ABORDAJE FAMILIAR BREVEMdulo 3 Pacientes somatomorfos y difcilesCONCEPCIN - CHILEMarzo 2005JOS LUIS RODRGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicologa Hospital Virxe da Xunqueira C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Corua Jose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.esrodarias @correo.cop.es

QU MANTIENE EL PROBLEMA?Los Beneficios Secundarios del sntoma.Algn patrn de refuerzos inapropiados.Algn conflicto personal de naturaleza inconsciente.Una necesidad de atencin social, o de control, o poder.Algn conflicto en la estructura de la familia.Las Soluciones intentadas son ineficaces.

QU ES UN PROBLEMA?IMPOSIBILIDAD DE RESOLVERPAUTA REDUNDANTE

INFORMACIN DE LA FAMILIA

CONSTRUIR UN CRCULO VICIOSO

DENOMINADORES COMUNES DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS

Es la situacin vaga?Hay un objetivo?Hay excepciones?Estn relacionadosobjetivo y excepciones?La excepcin esdeliberada?Prescripcin centradaen el objetivoPrescripcin del tipohaga algo diferentePrescripcin de prediccinPrescripcin de frmulaCMO DISEAR TAREASPrescripcin tipo hgalo msSin tareaHay un proyectoconjunto de trabajo?No

INTERVENCIN DESDE LAS SOLUCIONES INTENTADAS

LA SOLUCIN AL PROBLEMA DE LA FAMILIA ES:LO QUE YA EST RESOLVIENDO EL PROBLEMA (EXCEPCIONES)LO CONTRARIO DE LO QUE LO MANTIENE (SOLUCIONES INTENTADAS)

PRIMERA ENTREVISTARECOGIDA DE INFORMACINFecha de la consulta y asistentes.Objetivos:Queja:AtribucionesSoluciones Intentadas:Cambio Pretratamiento:Excepciones:Comprador:Comentarios/Intervenciones Teraputicas:Qu mantiene el problema?Intervencin.Elogio:Prescripcin:

ENTREVISTAS SUCESIVASRECOGIDA DE INFORMACINFecha, nmero de sesin y asistentes.Modalidad de cumplimiento de la tarea.MejoraPunto de vista del sistema teraputico.Punto de vista del sistema familiar.Contenidos de la sesin.Comentarios/intervenciones teraputicas.Intervencin.Elogio:Prescripcin:

MODALIDADES DE COOPERACINQuien se queja y lo pasa mal es el cliente/paciente; es l, por tanto, el ms interesado en colaborar con el terapeuta para conseguir sus propios objetivos.

ABORDAJE FAMILIAR BREVEMdulo 3 Pacientes somatomorfos y difcilesCONCEPCIN - CHILEMarzo 2005JOS LUIS RODRGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicologa Hospital Virxe da Xunqueira C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Corua Jose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.esrodarias @correo.cop.es

PACIENTES DIFCILESEl trastorno de personalidad: inestabilidad, sensacin de vaco, automutilacin, extremista.Falsos embarazos.Los que basan su mejora en el cambio de los dems.La infidelidad de la pareja.Dificultades de insercin.Los que insisten en dolencias fsicas.Los oposicionistas.Los adictos a comer en exceso.Las amenazas de suicidio.Cuando hay beneficios secundarios.Las adiciones: rehabilitarse de algo que produce placer.Anorexia.

PACIENTES DIFCILESLos policonsultantes.Los problemas socioeconmicosLos pacientes rehenes.Pacientes extremadamente sometidos.La mujer climatrica.Los que se presentan victimizados.Los que tienen poca adherencia al tratamiento.Los pacientes terminales.Los que piensan que saben ms que el terapeuta.Las psicosis: con ideas delirantes.Los pesimistas.Los polidemandantes.Los hipocondracos

PACIENTES DIFCILESLos que abandonan el tratamiento.Los culpabilizados moralmente.Los farmacodependientes.Los que se oponen al tratamiento por sus creencias.El abuso sexual en nios.El duelo.Los embarazos adolescentes no deseados.

PACIENTES DIFCILESRiesgo para la vida.Violencia domstica.Riesgo de suicidio.Trastornos de alimentacin.Juicio de realidad alterado.Dificultades en la Relacin Teraputica.El comprador fingido.El paciente restrictivo.Pacientes que se sitan en el lmite de los conocimientos profesionales.Pacientes hiperfrecuentadoresPacientes pluridemandantes.Pacientes somatomorfos.

LMITE DE CONOCIMIENTOSPacientes hiperfrecuentadores.Pacientes pluridemandantes.Pacientes somatomorfos.

PROCESO GENERAL

TR. POR SOMATIZACINCriterios DSM IV.A: Mltiples sntomas fsicos, antes de los 30 aos y que persiste varios aos.B: 4 sntomas dolorosos, 2 gastrointestinales, 1 sexual y 1 pseudoneurolgico.C: No presencia de enfermedad mdica conocida o si la hay el grado de afectacin es excesivo.D: Los sntomas no son ni intencionales, ni simulados.Tr. Somatomorfo Indiferenciado:Mismos criterios que para el trastorno por somatizacin, pero menos exigentes.

TR. DE CONVERSINCriterios DSM IV.A: Sntomas que afectan a funciones motoras voluntarias o sensorialesB: Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantesC: No intencional, ni simulado.D: No presencia de enfermedad mdica conocida.

TR. POR DOLORCriterios DSM IV.A: Dolor en una o ms zonas del cuerpo.B: Malestar clnicamente significativo.C: Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.D: No simulado, ni producido intencionadamente.

INTERVENCIONES ESPECFICASSoluciones ineficaces: El intento de llegar a un acuerdo mediante oposicin.Aceptar las quejas y reconocer las propias limitaciones.Mantener y mejorar la calidad de vida a pesar del malestar orgnico.Colocar el malestar en un lugar que no moleste.Trabajar con las excepciones.

HIPOCONDRAMiedo a tener alguna enfermedad grave.La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas.No deliranteMalestar clnicamente significativo.

DISMRFICO CORPORALCriterios DSM IV.A: Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. Cuando hay leves anomalas fsicas, la preocupacin es excesivaMalestar clnicamente significativo. No presencia de otro trastorno.

INTERVENCIONES ESPECFICASSoluciones Ineficaces:La confirmacin de las sospechas del acusador mediante la autodefensaEl intento de dominar un acontecimiento temido aplazndoloConfirmar las sospechas con la natural incertidumbre de lo humano.Confirmar, aumentar en forma benevolente y aceptadora las crticas sobre el aspecto fsico.No quitarle hierro.Hipocondra: Enfrentar lo temido: nombrar, hablar y reconocer lo temido.Dismorfofobia: Divulgar en lugar de ocultar

HIPERFRECUENTADORESEl paciente demanda atencin con ms frecuencia de lo que el profesional considera necesario.Revisar el concepto de necesario: Paciente insatisfecho o dependiente?Asegurar el correcto cuidado de su salud fsica.Estrategia teraputica:Citar al paciente con ms frecuencia de lo que l desea.Acoger con buena educacin, pero estril.

PACIENTES PLURIDEMANDANTESDiferentes quejas/Un profesionalPriorizar las quejas en funcin de su demanda.La queja va cambiando en el tiempo?La queja cambia de forma errtica?Una queja/Varios profesionalesCuestin de confianza?Hay un problema de autoridad teraputica?

RIESGO PARA LA VIDAViolencia DomsticaNo tolerar lo intolerable: la agresin es un delito.Con quin trabajar?Con la vctima.Con el agresor.Aceptacin incondicionalProcesos Relacionales:Escalada Simtrica.Sumisin Libre.Confirmar las SospechasCuestionar la compatibilidad de las medidas teraputicas con las medidas protectoras: judiciales o sociales.

RIESGO PARA LA VIDARiesgo de suicidioTipos de suicidio:El que deriva de un estado de enajenacin mental.El que deriva de un proceso interpersonal.El genuino suicidio.Estrategias teraputicasTratamiento farmacolgico para corregir la enajenacin mental.Bloquear la amenaza: incitar a cumplirla.Reflexin respetuosa: no convencer, pero s cuestionar sus argumentos.

RIESGO PARA LA VIDATr. de Alimentacin LA COLABORACIN DEL CONSULTANTELOS OBJETIVOS TERAPUTICOSLAS SOLUCIONES INTENTADASLAS EXCEPCIONES AL PATRN

RIESGO PARA LA VIDAJuicio de Realidad AlteradoNo es posible el abordaje psicoteraputico:Tratamiento farmacolgico.Trabajar con la familia:Red de apoyo para evitar el ingreso.Instruir para evitar que potencien los sntomasIngreso en Unidad de Agudos:Dar tiempo para que el ingreso sea voluntario.Condiciones del ingreso involuntario.

DIFICULTADES DE RELACINNegociar otro objetivo.Trabajar con el ms afectado.Convertirlo en autntico comprador.No iniciar el tratamiento.Presin para recibir un determinado tratamiento.Informaciones secretas.Impedir la entrevista con otros familiares.Intimidar al terapeuta.El Comprador FingidoEl Paciente Restrictivo

CMO CONSEGUIR LA COLABORACIN?Trabajar para conseguir sus objetivos.Acomodarse a la postura del paciente.Hacer uso de la capacidad de maniobra.Es el paciente el que necesita al terapeuta y no al revs.No apresurarse a tomar posicin antes de que lo haya hecho el paciente.Distribucin de roles: el terapeuta es experto en su trabajo; el paciente lo es en su vida.Estar en disposicin de finalizar el tratamiento.

AXIOMAS DE LA TERAPIA FAMILIAR BREVESI FUNCIONA, HGALO MS.SI NO FUNCIONA, NO LO REPITA.SI NO EST ROTO, NO LO ARREGLE.

En un mundo donde todo se complica sin cesar, donde todo se convierte en tema de especialistas, donde la tecnologa punta todo lo invade, la lnea teraputica preconizada por el equipo de Palo Alto supone un oasis de umbro en el que uno puede detenerse sin temor de que luego deba lamentarlo. No se hallar en l jerga, ni palabrera huera, ni frmulas sonoras y pretenciosas destinadas a una lite ms o menos bien informada, ni falsas expectativas, y menos an la oscura perspectiva de tener que emprender un largo y enojoso proceso de adiestramiento (J.P. Jus).ABORDAJE FAMILIAR BREVE

O Hanlon W.H. y Weiner-Davis M., En Busca de Soluciones. Barcelona: Paids, 1990.Fisch R. Weakland J.H. y Segal L. La Tctica del Cambio. Barcelona: Herder, 1988.Real M.A., Rodrguez-Arias J.L., Real M. y de la Cueva F., Terapia Familiar Breve en Atencin Primaria. elmedicointeractivo.com, Formacin acreditada, Programa anual 2003. 4 CaptulosReal Prez M. Y cols. Terapia Familiar Breve: una opcin para el tratamiento de los trastornos somatoformes en atencin primaria. Aten. Primaria 1997; 27:514-520Watzlawick P. Beavin J.H. y Jackson D.D. Teora de la Comunicacin Humana. Barcelona: Herder, 1983.Selekman M. Abrir caminos para el cambio. Barcelona: Gedisa. 1996BIBLIOGRAFA

Rodr{guez-Arias J.L., y cols. Aplicacin de un Modelo de Terapia Familiar Breve en una Unidad de Salud Mental. En (Espina y Pumar) Terapia Familiar Sistmica: Teora, Clnica e Investigacin Madrid: Fundamentos, 1996Rodrguez-Arias J.L., y cols. Psicoterapia Familiar Breve. Cmo facilitar el cumplimiento teraputico a travs de la modalidad de cooperacin de los pacientes. Aten. Primaria 2001; 27:514-520Duncan, Hubble y Miller, Psicoterapia con casos imposibles. Barcelona: Paids, 2003.Fisch R., Cambiando lo incambiable: la Terapia Breve en casos intimidantes. Barcelona: Herder, 2002.Rodrguez-Arias J.L., Otero M., Venero M., Ciordia N. y Fond P. Estudio de Evaluacin de Resultados en Terapia Familiar Breve. Papeles del Psiclogo, 2004. www.cop.esBIBLIOGRAFA

ABORDAJE FAMILIAR BREVEMdulo 3 Pacientes somatomorfos y difcilesCONCEPCIN - CHILEMarzo 2005JOS LUIS RODRGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicologa Hospital Virxe da Xunqueira C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Corua Jose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.esrodarias @correo.cop.es

PACIENTES DIFCILESNegociar otro objetivo.Trabajar con el ms afectado.Convertirlo en autntico comprador.No iniciar el tratamiento.Presin para recibir un determinado tratamiento.Informaciones secretas.Impedir la entrevista con otros familiares.Intimidar al terapeuta.El Comprador FingidoEl Paciente Restrictivo

LOS RESULTADOSEVALUACIN DE RESULTADOS (1999/2001)ESTUDIO DE SEGUIMIENTO (1999/2000)Hospital Virxe da Xunqueira Cee La Conua

CUNDO EVALUAR?PRIMERA SESION

ULTIMA SESION

SEGUIMIENTO

FUENTESPACIENTE-CLIENTE

TERAPEUTA

OBSERVADOR INDEPENDIENTE

PRUEBAS OBJETIVAS

V. SOCIOLGICAS

V. CLNICAS

DIAGNOSTICOS

V. ESPECFICAS DEL MODELO

V. ESPECFICAS DEL MODELO

VARIABLES

CUESTIONARIOPunto de vista de la Familia:Valoracin de la queja (Peor/Igual/Mejor)Habla en pasado (S/No)Punto de vista del Equipo teraputico:Valoracin de la queja (Peor/Igual/Mejor)Valoracin del Proceso (Peor/Igual/Mejor)Atribucin de los cambiosCambio de ConductaCambio de ValoracinCambio en la Condiciones AmbientalesValoracin de los objetivos (Ninguno/Algunos/Todos)Nueva Queja (S/No)Abandono (S/No)

RESULTADOS

RESULTADOS FINALES17,5%82,5%84,4%15,6%76,6%23,4%

NMERO DE SESIONES

RESULTADOS

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIADr. JOSE LUIS RODRGUEZ-ARIASDr. en PsicologaHospital Virxe da XunqueiraCee - A Corua

Jose.Luis.Rodrguez-Arias.Palomo@sergas.esrodarias@correo.cop.es

METANLISIS

RESULTADOS DE METANLISIS ANOREXIANo hay metanlisis que contrasten la eficacia de los diversos enfoques psicoteraputicos, ni comparaciones con abordajes farmacolgicos.La mortalidad de las anorxicas (5,9%) es superior a la de mujeres pacientes psiquitricas y a la de la poblacin general de mujeres de su grupo de edad (Sullivan P.F. 1995). Las anorxicas sobrestiman su masa corporal (Smeets M.A. 1997).No se han encontrado predictores de resultado (Herzog T. Y Hartmann A- 1997).La distorsin de la imagen corporal no es un signo universal del TCA y no tiene que ver con un dficit perceptivo, sino con una insatisfaccin de la evaluacin cognitiva del propio cuerpo (Skrzypek S. 2001).

RESULTADOS DE METANLISIS BULIMIANo se han demostrado diferencias entre los diferentes modelos psicoteraputicos en cuanto a efectividad (Hartmann et al. 1992 y McGown A. y Whitbread J. 1995).La Terapia Cognitivo-Conductual tiene efectos favorables a corto plazo que se atenan tras el periodo de seguimiento (Lewandowski L.M. et al. 1997).La psicoterapia tiene efectos superiores (39%) a los antidepresivos (20%) con una tasa de abandonos inferior (19% y 40%). (Bacaltchuk J. et al. 1999).La combinacin de psicoterapia y antidepresivos demuestra efectos superiores que cada uno de los abordajes aisladamente. (Pst. 36%, Pst. + Antd. 49%; Antd. 23%, Antd. + pst. 42%) (Bacaltchuk J. et al. 2000).Los antidepresivos han demostrado efectos superiores al placebo en la disminucin de los sntomas a corto plazo. (Bacaltchuk J. et al. 2000).No se han demostrado diferencias ni en la eficacia, ni en la tolerancia entre las diferentes clases de antidepresivos (Bacaltchuk J. et al. 2000).

RESULTADOS DE METANLISIS T.C.A.Se confirma la superioridad de los tratamientos psicolgicos frente a los antidepresivos para bulimia nerviosa. Los estudios combinados parecen tener resultados similares a los tratamientos psicolgicos aisladamente (Jacobi C. el al. 1997).No hay buenos estudios controlados para la anorexia nerviosa (Jacobi C. el al. 1997).

RESULTADOS DE METANLISIS T.C.A.La probabilidad de que los pacientes con TCA tengan un dficit perceptivo es escasa (Cash T.F. 1997).La mayora de los estudios preventivos se centran en el cambio individual y no en las intervenciones en el contexto social amplio. No se informa de la eficacia de los mismos (Austin S.B. 2000).Resultados inconsistentes en cuanto a la comorbilidad de los Trastornos de Personalidad y los TCA. No se constatan diferencias entre Anorexia y Bulimia (Rosenvinge J.H. 2000).Pequea relacin, pero significativa, entre TCA y abuso sexual. Se necesita saber qu aspectos de los TCA, son influenciados por qu tipos de abuso sexual (Smolak L. Murnen S.K., 2002).

OTROS RESULTADOS DE METANLISISEn la mayor parte de los trastornos mentales aumenta el riesgo de suicidio respecto de la poblacin general, excepto en retraso mental y demencia. Este riesgo es ms alto en los trastornos funcionales que en los orgnicos (Harris E.C. 1997).Castro Dono C. y cols. Autolisis y anorexia nerviosa en Galicia. 2000. Las anorexias nerviosas con manifestaciones suicidas:Ms conductas bulmicas y vmitos autoinducidos.Mayor nmero de ingresos.La EE es mejor predictor de recada en los trastornos del estado de nimo y en los TCA, que en la esquizofrenia (Butzlaff R.L. 1998).

TERAPIA FAMILIAR BREVENO TODOS LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN SON CASOS GRAVES

TRABAJAR CON QUIEN EST DISPUESTO A COLABORAR

CONFIAR EN EL CLIENTE/PACIENTE

EL PROBLEMA ES LA SOLUCIN

TRABAJAR CON EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

1. NO TODOS LOS TCA SON GRAVES

2. TRABAJAR CON QUIEN EST DISPUESTO A COLABORARCon la pacienteCon la familiaCon ambasEn conjuntoPor separadoEn conjunto y por separado

3. CONFIAR EN EL CLIENTE/PACIENTEAceptar inicialmente sus puntos de vista en cuanto peso, imagen corporal, etc.Atribuciones de control interno. Las personas somos dueas y responsables de lo que hacemos, de lo que pensamos y de lo que sentimos.Definir unos objetivos relativos al comportamiento alimentario compatibles con la salud.Abordar directamente el tema de la alimentacin.

CRCULO VICIOSO I

CRCULO VICIOSO II

CRCULO VICIOSO III

CRCULO VICIOSO IV

CRCULO VICIOSO V

CRCULO VICIOSO VI

QUIN EXHIBE LAS SOLUCIONES INEFICACES?El Paciente

La Familia

Los Profesionales

SOLUCIONES DEL PACIENTEMejorar la autoimagen: Tomar las partes por el todo.Se esfuerzan en comer menos: HAMBRECuando lo consiguen desarrollan la fuerza de voluntad que les permite proponerse metas cada vez ms exigentes.Cuando no lo consiguen se desarrolla la atraccin por lo prohibido.Conductas compensatorias: vmitos, laxantes, diurticos, ejercicio fsico excesivo.Comer a solas o a escondidas.Pesar y medir las cantidades de alimentos.Comer slo determinado tipo de alimentos.Excesivo control a las horas de las comidas, seguido de un descontrol entre horas.

SOLUCIONES DE LA FAMILIAInsistir para que coma ms.Vigilar para que no vomite, no use laxantes.Desconfianza, sospechas, acusaciones.Control de palabra y descontrol en los hechos.

SOLUCIONES DE LOS PROFESIONALESTratar todos los TCA como si fueran graves.Expectativas pesimistas que funcionan como profeca autocumplidora.Considerar crnico lo que no sabemos resolver.Dedicar tiempo a resolver otros problemas para evitar abordar el comportamiento alimentario.

INTERVENCIONES GENERALESLA COLABORACIN DEL CONSULTANTELOS OBJETIVOS TERAPUTICOSLAS SOLUCIONES INTENTADASLAS EXCEPCIONES AL PATRN

TRABAJAR CON EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIOEvitar la evitacinChantaje teraputico: ofrecer trabajar para sus metas, slo cuando se pueda estar seguro de que su vida no corre peligroPriorizar los comportamientos de riesgo para la vidaElegir el aspecto que la paciente y/o su familia consideren prioritario o estn ms dispuestos a abordar

TAREAS ESPECFICASAumentos mnimos de peso: Prescribir comer menos ms de lo que ella est dispuestaDisminuciones mnimas de peso: Prescribir disminuciones ms lentas de lo que la paciente deseeVmito: Aadir un elemento nuevo a la secuenciaRitualizar los atracones.Confrontar la imagen corporal.Bloquear los mensajes familiares.

LA MUESTRA

RESULTADOS

Variables

Tr. Alimentacin

Muestra General

Abandono %

10.6

11

xito %

81

79,5

Fracaso%

19

17

N sesiones (M)

5,85

4,95

Duracin meses (M)

6,2

5,34

Duracin Horas (M)

2,65

2,84

Recada seg. %

19

15

xito seg. %

75

75

Fracaso seg. %

12,5

13

LO QUE SE CONFIRMAAplicando el modelo de T.F.B. es ms probable que un caso termine en xito cuando la mejora empieza en la primera sesin. Esto es ms fcil de conseguir en los casos de primera demanda y que no estn en tratamiento farmacolgico simultneo.Es ms frecuente el formato familiar en anorexia y el individual en bulimia.Los casos de bulimia tardan ms tiempo en demandar tratamiento que los de anorexia.La primera entrevista es ms larga en Fracaso y ms corta en Abandono (FRA>EXT>ABA).En los casos de xito el intervalo medio entre sesiones es ms largo que en los casos de Fracaso.

LO QUE NO SE CONFIRMAEl diagnstico (Anorexia/Bulimia).El tiempo de evolucin de la queja.El grado de afectacin valorado segn la E.E.A.G.EL RESULTADO TERAPUTICO NO DEPENDE DE:No hay diferencia en los resultados que se obtienen en un formato individual o familiar.No hay diferencia en el tiempo dedicado a los casos de xito y a los de Fracaso.

PROGRAMA:De qu vamos a hablar?Qu informacin es necesaria para resolver un caso?Cmo derivar las soluciones de la informacin?Cmo ganarse la confianza del cliente?Cmo conseguir la informacin del paciente/cliente?Cmo plantear la solucin al paciente/cliente?

QU SIGNIFICA FAMILIAR?Se enfatiza el aspecto interpersonal del comportamiento.La conducta tiene un valor de mensaje con sentido en el contexto en que se produce.La intensidad de una relacin depende de la posibilidad recproca de aumentar o disminuir el bienestar del otro.Las relaciones ms intensas se producen en la familia.

QU NO SIGNIFICA FAMILIAR?Intervencin psicoteraputica especialmente destinada a resolver los llamados conflictos familiares.Intervencin psicoteraputica para el abordaje de familias desestructuradas.Intervencin psicoteraputica en la que se entrevista a toda la familia.

QU MANTIENE UN PROBLEMA?La falta de comunicacin o comunicacin inadecuadaEl desinters por mejorar.El no querer ver que existe un problema.Considerarlo un asunto cultural.Cuando no hay cambio de conducta.Falta de red de apoyo o desconocer su existencia.La magnitud del problema sobrepasa a los recursos de las personas.Se delegan los problemas y no se hacen cargo.Uso inadecuado de los recursos familiares

QU MANTIENE UN PROBLEMA?Que el problema est al servicio de evitar otro problema mayor.Estrategias resolutivas ineficaces e insistir en ellasMiedo a enfrentar las consecuencias.Mal enfoque de un diagnstico.La falta de herramientas en el centro de salud desde el punto de vista tcnico.Factores de riesgo que rodean el problema.Ausencia de soluciones posibles.Desconocer la gnesis del problema.No pedir ayuda.

QU MANTIENE UN PROBLEMA?Ganancias secundarias del problema.Variables sociodemogrficas.La percepcin subjetiva que cada uno tiene de los problemas.Falta de recursos econmicos.Cuando no hay voluntad de cambio.No saber cmo resolverlo.La no existencia de crisis.La permanencia del agente causal.Caractersticas personales.

OBJETIVOSLos objetivos los deciden los pacientes.El Profesional sanitario redefine los objetivos:Cuando son imposibles de conseguir.Cuando son ilegales.Cuando no son claros.Cuando no dependen de ellos. Control interno.Cuanto ms intensa es la relacin teraputica ms se puede trabajar con objetivos distintos de los que los pacientes desean.

CMO EXPLORAR OBJETIVOS?Imagnese que esta queja ya se ha resuelto...Qu cosas de las que ahora usted no hace se va a encontrar que las est haciendo?Qu cosas har de forma distinta que ahora?En qu notarn los dems que la queja se ha resuelto?De Todo esto...Cul ser la primera seal de que las cosas van por buen camino?Qu le indicar que las cosas siguen una direccin adecuada?Hay algo de esto que ya est ocurriendo?Qu tiene que pasar para que ocurra ms a menudo?

PREGUNTA DEL MILAGROSupn que est noche, mientras duermes, ocurre un milagro, y no te enteras de que ha ocurrido porque ests dormido, y todo lo que quieres conseguir al venir a esta consulta se cumple...Cmo vas a darte cuenta de que ha ocurrido el milagro?Qu cosas tiene que pasar para que te enteres de que ha ocurrido?Cmo notarn los dems que ha ocurrido el milagro?Cmo reaccionarn los dems?

CMO EXPLORAR EL CAMBIO PRETRATAMIENTOComo han pasado unos das desde que solicitaste esta consulta hasta hoy, algunas personas cuando vienen por primera vez a esta consulta me dicen que las cosas ya han empezado a cambiar Qu habis notado vosotros?Qu has hecho para que suceda?Qu tiene que pasar para que estas cosas sucedan ms a menudo?Es as como quieres seguir encontrndote en el futuro?Qu tiene que ocurrir para que contines cada vez mejor?

CMO EXPLORAR LAS EXCEPCIONESCuando te ha pasado esto -la queja- otras veces... Cmo lo resolviste entonces?Cmo son los ratos en los que te encuentras un poco mejor? Qu es diferente?Qu es lo que te hace darte cuenta de que ests bien?En qu cosas notan los dems que ests mejor?Qu tiene que pasar para que suceda ms a menudo?

CMO RELACIONAR OBJETIVOS CON EXCEPCIONESExplorando objetivos:Algo de esto -objetivo- ya est ocurriendo?En alguna ocasin has estado cerca de conseguir... -objetivo-?Explorando excepciones:Esto que cuentas -las excepciones-, es parte de lo que suceder cuando ya hayas conseguido lo que te propones?De qu manera el que suceda la excepcin- puede ayudarte a conseguir lo que quieres?

CMO EXPLORAR LAS SOLUCIONES INTENTADASCuando sucede esto -la queja-, Qu haces? Y qu pasa a continuacin...? Qu haces t despus?Cmo reaccionan los que te rodean? Ante esto t qu haces?De qu manera te ayudan los dems cuando a ti te pasa -la queja-? Qu efecto tiene en ti esta ayuda?Qu ms cosas has hecho para conseguir lo que te propones? Cul ha sido el resultado?

INTERVENCIONES SOBRE LA QUEJACambiar la frecuencia de la queja.Cambiar el momento en el que ocurre.Cambiar la duracin.Cambiar el lugar en el que se produce.Aadir un elemento nuevo.Cambiar la secuencia.Descomponer el patrn en elementos ms pequeos.Unir a la queja una actividad gravosa

ANTES DE FORMULAR LA PRESCRIPCIN RESPONDER A DOS PREGUNTASCul es la forma en que la familia/paciente quiere cooperar con el tratamiento?Cmo encaja lo que se prescribe con la idiosincrasia de la familia/paciente?

LA RELACIN TERAPUTICAEscuchar antes de hablarAceptar los puntos de vista de los pacientesCooperar como Ojo por ojoElogiar en vez de criticarMostrarse respetuoso con la vida de los pacientes

QUIN ACUDE A LA SESIN?Todas las personas que desean colaborar en el tratamiento.Se invita a alguien a la sesin si se considera que:Acortar el tratamiento.Simplificar la intervencin.Facilitar el proceso terputico.Se invita a alquien a no acudir si:No desea colaborar.Complica la sesin sin aportar ventajas adicionales.

QU APORTA EL TERAPEUTA?Una filosofa de la vida: EpistemologaConstructivismo Radical.Teora General de los Sistemas.Teora de la Comunicacin Humana.Una escala de valores: Criterios de decisinAcortar el tratamiento.Ajuste a la postura del paciente.Simplificar la situacin teraputica.Unos conocimientos tcnicosUnas habilidades comunicativas

EPISTEMOLOGAConstructivismo Radical

Teora General de los Sistemas

Teora de la Comunicacin Humana

Foester H.V. Las Semillas de la Ciberntica. Barcelona: Gedisa; 1981.

Bertalanffy LV. Teora General de los Sistemas. Mxico: FCE, 1976.

Watzlawick P. Beavin J.H. y Jackson D.D. Teora de la Comunicacin Humana. Barcelona: Herder, 1983.BIBLIOGRAFA

PERSPECTIVA DEL CONSTRUCTIVISMO RADICALLos sentidos nos proporcionan una imagen de la realidad que es factible comparar con aquella percibida por otras personas, para descubrir sorpresivamente que son idnticas; esta realidad es la que llamamos REALIDAD DE PRIMER ORDEN (Watzlawick P., 1988).

PERSPECTIVA DEL CONSTRUCTIVISMO RADICALREALIDAD DE SEGUNDO ORDEN. Es la que nos impide captar en forma pura sin hacer inferencias de categorizaciones, la que transforma el acto de conocimiento en subjetivo. (Ceberio M., 1998)

No son las cosas que nos preocupan sino las opiniones que tenemos de stas (Epteto)

PERSPECTIVA DE LA T.G.S.Cuando cambia un elemento del sistema cambia la totalidadSe sustituye la causalidad lineal por la causalidad circularNo necesariamente hay causas.El efecto afecta a su causa.

PERSPECTIVA DE LA T.C.H.La comunicacin es el vehculo a travs del que entramos en relacin con las dems personas.Los axiomas exploratorios de la Comunicacin Humana.La queja como mensaje: Alguien dice algo a alguien en una situacin determinadaEl valor de la queja depende de:Quien se quejaQuien recibe la quejaDiferentes elementos de la situacin.

PERSPECTIVA DEL CONSTRUCTIVISMO RADICALIntervenciones optativas:Sobre el que se quejaSobre el que recibe la quejaSobre ambos.Sobre uno de los elementos de la situacinSobre ms de un elemento de la situacinSobre el que se queja y la situacinSobre el que recibe la queja y la situacinSobre...

Fontecilla G., Gonzlez M., Ramos M. y Rodrguez-Arias J.L., Aplicacin de un modelo de Terapia Familiar Breve en una Unidad de Salud Mental. En (Espina y Pumar) Terapia Familiar Sistmica: Teora, Prctica e Investigacin. Madrid: Fundamentos, 1996.BIBLIOGRAFA

Se trabaja con los que quieren colaborar.El cliente/paciente es el que tiene mayor inters en el cambio.El cliente/paciente es experto en su vida. El psicoterapeuta es experto en activar el cambio.Se trabaja con el mnimo de informacin posible.ABORDAJE FAMILIAR BREVE

El terapeuta crea mediante el lenguaje una realidad en la que el cambio es inevitable.Para encontrar soluciones hay que pensar y hablar de ellas.El cambio ocurre en el futuro. Los problemas pertenecen al pasado.No repetir lo que no funciona.ABORDAJE FAMILIAR BREVE

Se elige la instruccin ms sencilla.El cliente/paciente decide la frecuencia de las consultas.El nmero de sesiones es las menos posibles y tantas como sean necesarias.El cliente siempre tiene razn. El paciente tambin.ABORDAJE FAMILIAR BREVE

Fisch R, Weakland JH, Segal L. La Tctica del cambio. Barcelona: Herder; 1988.

O Hanlon W.H. y Weiner-Davis M. En busca de soluciones: un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paids, 1990.

Real M.A., Rodrguez-Arias J.L., Real M. y de la Cueva F., Terapia Familiar Breve en Atencin Primaria. elmedicointeractivo.com, Formacin acreditada, Programa anual 2003. Captulos I, II, III y IVBIBLIOGRAFA

ABORDAJE FAMILIAR BREVEMdulo 2: Tcnicas y Herramientas de la Terapia BreveCONCEPCIN - CHILEMarzo 2005JOS LUIS RODRGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicologa Hospital Virxe da Xunqueira C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Corua Jose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.esrodarias @correo.cop.es

TERAPIA FAMILIAR BREVEMASTER INTERNACIONALSantiago de CompostelaFebrero 2005JOS LUIS RODRGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicologa Hospital Virxe da Xunqueira C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Corua Jose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.esrodarias @correo.cop.es

ABORDAJE FAMILIAR BREVE EN SALUD

Universidad de la FronteraTemucoMarzo 2005JOS LUIS RODRGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicologa Hospital Virxe da Xunqueira C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Corua Jose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.esrodarias @correo.cop.es

ABORDAJE FAMILIAR BREVE EN SALUD:PACIENTES DIFCILESUniversidad de ConcepcinMarzo 2005JOS LUIS RODRGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicologa Hospital Virxe da Xunqueira C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Corua Jose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.esrodarias @correo.cop.es