“UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERIA

FILIAL -TARMA

URGENCIAS POR ABDOMEN AGUDO y HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA

CÁTEDRA: Enfermería Urgencias Emergencias y Desastres.

CATEDRÁTICA: Mg. Marlene ,HINOSTROZA ROBLES.

INTEGRANTES: Fiorella, ROJAS MARCOS

Dorcas, ROJAS YAURI.

Judith, ROQUE RAMOS.

Fiorella, SALAZAR CUENTAS.

TARMA-PERU

2012

• DEFINICION

ABDOMEN AGUDO SINDROME DE ORIGEN MULTIPLE

DOLOR ABDOMINAL

• CLASIFICACION

ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO

Corresponden a los pacientes con patologías Inflamatorias

Apendicitis,

peritonitis

abscesos

pancreatitis

generalmente son pacientes menores de 30 años

CLASIFICACION

ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO

Corresponden a los pacientes con patologías

Obstructivas

Hernias

Obstrucción intestinal

pacientes mayores de 30 años, generalmente

tienen antecedentes decirugías previas y en estos pacientes se requiere con

mayor frecuencia elmanejo quirúrgico

CLASIFICACION

ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO

Corresponden a los pacientes con patologías Obstructivas

Colecistitis perforada

Ulcera perforada

son pacientes mayores de 60 años, generalmente eldiagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos

CLASIFICACION

ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR O HEMORRAGICO

PERDIDA SANGUINEA

hemorragiaabdominal

embarazo ectópico

60 años generalmente

CLASIFICACION

ABDOMEN AGUDO DE TIPO TRAUMATICO

POR LO general ocurre por golpes producidos por

accidentes

hematomade la pared abdominal

Generalmente ocurren por

lesiones traumaticas

CAUSAS Intrabdominal:

Perforación de víscera hueca.

• Peritonitis bacteriana primaria (neumococo,

gonococo)

Peritonitis no bacteriana (rotura de

quiste ovárico,...)

Ulcera péptica. Apendicitis Colecistitis.

Pancreatitis. Rotura de embarazo ectópico

Obstrucción ureteral.

. metabólicas . torácica

rotura esofágica.

neumonía

diabetes,

insuficiencia suprarrenal

aguda

CAUSAS extrabdominal:

SINTOMAS Y SIGNOS

DOLOR

EVOLUCIÓN DEL DOLOR

- Si tiene más de 48 horas pensar en patologías médicas

- Si tiene entre 6 y 48 horas pensar en patologías quirúrgicas comunes,apendicitis, colecistitis

- Si el dolor abdominal tiene menos de 6 horas: Enfatizar en patologíasquirúrgicas severas

• - Si la intensidad del dolor es severa: Pensar en causas que producen

• obstrucción, perforación o isquemia

Intensidad del dolor- Si es leve a

Moderada: Pensar en causas de tipo inflamatorio

- Si el dolor es sordo

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

- Si el dolor es de tipo quemadura

- - Si el dolor lo define el paciente como desgarrador

- - Si el dolor tipo cólico intermitente:

- - Si el dolor es constante

Localizacion del dolor

Localizacion del dolor

- Siempre que hay fiebre pensar en un proceso inflamatorio y/oinfeccioso

Fiebre

- La ausencia de fiebre en el paciente anciano no descarta procesoinflamatorio y/o infeccioso.

- Si la fiebre se asocia con escalofrío descartar patologías infecciosascomo abscesos

- Si es bilioso, pensar en patologías vesiculares y/o pancreáticas.

.- Si es “seco” o alimenticio, pensar en obstrucciones intestinales altas.

- Si es sanguinolento, descartar patologías hemorrágicas

- Si es sanguinolento, descartar patologías hemorrágicas

- Si es precoz, pensar en Pancreatitis.- Si es tardío, pensar en peritonitis y en obstrucciones de colon.

VOMITOS

Si solo se presentó al inicio del cuadro

si presenta sangre fresca

- Si se presenta con melenas

DIARREA

- Si es un paciente debilitado, descartar obstrucciones

mecánicas

Descartar retención de gases

- Si está presente, descartar uso previo de Laxantes y/o enemas

ESTREÑIMIENTO

-polaquiuria, nicturia-Si hay oliguria y/o anuria-colurica

DOLOR DE CABEZA

UROGENITALES

EXAMEN DEL PACIENTEMétodos Auxiliares: Laboratorio: leucocitosis, Hto�

Radiología: (litiasis biliar, renal, pancreática).

Ecografía. • Masas tumorales, abscesos.

Facies. Inspección: distensión, movilidad respiratoria, cicatrices. �

Palpación: dolor provocado, dolor a la descompresión, �defensa, contractura, tumoraciones.

Percusión: timpanismo (localizado o generalizado), �desaparición de la matidez hepática, matidez fija en hipocondrio izquierdo.

Auscultación: silencio, ruidos H.A. de lucha. �

Tacto: rectal y vaginal�

RECOMENDACIONES

EVITAR Las gomas de mascar.Comer sin masticar adecuadamente los alimentos.La leche y sus derivados, así como las bebidas carbonatadas que son productoras de gas.

LA DIETA TERAPÉUTICAConsumir frutas frescas.Beber té e infusiones tranquilizantes y relajantes.Ingerir alimentos de forma tranquila, que estén poco condimentados y sean bien masticados.Tomar agua.Hacer ejercicios

VISITE A SU MEDICO

Protocolo de Atención en abdomen agudo

EVALUACION DEL PACIENTE

Signos de gravedadtoma

de signos vitales

IDENTIFICAR:

valorar el estado general del paciente

estable

inestable

Estabilizar al paciente

hemodinámicamente

PACIENTE INESTABLE

AAB

c

PRIMERO:

Condicion hemodinamica

Antecedentes clinicos

Monitorización constante oxigenoterapia

Informar al medico

REALIZAR LA HISTORIA CLINICA

TOMA DE CONSTANTES 10

MINUTOS DESPUES DEL

INGRESO/ANOTAR.

ASPIRACION DE

SECRECIONES

TOMA DE CONSTANTES 10 MINUTOS DESPUES DEL INGRESO/AN

OTAR.

APLICAR PROTOCOLO DE VIAS AEREAS- SEGÚN

ESTADO DE CONCIENCIA

UNA VEZ ESTABILIZADO

CANALIZAR VIAS VENOSAS PERIFERICAS(GRUESO CALIBRE )

Extraer muestras de orina

PACIENTE INESTABLEESTABILIZADO

analgesia Trasladarlo a sala de observacion

Tramites administrativos de la unidad

Mantener informada a la familia

Proceso de ingreso del paciente

Instalacion de sonda nasogastrica

Rx

Sonda foley

Cumplir con indicaciones medicas

antecedentes

Mayores de 40 años

EKG completo

EL PACIENTE DEBE SER VALORADO POR EL CIRUJANO DE TURNO ANTE LA MENOR

DUDA DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA.

PACIENTE ESTABLE

VALORACIONNO SE ADMINISTRA

ANALGESIA

MUESTRA DE ORINA

MUESTRA DE SANGRE

VIA PERIFERICA

DISTENCION ABDOMINAL

Realizar historia clínica

ingreso de enfermería

SE MANTENDRA AL PACIENTE EN

OBSERVACION CONTINUA

MIENTRAS TANTO SE LE

MANTENDRA

SIN ANALGESIA

AYUNAS

HIDRATACION VENOSA

EL PACIENTE SE MANTENDRA EN SALA DE OBSERVACION

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERIA

FILIAL -TARMA

URGENCIAS POR HEMORRAGIA DIGESTIVA

CÁTEDRA: Enfermería Urgencias Emergencias y Desastres.

CATEDRÁTICA: Mg. Marlene ,HINOSTROZA ROBLES.

INTEGRANTES: Fiorella, ROJAS MARCOS

Dorcas, ROJAS YAURI.

Judith, ROQUE RAMOS.

Fiorella, SALAZAR CUENTAS.

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2012

La pérdida de sangre por el tubo digestivo.

EVOLUCIÓN

ORIGEN

Hemorragia aguda .Hemorragia crónica.

Hemorragia digestiva alta.Hemorragia digestiva baja.

CAUSAS

HEMORRAGIA DIGESTIVA

BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA

ULCERA GASTRICA .VARICES ESOFAGOGASTRICAS.LESIONES EN EL INTERIOR DEL ESTOMAGO.ESOFAGITIS.HERNIA DE HIATO.TUMORES.

DIVERTICULO DE MECKEL.FISTULAS.

SIGNOS Y SINTOMAS

MELENAS.

SHOCK_ MUERTE

.

PERDIDA DE

CONCIENCIA. MARE

OSUDOR FRIO.

TAQUICARDIA.

HEMATEMESIS.AUMENTO

DE RUIDOS

INTESTINALES.

LESIONES EN

ARTERIAS, VENAS Y

CAPILARES.

ALTERACION DE LOS

FACTORES DE LA

COAGULACION.

CAMBIOS EN LA PRESION INTRAVASCU

LAR.

ENDOSCOPIA ALTA.

GASTROSCOPIA.

ARTERIOGRAFIA.

ENTEROSCOPIA.

COLONOSCOPIA.

NO CONSUMIR ALCOHOL NI MEDICAMENTOS

ANTIINFLAMATORIOS.

NO FUMAR

DIETA BALANCEADA.

EXCLUIR ALIMENTOS SALADOS O

CONDIMENTADOS.NO CONSUMIR

CAFÉ, TE.EVITAR

ALIMENTOS MUY

CALIENTES O MUY FRIOS.

PROTOCOLO DE LA HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CONSISTE EN

La pérdida de sangre intraluminal en eltubo digestivo, que se produce proximalmente al ángulo de Treitz o flexuraDuodeno - yeyunal.

ES MOTIVO DE

Hospitalización siempre a pesar de los avances terapéuticos actuales, la mortalidad de los episodios agudos sigue siendo considerable (4 - 10% en la hemorragia no relacionada con hipertensión portal y del 18 - 30 % en lahemorragia varicosa), pudiendo llegar al 70% en las primeras horas del episodioagudo.

EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Su prevalencia es de 50-150 por 100.000 habitantes/año. Es una afección másfrecuente en el sexo masculino y entre los 50 a 60 años

PUEDE EXTERIORIZARSEDE VARIAS FORMAS :

HEMATEMESIS: (25% de los casos) es el vómito de sangre, que puede ser roja, fresca, con coágulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida aún en el estómago, o en forma de “posos de café “, si ha dado tiempo a digerirla y a la formación de hematina.

MELENAS: (50 % de los casos) emisión de heces negras “como el alquitrán“, debido a la formación de hematina ácida en la cavidad gástrica con evacuación posterior. (Pueden persistir hasta cinco días después del cese del sangrado).

HEMATOQUECIA: evacuación de sangre roja parcialmente digerida que si se produce proximalmente al ángulo de Treitz, implica tránsito acelerado que no da tiempo a la digestión de la hemoglobina por el ácido gástrico.

DIFERENCIACIÓN DEL NIVEL DE SANGRADO

HEMORRAGIA ALTA

Síntoma Melena/hematemesis

Asp. gástrico Hemorrágico

Ruidos intestinales Aumentados

BumAlto

Bum/creatinina >30

CAUSAS DE LA HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA

SON

Úlcera duodenal (40%)

Úlcera Gástrica (10%)

Varices esofágicas (25%)

Otras causas (25%): esofagitis, ulcus esofágico, lesiones agudas de lamucosa gástrica, Mallory-Weiss, etc.

LA EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON UNA HEMORRAGIADIGESTIVA SE DEBE REALIZAR SIGUIENDO UN

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO QUE TIENE 4 PILARES BÁSICOS

4. Tratamiento

.

3.Diagnóstico diferencial

2. Exploración física

1. Evaluación del paciente anamnesis

Son los siguiente:

5. Criterios y condiciones de derivación hospitalaria

VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICADEL PACIENTE

6.Ingesta de medicación que dificulte la recuperación hemodinámica delpaciente (ejm.Betabloqueantes)

5.Ingesta de medicación gastrolesiva (AINES, nifedipino en ancianos,esteroides, etc.)

3.Presencia de cortejo vegetativo.

2.Tiempo transcurrido

desde el inicio.

1.Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia.

La evaluación inmediata de la situaciónhemodinámica de un paciente con hemorragia

gastrointestinal

Se da cuando

SE REALIZA LOS SIGUIENTES

4.Ingesta de tóxicos (ej.

alcohol, cáusticos…)

Episodios previos de Hemorragia digestiva alta (HDA).

Situaciones de estrés reciente: TCE, quemaduras, cirugías, IAM,radiación

Enfermedades concomitantes predisponentes: úlcera péptica,hepatopatía, alteraciones de la coagulación, insuficiencia renalaguda

Episodios previos de hemorragia digestiva.

Identificación de otros síntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patología asociada (ej. Angor).

ANAMNESIS

Se evalúa los siguientes

8. Clínica acompañante: pirosis (úlcera gastroduodenal), dolor abdominal acompañante (EII, isquemia intestinal) o ausencia del mismo (divertículos, angiodisplasia de colon), diarrea (EII o patología infecciosa), tenesmo rectal (hemorroides, fisura anal), síndrome general (Ca color rectal), vómitos previos a la hemorragia (Síndrome de Mallory-Weiss),...

7. Reflejar características del vómito y/o las heces.

6. Ingesta previa de alcohol o alimentos que modifiquen el color de heces.

ANAMNESIS

Se evalúa los siguientes

EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Valoración hemodinámica

Determinar que efectivamente se trata de una HDA

2. Exploración general:

3.Sonda nasogástrica:

Su objetivo es

Se realiza como

4. Enema:

VALORACIÓN HEMODINÁMICA

Datos que nos informen acerca de la afectación del estado hemodinámico,

la

Se valora

como

Registrar la frecuencia cardíaca (FC), la tensión arterial (TA) ,FR y la variación de estos parámetros con el ortostatismo: cuando se produce un descenso de más de 10mmHg de PA sistólica y/o aumento de FC en más de 20 latidos por minuto respecto a la posición en decúbito, hablamos de test de ortostatismo positivo

Oliguria porqueimplican riesgo vital para el paciente.

Disminución del nivel de conciencia

El cortejo vegetativo intenso (palidez y frialdad cutánea, diaforesis),

EXPLORACIÓN GENERAL:

Aspecto: observar la presencia de palidez cutáneo-mucosa

Exploración y tacto rectal: buscando identificar lesiones perianales, fisuras, hemorroides,... y confirmar la existencia de sangrado(rectorragia, melenas o hematoquecia).

Abdomen: exploración general buscando existencia de zonas dolorosas, masas o visceromegalias, ascitis o algún dato de irritación peritoneal

Como

Petequias o hematomas (CID, hemopatías, vasculitis), cicatrices de laparotomía.

Telangiectasias múltiples (Rendú-Osler),manchas melánicas peribucales (Peutz-Jegher)

Estigmas de hepatopatía (telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotídea, ginecomastia)

Se observan los siguientes:

La sonda debe retirarse una vez evaluado el contenido gástrico. Está contraindicado el lavado con suero frío por su dudosa eficacia y porriesgo para el paciente

El objetivo del sondaje es confirmar la presencia de HDA si obtenemos un aspirado hemático o en posos de café

Su colocación debe limitarse a los pacientes con HDA en los que se estime que los hallazgos pueden tener valor diagnóstico o pronóstico

SONDA NASOGÁSTRICA

ENEMA

examinar el contenido de las últimas porciones del tracto intestinal es unatécnica eficaz para el diagnóstico

Es para

los casos en los que la ampolla rectal está vacía o con un corto período de

evolución de hemorragia.

en

A los

especialmente en

de

ESTIMACIÓN DE LAS PÉRDIDAS

NORMOVOLEMIA HIPOVOLEMIALEVE

HIPOVOLEMIAMODERADA

HIPOVOLEMIASEVERA

Pérdidas% Volemia

<500 ml( < 15%)

500-1250 ml(15-25%)

1250-1750 ml(25-35%)

> 2.500 ml(> 50%)

Tensión arterial

Normal > 100 mmHg 90-100 mmHg < 60 mmHg

Pulso Normal < 100 spm 100-120 spm > 120 spm

Signos acompañantes

No Frialdad acra Palidez,SudoraciónInquietud

Palidez céreaEstuporComa

ACTITUD TERAPÉUTICA

1. Intubación orotraqueal si existe deterioro de nivel de consciencia o depresión respiratoria.

2. Colocación de 2 vías venosas periféricas de calibre suficiente (14 -16 F) e iniciar perfusión de cristaloides o coloides.

3. Posición en decúbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones.

4. Elevar miembros inferiores si hay hipotensión severa.

6.Omeprazol : 80 mg IV en bolo y a continuación 40 mg IV/8h. (la mayor alcalinización del pH gástrico inducida por omeprazol favorece la acción de los factores de coagulación y la adhesividad plaquetaria). Se ha planteado el uso de omeprazol en infusión continua pero no hay medicina basada en la evidencia.

7.Traslado al Hospital.

5. Extracción de muestra sanguínea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

valorar la ingesta de alimentos (grelos, espinacas, regaliz,...) y fármacos (hierro y bismuto) que pueden dar a las heces una coloración similar a las melenas.

2.Fármacos y alimentos: ingestión reciente de alimentos que puedendar al vómito un aparente aspecto de sangre fresca o “pososde café” (cerezas, tomates, vino tinto,...).

1. Hemorragias de otro origen, sobre todo epistaxis y hemoptisis.

Se puede ver:

toda

para

3. Recordar que los vómitos “oscuros” pueden traducir contenido de retención (fecaloideo), como puede ocurrir en las obstrucciones intestinales.

Como

TRATAMIENTO

2. Canalizar por lo menos una vía venosa y reponer la volemia preferentemente con soluciones cristaloides (suero fisiológico o Ringer lactato)

1. Valoración hemodinámica del paciente: registrar FC, PA, valorarcambios de ambas con el ortostatismo, valorar datos de hipo perfusión y shock.

Las soluciones coloides deberán utilizarse encaso de inestabilidad hemodinámica y shock.

Se da lo que es

TRATAMIENTO

Oxigenoterapia por gafas nasales a 3 lpm o ventimask al 28- 30%.

5. Colocar al paciente en decúbito supino y con la cabeza ladeada o en decúbito lateral izado para evitar broncoaspiración. Si hay bajo nivel de conciencia intubación orotraqueal.

4. Realizar eletrocardiograma: isquemia asociada.Como

Existen casos especiales como el de las lesiones agudas de la mucosa gástricaen que se asociará al omeprazol la administración de sucralfato como protectorde la mucosa gástrica, recordando que siempre debe ser administradopreviamente al inhibidor de la bomba de protones porque no se adhiere biencuando el medio es muy alcalino.

TRATAMIENTO

Pantoprazol: 40 mg IV/día administrado en 12 horas. Medicamento de nuevouso en su presentación parenteral, aún no introducido en España, pero idealen pacientes polimedicados porque carece de las interacciones medicamentosasdel omeprazol.Sedación/medidas antiestres del tipo de sulpiride que además tiene efectoantisecretor.Hemoterapia si Hb < 8 gr/dl y/o Hcto a 24 %.

Omeprazol: 80 mg IV en bolo y a continuación 40 mg IV/8h. (la mayoralcalinización del pH gástrico inducida por omeprazol favorece la acción delos factores de coagulación y la adhesividad plaquetaria).Se ha planteado el uso de omeprazol en infusión continua pero no hay medicinabasada en la evidencia.

FARMACOTERAPIA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

AntiácidosRanitidina intravenosa

Profilaxis úlceras de estrés: 1,5 mg/kg/díaSangrado: 4-7 mg/kg/día (2-4 dosis)

Omeprazol0,25-0,5 mg/kg/12-24 h intravenosa lento0,5-1 mg/kg/ 12-24 h oral

GastroprotectoresSucralfato: 0,5-1 g/6 horas. Vía oral

VasopresoresOcteótrido

Bolo i.v. 1 mg/kg/dosisPerfusión i.i. 1 mg/kg/h

VaspresinaBolo i.v. 0,3 U/kg en 2 ml/kg de SSF o dextrosa,en 30 minPerfusión i.v. 0,2-0,4 U/1,73 m2/min

CRITERIOS Y CONDICIONES DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA

1. Todo paciente hemodinámicamente inestable

trasladados en ambulancia convencional al centro hospitalario de referencia, para ingreso y estudio

Trasladado al centro hospitalario de referencia, una vez estabilizado, enAmbulancia medicalizada.

3. Los pacientes con HDB y estables hemodinámicamente se trasladarán si existe sospecha de megacolon tóxico o colitis isquémica o si hay sangrado profuso o anemia importante.

2.Los pacientes con HDA hemodinámicamente estables

Se dan los siguientes

como

debe ser

debe ser

PACIENTE SIN SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PORTAL

MEDIDAS GENERALESQUE SON

Realizar historia y exploración clínica

Infundir cristaloides y/o coloides.

Extracción sanguínea para hemograma, estudio de coagulación, perfil bioquímico y pruebas cruzadas para disponer de 4 unidades de hematíes.

Estimación de la volemia

Canalizar vía venosa periférica de suficiente calibre y vía venosa central (que permite medición de Presión venosa central).

Colocación de sonda nasogástrica.

Valorar colocación de sonda vesical para monitorización de diuresis..

SE DAN LAS

UNA VEZ CUMPLIMENTADOS ESTOS PASOS NOS PODEMOS ENCONTRAR:

A .Paciente sin hemorragia activa y/o estable hemodinámicamente:Debe ingresar en sala general de Observación y sehará endoscopia urgente.

b. Paciente con hemorragia activa y/o inestable hemodinámicamente: Debe ingresar en UCI / Unidad de Sangrantes y sedebe realizar endoscopia de emergencia.

c. Paciente con hemorragia masiva y shock hemorrágico: Debe intervenirse de inmediato y si es posible realizarseendoscopia de emergencia preoperatoria en el quirófano.

Se da los siguientes