Capítulo 12ABERTURA DE UM EIXO REFLEXIVOPARA A EDUCAÇÃO DA SAÚDE: OENSINO E O TRABALHO

RICARDO BURG CECCIM *ALCINDO ANTÔNIO FERLAt

Do conhecimento médico como saber organizadodas informações sobre proteção da saúde ou tratamento dedoenças (nascimento da medicina) à sua configuração em umsaber com poder sobre os modos de viver em sociedade (nas-cimento da medicina social) e ao esquadrinhamento espacialdo hospital como lugar de exercício do conhecimento compoder de cura e de salvar vidas (nascimento do hospital), temosa introdução de um método racional que confere à medicinaum saber-poder de pertencimento disciplinar. 1.2 A emergênciada medicina como disciplina científica e como educaçãoprofissional dá ao recorte disciplinar contornos específicos,ora delimitados por uma natureza profissional, ora comociência da saúde, o que faz discemir, mas também confundir,

• Pós-doutorem Antropologia Médica, professor associado 111,da UniversidadeFederal do Rio Grande do SuL Porto Alegre, RS, Brasil.

t Doutor em Educação, professor adjunto, da Universidade Federal do RioGrande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

medicina e saúde. Já a educação ganha contorno profissional,não porque deva prover o superior letramento em ciência,filosofia e artes, mas a habilitação em conhecimentos e práti-cas disciplinares de superior apropriação científica. Ainda nãose está falando em uma profissionalização do ensino, mas deuma educação para a profissão.

A profissionalização do ensino médico, mas ainda nãouma educação dos professores, veio com a invenção da avalia-ção institucional em educação. Essa avaliação tomou formapela primeira vez com a formação de médicos nos EstadosUnidos, no início do século XX,deixando um legado à avalia-ção do ensino e um legado à educação médica. Como avaliaçãodo ensino e da política educacional, deu margem ao surgi-mento de uma área do conhecimento antes inexistente, hojeidentificada com a avaliação institucional, e que veio assu-mindo grandes desafios em ciências da educação, assim comoredimensionada, na contemporaneidade, pela proposição deuma área de ciências da avaliação. Como educação médica,deu margem à tese de uma estruturação científica da educa-ção para a profissão e para a introdução do rigor científico naeducação em medicina, afirmando a necessidade de uma po-lítica de educação médica.

A avaliação do ensino médico nos Estados Unidos levouà reforma da profissionalização médica naquele país, seja porpropor a institucionalização do ensino, seja por defender umapolítica educacional em medicina. Esse processo de avaliaçãofoi coordenado por Abraham Flexner e representou um eficien-te trabalho de consolidação das opiniões veiculadas pelos es-tudos sob sua liderança, nos anos de 1910 e 1920, documen-tados dedicadamente pelo Relatório Flexner, terminando porsustentar que haveria um ideal científico de educação a serperseguido pelas instituições de educação médica. Essa con-dição deu forma às expressões Educação Médica, Ensino Mé-dico e Pedagogia Médica, emergentes das recomendações sobre

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a melhoria do ensino e da profissionalização dos médicos,que, por extensão, foram absorvidas por todo o ensino nasáreas identificadas com o estatuto de conhecimento científi-co-profissional da saúde (ciências biomédicas).

É interessante registrar que em 1920, na Inglaterra, o mé-dico real Lorde Bertrand Dawson, por meio do Relatório Daui-son, propunha uma educação médica em crescente e íntimaintegração com o sistema de saúde e a não exdusividade doshospitais para o ensino e como campo de habilitação profis-sional, documento histórico para a gestão e planejamento desistemas de saúde. O que caracterizava esse relatório, ao con-trário do Relatório Flexner, era a ênfase na incorporação daspráticas de atenção básica e não a central idade na atenção es-pecializada, usando a rede regular de serviços como escola enão a abertura de hospitais universitários. O Relatório Dawsonjustificava e defendia o Estado como gesto r e regulador daspolíticas públicas de saúde, mediante uma organização regio-nalizada e hierarquizada dos serviços, com ênfase na integra-ção entre atividades preventivas e curativas, na utilização domédico generalista e um âmbito considerado como primeironível de atenção. Suas recomendações se depararam com a fartacontrariedade dos médicos pela restrição/limitação à práticaliberal-privatista e pela regulação das práticas profissionais. Emvirtude das fortes resistências apresentadas, as recomendaçõesnão foram adotadas, mas influenciaram a constituição do sis-tema nacional de saúde da Inglaterra no final dos anos 1940,com a universalização da atenção primária à saúde e com a cons-trução do conceito de médico generalista. *

• A "atenção básica", no setor da saúde, tem uma conceitualização especial-mente brasileira, não equiparável a quaisquer lugares do mundo. Não por acaso, noBrasil, a designação "básica" se projetou sobre a designação 'primária", pois represen-ta desdobramento de proposições intelectuais brasileiras, como as de Paulo Freire,Milton Sa11l0s, Leonardo Boff e Victor Vincent Valla, O sentido brasileiro arrastavalores sociais que vingaram principalmente nos anos 1970 e 1980, referidos à noção

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Uma institucionalização do ensino e um desafio à educa-ção, uma política de profissionalização no interior disciplinarde uma profissão cientifica, um projeto de formação profissio-nal na composição dos sistemas de assistência e promoção dasaúde. Um legado à área de avaliação institucional e de políti-ca da educação e um legado à área de planejamento e gestãode sistemas de saúde, mas o registro de uma dissociação. Umsetor de educação e formação profissional, segundo uma ra-zão científica e um setor de saúde e desenvolvimento para otrabalho, segundo a construção de respostas às necessidadese aos determinantes sociais.

A Educação em Ciências da Saúde seria uma designaçãomais ampla, remetendo tanto aos processos educativos quevisam à formação e ao desenvolvimento para o trabalho em saúdecomo à educação nas profissões da saúde, configurando um nú-cleo temático de saberes e de práticas das grandes áreas deconhecimento da Educação e da Saúde. Aí se localizaria a Edu-cação Médica, como um projeto de desenvolvimento da pro-fissão, mas também de sua melhor capacidade de respostaintelectual na era do conhecimento, melhor capacidade de in-tervenção técnico-científica em tempos de atuação interprofis-sional e mais intensa operação de pensamento pela capacidadede deslocar perspectivas e compreender as intensidades da vidasem devolvê-Ia sistematicamente aos ideais ascéticos de con-servação da vida.

de grupos sociais por proximidade territorial. compostos por membros das classespopulares, com objetivo de construção de uma consciência pública e militante porjustiça social, numa articulação da cidadania com a qualidade de vida e saúde(comunidades de base, trabalho de base, movimentos de base, entre outros nomes). Aatenção "básica" impulsionaria, por meio da educação popular em saúde, a criaçãodas associações de moradores e dos clubes de mães, a inserção no movimento operá-rio e as várias iniciativas convergentes ao fortalecimento das lutas democráticas porsaúde e do movimento social, compondo, no projeto de reforma sanitária, parte daestratégia de base.

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Um breve registro dos movimentos de encontroda educação com o trabalho em saúde

No Brasil, mantido o modelo curativo individual no en-sino da saúde e uma formação orientada pela ciência das doen-ças - na qual o corpo deveria ser entendido apenas como oterritório onde evoluem adoecimentos, e a clínica como o mé-todo experimental de restauração de uma normalidade supos-ta na saúde dos órgãos -, um esforço de ascensão da educa-ção superior brasileira identificou o ensino da saúde com apesquisa experimental emergente e aprofundou o paradigmabiologicista.' Na década de 1940, foi a flexnerização que marcoua presença da ciência na qualificação e expansão da educaçãosuperior nas profissões de saúde, justificando a construção, areforma e a ampliação de laboratórios; definindo a constru-ção, reforma e ampliação dos hospitais universitários (hos-pitais próprios como hospitais-escola), registrando um movi-mento que grassou isolado até o final dos anos 1960 comeixo na prática individual, no modelo curativista das doenças,com hegemonia da atenção hospitalar e segundo as especiali-dades da atenção médica e a mais alta tecnicalidade possível.

Nas décadas de 1950 e 1960, uma corrente teórica orien-tada pelos sistemas de saúde se organiza no mundo comomovimento de pensamento, o Movimento Preventivista. Aruptura com a prática liberal clássica em saúde é anunciadaem nome da saúde como projeto de população. Saúde é qua-lidade de vida! Ao final dos anos 1940, a Organização Mundialda Saúde cunhou a definição de saúde como qualidade devida do ponto de vista físico, psíquico e social (bem-estar bio-psicossocial). O Movimento Preventivista apontou a forma-ção como estratégia para a transformação das práticas de saú-de e destacou a necessidade de repensar os objetivos finais deum curso de graduação na área da saúde (qual trabalho deve

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ser esperado dos profissionais ao obterem uma habilitaçãoprofissional e não quais diplomas de graduação devem serexpedidos). Para o Movimento Preventivista, as necessidadesde saúde da população (o impacto das profissões de saúdeno padrão epidemiológico e a qualidade da resposta dos ser-viços de saúde à busca por assistência e proteção individual ecoletiva) são apresentadas como o mote para transformar aeducação dos profissionais de saúde.

O Movimento Preventivista ampliou a visibilidade dosproblemas da saúde da população, e nos anos 1960 houveum boom nos cursos da área da saúde, notadamente nos cur-sos de Medicina, Enfermagem e Odontologia, dos departa-mentos de saúde pública ou saúde preventiva, seguido, nosanos 1970, por projetos de aprendizagem em saúde comunitá-ria. Entretanto, como bem demonstrado por Sérgio Arouca,"no Brasil, em 1975, o ideário preventivista não superaria anecessidade de assistência nos termos conhecidos para o tra-tamento das doenças, uma vez que o processo saúde-doençaresulta de determinações e condicionamentos sobre os quaisnão se justifica absoluto controle, além de expressar os modosde andar a vida com fortes componentes sociais, políticos ede expressão da subjetividade. Surge a noção de processo saú-de-doença em lugar da oposição saúde e doença, presente nacriação da Organização Mundial da Saúde, pelo seu lema deque "Saúde não é ausência de doença".

Nos anos 1980, experiências para a integração ensino--serviço que extrapolassem a aprendizagem em hospitais foramdesencadeadas pela área de ensino da saúde pública (saúdepreventiva e social, saúde comunitária, saúde coletiva), seguidadas áreas de pediatria e puericultura e de ginecologia, planeja-mento familiar e pré-natal. Nos anos 1990, a representaçãopopular é incorporada aos projetos de integração ensino-ser-viço como nova iniciativa na formação de profissionais de saú-de: a integração com a comunidade. Também na década de

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1990, surgem os desafios de uma formação coerente com oprocesso de mudanças ocorrido no sistema brasileiro de saú-de. Entre 1986 (VIII Conferência Nacional de Saúde) e 1992(IX Conferência Nacional de Saúde), ocorre a construção doSistema Único de Saúde, sua aprovação constitucional, a defi-nição de seus princípios e diretrizes, sua regulamentação emlei e o início dos processos de municipalização da saúde.

A Comissão lnterinstitucional Nacional de Avaliação doEnsino Médico (Cinaem) e o Movimento Diretrizes da Educa-ção em Enfermagem propõem, na Medicina, que é precisodesflexnerizar a profissão médica, orientando o trabalho mé-dico pelo trabalho em saúde e pelas necessidades em saúde(não pelas doenças) e, na Enfermagem, que é preciso substi-tuir O paradigma da assistência pelo paradigma do cuidadohumano e que as práticas deveriam estar voltadas para asdemandas de saúde da população (não das instituições deoferta de cuidados). A noção de competência técnico-científicase alia à noção de competência política no contexto sanitário,um esforço pela não dicotomia entre o ensino da saúde e otrabalho na saúde, entendido o trabalho na ordem políticade construção de sistemas de saúde capazes de atenção integrale com a participação dos usuários na sua gestão e avaliação.

Ocorre a inclusão dos estudantes e dos gestores das polí-ticas setoriais na avaliação do ensino e na construção das metascurriculares. Surge, em 1992, o conceito de Saúde como Defe-sa da Vida: somente a integral idade poderia desfazer a polari-dade assistencialismo-preventivismo.5 Importante dizer queDefesa da Vida não se compara ou equivale a Direito à Vida,não corresponde a uma concepção de Direitos Humanos enem a uma concepção de natureza religiosa, não se refere àsnoções de bem-estar, sobrevida ou proteção da vida que aperfilem em uma auto manutenção, sem a afirmação do vivoque inventa a si mesmo em lutas originais (não há o idealascético das ciências biomédicas, mas as potências do encontro

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entre saúde e políticas da vida). Formação e sistema de saúdedeveriam caminhar juntos, renovando e reinventando as prá-ticas em saúde. A participação da população deveria justificara construção do sistema, das práticas e da formação.

Pode-se falar, portanto, da construção da formação e de-senvolvimento dos profissionais e do próprio trabalho no setorda saúde como afirmação do maior acolhimento aos problemasde saúde vividos pela população e como maior engajamentona construção de um sistema de saúde orientado pela inte-gralidade no cuidado individual ou coletivo e na gestão desistemas político-sanitários e serviços assistenciais.

Nos últimos anos, ampliaram-se significativamente asformulações, debates e reuniões científicas em tomo da Edu-cação em Ciências da Saúde devido à formulação, entre 1997e 2004, das Diretrizes Curriculares Nacionais, pelo ConselhoNacional de Educação, que gerou uma ampla mobilização dascarreiras - notada mente as de Medicina, Enfermagem, Nutri-ção, Farmácia, Odontologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional,Fonoaudiologia e Psicologia - em substituição ao conceitode currículo mínimo, e à aprovação, pelo Conselho Nacionalde Saúde, em 2003, da Política Nacional de Gestão do Traba-lho e da Educação na Saúde, proposta pelo Ministério da Saú-de. O Conselho Nacional de Saúde aprovou, como políticapública, o documento Política de Formação e Desenvolvimentopara o SUS: Caminhos para a Educação Permanente em Saúde(Resolução CNS n." 335, de 25 de novembro de 2003). Essedocumento foi o marco para a definição do campo de saberese práticas da Educação e Ensino da Saúde, envolvendo onzeações estratégicas." entre elas a Educação Permanente em Saú-de; a mudança na formação de graduação; o projeto de Vi-vências e Estágios na Realidade do SUS para estudantes degraduação; a revisão da política de especializações em serviçoe residências médicas; a Educação Popular em Saúde (quegerou a Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Edu-

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cação Popular em Saúde - Aneps); e a investigação sobre oensino da integralidade em saúde, que gerou produção cien-tífica e grupos nacionais de pesquisa.

Também há um aumento recente nas publicações de li-vros e principalmente coletâneas sobre ensino em saúde.':"Os programas de pós-graduação em educação, em saúde co-letiva e de desenvolvimento do ensino superior, no Brasil, têmsido os espaços privilegiados de produção de conhecimentoda Educação em Ciências da Saúde.II,12

A acumulação dos movimentos de encontro da educa-ção com os sistemas de saúde foi desenhada em 2003 e 2004sob a denominação quadrilátero da Educação em Ciências daSaúde (formação-gestão-atenção-participação), onde laçosprodutores de desafio e singularização permanente deveriamser estabelecidos entre atores do ensino (docentes e estudan-tes), atores da condução do sistema ou dos serviços de saúde(gestores). atores das práticas de atenção e exercício profissio-nal (trabalhadores) e atores do segmento popular ou do exer-ócio do controle social (usuários). Esse desafio político se fezevidente nas formulações da Política Nacional de EducaçãoPermanente em Saúde e consta de várias formulações teóricasde Ceccirn.":"

Por que a Educação em Ciências da Saúde

A Educação em Ciências da Saúde é rnultifacetada e abar-ca vários subtemas e objetos de produção de conhecimento:gestão da educação na saúde; formação docente; currículos ereformas curriculares; diretrizes curriculares nacionais; educaçãodos profissionais e inserção no mercado de trabalho; integra-ção ensino-serviço/docente-assistencial; integração formação--gestão-atenção-participação; currículos integrados; metodo-logias de ensino e de avaliação; políticas de desenvolvimentode pessoal da saúde; coletivos organizados de produção da

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saúde; educação permanente em saúde, residência médica eem área profissional da saúde; residência integrada e rnulti-profissional em saúde; escuta pedagógica da clínica e dos ser-viços; educação a distância e educação nas áreas especializa-das das políticas públicas de saúde.":"

A Educação em Ciências da Saúde configura, hoje, umaconstrução/formulação (conhecimentos) e um perfil de exe-cução/irnplementação (práticas) para atualizar e renovar oensino e o trabalho na saúde. A relevância de deparar-nos comessa construção dimensionada no setor da saúde é a de poder-mos rever as construções articuladas pelo ensino por profissãoe organizar uma reflexão que envolva a formação e suas im-plicações para o trabalho em saúde, uma vez que temos vistoo privilégio da díade gestão-atenção (presente em qualquerdebate setorial) e a secundarização dos efeitos de subjetivaçãoque a educação produz, aceitando-se que educação seja igual atransferir informação, treinar habilidades e prescrever práticas.A mudança na educação costuma ser pensada por conteúdosou por métodos, mas educação é montagem de sociabilidadese subjetividades, o disparo de devires, a apreensão e compre-ensão de saberes, e a construção do conhecimento e de senti-dos." A educação, mas não como conteúdo e/ou método, éinvenção, convocação, sedução, e estas são as perguntas a quedeve responder: o que quer a educação inventar, convocar,seduzir?

Entendemos que um objeto subjacente ao assinalarnen-to de uma Educação em Ciências da Saúde seja a apreensãoda legitimidade de um processo de coordenação pública dosetor da saúde, do trabalho em equipes interprofissionais eda atenção integral em saúde. Uma coordenação pública queextrapole o controle de Estado sobre o mercado de prestaçãode serviços de saúde (observação e normatização entre de-manda e oferta + vigilância da capacidade de honrar compro-missos com o cliente) e inclua a interferência ativa dos usuários

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na produção da saúde (a capacidade de promover saúde eautonomia dos usuários no andar da sua saúde, configurandomodos de operar modelos tecnoassistenciais e linhas de cui-dado). Um trabalho em equipes interprofissionais que aceiteativamente a composição rnultiprofissional e interdisciplinardo trabalho, onde as fronteiras profissionais sejam tão singu-lares quanto cada equipe, cada experiência ética, cada apostade invenção dos desenhos do trabalho para responder aosdeterminantes e condicionantes socioculturais e subjetivos doprocesso saúde-doença. Uma integral idade da atenção que seexpressa nas redes de escuta, acolhimento, gestão participati-va da clínica com o( s) próprio( s) usuário( s). na integração emlinhas de encadeamento intercomplementar das ações e servi-ços e na composição do planejamento-gestão-avaliação queinclua impacto sobre indicadores, mas necessariamente satis-fação dos usuários e promoção da qualidade de vida segun-do um viver intensamenteP'='"

Há um déficit de conhecimento e de ferramentas quepossibilitem este tipo de perspectiva de intervenção no ensinoe no trabalho, competindo à reflexão, ao estudo e à pesquisaem educação e ensino da saúde esse itinerário. A novidade naEducação em Ciências da Saúde é o processo de apreensãodessa perspectiva na composição dos cenários de aprendiza-gem. Surgirão, então, como relevantes ao ensino a apreensãoe compreensão da cultura dos usuários (os itinerários tera-pêuticos que selecionam, respeitam, valorizam ou estão cons-trangidos a percorrer); a apreensão e compreensão dos sistemasprofissionais de cuidado e cura (as racionalidades e as lógicasque os profissionais selecionam, respeitam, valorizam ou aque estão coagidos por protocolos e auditorias); a apreensãoe compreensão dos desafios sociais por que passam os usuá-rios no engendramento da vida (lutas sociais e políticas queenvolvem segmentos de idade, gênero, etnia, classe e orienta-ção sexual, por exemplo); e a apreensão e compreensão dos

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modelos tecnoassistenciais em sistemas e serviços de saúde(tecnologias e saberes disponibilizados para intervir no pro-cesso assistencial ou de cuidados, e as escolhas estabelecidaspara o enfrentamento das necessidades em saúde, apresen-tando proposições institucionais e políticas de saúde).

O questionamento sobre a assistência de alta resolutivi-dade, a autonomia na solicitação de exames e procedimentos,a garantia de medicamentos ou assistência farmacêutica, a com-plementaridade de abordagens, a necessidade de uma açãoeducativa continuada, ete. é feito desde os valores de centrali-dade na abordagem médica, de padrão biomédico e de auto-nomia liberal (as doenças, não os adoecimentos como objetode atenção à saúde; os procedimentos técnicos, não as práticascuidadoras como objeto de intervenção nos adoecimentos)ou segundo o reconhecimento da ampliação de autonomiados usuários no andar da sua saúde.

Por que se deseja uma assistência de alta resolutividade?Pelo máximo acesso ao máximo de recursos e tecnologias oupela maior escuta e melhor correspondência às necessidadesem saúde? Precisaríamos, ao longo da formação, além de umasuficiente exposição às aprendizagens por sensibilidade, umsuficiente debate (apreensão e compreensão) sobre as dis-tinções público-privadas nos modelos de atenção, linhas decuidado, ofertas de equipe de saúde, constituição de redessociais, medicalização e desmedicalização, promoção de saú-de conectada com processos do viver, conexão de práticas te-rapêuticas com vivências singulares e responsabilização paracom os usuários.P-"

É necessário apreender e compreender que a desconexãoe a desarticulação de atos assistenciais correspondem à suainefetividade e induzem a um oneroso consumo de procedi-mentos e medicamentos de baixa resolubilidade do eventorealmente vivido. O que se idealiza como promessa no priva-do ou se denuncia como ausência no público dificilmente

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resulta de uma adequada apreensão e compreensão sobre efi-cácia e efetividade das interpretações diagnósticas e condutasprescritas, tendo em vista as pessoas, com seus componentesafetivos, sociais e culturais. O percurso que os usuários em-preendem pelos vários sistemas de atenção (profissionais, in-formais e populares) não pode ser contido por planos, pro-gramas e protocolos; o baixo vínculo e tesponsabilização dosprofissionais (até mesmo por falta do conceito/prática em equi-pe), entretanto, incentiva percursos acríticos e aleatórios (pelabaixa confiança, não pela construção das conjugações profis-sional-informal-popular); a ausência de linhas de cuidadoinduz ao consumo de exames, procedimentos e medicamen-tos em condutas paliativas de baixa resolubilidade presentesem diversos pontos dos sistemas profissionais.F:"

No exercício da saúde, mesmo que o trabalho vivo sejacapturado pela ação programática, pela protocolização daassistência ou pela gestão autoritária ou restritiva, não é pos-sível a supressão da margem de liberdade existente nas re-lações cuidadoras propriamente ditas, isto é, na interaçãoprofissional-usuário, uma vez que sempre instituintes (aqui-e-agora, in actu, criativa). Entretanto, é justamente essa auto-ria e liberdade que estão suprimidas quando um processoeducativo orientado pela fragmentação, desconexão e tecni-calidade biologicista preenche a subjetividade (modos de pen-sar-sentir--querer) do trabalhador em formação. Um pensar-sentir-querer fala de uma vontade de realidade, de ummovimento ativo e inconsciente de montar mundos, pessoase entornos. Portanto, ao falarmos do enfrentamento de te-mas complexos, da instituição de processos inovadores e datransformação de sistemas de pensamento ou da legitima-ção de transformações, a educação adquire contornos de sub-jetivação mais críticos que aqueles relativos aos conteúdos emétodos.

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Educação em Ciências da Saúde e os conhecimentose práticas de gestão e atenção

o imaginário liberal-privatista tem atravessado o que seensina sobre saúde desde a educação infantil até a pós-gra-duação das áreas clínicas em saúde, uma concepção marcadapela prática de consultório, pelo atendimento individual em-basado na díade diagnóstico-prescrição, tendo a doença comoreferência e o curativismo biologicista como paradigma. Esseimaginário não tem sido colocado em questão mediante apro-ximações concretas em relação ao mercado de trabalho emsaúde, à regulação do subsistema privado-suplementar e aositinerários terapêuticos efetuados por usuários e profissio-nais em busca da resolutividade dos problemas de saúdeidentificados, além de suas implicações para a cidadania e apromoção da saúde como responsabilidade setarial e pro-fissional.

Ao preservarmos, como sociedade do conhecimento, umensino de saúde, em todos os níveis de escolarização, queprivilegia a perspectiva liberal-privatista e não analisa as re-lações entre público e privado no ordenamento do SistemaÚnico de Saúde, não contribuímos para a real compreensão eapropriação da cidadania, para a equidade e solidariedadeentre as classes sociais no direito à saúde como dever de Esta-do para com toda a população e para uma ciência com rele-vância pública associada ao mérito acadêmico.

A construção de referências e sentidos para a educaçãoconfigura o primeiro passo para identificar o que e como en-sinar, escapando do ideário liberal-privatista para uma análisede sociedade e saúde, trabalho e mercado em saúde, educaçãoem saúde para a cidadania plena de todas as classes sociais,problemas e dificuldades na implementação do SUS e regula-ção pública do setor privado no interesse da sociedade.

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A Educação em Ciências da Saúde reúne a familiarizaçãocom os cenários da saúde suplementar, o inventário e análisede situação da saúde e da cobertura assistencial, a dinâmicade atores no setor da saúde, a relação público-privado, os ar-ranjos tecnoassistenciais na utilização de serviços de saúde, ositinerários terapêuticos, os ruídos em linhas de cuidado e osimaginários sobre a perspectiva pública e privada do trabalhoem saúde. A realidade do ensino se apresenta como um cená-rio onde é carente a identificação de referências e sentidos doensino e da pesquisa da saúde suplementar, não se compon-do currículos que minimamente deem conta do conhecimen-to relativo à regulação do subsistema privado-suplementar desaúde como um fator de cidadania coletiva ou de base popu-lacional, ao passo que a identificação de referências e senti-dos do ensino e da pesquisa da saúde pública (subsistemapúblico-estatal) é dominada por conceitos assistencialistas oueducativo-higienistas.

A perspectiva de um ensino que aborde com naturalida-de a operação de um sistema de saúde que seja único quantoaos interesses da população, ainda que executado por umsubsistema estatal e outro privado-suplementar, tomará úni-co o debate da qualidade e dos acessos às ações e serviços desaúde. Não se pode mais conviver, diante da educação e daprodução de conhecimento acadêmico, com a dicotomia, talcomo hoje existente, no pensamento, na gestão, na avaliaçãoe nas perspectivas de trabalho entre um subsisterna muitasvezes designado como desqualificado e destinado aos pobres(uma oferta pobre para uma população pobre no imaginárioprofissional) e um subsistema designado como qualificado edestinado aos que podem pagar (uma oferta nobre para umapopulação nobre no imaginário profissional). De qualquermodo, de um ponto de vista da ciência na profissão, há umimaginário da autonomia profissional e a privativização daterapêutica que suprime de subjetividade, de alteridade e de

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singularidades - nos modos de andar a vida - o outro daclínica, constrangendo-o à pura natureza (biologia, anatomia,fisiopatologia) ou ao poder econômico (que plano/seguropode pagar), onde saúde-doença é sinônimo de sinistralida-de." O subsistema estatal e o subsistema suplementar são ossegmentos público e privado do setor da saúde e coexistem nointerior do Sistema Único de Saúde.

Distinção da educação quanto à gestão da atençãoem saúde

Se num processo de educação o que ocorre é o disparode subjetivações, pode-se entender na educação a construçãodo sujeito identitário, a transformação de um indivíduo emuma identidade de ser, comportar-se e intervir ou como a cons-trução de um sujeito em processo de criação, assumindo parasi e também publicamente quadros de valores em mutação. Aeducação é menos um processo no qual as verdades são apre-sentadas e mais uma vivência-experimentação de ser e estarem coletivos de produção, aceitando a ativação de mudanças,acolhendo devires, não necessariamente de maneira consciente,mas de maneira viva.

A educação opera produções de cotidiano, aposta emnovas relações (por interação), tentando construir a aceitaçãoda mudança, a invenção, como ato criativo do estar junto, doencontrar-se com o outro, do desapegar-se de regras que nãoimplicam aprender a cuidar e, assim, cuidar do aprender. Aeducação não ocorre sobre o nada, por isso faJa-se muito dacorrespondência entre educação e mudança. Mecanismos desujeição e subjetivação das pessoas estão presentes no funcio-namento histórico dos valores e das instituiçôes (razão mo-ral) e das várias técnicas que se aplicam sobre os sujeitos naconstrução de sua moral (o que cada um vai aceitar/tolerar eo que não vai). Uma ilusão de liberdade cerca os mecanismos

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de sujeição, mas, uma vez que um indivíduo não possa estarem autopoiese, ele é refém da moral.

Os mecanismos de regulação normativa se aplicam mui-to facilmente sobre a gestão, que deles não pode prescindir,uma vez que a partir deles constrói sua natureza, e sobre aatenção, uma vez que pode ser protocolizada, pactuada, ava-liada e mesmo auditada (sobre a qual se aplicam treinamentose capacitações). A abertura aos usuários mediante múltiplasformas convencionais de escuta - pesquisa de opinião e sa-tisfação, ouvidoria, valorização de denúncias e respeito aosvalores informados pelos mecanismos de defesa do consumi-dor - deveria ser elevada, entretanto, ao entendimento daescuta como analisador de processos cuidadores (pesquisa deitinerários terapêuticos, ampliação e valorização dos ruídosem linhas de cuidado, tradução das necessidades em saúdeem demandas de atenção).

A distinção da educação vai surgir ao perguntarmos qualo seu papel na transmissão de saberes e no subsídio às rela-ções de poder. Na constituição de um sujeito, o faz sob quaiscoordenadas éticas e desafios de mundo? Podemos compre-ender a formação como um eficiente instrumento capaz dearticular saberes, poderes e subjetividades. Distingui-Ia servepara que sua introdução se preste aos mecanismos de enfrenta-mento daquilo que nos afasta da produção de saúde centradano encontro com os usuários e suas necessidades, estabelecen-do um contra ponto às formas esgotadas para produzir saúdeque seguem arraigadas nos sistemas de pensamento profis-sional e institucional.":" Uma formação não disciplinar (meca-nismo de operar uma modulação identitária), que não a exclui,mas, sim, a interroga, propõe, aponta, faz surgir coisas novas.A experiência coletiva, quando de educação não disciplinar, geramotivação e responsabilidade para indivíduos e instituições.

A educação não é o que centraliza a informação; a infor-mação está em inúmeros bancos de dados, em periódicos,

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m livros, trocada em eventos e acessada em endereços eletrô-nicos por todo o mundo. Interessa à educação que os indiví-duos sejam levados a falar sobre si mesmos, a educação estádiretamente relacionada às experiências que um sujeito faz dei mesmo. Práticas como as de autoavaliação e escrita sobre

questões-problema para si aportam reflexões sobre si e a for-mulação da subjetividade individual. A educação trata de umconjunto vivo de significações, no qual tudo está em contatocom tudo. Uma pedagogia por fatores de exposição traz à tonaa intimidade, corporificando e impondo relações sociais. Sal-tamos de uma noção de saber-poder, como a enunciada noinício deste texto, e chegamos ao saber-poder-subjetivação,onde cada segmento é apenas uma cunha que engendra e éengendrada pela outra. Se um sujeito é o nosso ser que integracorpo, racionalidade e forças inconscientes, a cunha do saber--poder antecedente exige da educação o efeito de um estra-nhamento estendido até a sustentação dos projetos de saber--poder das profissões. Relacionar subjetivação e saber-podertorna-se focal porque é justamente no ponto de inserção dascunhas (formação de batalha em cunha, segundo a definição dotermo em estratégia militar) que nossa subjetividade é disputa-da, doutrinada e, ao mesmo tempo, está em processo de cons-tituição, de invenção, na possibilidade de fuga daquilo que jáestá estruturado. O que mesmo queremos da educação?

A educação, assim posta, como abertura de um eixo re-flexivo para o ensino e trabalho na saúde, redimensiona oescopo das iniciativas para mudança na formação das profis-sões da saúde, gera demanda de novas formações, articula-secom a formação dos trabalhadores já inseridos em serviços eem outras instâncias do sistema de saúde, põe em conexãocotidiana a formação e o exercício profissional na saúde e,sobretudo, supera a antiga concepção de que aos trabalhado-res pode caber a designação de "recursos humanos". Essa dis-tensão não apenas traz avanços na formulação do campo da

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Educação em Ciências da Saúde, como reivindica da gestãosetorial da educação e da saúde outro e especial compromis-so com a formação e o desenvolvimento profissional.

Embora o amadurecimento das lutas por saúde no Brasiltenha levado ao Sistema Único de Saúde (uma conquista), oprinópio da universalização, a diretriz da integralidade e oobjetivo da equidade ainda representam bandeiras de luta(desejo de conquista). O lugar da educação não é dizer isto,mas coproduzir essa conquista.

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