ABDOMEN AGUDO.

DEFINICION

Es un cuadro compuesto por diversos signos y síntomas de causa variada, pero con el denominador común, dolor abdominal. Suele acompañarse de una constelación de síntomas digestivos y sistémicos. Requiere diagnostico temprano a fin de instituir el tratamiento adecuado, sea este quirúrgico o médico.

Perera, G. Cirugía de Urgencia. 2da. Edición. 2010.

• El abdomen agudo implica la existencia de un dolor abdominal de menos de una semana de evolución

• El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente.

Bazán Gonzales

ABDOMEN AGUDO DE CAUSA MEDICA

Síndrome clínico con dolor abdominal cuya causa se desconoce, que tiene menos de una semana de evolucion y que se resuelve con tratamiento médico.

DOLOR ABDOMINAL: TIPOS.VISCERAL: Originado por estimulos de los receptores del peritoneo

visceral. Transmitido por vía simpática a las astas dorsales de la

medula espinal y a centro nerviosos superiores. Producido por estiramiento o contracción de víscera

hueca, por distensión de la cápsula de un órgano sólido, por isquemia o inflamacion.

Tipo sordo. Mal localizado. Puede ser percibido a gran distancia. Epigastrico, perumbilical y suprapubico. Acompañado de sintomas vegetativos.

Leyes del dolor visceral: Leyes de Stajano:

• Ley de la localización: etapa de localización en la víscera afectada.

• Ley de la irradiación: el dolor tiende a difundirse por vías precisas, que son siempre las mismas para cada víscera.

• Ley de la propagación: el dolor producido en una víscera se proyecta en el plexo de su inervación.

• Ley de la generalización: ante agresión de gran intensidad, se extiende a plexos cada vez más alejados del punto inicial.

SOMATICO: Originado por estímulos al peritoneo parietal, pared

abdominal y la raíz del mesenterio. Transmitido por fibras somáticas de los nervios

espinales. Se localiza en el lugar de la lesión. Inicio brusco. De tipo intenso. Aumenta con los movimientos.

REFERIDO: Origen en estructuras

musculares. Conducido por axones

de piel. Diafragma inervado por

C3, C4 y C5, produce dolor referido a hombro.

INERVACION DEL ABDOMEN

• Intestino anterior: distribucion del tronco celiaco, dolor epigastrico.

• Intestino medio: distribucion de la arteria mesenteria superior, dolor periumbilical.

• Intestino inferior: distribucion de la arteria mesenterica inferior, dolor suprapubico.

• El nervio vago no transmite dolor del intestino.• C3-C5: • T6-T9: Dolor de capsula y ligamentos hepaticos,

vesicula biliar, pancreas e intestino delgado.• T10-T11: Colon, apéndice y organos pelvicos.• T11-L1: Sigmoides, recto, pelvis, capsula renal, ureter y

testiculos.• S2-S4: vejiga y colon rectosigmoides.

• No dolor: corte, desgarro, aplastamiento o quemadura de visceras abdominales.

• Dolor: ante estiramiento o distension del peritoneo.

Causas de dolor abdominal.

DOLOR DE ORIGEN INTRAABDOMINAL

INFLAMACION DEL PERITONEO PARIETAL.

1. Contaminación bacteriana.

2. Irritación química.

3. Inflamación peritoneal no infecciosa.

OBSTRUCCION MECANICA DE VÍSCERA HUECA.

1. Del intestino delgado o colon.

2. De la vía biliar.

3. Del ureter.

TRASTORNOS VASCULARES

1. Embolia o trombosis.

2. Vasculitis.

3. Oclusión por presión o torsión.

4. Anemia de células falciformes.

5. Purpura de Henoch.Scholein.

PARED ABDOMINAL

1. Distorsión o tracción del mesenterio.

2. Trauma o infección de los músculos.

DISTENSION DE SUPERFICIES VISCERALES

1. Capsulas hepatica, renal o esplenica.

DOLOR REFERIDO EXTRAABDOMINAL

TORAX: Esofago, pulmón, cardíaco, pleural y pericardico.

COLUMNA VERTEBRAL: radiculitis, aplastamiento vertebral, etc.

GENITALES.

CAUSAS METABOLICAS.

EXOGENAS.

1. Picaduras de araña.

2. Intoxicacion por plomo y otras sustancias.

ENDOGENAS.

1. Uremia.

2. Cetoacidosis diabetica.

3. Porfiria aguda intermitente.

4. Factores alérgicos.

5. Insuficiencia suprarrenal aguda.

CAUSAS NEUROGENAS.

ORGANICAS.

1. Tabes dorsal.

2. Herpes zoster.

3. Causalgia.

FUNCIONALES.

Causas de abdomen agudo.

Clasificacion de Bockus.

Afecciones intraabdominales que requieren cirugía de urgencia.

Afecciones intraabdominales que no requieren cirugía de urgencia.

Afecciones que a veces simulan abdomen agudo.

Causas de abdomen agudo

AFECCIONES INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN CIRUGÍA DE URGENCIA.

1. Apendicitis aguda.

2. Obstrucción intestinal.

3. Perforación de viscera hueca.

4.Ruptura de embarazo ectópico.

5. Torsión de una viscera.

6. Torsión del ovario.

7. Otras.

AFECCIONES QUE PUEDEN SIMULAR ABDOMEN AGUDO.

TORACICAS.

1. Neumonia aguda.

2. Infarto pulmonar.

3. Pleuresía y derrame.

4. Neumotorax espontaneo.

5. Mediastinitis aguda.

6.Otros.

ENFERMEDADES GENERALES.

1. Uremia.

2. CAD.

3. Crisis gástrica tabética.

4. Porfiria aguda intermitente.

5. Insuficiencia suprarrenal aguda.

6. Aracnoidismo.

7. Intoxicacion por plomo

8. Púrpura de Henoch Scholein.

9. otras.

CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO

• Abdomen agudo de tipo inflamatorio• Abdomen agudo de tipo obstructivo• Abdomen agudo de tipo perforativo• Abdomen agudo de tipo vascular• Abdomen agudo traumático• Abdomen agudo metabólico.

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

• Patologías Inflamatorias intraabdominales: Apendicitis, peritonitis, abscesos Intraabdominales, pancreatitis, diverticulitis, otros que produzcan Inflamación o Infección Intraabdominal.

• Grupo etario: pacientes menores de 30 años.• Pueden o no requerir tratamiento quirúrgico.

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

• Corresponden a los pacientes con patologías Obstructivas intraabdominales: Bridas, hernias, eventraciones, vólvulos, masas, intususcepción, otras obstrucciones de vísceras huecas.

• Grupo etario: pacientes mayores de 30 años.• Antecedentes de cirugías previas.• Se requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico.

ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR

• Corresponde a hemorragia y/o isquemia: Embarazo ectópico roto, accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos, aneurisma de aorta abdominal rotos y otras causas de hemorragia Intraabdominal o retroperitoneal.

• Grupo etario: pacientes mayores de 60 años.• El dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al

examen físico.• Requiere especialmente diagnóstico y tratamiento

temprano

RESPUESTA FISIOPATOLOGICA.

La invasión bacteriana produce dos tipos de respuesta.• Local de defensa propiamente antibacteriana• Sistémica con manifestaciones hemodinámicas,

metabólicas y neuroendócrinas.

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO

• El abordaje integral del dolor (clínico y con estudios auxiliares) es esencial para identificar la causa ya

que el diagnóstico etiológico del abdomen agudo es también esencial para decidir el camino terapéutico

CUADRO CLINICO

• Historia clínica: características del dolor, antecedentes de operaciones abdominales, antecedentes medicos y ginecologicos, habitos de consumo, alergia.

• Evolución del dolor, características, intensidad y localización.

• Síntomas acompañantes. • Evolución y la secuencia de los síntomas.

Dolor repentino agudo insoportable 

Inicio rápido de dolor grave constante 

Dolor gradual constante 

Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor 

Síntomas acompañantes.

ANOREXIA:• Intolerancia alimenticia: patología gastroduodenal,

pancreática o vesicular• Epigastralgias: Enfermedad ácido - péptica• Postpandrial: colelitiasis.• Asociada a halitosis y singultos: patología obstructiva

FIEBRE• Proceso inflamatorio y/o infeccioso• La ausencia de fiebre en el paciente anciano no

descarta proceso inflamatorio y/o infeccioso.• Asociada con escalofríos: abscesos.

VÓMITOS• Fecaloide: obstrucciones intestinales.• Bilioso: patologías vesiculares y/o pancreáticas.• Alimenticio: obstrucciones intestinales altas.• Precoz: pensar en Pancreatitis.• Tardío, pensar en peritonitis y en obstrucciones de colon.• Explosivo, pensar en patologías obstructivas.• Sanguinolento, descartar patologías hemorrágicas

DIARREA• Si solo se presentó al inicio del cuadro, pensar en

obstrucción intestinal.• Si es de tipo irritativo, descartar procesos inflamatorios

como abscesos pélvicos.• Si presenta sangre fresca, descartar patologías de

colon, colitis,amebiasis, intususcepción• Si se presenta con melenas, descartar patologías

hemorrágicas localizadas por encima de la válvula Ileo-cecal.

TENESMO• Procesos inflamatorios intrínsecos o extrínsecos o

colecciones adyacentes como embarazo ectópico, o masas como neoplasias

INCONTINENCIA RECTAL• - Si existe pensar en Megacolon tóxico

ESTREÑIMIENTO• Descartar uso previo de Laxantes y/o enemas.• Descartar retención de gases.• Alteraciones hidroelectroliticas.

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS• Neumonía Lobar, y/o Infarto Agudo de Miocardio.• Distensión abdominal marcada.• Procesos abdominales que producen irritación

diafragmática.

SÍNTOMAS UROGENITALES• Polaquiuria, nicturia, hematuria y urgencia urinaria:

infecciones urogenitales o patologías urinarias como litiasis renal y/o ureteral.

• Si hay oliguria y/o anuria: retención urinaria, deshidratación o compromiso sistémico

• Si hay coluria: enfermedades hepatobiliares o sepsis.• Si hay leucorrea: patología ginecologica.

CEFALEA• Intoxicación alimentaria, Fiebre tifoidea, Anexitis, Malaria

o Enterocolitis amebiana.• Asociada a dolores osteomusculares: Dengue

Hemorrágico

Exámenes de laboratorio:• Biometría hemática.• Examen de orina.• Glicemia. • Bilirrubina.• Amilasa.• Pruebas de funcion renal.• Electrolitos.• Marcadores inflamatorios.• Marcadores tumorales• Prueba de embarazo.• Antígenos febriles• Gases arteriales.

Examenes de gabinete:• Radiografias simples:• Placa de abdomen frontal de pie.• Placa de abdomen frontal en decúbito dorsal.• Placa de abdomen en decúbito prono. • Placa de tórax.• Ultrasonografía: Colestitis aguda, aerobilia,

tumores hepáticos, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso, ruptura de embarazo ectópico.

• Tomografía: Colestitis Aguda, pancreatitis, pielonefritis, abscesos, procesos inflamatorios, Apendicitis, Diverticulitis, Traumatisto Abdominal Cerrado, Lesiones traumáticas del bazo.

• Laparoscopía diagnóstica.

Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización 

• CUADRANTE SUPERIOR DERECHO 

Colecistitis aguda. Úlcera duodenal perforada. Pancreatitis aguda. Hepatitis aguda. Hepatomegalia congestiva aguda. Neumonía con reacción pleural. Pielonefritis aguda. Angina de pecho. Hepatitis aguda. Absceso hepático.

• CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Rotura esplénica.Úlcera gástrica o yeyunal perforada.Pancreatitis aguda. Rotura de aneurisma aórtico.Colon perforado (tumor, cuerpo extraño). Neumonía con reacción pleural. Pielonefritis aguda. Infarto miocárdico agudo.

• CENTRAL (PERIUMBILICAL) 

Obstrucción intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura Diverticulitis Uremia

• CUADRANTE INFERIOR DERECHO 

Apendicitis  Salpingitis aguda, absceso tuboovárico  Embarazo ectópico roto  Quiste ovárico torcido  Adenitis mesentérica  Hernia inguinal estrangulada  Diverticulitis de Meckel  Diverticulitis cecal 

• CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO 

Diverticulitis sigmoidea  Salpingitis aguda, absceso tuboovárico  Embarazo ectópico roto  Quiste ovárico torcido  Hernia inguinal estrangulada  Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño)  Ileítis regional  Absceso del psoas  Cálculo ureteral 

MANEJO.

• Hospitalización.• Sonda nasogástrica. • Sonda vesical. • Cateterismo Venoso. • Antibioticoterapia de amplio espectro.• Control seriado del examen físico del abdomen por un

mismo equipo médico quirúrgico.• Control seriado de las funciones vitales.• Exámenes auxiliares.• Decisión quirúrgica.

MANEJO QUIRÚRGICO

1. Neumoperitoneo.

2. Hemoperitoneo.

3. Obstrucción del tubo digestivo.

4. Peritonitis generalizada.

5. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento médico.

COMPLICACIONES

• Peritonitis.• Sepsis.• Hipovolemia.• Desequilibrio hidroelectrolítico.• Malnutrición• Insuficiencia renal.• Alteraciones cardiovasculares.• Insuficiencia hepática.• Disfunción orgánica múltiple.