Abdomen Agudo y Apendicitis 2014

8/12/2019 Abdomen Agudo y Apendicitis 2014

1/65

Internado Ciruga FACH2014

Felipe Aguilar Guerraty


2/65

ABDOMEN

AGUDOSndrome Clnico

caracterizado por dolor

abdominal generalmenteintenso, de evolucin < 1semana, acompaado de

otros sntomas de irritacin

peritoneal localizada ogeneralizada


3/65

Dolor Visceral: Carcter clico y no bien localizado. Seproduce por distensin de las terminaciones nerviosas querodean a las vsceras. Se describe como calambre, clico,sensacin de gases. Con frecuencia es intermitente,

dependiendo su localizacin de las vsceras afectadas:

Epigstrico: estmago, duodeno, sistema pancreato-biliar.

Periumbilical: intestino delgado, colon ascendente.

Suprapbico: colon descendente.

Los cuadros clnicos, que tpicamente provocan este tipo dedolor son: apendicitis aguda, colecistitis aguda y obstruccinintestinal.


4/65

Dolor Parietal:Sigue el trayecto de las fibras T6 a L1, que seextienden por el peritoneo parietal y la raz mesentrica.Producido por irritacin, por agentes qumicos oinflamatorios, de las terminaciones nerviosas localizadas enel peritoneo parietal. Intenso y de localizacin ms precisa,se agrava con el movimiento y se acompaa decontractura muscular.

Dolor Referido:Por compromiso de las ramas descendentes

de C3 y C4, que estimulan la superficie peritoneal deldiafragma. Se percibe, por tanto, en zonas distantes al sitiode lesin.


5/65

Estmulos que provocan dolor:

Distencin

Inflamacin

Isquemia

Tensin


6/65

Mecanismos que producen dolorabdominal:

Inflamacin del peritoneo parietal

Obstruccin de vscera hueca

Trastornos vasculares


7/65

o Aparicin repentina

o Con o sin sintomatologa acompaante

(con o sin irritacin peritoneal)o No incluye la exacerbacin aguda de

una presentacin crnica

o Etiologa mltipleo No siempre de origen abdominal


8/65

Vmitos y nuseas:

Apendicitis aguda, clico uretral o biliar Los vmitos suelen aparecer despus de haber

comenzado el dolor, son de contenido gstrico, biliaro alimenticio, y suelen cesar cuando se vaca el

estomago. Por fenmeno txico o inflamatorio (gastroenteritis

aguda), los vmitos duran hasta la resolucin delproceso.

La obstruccin intestinal se acompaa de distensinabdominal y constipacin.

Ejemplos:

Vmito Gstrico o biliar obstruccin alta Vmito Fecaloideo y de contenido intestinal

obstruccin baja


9/65

Fiebre

Alteraciones del Hbito intestinal

Shock

Disuria

Polaquiuria

Tenesmo


10/65

Explosivo y agonizante

(instantneo)

IAM lcera perforada Aneurisma roto Clico renal

Rpido, intenso y constante(en minutos)Pancreatitis agudaObstruccin intestinal

Trombo mesentricoEmbarazo Ectpico

Dolor gradual y constante(en horas)

Colecistitis agudaDiverticulitisApendicitis agudaColangitis agudaHepatitis Aguda

Dolor intermitente y clicoen aumento(varias horas)Obstruccin mecnica delintestino delgadoSalpingitis TempranaEnfermedad Inflamatoria delIntestino


11/65

Clico Biliar

IAM

lcera Perforada

Aneurisma Roto

Clico Ureteral

DOLOREXPLOSIVO YAGONIZANTE


12/65

PancreatitisAguda

TrombosisMesentricaEmbarazo

Ectpico

RPIDO,

INTENSO YCONSTANTE


13/65

DOLORGRADUAL

CONSTANTE

Colecistitis Aguda,Colangitis Aguda,Hepatitis Aguda

Apendicitis,Salpingitis Diverticulitis


14/65

SalpingitisTemprana

Obstruccin del

I. Delgado

EnfermedadInflamatoriadel Intestino


15/65


16/65

Estado General Respiracin Pulso

Presin arterial Estado de Conciencia. Hidratacin. Ciclo vital. Movilidad, actitud y posiciones antilgicas

No administrar analgsicos ni sedantes para no

enmascarar el cuadro


17/65

A evaluar: Forma de comienzo del dolor,

Hora de aparicin Actividad al comienzo del dolor Progresin del dolor

Localizacin e irradiaciones Carcter

Visceral

Somtico / Parietal Referido

Si se modifica con los movimientos oaumentos de presin intraabdominal.


18/65

Anamnesis Prxima Personal

Edad: asociado a prevalencia de ciertas patologas:Invaginacin, Fertilidad, Cncer

Sexo: Historia menstrual

Antecedentes de trauma abdominal Procedimientos diagnsticos o teraputicos

Anamnesis Remota Personal

Social

Drogas ilcitas y licitas consumidas Morbilidades de base: CU, Crohn Intervenciones previas


19/65

Anamnesis Remota Familiar:

Enfermedades metablicas hereditarias

Discrasias sanguneas

ANAMNESIS


20/65

Paciente inmvil y escasa movilidad abdominal en larespiracin: Dolor somtico por irritacin peritoneal(peritonitis).

Paciente agitado: Dolor visceral por obstruccin. Palidez intensa: Hemoperitoneo. Ictericia: Patologa hepatobiliar Distencin abdominal: Obstruccin intestinal. Signo de Cullen y Gray-Turner: Pancreatitis

Necrohemorrgica, Hemoperitoneo.

OBSERVAR:

Cicatrices, hernia, masas, distensin, asimetras, coloracin,movilidad respiratoria, pulsacin, asas intestinales.


21/65

APRECIAR:

Resistencia muscular

Dolor a la presin o de rebote

Masas: dimensin, forma, consistencia, etc. Hernias

Calor

Latidos

Signo de Blumberg, Signo de McBurney, Signode Murphy, Signo Mayo-Robson

Se deben palpar los orificios herniarios.


22/65

APRECIAR:

Meteorismo Timpanismo

Matidez heptica Matidez esplnica Matidez desplazable (ascitis) Vejiga Desaparicin de matidez heptica con paciente en

decbito supino: Neumoperitoneo.

Distensin: evaluacin de lquido o aire.


23/65

APRECIAR:

Ruidos intestinales Soplos

Ruidos patolgicos Ruidos metlicos y chapoteo abdominal

Obstruccin intestinal. Aumento de los ruidos hidroareos

Por sangre en la luz intestinal (porfiria y saturnismo) Gastroenteritis

Hipoperistalsis (ruidos apagados) Irritacin peritoneal.

Auscultar el trax para descartar patologaCardiopulmonar. Buscar soplo abdominal.


24/65

Tacto rectal Dolor o abombamiento del saco de

Douglas

Apendicitis Abscesos plvicos Hemorragias digestivas.

Tacto vaginal Enfermedad inflamatoria plvica Masas plvicas.

El examen fsico segmentario completo ayuda a descartaraquellos procesos extra abdominales que causan dolor

abdominal


25/65

Hemograma y frmulaleucocitaria

Funcin heptica. Electrolitos

Creatinina y NU Amilasa y Lipasa Examen de orina

Rx de abdomensimple

Ecotomografa

abdominal y pelviana TAC RNM

Las tcnicas complementarias solo parecen mejorar en un 10 %la aproximacin dignstica, por tanto se ha de insistir en quesigue siendo la anamnesis y la exploracin fsica lasherramientas de ms rentabilidad en la valoracin del abdomenagudo

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Los estudios de laboratorio nos ayudan no solo al diagnstico sinoque en muchos casos al tratamiento del proceso.


26/65

Actualmente se admite que no existe justificacin para la realizacin deforma rutinaria de una radiografa simple de abdomen; esta est indicada

ante la sospecha de

ESTUDIO DE IMAGENES

RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE

Obstruccin intestinal.Perforacin de vscera hueca.Colecistopatias.Clico renal.

Peritonitis.Isquemia mesentrica.Traumatismo abdominal.

FT Dombal. Diagnstico del dolor abdominal. 2 edicin. Masson-Salvat 1993. Barcelona.

Michael C, Plewa MD. Emergency medicine clinics of North America. Vol 9. No 4. November, 1991.


27/65


28/65

Actualmente se indica una ecografa de urgencias ante la sospecha de:

Colecciones lquidas intraperitoneales.Masas y abscesos.Aneurisma artico.

Patologa nefrourolgica.Patologa pancreaticobiliar.Traumatismo abdominal.

Causas ginecolgicas.

ESTUDIO DE IMAGENES

ECOGRAFIA ABDOMINAL


29/65


30/65

ESTUDIO DE IMAGENES

ECOGRAFIA ABDOMINAL

TRAUMATISMO ABDOMINAL

La mxima utilidad de una ecografa en la valoracin de un traumatismoabdominal, se produce en aquellos centros donde no es posible la realizacin deun TAC

L Donoso. Tratado de Medicina Interna Medicine. 5 edicin.Vol 81, Marzo 1991.

Tanto los hematomas intraparenquimatosos como la rotura de vsceras (hgado ybazo) con el consiguiente desarrollo de hemoperitoneo, son fcilmentedetectables por eco.


31/65

a) Hyperechoic region within the right lobe ofthe liver consistent with the known liver

laceration (arrow),

b) Free fluid around the liver (arrow) and

c) Free fluid and septations (arrow) within thepelvis.


32/65

ESTUDIO DE IMAGENES

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

En la actualidad la TC es considerada como la prueba diagnstica ms especficade la patologa abdominal, considerando aisladamente los mtodos a nuestro

alcance, es sin duda, la que aporta mayor informacin.

No debera realizarse de forma indiscriminada, debiendo indicarse en funcin dela sospecha clnica o de los hallazgos por tcnicas ms sencillas y privilegiandola clnica

Para incrementar su capacidad diagnstica se recurre al uso de contrastesradiolgicos, orales para opacificidad de la luz intestinal o intravenosos para elestudio de los vasos intrabdominales y la va urinaria, que debern emplearse,salvo excepciones, en todos los casos.

C Prez. Tratado de Medicina Interna Medicine. Vol 64. Junio 1990.


33/65

Antes de este examen, debe tenerse en cuenta sus desventajas, e individualizar

cada caso. Recordar:

ESTUDIO DE IMAGENES

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

El paciente precisa ser transportado hasta la sala de TAC. Si se trata de unpaciente en estado crtico, la posible reanimacin puede resultar muycomplicada, por lo que es imprescindible valorar el binomio riesgo-posiblebeneficio.

No es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto

gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas importantes deperitonitis.

Exposicin del enfermo a radiacin ionizante.

Alto coste. C Prez. Tratado de Medicina Interna Medicine. Vol 64. Junio 1990.


34/65


35/65

ESTUDIO DE IMAGENES

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

Examen que otorga imgenes de gran calidad de partes blandas, sinembargo debido a que es una tcnica que demanda bastante cooperacin

del paciente, no es de gran utilidad en el estudio de un abdomen agudo amenos que se realice bajo sedacin.

Debido a la duracin del procedimiento no estara indicado como unexamen de primera lnea en el contexto de urgencias, donde con la

realizacin de un TAC se tiene una gran aproximacin diagnstica.

C Prez. Tratado de Medicina Interna Medicine. Vol 64. Junio 1990.


36/65

Patologas que pueden causarabdomen agudo


37/65

GRUPO APatologas abdominales que requierenciruga inmediata

GRUPO BPatologas abdominales que no requierenciruga

GRUPO CPatologas extraabdominales que simulanabdomen agudo


38/65

Apendicitis aguda Obstruccin intestinal con estrangulacin Perforacin de vscera hueca: lcera pptica

perforada, divertculo perforado, perforacinsecundaria a tumor maligno Aneurisma disecante de aorta abdominal Trombosis mesentrica Ginecolgicas: torsin de quiste ovrico,

embarazo tubario roto Colangitis Rotura esplnica Torcin Testicular


39/65

Pancreatitis aguda Enfermedad ulcerosa pptica no

complicada Apendangitis Hepatitis aguda Infeccin urinaria, clico renal Gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin

alimentaria Proceso inflamatorio plvico: Salpingitis


40/65

Torcico:CV: IAM; embola esplnica, renal; pericarditisaguda, hgado congestivo, aneurisma disecantede la aortaOtras: neumona; TEP; neumotrax; espasmo

esofgico o Sd. de Boerhave; mediastinitis aguda

Neurgeno: Tabes dorsal y dolor radicular Metablico: Acidosis diabtica, insuficiencia

suprarrenal aguda, uremia, porfiria Hematolgico: anemia falciforme, Sd. Schonlein-

Henoch, anemia hemoltica Toxinas: mordidas de insecto, intoxicacin por

plomo


41/65


42/65


43/65


44/65

La posicin de la base del apndicecon la pared del ciego es constante,pero la punta puede encontrarse en

diferentes localizaciones.

Retrocecal65%Pelviana 30%

PreilealRetroilealSubcecal


45/65


46/65

Histologia apendicular normal

Tejido linfoide aparece 2 sem despus del nacimiento, 200 folculos a los

20 aos, 100 a los 30 aprox y despues de 60 desaparecen


47/65

IV .- FISIOPATOLOGIA.

Factor predominante : Obstruccin de la luz.

Carga herediraria

Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml

*60% relacin con hiperplasia folculos linfoides

*35% relacin con fecalito

*4% relacin con cuerpos extraos

*1% con estenosis y tumores .

F i l b t i


48/65

Fenmenos que siguen a la obstruccin.

1 .- OBSTRUCCIN

Acumula moco .

Moco se transforma en pus ( bacterias )AUMENTO DE LA PRESIN INTRALUMINAL

2 .- Obstruccin del drenaje linftico = APENDICITIS FOCAL AGUDA

Aumento continuo de la presin.3 .- Obstruccin del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA.

Continua el proceso

4 .- Obstruccin del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA.

Contina el proceso.

5 .- Perforacin a travs de los infartos = APENDICITIS PERFORADA.

( localizada / libre )


49/65

CRITERIOS QUIRURGICOS:

Focal Aguda : hiperemia leve, sin

exudado.

Supurada : apndice dilatado, opaco,exudado fibrinopurulento.

Gangrenosa : apndice dilatada con

necrosis en parches

Perforada : necrosis transmural,solucin de continuidad


50/65

Anamnesis:Sntoma principal es DOLOR,TPICO en 55%: migratorio epigstriomesogastrio

FID

ATIPICO 45% :

Causas: posicin anatmica apndice

edad (nios-anciano), uso de analgsico

comorbilidades e inmunosupresin

enfermedad medular.

Sntomas asociados: Anorexia, nuseas, vmitos y fiebre que no preceden aldolor, Falta de sntomas clsicos no excluye el dx.

Sntomas poco frecuentes: diarrea (temprana tarda), sntomas urinarios.


51/65

Signos de Apendicitis

Signo de McBurney,Signo de Rovsing

Resistencia muscular

Signo de Blumberg

Hiperestesia cutneaT10T12

Signo del psoas

Signo del obturador

RHA normal disminuido

Distensin abdominal (tardo )Masa en F.I.D. (tardo)

Tacto rectal : dolor al lado Derecho (plvica).


52/65

Alta probabilidad

Historia clnica y examen muysugerente de apendicitis:Con 2 o ms de los siguientespuntos:- Dolor en cuadrante inferiorderecho

- Dolor que ha migrado acuadrante inferior derecho- Signos de irritacinperitoneal

Baja Probabilidad

- La historia es pocosugerente,- Hay fiebre altadesde el inicio(mayor a 39C)- Hay sntomasrespiratorios

agregados,- Los vmitos son unsntomapredominante- El abdomen esdepresible,

- No hay dolormximo encuadrante inferiorderecho.

Probabilidadintermedia

Todo paciente queno calce encategora ni de bajani de altaprobabilidad


53/65

- Hemograma : leucocitosis 10.000 18-000 predominio segment.

Protena C Reactiva:

Cuando se combina con el recuento de blancos y la desviacin

izquierda , llega a una sensibilidad de un 98%

Si hay discrepancia entre los datos clnicos y el recuento deleucocitos , confiar ms en los datos clnicos.

- SED. URINARIO : normal , leucocituria o hematuria leves- Glicemia, creatinina, coagulacin por si se opera.


54/65

ESTUDIOS DE IMAGENPlaca simple de abdomen

Se puede encontrar

Ileo localizado encuadrante inferior

derecho conniveles hidroaereos

(asa centinela)

Puede haberliquido en el ciego

o colonascendente

Engrosamiento dela pared

Fecalitocalcificado (5-10%)

Sombra del psoasobliterada

Ultrasonido


55/65

Ultrasonido

Puede ser de utilidad cuando hay duda en relacin con eldiagnostico

Utilidad en mujeres para diferenciar de procesos ginecolgicos S (75-90%) E(86 a 100%), VPP 89-93% y un VPN 96%

Engrosamientode la paradapendicular

Apreciar laexistencia decalculo en el

apndice

Adenopata Perforacin

Absceso

Tomografa (TAC)


56/65

Tomografa (TAC)

Debe reservarse en pacientes en los que eldiagnostico es incierto

E (92-100% ) S ( 94-100%)

Hallazgos topogrficos incluyen

Apndicedistendido

Paredengrosada

Inflamacinperiapendicular Abscesos

Liquido libre


57/65

En Mujeres

Enf inflamat plvica

Quiste ovario roto/torsion

En Hombres

Orquiepididimitis DTorsin testicular D

Clico nefrtico D

OTROS

Adenitis mesentrica

Gastroenteritis aguda

Intususcepcin

VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .

Depende de : sexo , posicin anatmica y etapa del proceso.

Precisin diagnstica preoperatoria puede ser del 85%.


58/65

Enteritis regional

Ulcera pptica perforada

Diverticulitis colnica

Perforacin intestinal

Apendicitis epiploica

Colecistitis

PancreatitisPeritonitis primaria

Infeccin de vas urinarias (alta y baja )

Clculos ureterales

Oclusin mesentricaPleuritis derecha baja


59/65

VII .- COMPLICACIONES.

Infeccin de la herida operatoria: 5-33%Plastron Apendicular

Abscesos intraabdominales: 2%

Peritonitis apendicular

Fstula enterocutnea

Obstruccin intestinal

Tromboflebitis sptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)


60/65

TRATAMIENTO-Apendicectomia Abierta ( Mc-Burney o Rock-Davis)

-Apendicetomia Laparoscopica


61/65

Apendicectoma La nica contraindicacin es:

- masa palpable 3-5 das despus deinicio de sntomasse inicia antibioterapia

Despus de 3 meses se hace

apendicectoma demorada Se debe drenar absceso si hay


62/65


63/65


64/65

ATIBIOTERAPIA

Apendicitis No perforada: Antibiotico profilaxis 30-60 min previo acirugia

Apendicitis Gangrenosa o Peritonitis localizada: monoterapia (

Tazonam, Cefoxitina o Ceftriaxona) parece ser igual de efectiva queterapia multiple ( Ampicilina, gentamicina y metronidazol), se puederealizar traslape a v.o ( Amoxi / ac. Clavulanico ) hasta completar 7 a

10 dias.

Peritonitits de mas de 5 dias de evolucion: tratamiento

endovenoso por 5 dias , completar 10 dias con v.o.


65/65

GRACIAS.

Documents

Abdomen Agudo y Apendicitis 2014