ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

  • View
    28

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

Capitolul XXVI

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICALAbdomenul acut reprezint un sindrom clinic provizoriu care include n sine un ir de suferin abdominale acute, etiologic nedefinite, unite prin debut i simptoame identice, impune efort diagnostic minuios atitudine medico-chirurgical de urgen.

Abdomenul acut este apreciat ca o totalitate de afeciune posttraumatice i inflamatorii a organelor cavitii abdominale exprimat prin sindroame cu un grad de severitate avansat.

Termenul de abdomen acut nu trebuie s fie niciodat egalizat cu necesitatea absolut pentru intervenie chirurgical de urgen.

Pacienii cu simptomatologie relativ restrns n abdomen acut, nuanat predominant prin sindrom algic pot fi definii n urmtoarele grupe:

1. Abdomen acut chirurgical pacienii cu boli chirurgicale evidente (apendicita acuta, colecistita acut, ulcer perforat gastro-duodenal, ocluzie intestinal, traumatism abdominal);

2. Abdomen acut medical pacienii care nu necesit intervenii chirurgicale i sunt rezolvai prin tratament conservativ (colica biliar, colica intestinal, mezadenita acut);

3. Abdomen acut chirurgical tardiv afeciunile care pot trece din forma de abdomen acut medical n cea chirurgical (pancreonecroza necrotico-hemoragic, colita ulceroas nespecific).

4. Abdomen acut fals afeciuni extraperitineale cu simptomatologie similar unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include:

afeciuni sistemice (infecioase, alergice, metabolice;

afeciuni de vecintate cu resunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale).

Examinarea complex a pacientului cu suspecie la abdomen acut trebuie s confirm ori s excluda cele cinci sindroame caracteristice:

1. Sindromul peritonitic se manifest clinic prin semne clasice ale catastrofei intraperitoneale i elemente cardinale obiective evaluarea contracturii peretelui anterior abdominal, imobil la respiraii, absena matitii hepatice, semne de laborator i radiologice specifice.

2. Sindromul ocluziv caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i mase fecale. Manifestrile clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic, dar patofiziologic de dereglrile circulatorii, echilibrul hidrosalin, reacii cardiovasculare, respiratorii, hepato-renale.

3. Sindrom de hemoragie intern prezentat prin hemoperitoneul cauzat de hemoragie din organele viscerale abdominale sau hematomul limitat n loje i firide peritoneale. Clinic se traduce prin tabloul de oc hipovolemic care evolueaz rapid ori lent fiind direct proporional cu volumul de snge pierdut. Este prezent paloarea tegumentelor, agitaie psihomotorie, tahicardie progresiv, hipotonie.

4. Sindromul de torsiune de organe este o stare grav n forma complex (peste 3600) i mai puin evident n cea parial, variind proporional cu schimbrile circulatorii locale instalate n organul torsionat. Sunt prezente semne de anemia acut, iar palpator se depisteaz o tumor sensibil, puin mobil.5. Sindromul de tromboz vascular intra-abdominal cauzat de alterare brutal a permiabilitii vasculare ntr-un segment mezenterico-intestinale. Frecvent apare n contextul unor boli cardiovasculare ori ca un accident n evoluia cronic entero-mezenterial (cladicaia abdominal, sindrom de malabsorbie, scderea n pondere). Tabloul clinic este dominant de stare de oc n care semnele eseniale generale predomin asupra manifestrilor locale. Evoluia clinic prezint aspectul unea din complicaiile catastrofei abdominale peritonita, ocluziei intestinale etc.Diagnosticul durerii abdominale acute.Anamneza. Corectitudinea anamnezei n abdomenul acut chirurgical i dovedete eficacitatea prin scurtarea timpului necesar pentru orientarea etiologic i decizia terapeutic. Anamnez recent, completat cu elementele eseniale morbide antecedente, sugereaz frecvent etiologia durerii abdominale.Durerile epigaslrice, cu recuren sezoniera, chiar nesistematizate, declanate de alimente, cu potenial iritant gastric (alcool, sosuri, fructe, legume) orienteaz spre o suferin ulceroas;Durerile din hiporondnil drept, la multipare, supraponderale, cu caracter colicativ, episodice, declanate de alimente colecistokinetice, atrag atenia asupra unei suferine veziculare;Durerile periombilicale ale vrstnicului, cu evidente semne clinice de atero-matoz sistemic, cu caracter anginos ajut la precizarea diagnosticului de infarct enteromezenteric, diagnostic ce trebuie suspectat i la bolnavii de vrst medie, purttori ai unei stenoze mitrale, fibrilaii atriale;

Durerile din hiporondrul stng, mai ales cnd au survenit dup un traumatism moderat, uneori neglijat, relativ recent, sugereaz o ruptur de splin. Durerile hipogaslrice, la femei, cu semne fiziologice de sarcin sau cu semnepatologice (leucorce, metroragii) pot orienta diagnosticul spre o sarcin extrauterin sau pelviperitonit genital.Se deosebesc urmtoarele modaliti de debut ale durerii (Des. 183):

brutal i continu, cu intensitate mare (durerea perforativ): ulcerul gastroduodenal perforat lovitura de pumnal n epigastru;

colecistita acut perforat - durere vie n hipocondrul drept al abdomenului; brutal, permanent, de intensitate mare, continu, ocant (durerea ischemic): infarctul enteromezenteric, mai ales cel al adultului tnr, prin embolie arterial, unde durerea depete n intensitate pe cea din ulcerul perforat.

Pentru perforaia de organ cavitar i infarctul entero-mezenteric este caracteristic o perioada scurt de atenuare a durerii imediat dup debut, frecvent nesesizat de pacient. brusc, intermitent, pulsatil (durerea colicativ) - este caracteristic numai organelor cavitare: colica intestinal din ocluzia intestinal prin obstacol intraluminal; colica biliar; colica reno-ureteral.n acest tip de durere este caracteristic, cel puin la debut i n perioada de stare, succesiunea atacurilor dureroase separate prin intervale de remisiune:

progresiv, continu, cu uoare oscilaii de intensitate fr remisiune(durerea inflamalorie): apendicita acut; pancreatita acut; colecistita acut.Bolile inflamatorii chirurgicale se caracterizeaz prin interesarea iniial a organelor inlraperitoneale (durere visceral difuz). Cnd inflamaia s-a extins i la peritoneul parietal, durerea devine somatic, vie, exact localizat.Generalizarea durerii n abdomen se poate face: rapid, n peritonitele secundare prin ulcer perforant, apendicit acut perforat, colecistit acut perforat; progresiv, n pancreatita acut, ocluzia intestinal.n evoluia durerii exist uneori acalmii neltoare, periculoase:

1. Spontane, realizate prin urmtoarele mecanisme: acoperirea perforaiei prin epiploon, viscere vecine. Se ntrerupe provizoriu sursa de contaminare peritoneal. Durerea poate disprea complet; analgezie endogen (endorfine);necroza organului (apendice, ans intestinal strangulat) se poate nsoi pentru scurt timp de calmarea durerii (endorfine).2. Provocate, realizate prin: administrarea intensiv de antibiotice, antialgice (constituie o greeal regretabil atta timp ct lipsete diagnosticul); tratament cronic cu corticosteroizi perforaia se poate nsoi de durere minim.Relaia temporal dintre debutul durerii, calitatea i cantitatea alimentaiei este orientativ pentru diagnostic:

alimente colecistochinetice (factori declanatori ai colicii biliare): ou, grsimi, ciocolat, sosuri;

ingestia de lichide reci: bere, cola;

aport caloric peste 2 000 calorii/or (factori declanatori ai pancreatitei acute): ingestia abundent de buturi alcoolice distilate i alimente grase; mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemic (factori declanatori ai angorului abdominal Ortner, infarct entero-mezenteric); alimente cu bogat reziduu celulozic (factori declanatori ai volvulusului de sigmoid sau de intestin subire).

Semne clinice asoiate. Iradierea durerii: durerea iradiara n dermatomul sau zona cutanata inervat de aceleai celule senzoriale corticale ce inerveaz i structura profunda afectate (Des. 184, 185). Diafragmul este inervat de fibre nervoase cu originea n C3 , C4, C5 . unele afeciuni toracice inferioare sau abdominale superioare ce irita diagnosticul, prezint durere iradiata n zona cutanata respectiv inervate de C3-C4-C5 - adic umarul i gatul. Ficatul i vezice biliare sunt inervate de T7 T8 astfel colica biliara prezint adesea o durere iradiat la nivelul unghiului inferior al scepulei important este de stabilit influena respiraiei asupra dureri. Durerea pleural este accentual la inspirul adnc i diminuat de pauza respiratorie. Inflamaia vezicii biliare poate determin prin iritaie reflexa imobilitatea diagnosticului, iar durerea poate fi exacerbata printr-o respiraie fortata. Inspiraia fortata accentuiaze durerea n peritonite difuze, abcese supramezocolice, ocluzie intestinal cu distensia abdominal pronunat vrsturile ce nsoesc afeciunile abdominale sunt provocate de urmtoarele iritaie reflectorie sever a nervilor peritoneali sau mezenterici (apendicita acut, pancreatita acut, torsiuni de unul organ cavitar, etc).

Obstrucia tractului digestiv la bolnavii cu ocluzie intestinal nalt, vomele sunt frecvente n ocluziile intestinale joase foarte rare, tardive.

Caracterul vrsturii este orientii.

Alte semne clinice, care acompaniaz durerea:

Greurile i, mai ales, vrsturile sunt frecvente, uneori impresionante n pancreatita acut, colecistita acut. Extrem de rar, o pancreatit acut nu se nsoete de vrsturi. La bolnavii cu ocluzie intestinal nalt, vrsturile sunt foarte frecvente, spoliind hidric i electrolitic bolnavul, n ocluziile intestinale joase sunt foarte rare, tardive. Caracterul vrsturii este puin orientativ: vrsturi alimentare sau cu suc gastric caracterizeaz stenozele duodenale, pe cnd absena bilei este sugestiv pentru o stenoz supravaterian ; vrsturile fecaloide sunt mrturia unei ocluzii intestinale ileale sau colice cu valv incontinent (contaminare ascendent cu flor colic). Oprirea tranzitului intestinal e