Abdomen agudo y sepsis

DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL AGUDO.AGUDO.

DR. RAFAEL HERNANDEZ MORTERA.DR. RAFAEL HERNANDEZ MORTERA.

ABDOMEN AGUDO

• CUALQUIER TRANSTORNO NO TRAUMATICO, REPENTINO CUYA PRINCIPAL MANIFESTACION SE ENCUENTRA EN EL AREA ABDOMINAL Y PARA EL CUAL QUIZA SE REQUIERA UNA OPERACIÓN URGENTE.

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO

• Problema grave de difícil manejo• Solución compleja que requiere grupo

multidisciplinario• EXIGE CAPACIDAD, EXPERIENCIA Y

COMPROMISO DEL CIRUJANO• Desgracia para el paciente

DOLOR

Manifestación

primaria

Dolor abdominal: el dolor es la manifestación mas común y predominante del abdomen agudo

Se debe tomar en cuenta de manera cuidadosa la ubicación, el modo de inicio y la progresión del dolor así como las características del mismo.

Ronald F Martin Ricardo Clinicas quirurgicas de norteamerica 1997

Gutierrez Samperio Fisiopatologia quirurgica gastrointestinal

• Dolor Visceral:– Es mediada por fibras C aferentes localizadas

en las paredes de vísceras huecas y en las capsulas de órganos huecos.

– Se origina por distensión, inflamación e isquemia, que estimulan las neuronas receptoras o por invasión directa de nervios sensoriales.

– El dolor visceral se siente con mayor frecuencia en la línea media por la inervación sensorial bilateral a la medula espinal.

Ganon fisiologia m. Moderno

Guyton fisiologia medica

• Dolor Parietal:– Es mediado por las fibras nerviosas

delta, tanto C como A, las cuales transmiten la sensación de dolor mas precisa, aguda, mejor localizada.

– La irritación directa del peritoneo parietal con inervación somática por pus, bilis, orina o secreciones gastrointestinales se acompañan de una localización mas exacta del dolor.



• Dolor Referido– El dolor referido indica una sensación

nociva que se percibe en un sitio distante del área de estimulo primario intenso.

– Hombro Derecho: Diafragma, Vesícula Biliar, Capsula Hepática, Neumoperitoneo der.

– Hombro Izquierdo: Diafragma, Bazo, Cola del Páncreas, Estomago, Angulo esplénico (colon), Neumoperitoneo izq.



– Escapula Derecha: Vesícula Biliar, Árbol Biliar.

– Escapula Izquierda: Bazo, Cola del Páncreas.

– Línea media de la espalda: Páncreas, Duodeno, Aorta.

– Ingle/Genitales: Riñón, Uréter, Aorta o Arteria iliaca.



MODO DE INICIO Y PROGRESION DELDOLOR• Refleja la naturaleza y gravedad del

proceso que lo despertó• Dolor repentino agudo en extremo• Dolor gradual constante.• Inicio rápido de dolor grave, constante.• Dolor intermitente, cólico en aumento con

intervalo sin dolor.



• CUADRANTE SUPERIOR DERECHO

Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda Absceso hepático



Abdoemn agudo PAC

• CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Rotura de bazo Úlcera gástrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma aórtico Colon perforado (tumor, cuerpo extraño) Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Infarto miocárdico agudo



Abdoemn agudo PAC

• CENTRAL (PERIUMBILICAL)

Obstrucción intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia



Abdoemen agudo PAC

• CUADRANTE INFERIOR DERECHO

Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tubo ovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Adenitis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis cecal



Abdoemn agudo PAC

• CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tuboovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño) Ileítis regional Absceso del psoas Cálculo ureteral



Abdoemn agudo PAC

DX

• Historia clx

• Exploración física– Inspección– Reflejos cutáneos– Auscultación– Percusión– Palpación

– Tacto rectal.

Laboratorios

• BH completa• EGO• Amilasa• Electrolitos• PFH

Gabinete

• Tele de tórax• Placas abdomen 2 posiciones

– Presencia de aire en estomago– Distribución de aire intestinal– Presencia de aire libre– Presencia de liquido libre en cavidad– Grosor de la pared intestinal

• USG: vías biliares, páncreas

• TAC: traumas abdominales, abscesos y tumores.

Tratamiento

Interrogatorio y E. físico

Estabilidad hemodinámica

si no

Rigidez abdominal

si no

Placas simple de abdomen/tórax

Sospechar de aneurisma roto

perforación obstrucción

Reanimación y qx

Reanimación y qx



• Padecimientos intraabdominales que requieren Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediatacirugía inmediata

• 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)

• 2) Obstrucción intestinal con estrangulación• 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica

perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno

• 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)

Clasificación de Bockus de las patologías que Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudopueden causar abdomen agudo



• 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal

• 6) Trombosis mesentérica• 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido,

embarazo ectópico roto• 8) Torsión testicular• 9) Pancreatitis aguda grave (necrótico

hemorrágica).



Padecimientos abdominales que no requieren Padecimientos abdominales que no requieren cirugía cirugía

• 1) Enfermedad acidopéptica no complicada • 2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda,

absceso hepático• 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis

terminal, intoxicación alimentaría)• 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral• 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad

pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual

• 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)• 7) Hemorragia intramural del intestino grueso

secundaria a anticoagulantes• 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea,

epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis



1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein



Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo.

CONCLUSIONES

1. DIAGNÓSTICO OPORTUNO2. ESTABILIZACIÓN INTENSIVA3. CIRUGÍA TEMPRANA4. TÉCNICA QUIRÚRGICA ADECUADA5. ANTIBIÓTICOS IDÓNEOS6. APOYO POSTOPERATORIO SISTÉMICO

(MULTIORGÁNICO Y NUTRICIONAL)7. REINTERVENCIÓN OPORTUNA8. TRABAJO EN EQUIPO

SEPSIS ABDOMINALSEPSIS ABDOMINAL

• Síndrome secundario A proceso Síndrome secundario A proceso infeccioso iniciado en cavidad infeccioso iniciado en cavidad abdominal, con manifestaciones abdominal, con manifestaciones locales Y sistémicaslocales Y sistémicas– 1. Sepsis grave1. Sepsis grave– 2. Choque séptico2. Choque séptico– 3. Falla orgánica múltiple3. Falla orgánica múltiple

ACChP Crit Care Med 1999;20:864

• EL PACIENTE ESTA MUCHO MAS EL PACIENTE ESTA MUCHO MAS SEGURO EN MANOS DEL CIRUJANO SEGURO EN MANOS DEL CIRUJANO QUE ABANDONADO A LA QUE ABANDONADO A LA NATURALEZA, CON LA DEBIL NATURALEZA, CON LA DEBIL AYUDA DE MEDICAMENTOS Y AYUDA DE MEDICAMENTOS Y AGUAS MINERALES.AGUAS MINERALES.

William Osler, 1898William Osler, 1898

Mortalidad 20 al 100%Mortalidad 20 al 100%Cada falla orgánica aumenta 15 a 20% Cada falla orgánica aumenta 15 a 20%

la posibilidad de muertela posibilidad de muerte


• Bacteriología de la peritonítisBacteriología de la peritonítis

400 especies bacterianas400 especies bacterianas

Concentración 10Concentración 101212 bacterias x gramo bacterias x gramo

Anaerobios 100:1 AerobiosAnaerobios 100:1 Aerobios• ParásitosParásitos• HongosHongos• VirusVirus

MICROORGANISMOS RELACIONADOS CON MICROORGANISMOS RELACIONADOS CON SEPSIS ABDOMINALSEPSIS ABDOMINAL

• AEROBIOSAEROBIOSGram negativosGram negativosEscherichia coliEscherichia coliEnterobacterEnterobacterKlebsiellaKlebsiellaPseudomonasPseudomonasSerratiaSerratiaGram positivosGram positivosStreptococoStreptococoEnterococoEnterococoStaphilococoStaphilococo

• ANAEROBIOSANAEROBIOSBacteroides fragilisBacteroides fragilisBacteroides spBacteroides spClostridiaClostridiaPeptococoPeptococo

• HONGOSHONGOSCandidaCandida

Intestino Superficie de absorción 250

m2 4 millones vellosidades Cada vellosidad 1000

microvellosidades 100 millones de neuronas

TRANSLOCACION BACTERIANA

FUNCION FUNCION INMUNOLÓGICAINMUNOLÓGICA

30% del intestino es 30% del intestino es tejido linfoidetejido linfoide

70% del tejido 70% del tejido linfoide del linfoide del organismo está en organismo está en el intestinoel intestino

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

1.1. Peritonitis bacteriana primaria Peritonitis bacteriana primaria

2.2. Peritonitis secundaria Peritonitis secundaria

3.3. Peritonitis terciaria o postoperatoriaPeritonitis terciaria o postoperatoria

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOMECANISMOS DE DEFENSAMECANISMOS DE DEFENSA

• Depuración de gérmenes por linfáticosDepuración de gérmenes por linfáticos• Aislamiento de la lesión por órganos Aislamiento de la lesión por órganos

vecinosvecinos• Atrapamiento de bacterias por fibrinaAtrapamiento de bacterias por fibrina• Fagocitosis de los invasores por Fagocitosis de los invasores por

macrófagosmacrófagos• Respuesta a la agresiónRespuesta a la agresión 1. Inflamatoria1. Inflamatoria 2. Inmune2. Inmune 3. Metabólica3. Metabólica

SÍNDROME DE RESPUESTA SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICAINFLAMATORIA SISTÉMICA

ACTIVADO POR:• Mediadores liberados por el tejido

lesionado.• Impulsos aferentes neurales y

nociceptivos originados en el sitio de la lesión.

• Estimulación de barorreceptores por agotamiento del volúmen intravascular.

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDORESPUESTA METABÓLICARESPUESTA METABÓLICA

• AyunoAyuno• GlucogenolisisGlucogenolisis• GluconeogenesisGluconeogenesis• Proteolisis muscularProteolisis muscular• Catabolismo aumentadoCatabolismo aumentado• Insulina bloqueadaInsulina bloqueada• Mayor demanda calorico / proteica = falla Mayor demanda calorico / proteica = falla

metabolica y muertemetabolica y muerte

DESNUTRICIÓN Y CAMBIOS DESNUTRICIÓN Y CAMBIOS FUNCIONALESFUNCIONALES

• Hipotrófia e hipotonía Hipotrófia e hipotonía muscularmuscular

• Disminuyen: fuerza Disminuyen: fuerza ventilatoria, reflejos ventilatoria, reflejos osteotendinosos, osteotendinosos, actividad de actividad de extremidades, gasto extremidades, gasto cardiaco, tono cardiaco, tono intestinalintestinal

• Atrofia de epiteliosAtrofia de epitelios

DESNUTRICIÓN DESNUTRICIÓN IMPLICACIONES CLÍNICASIMPLICACIONES CLÍNICAS

• Labilidad hemodinámicaLabilidad hemodinámica• Pérdida integridad barreras naturalesPérdida integridad barreras naturales• Deficiente respuesta inmunológicaDeficiente respuesta inmunológica• Debilidad fuerza muscularDebilidad fuerza muscular• Inadecuada cicatrizaciónInadecuada cicatrización• Edema de tejidosEdema de tejidos• Disminución resistencia tensilDisminución resistencia tensil• Mayor morbilidadMayor morbilidad• Aumento mortalidadAumento mortalidad

ABDOMEN AGUDO DOLORABDOMEN AGUDO DOLOR

1.1. InflamaciónInflamación

a.a. PeritoneoPeritoneo

b.b. Víscera huecaVíscera hueca

c.c. Víscera sólidaVíscera sólida

d.d. MesenterioMesenterio

e.e. Órganos Órganos pélvicospélvicos

2. MecánicasMecánicas

a.a. Víscera huecaVíscera hueca

b.b. Víscera sólidaVíscera sólida

c.c. MesenterioMesenterio

d.d. Organos Organos pélvicospélvicos

3. Vasculares3. Vasculares

a.a. HemorragiaHemorragia

b.b. IsquemiaIsquemia

4. Otros4. Otros

a. Endometriosisa. Endometriosis


DOLOR EXTRA-DOLOR EXTRA-

PERITONEALPERITONEAL• CardiopulmonarCardiopulmonar• SangreSangre• NeurógenoNeurógeno• GenitourinarioGenitourinario• VascularVascular• MetabólicoMetabólico• Por ToxinasPor Toxinas• Pared abdominalPared abdominal• PsicógenoPsicógeno

DOLOR REFERIDODOLOR REFERIDO

2.2. Hombro derechoHombro derecho

3.3. Escápula derechaEscápula derecha

4.4. Ingle/genitalesIngle/genitales

5.5. Espalda/línea Espalda/línea mediamedia

6.6. Hombro izquierdoHombro izquierdo

7.7. Escápula izquierdaEscápula izquierda

SEPSIS ABDOMINALSEPSIS ABDOMINAL

DATODATO %INFECTADO %INFECTADO %MORTALIDAD %MORTALIDAD

FiebreFiebre 8080 4545

TaquicardiaTaquicardia 6464 5454

HipotensiónHipotensión 7777 6868

HipoxemiaHipoxemia 6666 6666

ConfusiónConfusión 5353 5252

STDASTDA 4343 7474

IRAIRA 4343 6868

IctericiaIctericia 4848 7676

LeucocitosisLeucocitosis 4848 4343

PlaquetopeniaPlaquetopenia 2525 9191

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOEXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

• Inspección generalInspección general• Inspección abdominalInspección abdominal• Reflejos cutáneosReflejos cutáneos• Auscultación abdominalAuscultación abdominal• Percusión abdominalPercusión abdominal• Palpación abdominalPalpación abdominal

a.a. Rigidez “abdomen en madera”Rigidez “abdomen en madera”b.b. Rebote o descompresión positivaRebote o descompresión positivac.c. Psoas, obturadorPsoas, obturadord.d. Tactos rectal, vaginalTactos rectal, vaginal

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

• Infección leve a Infección leve a moderadamoderada

CefoxitinCefoxitin

CefotetanCefotetan

CefmetazoleCefmetazole

Ampicilina-sulbactamAmpicilina-sulbactam

Ticarcilina-ácido Ticarcilina-ácido cluvulínicocluvulínico

Aminoglucósido + Aminoglucósido + antianaerobioantianaerobio

• Infección severaInfección severaCarbapenemensImipenem-cilastatina o

meropenemPiperacilina-tozabactamMetronidazol +

Cefalosporina tercera generación

Clindamicina + aztreonam

Ciprofloxacina + metronidazol

NO RETRASEMOS UNA NO RETRASEMOS UNA DECISIÓN QUIRÚRGICA EN DECISIÓN QUIRÚRGICA EN ARAS DE UN DIAGNÓSTICO ARAS DE UN DIAGNÓSTICO PRECISOPRECISO

EL PACIENTE EL PACIENTE INDEPENDIENTEMENTE DE INDEPENDIENTEMENTE DE SU DIAGNÓSTICO, ¿ES O NO SU DIAGNÓSTICO, ¿ES O NO QUIRÚRGICO?QUIRÚRGICO?

SE OPERA O NO SE OPERASE OPERA O NO SE OPERA

LA CIRUGÍA DE URGENCIA ES DE LA CIRUGÍA DE URGENCIA ES DE “RESCATE”, NO DE TRATAMIENTO “RESCATE”, NO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVOQUIRÚRGICO DEFINITIVO

MÁS VALE UN BUEN ESTOMA, QUE MÁS VALE UN BUEN ESTOMA, QUE UNA DUDOSA ANASTOMÓSISUNA DUDOSA ANASTOMÓSIS

LA CIRUGÍA ES TRABAJO DE EQUIPOLA CIRUGÍA ES TRABAJO DE EQUIPO

SUSTANCIAS COADYUVANTES PARA SUSTANCIAS COADYUVANTES PARA INFECCIÓN INTRAABDOMINALINFECCIÓN INTRAABDOMINAL

Deterioran depuración bacteriana (obstruyendo conductos linfáticos diafragmáticos?)

PLAQUETAS

Opsonina deficiente.LIQUIDO PÁNCREAS

Opsonina deficiente.QUILO

Opsonina deficiente.ORINA

Lisa leucocitos del huésped.BILIS

Deteriora fagocitosis, diluye opsoninas.LÍQUIDO

Deteriora quimiotaxis de PMN, secuestra bacterias.

FIBRINA

Efecto nutritivo en crecimiento bacteriano, Hgb tóxica para leucocitos.

SANGRE

EFECTOFACTOR

CUERPOS EXTRAÑOS QUE AUMENTAN CUERPOS EXTRAÑOS QUE AUMENTAN INFECCIÓN INTRAABDOMINALINFECCIÓN INTRAABDOMINAL

• MATERIAL EXTRAÑO MATERIAL EXTRAÑO MACROSCÓPICOMACROSCÓPICO

Drenes quirúrgicos.Drenes quirúrgicos.

Material de sutura.Material de sutura.

Esponjas de Esponjas de laparotomía.laparotomía.

Polvos homeostáticos.Polvos homeostáticos.

Pinzas quirúrgicas.Pinzas quirúrgicas.

Implantes de prótesis.Implantes de prótesis.

• MATERIAL EXTRAÑO MATERIAL EXTRAÑO MICROSCÓPICOMICROSCÓPICO

Sulfato de bario.Sulfato de bario.

Fibras de coagulación.Fibras de coagulación.

Material fecal.Material fecal.

Tejido necrótico.Tejido necrótico.

Polvo de talco Polvo de talco (actualmente almidón (actualmente almidón de maíz)de maíz)

*¿Abdomen abierto? *¿Abdomen abierto? Cuando sobran Cuando sobran

piezas. piezas. Cuando no existe Cuando no existe

pared abdominalpared abdominal*Lavado abundante*Lavado abundante*¿Drenajes? En *¿Drenajes? En

cavidades cavidades residuales bien residuales bien definidas.definidas.

*Tejido celular *Tejido celular abierto.abierto.

SEPSIS INTRA-ABDOMINAL SEPSIS INTRA-ABDOMINAL POSTOPERATORIAPOSTOPERATORIA

• Experiencia desagradableExperiencia desagradable• Decisión difícilDecisión difícil• No reinterviene quién no operaNo reinterviene quién no opera• Conocer limitaciónesConocer limitaciónes• Solicitar apoyos específicosSolicitar apoyos específicos• Educación contínuaEducación contínua


• Enfrentar el problema con:Enfrentar el problema con:

*Acusiosidad clínica (APACHE, APS, ENYHA) *Acusiosidad clínica (APACHE, APS, ENYHA)

*Experiencia*Experiencia

*Técnica depurada *Técnica depurada

*Creatividad*Creatividad

*Seguimiento*Seguimiento


• DRENAJE QUIRÚRGICODRENAJE QUIRÚRGICO Mortalidad 21 %Mortalidad 21 %• DRENAJE PERCUTÁNEODRENAJE PERCUTÁNEO• Ultrasonido: especificidad 91%, Ultrasonido: especificidad 91%,

sensibilidad 82%sensibilidad 82%• TAC 93% precisiónTAC 93% precisión

– Mortalidad 9 %Mortalidad 9 %– Éxito 92% únicoÉxito 92% único– 73% múltiple73% múltiple

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOCONCLUSIONESCONCLUSIONES

1.1. DIAGNÓSTICO OPORTUNODIAGNÓSTICO OPORTUNO

2.2. ESTABILIZACIÓN INTENSIVAESTABILIZACIÓN INTENSIVA

3.3. CIRUGÍA TEMPRANACIRUGÍA TEMPRANA

4.4. TÉCNICA QUIRÚRGICA ADECUADATÉCNICA QUIRÚRGICA ADECUADA

5.5. ANTIBIÓTICOS IDÓNEOSANTIBIÓTICOS IDÓNEOS

6.6. APOYO POSTOPERATORIO SISTÉMICO APOYO POSTOPERATORIO SISTÉMICO (MULTIORGÁNICO Y NUTRICIONAL)(MULTIORGÁNICO Y NUTRICIONAL)

7.7. REINTERVENCIÓN OPORTUNAREINTERVENCIÓN OPORTUNA

8.8. TRABAJO EN EQUIPOTRABAJO EN EQUIPO

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