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Abdominal Ultrasound

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abdominal ultrasound

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Page 1: Abdominal Ultrasound
Page 2: Abdominal Ultrasound

ABDOMINALULTRASOUND

Page 3: Abdominal Ultrasound

腹部超音波方法、原因與時間點

第三版

Page 4: Abdominal Ultrasound

This edition of Abdominal Ultrasound-How, Why and When, Third edition by Jane Bates Mphil DMU DCR is published by arrangement with Elsevier Limited.

Copyright ©1999, 2004, 2011 by ELSEVIER Limited. All rights reserved.ISBN 13: 978-0-443-06919-2

Authorized translation from English language edition published by the Proprietor.Copyright ©2012 by Elsevier Taiwan LLC. All rights reserved.ISBN:

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or me-chanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permis-sion in writing from the publisher. Details on how to seek permission, further information about the Publisher’s permissions policies and our arrangements with organizations such as the Copyright Clearance Center and the Copyright Licensing Agency, can be found at our website: www.elsevier.com/permissions .This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher (other than as may be noted herein).

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First Published Jan. 2012Printed in Taiwan

Page 5: Abdominal Ultrasound

目錄

共同作者

前言

縮寫

第 1章 取得最佳診斷資料 ................................................................ 1

第 2章 正常的肝膽系統 ................................................................. 21

第 3章 膽囊與膽道病理學 .............................................................. 51

第 4章 肝臟與肝門靜脈系統病理學 ............................................... 99

第 5章 胰臟 ................................................................................. 155

第 6章 脾臟與淋巴系統超音波 .................................................... 175

第 7章 腎道超音波 ...................................................................... 191

第 8章 腹膜後腔與腸胃道超音波 ................................................. 243

第 9章 小兒腹部超音波 ............................................................... 267

第 10章 急性腹部超音波 ............................................................... 297

第 11章 介入技術 .......................................................................... 307

索引 ...................................................................... 333

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Page 7: Abdominal Ultrasound

7

共同作者

Grant Baxter FRCR

放射科顧問、放射科

Western Infirmary, Glasgow, UK

Terry M Humphrey MHSC DMU DCR

超音波醫師─小兒科專科

超音波部 St. James’s University Hospital, Leeds, UK

Page 8: Abdominal Ultrasound

9

前言

超音波是目前最重要且最常使用的診斷工具之一,各臨床領域背景的醫護人員

均採用這種診斷技術,其貢獻廣泛,從第一線的鑑別分類至局部決定性診斷工具、

從基本排除工具至引導介入治療。相較於大多數診斷儀器,超音波的結果特別容易

受到操作者的影響,此外,由粗心的操作者進行使用,可能會造成嚴重的傷害。

本書目的旨在提供超音波醫師,以及希望在這個領域精益求精的醫師,一本實

用且隨手可得的指南。希望能夠藉由本書協助操作者取得最多的診斷相關資訊,最

重要的是,協助他們了解掃描的限制並避免診斷陷阱。

本書盡可能提供更廣泛且完整的方法,包括出現的症狀、互補造影程序以及進

一步的處置方法。本書目的不求提供最完整的資訊,而是作為實用技巧與臨床知識

向上發展的跳板。

本書希望能夠促進學生了解超音波對病人處置的貢獻,並鼓勵超音波醫師於適

當監督的環境下進一步探討使用超音波診斷所帶來的無窮潛力。

作者誠摯感謝 Leeds當地超音波診斷人員的協助與支援。

Jane Bates

2010

Page 9: Abdominal Ultrasound

11

縮寫

APCDK 體染色體顯性多囊性腎臟疾病

(autosomal dominant polycystic

disease of the kidney)

AFP α胎兒蛋白 (alpha-fetoprotein)

AI 加速指數 (acceleration index)

AIDS 後天免疫不全症候群 (acquired

immune deficiency syndrome)

AIUM 美國超音波醫學會 (American

Institute for Ultrasound in

Medicine)

ALARA 合理範圍內的最低劑量 (as low as

reasonably achieved)

ALT 丙胺酸轉胺酶 (alanine amino-

transferase)

AML 腎血管平滑肌脂肪瘤 (angiomyoli-

pomas)

APKD 體染色體顯性 (成人 )多囊性腎

臟 (autosomal dominant (adult)

polycystic kidney)

ARPCDK 體染色體隱性多囊性腎臟疾病

(autosomal recessive polycystic

disease of the kidney)

AST 天門冬胺酸轉胺酶 (aspartate

aminotransferase)

AT 加速時間 (acceleration time)

AV 動靜脈 (arteriovenous)

BCS Budd–Chiari症候群 (Budd–Chiari

syndrome)

CAPD 連續性可攜帶腹膜透析

(continuous ambulatory peritoneal

dialysis)

CBD 總膽管 (common bile duct)

CD 總管 (common duct)

CF 囊狀纖維化 (cystic fibrosis)

CT 電腦斷層掃描 (computed tomog-

raphy)

DIC 瀰漫性血管內凝血 (disseminated

intravascular coagulation)

DMSA 二巰基丁二酸 (dimercaptosuc-

cinic acid)

DTPA 二亞乙基三胺五乙酸 (diethylene

triaminepenta-acetic acid)

EDF 舒張末期血流 (end-diastolic flow)

ERCP 內視鏡逆行膽胰攝影 (endoscopic

retrograde cholangiopancreatog-

raphy)

ESWL 體外震波碎石術 (extracorporeal

shock wave lithotripsy)

EUS 內視鏡超音波 (endoscopic

Page 10: Abdominal Ultrasound

1 腹部超音波

12

ultrasound)

FAST 外傷超音波檢查報告 (focused

assessment with sonography for

trauma)

FDA 食品藥物管理局 (Food and Drug

Administration)

FDG-PET [18F]去氧葡萄糖正子斷層造影

([18F]2-fluoro-2-deoxy-d-glucose

positron emission tomography)

FPS 每秒影像張數 (frames per second)

HA 肝動脈 (hepatic artery)

HCC 肝癌 (hepatocellular carcinoma)

HELLP 溶血性貧血、肝指數升高、血小板

數降低 (haemolytic anaemia,

elevated liver enzymes and low

platelet)

HIDA 亞胺基二乙酸 (hepatic iminodiace-

tic acid)

HOP 胰臟頭 (head of pancreas)

HPS 肥厚性幽門狹窄 (hypertrophic

pyloric stenosis)

HV 肝靜脈 (hepatic vein)

INR 國際標準化比值 (international

normalized ratio)

IOUS 手術中超音波 (intraoperative

ultrasound)

IVC 下腔靜脈 (inferior vein cava)

IVU 泌尿道攝影 (intravenous urogram)

LFT 肝功能檢查 (liver function test)

LPV 左側肝門靜脈 (left portal vein)

LRV 左腎靜脈 (left renal vein)

LS 縱切面 (longitudinal section)

LUQ 左上腹部 (left upper quadrant)

MCKD 多囊性腎臟發育不良 (multicystic

dysplastic kidney)

MHA 肝中動脈 (middle hepatic artery)

MHV 肝中靜脈 (middle hepatic vein)

MI 機械指數 (mechanical index)

MPV 主要肝門靜脈 (main portal vein)

MRA 核磁共振血管攝影 (magnetic

resonance angiography)

MRCP 核磁共振膽胰管攝影 (magnetic

resonance cholangiopancreatogra-

phy)

MRI 核磁共振造影 (magnetic resonance

imaging)

MRV 腎臟主靜脈 (main renal vein)

ODS 影像輸出標準 (output display

standard)

PAC 影像存檔與通訊 (photographic

archiving and communications)

PACS 影像存檔與通訊系統 (photographic

archiving and communications

systems)

PBC 原發性膽道性肝硬化 (primary

biliary cirrhosis)

PCKD 多囊性腎臟疾病 (polycystic kidney

disease)

PCS 腎盂系統 (pelvicalyceal system)

PD 胰管 (pancreatic duct)

PI 脈動指數 (pulsatility index)

PID 骨盆腔發炎 (pelvic inflammatory

Page 11: Abdominal Ultrasound

縮寫

13

disease)

PRF 脈衝重複頻率 (pulse repetition

frequency)

PSC 原發性硬化性膽管炎 (primary

sclerosing cholangitis)

PTLD 移植後淋巴增生性疾病 (post-

transplant lymphoproliferative

disorder)

PV 肝門靜脈 (portal vein)

RAS 腎動脈狹窄 (renal artery stenosis)

RCC 腎細胞癌 (renal cell carcinoma)

RF 射頻 (radiofrequency)

RHV 右側肝靜脈 (right hepatic vein)

RI 阻抗指數 (resistance index)

RIF 右髂窩 (right iliac fossa)

RK 右腎 (right kidney)

RPV 右側肝門靜脈 (right portal vein)

RRA 右腎靜脈 (right renal vein)

RUQ 右上腹部 (right upper quadrant)

RVT 腎靜脈血栓 (renal vein thrombosis)

SA 脾動脈 (splenic artery)

SLE 全身性紅斑性狼瘡 (systemic lupus

erythematosus)

SMA 上腸繫膜動脈 (superior mesenteric

artery)

SV 脾靜脈 (splenic vein)

TB 肺結核 (tuberculosis)

TGC 時間增益補償 (time gain compen-

sation)

THI 組織諧波影像 (tissue harmonic

imaging)

TI 熱指數 (thermal index)

TIB 骨聚焦指數 (bone-at-focus index)

TIC 頭顱指數 (cranial index)

TIPSS 經頸靜脈肝內門靜脈分流術

(transjugular intrahepatic portosys-

temic shunt)

TIS 軟組織熱指數 (soft-tissue thermal

index)

TOP 胰臟尾 (tail of pancreas)

TORCH 弓蟲病、德國麻疹、巨細胞病毒與

人類免疫缺陷病毒 (toxoplasmosis,

rubella, cytomegalovirus and HIV)

TS 橫切面 (transverse section)

UTI 泌尿道感染 (urinary tract infection)

VHL 馮希伯-林道氏疾病 (von Hippel–

Lindau disease)

VUJ 膀胱輸尿管交界處 (vesicouretic

junction)

WRMSD 工作相關肌肉骨骼傷害 (work-

related musculoskeletal disorders)

XGP 黃色肉芽腫性腎盂腎炎 (xantho-

granulomatous pyelonephritis)

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Page 13: Abdominal Ultrasound

1

章節目錄

簡介 2

技術 2

影像最佳化 2

使用都卜勒超音波 3

都卜勒超音波的最佳效益 9

其他造影模式 11

組織諧波造影 11複合造影 11體積超音波 12彈性造影 12

儀器的選擇 12

影像品質 13儀器效能與功能 13人體工學 13維修事項 14升級能力 14

影像記錄 14

診斷超音波的安全性 15

超音波的生物效應 15

熱效應 15機械效應 16

安全指數 (熱指數與機械指數 ) 16

其他傷害 16

工作相關肌肉骨骼傷害 17

超音波的安全操作 17

醫護法律議題 17

部門規範/工作計畫 18

品質保證 18

設備檢測 18參考文獻 19

1取得最佳診斷資料

Page 14: Abdominal Ultrasound

1 腹部超音波

2

簡介

相較於其他診斷造影工具,超音波特

別容易受到操作者的影響。誤診的可能性

很高,因此執行診斷超音波檢查的唯一條

件為:

1. 已受過適當訓練─包括實務上與理論上2. 最好已接受合格超音波醫師的獨立評估

(因為並非每個人都可達到預期標準 )

3. 透過一般相關實務操作持續增進知識與技術

4. 對實務操作進行稽核,最好是在團隊操作環境下,因為獨立操作時間過長較可

能造成診斷水準下降

重要的是,隨著體積更小、價格更便

宜的儀器 (越來越多手持式 )不斷上市,

一方面改善了重要診斷技巧的可及性,另

一方面卻也可能造成訓練不足的操作者出

現不當使用的情況,因此目前的重心著重

於更嚴謹的品質控制措施,以及完整實務

訓練與能力評估的需求,以彌補理論「課

程」的不足。

技術

超音波正快速地從放射科的運用擴展

至其他臨床環境,例如手術與診所,因此,

由未受過訓練的人員進行超音波檢查的可

能性越來越高。由於有些人對超音波原

理的認識不足,因此理論課程目前被視為

「訓練」。然而實際情況並非如此,且此可

能為這種快速發展服務所帶來的危險後遺

症之一。

無論使用設備的限制為何,完整與正

確的操作技術都是必要的,超音波檢查不

僅只是拍照 (不像許多其他放射科造影檢

查 ),還包括完整與可靠的器官評估 (目的

為了稽查與記錄的代表性影像 ),而這只

能藉由合格醫師密切監督的實務經驗才能

達到。

了解自己的能力範圍、知道自己尚無

法進行令人滿意的掃描檢查,以及能夠向

醫師專家尋求協助,都將是學習的重要課

程之一。

儘管超音波掃描的動態特性相較於其

他造影方法是一項重要的優勢,但其誤診

的可能性也極高。技巧純熟的操作者必須

不斷調整其技術來取得最多的診斷資料,

在任何腹部超音波調查中,操作者利用檢

查結果可排除或確認何種病狀,來評估掃

描的限制與可信度。可信度的範圍可協助

決定後續檢查與病人處置。

另外,進行超音波掃描時,對診斷結

果抱持開放的心態也很重要;根據臨床基

礎「決定」可能診斷結果的操作者有時候

或許判斷正確,但在試圖讓掃描結果「符

合」症狀的同時, 亦會有嚴重誤診的風險。

影像最佳化

超音波影像判讀錯誤在超音波診斷中

是極嚴重的風險。正確的掃描技術取決於

操作者取得最多診斷資訊以及正確判讀結

果的能力,而這決定於:

• 技術─知道如何徹底檢查器官以及取得

最有用的相關影像

• 了解聲波與組織如何互動的知識─能夠

辨識且避免掃描假影與陷阱

• 臨床知識─知道偵測的目標與原因、知

道如何判讀影像外觀,以及對生理與病

理過程的了解

• 對使用設備的知識,例如讓儀器發揮最

大的功效 (框 1.1)。

不同的製造商透過不同的方法,讓我

們在掃描過程中進行調整,以取得最佳影

Page 15: Abdominal Ultrasound

取得最佳診斷資料

3

像品質並改善診斷資訊。

影像的診斷品質可透過下列方法進行

改善:

• 提高頻率─代價是穿透率下降 (圖 1.1)

• 增加掃描線密度─可透過降低掃描速率

及/或縮小扇形角範圍及/或視野深度

來達到此效果 (圖 1.2)

• 正確使用聚焦區域─聚焦於檢查部位下

方,或使用多個聚焦區域,代價是降低

掃描速率 (圖 1.3)

• 使用各種可加強特殊區域的前處理與後

處理方法 (圖 1.4)

• 利用組織諧波減少假影 (圖 1.5)。此技

術採用脈衝反回的二次諧波頻率 1,如此

一來可取得較高的訊噪比,這對許多困

難掃描的部位特別有利,包括肥胖或脹

氣的腹部。

最重要的是,由知識淵博且受過良好

訓練的操作者以低科技儀器正確進行掃描,

遠勝於以最新高科技儀器進行不當的掃描

檢查 (圖 1.6)。一位優秀的操作者可讓最

低階的掃描儀器發揮最佳功能,並取得可

提供正確病人處置的結果。高階掃描儀器

的誤診可能會造成相當嚴重的結果,輕者,

會延遲正確治療的時間,重者,會導致錯

誤的處置。

操作者應該要對設備效能、操作者技

術、臨床問題與病人限制等掃描上的限制

有所了解,除了將這些限制納入考量外,

必要時則須進行溝通。

使用都卜勒超音波

許多腹部的病理過程會影響相關器官

的血流動力學,都卜勒超音波的正確使用

為診斷程序的關鍵,後續章節內將有更詳

細的討論內容。

彩色都卜勒超音波可用來評估腹部血

管的血流暢通與流向、了解腫塊或病灶的

血管構造與辨識血管障礙,例如狹窄。血

流資料為彩色編碼 (通常紅色代表流向探

頭,藍色 代表遠離探頭 )且重疊在影像上,

可立即提供操作者該區域的血管「分佈圖」

(圖 1.7),而這些都卜勒資訊通常從較大的

範圍影像上同時取得,會犧牲灰階的影像

品質。為了取得每條線的都卜勒資訊而額

外耗費的時間,會降低掃描速率與掃描線

密度,並且會隨著彩色都卜勒區域的擴大

變得更差,因此建議以較小的彩色「方框」

來維持影響品質。

能量都卜勒 (power Doppler)超音波也

可將都卜勒資訊重疊於灰階影像上,但無

法提供任何方向性的資料,僅可呈現功率

(圖 1.8)。因此相較於彩色都卜勒,其優點

為訊號較強,可辨識血流速度較慢且較細

的血管。由於此技術受角度影響的程度低

於彩色都卜勒,因此針對與音束呈垂直的

框 1.1 讓儀器發揮最大的功效

1. 盡可能使用最高頻率—檢查胰臟或膽囊

前側時,試著提高頻率

2. 盡可能使用最低掃描速率與最高線密

度。焦躁不安或呼吸困難的病人需要使

用較高的掃描速率

3. 盡可能使用最小的視野─肝臟剖面圖需

要較寬的扇形角與較深的視野,而檢查

總膽管時,舉例來說,可藉由大幅縮小

視野來改善解析度且不影響掃描速率

4. 使用相對正確深度的聚焦區域

5. 利用組織諧波造影來改善訊噪比並減少

假影

6. 使用不同處理曲線來強化細微異常並增

加對比解析度

Page 16: Abdominal Ultrasound

1 腹部超音波

4

A B

DC

圖 1.1 改變頻率的效果。(A)在 2.7兆赫 (MHz)下,金屬線的解析度差且檢測物體的背景

「紋理」粗糙。(B)同一個探頭改用 5.1 MHz的共振頻率,其他設定不變,六條金屬線的解析度

改善且背景紋理較細緻。(C)以 5.0 MHz探頭偵測肝左葉前側的小結節。(D)使用 7.5 MHz時,

(C)圖內結節的影像細節改善,並且在接近前側表面位置偵測到一個更小且在較低頻率下未發

現的結節 (游標 B)。

A B

圖 1.2 掃描線密度效果。(A)每秒 76張影像 (FPS)。(B)36 FPS─掃描線密度較高可提升影

像品質,讓影像更清晰。

Page 17: Abdominal Ultrasound

取得最佳診斷資料

5

C D

圖 1.2 (續 ) (C)掃描線密度較低的膽囊影像,因為掃描範圍較大。(D)透過縮小視野來增

加掃描線密度並讓膽囊內小結石更清晰。

A B

DC

圖 1.3 聚焦區域設定效果。(A)將聚焦區域設定於視野近端,視野遠端的解析度會較差。(B)

調整聚焦區域的設定可同時改善金屬線的軸向與橫向解析度。(C)將聚焦區域誤設於視野近端

(箭頭 )無法呈現小型膽結石。(D)正確設定聚焦區域 (箭頭 )可改善膽結石的解析度,並提供

清楚的後方陰影診斷帶。

Page 18: Abdominal Ultrasound

1 腹部超音波

6

BA

圖 1.4 使用後處理方法的效果。(A)硬化肝臟內的小結節與背景融合導致偵測困難。(B)以

非線性方法定位灰影範圍的後處理方法可加強對比解析度並改善病灶亮度。

圖 1.5 組織諧波造影效果:左圖為內部出現囊腫的肝臟。右圖使用組織諧波造影,減少假影並讓結構更清晰。

Page 19: Abdominal Ultrasound

取得最佳診斷資料

7

B

A

圖 1.6 使用正確儀器設定的重要性:(A)儀器設定錯誤會導致右側腎臟結構顯影模糊。(B)

透過提高諧振頻率、降低掃描速率 (增加掃描線密度 )與調整聚焦區域,可清楚看到腎臟的結

構。

Page 20: Abdominal Ultrasound

1 腹部超音波

8

B

A

圖 1.7 肝靜脈匯流的彩色都卜勒影像。血流顏色為藍色代表遠離探頭。

Page 21: Abdominal Ultrasound

取得最佳診斷資料

9

血管效果特別好,例如下腔靜脈 (IVC)。

脈衝都卜勒 (pulsed Doppler)利用陣列

內個別的晶體或數個晶體所產生的都卜勒

脈衝。讓操作者可選擇灰階或彩色都卜勒

影像上的特定血管並取得頻譜。這可進一

步提供有關血流曲線、變異程度、速率及

血流下游阻力的資料 (圖 1.9)。

都卜勒超音波的最佳效益

熟悉都卜勒的控制是避開陷阱與增加

結果可信度的關鍵。要呈現主要血管內的

血流與評估相關頻譜波形相當簡單;大部

分的問題在於試著診斷疑似出現血栓形成

之血管內消失的血流,以及顯示在困難進

入的血管之低流速血流。

已知都卜勒會出現血管阻塞 (圖 1.10)

之偽陽性的結果,因此操作者應避開此陷

阱。都卜勒的設定必須夠敏感且足以偵測

圖 1.8 肝靜脈匯流的能量都卜勒影像。能量都卜勒無法提供方向性資料,但其呈現低

流速血流的效果會優於彩色都卜勒。

BA

圖 1.9 流速波形。(A)從正常肝動脈流向探頭的低阻力血流,週期內的舒張末期血流良好,

具有「充盈」的波形顯示血流變化。(B)相反的,肝靜脈的血流背離探頭是三相的,且含有明顯

「包絡」故血流變化較小。血流的脈動特性為每次週期結束時,血流會短暫地流向探頭 (箭頭

處 )。

Page 22: Abdominal Ultrasound

1 腹部超音波

10

到血管中的血流速度 (框 1.2),這代表受

聲波的角度與血流方向必須盡可能接近 0º

(例如:血管必須與音束等向或反向,而

非垂直 ),脈衝重複頻率 (PRF)必須設定

為可偵測到低流速血流,且必須有效提高

都卜勒增益。

然而若設定過於敏感也可能會出現錯

誤,例如:非阻塞性血栓形成可能會被過

度彩色的血流遮蔽,且極低的 PRF可能會

導致訊號失真─若操作者未發現設定錯誤,

可能會出現令人困惑的照片 (圖 1.10)。

AiiAi

B

圖 1.10 (Ai)肝門靜脈與波束呈 90°時未偵測到任何血流─可能會誤判為血栓形成。(Aii)進

行肋間掃描時,靜脈幾乎與波束平行,故可清楚呈現血流。(B)PRF過高導致左圖出現無血流的

錯誤外觀,右圖內降低 PRF可偵測到右肝門靜脈 (RPV)內的血流。

Page 23: Abdominal Ultrasound

取得最佳診斷資料

11

其他造影模式

組織諧波造影

組織諧波造影利用脈衝反向技術處理

諧波頻率 (通常為基礎發送頻率的兩倍 )。

反射波束是由基礎 (發送 )頻率與少量諧

波頻率所組成。使用諧波可降低假影的產

生、改善空間解析度,進而改善結構亮度1,2。由於不同的製造商會以不同的方法使

用這個模式,因此每台儀器的結果可能有

所差異。在部分案例中,動態範圍可能會

下降,或者穿透力會受到影響,因此同時

熟悉儀器的基礎與諧波模式將有助於取得

最佳檢查結果。

複合造影

超音波複合造影可分為兩種,第一種

為空間複合造影,讓組織接受不同角度的

聲波。理論上這可讓音束在較大的影像範

圍內與各反射表面呈直角,進而改善病灶

周圍的解析度,並降低因邊緣衰減效應所

造成的假影,目前已證實這種技術可改善

CiiCi

圖 1.10 (續 ) (Ci)此肝門靜脈因為 PRF偏低且訊號失真,因此為藍色,這可能會被誤認為

血液逆流。(Cii)降低 PRF讓流向肝臟的正常血液呈紅色。

框 1.2 無法以彩色都卜勒偵測血流時應採取的步驟

1. 確認血管與探頭之間的受聲波角度 < 60º

,彩色都卜勒與脈衝都卜勒尤其受到角

度的影響

2. 確定都卜勒增益設定在正確的水平 (彩

色都卜勒與脈衝都卜勒的增益設定應僅

稍低於背景雜訊 )

3. 確定都卜勒的功率/輸出設定正確

4. 確定 PRF設定正確。必須使用低 PRF

(「範圍」或「刻度」設定 )才能偵測到

低流速血流

5. 確定心壁搏動濾波器設定夠低 (若設定

過高,則真正低流速血流會被過濾掉 )

6. 使用較靈敏且不受角度影響的能量都卜

7. 縮小視野範圍並放大有問題的血管,以取

得更多的機會觀察及在小血管中取得血

流,清楚看到小血管內的血流並進行採樣

8. 了解儀器的限制,每台儀器偵測低流速

血流的效能不同

9. 若有問題,先在已知有血流的血管上進

行測試

Page 24: Abdominal Ultrasound

1 腹部超音波

12

肝臟病灶亮度並讓邊緣更清楚 3。

第二種複合造影利用多種不同的傳送

頻率來取得組織的最佳顯影效果,使用空

間複合技術時,不同的聲波角度可能得到

較佳的鑑別度並改善清晰度,但也有降低

或減少良性假影的缺點,而這些假影可能

可協助進行判讀與診斷 4。

體積超音波

這種技術分為兩種:以機械方式讓多

晶體探頭在限定區域內移動,以取得大量

可建立三維影像的切片資料,或是使用二

維探頭內的矩陣晶體。這些體積資料的取

得可能協助降低測量錯誤、移動假影 (若

使用矩陣 ),並加速處理取得的超音波資

料。另一個優點為病人離開後,可繼續對

此資料進行檢查與處理 5。然而,這種技術

運用於臨床前,必須進行進一步的驗證與

檢驗。

彈性造影

這是一種藉由傳送脈衝音波與分析脈

衝返回速度來預估組織硬度的方法。目前

有許多不同的方法,包括使用極細筆形探

頭進行的「盲性」瞬態彈性造影,以及與

即時超音波影像結合的方法。後者優點為

操作者能夠清楚知道脈衝傳送的確切位置,

因此可避免誤算囊腫或血管的可能性。研

究證實彈性造影是一種預估肝臟纖維化的

可靠方法,因此可減少需要進行某些切片

程序的規定 6。

儀器的選擇

醫師會面臨一系列眼花撩亂的儀器種

類,從尺寸與大型手機相同的手持式組件

(通常相對便宜 ),到昂貴的高階複合式儀

器。根據檢查內容選擇正確的儀器是一項

艱鉅任務。

這裡的忠告是:一分錢一分貨。較便

宜的儀器通常影像品質較差 (千萬不要被

在小螢幕上看起來比實際影像更清晰的影

像所矇騙 )。針對腹部掃描的部分,你必

須盡量選擇能力範圍可負擔的最佳灰階影

像。不要被儀器上虛華 (昂貴 )的功能給

誘惑,這些只會藉由加入相同或較差的基

本灰階影像來提高儀器的售價。

許多為了提供新的服務,而一時衝動

添購的儀器,不久後都會發現其實並不適

用。事前計畫不足常會導致發生錯誤,針

對儀器預期進行的檢測,仔細進行多項檢

驗。下列未來發展可能會影響你購買的儀

器類型:

• 根據過去的趨勢預估病人人數將會增加

• 潛在運用範圍增加─例如,即將推出周

邊血管服務或地區篩檢活動

• 病人處置的臨床發展與變化,可能需要

更多或不同超音波技術─例如,需進行

超音波監測的藥物治療、需使用對比劑

的應用範圍、可能需進行手術中掃描的

手術技術、醫院病床數增加或減少、增

加新的服務與擴大原有服務

• 政府或醫院管理階層即將公布的政策發

展,將改變原有服務內容、補助或醫療

院所服務區域

• 其他即將崛起的超音波發展─例如對比

劑的使用,或將來可能會需要的超音波

輔助導引治療

選購新儀器時應注意下列事項:

• 詢問了解超音波組件的人─例如當地放

射科部門

• 探頭數量與設計 (圖 1.11)。

Page 25: Abdominal Ultrasound

取得最佳診斷資料

13

考慮尺寸、形狀與頻率的需求:目前

最先進的探頭為寬頻設計,操作者僅需要

一個探頭便可使用多種頻率。這是一個潛

在的優點,因為可降低進行一般醫療服務

所需的探頭數量。弧形陣列探頭適用於大

部分的一般腹部超音波檢查,使用頻率介

於 3.5∼ 6 MHz,其他頻率較高的探頭則

有助於小兒科與淺層結構的檢查。若要進

行新生兒與小兒科檢查,則小的接觸面相

當重要,並且可能需要使用 7∼ 10 MHz

的頻率。

若要進行侵入性程序,可能需要使用

組織切片的配件,且根據欲切片的範圍,

可考慮使用線型探頭、內腔探頭、手術中

探頭以及其他探頭設計。

影像品質

影像品質幾乎對所有檢查程序來說都

極為重要,而腹部掃描需要盡可能取得最

佳的影像品質。一台可提供高品質影像儀

器的壽命,可能比僅能提供劣質影像的儀

器來得久, 因為這些儀器淘汰的時間較快。

劣質影像對腹部掃描不具有任何經濟

效益 (若資金有限,建議犧牲功能性 )。

儀器效能與功能

每台儀器各種功能的可用性與容易使

用性不同。購買儀器時應注意的重點包括:

• 探頭的選擇與切換程序、可同時連接數

個探頭

• 動態頻率效能

• 動態聚焦控制、聚焦區域的數量與形態

• 波束控制、扇型角度調整、縮放、掃描

速率調整、軌跡球控制等功能

• 時間增益補償 (TGC)與功率輸出控制

• 回放能力─操作與記憶體容量

• 可程式編排預計條件

• 組織諧波與/或對比諧波造影

• 身體標記與標示功能

• 測量套件─操作與顯示

• 所有探頭皆可進行彩色/能量與頻譜都

卜勒

• 都卜勒靈敏度

• 都卜勒控制─使用簡單、可程式編排預

設條件

• 輸出顯示

• 報告套件選配。

人體工學

良好的人體工學可促進醫療服務的成

功。儀器必須要讓不同的操作者在所有必

要情況下都能夠使用。若不特別注意掃描

環境 (見下文 ),可能會出現工作相關肌肉

骨骼傷害 (WRMSDs)7的嚴重風險。在選

擇與建立掃描服務時,除了事先考慮超音

波儀器的設計外,還必須考慮座椅的設置

與檢查躺椅,這些設備都必須是可調整的,

以達到操作者欲取得的最佳掃描姿勢。

其他考量包括:

圖 1.11 曲線型陣列 (左與中 )適合進行腹

部掃描。5或 7.5 MHz的線型陣列 (右 )適合

用於淺層結構,例如膽囊與前側腹壁。

Page 26: Abdominal Ultrasound

1 腹部超音波

14

• 主機大小與控制。主機必須為可攜式─

例如,可移至病房或進行播放作業─或

必須可運至偏遠診所。定期進行移動作

業的儀器應具有穩健性且容易移動

• 活動式 (旋轉與傾斜 )螢幕與控制面板,

包括可根據不同操作者與情況調整高度

• 鍵盤設計─便利所需功能之操作,不需

過度延展或扭轉身體。

可考慮手持式的可攜式儀器。

維修事項

可參考選擇之儀器的可靠性記錄,尤

其是若要在偏遠診所操作儀器,或儀器故

障無備用方案的情況下。與其他使用者聯

絡可能會有幫助。

目前有各種不同的維修契約與費用,

包括更換探頭的方案,添購新儀器時可將

這些選擇納入考量。

升級能力

可進行升級的儀器其壽命較長且經濟

效益較高,其製造商也可長期提供支援服

務。可考慮:

• 將來進行軟體升級─潛在效果與費用

• 將來可參考的選擇,例如額外的探頭或

都卜勒配件設備。

影像記錄

超音波掃描的影像記錄並無硬性規定,

且各部門作法不同。各部門最好能根據各

工作計畫建立拍攝與保存影像的規定,並

說明最基本的要求 8。

影像記錄的優點在於:

• 可提供有關掃描品質與如何進行掃描、

接受檢查之器官、掃描範圍、儀器種類

與標準、所使用的設定與其他掃描因素

等記錄,這些都是進行醫護法律辯護時

的寶貴工具

• 可作為寶貴的教學輔助工具

• 可協助確保各部門的品質管制:促進使

用良好技術,並且可用來確保所有人員

實際遵守規定,同時也是極佳的稽核工

• 可針對困難或模擬兩可的案例提供不同

的意見,並作為與臨床同儕討論的依據

其缺點包括:

• 購買、運作與維修記錄設備或系統的費

• 在部分案例中,影像品質可能無法正確

反映該影像在超音波螢幕上的品質

• 掃描時間可能會因為拍照的時間稍微延

• 儲存與取得影像可能相當耗時且占空間

• 拷貝記錄可能會誤置或遺失

• 若檢查過程進行不當,也會在影像上展

現出來!

整體而言,建議進行影像記錄,這可

降低操作者在訴訟過程中的弱勢立場,並

可支持超音波診斷結果 9。操作者必須負

責確保依照規定標準進行掃描;任何為了

後續討論而取得的影像僅能代表檢查過程,

並且是由操作者視情況進行選擇。若掃描

時未發現肝臟內的小型轉移或膽囊內的膽

結石,那麼您不會想要讓它們出現在影像

上。

數位影像網路 (影像儲存與傳輸系統

或 PACS)相當便利、快速且使用簡單,其

影像品質良好,拍攝與後續存取影像時不

會影響品質,且如需拷貝資料,系統可連

接至傳統影像裝置。

儘管理論上系統內工作站的數量沒有

特別的限制,但這可能會受到財務上考量

Page 27: Abdominal Ultrasound

取得最佳診斷資料

15

的限制,在使用量大的部門內,這可能會

造成不便。操作者可隨時立即將影像傳輸

至遠端地點─例如臨床會議、門診等,因

此是偏遠診所的最佳選擇。數位存取可避

免照片遺失並且可省下大量時間、勞力與

空間。

現在有許多系統都可結合病人記錄與

報告,讓超音波檢查程序更流暢。另外要

注意─有些系統無法與影片或甚至彩色影

像結合,且不同系統的設備差異甚大。採

購人員應針對超音波服務的需求進行謹慎

規劃。

診斷超音波的安全性

目前在臨床診斷超音波的領域中,尚

無足夠證據顯示超音波檢查會對診斷結果

造成不良影響,且病人得到的效益高於風

險。隨著市場上出現新的技術與科技發展,

新的生物物理條件可能會逐漸形成,而這

些需要進行相關安全性評估 10,我們不可

對這些技術的潛在效益抱持過度信心,目

前仍須持續觀察這個情況。

許多國際單位仍持續關注超音波臨床

使用的安全性。歐盟超音波醫學及生物學

會 (European Federation for Ultrasound in

Medicine and Biology; EFSUMB)已證實診

斷超音波的安全性,並接受其「知情」使

用 11。儘管懷孕前三個月,正在發育的胚

胎不建議接受脈衝都卜勒檢查,但腹部超

音波並沒有特別強調此例外情況。歐洲超

音波放射線安全委員會 (European Commit-

tee for Ultrasound Radiation Safety; ECURS)

證實目前無證據顯示超音波用於臨床醫學

會造成任何不良影響。然而,一般建議儀

器需根據國家或國際安全標準設計,且僅

可由合格與受過訓練的操作者進行使用。

世界超音波醫學與生物聯盟 (World Federa-

tion for Ultrasound in Medicine and Biology;

WFUMB)證實使用 B模式造影並無任何禁

忌症 12,因此認為應將暴露劑量與暴露時

間降低至取得所需診斷結果的最低範圍。

隨著腹部超音波使用對比劑的情況越

來越頻繁,目前也逐漸開始出現安全顧慮,

儘管一般認為若小心監測相關禁忌,則風

險並不高 13,14,但理論上還是可能會有空穴

效應的風險 (見下文 )。這裡再次強調正確

訓練的重要。

診斷用的超音波強度會隨著操作模式

改變─脈衝都卜勒的強度通常會高於 B模

式掃描,但也可能會與彩色或能量都卜

勒重疊使用的強度較低。美國超音波醫

學 會 (American Institute for Ultrasound in

Medicine; AIUM)指出,超音波低於 100

Wcm-2是安全的 15,此數據為空間峰值時

間平均強度 (ISPTA)。

然而將強度作為安全指標的成果有限,

尤其是進行都卜勒時,因為都卜勒使用的

強度可能會顯著高於 B模式造影的強度。

美國 FDA(食品藥物管理局 )負責訂定儀

器輸出的最大強度範圍,這會根據使用範

圍不同而有所差異 16。

超音波的生物效應

超音波在實驗室條件下曾造成不良效

應,其中包括熱效應與機械效應。

熱效應

這裡指的是進行超音波掃描時,體溫

會稍微升高,尤其是靠近探頭表面的部

位。這種局部效應通常不具任何重要性,

但操作者必須了解可能會出現這種現象。

最明顯的熱效應會發生在骨頭─組織交界

Page 28: Abdominal Ultrasound

1 腹部超音波

16

處,且脈衝都卜勒的情況尤為顯著,曾出

現高達 5℃的體溫升高。風險特別大的部

位包括胎兒骨頭以及顱骨都卜勒超音波掃

描的交界處。

脈衝都卜勒造成灼傷的機率會高於 B

模式造影,因為其使用高 PRF,因此時間

平均強度較強,且因為取得波形時,常會

將波束持續照射在一個區域。彩色與能量

都卜勒的掃描與探頭移動範圍通常較大,

故灼傷機率會低於脈衝都卜勒。必須小心

限制脈衝都卜勒的使用,並且勿將探頭固

定在一個區域過久。

機械效應

機械效應包括空穴現象與放射線壓力,

造成原因為組織內的壓力,其嚴重程度視

超音波脈衝強度而異。這些效應在充滿空

氣的器官周圍最明顯,例如肺臟或腸道,

並且在實驗室條件下曾造成肝臟表面小血

管破裂。

當使用含有微泡的對比劑時,這些效

應可能會造成傷害。

安全指數 (熱指數與機械指數 )為了讓使用者了解有關儀器在哪些情

況下會造成傷害,所有於 1998年後生產的

儀器都將機械與熱指數設為輸出結果標準

(ODS)。這會提醒操作者哪些超音波設定

可能會超過安全範圍,並允許採取預防措

施,例如降低功率或限制各部位的掃描時

間。

簡單來說,機械指數 (MI)與強度有

關,用來說明超音波脈衝有多「大」以及

出現機械效應的機率,因此在掃描充滿空

氣的腸道或使用含微泡對比劑時,該指數

在腹部的相關性會特別高。對比劑帶入的

氣體會增加空穴現象發生的機率。

熱指數 (TI)為超音波波束照射範圍

內,可能出現的體溫上升現象,其目的為

預估合理的最大體溫上升程度。熱指數的

計算方式會視應用範圍不同而有差異,因

此有三種指數:軟組織熱指數 (TIS)、骨骼

聚焦指數 (TIB)以及表面骨頭或顱骨指數

(TIC),其中第一種很明顯與腹部超音波最

相關。在灌流良好的組織中,例如肝臟與

脾臟,較不容易出現熱效應,因為血流有

降溫效果。安全指數僅能顯示出現生物危

害的可能性,不可直接作為灼傷或空穴現

象的指標 17。

這些「安全指數」有許多限制,儀器

使用者必須了解出現的數據所代表的意義,

且這些指數未將暴露時間納入考量,而這

部分對評估熱傷害的風險極為重要。此外,

TI未考慮病人體溫,因此可以合理推測發

燒病人進行掃描時應格外小心。

此外,使用對比劑時MI與 TI也無法

提供最佳的安全性資料,而對比劑理論上

可能會加強熱效應與空穴現象 10。

其他傷害

當大部分文獻焦點都放在超音波的潛

在生物作用時,其實有許多其他安全性議

題是操作者可以控制的:

• 電氣安全:所有超音波儀器都應該接受

定期品質管控程序,且應定期檢查是否

有任何電氣危險的徵兆。例如,電線鬆

脫或毀損都是儀器平時到處移動進行檢

查常發生的問題,若探頭明顯毀損,例

如外殼破裂,應立即回收進行維修或更

• 微生物安全:超音波醫師應負責降低交

叉感染的風險。院內感染是一種嚴重且

Page 29: Abdominal Ultrasound

取得最佳診斷資料

17

具潛在致命性的疾病,因此在掃描期間

或之間需採取謹慎的感染控制措施。大

部分的製造商會建議一些適合探頭使用

的清潔劑,應小心配合使用。若感染風

險增加,例如有開放性傷口、使用免疫

抑制劑的病人,或在病房內使用時,應

使用無菌探頭套

• 「操作者」安全:目前為止最嚴重的危險

來自於未接受過訓練或訓練不足的操作

者。對不了解檢查陷阱的操作者來說,

誤診是一個相當嚴重的風險。除了可能

對病人造成後續錯誤的處置外,操作者

也可能面臨訴訟的風險,且若超音波訓

練不足,那麼可能會有辯護困難,或甚

至無法辯護。

工作相關肌肉骨骼傷害

隨著工作量的增加,與超音波掃描有

關的WRMSDs問題越來越嚴重,目前預

估有相當高比例負責進行超音波掃描的全

職超音波掃描醫師可能會受到影響 7。其

中一項原因為超音波儀器的人體工學設計,

以及操作者進行掃描的姿勢。儘管超音波

製造商目前較專注於可降低WRMSDs的

設計,但在進行超音波檢查時還是有其他

許多應注意的造成原因。設計佳、可調整

的操作者座椅、可調整的病人檢查躺椅、

協助病人移動的正確人員訓練以及不同的

工作量,都可降低對工作人員造成的潛在

問題。

超音波的安全操作

一般認為超音波安全對腹部掃描不如

產科或生殖器官掃描來得重要。然而,操

作者還是有責任盡量降低病人的超音波劑

量。

X光線的使用受到 ALARA原則的規範─亦即於合理範圍內的最低輻射量。儘

管目前超音波檢查不具有任何與放射線相

關的風險,但還是建議遵守盡量降低聲波

暴露量的一般原則,此外,多數人進行診

斷超音波業務時,還是會參考 ALARA(框

1.3)。

醫護法律議題

醫療行為的訴訟案越來越多,而超音

波的領域也無可倖免。大部分的案例都與

第一,產科,以及第二,婦科超音波有

關。然而,操作者必須了解降低所有掃描

程序訴訟成功之風險的必要性。

病人對醫療照護的期望較以往來得高,

因此超音波醫師應該要了解在醫護法律上,

有哪些可以自保的方法。被告人必須負責

證明其行為是負責任的,這裡有許多應定

期遵守的有用規範 (框 1.4)13。

根據操作者的專業,其必須遵守相關

院所及/或協會所訂定的行為準則 19。目

框 1.3 降低超音波劑量的步驟

1. 確認操作者已受過正確訓練,最好是公

認的訓練計畫

2. 降低輸出 (或功率 )等級。先利用放大接

收到的回波來調整影像,再考慮增加發

射功率

3. 減少檢查時間

4. 非掃描時勿將探頭放置於皮膚表面

5. 確認掃描的臨床適應症符合標準且已收

到正確的申請,勿進行不必要的超音波

檢查

6. 注意超音波儀器上的安全指標。脈衝都

卜勒僅限於可協助診斷時使用

7. 讓儀器發揮最大功效─正確操作控制以

取得最多診斷資訊

Page 30: Abdominal Ultrasound

1 腹部超音波

18

前在英國接受由符合醫療資格的資深人員

委託符合非醫療資格的超音波醫師進行檢

查,委託進行掃描者 (通常為放射科顧問

醫師 )有責任確保受委託者 (醫師或專科

醫師 )受過正確的訓練且技術純熟,之後

該操作者則正式為其專業行為負責。無論

是符合醫療或非醫療資格的人員都必須遵

守相同的照護標準 20。為了避免賠償的責

任,醫師必須遵守 Bolam標準 (Bolam test)

也就是其醫療行為必須取得相關醫療人士

組成之負責單位的認同。

部門規範/工作計畫

進行超音波檢查時遵守書面規範為優

良與安全的醫療行為 3,這些規範有許多目

的:

• 進行訴訟時可支持辯護內容 (當然必須

在操作者可證明其遵守這些規範的條件

下 )

• 加強與維持最低標準,尤其是部門內可

能有許多經驗程度不同的操作者時

• 作為現行醫療行為的記錄。

這些規範應該:

• 由部門內進行超音波檢查的人 (通常包

括符合醫療與非醫療資格的人員 )負責

撰寫與提供建議,並將轉診醫師的要求、

現行儀器與其他當地的操作議題納入考

• 定期審查與更新以納入最新的文獻與醫

療常規

• 靈活性─讓操作者可依照病人的臨床表

徵與個人需求規劃掃描。

這些規範所涵蓋的範圍必須能讓操作

者以適當的方法處理各種不同的臨床情況,

並同時確保掃描程序隨時符合最高標準。

過於墨守成規與繁瑣的規範通常會因為不

符合現實需求而被操作者忽視。在根本無

法達到部門規範的案例中,其報告內應清

楚說明原因─舉例來說,因體型或上方腸

道內的氣體導致掃描不到胰臟。

品質保證

品質保證的原則適用於超音波檢查服

務的所有層面,其中包括人員議題 (例如

教育與訓練、表現與持續專業發展 )、病

人照護、工作環境 (包括健康與安全議題 )

與儀器的品質保證。不同於超音波服務的

其他層面,超音波設備的品質保證檢測可

測量與再現性的參數。

設備檢測

安裝後最好由合格的醫師進行一系列

徹底的檢測與安全性檢查,並記錄檢查結

果,建立基準效能以便爾後進行比較。

也可拍攝仿組織假體影像,並於影像

上標示相關設定。這些影像可作為評估儀

器後續效能的參考標準,此外當儀器疑似

運作不良或影像品質下降時,這些影像將

特別有幫助。

框 1.4 防禦性掃描規範 (參考Meire18)

1. 確認您受過正當訓練。接受過經認可之

培訓的操作者較不容易犯錯

2. 需保持專業有禮貌的態度。良好的溝通

技巧可有效避免訴訟

3. 使用書面規範或工作計畫

4. 確認已收到進行檢查的正確申請

5. 操作者應撰寫書面報告

6. 記錄影像以支持發現的結果

7. 清楚載明任何可能影響進行診斷之能力

的掃描限制

8. 確認所使用的儀器符合檢查需求

Page 31: Abdominal Ultrasound

取得最佳診斷資料

19

必須建立定期檢查計畫,以確保維持

品質與安全標準,可協同操作者及醫學物

理部門一起建立這個計畫,且應妥善保存

相關記錄。透過仿組織假體,超音波醫師

可重複進行並記錄特定檢查 (圖 1.12)。

所有儀器探頭均需接受檢查。

建議進行的設備檢查項目包括:

• 游標準確度

• 系統靈敏度與穿透性

• 軸向與橫向解析度

• 切片 (Slice)厚度

• 灰階

• 死角

• 檢查各儀器控制設定/功能

• 輸出功率

• 安全檢查;電氣、機械、生物與熱,包

括目視檢查所有探頭與導線

• 針對影像品質、設定、動態範圍、功能

性與電氣安全對造影設備進行檢查

• 組織切片導引檢查

• 彩色、能量與頻譜都卜勒檢查 (內容複

雜故需要特殊設備 )。

上述部分檢查可由部門內的使用者定

期進行,例如游標檢查與組織切片導引檢

查。其他檢查項目較複雜,應該由專業醫

學工程專家進行。所有設備都應該接受定

期檢查,任何臨時故障都應進行通報。

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A B

圖 1.12 仿組織假體。(A)使用高頻率線性陣列探頭時,假體內金屬線的切面圖出現明顯的

小圓點。(B)使用較低頻率的曲線陣列時,例如腹部掃描使用的頻率,遠端視野波束分岔處的

橫向解析度較差。近端視野的金屬線影像清晰,但在遠端處則呈短線狀。由於已知金屬線間

距,因此可評估游標的準確度。

Page 32: Abdominal Ultrasound

1 腹部超音波

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