetecteerd, maar wel vals positieve gevallen.

Om deze redenen werden de aanbevelingen ivm reizen naar een land waar Zika voorkomt

en de aanbevelingen om te testen aangepast. Zo wordt niet langer aangeraden te

screenen i.g.v. zwangerschapswens (te groot risico voor vals positieven, dat onnodige

ongerustheid kan veroorzaken), maar om de zwangerschap met 2 (vrouwen) of 3

(mannen) maanden uit te stellen.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 5 −

De hierna volgende samenvattende tabel herneemt en herhaalt, voor elk van de verschillende categorieën van de betrokken reizigers, de belangrijkste punten om in acht te nemen (vóór, tijdens en na de reis).

Populatie Vóór de reis naar Tijdens het verblijf in Bij terugkeer uit

Zwangere vrouwen

Reis af te raden gedurende de hele zwangerschap voor

gebieden met een actieve epidemie (vgl. CDC-lijst

maart 2019)

NB: als het verblijf in gebieden met een actieve

epidemie absoluut noodzakelijk is, zie volgende kolom;

NB: geen formele contra-indicatie voor reizen naar

gebieden waar Zika circuleert maar waar geen

epidemie is. Voor die reizen overleg met een

gespecialiseerde zorgverlener.

Het verblijf afbreken

NB: in afwachting van de terugkeer of als het

verblijf absoluut noodzakelijk is

RIGOUREUZE bescherming tegen muggen tijdens het

verblijf vanaf zonsopgang tot

kort na zonsondergang

Onthouding of bescherming bij

geslachtsgemeenschap tijdens verblijf

Voortzetten onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tot behandeling door een deskundige3 bij terugkeer In geval van actieve/recente symptomen van infectie

PCR4 serum en/of urine (ITG5), te combineren met serologische screening test ELISA zika IgM/IgG (ITG) op convalescent serum

Indien negatieve PCR en positieve serologische test, bevestiging met VNT6 (ITG)

In geval van verdwenen symptomen of indien asymptomatisch

serologische screening test ELISA zika IgM/IgG (ITG) 3 weken na terugkeer (ITG)

Indien positieve serologische test, bevestiging met VNT (ITG) Indien PCR of VNT5 positief is, beoordeling/follow-up door een gynaecoloog / verloskundige verbonden aan een universitair- of een referentiecentrum voor prenatale diagnostiek

Foetale echografie elke 3-4 weken vanaf de 16de-20ste zwangerschapsweek

PCR van het vruchtwater indien echografische afwijkingen die op een zika-infectie wijzen

3 Deskundige in infectieziekten van het ITG of van een universitair referentiecentrum 4 PCR = Polymerase chain reaction 5 ITG = Instituut voor Tropische Geneeskunde 6 VNT : virus neutralization test

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 6 −

Vrouwen met een actieve

zwangerschaps-wens

Geen formele contra-indicatie om te reizen, na

gesprek met een gespecialiseerde

zorgverlener (zie CDC-lijst maart 2019)

Voortzetten van de reis volgens advies van de deskundige. In alle gevallen echter:

RIGOUREUZE bescherming tegen muggen tijdens het

verblijf vanaf zonsopgang tot kort na zonsondergang

Onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tijdens verblijf.

In geval van symptomen van infectie Behandeling door een deskundige

Actieve symptomen: PCR serum en/of urine (ITG), te combineren, indien negatief, met een serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG) op convalescent serum

Verdwenen symptomen: serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG)

Termijn van onthouding en bescherming bij geslachtsgemeenschap volgens de aanbevelingen van de deskundige Indien asymptomatisch Onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tot (CDC, aug. 2018 ; Chen LH & Hamer DH, 2018)

2 maanden na terugkeer als enkel de vrouw werd blootgesteld

of 3 maanden als enkel de man (of man en vrouw) werden blootgesteld.

Mannen van wie de partner zwanger is

RIGOUREUZE bescherming tegen muggen tijdens het

verblijf vanaf zonsopgang tot

kort na zonsondergang

Onthouding of bescherming bij

geslachtsgemeenschap tijdens verblijf.

In geval van symptomen van infectie Behandeling door een deskundige

Actieve symptomen: PCR serum en/of urine (ITG), te combineren, indien negatief, met een serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG) op convalescent serum

Verdwenen symptomen: serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG)

Indien PCR positief of serologie positief en bevestigd met VNT,

ofwel onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap gedurende 3 maanden (CDC aug. 2018).

idealiter PCR op sperma (ITG), te herhalen indien positief en totdat het resultaat twee keren negatief is

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 7 −

Indien asymptomatisch Ofwel onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tot 3 maanden na terugkeer (CDC aug. 2018 ; Chen LH & Hamer DH, 2018) Ofwel onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap tot advies van een deskundige bij terugkeer, om de volgende optie te bespreken:

Serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG) 3 weken na terugkeer

Indien negatief, conceptie “toegelaten”

Indien positieve test bevestigd met VNT, Ofwel onthouding of bescherming bij geslachtsgemeenschap gedurende 6 maanden; ofwel PCR op sperma (ITG), te herhalen indien positief en totdat het resultaat twee keren negatief is

Andere groepen (met inbegrip van

kinderen, ouderen,

immuungedeprimeerde patiënten)

(*)

Bescherming tegen muggen tijdens het verblijf vanaf zonsopgang tot

kort na zonsondergang

In geval van symptomen van infectie Behandeling door een deskundige

Actieve symptomen: PCR serum en/of urine (ITG), te combineren, indien negatief, met een serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG) op convalescent serum

Verdwenen symptomen: serologische test ELISA zika IgM/IgG (ITG)

Indien PCR negatief is en serologische testen positief zijn: bevestiging met VNT Indien asymptomatisch Een serologische screening bij asymptomatische personen zonder zwangerschap(swens) is weinig zinvol, en zou moeten beperkt worden tot zeer uitzonderlijke indicaties, na bespreking met deskundige.

(*) Er wordt aanbevolen dat kleine kinderen, ouderen of immuungecompromitteerde patiënten een arts, pediater of behandelende specialist

raadplegen alvorens te vertrekken naar actieve epidemische gebieden (CDC maart 2019).

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 8 −

4. Het mogelijke verband tussen een zikavirusinfectie en foetale microcefalie:

Dit verband is nu (februari 2018) formeel bevestigd. Er is op elk moment van de

zwangerschap een aanzienlijk risico op neurologische complicaties bij de foetus (waarvan

microcefalie één van de meest ernstige is). Het wordt momenteel geraamd op 5-10 %,

afhankelijk van lopende prospectieve studies die de ontwikkeling op lange termijn van

blootgestelde kinderen volgen.

5. Mogelijk verband tussen een zikavirusinfectie en het syndroom van Guillain-Barré (SGB):

Dat het SGB (en andere, zeldzamere neurologische syndromen) een complicatie (zij het

een vrij zeldzame, << 1 %) is van infectie met het zikavirus, is ondertussen (februari 2018)

duidelijk bewezen. Bij het onderzoek van een suggestieve neurologische stoornis na een

mogelijke blootstelling (reis naar een tropisch gebied) moet daarom systematisch hiernaar

worden gezocht.

6. Gezien de vaak beperkte diagnostische middelen ter plaatse, wordt ook aanbevolen om

een bloedtransfusie en spermadonatie in de endemische/epidemische gebieden te

vermijden.

7. Ten slotte raadt de HGR de gezondheidsautoriteiten ook aan om aandachtig de evolutie

van de muggenpopulaties (cycli, overleving, aantallen) in België te volgen, vooral voor één

van de twee vectoren van het zikavirus, Aedes albopictus, die sporadisch voorkomt in

België.

Sleutelwoorden en MeSH descriptor terms7

MeSH (Medical Subject Headings) is de thesaurus van de NLM (National Library of Medicine) met gecontroleerde trefwoorden die worden gebruikt voor het indexeren van artikelen voor PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh.

7 De Raad wenst te verduidelijken dat de MeSH-termen en sleutelwoorden worden gebruikt voor referentiedoeleinden en een snelle definitie van de scope van het advies. Voor nadere inlichtingen kunt u het hoofdstuk "methodologie" raadplegen.

MeSH term* Keywords Sleutelwoorden Mots clés Schlüsselwörter Zika virus Zika virus Zikavirus Virus Zika Zika-Virus

Trip/stay Reis/verblijf Voyage/séjour Reise/Aufenthalt

Health policy Health policy Gezondheidsbeleid Politique de santé Gesundheitspolitik

Diagnosis Diagnose Diagnostic Diagnose

Microcephaly Microcephaly Microcefalie Microcéphalie Mikrozephalie

Guillain-Barre Syndrome

Guillain-Barre Syndrome

Syndroom van Guillain-Barré

Syndrome Guillain-Barré

Guillain-Barré-Syndrom

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 9 −

III METHODOLOGIE

Na analyse van de aanvraag hebben het College en de voorzitter van de werkgroep de nodige

expertises bepaald. Op basis daarvan werd een ad-hocwerkgroep samengesteld die

beschikte over expertise op het vlak van infectiologie, tropische geneeskunde, virologie,

medische microbiologie, gynaecologie, pediatrie, transfusiegeneeskunde en immunologie. De

experten van de werkgroep hebben een algemene belangenverklaring en een ad-

hocverklaring ingevuld en de Commissie voor Deontologie heeft het potentieel risico op

belangenconflicten beoordeeld.

Het advies berust op een overzicht van de wetenschappelijke literatuur, zowel uit

wetenschappelijke tijdschriften als uit rapporten van nationale en internationale organisaties

die in deze materie bevoegd zijn (peer reviewed), alsook op het oordeel van de experten.

Om het advies te vervolledigen, heeft de groep van experten eveneens beroep gedaan op de

vele aanbevelingen die zijn geformuleerd door verschillende internationale

gezondheidsorganisaties (CDC, ECDC, WGO, PAHO) en groepen van nationale experten uit

andere landen. Deze adviezen, waarover in wezen een consensus bestaat, worden

regelmatig geüpdatet. Dit advies van de HGR sluit in grote lijnen aan bij de meeste van deze

internationale aanbevelingen en vermeldt de eventuele verschillen aangezien bepaalde

raadgevingen aangepast werden aan de specifieke Belgische situatie.

In het licht van recente gegevens werd er beslist - op initiatief van één van de experten uit de

groep en met het akkoord van het College - om de versie van mei 2016 daar waar nodig aan

te passen. De aanpassingen werden door de leden goedgekeurd (zie het punt

"Samenstelling").

Deze actualisering van de epidemiologische, klinische en diagnostische kennis bleek eind

2017 immers noodzakelijk, vooral na het uitdoven van de epidemie in Latijns-Amerika en in

het licht van de diagnostische vooruitgang. Er zij op gewezen dat, in vergelijking met april

2016, het aantal hits op PubMed op 01/12/2017 4 000 benadert (tegenover 619 in april 2016).

In de bijlage bevinden zich ter informatie:

- de laatste versie van de "muggenwerende maatregelen" van het ITG;

- een actualisering van de antwoorden op de vragen die in 2016 aan de HGR werden

voorgelegd.

Na goedkeuring van het advies door de werkgroep werd het advies tot slot gevalideerd door

het College.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 10 −

IV UITWERKING EN ARGUMENTATIE

Lijst van afkortingen

CDC Centers for Disease Control

CNPGO Conseil National Professionnel des Gynécologues et Obstétriciens

(France)

DEET N,N-diethyl-3-methylbenzamide

ECDC European Centers for Disease Control

FOD VVVL Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de

Voedselketen en Leefmilieu

HAS Haute Autorité de Santé

HGR Hoge Gezondheidsraad

Ig Immunoglobuline

ITG Instituut voor Tropische Geneeskunde

PAHO Pan American Health Organization

PCR Polymerase chain reaction

PHEIC Public health emergency of international concern

RAG Risk Assessment Group

RMG Risk Management Group

RT-PCR Reverse transcriptase - Polymerase Chain Reaction

SGB Syndroom van Guillain-Barré

TORCH Toxoplasmosis, Other Agents, Rubella, Cytomegalovirus and Herpes

Simplex

VNT Virus neutralization test

WGO Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, World Health Organization)

4.1 Zikavirus en epidemiologie

Het zikavirus is een RNA-virus dat behoort tot het geslacht 'Flavivirus' en de familie van de

'Flaviviridae'. Momenteel zijn er twee fylogenetische lijnen, nl. een 'Afrikaanse' en een

'Aziatische' (deze laatste heeft de huidige epidemie veroorzaakt), en drie genotypen (West-

Afrikaans, Oost-Afrikaans en Aziatisch). Een infectie met de ene lijn blijkt een zekere

immuniteit tegen de andere lijn te verlenen.

Het virus werd voor het eerst geïsoleerd in Oeganda in 1947, in het Zikawoud (Dick et al.,

1952). De eerste gedocumenteerde infectie bij de mens dateert van 1954. Nadien werd er

sporadisch melding gemaakt van deze infectie (endo-zoönotische overdracht door diverse

muggensoorten) in tropisch Afrika en vervolgens in Zuid-Azië. Een eerste epidemie werd in

2007 gemeld op het eiland Yap in Micronesië, met een attack rate van 70 % (Duffy et al.,

2009). In 2013 volgde een zware epidemie in Frans-Polynesië, met naar schatting 32 000

gevallen en een attack rate van 66 % (Cao-Lormeau & Musso, 2014). Na in 2014 te zijn

gepasseerd op het Paaseiland, doken vanaf maart 2015 de eerste gevallen op in het

noordoosten van Brazilië (deelstaat Pernambuco). Daarna breidde de ziekte zich uit naar de

rest van het land en de Zuid-Amerikaanse buurlanden (Colombia, Venezuela enz.), Centraal-

Amerika (El Salvador, enz.) en de Caraïbische eilanden (Petersen et al., 2016). In april 2016

vond er een lokale overdracht van het zikavirus plaats in meer dan 60 landen en steeg het

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 11 −

aantal gevallen in Brazilië alleen al tot naar schatting méér dan een miljoen. De WGO riep op

1 februari 2016 de zika-epidemie uit tot “noodsituatie voor de volksgezondheid van

internationaal belang” (Public Health Emergency of International Concern - (PHEIC8) en

voorspelde dat er in 2016 op het Amerikaanse continent waarschijnlijk vier miljoen

besmettingen zouden zijn (de asymptomatische besmettingen inbegrepen).

De epidemie bleef het Amerikaanse continent gedurende het hele jaar 2016 teisteren en ging

aan vrijwel geen enkel land in de regio voorbij. In Florida deed zich een kleine epidemie voor,

terwijl in Texas inheemse gevallen werden waargenomen. Eind 2016 heeft de WGO haar

PHEIC-alarm ingetrokken. In 2017 werd vanaf april-mei een scherpe en drastische daling in

het aantal gevallen op het Amerikaanse continent vastgesteld, zonder dat daar een duidelijke

reden voor was (Cohen, 2017). Daarnaast werden er in 2016 en 2017 verschillende

waarschuwingen voor een epidemie of sterke circulatie van het virus in Afrika (Kaapverdië),

Azië (Singapore) en Oceanië afgegeven. Over het algemeen is, afgezien van enkele meer

"gestructureerde" epidemieën, de algehele stijging in het aantal sporadische gevallen die

buiten Amerika werden vastgesteld, grotendeels te wijten aan de toegenomen aandacht voor

het zikavirus en de grotere beschikbaarheid van performante diagnostische testen. Alle

recente eerder plaatselijke epidemieën konden op basis van een fylogenetische studie aan

de Aziatische lijn van het zikavirus worden toegeschreven, hetzij aan de hand van stammen

die verwant waren met de stammen die in Brazilië en voordien in Oceanië waren

waargenomen (bv. de gevallen in Kaapverdië), hetzij aan de hand van stammen met een

gelijkenis met de stammen die al ruime tijd in Azië circuleerden (zoals de recente gevallen in

onder meer Singapore). Een fase van sporadische "residuele" postepidemische overdracht

lijkt zich op het Amerikaanse continent af te tekenen. In maart 2017 werd in 49 tropische

landen vastgesteld dat het zikavirus er circuleerde. In totaal meldden ongeveer 85 landen

gevallen van overdracht van het virus tussen 2007 en 2017 (Hills et al., 2017 ; Gubler et al.,

2017).

4.2 Vectoren en besmettingsroutes

Het zikavirus wordt overgebracht door een aantal vectormuggen. De belangrijkste daarvan

zijn de Aedes aegypti en Aedes albopictus, die overdag actief zijn (vooral halverwege de

voormiddag en laat in de namiddag) (Gregory et al., 2017). Het virus kan verticaal tussen

Aedes-generaties worden overgedragen. Incidenteel komt er een sylvatische cyclus voor,

waarin primaten en gewervelde dieren als reservoir fungeren, en onlangs ontstond er ook een

urbane/periurbane cyclus, die de huidige epidemieën heeft veroorzaakt en waarin de mens

de rol van reservoir vervult. De rol van Culex-muggen kon nog niet worden vastgesteld (of

formeel uitgesloten).

De incubatietijd is kort (3 tot 12 dagen) in geval van vectoriële overdracht en de symptomen

verschijnen gemiddeld binnen een week na de besmettelijke muggensteek. Deze vectoriële

overdracht is epidemiologisch gezien veruit de voornaamste. De overdracht kan ook nog op

andere manieren gebeuren, en het belang daarvan dient nog te worden aangetoond:

8 Public Health Emergency of International Concern

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 12 −

Verticale overdracht moeder-kind (intra-uterien en perinataal)

Deze overdrachtsweg is ondertussen bevestigd aangezien de aanwezigheid van

het virus werd aangetoond in de placenta en het vruchtwater van moeders en het

weefsel van foetussen die ofwel met microcefalie, ofwel dood werden geboren of

die spontaan werden afgedreven (Besnard et al., 2014 ; Mlakar et al., 2016 ;

Petersen et al., 2016). Hoewel chronische placentitis is vastgesteld, gaat deze niet

gepaard met een massale ontsteking van de placenta (zoals bij infecties van het

TORCH-type9). Toch ontstaat er vaak significante schade aan de hersenen van de

foetus. Uiteraard wordt het virus niet bij alle besmette zwangere vrouwen naar de

foetus overgedragen. Bovendien ontstaan er niet bij alle besmette foetussen

complicaties. Wat het relatieve aandeel van deze verschillende situaties is, is

echter nog niet duidelijk (Boppana et al., 2017 ; Zorilla et al., 2017).

Seksuele overdracht

Bij een patiënt met hemospermie werd tot tien weken na besmetting met het

zikavirus levensvatbaar virus geïsoleerd uit sperma (Musso et al., 2015). In

vrouwelijke geslachtsorganen werd het tot twee dagen na de besmetting

gevonden. Na de publicatie van de eerste versie van deze aanbevelingen (in mei

2016) werd een persistentie van het zikavirus-RNA waargenomen die tot 6

maanden aanhield in het sperma en tot 11 dagen in de vrouwelijke

geslachtsorganen (Prisant, 2016). Er zij op gewezen dat de aanwezigheid van

RNA niet automatisch betekent dat het virus levensvatbaar en besmettelijk is. Een

grote prospectieve studie in Puerto-Rico toonde aan dat het virus in het sperma

van een grote meerderheid van de besmette mannen wordt gevonden en dat het

bij 95 % onder hen binnen de 3 maanden weer uit het sperma verdwijnt (Paz-Bailey

G et al., 2017). Dezelfde vaststelling maakte ook het ITG (Huits R. et al., 2017).

Gevallen van een seksuele (vaginale, anale en orale) overdracht (van man tot

vrouw, van vrouw tot man en tussen mannen) werden meermalen gepubliceerd

(Baud D et al., 2017). In de meeste beschreven gevallen vond de seksuele

overdracht plaats tijdens of vlak na het optreden van de symptomen van

besmetting met het zikavirus (Petersen et al., 2016), maar er zijn ook gevallen

gemeld van overdracht die plaatsvond vóór het verschijnen van symptomen of bij

volledig asymptomatische personen. Een systematisch overzicht dat in januari

2017 werd gepubliceerd, stelde vast dat de tot op heden gerapporteerde

MAXIMALE duurtijd die verstreek tussen een eerste symptomatische infectie en

het begin van zikasymptomen bij de partner 44 dagen bedraagt (Moreira J et al.,

2017). Uit recente studies met een groot aantal patiënten blijkt dat het RNA van

het zika-virus enkel in uitzonderlijke gevallen meer dan 3 maand in het sperma

aanwezig blijft en dat het virus na afloop van 30 dagen niet meer besmettelijk is

(Counotte MJ, PLoS Med 2018 ; Mead PS N Engl J Med 2018 ; Chen LH & Hamer

DH J Travel Med 2018).

Bloedtransfusie en orgaantransplantatie

In Brazilië werden in 2016 gevallen van besmetting door bloedtransfusie

vastgesteld, ook al is dit in endemische gebieden zeer moeilijk aan te tonen. Tot

op vandaag zijn er nog geen gevallen gemeld van overdracht via een

9 Toxoplasmosis, Other Agents, Rubella, Cytomegalovirus, and Herpes Simplex

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 13 −

orgaantransplantatie, maar theoretisch bestaat dit risico tijdens de viremische fase.

Tijdens de epidemie in Frans-Polynesië werd het virus vastgesteld bij ongeveer

3 % van de asymptomatische bloeddonoren (Musso et al., 2014). Dit werd ook

waargenomen in Puerto-Rico (1 % van de bloeddonoren was viremisch tijdens de

epidemie {Kuehnert M. et al., 2016}) in Florida en Texas (Williamson P. et al.,

2017). Bepaalde transfusiecentra nemen specifieke voorzorgsmaatregelen,

waaronder moleculaire screening. Op basis van de aanbevelingen van het FAGG

worden pathogeenreductie-technieken (waarvoor het zikavirus zeer gevoelig is)

voor plasma en bloedplaatjes (in België), transplantatieorgaanbanken en banken

voor menselijk lichaamsmateriaal gebruikt10. Bovendien werden er in België

maatregelen ingevoerd waardoor reizigers die terugkeren van een verblijf buiten

Europa gedurende één maand na hun terugkeer geen bloed mogen geven (HGR

8307 van 2007), waardoor het risico van overdracht via bloed uitgesloten zou

moeten zijn. In de armste landen zijn deze methoden echter vaak niet mogelijk.

Spermadonatie

Tot dusver werden er geen gevallen van overdracht via spermadonatie gemeld,

maar het staat vast dat virus-RNA nog aanwezig kan zijn tot 6 maanden na de

besmetting (zie hoger). Hoe lang bewaard sperma besmettelijk kan zijn, is niet

bekend. Voortaan wordt PCR-screening aanbevolen voor alle spermadonaties

door blootgestelde personen.

Tot nu toe werden er geen gevallen van overdracht via speeksel gemeld, ondanks het feit dat

levensvatbaar virus in speeksel werd gevonden (Barzon et al., 2016). Hoewel de

aanwezigheid van levensvatbaar virus (replicatief) in urine en moedermelk werd aangetoond,

werden er geen gevallen van overdracht via deze wegen gemeld (ECDC, 9 maart 2016).

Daarentegen is in de Verenigde Staten een geval van overdracht beschreven via de

tranen/secreties van een patiënt, die vóór het moment van overlijden een zeer hoge

zikaviremie vertoonde, naar een hem verzorgend familielid (Brent et al, 2016 ; Krow-Lucal E.

et al., 2017; Swaminathan S et al., 2016). Een niet-seksuele overdracht door lichaamsvochten

(andere dan genitaliën) is dus mogelijk, maar blijft uiterst uitzonderlijk.

4.3 Klinische symptomen

In de loop van 2016 is vastgesteld dat bij ongeveer 20 % van de besmette personen

symptomen ontstaan. Indien er symptomen optreden, zijn ze matig met een spontaan gunstig

verloop. In de meeste gevallen wordt de besmetting dus niet opgemerkt (Fauci & Morens,

2016). Het ging toen voornamelijk om gegevens over de plaatselijke bevolking (minderheid

van reizigers).

De vaakst voorkomende symptomen (Petersen et al., 2016) zijn huiduitslag (90 %), koorts

(65 %), niet-etterige conjunctivitis (55 %) en spier/gewrichtspijn (48 %). Ze duren maximaal

een week. Een ziekenhuisopname is zelden nodig.

Sindsdien zijn er uitvoerige beschrijvingen gemaakt van cohorten van symptomatische

geïnfecteerde reizigers (Hamer DH et al., 2017). De frequentie en verspreiding van de

10 Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 14 −

symptomen bleek vergelijkbaar met de reeksen uit endemische landen. Uit de ervaring van

reisklinieken in Europa en de VS (talrijke presentaties op congressen) blijkt echter dat, in

tegenstelling tot wat in tropische landen is vastgesteld, de meeste besmette reizigers wel

degelijk symptomatisch zijn (al is dit maar voor een korte tijd).

Complicaties bij volwassenen komen zelden voor en omvatten vooral het SGB (Broutet et al.,

2016). Ondertussen is er formeel een oorzakelijk verband gelegd (februari 2018) (Krauer F et

al., 2017), met name na twee case-control studies (Frans-Polynesië en Colombia), waarbij

tijdens de respectieve epidemieën een toename van 10 tot 20 maal het aantal gevallen van

SGB werd waargenomen. De symptomen van het SGB treden in de regel vrij snel op (in

vergelijking met andere infectieziekten), en besmettingen met het zikavirus maken voortaan

duidelijk deel uit van de mogelijke etiologische diagnoses van het SGB (Munoz et al. 2017).

Wat het precieze mechanisme is, blijft onduidelijk (Frontera & Da silva, 2016 ; Parra et al.,

2016).

Er worden nog andere ernstige complicaties, ook met een fataal verloop, sporadisch aan de

zika-infectie toegeschreven: het gaat om complicaties van neurologische (encefalitis),

hematologische (idiopathische trombocytopenische purpura) en zelfs septische aard (Vroon

P. et al., 2017). De sterfgevallen komen meestal (maar niet altijd) voor bij patiënten met een

onderliggende morbiditeit (Sarmiento-Ospina et al. 2016 ; Arzuza-Ortega et al. 2016).

Sommige waarnemingen wijzen er ook op dat een mogelijke complicatie van een zika-infectie

een aantasting van de mannelijke vruchtbaarheid is (er zijn op zijn minst tijdelijke stoornissen

van de spermatogenese), maar over de werkelijke impact bestaat nog geen zekerheid (Joguet

G., 2017).

Sinds het uitbreken van de epidemie in Brazilië hebben tal van elementen gewezen in de

richting van overdracht van het zikavirus van een zwangere vrouw naar haar baby en vooral

van rechtstreekse betrokkenheid bij ernstige foetale, neurologische of andere complicaties

(Brasil et al., 2016; Broutet et al., 2016; Calvet et al., 2016).

Eind 2017 bestond er geen twijfel meer over het verband tussen een zika-infectie bij zwangere

vrouwen en aangeboren zikasyndroom bij de foetus. Het virus is consequent in de placenta,

het vruchtwater, het bloed van de foetus en hersenen van besmette moeders of foetussen

gevonden. Er is een duidelijk neurotropisme van het virus, dat aanleiding geeft tot allerlei

neurologische, oculaire en auditieve complicaties, ongeacht het moment van de

zwangerschap waarop de besmetting gebeurt en of de moeder al dan niet symptomatisch is.

Deze complicatie, die niet eerder werd waargenomen, is waarschijnlijk te wijten aan een

mutatie van het prM-eiwit van het virus. Deze mutatie deed zich voor tijdens de epidemie die

in Frans-Polynesië begon (Yuan L. et al., 2017). Een meta-analyse stelt dat de prevalentie

van microcefalie voor alle zwangerschappen samen 2,3 % bedraagt (Coelho & Crovella,

2017). In ten minste 20 % van de gevallen van aangeboren zikasyndroom is er echter geen

sprake van foetale microcefalie. Bovendien ontstaat microcefalie soms later bij zuigelingen

(de hersenontwikkeling komt tot stilstand). Uit de Amerikaanse registers blijkt dat neonatale

afwijkingen worden waargenomen bij ongeveer 6 % van de kinderen van wie de moeder vóór

de geboorte met het virus besmet werd (Honein M. et al., 2017). Naar alle waarschijnlijkheid

(en dit is reeds het geval) zullen langere prospectieve studies met blootgestelde zuigelingen

een reeks bijkomende (vooral neurologische), min of meer ernstige afwijkingen tijdens de

groei identificeren. Men veronderstelt daarom dat het "globaal" risico ongeveer 15 % bedraagt

en dus vergelijkbaar is met dat van cytomegalovirus-infecties (Baud D. et al., 2017).

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 15 −

4.4 Diagnose

Moleculaire testen (RT-PCR)

Het zikavirus blijft drie tot vijf dagen na aanvang van de symptomen (als die er zijn) aanwezig

in het bloed. Het is mogelijk dat de viremie langer duurt bij zwangere vrouwen (Driggers et al.

2016). In dit vroege stadium kan een diagnose van de infectie worden gesteld door virus- RNA

aan te tonen (aan de hand van 'reverse-transcriptase polymerase chain reaction', RT-PCR) in

het serum (of in andere lichaamsvochten zoals speeksel of urine). Momenteel zijn er

verschillende PCR-testen beschikbaar die in referentielaboratoria ('in house') of in

commerciële laboratoria worden geproduceerd. Het valt op te merken dat de viremie zeer laag

en van korte duur kan zijn en dus niet altijd detecteerbaar is met standaard PCR-testen

(mogelijkheid van vals negatieven).

Het virus kan langer aangetoond worden met RT-PCR in bepaalde lichaamsvochten zoals

urine (tot twee weken), vaginale secreties (11 dagen) en sperma (tot 6 maanden). Een

diagnose van een recente infectie is dus ook mogelijk enkele dagen na afloop van de

koortsfase (die overeenkomt met de viremie) door opsporing van virus-RNA. Dat betekent dat

dit onderzoek steeds moet worden overwogen wanneer een recente diagnose van

fundamenteel belang is (in feite vooral bij zwangere vrouwen). Er dient te worden opgemerkt

dat moleculaire testen (serum, bloed, urine) doorgaans zeer lang positief kunnen blijven bij

zwangere vrouwen (tot 107 dagen) en pasgeborenen (tot 60 dagen).

Serologische testen (screening)

Na genezing kan de diagnose van een recente zikavirusinfectie worden gesteld aan de hand

van serologische testen om antilichamen die het organisme aanmaakt tegen het virus op te

sporen. Meestal verschijnen IgM-antilichamen aan het einde van de eerste week na

besmetting en IgG-antilichamen na één tot drie weken. IgG-antilichamen kunnen jaren

aanwezig blijven. De meeste serologische testen die momenteel beschikbaar zijn vertonen de

gebruikelijke nadelen: (1) alleen retrospectieve diagnose, (2) kruisreacties met andere

flavivirussen (denguevirus, westnijlvirus enz.) die circuleren in de zones waar het zikavirus

endemisch is en (3) soms een lange aanwezigheid van de antilichamen, wat de interpretatie

in latere koortsepisodes bemoeilijkt.

Deze serologische testen voor het opsporen van IgM- en IgG-antilichamen werden in 2016 en

2017 uitgebreid gebruikt voor het screenen, met name door het ITG. De ervaring heeft de

resultaten bevestigd van een systematische review die al in 2016 werd gepubliceerd (Lessler

et al., 2016) en waaruit bleek dat de gevoeligheid van IgM EN IgG samen op de 20e dag (95 %

BI: 92,6-100 %) en op de 25e dag (95 % BI: 97,8-100 %) na het begin van de symptomen

nagenoeg 100 % bedroeg, met daarna echter een soms scherpe daling in de

antilichaamgehaltes. Een negatieve IgM EN IgG-test op dat moment heeft dus een zeer sterke

uitsluitende kracht, waardoor een infectie zeer onwaarschijnlijk is (ongeveer 1/10 000) als de

kans op infectie vóór de test al laag was (zoals meestal het geval is bij de klassieke reiziger).

Zoals altijd in de klinische epidemiologie is echter voorzichtigheid geboden in geval van een

negatieve serologische test bij een patiënt bij wie er aanvankelijk een zeer sterke verdenking

was (bv. terugkeer uit een epidemisch gebied en zeer suggestieve symptomen). In dergelijke

gevallen is het aangewezen om de test te herhalen (tenminste als er een grote noodzaak is

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 16 −

om de diagnose uit te sluiten). Op voorwaarde dat de betekenis ervan duidelijk wordt

uitgelegd, kunnen dankzij deze strategie heel wat paren met een zwangerschapswens gerust

worden gesteld. Naar onze ervaring is geen enkel geval van infectie op deze manier "gemist",

als de intervalperiode tussen blootstelling en analyse gerespecteerd werd (3 à 4 weken) (Van

den Bossche et al., 2019).

Eén groep heeft recent enkele PCR-gedocumenteerde gevallen van zika gerapporteerd

waarbij geen antistoffenrespons optrad (Lustig et al., 2018). Dit herinnert er aan dat de

gevoeligheid van serologische testen nooit 100 % is en dat men voorzichtig moet blijven met

correcte interpretatie van laboratoriumresultaten.

De specificiteit van de huidige commerciële ELISA-test (die in het ITG en in vele andere

Europese centra gebruikt wordt is hoog, ook in het geval van een recente infectie met het

denguevirus. Sinds de kans op een zikavirusinfectie sterk gedaald is, is de kans op een vals-

positief resultaat echter beduidend groter geworden (data ITG) vandaar het belang van de

VNT-bevestigingstest, als de precieze diagnose essentieel is (bv. bij zwangerschap) (zie

hieronder). Het ITG blijft een zeer groot aantal aanvragen voor serologische testen voor zika

ontvangen, vaak uitgevoerd om angstige asymptomatische reizigers gerust te stellen. Het is

belangrijk eraan te herinneren dat laboratoriumonderzoek voor zika weinig zinvol is bij

blootgestelde asymptomatische reizigers die niet zwanger zijn of in de nabije toekomst geen

zwangerschapswens hebben.

Bevestigingstest

Gezien het risico op serologische kruisreacties en vals-positieve reacties zoals bij patiënten

met malaria (Van Esbroeck et al., 2016), is een bevestigingstest aangewezen, de virus

neutralization test (VNT), om met zekerheid een retrospectieve diagnose te stellen. Deze test

is sinds april 2016 beschikbaar in het ITG, maar hij is duur en arbeidsintensief en wordt best

voorbehouden voor situaties waarbij een zekere diagnose vereist is (vermoeden van een zika-

infectie bij een zwangere vrouw), na overleg met het referentielaboratorium (ITG).

Er werden in 2016-2017 volop diagnostische testen voor het zikavirus ontwikkeld, in het

bijzonder moleculaire testen. Om een geactualiseerd beeld van de diagnostische middelen te

hebben, is het ook aangeraden zeer regelmatig de website van het ITG en vooral de informatie

in verband met laboratoriumdiagnostiek te raadplegen11.

4.5 Behandeling en preventie

De behandeling van zikavirusinfecties is symptomatisch. Momenteel bestaat er geen

specifieke behandeling of vaccin. Tot op heden (begin 2018) zijn er enkele fase-1

vaccinstudies gevoerd (Modjarrad et al., 2018 ; Gaudinski et al., 2018), maar het wordt nog

lang niet gebruikt in de klinische praktijkvoering (moeilijk te beoordelen gezien de sterke daling

in het aantal gevallen).

11 http://labo.itg.be/lgm/nl/analysen/microbiologie/virologie.aspx http://labo.itg.be/lgm/nl/analysen/microbiologie/virologie.aspx

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 17 −

De infectie verleent een zekere immuniteit aan de patiënten, ook tegen de andere zikalijn.

Toch hoelang de natuurlijke bescherming blijft bestaan, is niet bekend (waarschijnlijk zeer

lang).

In geval van een aangetoonde zika-infectie bij een zwangere vrouw wordt een

gespecialiseerde gynaecologische follow-up aanbevolen, met maandelijks een echografie van

de foetus (Petersen et al., 2016) vanaf de 16-20e week (voordien geen differentiërend

vermogen). Indien op de echografie een afwijking zichtbaar is, moet een vruchtwaterpunctie

worden uitgevoerd om een etiologisch verband te leggen. Een PCR op vruchtwater is zeker

te overwegen, maar er moet op gewezen worden dat de gevoeligheid en de specificiteit nog

slecht gepreciseerd zijn.

Bij foetale en neurologische complicaties is een gespecialiseerde behandeling door

respectievelijk een gynaecoloog-verloskundige en een kinderneuroloog vereist.

Preventie van besmetting bestaat hoofdzakelijk uit beschermende maatregelen tegen muggen

in endemische/epidemische gebieden. In bijlage 2 bevindt zich een actualisering van de

antwoorden die reeds in 2016 op de vragen werden geformuleerd. Daarin wordt ook de

preventie van andere overdrachtsroutes aangekaart.

De kennis over zikavirusinfecties evolueert snel. Vanaf het opstellen van de eerste

versie van deze aanbevelingen (februari 2018), blijven er echter nog bijzonder veel

vraagtekens en valt er nog heel wat onderzoek uit te voeren. De lijst hieronder is niet

volledig. Uiteraard hebben deze grijze zones een impact op de aanbevelingen, waarvoor

de HGR voornamelijk is uitgegaan van het voorzichtigheidsprincipe en in lijn is

gebleven met de aanbevelingen die andere wetenschappelijke referentie-instellingen

hebben geformuleerd.

Wat is de (uiterste) variabiliteit van de vermelde termijnen (incubatietijd en

viremie)?

Wat is de klinische gevoeligheid en specificiteit van de diagnostische testen die

momenteel beschikbaar zijn?

Hoe groot is het aandeel van de aanwezigheid van het virus in de urine, de genitale

mucosa van de vrouw, het sperma enz. van besmette personen met en zonder

symptomen?

Hoelang blijft het virus aanwezig bij besmette personen met en zonder

symptomen?

Hoe groot is het (kwantitatieve) risico op seksuele overdracht door besmette

personen met symptomen? Bestaat er een risico op seksuele overdracht door

besmette personen zonder symptomen?

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 18 −

4.6 Verband tussen een zikavirusinfectie en foetale microcefalie en/of het syndroom van Guillain-Barré

a) Fœtale afwijkingen (waaronder microcefalie):

Sinds 2017 bestaat er geen twijfel meer over het oorzakelijke verband tussen een

zikavirusinfectie tijdens de zwangerschap en een reeks foetale of neonatale, vooral

neurologische afwijkingen, verzameld onder de term aangeboren zikasyndroom. Het

risico bedraagt 5 tot 10 % bij besmette zwangere vrouwen (voorzichtige raming, bij

gebrek aan gegevens op zeer lange termijn over blootgestelde kinderen). Er zijn nog

geen specifiekere risicofactoren vastgesteld (behalve misschien de viremieduur bij de

moeder).

b) Syndroom van Guillain-Barré (SGB)

Sinds 2017 is het causaal verband tussen het SGB (en zelfs andere, zeldzamere

neurologische syndromen) en besmetting met het zikavirus formeel vastgesteld en

wordt het risico per besmetting momenteel op 10 tot 20 keer de basisincidentie

geraamd. Wanneer de diagnose van het SGB wordt gesteld bij een persoon die is

teruggekeerd uit een endemisch/epidemisch gebied, moet systematisch naar het

zikavirus worden gezocht.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 19 −

V REFERENTIES

Adebanjo T, Godfred-Cato S, Viens L, Fischer M, Staples JE, Kuhnert-Tallman W, Walke H, Oduyebo T, Polen K, Peacock G, Meaney-Delman D, Honein MA, Rasmussen SA, Moore CA. Update: Interim Guidance for the Diagnosis, Evaluation, and Management of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017 Oct 20;66(41):1089-1099. Arzuza-Ortega L, Polo A, Pérez-Tatis G, López-García H, Parra E, Pardo-Herrera LC, et al. Fatal Zika virus infection in girl with sickle cell disease, Colombia [letter]. Emerg Infect Dis. 2016 May. Barzon L, Pacenti M, Berto A, Sinigaglia A, Franchin E, Lavezzo E, Brugnaro P, Palù G. Isolation of infectious Zika virus from saliva and prolonged viral RNA shedding in a traveller returning from the Dominican Republic to Italy, January 2016. Euro Surveill. 2016;21(10). Baud D. et al. An Update on Zika Virus Infection. 2017. Lancet 390 (10107), 2099-2109. Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau V, Musso D.Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro Surveill. 2014;19(13):20751. Bogoch II, Brady OJ, Kraemer MU, German M, Creatore MI, Kulkarni MA et al. Anticipating the international spread of Zika virus from Brazil. Lancet. 2016;387(10016):335-6. Boppana et al. Pathogenesis of Non-Zika Congenital Viral Infections. Journal of Infectious Diseases. 2017;216(S10):S912-8. Brasil P, Pereira JP, Gabaglia CR, Damasceno L, Wakimoto M, Nogueira RMR, et al. Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro — Preliminary Report. N Engl J Med. 2016. Brent C., Dunn A., Savage H. Faraji A., Rubin M., Risk I. et al. Preliminary Findings from an Investigation of Zika Virus Infection in a Patient with No Known Risk Factors — Utah, 2016. MMWR- September 16, 2016 / 65(36);981-982. Broutet N, Krauer F, Riesen M, Khalakdina A, Almiron M, Aldighieri S et al. Zika Virus as a Cause of Neurologic Disorders. N Engl J Med. 2016. Calvet G, Aguiar RS, Melo AS, Sampaio SA, de Filippis I, Fabri A et al. Detection and sequencing of Zika virus from amniotic fluid of fetuses with microcephaly in Brazil: a case study. Lancet Infect Dis 2016. Published Online February 17. Cao-Lormeau VM, Musso D. Emerging arboviruses in the Pacific. Lancet. 2014;384(9954):1571-2. Cao-Lormeau V-M, Blake A, Mons S, Lastère S, Roche C, Vanhomwegen J et al. Articles Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Lancet. 2016;6736(16). Carteaux G, Maquart M, Bedet A, Contou D, Brugières P, Fourati S et al. Zika Virus Associated with Meningoencephalitis. N Engl J Med. 2016 Mar 9. Carod-Artal FJ, Wichmann O, Farrar J, Gascon J. Neurological complications of dengue virus infection. Lancet Neurol 2013;12(9):906-19.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 20 −

Cauchemez S, Besnard M, Bompard P, Dub T, Guillemette-Artur P, Eyrolle-Guignot D et al. Association between Zika virus and microcephaly in French Polynesia, 2013-15: a retrospective study. Lancet. 2016;S0140. CDC – Center for Disease Control and Prevention. MMWR – Morbidity and mortality Report. Notes from the Field: Evidence of Zika Virus Infection in Brain and Placental Tissues from Two Congenitally Infected Newborns and Two Fetal Losses — Brazil, 2015. http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6506e1.htm CDC - Centers for Disease Control and Prevention; 2016. Internet: http://www.cdc.gov/zika/qa/gbs-qa.html http://www.cdc.gov/zika/pregnancy/question-answers.html http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6506e1er.htm?s_cid=mm6506e1er_w http://www.cdc.gov/media/releases/2016/s0325-zika-virus-recommendations.html CDC - Centers for Disease Control and Prevention. Symptoms, diagnosis and treatment; 2016. Internet: http://www.cdc.gov/zika/symptoms/ CDC 2018 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6731e2.htm?s_cid=mm6731e2_w Chen L. & Hamer D. Zika virus and sexual transmission: updated preconception guidance. Journal of Travel Medicine, 2018, 1–3. Coelho AVC & Crovella S. Microcephaly Prevalence in Infants Born to Zika Virus-Infected Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18(8). Cohen J. Where has all the Zika gone? Science 2017 Aug 18;357(6352):631-632. Counotte MJ, Kim CR, Wang J, Bernstein K, Deal CD, Broutet NJN, et al. (2018) Sexual transmission of Zika virus and other flaviviruses: A living systematic review. PLoS Med 15(7). Craig AT, Butler MT, Pastmore R, Beverley J. Update on Zika virus transmission in the Pacific islands , 2007 to February 2016 and failure of acute flaccid paralysis surveillance to signal Zika emergence in this setting. 2016, Feb 19. Dick GWA. Zika virus (II). Pathogenicity and physical properties. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1952;46(5):521-534. Dick, G.W.A.; Kitchen, S.F.; Haddow AJ. Zika Virus (I). Isolations and serological specificity.Trans R Soc Trop Med Hyg. 1952;46(5):509-520. Driggers R, Ho CY, Korhonen EM, Kuivanen S, Jääskeläinen AJ, Smura T et al. Zika Virus Infection with Prolonged Maternal Viremia and Fetal Brain Abnormalities. NEJM. 30 March 2016. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, Powers AM, Kool JL, Lanciotti RS et al.. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med. 2009;360(24):2536-43. ECDC. Rapid Risk Assessment. Zika virus disease epidemic : potential association with microcephaly and Guillain-Barré syndrome. First update - 21 January 2016. 2016;(January):1-2016.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 21 −

ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control. ECDC Rapid risk assessment. Zika virus disease epidemic: potential association with microcephaly and Guillain-Barré syndrome (first update) 4th Rapid Risk Assessment, 9 March 2016 2016. Internet: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/zika-virus-americas-association-with-microcephaly-rapid-risk-assessment.pdf ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control. https://ecdc.europa.eu/en/zika-virus-infection/threats-and-outbreaks/zika-transmission Eurosurveillance, Volume 21, Issue 32, 11 August 2016. Infection dynamics in a traveller with persistent shedding of Zika virus RNA in semen for six months after returning from Haiti to Italy, January 2016. Eurosurveillance. Persistent detection of zika virus RNA in semen for six months after symptom onset in a traveler returning from Haiti to Italy, February 2016. Eurosurveillance, Volume 21, Issue 32, 11 August 2016. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=22554 Fauci AS, Morens DM. Zika Virus in the Americas--Yet Another Arbovirus Threat. N Engl J Med. 2016;374(7):601-4. FDA – Food and Drug Administration. Recommendations for Donor Screening, Deferral, and Product Management to Reduce the Risk of Transfusion-Transmission of Zika Virus Guidance for Industry; 2016. Internet: http://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidances/blood/ucm486360.pdf Fokke C, van den Berg B, Drenthen J, Walgaard C, van Doorn PA, Jacobs BC. Diagnosis of Guillain-Barre syndrome and validation of Brighton criteria. Brain 2014;137(Pt 1):33-43. Foy BD, Kobylinski KC, Chilson Foy JL, Blitvich BJ, Travassos da Rosa A, Haddow AD et al. Probable non-vector-borne transmission of Zika virus, Colorado, USA. Emerg Infect Dis. 2011;17(5):880-2. Fréour T, Mirallié S, Hubert B, Splingart C, Barrière P, Maquart M et al. Sexual transmission of Zika virus in an entirely asymptomatic couple returning from a Zika epidemic area, France, April 2016. Euro Surveill. 2016 Jun 9;21(23). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2016.21.23.30254.

Frontera J.E, da Silva I.V.F, Zika Getting on Your Nerves? The Association with the Guillain–Barré Syndrome. NEJM 2016 - October 5.

Gaudinski et al. Safety, tolerability, and immunogenicity of two Zika virus DNA vaccine candidates in healthy adults: randomised, open-label, phase 1 clinical trials. Lancet 2018; 391: 552–62. Gregory et al. Modes of Transmission of Zika Virus. Journal of Infectious Diseases. 2017;216(S10):S875-93. Gubler et al. History and Emergence of Zika Virus. Journal of Infectious Diseases. Journal of Infectious Diseases. 2017;216(S10):S860-7. Hamer DH et al. Travel-Associated Zika Virus Disease. DH Hamer et al. Ann Intern Med 166 (12), 913-914. 2017 Jun 20.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 22 −

Haut Conseil de la santé publique. Avis relatif à l’actualisation de l’avis du HCSP du 28 juillet 2015 relatif à la prise en charge médicale des personnes atteintes par le virus Zika; 2016. http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa20160105_zikaactualisationmodpec.pdf

Hills S. et al. Epidemiology of Zika Virus Infection. Journal of Infectious Diseases. 2017;216(S10):S868-74. Honein MA et al. Birth Defects Among Fetuses and Infants of US Women With Evidence of Possible Zika Virus Infection During Pregnancy. JAMA. 2017;317(1):59-68. Huits R. et al. Zika virus in semen: a prospective cohort study of symptomatic travellers returning to Belgium. Bulletin WHO 2017. Huzly D, Hanselmann I, Schmidt-Chanasit J, Panning M. High specificity of a novel zika virus elisa in european patients after exposure to different flaviviruses. Eurosurveillance, Volume 21, Issue 16, 21 April 2016. ITG - Waarschuwing in verband met zika virus; 2018. http://www.itg.be/N/Artikel/waarschuwing-in-verband-met-zikavirus http://www.itg.be/files/docs/reisgeneeskunde/ZIKA_VIRUS_CLASSIFICATION_TABLE_WHO.pdf

Joguet G. Effect of acute Zika virus infection on sperm and virus clearance in body fluids: a prospective observational study. Lancet Infect Dis 2017 ;17(11):1200-8. Krauer F, Riesen M, Reveiz L, Oladapo OT, Martínez-Vega R, Porgo TV, et al. (2017) Zika Virus Infection as a Cause of Congenital Brain Abnormalities and Guillain–Barré Syndrome: Systematic Review. PLoS Med 14(1). Krow-Lucal E. et al. Estimated Incubation Period for Zika Virus Disease. Emerg Infect Dis 2017 May;23(5):841-845. Kuehnert MJ, Basavaraju SV, Moseley RR, et al. Screening of Blood Donations for Zika Virus Infection — Puerto Rico, April 3–June 11, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65. Lessler J et al. Times to key events in Zika virus infection and implications for blood donation: a systematic review. Bull World Health Organ. 2016 Nov 1;94(11):841-849. Lustig Y, Cotar AI, Ceianu CS, Castilletti C, Zelena H, Burdino E, van Tienen C, Avsic T, Aarons E, Reusken C. Lack of Zika virus antibody response in confirmed patients in non-endemic countries. J Clin Virol. 2018 Feb - Mar;99-100:31-34. Mallet HP, Vial AL, Musso D. Bilan de l’épidémie à virus Zika en Polynésie française, 2013-2014. French Polynesia outbreak of Zika in French Polynesia, 2013-2014. Bull d’Information Sanit Epidémiologique Stat. 2015;13:1-5. (In French.).

Mead P. et al. Zika Virus Shedding in Semen of Symptomatic Infected Men. N Engl J Med

2018; 378:1377-1385.

Mécharles S, Herrmann C, Poullain P, Tran TH, Deschamps N, Mathon G et al. Acute

myelitis due to Zika virus infection. Lancet 2016;387: 1481.

Martines RB, Bhatnagar J, Keating MK, Silva-Flannery L, Muehlenbachs A, Gary J et al. Notes from the Field : Evidence of Zika Virus Infection in Brain and Placental Tissues from Two

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 23 −

Congenitally Infected Newborns and Two Fetal Losses — Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(06):159-160. Meaney-Delman D, Hills SL, Williams C, Galang RR, Iyengar P, Hennenfent AK, et al. Zika Virus Infection Among U.S. Pregnant Travelers — August 2015–February 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(08):211-214. Mlakar J, Korva M, Tul N, Popović M, Poljšak-Prijatelj M, Mrazet J et al. Zika Virus Associated with Microcephaly. N Engl J Med. 2016: 374:951-958. Modjarrad et al. Preliminary aggregate safety and immunogenicity results from three trials of a purified inactivated Zika virus vaccine candidate: phase 1, randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trials. Lancet 2018; 391: 563–71. Monaghan AJ, Morin CW, Steinhoff DF, Wilhelmi O, Hayden M, Quattrochi DA, et al. On the Seasonal Occurrence and Abundance of the Zika Virus Vector Mosquito Aedes Aegypti in the Contiguous United States. PLoS Curr 2016;8. Moreira J et al. Sexually Acquired Zika Virus: A Systematic Review. J Moreira et al. Clin Microbiol Infect 23 (5), 296-305. 2017 Jan 03. Munoz et al. Neurological Implications of Zika Virus Infection in Adults. Journal of Infectious Diseases. 2017;216(S10):S897–905. Musso D, Nhan T, Robin E, Roche C, Bierlaire D, Zisou K et al. Potential for Zika virus transmission through blood transfusion demonstrated during an outbreak in French Polynesia, November 2013 to February 2014. Euro Surveill. 2014;19(14): 20761. Erratum in: Euro Surveill. 2014;19(15): 20771. Musso D, Roche C, Robin E, Nhan T, Teissier A, Cao-Lormeau VM. Potential sexual transmission of Zika virus. Emerg Infect Dis. 2015;21(2):359-61. Erratum in: Emerg Infect Dis. 2015;21(3):552. Oehler E, Watrin L, Larre P, Leparc-Goffart I, Lastère S, Valour F et al. Zika virus infection complicated by Guillain-Barre syndrome--case report, French Polynesia, December 2013. Euro Surveill. 2014;19(9):7-9. doi:10.2807/1560-7917.ES2014.19.9.20720. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47(1):6-7. OMS – Organisation mondiale de la Santé. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/zika/fr/ ; http://www.who.int/emergencies/zika-virus/classification-tables/en/ PAHO – Pan American Health organization; 2016. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11585&Itemid=41688&lang=en

Parra B, Lizarazo J., Jiménez-Arango J.A., Zea-Vera A.F., González-Manrique G., Vargas J., Angarita J.A. et al. Guillain–Barré Syndrome Associated with Zika Virus Infection in Colombia NEJM 2016 - October 5.

Paz-Bailey G et al. Persistence of Zika Virus in Body Fluids — Preliminary Report. N Engl J Med 2017.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 24 −

Petersen EE, Polen KN, Meaney-Delman D, Ellington SR, Oduyebo T, Cohn A et al. Update: Interim Guidance for Health Care Providers Caring for Women of Reproductive Age with Possible Zika Virus Exposure - United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(12):315-22. Petersen LR, Jamieson DJ, Powers AM, Honein MA. Zika Virus. N Engl J Med. 2016 (march 30) 10.1056/NEJMra1602113. Prisant N, Bujan L, Benichou H, Hayot PH, Pavili L, Lurel S et al. Zika virus in the female

genital tract. Lancet Infect Dis. 2016 (Jul 11) pii: S1473-3099(16)30193-1. doi:

10.1016/S1473-3099(16)30193-1. [Epub ahead of print].

RAG – Risk Assessment Group. Infection à virus Zika (ZIKV) ; 2016. https://www.wiv-isp.be/matra/PDFs/201601_infofiche%20ZIKA.pdf Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen L. Zika Virus and Birth Defects — Reviewing the Evidence for Causality. Special Report. N Engl J Med. April 24, 2016. Reefhuis J, Gilboa SM, Johansson MA, Valencia D, Simeone RM, Hills SL et al. Projecting Month of Birth for At-Risk Infants after Zika Virus Disease Outbreaks. Emerg Infect Dis. 2016;22(5). Roze B, Najioullah F, Ferge JL, Apetse K, Brouste Y, Cesaire R, et al. Zika virus detection in urine from patients with Guillain-Barre syndrome on Martinique, January 2016. Euro Surveill 2016;21(9). Sankar Swaminathan et al. Fatal Zika Virus Infection with Secondary Nonsexual Transmission. New England Journal of Medicine. 28 september 2016. Sarmiento-Ospina A, Vásquez-Serna H., Jimenez-Canizales C., Villamil-Gómez W, Rodriguez-Morales A. Zika virus associated deaths in Colombia. Lancet Infect Dis.2016 Volume 16 , Issue 5 , 523 – 524. Sarno M, Sacramento GA, Khouri R, do Rosário MS, Costa F, Archanjo G et al. Zika Virus Infection and Stillbirths: A Case of Hydrops Fetalis, Hydranencephaly and Fetal Demise. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(2). Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IML, Horovitz DDG, Cavalcanti DP, Pessoa A et al. Possible Association Between Zika Virus Infection and Microcephaly — Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(3):59-62. Smith DW, Mackenzie J. Zika virus and Guillain-Barré syndrome: Another viral cause to add to the list. Lancet 2016: Epub 2016 Feb. 29. Soares de Araújo JS, Regis CT, Gomes RGS, Tavares TR, dos Santos CR, Assunção PM et al. Microcephaly in northeastern Brazil: a review of 16.208 births between 2012 and 2015. Bull World Health Organ. 2016;(February). Swaminathan S et al. Fatal Zika Virus Infection with Secondary Nonsexual Transmission. N Engl J Med 2016 ;375 :1907-9. Thomas DL, Sharp TM, Torres J, Armstrong PA, Munoz-Jordan J, Ryff KR et al. Local Transmission of Zika Virus — Puerto Rico, November 23, 2015–January 28, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(6):154-158.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 25 −

Van den Bossche D, Michiels J, Cnops L, Foque N, Meersman K, Huits R, Ariën KK, Van Esbroeck M. Challenges in diagnosing Zika-experiences from a reference laboratory in a non-endemic setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019 Apr;38(4):771-778. Van Esbroeck M, Meersman K, Michiels J, Ariën KK, Van den Bossche D. Letter to the editor: Specificity of Zika virus ELISA: interference with malaria. Eurosurveillance, 21, 30237 (2016). Venturi G, Zammarchi L, Fortuna C, Remoli ME, Benedetti E, Fiorentini C et al. An autochthonous case of Zika due to possible sexual transmission, Florence, Italy, 2014. Euro Surveill. 2016;21(8). Vroon P. et al. Severity of acute Zika virus infection: A prospective emergency room surveillance study during the 2015–2016 outbreak in Suriname. IDCases 10 (2017) 117–121. WGO- Wereldgezondheidsorganisatie . http://www.who.int/mediacentre/factsheets/zika/fr/ ;

http://www.who.int/emergencies/zika-virus/classification-tables/en/ WHO – World Health Organization. WHO Zika situation report Neurological syndrome and congenital anomalies 2016. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204348/1/zikasitrep_5Feb2016_eng.pdf?ua=1 WHO – World Health Organization . WHO Zika situation report 31 march 2016. (http://www.who.int/emergencies/zika-virus/situation-report/31-march-2016/en/). WHO - World Health Organization. WHO Zika virus microcephaly and guillain-barré syndrome. 2016;2016 (February 20, 2016). http://who.int/emergencies/zika-virus/strategic-response-framework.pdf?ua=1. WHO - World Health Organization: - http://www.who.int/mediacentre/factsheets/zika/fr/ - Emergencies preparedness, response. Guillaume-Barré syndrome – Colombia and Venezuela; 2016. - Prevention of sexual transmission of Zika virus. Interim guidance (06-09-2016) http://www.who.int/csr/resources/publications/zika/sexual-transmission-prevention/en/

WIV – Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. zikavirusinfektie; 2016. https://epidemio.wiv-isp.be/ID/Pages/zika.aspx Williamson PC et al. First cases of Zika virus-infected US blood donors outside states with areas of active transmission. Transfusion 2017 ;57. Yuan L. et al. A single mutation in the prM protein of Zika virus contributes to fetal microcephaly. Science 2017. Zorilla CD, García García I, García Fragoso L, De La Vega A. Zika Virus Infection in Pregnancy: Maternal, Fetal, and Neonatal Considerations. Journal of Infectious Diseases. 2017;216(S10):S891-6.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 26 −

VI SAMENSTELLING VAN DE WERKGROEP

De samenstelling van het Bureau en het College alsook de lijst met de bij KB benoemde experten is beschikbaar op de website van de HGR: samenstelling en werking.

Al de experten hebben op persoonlijke titel aan de werkgroep deelgenomen. Hun algemene belangenverklaringen alsook die van de leden van het Bureau en het College kunnen worden geraadpleegd op de website van de HGR (belangenconflicten). De volgende experten hebben hun medewerking en goedkeuring verleend bij het opstellen van het advies. Het voorzitterschap werd waargenomen door Emmanuel BOTTIEAU en het wetenschappelijk secretariaat door Jean-Jacques DUBOIS. BOTTIEAU Emmanuel Infectiologie, tropische ziekten,

reisgeneeskunde ITG

CALLENS Steven Infectiologie, Interne geneeskunde UZ Gent DE MOL Patrick Medische microbiologie -

Ziekenhuishygiëne, kindergeneeskunde

CHU-ULg

DEHAENE ISABELLE Gynaecologie - Verloskunde UZGent. LEONARD Philippe Infectiologie, tropische ziekten,

reisgeneeskunde CHU Liège

MANIEWSKI Ula Tropische ziekten, reisgeneeskunde

ITG

MERCKX Mireille Vrouwenkliniek, gynaecologie UZ Gent, AZ Portaels MUYLLE Ludo Bloed, weefsels en cellen,

biovigilantie FAGG; UA; UZA

TOURNAYE Herman Gynaecology, Voortplantingsgeneeskunde

UZ Brussel

VAN DAMME Pierre Epidemiologie, volksgezondheid, vaccinologie

UA

VANDENBERGHE Griet Gynaecologie -verloskunde UZGent VAN DER LINDEN Dimitri

Kindergeneeskundige infectiologie UCL

VAN ESBROECK Marjan Tropische ziekten, medische microbiologie

ITG

VAN LAETHEM Yves Infectiologie, Reisgeneeskunde CHU Saint-Pierre

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 27 −

VII BIJLAGEN

Bijlage 1: Muggenwerende maatregelen om overdag toe te passen http://www.itg.be/Files/docs/Reisgeneeskunde/NMAATREGELEN.pdf

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 28 −

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 29 −

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 30 −

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 31 −

Bijlage 2: actualisatie van de antwoorden op de vorige vragen (mei 2016)

In het licht van de actualisering van de kennis sinds mei 2016 werden de antwoorden op de

vorige vragen aangepast. Voor deze antwoorden spelen nog steeds twee elementen mee:

de verschillende reizigersprofielen;

het onderscheid tussen epidemische en endemische gebieden.

De aanbevelingen zijn verschillend voor de algemene bevolking en voor de drie volgende

populaties:

1. zwangere vrouwen

2. vrouwen met een actieve zwangerschapswens;

3. mannen van wie de partner zwanger is of een actieve zwangerschapswens heeft.

We herinneren er nogmaals aan dat de epidemiologische situatie snel evolueert. De lijst van

landen en regio's met actieve overdracht of herintroductie van het virus wordt momenteel

voortdurend bijgewerkt door de WGO (het ECDC heeft zijn surveillance in januari 2018

stopgezet en verwijst ook naar de WGO). De laatste lijst waarover wij beschikken, dateert van

15/01/2018. Hier worden de endemische zones in vier categorieën ingedeeld (zie inleiding).

1. Welk reisadvies dient de overheid te geven aan personen die naar de gebieden

zouden willen vertrekken waar zikavirus besmetting mogelijk is?

1.1. Algemene bevolking

Voor de algemene bevolking is de morbiditeit als gevolg van besmetting met het zikavirus zeer

laag (en is waarschijnlijk lager dan de morbiditeit als gevolg van andere virussen die in de

endemische gebieden circuleren, zoals het denguevirus en het chikungunyavirus).

De HGR beveelt geen specifieke reisbeperking aan, ook niet voor de epidemische gebieden.

Vanuit het oogpunt van de volksgezondheid kan een deelname aan massa-evenementen in

epidemische gebieden aanleiding geven tot een terechte bezorgdheid voor een brede

secundaire verspreiding (Bogoch et al., 2016).

De HGR raadt in elk geval aan om de preventiemaatregelen tegen muggen (die niet alleen

beschermen tegen besmetting met het zikavirus, maar ook tegen infecties zoals dengue of

chikungunya) toe te passen. Deze zijn hieronder samengevat en uitgebreid beschreven in

bijlage 1 (vanaf zonsopgang tot kort na zonsondergang):

lange en bedekkende kleding dragen (tijdens de perioden wanneer de muggen het

actiefst zijn);

antimuggenmiddel aanbrengen op kleding (permethrine/deltamethrine);

onbedekte delen van de huid beschermen met antimuggenmiddel (di-

ethylmetatoluamide, DEET12 of picaridin of IR3535 of p-menthaan 3,8 diol);

airconditioning gebruiken en/of een muskietennet dat bij voorkeur geïmpregneerd is.

In dit stadium zijn er geen formele argumenten die wijzen op een verhoogd morbiditeitsrisico

bij kleine kinderen of ouderen. Toch blijkt dat het risico op complicaties en overlijden groter is

bij immuungecompromitteerde personen. De HGR oordeelt dan ook dat deze bevolkingsgroep

12 N,N-diethyl-3-methylbenzamide

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 32 −

systematisch een arts, pediater of behandelende specialist moet raadplegen alvorens te

vertrekken naar een epidemisch gebied.

Met het oog op de bevestiging van ernstige complicaties bij de foetus als gevolg van

het zikavirus, en de blijvende onzekerheid m.b.t. hoe hoog het risico op seksuele

overdracht is en hoe lang dit risico aanwezig blijft, formuleert de HGR de volgende

aanbevelingen (die aansluiten bij de internationale aanbevelingen) voor de volgende

drie specifieke groepen:

1.2. Zwangere vrouwen

Het verband tussen ernstige complicaties bij de foetus en een zikavirusinfectie wordt

momenteel als bewezen beschouwd (Rasmussen et al, 2016) en als dusdanig aanvaard door

de wetenschappelijke gemeenschap in haar geheel (WGO, 31 maart 2016). Bovendien wijzen

recente waarnemingen erop dat ernstige complicaties bij de foetus in elk

zwangerschapsstadium kunnen optreden.

Daarom raadt de HGR zwangere vrouwen aan:

tijdens de volledige zwangerschapsduur elke niet-noodzakelijke reis naar regio's die

de WGO indeelt in categorie 1 of 2 (advies van de WGO en de CDC) te annuleren of

uit te stellen;

RIGOUREUZE preventiemaatregelen tegen muggen overdag toe te passen indien de

reis absoluut noodzakelijk is en elke vorm van onbeschermde geslachtsgemeenschap

tijdens het verblijf en na terugkeer te vermijden tot het advies van een deskundige in

infectieziektes werd ingewonnen;

indien een verblijf in een gebied van categorie 1 of 2 toch plaatsvindt, systematisch (1)

een deskundige in infectieziektes te raadplegen om de manier te bespreken waarop

een (asymptomatische) zikavirusinfectie uitgesloten of bevestigd kan worden en (2) de

behandelende gynaecoloog/verloskundige te raadplegen voor een specifieke follow-

up van de zwangerschap, in samenwerking met een universitair- of een

referentiecentrum voor prenatale diagnostiek;

onmiddellijk contact op te nemen met een deskundige in infectieziekten als er

symptomen van een infectie optreden tijdens of in de weken die volgen op een verblijf

in een epidemische/endemische zone.

Voor reizen in tropische gebieden zonder aangetoonde actieve overdracht (categorie

3 of 4) is er geen formele contra-indicatie meer. Toch moeten maximale

preventiemaatregelen worden genomen. De meest recente epidemiologische

gegevens over de ziekteactiviteit in de regio van bestemming moeten vooraf grondig

moeten worden geraadpleegd op gespecialiseerde websites (CDC en WGO).

1.3. Vrouwen met een actieve zwangerschapswens;

Het causaal verband tussen het zikavirus en ernstige schedelafwijkingen bij de foetus staat

vast.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 33 −

Daarom raadt de HGR vrouwen met een actieve zwangerschapswens aan om:

elke niet-noodzakelijke reis naar regio's die volgens de WGO behoren tot categorie 1

of 2 te annuleren of uit te stellen;

de RIGOUREUZE preventiemaatregelen tegen muggen toe te passen indien de reis

absoluut noodzakelijk is;

indien de reis noodzakelijk is, vermijden zwanger te worden (onthouding, beschermde

geslachtsgemeenschap) tijdens het verblijf en bij terugkeer(*cf. verder):

o OFWEL gedurende 6 maanden (WGO september 2016), althans indien de

partner ook gereisd is naar de getroffen zones.

o OFWEL tot er gespecialiseerd advies wordt ingewonnen bij een deskundige in

infectieziektes (om de testen te bespreken die een zika-infectie kunnen

uitsluiten, zie antwoord op vraag 3);

onmiddellijk contact op te nemen met een deskundige in infectieziektes als er

infectiesymptomen zijn opgetreden tijdens of binnen 2 weken na een verblijf in een

epidemisch/endemisch gebied;

Indien de vrouw zwanger geworden is gedurende of juist na een verblijf in een gebied waarin er een actieve overdracht van het virus is (categorie 1 of 2): (1) een deskundige in infectieziektes te raadplegen om de manier te bespreken waarop zikavirusinfectie uitgesloten kan worden en (2) de behandelende gynaecoloog/verloskundige te raadplegen om een specifieke follow-up van de zwangerschap te waarborgen, in samenwerking met een universitair- of een referentiecentrum voor prenatale diagnostiek.

NB: als de mannelijke partner zich ook in een epidemisch gebied heeft begeven, zie specifieke punt. (*) Bespreking van deze aanbeveling:

De aanbevelingen van de WGO van 6 september 2016 raden vanaf nu elke onbeschermde

geslachtsgemeenschap af gedurende 6 maanden na een reis. Voor koppels met een

dringende zwangerschapswens (of die onbeschermde geslachtsgemeenschap wensen) is de

meest pragmatische oplossing om met een deskundige in infectieziekten de eventuele

diagnostische onderzoeken te bespreken. Dankzij de toenemende ervaring van de

referentiecentra kan men met passende testen bijna met zekerheid een infectie uitsluiten rond

ongeveer 3 weken na de terugkeer.

1.4 Mannen van wie de partner zwanger is of wil worden

In het licht van de huidige kennis (cf. punt “Seksuele overdracht”) raadt de HGR mannen van

wie de partner zwanger is of wil worden, aan om:

RIGOUREUZE preventiemaatregelen tegen muggen te nemen bij een verblijf in een

epidemisch gebied;

elke vorm van onbeschermde geslachtsgemeenschap tijdens het verblijf en bij

terugkeer (*cf. verder) te vermijden:

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 34 −

o OFWEL gedurende 6 maanden (aanbevelingen WGO 6 september 2016)

o OFWEL tot er gespecialiseerd advies werd ingewonnen bij een deskundige in

infectieziektes (om de testen die een zika-infectie kunnen uitsluiten te

bespreken, zie antwoord op vraag nr. 3)

onmiddellijk contact op te nemen met een deskundige in infectieziektes als er

infectiesymptomen zijn opgetreden tijdens of binnen 2 weken na een verblijf in een

gebied van categorie 1 of 2.

(*) Opmerking: sinds de publicatie van de vorige aanbevelingen (in mei 2016) zijn gevallen

aangetoond van overdracht door een asymptomatische reiziger.

2. Welk advies dient de overheid te geven aan personen die verblijven in gebieden

waar besmetting met het zikavirus mogelijk is? Kunnen die personen daar meer bepaald verder verblijven of dient de overheid hen aan te raden terug te keren?

Voor personen die verblijven in landen waar besmetting met het zikavirus mogelijk is, ligt in

de aanbevelingen ook de nadruk op het infectierisico in een epidemische context en bij

risicogroepen zoals hoger beschreven.

Aan de algemene bevolking (met inbegrip van kinderen, ouderen en

immuungecompromitteerde patiënten) raadt de HGR niet aan de regio te verlaten,

zelfs als er een epidemie woedt, maar benadrukt hij nogmaals het algemene nut van

aangepaste bescherming tegen muggen (zie de gedetailleerde maatregelen in bijlage

1).

Aan zwangere vrouwen raadt de HGR aan hun verblijf in een gebied van categorie 1

of 2 (WGO) af te breken indien het verblijf niet absoluut noodzakelijk is. In afwachting

van de terugkeer, of als het verblijf noodzakelijk wordt geacht, moeten de

RIGOUREUZE preventiemaatregelen tegen muggen worden toegepast.

Geslachtsgemeenschap dient te worden vermeden of er moet bescherming worden

gebruikt tot er bij terugkeer advies van een deskundige in infectieziektes werd

ingewonnen.

Aan vrouwen met een actieve zwangerschapswens raadt de HGR aan te vermijden

zwanger te worden (onthouding of beschermde geslachtsgemeenschap) tijdens het

verblijf in een gebied van categorie 1 of 2 (WGO) en ofwel tot 6 maanden

(aanbevelingen van de WGO september 2016) na terugkeer ofwel tot het advies van

een deskundige in infectieziektes na terugkeer werd ingewonnen. Als de

zwangerschapswens voorrang krijgt, is het beter het gebied van categorie 1 of 2 te

verlaten.

Aan mannen van wie de partner zwanger is of wil worden, raadt de HGR

onthouding of beschermde geslachtsgemeenschap aan tijdens het verblijf en ofwel tot

6 maanden na terugkeer, ongeacht of er al dan geen symptomen van een zika-infectie

zijn opgetreden, ofwel tot het advies van een deskundige in infectieziektes na

terugkeer werd ingewonnen. Als de zwangerschapswens van de partner voorrang

krijgt, is het beter het gebied van categorie 1 of 2 te verlaten.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 35 −

3. Welke aanbevelingen (bv. beschermende maatregelen, medisch onderzoek voor risicopersonen, e.a.) dient de overheid te geven aan personen die naar de gebieden vertrekken waar een besmetting met het zikavirus mogelijk is, of er verblijven?

De aanbevelingen in verband met reizen naar en verblijven in epidemische gebieden en de

algemene of specifieke voorzorgsmaatregelen die afhankelijk van het reizigersprofiel nodig

zijn, werden al gedetailleerd besproken in de antwoorden op vraag 1 en 2.

Ter herinnering,

Er geldt geen beperking voor reizen/verblijven in epidemische/endemische gebieden

voor de algemene bevolking, maar we herinneren aan het algemene belang van een

adequate bescherming tegen muggen. Voor drie specifieke groepen reizigers gelden er

andere aanbevelingen:

zwangere vrouwen wordt nadrukkelijk aangeraden niet naar gebieden van categorie

1 of 2 (WGO) te reizen of er te verblijven. Indien dit onvermijdelijk is, is een

RIGOUREUZE preventie tegen muggen onontbeerlijk en moet er bescherming worden

gebruikt bij eventuele geslachtsgemeenschap tijdens het verblijf en tot na terugkeer

het advies van een deskundige in infectieziektes werd ingewonnen;

vrouwen met een actieve zwangerschapswens wordt nadrukkelijk aangeraden niet

zwanger te worden (onthouding/beschermde geslachtsgemeenschap) tijdens een

verblijf in gebieden van categorie 1 of 2 (WGO) en ook na terugkeer te wachten,

ofwel gedurende 6 maanden (aanbevelingen van de WGO van september 2016) ofwel

tot het advies van een deskundige in infectieziektes werd ingewonnen;

mannen van wie de partner zwanger is of wil worden en die genoodzaakt zijn te

verblijven in gebieden van categorie 1 of 2 (WGO) wordt nadrukkelijk aangeraden elke

vorm van geslachtsgemeenschap te vermijden tijdens het verblijf en na de

terugkeer: ofwel gedurende 6 maanden, zowel voor asymptomatische personen als

voor personen met een aangetoonde infectie, ofwel tot het advies van een deskundige

in infectieziektes werd ingewonnen.

In verband met de behandeling en een eventueel medisch onderzoek na een verblijf in een

regio waar besmetting met het zikavirus mogelijk is, halen we in dit antwoord verschillende

mogelijke situaties aan. Omdat deze problematiek snel evolueert, is het hier niet de bedoeling

om nauwkeurige beslissingsbomen op te stellen die later toch aangepast moeten worden,

maar de grote gedragslijnen aan te geven. Daarbij wordt steeds gekeken naar experten op

het vlak van referentiediagnostiek.

Na een verblijf in epidemisch (/endemisch) gebied, kunnen er zich verschillende situaties

voordoen:

symptomatische reiziger: huid- en/of koortssymptomen (actief of verdwenen);

afwijkingen bij de foetus vastgesteld bij een zwangere vrouw die werd blootgesteld;

reiziger bij wie het SGB werd vastgesteld;

Asymptomatische reiziger

.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 36 −

3.1 Reiziger met symptomen die kunnen wijzen op besmetting met het zikavirus

Symptomen die kunnen wijzen op een besmetting met het zikavirus worden in de “stand van

zaken” van de WGO beschreven. De WGO heeft op 12 februari 2016 voor de

epidemiologische surveillance een 'voorlopige' definitie van verdachte, waarschijnlijke en

bevestigde gevallen voorgesteld.13 Het ECDC heeft ook een gevalsdefinitie opgesteld14.

Er kunnen zich twee klinische situaties voordoen: ofwel zijn de symptomen actief/recent, ofwel

zijn ze al meer dan een week verdwenen.

Koortsfase/ actief symptomatische fase/ recente fase

De volgende RT-PCR-tests kunnen worden uitgevoerd:

- PCR in het serum en/of in het speeksel indien ≤ 3 à 5 dagen na aanvang van

de symptomen; combinatie van de twee afnames kan de gevoeligheid

verhogen;

- PCR in de urine indien ≤ 10-14 dagen na aanvang van de symptomen.

We wijzen erop dat infecties, zelfs symptomatische, gepaard kunnen gaan met een

zwakke viremie/virurie. Een negatief testresultaat sluit besmetting dus niet uit.

Als die periode verstreken is, hebben moleculaire testen geen nut meer. Bovendien

MOET voor een correcte interpretatie de startdatum van de koorts op het

aanvraagformulier voor het ITG vermeld worden.

Specifieke gevallen

Voor een zwangere vrouw is het mogelijk een PCR-test uit te voeren op het

vruchtwater, als de infectie bevestigd is door een PCR op andere vochten of na een

positieve bevestigingstest (VNT, zie verder). In dit geval wordt er een

vruchtwaterpunctie aanbevolen 3 tot 4 weken na de acute fase en vanaf de 22ste

zwangerschapsweek (Conseil National Professionnel de Gynécologie et Obstétrique,

cnpgo.org, voorlopig advies van 15 april 2016). De gevoeligheid, de specificiteit en de

duur van de positiviteit van PCR op vruchtwater zijn nog niet gekend. Een negatief

testresultaat sluit een besmetting via de placenta waarschijnlijk niet uit; een positief

testresultaat betekent niet noodzakelijk dat er schadelijke gevolgen zijn voor de foetus

(en zegt ook niets over de aard/ernst ervan).

Bij een pasgeboren kind van een moeder met een bewezen zikavirusinfectie, wordt de

diagnose van een congenitale infectie bij voorkeur zo kort mogelijk na de bevalling

gesteld door PCR in combinatie met de detectie van IgM-antilichamen (Abedanjo et

al., 2017; Zorilla et al., 2017). PCR gebeurt best op serum en urine van de neonatus.

Testen van navelstrengbloed en placentaweefsel moet vermeden worden omwille van

de potentiële contaminatie met materneel bloed. Gespecialiseerde opvolging van de

neonaat door een pediater is noodzakelijk (cnpgo.org).

Bij een man met een vermoede of bevestigde infectie (PCR/serologie, zie beneden)

en van wie de partner zwanger is of wil worden, is een gespecialiseerde follow-up na

contact met het referentielabo van het ITG mogelijk om PCR op het sperma uit te

13 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204381/1/WHO_ZIKV_SUR_16.1_eng.pdf?ua=1e 14 http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/patient-case-management/Pages/case-definition.aspx

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 37 −

voeren en deze te herhalen indien ze positief is totdat het resultaat volledig negatief

is. Uit ervaring blijkt dat de virale lading in sperma hoger ligt dan in andere

lichaamsvochten. Omdat de virale lading in het sperma soms op een ongelijke manier

evolueert, verdient het toch wel de voorkeur om twee negatieve testen op twee

verschillende tijdstippen te krijgen, alvorens de patiënt als niet-besmettend te

beschouwen.

Na afloop van de koortsfase (meer dan een week)

Een serologische test is vooral verantwoord als hij gevolgen heeft voor het klinische

beleid, hetgeen voor de grote meerderheid van de reizigers niet het geval zal zijn. De

serologische evaluatie is noodzakelijk of te overwegen in de volgende situaties:

Zwangere vrouwen

Dit is een situatie waarbij een medische beoordeling onontbeerlijk is. Ongeveer vijf tot

zeven dagen na aanvang van de symptomen kunnen IgM-antilichamen aangetoond

worden. IgG-antilichamen verschijnen na 1 tot 3 weken. De momenteel in het ITG

gebruikte test heeft een hoge gevoeligheid (op voorwaarde dat zowel de IgG en IgM

antilichamen opgespoord worden). Aangezien er een risico blijft bestaan op vals

positieve resultaten (kruisreactie met andere flavivirussen) moet er een

bevestigingstest (VNT) worden uitgevoerd, die in het ITG beschikbaar is, om met

zekerheid een diagnose te kunnen stellen. Bijgevolg,

- als IgM en/of IgG-antilichamen gedetecteerd worden: een recente besmetting

is waarschijnlijk/mogelijk. Indien ook de VNT-bevestigingstest positief is:

verwijzing naar de behandelende gynaecoloog-verloskundige voor evaluatie,

follow-up en eventuele doorverwijzing naar een gynaecoloog, werkzaam in een

universitair centrum of een referentiecentrum voor prenatale diagnostiek.

- als de IgM- en IgG-testen drie weken na terugkeer negatief zijn: besmetting

met het zikavirus is hoogstwaarschijnlijk uitgesloten (zeker als de

waarschijnlijkheid bij aanvang laag is).

Vrouwen met een actieve zwangerschapswens

Als men beslist om de patiënte te evalueren, is het belangrijk te wachten tot drie weken

na de terugkeer alvorens serologische testen (IgM en IgG) uit te voeren.

- Als één van deze testen positief is: een recente besmetting is waarschijnlijk of

mogelijk; het is aangewezen om 4 weken te wachten om zwanger te worden.

- Als beide testen op dit moment negatief zijn, kan een besmetting met het zikavirus

hoogstwaarschijnlijk worden uitgesloten.

Mannen van wie de partner zwanger is of wil worden

Als men beslist om de patiënt te evalueren, is het belangrijk te wachten tot drie weken

na de terugkeer alvorens serologische testen (IgM en IgG) uit te voeren.

- Als één van deze testen positief is: een recente besmetting is

waarschijnlijk/mogelijk. Het is dan mogelijk om, na contact met de

referentieclinicus/het referentielaboratorium van het ITG, een PCR op het sperma

uit te voeren en deze te herhalen indien ze positief is totdat resultaat volledig

negatief is.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 38 −

- Als beide testen op dit moment negatief zijn, kan een besmetting met het zikavirus

hoogstwaarschijnlijk worden uitgesloten.

.

3.2 Vaststellen van afwijkingen bij de foetus of pasgeborene na een mogelijke

blootstelling aan het zikavirus

Een combinatie van PCR’s en serologische testen is geïndiceerd als er bij een zwangere

vrouw die werd blootgesteld in een endemisch gebied (of via seksueel contact) suggestieve

afwijkingen bij de foetus (microcefalie, intracraniële calcificaties) of andere complicaties bij de

foetus of de pasgeborene (mors in utero, foetale groeivertraging, microftalmie, oogafwijkingen

enz.) worden vastgesteld. De in de tekst beschreven aanpak (specifieke gevallen) moet

uiteraard geval per geval aangepast worden door een gespecialiseerd multidisciplinair team

(gynaecoloog/infectioloog/neonatoloog), dat ook zorgvuldig naar alternatieve diagnoses op

zoek zal gaan.

3.3 Reizigers met het syndroom van Guillain-Barré (SGB)

Indien het SGB optreedt tijdens een verblijf in de tropen, is een volledig serologisch onderzoek

eveneens geïndiceerd, voornamelijk om epidemiologische redenen. Het opsporen van een

recente besmetting met het zikavirus is zeker gerechtvaardigd, net als het opsporen van

andere uitlokkende ziekteverwekkers (denguevirus, chikungunyavirus, westnijlvirus enz.), na

overleg met een infectioloog en/of een deskundige van het ITG.

3.4 Asymptomatische reiziger

In het algemeen is er geen specifieke aanbeveling voor de overgrote meerderheid van

asymptomatische reizigers die terugkeren uit endemische/epidemische gebieden en heeft het

geen enkel klinisch nut om diagnostische testen uit te voeren naar het zikavirus bij personen

die geen symptomen vertoonden tijdens of na hun verblijf.

Zoals hierboven al meerdere malen is aangehaald, bestaat er hierop een grote uitzondering

voor blootgestelde zwangere vrouwen, wegens het foetaal overdrachtsrisico bij een

asymptomatische viremie. In dit geval wordt er een diagnostische aanpak zoals beschreven

in de tekst (na afloop van de koortsfase) aanbevolen. Een negatieve IgM/IgG serologische

test idealiter op een bloedafname van 3-4 weken na de terugkeer laat toe om redelijkerwijs

een bron van grote stress weg te nemen bij de meerderheid van de zwangere vrouwen die

werden blootgesteld.

Tot slot kan er ook voor asymptomatische reizigers, vrouwen of mannen met een (dringende)

actieve kinderwens een serologische beoordeling overwogen worden, zoals beschreven in de

tekst (na afloop van de koortsfase), nadat dit met een deskundige in infectieziekten besproken

werd. De (lange) periode van onthouding/beschermde geslachtsgemeenschap die op dit

ogenblik wordt aanbevolen door de WGO, kan namelijk ingekort worden, als 3 weken na de

terugkeer de IgM/IgG testen negatief zijn. Het is aangewezen om dit vooraf met een

deskundige te bespreken.

Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be

− 39 −

Over de Hoge Gezondheidsraad (HGR) De Hoge Gezondheidsraad is een federaal adviesorgaan waarvan de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu het secretariaat verzekert. Hij werd opgericht in 1849 en geeft wetenschappelijke adviezen i.v.m. de volksgezondheid aan de ministers van Volksgezondheid en van Leefmilieu, aan hun administraties en aan enkele agentschappen. Hij doet dit op vraag of op eigen initiatief. De HGR probeert het beleid inzake volksgezondheid de weg te wijzen op basis van de recentste wetenschappelijke kennis. Naast een intern secretariaat van een 25-tal medewerkers, doet de Raad beroep op een uitgebreid netwerk van meer dan 500 experten (universiteitsprofessoren, medewerkers van wetenschappelijke instellingen, praktijkbeoefenaars, enz.), waarvan er 300 tot expert van de Raad zijn benoemd bij KB; de experts komen in multidisciplinaire werkgroepen samen om de adviezen uit te werken. Als officieel orgaan vindt de Hoge Gezondheidsraad het van fundamenteel belang de neutraliteit en onpartijdigheid te garanderen van de wetenschappelijke adviezen die hij aflevert. Daartoe heeft hij zich voorzien van een structuur, regels en procedures die toelaten doeltreffend tegemoet te komen aan deze behoeften bij iedere stap van het tot stand komen van de adviezen. De sleutelmomenten hierin zijn de voorafgaande analyse van de aanvraag, de aanduiding van de deskundigen voor de werkgroepen, het instellen van een systeem van beheer van mogelijke belangenconflicten (gebaseerd op belangenverklaringen, onderzoek van mogelijke belangenconflicten en een Commissie voor Deontologie) en de uiteindelijke validatie van de adviezen door het College (eindbeslissingsorgaan van de HGR, samengesteld uit 40 leden van de pool van benoemde experten). Dit coherent geheel moet toelaten adviezen af te leveren die gesteund zijn op de hoogst mogelijke beschikbare wetenschappelijke expertise binnen de grootst mogelijke onpartijdigheid. Na validatie door het College worden de adviezen overgemaakt aan de aanvrager en aan de minister van Volksgezondheid en worden ze gepubliceerd op de website (www.hgr-css.be). Daarnaast wordt een aantal onder hen gecommuniceerd naar de pers en naar bepaalde doelgroepen (beroepsbeoefenaars in de gezondheidssector, universiteiten, politiek, consumentenorganisaties, enz.). Indien u op de hoogte wilt blijven van de activiteiten en publicaties van de HGR kunt u een mail sturen naar info.hgr-css@health.belgium.be.

federale overheidsdienst

VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

www.hgr-css.be

Deze publicatie mag niet worden verkocht.