AARON B. MORSE, M.D., FCCP • TONY J. MASRI, M.D. SANTA CRUZ • WATSONVILLE • LOS GATOS • SUNNYVALE

TEL: (844) 38SLEEP • FAX: (866) 264-3890 Website: www.sleephealthmd.com

Patient Portal: https://2256.portal.athenahealth.com/

/ / APELLIDO NOMBRE INICIAL FECHA DE HOY

DIRECCION CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL

TELEFONO DE CASA CELLULAR CORREO ELECTRONICO

HOMBRE/ MUJER (ELEGIR UNO) / / FECHA DE NACIMIENTO SEGURO SOCIAL

EMPLEADOR TELEFONO DE EMPLEADOR

__________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL SEGURO NUMERO DE INDENTIFICACION NUMERO DE GRUPO

DIRECCION DE EMPLEADOR CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL

OCCUPACION

ESPOSA/O PERSONA RESPONSABLE TELEFONO

RELACION AL PACIENTE ESTADO CIVIL RAZA ORIGEN ETNICO

DOCTOR QUE LO REFIRIO DOCTOR PRIMARIO (SI ES DIFERENTE)

CONTACTO DE EMERGENCIA/RELACION CON USTED TELEFONO

ASIGNAMIENTO Y LIBERACION: Yo, el que suscribe tengo cobertura médica con , y asigno directamente a Sleep Health MD todos los beneficios médicos, si hay algunos, y si no hay, que sean pagaderos a mí, por los servicios efectuados. Entiendo que soy responsable por todos los cargos, ya sea que el seguro pague o no. Por la presente autorizo al médico que ceda toda la información necesaria para obtener el pago de los beneficios. Autorizo el uso de esta firma en todas mis sumisiones de seguro.

FIRMA DEL ASEGURADO/GUARDIAN FECHA

QUESTIONARIO DEL PACIENTE

NOMBRE FECHA DE HOY:

FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD: ALTURA: PESO:

DOCTOR PRIMARIO:

DOCTOR QUE LO REFIRIO A SLEEP HEALTH MD:

OTROS DOCTORES QUE UD VE: 1.

2.

3.

Alergias a medicamentos:

1. Que problemas tiene uds. NOTAS DEL DOCTOR Que ha llevado a esta evaluación del sueño?

2. A qué hora Ud. se va a la cama?

3. Cuanto se tarda Usted para dormir?

4. Cuantas veces se despierta después que se ha dormido?

RAZON: Para Orinar Falta de aire Palpitaciones Ansiedad Otra razón

5. Usted ronca? SI NO NO SE

Describa su ronquido: Ligero Ocasionalmente Constante Fuerte Otro

6. Cuando ha estado dormido ha notado alguien que Ud. seahoga, ha dejado de respirar o no alcanza el aliento?Describa:

7. A qué hora se despierta en la mañana?8. Como se siente usted cuando se despierta?

Descansado Fatigado Mareado Con sueño Otro

9. En sus días libres o de vacaciones duerme más tarde de lonormal?

SI NO

Que tan tarde?

10. Si duerme más, se siente mejor en la mañana?o durante el día?

SI NO

11. Alguna vez despierta con dolores de cabeza?

SI NO

12. Alguna vez despierta con: (circule una)

OCCUPACION:

14. Como se siente en el trabajo? Y en la casa?

Siempre alerto/a

Alerta cuando activo/a, con Sueño/fatigada/o en actividades quietas o aburridas.

Dolor de pecho Agruras Boca Seca Congestión Nasal

SI SI SI SI

NO NO NO NO

13. Esta usted:Empleado/a Retirado/a Deshabilitado Sin Trabajar

Frecuentemente con sueño/fatigado/a

Otro

15. Se siente mejor en sus días libres? SI NO

16. EN EL TRABAJO:

Da usted cabezazos? SI NO

Cada cuánto?

Siente frecuentemente que tiene que pelear al sueño?

SI NO

EN CASA:

Se duerme con actividades quietas como leyendo o mirando televisión?

SI NO Se duerme fácilmente con actividades que tienen Propósito? (eje: hablando o comiendo)

SI NO

17. Toma usted siestas? SI NO

Cada cuánto?

Por cuánto tiempo?

18. Siente sueño mientras maneja? SI NO

Bajo qué circunstancias?

19. Alguna vez se ha dormido manejando? SI NO

Bajo qué circunstancias?

20. Ha tenido alguna vez un accidente, o casi lo tienePor quedarse dormido/a mientras manejaba?

SI NO

21. Ha tenido alguno de estos problemas:Problemas para concentrarse SI NO Depresión SI NO Memoria SI NO Irritabilidad/mal genio SI NO

22. Para calificar el grado de sueño durante el día,Favor de responder que tan probable es quese duerma completamente durante eldía en la siguiente situación en contraste a nadamas sentirse cansado/a.

0 = NUNCA 1 = LIGERA POSIBILIDAD 2 = MODERADO POSIBILIDAD 3 = ALTA POSIBILIDAD

ESCALA DE SUEÑO

1. Sentado/a y leyendo 0 1 2 3 2. Mirando televisión 0 1 2 3 3. Sentado/a inactivo en un 0 1 2 3

Lugar público (ej: teatro)4. Como pasajero en un auto por 0 1 2 3

Una hora sin parar5. Acostado descansando en la 0 1 2 3

Tarde cuando lo permiten lascircunstancias

6. Sentado/a después de comer sin 0 1 2 3 Consumir Alcohol

7. Sentado/a hablando con alguien 0 1 2 3 8. En un auto, cuando para por unos 0 1 2 3

minutos en trafico

TOTAL PUNTUACION:

23. Mientras espera a quedarse dormido/a siente ustedInestabilidad o inquietud en sus piernas o brazos?

SI NO

24. Patea usted frecuentemente mientras duerme?

SI NO

25. Se ha sentido alguna vez paralizado cuando seDespierta en la mañana?

SI NO

26. Alguna vez ha tenido sueños muy vivos, comoImágenes (alucinaciones) antes o después de dormirAunque usted este seguro que estaba despierto/a?

SI NO

27. Siente las piernas débiles cuando se ríe?

SI NO

28. Siente usted debilidad muscular (o un periodobreve de parálisis donde no se puede mover)cuando se ríe, cuando está enojado/a, o si tieneuna fuerte emoción?

SI NO

29. Ha estado estable su peso?

SI NO

Qué cantidad?

30. Cambios peso

Cuanto peso ha subido en los últimos 5 años?

_______________________________________________________ Cuanto peso a perdido en los últimos 5 años?_______________________________________________________

31. Hay un historial del apnea obstructiva del sueño?

SI NOQue Familiar?___________________________

HISTORIAL MÉDICO 32. Tiene usted alguno de los siguientes?Alta presión

Por cuantos años? Enfermedades Cardiacos _______ Diabetes _______ Alergias nasales o fiebre alta Problemas para respirar por la nariz Asma Enfisema o bronquitis crónica Derrame cerebral Problemas de tiroides Problemas sexuales _______ Depresion

33. HISTORIAL SOCIALToma usted alcohol?

SI NO Si?, Cuanto?___________________

¿Consume bebidas con cafeína? (Café, Té, bebidas energéticas, ect.)

Si?, Cuanto?__________________ ¿A usted fumado alguna vez?

SI NO Cuantos paquetes por día

Por cuantos años Dejo hace años Fuma actualmente años

¿Hace ejercicio? SI NO Dias a la semana?

Tipo de ejercicio __________________________

34. Liste algún otro problema médico significativo que tieneo tubo en el pasado (puede usar la parte de atrás si ocupaescribir más)

35. ¿Le han quitado las anginas o adenoides?

SI NO

36. Enliste las hospitalizaciones y cirugías:Año Año Año Año Año Año Año

37. : Enliste todos los medicamentos que toma:

38. ¿Está utilizando actualmente una máquina CPAP/BIPAP?SI NO

39. ¿De dónde obtiene su mercancía de CPAP?40. ¿Usted utiliza su aseguradora para pagar por su equipo?

SI NO

Firma del paciente Fecha Firma del Doctor Fecha

AARON B. MORSE, M.D., FCCP • TONY J. MASRI, M.D. SANTA CRUZ • WATSONVILLE • LOS GATOS • SUNNYVALE

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EL SUEÑO Y EL CONDUCIR

El sueño en exceso durante el día (EDS) es el resultado de muchos problemas de sueño y puede causar realizaciones humanas débiles. Me siento obligado a informarle a usted sobre EDS por su potencial de incrementar accidentes o lesiones.

Si usted se duerme mientras conduce y tiene un accidente, ahí un 86% de posibilidad que alguien muera. Cada año más de 100.000 accidentes automovilísticos y 1,500 fatalidades están relacionadas con alguien que conducía mientras estaba fatigado o con sueño. Estos calculas son moderados porque los números actuales son mayores. Obviamente, es peligroso tener sueño en cualquier situación que requiera estar completamente alerta. Por favor no se convierta en una de las estadísticas. !!!!!!

Le recomiendo que solo conduzca cuando esté completamente alerta. Si se siente con sueño mientras conduce, salgase del camino. Vuelva a conducir si se siente bien alerta. Para algunas personas, una pequeña siesta, una caminata rápida, o una taza de café, les ayuda a estar más alerta.

Hay algunas obligaciones legales y sociales asociadas con la operación segura de su vehículo. Necesita informarnos si usted no puede seguir nuestras recomendaciones sobre el conducir y el sueño.

Comparta esta información con un amigo/a y podría salvarle la vida.

Por favor firme y escriba la fecha abajo, indicando que usted ha leído y entendido esta información.

Firma del paciente Fecha

Consentimiento para el Uso y divulgación de Información de Salud

Para el Tratamiento, Pago U Operaciones de Salud, Asignación De Beneficios y Consentimiento para obtener Historial de Medicamentos.

Entiendo que como parte de mi salud, esta organización Aaron B. Morse, M.D. Sleep Health MD origina y mantiene registros de salud que describen mi salud antecedentes, los síntomas, el examen y resultados de pruebas, diagnósticos, tratamiento y cualquier plan para el futuro cuidado o el tratamiento. Entiendo que esta información sirve como:

• una base para planear mi cuidado y tratamiento • Un medio de comunicación entre los profesionales de atención médica que contribuyen a mi cuidado • Una fuente de información para aplicar mi diagnóstico e información quirúrgica a mi cuenta • un medio por el cual un tercer pagador pueda verificar que los servicios facturados fueron realmente proporcionados • y una herramienta para operaciones de atención médica de rutina, tales como la evaluación de la calidad y la revisión

de la competencia de los profesionales de la salud

Yo entiendo y e recibido un Aviso de Prácticas de Información que proporciona una descripción más completa de los usos de la información y las comunicaciones. Entiendo que tengo el derecho de revisar el aviso antes de firmar este consentimiento. Entiendo que la organización se reserva el derecho de cambiar su conocimiento y prácticas, y antes de su aplicación le enviará por correo una copia del aviso editado a la dirección que ha proporcionado. Entiendo que tengo el derecho a oponerme a la utilización de mi información de salud para la guía. Entiendo que tengo el derecho de solicitar restricciones en cuanto a cómo mi información de salud puede ser usada o revelada para llevar a cabo tratamientos, pagos, operaciones o la asistencia sanitaria y que la organización no está obligada a aceptar la restricción solicitada. Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito, excepto en la medida que la organización ya ha tomado medidas en relación a lo mencionado.

Iniciales Aquí Asignación de Beneficios Yo autorizo mis beneficios médicos, incluyendo beneficios médicos a los que tengo derecho. Por la presente autorizo y dirijo mi compañía de seguros, incluyendo Medicare, el seguro privado de salud y cualquier otro plan médico, para emitir el cheque de pago (s) directamente a Dr. Aaron B. Morse para los servicios médicos prestados a mí mismo y mi dependientes, independientemente de los beneficios de mi seguro, si los hubiera. Entiendo que soy responsable por cualquier cantidad no cubierta por mi aseguranza. Si tiene alguna pregunta sobre sus cobros por favor de contactar al funcionario de cumplimiento de facturación. Iniciales Aquí

Consentimiento para obtener Historial de Medicamentos Yo autorizo a Sleep Health MD que mire y descargue mi historial de medicamentos de SureScripts. Entiendo que mi historial de medicamentos de varios otros proveedores de servicios médicos no afiliados, compañías de seguros y administradores de beneficios de farmacia podrán ser vistos por mis proveedores y el personal de aquí, esto puede incluir medicamentos tomados tiempo atrás. Iniciales Aquí

Mi firma certifica que he leído y entendido el alcance de mi consentimiento y que autorizo el acceso.

Nombre de Paciente Fecha Nombre (Impresión del Rep. Autorizado) Fecha

Firma Fecha Firma (Rep. Autorizado) Fecha

Póliza Financiera

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Gracias por escoger Sleep Health MD como su proveedor médico. Estamos comprometidos con su tratamiento para que sea una experiencia placentera y exitosa. Nuestros médicos y personal de la Oficina de Negocios trabajarán arduamente para asegurarse de que su documentación este presentada con precisión y rapidez.

ACEPTAMOS MASTERCARD, VISA, DEBITO, DISCOVER, CHEQUES, MONEY ORDERS Y EFECTIVO

Sin contrato/Planes de Seguros indemnizados: Le enviaremos la factura a su compañía de seguros como una cortesía nuestra. Requerimos que se page en su totalidad al momento del servicio. Su compañía de seguros le enviará el pago directamente a usted.

Co-pago: - Su compañía de seguros requiere que todos los co-pagos y deducibles se cobren al momento del servicio. Un cobro de facturación de $ 35 será agregado a su saldo si usted no hace su pago en el momento del servicio. Referencias: - Usted es responsable de proporcionarnos cualquier información de referencia necesaria y autorizaciones antes de su cita. Vamos a estimar la cantidad adeudada a lo mejor de nuestra capacidad.

Medicare: - Como un proveedor participante, se le facturará a su proveedor de Medicare. Usted es responsable por su deducible anual y el 20% de los cargos, y debemos, por regulación de Medicare cobrarlo. Nosotros le mandaremos una factura a su pagador secundario.

Aseguranza Secundaria: - Teniendo más de una aseguranza no necesariamente asegura que los servicios están cubiertos al 100%. Las aseguranzas secundarias pagarán en función a lo que su aseguranza primaria pague. Nosotros podemos facturar a su compañía secundaria como una cortesía. Usted es responsable de cualquier saldo después que su seguro (s) haya pagado.

Decretos de Divorcio: - Esta oficina no es parte de su Decretos de Divorcio. Los pacientes adultos son responsables de su factura en el momento del servicio. La responsabilidad de los menores recae en el adulto que los acompaña.

Citas perdidas: - Hay un cobro de $ 35 por citas pérdidas o por citas canceladas con menos de 24 horas de anticipación.

Estudios del sueño: - Cualquier porción del cobro de los estudios no cubiertos por su plan de seguro se deben pagar antes del estudio, al menos que se especifique lo contrario por CCSDC antes del estudio.

Estudio del sueño cancelación o no se presenta - La falta de no presentarse o no cancelar su estudio programado más de 48 horas antes de su cita dará resultado a un cargo del 10% del cobro del estudio, al máximo de $400.

Pacientes menores de edad: - Los padres (o tutores) de los menores son responsables por el pago total. Para menores no acompañados, a servicios serán negados al menos que los cargos hayan sido pre-autorizados con una tarjeta de crédito aprobada, Visa, MasterCard, American Express o el pago en efectivo o cheques en el tiempo de servicio.

Su aseguranza y información personal: - Se requiere que usted traiga su tarjeta de aseguranza con usted a cada visita. Es su responsabilidad de mantenernos informados de cualquier cambio en su cobertura de aseguranza. Reclamaciones de su aseguranza negadas porque usted no proporcionó información actualizada y correcta será debido y pagado por usted. Se requiere que actualice su dirección, teléfono y empleador de información con nosotros cada vez que haiga un cambio. No nos hacemos responsables de las cuentas morosas, debido a la falta de declaraciones u otras correspondencias.

Registros y Copias: - Habrá un cobro de $ 25 para materiales copiados de su expediente cuando no sea en el momento de su cita. Incluyendo la transferencia de registros a otro centro.

Cargo por Cheques Devueltos: - Hay un cargo de $ 25 por cada cheque devuelto. Si su cheque es devuelto por el banco, ya no podremos aceptar un cheque como pago a su cuenta. Los pagos futuros deben ser hechos en efectivo, giro postal o tarjeta de crédito.

Yo entiendo y acepto que soy responsable por todos los cargos relacionados con mi atención médica, independientemente de mi estado de aseguranza. He leído, entendido y aceptado la Poliza Financiera. He completado los formularios de información del paciente y la información es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Yo le notificare de cualquier cambio.

Firma del Paciente o Persona Responsable Fecha

Imprima el nombre del paciente o del Responsable

Cuestionario de preevaluación del estudio del sueño

Nombre completo del paciente:_______________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________ Altura y Peso: __________________

1. Tiene alguna enfermedad infecciosa? Si ⃝ No ⃝ Si la respuesta es SÍ, por favor explique / describa:____________________________________________ 2. ¿Hace viajes frecuentes al baño durante la noche? Si ⃝ No ⃝___________________________________

3. ¿Necesita ayuda para llegar al baño? Si ⃝ No ⃝________________________________________

4. Utiliza un bastón o una silla de ruedas? Si ⃝ No ⃝________________________________________________

5. ¿Necesita ayuda para levantarse de la cama? Si ⃝ No ⃝___________________________________________

6. ¿Habla y entiende inglés? Si ⃝ No ⃝_______________________________________________

7. Si se necesita asistencia con la movilidad o el idioma, deberá llevar un cuidador para pasar la noche. ¿Quién estará presente con usted por la noche?

Nombre / relación: _______________________________________________

8. Para nuestros pacientes pediátricos menores de 16 años, se requiere un padre o tutor legal para pasar la noche. ** Opcional para pacientes 17-18** ¿Quién asistirá con el niño para la noche? Límite de 1 persona debido al espacio. Nombre / relación: _______________________________________________ 9. ¿Toma medicamentos para dormir regularmente? Si ⃝ No ⃝ En caso afirmativo, ¿qué medicamento (s) y qué dosis? _______________________________________________________ 10. ¿Está tomando oxígeno suplementario? Si ⃝ No ⃝

11. ¿Es alérgico a suministros médicos como látex o adhesivos? Si ⃝ No ⃝ Si la respuesta es SÍ, qué suministros médicos y cuál es la reacción? _____________________________________________________________________________________ 12. ¿Experimenta ataques de pánico? Si ⃝ No ⃝

13. ¿Es usted claustrofóbico o padece de ansiedad cuando su cara, nariz, boca está cubierta o cuando está en una habitación pequeña? Si ⃝ No ⃝

14. Tiene problemas de espalda / dolor? Si ⃝ No ⃝ Si,sí donde? _______________________________________

15. ¿Ha tenido algún procedimiento médico reciente que pueda afectar su comodidad en la cama? En caso afirmativo, explíquelo porfavor: ___________________________________________________________________________________________ 16. ¿Cuál es su hora de acostarse normal? _______________ ¿Hora normal de despertarse?______________ 17. Nombre de contacto de emergencia: ____________________________________________________________________ Relación: _____________________ Número de teléfono: ______________________________________ 18. ¿Tiene alguna pregunta, comentario o inquietud sobre la prueba nocturna? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________