Anticoagulació:

Indicacions, Interaccions

ABBEL

VI Curs de Formació Continuada

Risc Cardiovascular

Dr. Pere Domènech Santasusana

Servei d’Hematologia i Hemoteràpia

Hospital Universitari de Bellvitge

Tractament anticoagulant

Protecció antitrombòtica Risc hemorràgic

Tractament anticoagulant de les pròtesis valvulars

mecàniques: Incidència de tots els efectes adversos

(tromboembolismes, hemorràgies majors i AVC)

Cannegieter et all. N Engl J Med 1995; 333: 11–17

Riesgo tromboembólico

Entidades de riesgo tromboembólico Accidentes tromboembólicossin protección anticoagulante

TEV el último mes 40%

TEV 2-3 meses antes 10%

Embolismo cardiogénico periférico elúltimo mes

15%

Prótesis valvulares mecánicas de doblehemidisco

Aórtica 12.3 % pacientes-años

Mitral 22 % pacientes-años

Aórtica + mitral 91% pacientes-años

Prótesis valvulares mecánicas de discoesférico

23% pacientes-años

Fibrilación auricular con embolias previas 12% pacientes-años

Fibrilación auricular sin embolias 4.5 % pacientes-años

Edad %/año

<40 0,6

40-49 1

50-59 1,5

60-69 2,2

>70 3,2

Riesgo de hemorragia mayor por ACO

Prins y col Thromb Haemost 1999

Anticoagulació amb AVK

Contraindicacions

absolutes

• Diàtesis hemorràgiques greus

• Processos hemorràgics actius (ulcus

gastroduodenal sagnant, neoplàsia

ulcerada, etc.)

• Hipertensión arterial greu no controlable

• Hemorràgia intracraneal recent

• Aneurisme intracerebral

Anticoagulació amb AVK

Contraindicacions relatives • Retinopatia hemorràgica

• Ulcus grastroduodenal actiu

• Hemorràgies greus recurrents

• Gestació (contraindicats durant el primer trimestre i l’últim mes)

• Elevat risc de traumatismes recurrents

• Alteracions mentals, especialment amb tendència al suïcidi

• Alcoholisme actiu

• Problemes de col·laboració per part del pacient i del seu entorn en la realització dels controls i la correcta cumplimentació de les dosis requerides

• Pacients amb pronòstic vital fatal a molt curt termini

coágulo

TM

TF

Ca2+

Xa

TFPI

PCa PC

PS

X

II

IX

XI

XIIa

fibrina Fibrinógeno

IIa

VII

AT

XIa VIIa

VIIIa

Ca2+

PL

IXa

Xa

Va

PL

Ca2+

XII•K

QAPM

KO

K

KH2 K

AVK AVK

C

C

C

C

COO-

N C

C

C

C

COO-

N

COO-

Glu Gla

KO-reductasa K-reductasa

Reductasa

NADH dependiente

42Proteína S

6Proteína C

30Factor X

24Factor IX

6Factor VII

60Protrombina

Vida media (horas)Proteína

42Proteína S

6Proteína C

30Factor X

24Factor IX

6Factor VII

60Protrombina

Vida media (horas)Proteína

Factors vitamina-k depenents

2-5 dies <2 dies Duració de

l’activitat

36-42 hores 8-11 hores Vida mitja

Warfarina Acenocumarol

Farmacocinètica

Drugs.com

Harrison Ann Intern Med 1997

Inici de Warfarina: 10mg vs 5mg

Fàrmacs i presentacions

Fàrmac Presentacions particions Color

Sintrom

(acenocumarol)

1 mg (Uno) - blanc

4 mg 1/4 blanc

Aldocumar

(warfarina)

1 mg 1/2 rosa

3 mg 1/2 blau

5 mg 1/2 grog

10 mg 1/4 blanc

Problemes amb els AVK

• Dificultat i demora en la iniciació

• Necessitat de controls

• Dificultat par mantenir en marges de INR diana

• Risc hemorràgic

• Dificultat en la reversió:

– Vitamina k

– Plasma fresc

– Complex protrombínic

– Factor VIIa r

• Teratogènia i anticoagulació del fetus

– Si en coneixem les necessitats 3-7 dies

– Extrema variabilitat interindividual

• Un pacient pot requerir dosis de 40 vegades la d’un altre

• No podem conèixer a priori les necessitats

– En un pacient verge comencem temptejant

– En la fase inicial son freqüents els excessos o els retards en assolir nivells

Dificultat i demora en la iniciació

– Es controla amb el temps de protrombina

expressat com a INR

– En petites variacions de la dosi (<20%) es pot

passar de nivells insuficients a nivells

excessius: finestra de seguretat estreta

INR Estat d’anticoagulació

0.8-1.2 Normalitat

<2 Poc anticoagulat

2-3.5 Correctament anticoagulat

>4 Massa anticoagulat

Necessitat de controls

– Oscil·lació de nivells

• Alternança de dos dosis

– Dietètiques

• Aport de verdura de fulla verda

– Fàrmacs

• Potenciadors i inhibidors

– Errades

– Processos intercurrents

• Insuficiència cardíaca, hepatitis, gastroenteritis

Dificultat par mantenir en marges de INR diana:

Causes d’inestabilització

AVK: Potenciadors

• Analgèsics antiinflamatoris

– Àcid acetilsalicílic (dosis altes)

• Antimicrobians i antiparasitaris

– Cotrimoxazol

– Tetraciclines (tetraciclina, doxicilina)

– Imidazols (metronidazol, ketoconazol, ornidazol)

• Hipolipemiants

– Fibrats (benzafibrat, fenofibrat) (efecte generalment tardà)

• Diversos

– Amiodarona (efecte tardà)

AVK: Inhibidors

• Rifampicina

• Barbiturics

• Carbamazepina

• Fenitoïna

• Colestiramina

• Colestipol

• Poliestirè sulfonat càlcic

• Suplements dietètics que aportin vitamina K

0

20

40

60

80

100

120

140

160

hem

orr

ag

ias

po

r 1

00

pa

cie

nte

s-a

ño

s

<2 2,0-2,9 3-4,4 4,5-6,9 >7

INR

Risc hemorràgic en pacients anticoagulats amb AVK

Reversió del tractament amb AVK

• Vitamina K : la millor forma de revertir

– Warfarina: 24h en revertir significativament

– Acenocularol: 8h en revertir significativament

– Konakion ampolles: Oral o IV lent

• PFC

– 15mL/kg

– Molt poc eficient

• Complex protrombínic

– Indicat quan sagnat greu amb necessitat de reversió immediata

– 50 u/kg

Acenocumarol: pautes de reversió INR Tractament

3.5-4.5 Reducció 5% dosis

4.5-6 Descans o reducció 1er dia

Reducció 5-20% dosis

Següent control proper

6-9 Descans 1 dia + Konakion vo/iv

Reducció dosis 20%

Següent control proper

>9 Descans 1 dia + Konakion vo/iv

Reducció dosis >20%

Següent control proper

Hemorràgia major Stop Sintrom

Konakion iv

Plasma o complex protrombínic

Hemorràgia crítica Complex protrombínic immediat

Konakion iv

Stop Sintrom

Pautes pre-procediment cruent

• Aturar 2-3 dies abans el Sintrom

• + Konakion 10mg vo (1 sola dosis)

• + heparina de baix pes molecular sc • Dosis profilàctiques

• Dosis terapèutiques

• Última dosis 12-24h abans intervenció

Pautes post-procediment cruent

Postoperatori de baix rischemorràgicDies 0/1 - 2 Dies >3

AVK (dosis habituals) +HBPM profilàctica

AVK (dosis habituals)+ HBPM terapèutica

Postoperatori d’elevat rischemorràgicDies 0 - 4 Dies >5

HBPM profilàctica AVK (dosis habituals)+ HBPM terapèutica

Problemes amb l’embaraç

• Teratogènia

– 4-12 setmanes

– Malformacions

– Anomalies SNC

– Prohibits el 1er trimestre

• Anticoagulació del fetus

– Risc predominant en el part

– Prohibits el darrer mes de l’embaraç

• No s’eliminen significativament per la llet materna

– Es podren tarctar mares durant el periode de lactància

Altres efectes secundàris dels

anticoagulants orals

• Necrosi cutània induida per cumarínics

– Es pot presentar a l’inici del tractament en

pacients amb dèficit de proteïna C inhibidora

• Alopècia

Necrosi cutània per dicumarínics

Tractament anticoagulant amb AVK

Indicacions

AVK en la

Cardiopatia Embolígena

Motiu d’anticoanticoagulació INR

Crònica en majors de65 anys o FRassociats, paroxística,disfunció VI severa,aurícula esquerra >5.5cm, embolisme

2-3Fibrilacióauricular

cardioversió 2-3 desde 3setmanes prefins 4 setmanespost

AVK en la

Cardiopatia Embolígena Motiu d’anticoagulació INR

Estenosi mitral Embolisme, AcxFA,Au. Esq. >5.5cm

2-3

Prolapse mitral AIT recidivant, embolisme,AcxFA, Au. Esq. >5.5cm

2-3

Miocardiopatiadilatada

Embolisme, FE<20% 2-3

AVK en la

Cardiopatia Embolígena

Motiu d’anticoagulació INR

Protesis valvulars mecàniques 2.5-3.5

Aòrtiques de doble hemidiscsense FR

2-3

3-4.5

excepcions

Embolisme a pesar AVK

2.5-3.5+AAS 100mg/d

Sense FR 2-3 3 mesosProteisisvalvularsbiològiques ACxFA, embolisme, trombus

au esq, au esq>5.5cm,disfunció protèsica

2-3

AVK en la

Cardiopatia Isquèmica

Motiu d’anticoagulació INR

Profilaxid’embolisme enel IAM recent

IAM anterior extensamb trombus mural oaneurisme ventricular

2-33-6 mesos

Profilaxisecundària de lacardiopatiaisquèmica

2.8-4.5

AVK en el

Tromboembolisme Venós Motiu d’anticoagulació INR

3-6 mesos inicials

2-3

FR transitori

Stop

Esencials: 6-12 mesos 2-3 FR permanent o essencial sense trombofilia

1.5-2?

A partir dels 3-6 mesos inicials

Elevat risc: indefinit 2-3

Eventos mayores tras un segundo

TEV según duración TAO Eventos

(seguimiento:

4 años)

Grupo 6 meses

(n=111)

Grupo indefinido

(n=116)

Riesgo relativo

(IC 95%)

p

Hemorragia

mayor

3 (2.7) 10 (8.6) 0.3 (0.1-1.1) 0.084

Recurrencia

TEV

23 (20.7) 3 (2.6) 8 (2.5-25.9) <0.001

Muerte 16 (14.4) 10 (8.6) 1.7 (0.8-3.5) 0.21

Schulman y col N Engl J Med 1997

Kearon, C. et. al. N Engl J Med 2003;349:631-639

Cumulative Probability of Recurrent Venous Thromboembolism

INI 1.5-2 vs 2-3:

Análisis de accidentes INR 1.5-2 2-3 RR

(IC 95%)

% pacientes-años

% pacientes-años

Recurrencia TE 1.9 0.7 2.8(1.7-7.0)

Sangrado mayor 1.1 0.9 1.2(0.4-3.0)

Sangrado 4.9 3.7 1.3(0.8-2.1)

Kearon, C. et. al. N Engl J Med 2003;349:631-639