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ABORDAGEM AO PACIENTE REUMATOLÓGICO
INTRODUÇÃOAs doenças reumáticas afetam não somente o sistema músculo-esquelético,
mas o tecido conjuntivo como um todo. Assim, didaticamente, as suas manifestações
podem se dividir em articulares e extra-articulares.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARESA artrite e a artralgia constituem, na verdade, pólos de um espectro contínuo;
no entanto, do ponto de vista clínico, a artrite, por representar um processo mais
evidente e ser passível de identificação ao exame físico, é mais valorizada na
elaboração diagnóstica.
Artralgias são, em geral, menos específicas. Caracterizam-se por dor articular
sem alteração ao exame físico. Quando presentes na mesma articulação por um
período prolongado, passam a ter um maior significado clínico. Podem, por exemplo,
sugerir uma osteoartrite, distúrbios mecânicos e mesmo doenças difusas do tecido
conjuntivo (DDTC) nas fases iniciais. As artrites são mais específicas, permitindo o
diagnóstico de doenças como artrite reumatóide, artropatias soronegativas,
microcristalinas e infecciosas. Apresenta-se com derrame articular e/ou dois ou mais
dos seguintes sintomas: dor à palpação ou movimentação, calor e limitação da
amplitude de movimento.
AnamneseNa anamnese das manifestações articulares, é possível se desenvolver um
raciocínio clínico e elaborar hipóteses diagnósticas (tabela 1).
Tabela 1: Dados de anamnese e possíveis diagnósticos
Dados da anamnese Diagnósticos
Paciente jovem Febre reumática
Leucose
Paciente idoso Osteoartrose
Gota
Sexo masculino Gota
artrite recorrente Microcristalinas
Hidroartrose intermitente
Reumatismo palindrômico
Sinovite eosinofílica
artrite episódica Trauma
artrite séptica
Sintomas gerais (febre, emagrecimento, fadiga, anorexia) artrite séptica
Microcristalinas
artrite inflamatória
Neoplasia (síndrome paraneoplásica)
Usuário de corticóide Osteonecrose asséptica
artrite séptica
Usuário de anticoagulante/Coagulopatia Hemartrose
Duração
Tabela 2: Duração da manifestação articular e possíveis diagnósticos
Duração Diagnósticos
Aguda Artrites microcristalinas
Artrites infecciosas e transinfecciosas
Febre reumática inicial
Artropatias relacionadas a traumas
Crônica
(mais de 6 semanas)
artrite reumatóide
Artrites soronegativas
DDTC
artrite infecciosa (micobactérias, fungos, Lyme, HIV)
Número de Articulações Envolvidas
Tabela 3: Número de articulações envolvidas e possíveis diagnósticos
Número de
articulações
Diagnósticos
Monoarticular 1 Gota
Infecciosas
Osteoartrite
Oligoarticular 2 a 4 artropatias soronegativas
Osteoartrite
Febre reumática
Poliarticular > 4 artrite reumatóide
DDTC
Osteoartrite
artropatias soronegativas
Poliarticular com início monoarticular artrite reumatóide
artrite psoriática
Doenças de Behçet
Artrites reativas/Síndrome de Reiter
Enteroartropatias
Lúpus eritematoso sistêmico
Simetria
Tabela 4: Simetria das manifestações e possíveis diagnósticos
Característica Diagnósticos
Simétrica artrite reumatóide
DDTC
Assimétrica artropatias soronegativas
Artropatias microcristalinas
Topografia do Acometimento Articular
Tabela 5: Topografia e possíveis diagnósticos
Articulações Diagnósticos
Axial Intervertrebrais
Inter-apofisárias
Costovertebrais
Esterno-clavicular
Esterno-costais
Sacroilíacas
Artropatia soronegativa
Osteoartrite de coluna
artrite reumatóide com envolvimento cervical
Periférica Punho
Cotovelos
Metacarpo-falangianas
Falangianas proximais e distais
Metatarso-falangianas
Tornozelo
Joelhos
Demais articulações de membros
artrite reumatóide
DDTC
Gota
Osteoartrite
Distribuição da dor
Tabela 6: Distribuição da dor e possíveis diagnósticos
Distribuição Diagnósticos
Difusas Miopatias
Fibromialgia
Síndromes miofasciais
Localizadas Artrites
Reumatismo de partes moles
Vasculites (se queimação ou parestesias)
Sinais Articulares
Tabela 7: Sinais articulares
Aumento de volume Sinovite (consistência de borracha macia à palpação)
Edema periarticular
Eritema e calor Presente em casos mais graves
Derrame articular Consistência cística à palpação
Joelho: “sinal da tecla” – sensível para derrame articular
Rigidez matinalÉ a sensação de lentificação da articulação. É característica quando atinge as
pequenas articulações das mãos, sugerindo doenças inflamatórias articulares crônicas.
Rigidez acima de 30 minutos tem maior importância clínica; se superior a 60 minutos,
integra os critérios diagnósticos da artrite reumatóide.
Tipo de dor
Tabela 8: Características dos tipos de dor articular
Mecânic
a
Relacionada ao movimento
Pode ocorrer no início do movimento ou quando ele é executado de modo mais
prolongado
Mais freqüente após longos períodos de permanência na mesma posição
Principalmente nas articulações de carga (joelhos, quadris e coluna)
O paciente queixa-se de dor e rigidez ao levantar-se após longo período sentado
Inflamat
ória
Tende a ser mais contínua
Pode acontecer no repouso noturno
Ocorre nas artropatias inflamatórias crônicas
Intensidade da dorGeralmente, a dor é proporcional ao grau de fenômenos inflamatórios e
destruição articular. Assim, ela é mais intensa nas artropatias erosivas como artrite
reumatóide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas.
EvoluçãoAlgumas doenças reumáticas apresentam curso articular progressivo (artrite
reumatóide e artropatias soronegativas). Outras evoluem em surtos (Febre reumática),
e algumas têm comportamento episódico ou autolimitado (Artrites microcristalinas).
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
Pele e MucosasÉ um dos tecidos mais afetados nas doenças reumáticas. As manifestações
mais freqüentes estão relacionadas natabela 9.
Tabela 9: Manifestações cutâneas de doenças reumatológicas
Máculas e placas
eritematosas
Principalmente no lúpus eritematoso: “lesão em asa de borboleta” – eritema na região
malar e no dorso do nariz
Fotossensibilidade Consiste num eritema de rápida instalação e persistente
Ocorre nas DDTC, principalmente no lúpus
Alopecia Difusa ou em placas
Comum no lúpus, mas pode surgir em outras DDTC
Esclerodermia Espessamento da pele, com diminuição de rugas, e um aspecto infiltrado na fase
edematosa e endurativa
Quando ocorre nos dedos, cursa com afilamento das polpas digitais e reabsorção distal
da falange
Causa afilamento do nariz e orelhas (esclerose sistêmica – ES)
Fenômeno de Raynaud Mudança de cor dos dedos que ocorre em três fases, iniciando por palidez intensa
seguida de cianose e hiperemia reacional
Presente nos dedos em resposta ao frio ou estresse
Ocorre em todas as DDTC, principalmente na ES e doença mista do tecido conjuntivo
(DMTC)
Vasculite cutânea Máculas, nódulos ou placas eritematosas, dolorosas que por vezes necrosam e
ulceram
Ocorre em todas as DDTC
Livedo reticular Eritema reticulado, observado nos membros
Pode ocorrer em indivíduos sadios e nas DDTC, principalmente no lúpus e na
antifosfolípide
Eritema nodoso Nódulos eritematosos bastante dolorosos que ocorrem geralmente nos membros,
principalmente nas pernas
Representa uma manifestação vasculítica cutânea a doenças reumáticas, infecciosas,
neoplásicas, endócrinas, erupção a drogas etc.
Lúpus discóide Máculas eritêmato-atróficas com eventual descamação, circundadas por um halo
hipercrômico, com perda definitiva dos anexos cutâneos
Decorrente do envolvimento cutâneo profundo do lúpus
Tofos Acúmulos de urato, principalmente nos tecidos subcutâneos e periarticulares, que
ocorrem na Gota
Calcinose Verificam-se nódulos e placas de consistência rígida no subcutâneo (depósitos de
cálcio)
Acomete mais superfícies extensoras de cotovelos, punhos e joelhos
Presente no CREST
Teleangectasias Na ES, distribuem-se na face e nas mãos
Têm o aspecto de pequenas máculas purpúricas
Lesões psoriáticas Placas eritematosas com descamação lamelar e distrofia ungueal
Púrpura/Equimose/
Hematoma
Ocorrem nas DDTC e Vasculites como conseqüência de plaquetopenia, distúrbio da
coagulação e uso de corticóide
Úlceras mucosas Decorrem de vasculite
Dolorosas e persistentes
Ocorrem no lúpus, doença de Behçet e síndrome de Reiter
Eritema palmar Ocorre no lúpus
Heliótropo Ocorre na dermatomiosite
Rash com coloração eritêmato-violáceo em pálpebras, bochechas, fronte e têmporas
Sinal de Gottron Ocorre na dermatomiosite
Eritema na face dorsal das articulações de mãos e cotovelos
Nódulos subcutâneos Ocorrem na artrite reumatóide, Febre reumática e algumas Vasculites
Coração e Pulmões
Tabela 10: Manifestações cardiopulmonares de doenças reumatológicas
Hipertensão arterial Geralmente associada a medicamentos utilizados nos pacientes reumáticos
Insuficiência renal decorrente de nefropatias de origem reumática
Crise renal esclerodérmica
Hipertensão pulmonar Ocorre nas DDTC, principalmente na ES e na DMTC
Avaliada inicialmente mediante ecocardiograma
Pleurite/Pericardite Em todas as DDTC
Principalmente no lúpus
Pneumonite intersticial Ocorre nas DDTC, principalmente a ES e a dermatopolimiosite
Pode cursar assintomática por longos períodos
Avaliação: realizada com tomografia de alta resolução e prova de função pulmonar
Valvulites Ocorrem com freqüência na Febre reumática
Ocasionalmente no lúpus e espondilite anquilosante
Cardite Febre reumática, Vasculites e DDTC
Aparelho Gênito-urinárioOs rins são alvo freqüente de envolvimento de doenças auto-imunes
(deposição de imuno-complexos e agressão direta) e lesões de natureza vascular
(tabela 11).
Tabela 11: Manifestações gênito-urinárias de doenças reumatológicas
Nefrites Ocorrem principalmente no lúpus, mas também em outras DDTC e Vasculites
São identificadas por hematúria e proteinúria (a presença de hemácias dismórficas sugere
sangramento de origem renal)
Exames simples como a urina do tipo I e a proteinúria de 24 horas são muito importantes
para diagnóstico e monitorização
Cistites/Uretrites/
Cervicites
Em artrites reativas como a síndrome de Reiter
Sistema Digestório
Tabela 12: Manifestações do trato gastrointestinal em doenças reumatológicas
Alteração de motilidade Pode ocorrer na ES
Esôfago: acarreta disfagia, refluxo gastroesofágico e alterações pulmonares devido a
aspirações
Cólon: obstipação por megacólon
Diarréia Em artrites reativas como a síndrome de Reiter e nas enteroartropatias
Xerostomia Síndrome de Sjögren
Lembrar que essa manifestação não é específica, podendo ocorrer em usuários de
antidepressivos, diuréticos e beta-bloqueadores
OlhosManifestam-se com redução da acuidade visual, hiperemia, fotofobia, prurido
e dor, porém esse acometimento pode ser assintomático, sendo importante que, na
suspeita de doenças reumáticas que cursam com manifestações oculares, como as
abaixo-relacionadas (tabela 13), seja requisitada uma avaliação oftalmológica.
Tabela 13: Manifestações oculares em doenças reumatológicas
Conjuntivite/Uveíte/Irite/Iridociclite artropatias soronegativas
Principalmente na síndrome de Reiter
Episclerite artrite reumatóide
Xeroftalmia Síndrome de Sjögren
Maculopatia Uso crônico de cloroquina
Sistema Nervoso
Tabela 14: Manifestações de sistema nervoso em doenças reumatológicas
Neuropatias Nas DDTC e Vasculites
Convulsões Lúpus e Vasculites
Coréia Lúpus e Febre reumática (coréia de Sydenham)
Sistema Hematológico
Está comprometido com freqüência em algumas doenças do tecido conjuntivo,
causando anemia, citopenias, distúrbios da coagulação como tromboses e
plaquetopenia, que acarreta hemorragias, petéquias, equimoses e hematomas.
Na tabela 15encontram-se as doenças que cursam mais freqüentemente com
manifestações hematológicas.
Tabela 15: Manifestações hematológicas em doenças reumatológicas
Anemia hemolítica/Citopenias/Plaquetopenia Lúpus
DDTC
Tromboses arteriais e venosas/Plaquetopenia síndrome antifosfolípide
TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES As manifestações articulares das doenças reumatológicas devem ser
caracterizadas principalmente quanto à duração (aguda ou crônica), número de
articulações envolvidas (mono, pauci ou poliarticular), presença ou não de simetria,
topografia (axial ou periférica) e tipo de dor (mecânica ou inflamatória).
Tanto a artrite reumatóide quanto as DDTC (principalmente o lúpus) guardam
semelhanças em suas características: são quadros articulares crônicos, de padrão
inflamatório, poliarticulares, simétricos e de envolvimento predominantemente
periférico (com destaque para artrite de mãos na AR).
Nas artrites monoarticulares (principalmente crises agudas de artrite) destacam-se
a Gota e as artrites infecciosas.
As doenças reumatológicas como um todo podem apresentar sintomas extra-
articulares.
As alterações dermatológicas ocorrem predominantemente no lúpus
(fotossensibilidade, eritema malar em “asa de borboleta”, alopecia, lesões
discóides), mas há também as lesões típicas da esclerodermia (espessamento da
pele com aspecto infiltrado) e da dermatopolimiosite (Heliótropo e Sinal de
Gottron).
O Fenômeno de Raynaud pode ocorrer de forma isolada, mas também pode ser
manifestação de doença reumatológica, principalmente ligado à ES e à DMTC.
Acometimento renal grave é uma característica muito associada ao lúpus (nefrite
lúpica). Outra doença que pode cursar com lesão renal importante é a ES (crise
renal esclerodérmica).
A Febre reumática é conhecida pela cardite reumática, que pode levar a lesões
valvares importantes, inclusive com necessidade de correção cirúrgica.
Anemia é uma manifestação comum das doenças reumatológicas crônicas.