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Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Version 5.4
Abordagem dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos graves
1Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Objetivos
Revisar a abordagem dos distúrbios hidroeletrolíticos na emergência
Reconhecer as manifestações da insuficiência adrenal no paciente grave e iniciar o tratamento apropriado
Descrever a abordagem nas síndromes hiperglicêmicas graves
2Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Caso 1Mulher de 80 anos,hipertensão e com insuficiência cardíaca
Confusão, letargia, inapetência e fraqueza há 3 dias
PA 108/70 mmHg, FC 110 batimentos/min, FR 18 ventilações/min
TV não sustentada no monitor
Quais os fatores de risco essa paciente
possui para ter distúrbios hidroeletrolíticos?
Quais distúrbios hidroeletrolíticos podem
contribuir para essa apresentação clínica?
3Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Tratar a alteração eletrolítica , mas procurar a causa
Manifestações clínicas não são, normalmente, específicas para uma alteração eletrolítica em paticular
Os sintomas determinam a urgência no tratamento e não a concentração do eletrólito
É necessária a reavaliação frequente dos níveis do eletrólito
Princípios dos distúrbios hidroeletrolíticos
4Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Caso 1Mulher de 80 anos,hipertensão e com insuficiência cardíaca
Confusão, letargia, inapetência e fraqueza há 3 dias
PA 108/70 mmHg, FC 110 batimentos/min, FR 18 ventilações/min
TV não sustentada no monitor
K 2.5 mmol/L
Como voce faria a avaliação inicial e
tratamento desse paciente?
5Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Hipocalemia (K<3.5 mmol/L)
K<3.5 mas>2.5 mmol/L
sem Sintomas
Reposição enteral
KCl 20-40 mmol
cada 4-6 h
K2.5 mmol/L (<3 mmol/L se
uso Digoxina)
Sintomas
ameaçadores a
vida
Não ameaçador
a vida ou sem
sintomas
IV KCl 20-30
mmol/h via
Cateter Central
Reposição enteral
KCl 20-40 mmol cada 2-
4 h e/ou IV KCl 10
mmol/h
Treatmento da Hipocalemia
6Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Caso 1
Mulher 80 anos com hipertensão e insuficiência cardíaca
ECG
Como voce iniciaria o tratamento desse
paciente?
K 7.8 mmol/L
7Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Tratamento da Hipercalemia
Cálcio para a toxicidade cardíaca (anormalidades no ECG)
Redistribuição do potássio
Insulina e glicose
Bicarbonato de sódio
2-agonistas inalatórios
Remoção de potássio
Diurético de alça
Sulfonato de poliestireno de sódio
Diálise
8Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Caso 1Mulher de 80 anos,hipertensão e com insuficiência cardíaca
Confusão, letargia, inapetência e fraqueza há 3 dias
PA 108/70 mmHg, FC 110 batimentos/min, FR 18 ventilações/min
TV não sustentada no monitor
Na = 118 mmOl/L
Laboratory value: Na 118 mmol/LComo voce iniciaria a avaliação dessa
paciente para determinar a etiologia?
9Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Etiologia da Hiponatremia
Presença de
↑ Glicose
↑ Proteinas ou Lipídios
Manitol
Avaliar
Estado volêmico
Osmolaridade urinária (Uosm)
Sódio urinário (UNa)
Fração de excreção de Na
Hiponatremia
(Na<135 mmol/L)
Hiponatremia Hiposmolar
Considerar
Hiponatremia Hiperosmolar
Pseudohiponatremia
Sim
Não ?
10Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Etiologia da Hiponatremia
Hipovolemia Hipervolemia
Uosm>300 mOsm/L
UNa <20 mmol/L
FE Na <1%
Uosm>300 mOsm/L
UNa >20 mmol/L
FE Na >1%
Uosm>300 mOsm/L
UNa <10-20 mmol/L
FE Na <1%
Vômitos
Diaréia
Perda fluidos p/
Terceiro-espaço
Diuréticos
Deficiência
Aldosterona
Renal Tubular
Disfunção
Insuficiência Cardíaca
congestiva
Cirrose
Insuficiência Renal
com/sem Nefrose
11Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Etiologia da HiponatremiaEuvolemia
Uosm <100 mOsm/L
UNa >30 mmol/L
Uosm >100 mOsm/L (usual/e >300)
UNa >30 mmol/L
Polidipsia
Administração inapropriada
de água para criança
SIADH
Hipotireoidismo
Insuficiência adrenal
12Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Hipovolêmia
Hipervolemia
Euvolemia
Restrição da oferta hídrica
Aumento da perda de água livre
Repor volume intravascular com soro fisiológico ou solução hipertônica
Quando poderia ser usada solução
hipertônica?
Com que rapidez pode-se repor o sódio para
correção de seus níveis?
Abordagem da Hiponatremia
13Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Caso 1Mulher de 80 anos,hipertensão e com insuficiência cardíaca
Confusão, letargia, inapetência e fraqueza há 3 dias
PA 108/70 mmHg, FC 110 batimentos/min, FR 18 ventilações/min
TV não sustentada no monitor
Na = 168 mmol/L
Laboratory value: Na 168 mmol/LComo voce trataria esse paciente?
14Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Soro fisiológico para o paciente hemodinamicamente instável
Fluido Hipotônico quando paciente estável
Fluidos intravenosos
Agua via oral
Quantidade
H2O déficit (L) =
[0.6 wt (kg) ] [ Na medido - 1]140
Taxa de correção
Tratamento da Hiponatremia
15Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Case Study 2
Homem de 34 anos com sepse
Febril, taquicárdico e hipotenso
Antibióticos e volume iniciados
Admitido na enfermaria
2 horas mais tarde, pressão sistólica PA= 60 mm Hg
Hipotenso na UTI após 40 mL/kg de fluidos e norepinefrina 10 g/min
Qual exame é necessário?
16Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Suporte de pressão arterial com reposição volêmica e vasopressores
Tratar fatores precipitantes
Considerar nível de cortisol
Administrar hidrocortisona , IV, 200-300 mg/24 horas
Consider fludrocortisona
Conservar tratamento até resolução da instabilidade
Insuficiência Adrenal no Paciente Grave
17Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Síndromes Hiperglicêmicas
Paciente de 25 anos, diabetes tipo I ; gaso venosa , pH 7.26, glucose 290 mg/dL, HCO3 16 mmol/L, anion gap 16 mmol/L, cetonúria (+)
Paciente de 51 anos sem doenças crônicas conhecidas; Na 141 mmol/L, Cl 98 mmol/L, HCO3 13 mmol/L, glicose 1640 mg/dL, BUN 70 mg/dL, cetonúria (+)
Isso é Cetoacidose Diabética (CAD) ou
Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)?
18Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Síndromes Hiperglicemicas
Paciente de 73 anos, diabetes tipo II; Na 163 mmol/L, Cl 134 mmol/L, HCO3 21 mmol/L, glicose 1282 mg/dL, BUN 62 mg/dL, cetonas na urina (-)
É Cetoacidose Diabética (CAD) ou Estado
Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)?
19Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Síndromes Hiperglicêmicas
Características das Síndromes Hiperglicêmicas
CAD EHH
Glicose > 250 mg/dL > 600 mg/dL
Arterial/venoso pH ≤ 7.3 > 7.3
Anion gap Aumentado Variável
Cetonas Sérica/Urina PositivoNegativo ou
baixo
Osmolaridade sérica Normal Aumentada
20Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Avaliação Inicial
Estado mental
Grau de desidratação
Presença de infecção ou outra condição preciptante
Exames de Laboratório
Glicose
pH Venoso ou arterial
Electrólitos, função renal
Corpos cetônicos na urina ou séricas
Hemograma completo
ECG
21Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Fluidos
Insulina
Electrólitos
Cristalóides
Adicionar glicose aos fluidos quando
glicose 250-300 mg/dL
Dose de ataque de insulina regular (0,10-0.15 U/kg)
Infusão de insulina regular (0.1 U/kg/h)
Se K <3.3 mmol/L aguardar para insulina and repor K
Adicionar K aos fluidos se K >3.3 mas <5 mmol/L
Abordagem das SíndromesHiperglcêmicas
22Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Infusão contínua de insulina
Objetivo
80-110 mg/dL (4.4-6.1 mmol/L)
140-180 mg/dL (7.8-10 mmol/L)
<150 mg/dL (8.3 mmol/L)
Selecionar o paciente
Realizar um protocolo é importante para melhorar evolução
Hiperglicemia do paciente grave
23Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Perguntas
24Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Pointos Chaves
Oferecer KCl através de cateter venoso central para hipocalemias ameaçadoras a vida.
Considerar administração de cálcio para hipercalemia com alteração de ECG, seguido de intervenções para deslocar o K para o intracelular.
Limitar o aumento sérico de Na em 8-12 mmol/L nas primeiras 24 h na hiponatremia euvolêmica sintomática.
Dar soro fisiologico para pacientes com hipernatremia e instabilidade hemodinâmica.
25Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Pontos Chaves
Pacientes com possível insuficiência adrenal devem ser tratados na urgência com glicocorticóides.
Objetivos do tratamento para síndromes hiperglicêmicas são restaurar o balanço hidroeletrolítico,insulina e indicar fatores precipitantes
Na CAD, a infusão de insulina deve ser continuada até a acidose e cetose serem resolvidas.
26Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Pontos Chaves
Manter glicemia 250-300 mg/dL no EHH até osmolaridade plasmática 315 mOsm/L.
Escolher o protocolo para controle de glicemia para evitar hiperglicemia e minimizar hipoglicemia na terapia intensiva.