AKUT ABDOMEN

PENDAHULUAN

Terminologi abdomen akut telah banyak diketahui namun sulit untuk

didefinisikan secara tepat. Tetapi sebagai acuan adalah kelainan nontraumatik yang

timbul mendadak dengan gejala utama didaerah abdomen dan memerlukan tindakan

bedah segera.

Banyak kondisi yang dapat menimbulkan abdomen akut. Secara garis besar.

Keadaan tersebut dapat dikelompokan dalam lima hal, yaitu :

1. Proses peradangan bacterial-kimiawi.

2. Obstruksi mekanis : seperti pada volvulus, hernia, atau perlengketan.

3. Neoplasma/ tumor : karsinoma, polipus, atau kehamilan ektopik.

4. Kelainan vaskuler : emboli lemak, tromboemboli, perforasi, dan fibrosis.

5. Kelainan kongenital.

ETIOLOGI

Kelainan traktus gastrointestinal : nyeri non spesifik, apendisitis, obstruksi

usus halus dan usus besar, hernia strangulata, perforasi ulkus peptik, perforasi

usus, divertikulitis Meckel, sindrom Boerhaeve, kelainan inflamasi usus,

sindrom Mallory Weiss, gastroenteritis, gastritis akut, adenitis mesenterika.

Kelainan pancreas : pankreatitis akut.

Kelainan traktus urinarius : kolik renal atau ureteral, pielonefritis akut, sistitis

akut, infark renal.

Kelainan hati, limfa, dan traktus biliaris : kolesistitis akut, kolangitis akut,

abses hati, ruptur tumor hepar, ruptur spontan limfa, kolik bilier, hepatitis

akut.

Kelainan ginekologi : kehamilan ektopik terganggu, tumor ovarium terpuntir,

ruptur kista folikel ovarium, salpingitis akut, dismenorea, endometriosis.

1

Kelainan vaskuler : ruptur aneurisma aorta dan visceral, iskemia kolitis akut,

trombosis mesenterika.

Kelainan peritoneal : abses intraabdomen, peritonitis primer, peritonitis TBC.

Kelainan retroperitoneal : perdarahan retroperitoneal.

MANIFESTASI KLINIK

Keluhan yang menonjol ialah nyeri perut. Untuk menentukan penyebabnya,

kita harus mencari lokasi, jenis awitan dan progresivitas, serta karakter nyeri.

Gejala lain yang berkaitan dengan nyeri, seperti muntah, konstipasi, diare dan gejala

gastrointestinal yang spesifik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang laboratorium yang diperlukan antara lain pemeriksaan

darah, urin dan feces. Sedangkan pemeriksaan radoiologis adalah foto polos dada,

foto polos abdomen, angiografi, pemeriksaan dengan kontras, Ultrasonogarfi )USG),

CT-Scan, endoskopi dan parasentesis.

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan dari abdomen akut, tujuan utamanya adalah membuat

diagnosis kerja yang dapat membantu kita menentukan sikap apakah perlu dilakukan

operasi segera dan bagaimana urgensinya, pada beberapa keadaan diagnosissering

ditegakkan setelah perut dibuka.

PERSIAPAN PREOPERATIF

Analgetik narkotik sebaiknya tidak diberikan.

Antibiotik diindikasikan pada beberapa infeksi atau sebagai profilaksis.

Sedang nasogastrik harus dipasang pada pasien dengan hematemesis dan

muntah berulang, kecurigaan akan obstruksi usus, atau paralitik usus yang

berat.

2

Enema, laksatif, dan katartik jangan diberikan kepada pasien konstipasi

sampai kemungkinan obstruksi disingkirkan.

3

APENDISITIS AKUT

PENDAHULUAN

Apendiks disebut juga umbai cacing. Fungsi organ ini tidak diketahui namun

sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan

tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya. 1

Apendisitis merupakan akut abdomen yang paling sering di bagian bedah.

Rata-rata 7 % dari populasi akan mengalami apendisitis selama hidupnya, dengan

insidens tertinggi terjadi antara umur 10-30 tahun.1,5

FISIOLOGI

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir ini secara normal

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir kedalam sekum. Hambatan

aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.1

EPIDEMIOLOGI

Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi dari pada negara

berkembang, namun dalam tiga dasarwasa terakhir menurun secara

bermakna.Kejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan

berserat dalam menu sehari-hari.1

Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding. Apendisitis dapat

ditemukan pada semua umur. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun,

setelah itu insidensnya menurun.1

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai

faktor faktor pencetusnya. Sumbatan pada lumen adalah faktor dominan penyebab

akut apendisitis, disamping hiperplasia jaringan limf, fekalit, tumor apendiks, dan

cacing askaris. Penyebab yang lain diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah

erosi mukosa apendiks karena parasit seperti Entamoeba histolytica.1

Obstruksi tersebut meyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami

bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, menyebabkan tekanan

4

intralumen.Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang

mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah

terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.2

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal ini akan

meyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding

sehingga peradangan yang timbul akan meluas mengenai peritoneum setempat

sehingga meninggalkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan

apendisitis supuratif akut.2

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks

yang diikuti dengan ganggren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa.

Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.2

Bila semula proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan

akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu masa lokal yang disebut infiltrat

apendikularis atau massa periapendikuler. Peradangan apendiks tersebut dapat

menjadi abses atau hilang.2

Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan dengan

menutup dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk masa

periapendikular yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks.

Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami

perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan masa

periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara

lambat.1

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan

bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai

mengalami eksaserbasi akut.1

Pada anak- anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang,

dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh

5

yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua

perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.1

GEJALA KLINIS

Gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar-samar dan tumpul yang

merupakan nyri viseral di daerah epigastrium disekitar umbilikus. Keluhan ini sering

disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun.Setelah

beberapa jam ( 1 – 12 jam, tapi biasanya 4 – 6 jam ), nyeri akan ke kuadran kanan

bawah ke titik McBurney.1

Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya

rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam

beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan akan menjadi lemah dan

letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah

perforasi. Pada bayi , 80%- 90% apendisitis baru diketahui setelah perforasi.1

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual dan

muntah.Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga

terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke

kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke

regio lumbal kanan.1

TANDA KLINIS

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5oC. Bisa terdapat

perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1oC. Pada inspeksi perut tidak ditemukan

gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi

perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa terlihat pada massa atau abses

apendikuler.1,2,3,4,5

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa

disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritonium

parietale. Nyeri kanan bawah merupakan tanda yang sering dijumpai pada

peradangan apendiks. Nyeri tekan yang maksimal yaitu 1/3 lateral dari garis yang

ditarik dari sias ke umbilikus.1,2,3,4,5

6

Rovsing Sign adalah nyeri perut kanan bawah apabila dilakukan palpasi pada

perut kiri bawah. Ini juga menandakan adanya rangsangan peritoneal.1,5

Psoas Sign menandakan adanya fokus iritasi pada proximal dari otot tersebut,

dilakukan dengan mengekstensikan tungkai kanan sehingga menimbulkan

peregangan pada otot ileopsoas. Disebut positif jika timbul nyeri.1,5

Obturator Sign adalah nyeri pada hipogastrik yaitu pada peregangan muskulus

obturator internus juga mengindikasikan adanya iritasi pada lokasi tersebut, testnya

dilakukan secara pasif dengan memfleksikan tungkai kanan dan kemudian dilakukan

internal rotasi.1,5

LABORATORIUM

1. Pemeriksaan Darah.

Leukositosis dijumpai 10.000- 12.000/mm3 dengan PMN yang dominan. Ini

adalah suatu indikasi daripada akut apendisitis yang tidak mengalami

komplikasi. Jika sel darah putih lebih dari 18.000 mm3 atau jika shift to the

left (PMN) dijumpai berarti mengalami perforasi.2,3

2. Pemeriksaan Urine.

Sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih dari normal

bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.2,3

3. Radiologi

- Foto polos abdomen dikerjakan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat

sakit dan pemeriksaan fisik meragukan.

- Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran terselubung

mungkin terlihat “Ileal atau Caecal Ileus”.

- Patognomik bila terlihat gambaran fekalit.

- Foto polos pada apendisitis perforasi :

a. Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas

di kuadran kanan bawah.

b. Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks, seperti

sekum dan ileum.

c. Garis lemak praperitoneal menghilang.

7

d. Tanda- tanda obstruksi usus seperti garis-garis permukaan

cairan- cairan akibat paralisis usus-usus lokal didaerah proses

infeksi.2,3

DIAGNOSA BANDING

1. Gastroenteritis.

2. Demam dengue.

3. Limfadenitis mesenterika.

4. Gangguan alat kelamin perempuan.

5. Infeksi panggul.

6. Kehamilan di luar kandungan.

7. Kista ovarium terpelintir.

8. Endometriosis eksterna.

9. Urolitiasis pielum / ureter kanan.

10. Divertikulitis Meckel.1,2,3,4,5

KOMPLIKASI

Komplikasi apendisitis akut adalah :

1. Perforasi.

Perforasi sering diagnosa dengan adanya demam yang tinggi, nyeri makin

hebat serta meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung.

Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut dan peristaltis usus menurun

sampai menghilang karena ileus paralitik.1,2,3

8

2. Peritonitis.

Secara makroskopik, peritonitis yang terlokalisir dijumpai dengan adanya

ganggren apendiks. Keadaan peritonitis biasanya dinyatakan secara tidak

langsung pada kavitas peritoneum yang luas. Bertambahnya nyeri tekan dan

otot yang kaku, distensi abdominal, dan gerakan ileus yang berkurang

(peristaltik menurun) didapati pada pasien peritonitis.1,2,3

3. Massa Periapendikular.

Masa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi

pendindingan oleh omentum dan/atau keluk usus.Pada masa periapendikular

yang pendindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke

seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta

generalisata. Oleh karena itu, disarankan masa periapendikular yang masih

mobil dioperasi segera untuk mencegah penyulit tersebut.1,2,3

4. Pylephlebitis.

Pylephlebitis adalah tromboplebitis supuratifa dari sistem vena porta.

Dijumpai dengan adanya menggigil, demam tinggi, joundice dari yang ringan

sampai yang berat. Abses hepar adalah tanda khas dari keburukan

pylephlebitis. CT-scan adalah cara yang terbaik untuk mendeteksi trombosis

dan gas di dalam vena porta.2,3

PENATALAKSANAAN

1. Sebelum Operasi.

a. Observasi.

b. Intubasi bila perlu.

c. Antibiotik.

2. Operasi Apendektomi.

3. Pasca Operasi.

- Observasi tanda-tanda vital dari pasien setelah operasi.

- Pasien dipuasakan sampai fungsi usus normal.

- Kemudian beri minum 15ml/jam selama 4-5jam lalu naikkan menjadi

30ml/jam.

9

- Keesokan harinya berikan pasien makanan saring.

- Pada hari kedua pasien dapat duduk di luar kamar.

4. Penatalaksanaan gawat darurat non operasi.

Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam

peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan mereda, dan

kemungkinan terjadinya komplikasi akan berkurang.2

PROGNOSIS

Dengan diagnosis yang akurat serta pembedaan, tingkat mortalitas dan morbiditas

penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan

mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak

diangkat.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Pieter J., Usus Halus,Apendiks,Kolon dan Anarektum ; Buku Ajar Ilmu

Bedah, Editor Syamsuhidajat R.,Jong WB., Edisi Revisi, EGC, Jakarta

1997:P.865 – 875.

2. Mansjoel A,Suprohaita, Wahyu Ika Wardhani, Wiwek Setio Wulan, Bedah

Digestif: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid Kedua, Penerbit

Media Aesculapius FKUI, Jakarta 2000 ; P. 307 – 310.

3. Way W. Lawrence MD, Appendix : Current Surgical Diagnosis and

Treatment, Ten Edition, A.Large Medical Book, P.610 – 614.

4. Acute Appendicitis, available at : http://www.surgical-tutor.org.uk/default-

home.htm?system/abdomen/appendicitis.htm~right.

5. Acute Appendicitis : Review and Update, available at :

http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.html.

ILEUS OBSTRUKTIF

10

PENDAHULUAN

Ileus obstrusi ialah obstruksi usus ( intestinal obstruction ) yang melibatkan

penyumbatan sebagian atau seluruhnya pada usus yang menyebabkan gagalnya isi

usus untuk melewatinya.(1)

Secara umum obstruksi intestinal diklasifikasikan dalam 2 tipe (2)

1. Dinamik

Pada tipe ini gerakan peristaltik berusaha mengatasi bahan-bahan yang

menghalangi pergerakkannya, bahan tersebut bisa berada dalam lumen

( seperti, bolus makanan yang tidak diserap secara sempurna, feses yang

mengeras, atau batu empedu ), didinding lumen ( seperti inflamasi atau

striktur yang disebabkan oleh proses keganasan, atau berada diluar dinding

usus ( seperti, hernia, adhesi, volvulus atau intususepsi ).

2. Adinamik

Pada keadaan ini peristaltik usus menghilang, sehingga tidak terdapat

gelombang propulsif pada saluran cerna, sebagai akibat paralisis usus atau

oklusi vaskularisasi mesenterium.

Obstruksi Dinamik

Secara klinis dibedakan dalam 3 tipe (1,2)

- Obstruksi akut

Lebih sering mengenai usus halus, nyeri sangat berat dan muncul secara

mendadak, nyeri kolik abdomen, muntah pada awal munculnya penyakit,

distensi abdomen pada bagian tengah dan konstipasi.

- Obstruksi kronik

Lebih sering mengenai usus besar, kolik abdomen pada bagian bawah pada

permulaan gejala dan distensi akan muncul belakangan.

11

- Obstruksi akut-kronik

Dimulai dari usus besar dan berlanjut ke usus halus, nyeri akan meningkat

secara perlahan dan terjadi konstipasi dalam waktu yang bervariasi kemudian

diikuti oleh distensi secara umum dan muntah.

Perbedaan terdapat juga pada usus halus letak tinggi, letak rendak dan

obstruksi usus besar, masing-masing memberikan gambaran klinis dan pengaruh

obstruksi yang berbeda-beda.(1)

1. Obstruksi usus halus letak tinggi

Distensi yang terjadi tidak begitu berat dan pada foto rongent dapat ditemukan

air fluid level dalam jumlah yang sedikit atau tidak sama sekali, muntah

muncul pada awal penyakit, dan sangat banyak, sehingga dehidrasi dapat

muncul secara cepat.

2. Obstruksi usus halus letak rendah

Distensi pada bagian sentral abdomen dan pada gambaran foto roentgen

didapatkan air fluid level lebih pendek dan terdapat pada bagian tengah, nyeri

dirasakan sangat berat, muntah muncul belakangan sehingga dehidrasi baru

muncul setelah beberapa hari kemudian.

3. Obstruksi usus besar

Terjadi distensiterutama pada bagian arah panggul, muncul pada awal

penyakit. Kolon proksimal dan caecum mengalami distensi oleh udara pada

gambaran foto rontgen, dan air fluid level terdapat pada bagian perifer dan

bentuknya lebih panjang, nyeri biasanya dirasakan tidak terlalu berat, muntah

muncul pada keadaan penyakit yang telah lanjut, dan dehidrasi sering tidak

ditemukan.

Diagnosis Banding

Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus

dan terjadi distensi obdomen. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut

12

( misalnya appendicitis ) akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer ileus

tersebut.(1,2,3,4,5)

Obstruksi usus besar ditandai dengan obstipasi dan distensi abdomen, kolik

lebih jarang terjadi dan muntah juga tidak selalu terjadi. Dengan foto akan tampak

kolon yang dilatasi sampai keletak sumbatan.(3,4)

Gastroenteritis akut, appendicitis akut dan pankreatitis akut juga dapat

menyerupai obstruksi usus sederhana. Strangulasi dapat dikacaukan oleh pankreatitis

hemoragik atau oklusi vascular mesenterik.(3,4,5)

Penatalaksanaan

A. Persiapan

Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi

dan mengurangi distensi abdomen ( dekompresi ). Kemudian lakukan juga resusitasi

cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum

tercapai barulah dilakukan laparatomi.(1,2,3,4)

B. Operasi

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital

berfungsi secara memuaskan.(2,4,6)

C. Pasca Bedah

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan

elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori

yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan

paralitik.(1,3,6)

DAFTAR PUSTAKA

1. Mann CV, Russel RGC, Williams NS, Intestinal Obstruction : Baileys &

Love’s Short Practice of Surgery, 22nd edition, Chapman & Hall, London,

1995 : 810-27.

2. Staf Pengajar Bagian Bedah FKUI, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Cetakan

Pertama, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta, 1995 : 35-8.

13

3. Sjamsuhidajat R, Jong WD, Buku Ajar Ilmu Bedah, Cetakan I, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta, !997 : 840-1.

4. Ellis H, Acute Intestinal Obstrction : Maingot’s Abdominal Operations,

Edited by Schwartz SI, Ellis H, Husser WC, Volume I, Prentice-Hall

International Inc. New York, 1995 : 885-930.

5. Way LW, Large Intestine : a Lange Medical Book, Current Surgical

Diagnosis & Treatment, eds. Way LW, Tenth edition, Appleton & lange,

Connecticut, 2001 : 651-3.

6. Nobie BA, Bowel Obstruction, Small, URL

http://www.emedicine.com/surg/topic115.html, December 13, 2001.

PERITONITIS

PENDAHULUAN

Peritonitis merupakan peradangan yang terjadi di rongga peritoneum.

Rongga peritoneum dibatasi oleh peritoneum viseral yang melekat pada organ-organ

viseral dan peritoneum parietal yang merupakan bagian dalam dinding abdomen.

Permukaan peritoneum adalah membran semipermeabel yang berperan dalam

pertukaran cairan ekstraseluler.

Normalnya rongga peritoneum adalah steril walaupun terdapat flora

normal didalamnya, tetapi dapat terjadi peritonitis bila mekanisme pertahanannya

terkontaminasi secara terus-menerus oleh bakteri dalam jumlah banyak.

Peritonitis termasuk akut abdomen, dari namanya diketahui bahwa

keadaan ini gawat sehingga memerlukan penanganan yang cepat dan tepat. Pada

dasarnya gawat darurat pada perut termasuk dalam dua golongan besar yaitu yang

memerlukan pengobatan medis dan yang membutuhkan pembedahan. Dalam disiplin

14

ilmu bedah ada tiga kelompok penyakit atau kelainan yang termasuk ke dalam akut

abdomen, yaitu :

1. Perdarahan dalam rongga perut

2. Penyumbatan saluran cerna

3. Peradangan dalam rongga perut

DEFINISI

Peritonitis adalah peradangan dinding kavum abdomen atau peritoneum.

ETIOLOGI

Secara umum peritonitis biasanya disebabkan oleh :

1. Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi.

Yang sering menyebabkan peritonitis adalah perforasi lambung, usus, kandung

empedu atau appendiks. Sebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi, jika

pemaparan tidak berlangsung terus-menerus, tidak akan terjadi peritonitis dan

peritoneum cenderung mengalami penyembuhan jika diobati.

2. Infeksi dari rahim dan saluran telur yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis

kuman (termasuk yang menyebabkan gonorrhoe dan infeksi chlamidia)

3. Luka tusuk karena bakteri dari pisau atau benda tajam yang masuk ke rongga

abdomen.

4. Kelainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bisa terkumpul di perut (asites)

dan mengalami infeksi.

5. Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan. Cedera pada kandung empedu,

ureter, kandung kemih,atau usus selama pembedahan dapat memindahkan bakteri

ke bagian usus.

6. Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran yang ditempatkan di

dalam perut.

7. Iritasi tanpa infeksi

Misalnya peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau bubuk bedak pada sarung

tangan dokter bedah juga dapat menyebabkan peritonitis tanpa infeksi.

15

KLASIFIKASI

A. Peritonitis Primer

Peritonitis yang disebabkan oleh penyebaran infeksi dari darah dan limfe ke

peritoneum.

Pembagian peritonitis berdasarkan kuman penyebab:

1. Peritonitis Streptococcus

Penyebabnya adalah Streptococcus ß haemolitikus, penderita terbanyak

berusia ± 4 tahun akibat infeksi saluran pernafasan, seperti tonsilitis atau

faringitis.

2. Peritonitis pneumococcus

Penyebabnya adalah pneumococcus, penderita terbanyak adalah anak

perempuan berusia 3-10 tahun, akibat vaginitis dan salphingitis. Selain itu

dapat disebabkan oleh pneumonia dan infeksi telinga tengah.

3. Peritonitis gonococcus

Sering terjadi pada wanita dewasa karena salphingitis.

4. Peritonitis tuberculosis

Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosa dan dapat terjadi pada

semua golongan umur.

B. Peritonitis Sekunder

Peritonitis yang disebabkan oleh masuknya bakteri atau enzim ke peritoneum,

biasanya :

- Infeksi peritoneum akut bisa disebabkan oleh perforasi gastrointestinal atau

nekrosis pankreas.

- Sering disebabkan oleh organisme aerob dan anaerob. Organisme yang paling

sering adalah E. coli dan Bacteroides fragilis.

- Pemasangan benda asing ke dalam rongga peritoneum pada :

1) Kateter Ventrikulo - Peritoneal yang dipasang pada pengobatan

hidrosefalus

2) Kateter Peritoneo - Jugular untuk mengurangi asites

16

3) Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis

GEJALA KLINIS

Nyeri perut terus-menerus dan tajam seluruh lapangan perut

Nyeri tekan abdomen

Distensi abdomen

Demam tinggi

Flatus atau BAB tidak ada

Mual dan muntah

BAK sedikit sekali

DIAGNOSA

Pemeriksaaan fisik :

- Keadaan umum lemah

- Tanda-tanda dehidrasi

- Tekanan darah normal atau menurun dan frekuensi nafas meningkat

Abdomen :

- Inspeksi : Simetris, distensi (+)

- Palpasi : Rigiditas pada seluruh lapangan perut (+), nyeri tekan

pada seluruh lapangan perut (+), nyeri lepas pada

seluruh lapangan perut (+)

- Perkusi : Hipertimpani, pekek hati ↓ / tidak ada

- Auskultasi : Peristaltik usus ↓ / tidak ada

RT (Rectal Toucher)

- Perineum : biasa

- Sfingter ani : longgar

- Mukosa : licin, nyeri pada seluruh lapangan

- Ampula recti : kosong

- HS : Feses (-), darah (-), lendir (-)

17

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

- Leukositosis

- Hemokonsentrasi

- Urine sedikit dan warna seperti teh pekat

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan foto polos abdomen sangat membantu menegakkan

diagnosis. Dapat terlihat gambaran udara kabur dan tidak tersebar rata. Penebalan

dinding usus-usus. Perselubungan menyeluruh ataupun di bagian-bagian tertentu.

Gambaran garis permukaan cairan dalam usus (air fluid levels) atau dalam rongga

peritoneal (intraperitoneal fluid levels). Kalau terdapat perforasi akan terlahat udara

bebas di bawah diafragma.

THERAPI

- Ditujukan pada kelainan serta akibat lanjut dari proses peritonitis. Terapi

suportif untuk hipovoleminya, pengaturan suhu tubuh.

- Antibiotika spektrum luas diberikan intravena sebelum pembedahan

- Pembedahan ditujukan untuk menghentikan sumber infeksi serta untuk

membersihkan rongga peritoneal dari cairan infeksius dengan pencucian

dengan cairan Nacl steril sampai benar-benar bersih.

- Drain intraperitoneal tidak perlu dipasang bila telah diyakini rongga peritoneal

telah bersih.

- Perawatan pasca bedah yang perlu diperhatikan ialah balans cairan,

pengaturan suhu tubuh, antibiotika diteruskan, dekompresi lambung dan usus

dipertahankan.

DIAGNOSIS BANDING

- Peritonismus

- Sindroma uremik

18

KOMPLIKASI

- Sepsis

- Waktu pembekuan darah yang abnormal

- Jaringan fibrosis pada peritoneum

- Sindroma gagal nafas

- Peritonitis kronik

PROGNOSIS

Prognosis peritonitis tergantung klasifikasinya. Peritonitis primer pada

anak-anak lebih baik dengan pemberian antibiotika. Peritonitis sekunder cenderung

buruk terutama pada usia tua, menurunnya sistem imun, dan gejala yang timbul lebih

dari 48 jam sebelum penanganan.

HERNIA INGUINALIS

PENDAHULUAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian lemah atau dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut

menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aporneurotik dinding

perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong, dan isi hernia.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan

hernia dapatan atau akuisita.

Hernia diberi nama menurut letaknya umpamanya diafragma, inguinal,

umbilikal, femoral.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat

keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring

atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi

kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia ireponibel.

Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.

19

hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan

usus.

Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia disebut hernia inkarserata atau hernia

strangulata. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali

ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau

vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia

ireponibel dengan gangguan pasase sedangkan gangguan vaskularisasi disebut

sebagai hernia strangulata. Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah

terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari

bendungan sampai nekrosis. Nama yang lazim dipakai ialah hernia strangulata

walaupun tidak ada gejala dan tanda stangulasi.

DEFENISI

Hernia ingguinalis lateralis adalah hernia yang melalui analus inguinalis

internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis

inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.

Pada pria normal kanalis inguinalis berisi fasikulus spermatikus, vasa

spermatika, nervus spermatikus, muskulus kremaster, prosesus vaginalis peritonei,

dan ligamentum rotundum. Sedangkan pada wanita kanalis ini hanya berisi

ligamentum rotundum.

Hernia inguinalis medialis adalah hernia yang melalui dinding inguinal

posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga

Hasselbach.

ETIOLOGI

Hernia inguinalis dapat terjadi karena sebab yang didapat. Hernia dapat

dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai

faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada analus internus

yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu

20

diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah

terbuka cukup lebar tersebut.

Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya

hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring. Adanya struktur

m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika

berkontraksi. Dan adanya fasia transversa yang kuat dan yang menutupi trigonum

Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mereka ini dapat

menyebabkan terjadinya hernia.

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang

terbuka. Dan kelemahan otot dinding perut karena usia.

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang

lebih 90% prosesus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini

hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus vaginalis paten

menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosesus

vaginalis paten kontralateral lebih dari separuh, sedangkan insidens hernia tidak

melebihi 20%. Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk

kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites sering disertai hernia inguinalis.

Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena

meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan jaringan

penunjang berkurang kekuatannya.

Patogenesis Hernia Inguinalis lateralis

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8

kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut

akan menarik peritoneum ke daerah testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis

tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan

peritoneum yang disebut deng prosesus vaginalis peritonei.

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi

sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam

beberapa hal, seringkali kanalis tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih

21

dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka

maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang

terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul

hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup.

Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang

menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka

kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.

Hernia Inguinalis Medialis

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan faktor peninggian

tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trgonum Hesselbach.

Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia

ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi.

Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih.

Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus

abdominis dengan cicin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi.

Manifestasi Klinis Hernia Inguinalis lateralis

Umumnya pasien mengatakan turun berok,burut.atau kelingsir

Atau mengatakan adanya benjolan diselangkang /kemaluan.

Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu

tidur ,menangis ,megedan ,mengangkat benda berat atau bila posisi waktut pasien

berdiri dapat timbul kembali.Bila telah terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri .bayi

sering gelisah , banyak menangis ,dan kadang –kadang perut kembung ,harus

dipikirkan kemugkinan hernia strangulata .

Hernia ini disebut lateral karena menonjol dari perut dilareral pembuluh epigastrika

interior.Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan

kanalis inguinalis,berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui

segitiga Hesslbaach dan disebut sebagai hernia direk . Pada pemeriksaan hernia

22

lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk

tonjolan bulat..

Pada bayi dan anak ,hernia leteralis disebabkan oleh kelainan bahwah berupa tidak

menutupinya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis

keskrotum Hernia ini dapat terjadi disebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan isi hernia

biasanya terdiri dari sekum dan sebahagian kolon asendens. Sedangkan sebelah

kirinya terdiri dari sebahagian kolon desendens.

Pasien diminta berbaring ,bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra

abdominal. Lalu skrotum diangkat berlahan –lahan .

Diagnosis pasti hernia pada umumnya sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan

klinis yang teliti.

Hernia Inguinalis Medialis.

Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada anulus inguinalis eksterna

yang sudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior

maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.

Bila jari dimasukkan dalam analus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan

dinding belakang. Bila pasien disuruh ngedan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari

dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang pubis.

Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut

membentuk dinding medial hernia.

DIAGNOSIS

Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.

Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang

muncul pada waktu berdir, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah

berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai ; kalau ada biasanya dirasakan di daerah

epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada

mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri

23

yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau

strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. pada inspeksi

saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai

penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah.

Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai

gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan

sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar

ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya. Pada palpasi

mungkin teraba usus, omentum ( seperti karet ), atau ovarium. Dengan jari telunjuk

atau jari kelingking pada anak dapat coba mendorong isi melaui anulus eksternus

sehingga dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposis, pada waktu

jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengegan. Kalau hernia

menyentuh ujung jari, berarti: hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang

menyentuh menandahkan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang

teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari ovarium.

DIAGNOSIS BANDING.

Hernia Ingunalis Lateralis

Hidrokel. Hidrokel mempunyai batas atas tegas, iluminerasi positif, dan tidak

dapat dimasukan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba.

Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi akan memberi

hasil positif.

Limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi.

Testis ektopik, yaitu testis yang masih beradar di kanalis inguinalis.

Lipoma atau herniasi lemak properitonel melalui cincin inguinal.

Orkitis

KOMPLIKASI

24

1. Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia

sehingga isi hernia tidak dapat dimasukan kembali. Keadaan ini disebut

hernia inguinalis ireponibilis. Pada keadaan ini belum ada dada gangguan

penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering menyebabkan keadaan

ireponibilis adalah omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan

isinya dapat menjadi lebih besar karena in filtrasi lemak. Usus besar lebih

sering menyebabkan ireponibilis dari pada usus halus.

2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang

masuk. Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan

gangguan vaskular ( proses stramgulasi ). Keadaan ini disebut hernia

inguinalis strangulata.

Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perut kembung,

muntah, dan obstipasi, pada strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat dan kontinyu,

daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah.

Penatalaksanaan Hernia Inguinalis lateralis.

Pada hernia inguinalis reponibilis dan ireponibilis dilakukan tindakan bedah

elektif karena ditakutkan terjadinya komplikasi, sebaliknya bila telah terjadi proses

strangulasi tindakan bedah harus dilakukan secepat mungkin sebelum terjadinya

nekrosis usus.

Prinsip terapi operatif pada hernia inguinalis :

Untuk memperoleh keberhasilan maka faktor-faktor yang menimbulkan

terjadinya hernia harus dicari dan diperbaiki ( batuk kronik, prostat, tumor,

asites, dan lain-lain ) dan defek yang ada direkonsutruksi dan diaproksimasi

tanpa teganggan.

Sakkus hernia indrek harus diisolasi, dipisahkan dari peritoneum, dan diligasi.

Pada bayi dan anak-anak yang mempunyai anatomi inguinal normal, repair

hanya terbatas pada ligasi tinggi.

25

Hernia rekuren yang terjadi dalam beberapa bulan atau setahun biasanya

menunjukkan adanya repair yang tidak adekuat. Sedangkan rekuren yang

terjadi setelah dua tahun atau lebih cenderung disebabkan oleh timbulnya

kelemahan yang progresif pada fasia pasien. Rekurensi berulang setelah repair

berhati-hati yang dilakukan oleh seorang ahli menunjukkan adanya efek

dalam sintesis kolagen.

Penatalaksanaan Hernia Ingunalis medialis

Terapi definitif adalah pembedahan. Kantong hernia tidak perlu dieksisi tetapi

cukup dikembalikan ke rongga perut. Kemudian perlu dilakukan perbaikan terhadap

kelemahan atau kerusakan dinding perut. Sebelum diperbaiki, dilihat dulu keadaan

anulus inguinalis interna untuk melihat kemungkinan adanya hernia inguinalis

lateralis atau hernia femoralis.

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Syamsu Hidayat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, 1997,

Jakarta.

2. Media Aesculapius, Kapita Selekta Kedokteran, Fakultas Kedokteran UI, Jilid

2, 2001, Jakarta.

3. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah , Staf Pengajar Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, 1995, Jakarta.

4. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah, Staf Pengajar Fakultas

Kedokteran Universitas Padjajaran, 1995, Bandung.

5. Mowschenson M. Peter, Segi Praktis Ilmu Bedah, Edisi Ke-2, Binarupa

Aksara, 1992, Jakarta.

6. Stiff Moris. G dan Foster E.M, Tekhnik Bedah Umum, Farmedia, 2001,

Jakarta.

26

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan ke hadirat Allah SWT karena berkat Rahmat dan

Karunian-Nya, maka penulis dapat menyelesaikan paper ini dalam rangka

melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah

RSU Dr. Pirngadi Medan dengan judul "Akut Abdomen” Disini penulis juga ingin

mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya terutama kepada

Dr. M. Afdol Martias, Sp.B sebagai pembimbing.

Penulis menyadari bahwa paper ini masih jauh dari sempurna, maka penulis

sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca. Semoga paper ini bermanfaat

dan menambah pengetahuan kita.

Medan, Mei 2005

Penulis

27

DAFTAR ISI

HalamanKata Pengantar.................................................................................................. i

Daftar isi........................................................................................................... ii

Pendahuluan...................................................................................................... 1

Etiologi............................................................................................................. 1

Manifestasi klinik............................................................................................. 2

Pemeriksaan penunjang.................................................................................... 2

Penatalaksanaan................................................................................................ 2

Persiapan preoperative...................................................................................... 2

Apendisitis akut................................................................................................ 3 – 9

Ileus obstruktif..................................................................................................10 – 13

Peritonitis..........................................................................................................13 – 18

Hernia inguinal.................................................................................................18- 25

28