Chirurg 2014 · 85:342–344DOI 10.1007/s00104-013-2572-2Online publiziert: 17. August 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

A. Wang-Chan1 · O. Graubitz1 · M. Grandel1 · F. Weigert2 · F.H. Hetzer1

1 Chirurgische Klinik, Kantonsspital Schaffhausen2 Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, Kantonsspital Schaffhausen

Abdominalbeschwerden nach Gallensteinileusoperation

Fallbericht

Anamnese

Die notfallmäßige Zuweisung der 71-jäh-rigen Patientin aus dem Pflegeheim er-folgte im Juni 2012. Fremdanamnestisch habe die Patientin am Vortag mehrmals schwallartig erbrochen. Seit dem heuti-gen Tag ist es zusätzlich zu Miserere ge-kommen. Diffuse intermittierende Ober-bauchschmerzen bestünden schon seit ei-nigen Tagen. Die Kommunikation mit der Patientin war bei Oligophrenie auf-grund einer Meningokokkenenzephalitis als Kleinkind deutlich erschwert. Als wei-tere Vorerkrankung ist ein arterieller Hy-pertonus bekannt. Eine Appendektomie ist im Kindesalter durchgeführt worden.

Befund

Bei Eintritt war die adipöse Patientin afe-bril. Der Blutdruck betrug 118/56 mmHg, der Puls 70/min. In der klinischen Unter-suchung fielen spärliche Darmgeräusche und eine Druckdolenz im rechten Ober-bauch bei sonst weichem Abdomen oh-ne Resistenzen auf. Im Labor waren die Infektparameter erhöht (Leukozyten 13,2*10^9/l, CRP 189,9 mg/l), es fand sich eine Niereninsuffizienz mit einem Krea-tinin von 121 μmol/l. Zudem waren die Cholestaseparameter leichtgradig erhöht (Gesamtbilirubin von 31 μmol/l, alkali-sche Phosphatase 116 U/l, γGT 39 U/l).

Eine konventionell radiologische Ab-domenübersichtsaufnahme zeigte dila-tierte Dünndarmschlingen mit mehreren Luftflüssigkeitsspiegeln als Hinweis auf einen mechanischen Ileus. Sonographisch

war ein Aufstau der intra- und extrahepa-tischen Gallenwege ohne Hinweis auf eine Obstruktionsursache bei nicht abgrenz-barer Gallenblase sichtbar. Zur weiteren Evaluation wurde ein CT des Abdomens durchgeführt. Dieses zeigt das typische Bild eines Gallensteinileus mit Reten-tionsmagen und ausgeprägtem Ileus des Jejunums bei am jejunoilealen Übergang impaktiertem 2,7 cm großem, randstän-dig zartschalig verkalktem Konkrement. Deutlich erkennbare cholezystoduodena-le Fistel mit einem weiteren 2,5 cm großen in der Gallenblase befindlichen Restkon-krement. Ebenso zeigt sich eine Aerobilie und intrahepatisch zum Teil noch deut-lich erweiterte Gallenwege (. Abb. 1).

Therapie und Verlauf

Die Patientin wurde am Eintrittstag not-fallmäßig laparotomiert. Eine manuelle Mobilisation des obstruierenden Konkre-ments in das Kolon war nicht möglich, so-dass durch eine Enterotomie der ca. 3 cm große Gallenstein aus dem Jejunum ge-borgen werden musste. Die Gallenbla-se selbst war mit den umgebenen Struk-turen entzündungsbedingt abgedeckelt und nicht einsehbar. Auf eine Präparati-on wurde aufgrund der cholezystoduode-nalen Fistel verzichtet.

Bei klinisch und radiologisch deutli-cher Cholezystitis wurde eine kalkulier-te 10-tägige antibiotische Therapie mittels Piperacillin/Tazobac durchgefürt. Post-operativ war der Kostaufbau zögerlich, sodass die Patientin begleitend parente-ral ernährt werden musste. Am 14. post-operativen Tag kam es nach Aspiration zu einer respiratorischen Partialinsuffizenz

mit Abfall der Sättigung (pO2 7,5 kPa) und subjektiver Dyspnoe. Bei laborche-misch steigenden Infektparametern wur-de eine antibiotische Therapie mit Tie-nam etabliert. Die Patientin erholte sich unter dieser Therapie rasch.

Eine Gastrographinpassage zum Aus-schluss eines Ileus als Ursache des Er-brechens zeigte eine regelrechte zügi-ge Darmpassage. Letzlich konnte die Pa-tientin in gutem Allgemeinzustand am 27. postoperativen Tag entlassen werden.

Zwei Monate später präsentierte sich die Patientin mit erneuten Abdominalbe-schwerden bei 4-maligem Erbrechen seit dem Vortag in unserer Notaufnahme. La-borchemisch war eine milde Entzündung mit einer Leukozytose von 11,2*10^9/l und einem CRP von 29,4 mg/l nachzuweisen. Die alkalische Phosphatase (124 U/l) und

Abb. 1 8 CT: Die Pfeile markieren das Konkre-ment in der Gallenblase (Pfeil 1) und das ektope Konkrement im Dünndarm (Pfeil 2)

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Bild und Fall

 D Wie lautet Ihre Diagnose?

die γGT (52 U/l) waren ebenso leichtgra-dig erhöht.

Die Abdomenübersichtsbilder zeigen eine einzelne, auffällig gesteifte, luftge-füllte dilatierte Jejunumschlinge mit an-gedeutetem Spiegel bei ansonsten auffäl-lig gasarmem Abdomen. Nach Einlage einer Magensonde und Rehydrierung der Patientin wurde ein CT des Abdomens durchgeführt. Dieses zeigte einen Rezi-divgallensteinileus mit erneuter Obstruk-tion des Dünndarms durch ein ca. 2,5 cm großes Konkrement im proximalen Ileum (. Abb. 2). Das im Juni noch erkennbare Konkrement in der Gallenblase war jetzt nicht mehr sichtbar. Die intrahepatischen Gallenwege zeigen sich normal weit mit deutlicher Aerobilie.

»  Diagnose: Rezidivgallensteinileus

Die Patientin wurde am selben Tag rela-paratomiert und eine Enterolithotomie durchgeführt. Die Rekonvaleszenz gestal-tete sich weitgehend unkompliziert. Eine passagere Elektrolytentgleisung wurde ausgeglichen. Die Wundheilung erfolg-te aufgrund eines kleinen Seroms der Bauchwand per sekundam.

Diskussion

Rezidivgallensteinileus –  ein Grund zum Wechsel des Therapiemanagements?

Das therapeutische Vorgehen beim Gal-lensteinileus wird kontrovers diskutiert [11]. Es existieren drei grundsätzliche ope-rative Behandlungsstrategien. Erstens: die klassische Enterolithotomie. Die Metho-de beschränkt sich auf die Lösung des Hauptproblems und hat mehrere Vorteile, sie ist schnell durchführbar und technisch einfach. Das Hauptargument für diese

„simple“ Lösung ist die Tatsache, dass ein Rezidivgallensteinileus selten ist. Die Lite-ratur gibt diesen mit 4,7–5% an. Nur 10% der Patienten benötigen sekundär eine chirurgische Intervention für wiederkeh-rende biliäre Symptome [1, 9, 11]. Wichtig ist bei dieser Methode, die Revision des gesamten Darms durchzuführen [6–8, 14]. Multiple Steine können bei bis zu 20% der Patienten vorkommen und sollten nicht übersehen werden. Mehr als 50% der Re-zidivfälle treten innerhalb der ersten Mo-nate auf, der Rest ereignet sich innerhalb von 2 Jahren [5, 6–8, 10]. Es wird eben-falls beschrieben, dass 80–90% der ver-bleibenden Konkremente ohne Konse-quenzen den Darmtrakt passieren [1, 5, 10, 11]. Zu einer Impaktion des Konkre-ments kommt es häufiger ab einer Grö-ße von 2 cm [5, 7, 9, 10]. Auch in unserem Fall wurde zweimal ein Konkrement mit

einer Größe von mehr als 2 cm als Obs-truktionsursache gefunden. Zudem be-steht die Möglichkeit eines Spontanver-schlusses bei der Mehrheit der cholezys-toenteralen Fistel in Abwesenheit eines Gallenblasenkonkrements und bei offe-nem Ductus cysticus [9, 12].

In den letzten Dekaden finden sich, insbesondere aufgrund der möglichen Komplikationen im Bereich des biliären Traktes wie Cholangitis, akute und chro-nische Cholezystitis, Rezidivileus sowie eine mögliche Gallenblasenkarzinom-entstehung Anhänger für eine weitere Methode des einzeitigen Vorgehens [1, 7, 11]. Dieses beinhaltet eine Enterolithoto-mie und eine Sanierung der cholezysto-enteralen Fistel mit Cholezystektomie in einem Schritt. Vom Bossart wurde eine Inzidenz von 15% für die Entstehung eines Gallenblasenkarzinoms bei Patienten mit persistierender cholezystoenteralen Fis-tel im Gegensatz zum Patientenkollektiv mit erfolgter Cholezystektomie beschrie-ben (Inzidienz 0,8%; [1, 5, 7]). Die einzei-tige Operation hat das Ziel einer defini-tiven Behandlung mit einer Prävention vor möglichen Komplikationen und Ver-meidung weiterer Interventionen. Aller-dings ist der große Nachteil dieser Metho-de eine hohe Mortalitäts- und Morbidi-tätsrate. Bezüglich des Vergleichs der ge-nannten Methoden zeigt die bislang um-fassendste Untersuchung, dass die alleini-ge Enterolithotomie mit 11,7% die gerin-gere Mortalität aufweist (einzeitiges Vor-gehen 16,9%; [11]). Weitere drei Studien zeigten ebenfalls eine tendenziell erhöh-te operative Mortalitätsrate beim einzei-tigen Vorgehen (. Tab. 1). Eine erhöh-te Morbidität mit 61,1% in der einzeitigen Gruppe gegenüber 23,7% in der Enteroto-mie-Gruppe konnten Doko et al. zeigen. Die Ergebnisse im Morbiditätsvergleich waren statistisch signifikant (p=0,043; [4, 8]). Durch die gleichzeitige Sanierung der Fistel entsteht eine ernsthafte Gefahr einer Darmleckage oder einer biliären Leckage, sodass dieses Verfahren für Patienten in gutem Allgemeinzustand mit leichtgra-diger Cholezystitis vorbehalten bleiben sollte [4, 9, 10]. Diesen Optimalfall tref-

Abb. 2 9 CT: Erneu-te Dünndarmobstruk-tion durch Dislokation des verbliebenen Gal-lensteinkonkrements (Pfeil) bei jetzt leerer Gallenblase

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fen wir jedoch im Patientenkollektiv mit Gallensteinileus selten vor, insbesondere aufgrund der vorhandenen Komorbidi-täten zeigt die Mehrheit dieser Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose ein ASA-III–IV-Stadium [5, 10]. Zudem erfordert die Komplexität des einzeitigen Vorgehens einen signifikant höheren Operations-zeitaufwand [4, 13].

Die dritte Herangehensweise ist ein zweizeitiges Vorgehen: Primär erfolgt eine Enterolithotomie. Die Sanierung der Fistel erfolgt elektiv nach 4 bis 8 Wochen [1, 11]. Diese Methode scheint geeignet für jüngere Patienten mit erhöhtem Risiko für erneute biliäre Symptome zu sein. Krite-rien, die für diese Vorgehen sprechen, sind residuelle Gallenblasensteine und ein akutes Entzündungsgeschehen im Be-reich der cholezystoenteralen Fistel wie in unserem Fall [1, 6]. In einem kürzlich pu-blizierten Fallbericht weisen Vaughan et al. [14] auf die Ernsthaftigkeit des Rezidiv-gallensteinileus hin und empfehlen, eine Cholezystektomie und Fistelsanierung auf jeden Fall in Betracht zu ziehen. Die bis-her veröffentlichten Fallbeispiele zeigen allerdings, dass sich ein- oder zweifache Rezidive in einem Zeitraum vor der ge-planten Operation zur Sanierung der Fis-tel ereigneten, zeitweise bereits wenige Ta-ge nach der initialen Enterolithotomie [5–8, 10]. Somit wird die Entscheidungsfin-dung zum Therapiemanagement bei Gal-lensteinileus dem einzelnen Chirurgen nicht erleichtert. Unsere Patientin konn-te sich beide Male postoperativ zufrieden-stellend erholen. In Anbetracht des gerin-gen Restrisikos eines Rezidivs und er-folgreicher Rekonvaleszenz der Patientin, würden wir im wiederholten Falle unse-rem Vorgehen treu bleiben. Beim Vorlie-gen diverser Komorbiditäten wäre es auch denkbar, dass die Mehrheit der Patienten

eine weitere Intervention von Beginn an ablehnen würde.

Trotz der in den letzten Jahren veröf-fentlichten Fallberichte bleibt die Frage, ob man sich für eine Cholezystektomie und Fistelrepair (insbesondere bei ver-bleibenden Gallenblasenkonkrementen) im Intervall entscheiden soll weiterhin unbeantwortet [6– 8, 10, 14].

Fazit für die Praxis

In Abhängigkeit von den Vorerkran-kungen des Patienten ist ein individuel-les Vorgehen notwendig. Ziel der opti-malen Behandlung ist die rechtzeitige Dia gnose und prompte Entfernung der Dünndarmobstruktion. Die Enterolitho-tomie scheint weiterhin die Methode der Wahl für den initialen chirurgischen Ein-griff zu sein. Bei einer hohen postoperati-ven Mortalität profitieren Patienten von der kurzen Operationsdauer durch die al-leinige Steinextraktion. Die gleichzeitige Steinfokussanierung (Cholezyst- ektomie) soll vermieden werden, da die postentzündlichen Veränderungen im Leberhilus mit schlussendlicher Ausbil-dung der bilioenterischen Fistel mit einer sehr hohen Morbidität und Mortalität verbunden sind. Ein einzeitiges Vorge-hen ist wohl nur bei jüngeren Patienten ohne Begleiterkrankungen in gutem ge-sundheitlichem Zustand gerechtfertigt.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. F.H. HetzerChirurgische Klinik, Kantonsspital Schaffhausen,Geissbergstr. 81, 8208 Schaffhausen, Schweizfranc.hetzer@spitaeler-sh.ch

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  A. Wang-Chan, O. Graubitz, M. Grandel, F. Weigert und F.H. Hetzer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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14.  Vaughan-Shaw PG, Talwar A (2013) Gallstone ileus and fatal gallstone coleus: the importance of the second stone. BMJ Case Rep

Tab. 1  Vergleich der Studien im Management des Gallensteinileus

Autor Jahr Einzeitiges Vorgehen Enterotomie

(n) Mortalität (%) (n) Mortalität (%)

Reisner u. Cohen [11] 1994 113 16,9 801 11,7

Clavien et al. [3] 1990 8 25 29 17

Rodriguez-Sanjuan et al. [12] 1997 9 33,3 16 18,8

Doko et al. [4] 2003 18 11,1 11 9,1

Tan et al. [13] 2004 7 0,0 18 0,0n Patientenanzahl

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Bild und Fall