Abdome agudo na criança

Rafael Rodrigues de Castro Barboza

Internato em Pediatria

Centro Universitário UNIRG

Gurupi - TO

• Compreende afecções nas quais predominam as manifestações relacionadas ao abdome, havendo urgência na terapêutica a ser adotada, clínica ou cirúrgica

• Síndromes abdominais agudas no Recém-nascido– Síndromes obstrutivas

• Hérnia inguinal encarcerada• Estenose hipertrófica do piloro• Estenoses duodenais • Atresias intestinais do segmento jejunal e ileal• Íleo meconial• Megacolo congênito

Hérnia inguinal encarcerada

• Manifesta-se por:– Choro contínuo– Vômitos de caráter progressivo– Presença de tumoração inguinal ou

inguinoescrotal não redutível

• Conduta:– Redução incruenta após colocação de

supositório de glicerina– Se necessário, sedar o paciente: midazolam

0,1 mg IV/ Kg– Após duas tentativas sem sucesso, deverá

ser feito tratamento cirúrgico

• Afora HIE, as principais causas de obstrução intestinal no R.N. são congênitas

• O diagnóstico é possível ainda no pré-natal com:– USG (14 semanas )

• E história de:– Pré-termo– Polidrâmnio– Mongolismo– Aspiração na sala de parto*– Vômitos biliosos nas primeiras 24-48 horas

de vida

Estenose hipertrófica do piloro

• Mais frequente no sexo masculino

• Manifesta-se após a primeira semana de vida com vômitos em jato sem bile

• Confirmação diagnóstica pode ser dada por USG

• Padrão-ouro: Radiografia contrastada de estômago e duodeno

• Com a evolução do quadro clínico de vômitos, o R.N. apresenta desidratação e desequilíbrio eletrolítico, podendo chegar a quadros com infecção mais graves.

• Tratamento:– Compensação clínica com soro de reposição

e manutenção– Esvaziamento gástrico com sonda orogástrica

aberta– Cirurgia (Piloromiotomia): secção longitudinal

da parede do piloro, no sentido do duodeno, expondo a sua mucosa

Estenoses duodenais

• As principais causas são:– Pâncreas anular– Membrana duodenal intraluminar com orifício

central– Vício de rotação (semioclusão onde o ceco

se situa sobre o arco duodenal)

Annular pancreas is an abnormal ring or collar of pancreatic tissue that encircles the duodenum

• As principais manifestações são:– Vômitos biliosos – Déficit na evolução ponderal– Dilatação abdominal supramesocólica (25%

dos casos)

• O diagnóstico pode ser feito no período pré-natal (a partir de 14 semanas) pelo USG, onde mostra imagem de dilatação gástrica e duodenal justapostas no abdome do feto - imagem da Dupla-bolha

• Pode ser reforçada a hipótese pela presença de polidrâmnio

• Para confirmar a suspeita pré-natal, uma radiografia simples do abdome do R.N. feito poucas horas depois do parto pode mostrar o Sinal da Dupla bolha

• Radiografia contrastada do estômago e duodeno:– Mostra parada do

meio de contraste na segunda porção do duodeno, com dilatação gástrica e duodenal

• Conduta:– logo após o nascimento com:

• Sonda orogástrica aberta• Nutrição parenteral• Antibioticos

Ao tratamento definitivo é a cirurgia

• Atresias intestinais são mais frequentes no segmento jejunal em relação ao ileal e muito raras no cólon

• Tem as mesmas manifestações da atresia duodenal, diferenciando-se pela radiografia do abdome

Íleo meconial

• Obstrução digestiva nas primeiras 24 horas de vida secundariamente às alterações físico-químicas do mecônio

• ocorre em R.N. PIG

• Antecedente familiar presente

• Mecônio apresenta alta adesividade na parede intestinal de pacientes com mucoviscidose

• Sinais radiológicos:– Obstrução digestiva baixa e aspecto de vidro

moído (para aspiração meconial)

• Conduta:• Tentativa de desobstrução com contraste

(340mOsm) à baixa velocidade de infusão na radioscopia

• Cirurgia

Megacolo congênito

• Ausência dos plexos ganglionares submucoso e intramural, causando distensão do segmento do cólon aganglionar

• Prevalência no sexo masculino

• Distensão abdominal com ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24 horas de vida

• O tratamento cirúrgico consiste basicamente da retirada do segmento denervado

• Pode ser estagiado, com confecção de colostomia no cólon transverso ou sigmóide (segmento inervado), com tratamento definitivo com 10-11 meses de vida

Síndromes perfurativas no R.N.

• Têm como principais manifestações clínicas:– Distensão abdominal súbita– Dificuldade respiratória– Contratura involuntária da parede ( se for

diagnóstico tardio)

• Radiografia:• Pode confirmar o diagnóstico pela presença

de pneumoperitôneo

• Etiopatogênia:– Aspiração gástrica com sonda de material

rígido– Trauma e anóxia no parto– Isquemia visceral idiopática (estômago)– Manobras de ressuscitação– Manipulação retal diagnóstica– Complicação do megacólon congênito

• São atingidos pela ordem de freqüência:– Estômago– Cólon– Duodeno

• Diagnóstico diferencial:• Insuficiência respiratória

• Punção abdominal causa alívio do pneumoperitôneo e melhora da ventilação pulmonar

Síndromes inflamatórias no R.N.

• Se caracterizam pelo quadro de peritonite onde predomina a dor

• Etiologia:– Secundárias à perfuração– Secundárias à enterocolite necrotizante– Secundárias à megacólon congênito

• Sinais e sintomas:– Choro débil e contínuo– Vômitos biliosos e/ou fecalóides– Tensão abdominal– Piora evidente da dor à palpação do abdome– Evolução para quadro séptico– Pneumatose intestinal é um sinal radiológico

da enterocolite necrotizante

• Conduta:• Confirmada perfuração intestinal, o

tratamento é sempre cirúrgico

• Na enterocolite necrotizante:– Além dos manifestações descritas, pode

ocorrer sangramento digestivo baixo– Sonda naso ou orogástrica– Jejum absoluto– Nutrição parenteral prolongada – Antibióticoterapia para anaeróbios e gram-

negativos– Tratamento cirúrgico caso haja evidências de

perfuração ou necrose intestinal

• No megacólon congênito (caso haja perfuração):– sutura– colostomia no ângulo hepático do cólon– Biópsia para confirmar aganglionose – Nas demais lesões do cólon, o tratamento

será sutura, ressecção do segmento intestinal afetado

– Colostomia a depender das condições locais da cavidade abdominal e das condições gerais do paciente

Síndromes hemorrágicas no R.N.

• São prevalentes nos primeiros dias de vida

• Etiologia:– Anóxia de parto– Trauma obstétrico– Manobras de ressuscitação no pós parto

imediato

• Sinais e sintomas:– Distensão abdominal abrupta– Palidez acentuada– Hipoatividade e respiração entrecortada– Choro contínuo e débil– Coloração vinhosa em nível do canal inguinal

• Exames:• USG é ideal para verificar o local e extensão

da lesão

• Conduta:– Internação em UTI para monitorização dos

padrões hemodinâmicos– Acompanhamento para decisão terapêutica:

conservador ou cirúrgica

Síndromes abdominais agudas no lactente

• Predominam as síndromes obstrutivas

• A quase totalidade das obstruções no primeiro semestre é devido a Hérnia Inguinal Encarcerada

• No segundo semestre: invaginação intestinal

• Invaginação intestinal: é a invaginação de uma alça intestinal sobre a outra

• Em 90% dos casos é o íleo terminal no ceco e colo direito e transverso

• Etiologia:– Na maioria dos casos: hipertrofia dos folículos

linfóides do íleo terminal (devido a IVAS) que inicia o processo de arrasto e telescopagem

• Sinais e sintomas:– Cólicas cada vez mais frequentes e de

intensidade crescente– Vômitos de caráter progressivo (alimentos >

biliosos > fecalóides)– Palpação de uma massa na área de projeção

dos cólons– Fossa ilíaca direita vazia (arrasto do ceco e

colo direito – Sinal de Dance)– Muco sanguinolento ao toque retal

• Diagnóstico:– RX simples mostrando o correspondente

radiológico do Sinal de Dance– USG mostrando uma alça no interior da outra

(Sinal do Alvo)– Enema opaco mostrando falha de enchimento

intraluminar (Sinal de Casca de Cebola)

• Tratamento:– Redução

incruenta com introdução de soro fisiológico morno pelo ânus com controle pelo USG

– Redução com ar

– Tratamento cirúrgico

Síndromes inflamatórias no lactente

• São raras nesse grupo etário, sendo em geral secundárias à perfuração intestinal na vigência de gastroenterocolite em desnutridos graves e imunocomprometidos.

• Apendicite aguda:– Principal causa determinante de cirurgia

abdominal na criança– A seguinte sequência de sintomas é

observada:• Dor abdominal difusa e mal localizada• Náuseas• Vômitos• Febre• Localização da dor na fossa ilíaca direita

• Diagnóstico diferencial:– Gastroenterocolite aguda– Verminoses– Infecção urinária– Hepatites– Calculose urinária– Psoíte– Pneumonia lobar direita– Rotura de folículo ovariano– Cisto de ovário em expansão ou com torção de pedículo– Colecistite aguda– Pancreatite aguda– Torção de testículo intra-abdominal– Adenite mesentérica– Linfoma não-Hodgkin na região da válvula íleo-cecal– Cetose diabética

• Exames:– Nenhum recurso laboratorial ou de imagem

pode confirmar o diagnóstico de forma absoluta

• Diagnósticos tardios favorecem a evolução para abscesso intra-peritoneal ou mesmo peritonite generalizada

Traumatismo abdominal

• É a principal causa de mortes em crianças após o primeiro ano de vida

• Manifestações clínicas são divididas em 2 quadros sindrômicos principais: – Hemorragia intra-abdominal– Peritonite

• Hemorragia intra-abdominal:– É o quadro mais frequente– Palidez cutânea como sinal de alteração

hemodinâmica – Fase inicial com irritação peritoneal difusa– Na rotura do baço: dor no hipocôndrio

esquerdo com irradiação para ombro esquerdo

– Sintomatologia semelhante no trauma hepático

– Vísceras comumente afetadas: baço, fígado, pâncreas e rim

• A peritonite corresponde ao quadro observável nas lesões de vísceras ocas e pâncreas, com irritação peritoneal difusa, dor e reação involuntária à palpação abdominal

• Exames: – Rx mostra velamento do hipocôndrio com

deslocamento das imagens gasosas do lado afetado

– USG pode mostrar a víscera afetada e permitir o acompanhamento evolutivo

– T.C. com contraste intravenoso é o melhor exame para o paciente politraumatizado

– Lavagem peritoneal diagnóstica

• Conduta:– Vigilância dos parâmetros hemodinâmicos:

hematócrito e hemoglobina– Conduta conservadora não cirúrgica se:

• os parâmetros hemodinâmicos estejam normais • a necessidade de reposição volêmica seja inferior a 8% do

peso corporal• Não haja suspeita de lesão de víscera oca

• Trauma sobre o epigástrio: T.C. para avaliar lesão pancreática

• Trauma renal: conduta definida pelos parâmetros hemodinâmicos, hematúria e T.C.

• Tratamento: cirúrgico, com sutura dos órgãos lesados