La valutazione

Parent training 2008/2009

Team autismo NR2

I.R.C.C.S . E. MEDEA

Valutare un bambino significa riconoscere le sue competenze suddivise per aree di funzionamento

Il riconoscimento delle sue competenze permette di individuare le aree di intervento

Le aree di intervento costituiscono la base del “ contratto Le aree di intervento costituiscono la base del “ contratto educativo, cioè cosa decidiamo di insegnare

Le priorità possono infatti essere diverse da bambino a bambino, anche se hanno competenze simili.

Il contratto implica un patto e una corresponsabilità

Quando insegniamo una abilità a un bambino con autismo dobbiamo considerare la sua difficoltà a “generalizzare”

Questo significa che il suo apprendimento è condizionato alla modalità di insegnamento

CosaCosa

Come

Chi

Dove

Quando

Questo significa che la valutazione deve tenere conto di questo

…ma a casa lo sa fare…non è una buona indicazione del suo apprendimento

Come del resto…al centro….a scuola…lo sa fare!!

Apprendimento è indipendente dal

Cosa

Come

Chi

Dove

Quando

Valutazioni cliniche

Valutazioni funzionali

Nel progetto educativo vengono considerate entrambe Nel progetto educativo vengono considerate entrambe le valutazioni

La valutazione è un punto di partenza che ci guida nella programmazione delle attività cioè delle funzioni che vogliamo insegnare

Competenze da valutare

Da chi raccogliere le informazioni

Genitori

Educatori

Specialisti

Diverse fonti

Non solo cosa sa fare ma come usa ciò che sa fare

Abilità di base

sit scan and seeSedersi

Osservare

Guardare

Aspettare

Se queste abilità non sono presenti vanno insegnate , prima di qualsiasi altra abilità

Abilità di base� Cooperazione e efficacia del rinforzo� Abilità di performance su stimoli visivi� Linguaggio ricettivo� Imitazione motoria� Imitazione verbale (ecoichs)� Richiesta ( mands)� Linguaggio espressivo ( etichette-tacts)� Intraverbale

Vocalizzazioni spontaneeIntraverbale

� Vocalizzazioni spontanee� Sintassi e grammatica� Gioco e attività piacevoli� Competenze sociali� Partecipazione attività gruppo� Routine della classe� Risposte in generalizzazione� Abilità accademiche ( lettura- scrittura)� Abilità motorie( fino motorie- grosso motorie)� Autonomie ( mangiare, vestirsi, lavarsi, toilette)

Prevedere risposte alle esigenze di assistenza, cura e riabilitazione attraverso percorsi specifici basati sulla valutazione dei singoli casi…..

Oppure rifarsi a gruppi di appartenenza

Linee guida

Linee guida internazionali (American Academy of Neurology, of Pediatrics ETC)

Linee guida nazionali

Linee guida regionali ( aprile 2008)

S.I.N.P.I.A.

Protocollo diagnostico

La questione è legata alla controversia di alcune valutazioni La questione è legata alla controversia di alcune valutazioni implicate “unicamente “ (?) in un percorso di diagnosi differenziale

Vedi protocolli

Applicazione di alberi decisionali ( più complesso!!)

Le linee guida suggeriscono le modalità di valutazione e di intervento

Gli studi clinici danno indicazioni in merito alla interpretazione dei trattamenti

Comportamento prelinguisticoComportamento prelinguisticoDirezione di sguardoDirezione di sguardo

Mostrare affetto positivoMostrare affetto positivo

Seguire lo sguardo e l’indicazioneSeguire lo sguardo e l’indicazioneSeguire lo sguardo e l’indicazioneSeguire lo sguardo e l’indicazione

Gesti convenzionaliGesti convenzionali

Vocalizzazioni comunicativeVocalizzazioni comunicative

Comprensione del linguaggioComprensione del linguaggio

Gioco simbolicoGioco simbolicoSigman e Ruskin 99Sigman e Ruskin 99

Identificazione di sottotipi cliniciIdentificazione di sottotipi cliniciFilipek et al.J.Autism dev. Disorder 2003Filipek et al.J.Autism dev. Disorder 2003Dawson et al.Arch, Ge,Psichiatry 2005Dawson et al.Arch, Ge,Psichiatry 2005

CONCON REGRESSIONEREGRESSIONE anomalie comportamentali precederebbero la regressione linguistica, nell’ordine : attenzione congiunta, babble e parole fra 18 e 24 mesi (media18-21), fino a 12 mesi sviluppo regolaresviluppo regolare

SENZA REGRESSIONESENZA REGRESSIONE anomalie già presenti a 12 mesi, per il comportamento comunicativo e mancanza attenzione congiunta

A 24 mesi i gruppi si sovrappongono come fenomenologia e presentano anomalie per quanto riguarda la presenza di parole, le vocalizzazioni, il pointing dichiarativo, il sorriso sociale , la risposta al nome

Autismo essenziale e autismo complessoAutismo essenziale e autismo complessoMiles J H et al 2005 Am J Med,GenetHo A et al 2005 J autism Dev Disorder�� Autismo essenzialeAutismo essenziale

� Maggior ereditabilità (4% ricorrenza)

�� Autismo complessoAutismo complesso

� Anomalie morfogenesi� Dismorfismi minoriricorrenza)

� Rapporto 5.1 maschi/femm.

� Alto QI

� Meno crisi epilettiche

� % > autismo regressivo

� Dismorfismi minori� Microcefalia/macrocefalia� Basso QI� Anmalie EEG aspecifiche � > crisi epilettiche� Anomalie RMN� Funzionalmente non verbali

Outcome della diagnosi precoceOutcome della diagnosi precoceOutcome at 7 years of children diagnosed with autism at age 2; Outcome at 7 years of children diagnosed with autism at age 2; predictive validity of assessment conducted at 2 and 3 years of age predictive validity of assessment conducted at 2 and 3 years of age and pattern of symtom change over time ( Charman et coll 2005)and pattern of symtom change over time ( Charman et coll 2005)

�� 2 anni non predittivo sui 7 anni2 anni non predittivo sui 7 anni�� 3 anni predittivo sui 7 anni3 anni predittivo sui 7 anni

La traettoria dei sintomi autistici nel tempo cambia in differenti La traettoria dei sintomi autistici nel tempo cambia in differenti �� La traettoria dei sintomi autistici nel tempo cambia in differenti La traettoria dei sintomi autistici nel tempo cambia in differenti domini suggerendo che possano almeno in parte distinguersidomini suggerendo che possano almeno in parte distinguersi

�� Le variabilità aumentano con il tempo (variabilità Le variabilità aumentano con il tempo (variabilità linguaggio,anomalie del comportamento, QI non verbale)linguaggio,anomalie del comportamento, QI non verbale)

�� CAUTELA nella interpretazione della diagnosi a CAUTELA nella interpretazione della diagnosi a due anni e ATTENZIONE alla comunicazione non due anni e ATTENZIONE alla comunicazione non verbale più informativa e stabile del punteggio verbale più informativa e stabile del punteggio ottenuto con scale psicometricheottenuto con scale psicometriche

� (J.Child,Psychol. Psichiatry)

OUT COME….

� l’attenzione congiunta e la capacità di imitare misurate a 20

mesi correlano sia con le abilità comunicative che le abilità

sociali misurate a 42 mesi ( ADI-R))

� le competenze comunicative non verbali misurate a due anni le competenze comunicative non verbali misurate a due anni

correlano con le stesse abilità a 3, a 5, a 9aa.

� Il QI correla nel tempo dal terzo anno in poi

� Alcuni bambini presentano il loro massimo miglioramento

fra i 2 e 3 anni, altri fra il 4 e il 5

� l’età considerata limite è 7 anni

La questione del trattamento è la questione della scelta dell’unità di analisi

Una mappa

Una piantinaUna piantina

Una casa

Un muro

Un mattone

Perché ci focalizziamo sul comportamento osservabile misurabile e sui suoi prodotti?

•Ci interessa il comportamento individuale•Ci interessa il comportamento individuale

•Rendere osservabile ciò che ci interessa, ci permette di studiarlo in modo sistematico, in modo oggettivo

Protocollo intervento educativo ( è una “questione” perché costantemente rivisitata da nuovi apporti)

Intervento educativo strutturato…..la certezza!!

Integrazione modelli operativi…..la certezza!!

*A.B.A*A.B.A

*Verbal Behaviour

*Teacch

*Pecs

*Denver

Integrazione …..la certezza!!

Cornice teorica di riferimento

Lo studio scientifico

Descrivere

Spiegare

Predire

Controllare

Diagnosi effettuate a 18 /24 mesi predittive

(Charman et al 2005, Moore e Goodson 2003)

Indicatori fra i 12 e 24 mesi

-AOSI

-CSBS_DP ( Infant Toddler Checklist)

-ESAT ( early screening of autistic traits questionnaire)

-First Year Inventory

Perché un apprendimento si mantiene ?

Se vogliamo insegnare qualcosa…

cioè produrre un cambiamento…

cioè un comportamentocioè un comportamento

Dobbiamo studiare cosa

può mantenerlo nel tempo,

renderlo stabile

generalizzarlo

La questione diventa allora quella di

ottenere una descrizione del

comportamento, anche quello problematico,

e identificare possibili fattori ambientali che

controllano quel comportamento e controllano quel comportamento e

scegliere una strategia appropriata di

trattamento per modificare il

comportamento e valutarne i risultati

Sindrome autistica

Oggi il disturbo è riconosciuto come organico ad etiologia

complessa

Il fallimento di programmi educativi può risiedere nel fatto Il fallimento di programmi educativi può risiedere nel fatto

che non si tiene sufficentemente conto delle modalità con

cui l’organismo autistico reagisce e agisce nel suo ambiente

Il comportamento autistico ha peculiarità comuni ma la

loro espressione varia enormemente da un soggetto

all’altro

* La non acquisizione della attenzione congiunta preclude l’acquisizione del linguaggio ( Sigma e Ruskin 99)

* La mancanza di parole non induce gesti comunicativi ( mostrare, chiedere, indicare, scuotere il capo o altro) ma induce gesti non convenzionali ( autoaggressività, comportamento distruttivo, convenzionali ( autoaggressività, comportamento distruttivo, collera etc)

* Gioco funzionale e gioco simbolico correlano con il linguaggio ricettivo ed espressivo ( deficit di simbolizzazione)

ConclusioniConclusioni:

Risultati analoghi se il trattamento Risultati analoghi se il trattamento

intensivo viene effettuato da operatori o intensivo viene effettuato da operatori o

da genitori supervisionatida genitori supervisionatida genitori supervisionatida genitori supervisionati

Purchè mantenga le caratteristiche della Purchè mantenga le caratteristiche della

IntensitàIntensità

ContinuitàContinuità

Applicazione sistematica di procedure derivate dalle Applicazione sistematica di procedure derivate dalle

teorie dell’apprendimento al fine di migliorare il teorie dell’apprendimento al fine di migliorare il

comportamento socialmente significativo e comportamento socialmente significativo e comportamento socialmente significativo e comportamento socialmente significativo e

dimostrazione sperimentale che le procedure dimostrazione sperimentale che le procedure

utilizzate sono responsabili dell’apprendimento e del utilizzate sono responsabili dell’apprendimento e del

miglioramento comportamentalemiglioramento comportamentale

Necessità di mutuare esperienze diverse da approcci affiniNecessità di mutuare esperienze diverse da approcci affini

TEACCHTEACCH

ABAABA

DENVER DENVER

Et al…………Et al…………Et al…………Et al…………

La specificità di ciascun bambino e quindi di ciascun La specificità di ciascun bambino e quindi di ciascun

progetto riabilitativo impone di declinare una progetto riabilitativo impone di declinare una

programmazione che dichiari a priori la modalità utilizzata, programmazione che dichiari a priori la modalità utilizzata,

la base line e gli indicatori di outcome utilizzati.la base line e gli indicatori di outcome utilizzati.

La vera questione è la promozione della

generalizzazione

Studio ABA +TEACCH

Maggior efficacia nel mantenimento della Maggior efficacia nel mantenimento della

generalizzazione

Perchè?

Uso dei rinforzi

Setting multipli

Interazione con diversi interlocutori

Circolarità delle acquisizioni

Attenzione congiunta verso comportamento comunicativo

Comportamento comunicativo verso riduzione Comportamento comunicativo verso riduzione

comportamenti problema

Incremento dei comportamenti sociali verso incremento

dei comportamenti comunicativi

Stabilire delle relazioni funzionali, cioè

delle connessioni

Osservabili

Manipolabili

Riproducibili

Permette non solo la generalizzazione dei

comportamenti ottenuti( anche i

comportamenti verbali), ma anche il loro

incremento e la loro miglior qualificazione

Perché allora avvicinarsi ad un approccio di questo tipo?

Perché ha delle regole chiare e una metodologia replicabile…

È misurabile

È modificabile

È osservabile

È generalizzabile

Division TEACCH ( Susan Boswell 2005)

Limitare il linguaggio e cercare di ripetere le stesse parole nelle stesse situazioni

Usare frasi brevi e comprensibili

Parlare chiaramente senza anticipare il bambino

Usare supporti visivi

Imitare quello che il bambino dice ed espandere quanto pronunciato

Descrivere quello che il bambino dice mentre si è vicini a lui

Usare gesti o altri stimoli visivi per accompagnare il linguaggio verbale

La questione diventa allora quella di cominciare a

pensare che è possibile insegnare un comportamento

verbale…partendo dalla sua scomposizione più

piccola, cioè l’atto comunicativo come intento

comunicativo, cominciando a pensare che anche un

comportamento che non appartiene ancora al comportamento che non appartiene ancora al

bambino può essere insegnato, attraverso una fase di

SHAPING, cioè di apprendimenti semplici che si

complessificano sempre di più, progressivamente

rinforzati ( cioè mantenuti) da rinforzi controllati.

Pensare che esiste una gradualità nell’apprendimento di qualsiasi comportamento e che non è possibile accedere a un comportamento più complesso senza avere imparato i sottocomportamenti che lo compongonosottocomportamenti che lo compongono

Pensare che ogni apprendimento deve essere

verificato, misurato, riprodotto e generalizzato e che

ogni fase riserva delle sorprese o dei problemi che

dovremo imparare a conoscere per poter controllare

L intervento educativo si caratterizza per un

intervento individualizzato , precoce, intensivo,

integrato e sostenibile…. una integrazione fra le

diverse componenti dell’analisi comportamentale e

metodologie in funzione dei punti di forza e di

debolezza di ogni bambino.debolezza di ogni bambino.

Gli interventi sono basati sui principi dell’analisi del

comportamento modernamente declinati in termini

evolutivi (Novak, 1999; Bijou, 1997; Anchisi, Dessy e

Moderato, 1996).

Dove ci viene suggerito di andare dalle linee guida

Nel nostro modello di riferimento il termine intensivo non implica una durata predefinita dell’intervento, in altre parole non si parte dal “dogma” delle 40 ore settimanali; la definizione della durata dell’intervento si basa sulla valutazione delle necessità del bambino, dei suoi punti di forza, delle risorse della famiglia, della collaborazione con le istituzioni scolastiche e con i servizi sanitari.

Il termine “intensivo” certamente richiede di attivare una nuova dimensione di vita, per il bambino e per la famiglia. Per quel che riguarda il bambino, si tratta di organizzare una serie di situazioni programmate, nell’ambito delle quali egli possa organizzare una serie di situazioni programmate, nell’ambito delle quali egli possa confrontarsi con nuove esperienze, nuove attività e nuovi modelli di relazione. Ciò, soprattutto all’inizio, richiede “tempo”: tempo per conoscere il bambino, tempo per formulare un progetto personalizzato, tempo per verificare le sue risposte ed adattare a esse il progetto. L’indicazione che deriva dall’esperienza internazionale fa riferimento ad un tempo non inferiore alle 18 ore settimanali (NRC, 2001). Nella nostra situazione, questo può essere considerato un punto di arrivo. Quello di partenza dipende da molteplici fattori, soprattutto dalla capacità di costruire un sistema curante in cui diversi attori sono agenti di cambiamento.

Riferimento MIPIA ( IESCUM)

Individualizzato: ogni intervento si basa su una

prima fase di valutazione, sulla creazione di un

curriculum che viene aggiornato e ricalibrato

periodicamente e sull’applicazione di procedure

di insegnamento-apprendimento adattate alle di insegnamento-apprendimento adattate alle

esigenze del bambino.

Precoce: la precocità permette una più adeguata

sistematizzazione e riorganizzazione interna delle

esperienze e delle interazioni del bambino, in quanto si

ha la possibilità di “operare” in un periodo in cui le

strutture encefaliche non hanno assunto una definita

specializzazione funzionale e le funzioni mentali, specializzazione funzionale e le funzioni mentali,

pertanto, sono in fase di attiva maturazione e

differenziazione (Guaralnik, 1998; Dawson et al., 2001).

Intensivo: i bambini con autismo e con disturbo

generalizzato dello sviluppo hanno difficoltà strutturali

nell’interazione con il mondo, cioè le loro interazioni sono

raramente spontanee, poco efficienti in termini della

quantità di esperienza tesaurizzata come ricordo, e

distorte da compromissioni neurologiche di cui non è distorte da compromissioni neurologiche di cui non è

ancora chiara la completa portata.

Interventi intensivi sono quindi necessari per compensare

almeno in parte tutte queste limitazioni.

Integrato: il modello si propone di utilizzare in modo

integrato e strategico diverse componenti metodologiche

dell’analisi comportamentale applicata (Discrete Trial

Teaching, Natural Environmental Teaching, Verbal

Behavior Teaching, Incidental Teaching, Natural Language

Paradigm, Pivotal Response Training, PECS etc.) in

funzione delle caratteristiche e dei bisogni prioritari del funzione delle caratteristiche e dei bisogni prioritari del

bambino.

Discrete Trial Teaching:

i bambini con autismo spesso dimostrano di avere gravi

difficoltà di apprendimento e l’approccio DTT può aiutare a

compensare le difficoltà di attenzione, la bassa motivazione,

il controllo dello stimolo, la generalizzazione e la

comunicazione.comunicazione.

Natural Environmental Teaching:

ABA non significa solo bambino e tutor a tavolino, con

programmi strutturati e rinforzatori davanti a loro, (come

spesso viene rappresentata l’icona classica dell’ABA). Il

bambino può e deve imparare a imparare in tutti gli ambienti.

Affinchè la generalizzazione degli apprendimenti sia Affinchè la generalizzazione degli apprendimenti sia

funzionale, deve essere programmata già dall’inizio. E un

modo per fare questo è utilizzare il Natural Environmental

Teaching (NET).

Nel Natural Environmental Teaching (NET) l’insegnante

utilizza materiali, e crea attività nell’ambiente naturale del

bambino

Verbal Behavior Teaching:

molti bambini diventeranno vocali, altri no, ma

questo non significa che non possano diventare

verbali, cioè che non siano in grado di sviluppare

un repertorio ricettivo, espressivo, imitativo,

comunicativo e intraverbale in assenza di comunicativo e intraverbale in assenza di

vocalizzazioni. Skinner (1953) ha descritto il

comportamento verbale in termini di relazione

funzionale tra i tre termini della contingenza

(antecedente-comportamento-conseguenza)

Incidental Teaching:

l’insegnamento incidentale avviene sfruttando gli

avvenimenti che normalmente accadono durante la

giornata. L’obiettivo va comunque definito a priori per

utilizzare al meglio le opportunità dell’insegnamento

incidentale. incidentale.

Sostenibile: quando si parla di sostenibilità spesso ci si

riferisce principalmente all’impatto economico delle terapie,

che rappresenta un indubbio problema. Ma il termine

sostenibilità possiede anche accezioni diverse, ad esempio la

sostenibilità intesa come risorse socioculturali, emotive e

motivazionali dei genitori e dell’intero sistema famiglia, come

integrazione delle tecniche comportamentali negli interventi integrazione delle tecniche comportamentali negli interventi

scolastici e in quelli erogati dai servizi sociosanitari.

Quindi la sostenibilità definisce il miglior punto di equilibrio

tra l’efficacia teorica (efficacy) di un intervento e l’efficacia

applicata (effectiveness) di quell’intervento in uno specifico

contesto familiare, scolastico, sanitario e comunitario di

riferimento.

Risultati

Acquisizione

Generalizzazione

Mantenimento

Trasferire una prassi

Questione di competenza e di verificabilità del proprio operato

Attingendo alle competenze “altrui” e alla verificabilità del loro operato

Sappiamo che l’importante è avere obbiettivi condivisi!!..sarebbe un bel bersaglio!!

Team Autismo NR2