AbortoInterrupcin o trmino de un embarazo con un feto de menos de 500gr o menos de 25 cm o menor de 22 semanas de amenorrea (OMS,1977).

10 - 15% de todos los embarazos reconocidos clinicamente en la poblacin general.

AbortoDEFINICIONESABORTO COMPLETO:Expulsin completa de todo el producto de la concepcin antes de las 22 semanas de amenorrea.

ABORTO INCOMPLETO:Expulsin parcial del producto de la concepcin antes de las 22 semanas de amenorrea.

ABORTO INEVITABLE:Existe condicin que impide la progresin del embarazo (infeccin, hemorragia, dilatacin cervical, rotura ovular)

ABORTO RETENIDO:Retencin del producto de la concepcin, sin modificaciones cervicales. En la terminologa anglosajona se separa el Missed Abortion para referirse al hallazgo de embrin o feto sin LCF).

AbortoETAPIFICACIN CLINICA (EVOLUTIVA):

Amenaza o sntomas de aborto, aborto en evolucin, aborto producido (completo o incompleto).

AbortoABORTO DE PRIMER TRIMESTRE

Tambin llamados precoces.60 a 80% se asocian con anomalas cromosmicas.Otros factores: infecciones, malformaciones uterinas,factores inmunolgicos, factores endocrinos.(la mayora no tiene causa obvia).

Diagnstico:Sangrado vaginalDolor clico abdominal, disminucin de los sntomas de embarazo.Examen general: descartar descompensacin hemodinmica y signos de infeccin.Exmen ginecolgico: cuanta de sangrado, modificaciones cervicales, tamao, consistencia y sensibilidad uterina.Laboratorio: b-hCG, generales, ECO.

AbortoDIAGNOSTICO DIFERENCIAL, ABORTO DE PRIMER TRIMESTRE.Cervicorragia poscoitalEmbarazo ectpicoEmbarazo molarLaceraciones vaginalesCausas no obsttricas.

TRATAMIENTO:Segn el diagnstico:

Sintomas de aborto: Reposo, abstinencia sexual, Sup. Antiespasmdicos, calor local.Aborto en evolucin con metrorragia o aborto incompleto:LegradoAborto inevitable o retenido: vaciamiento y legrado. El vaciamiento se puede facilitar con mtodos para dilatar el cuello: mecnicos(lamicell) o mdicos: misoprostol, prostaglandinas. Tambin en casos de aborto retenido se puede ofrecer la evolucin espontnea.

Aborto

TRATAMIENTO (considerar deseo de la paciente y condicion clnica)

Quirrgico: vaciamiento y legrado. El vaciamiento se puede facilitar con mtodos para dilatar el cuello: mecnicos(lamicell) o mdicos: misoprostol, prostaglandinas, tres horas antes.

Tratamiento mdico: Misoprostol 400mcg intravaginal diario, tres das, control eco diario y a la semana.

Tambin en casos de aborto retenido se puede ofrecer la evolucin espontnea, control 1 sem.

AbortoTRATAMIENTO, resultados:

ExpectanteQuirrgicoMdico

% xito13-76% desobre 90%85 a 97%exp. A 5 dasexp a 7 ds.

VentajasNatural men.Ms rpidomenos complic.complicac.Menos dolorred. 50% legr.

DesventajasCuanto esp?6,6% complic.Dolor, sangrado.

AbortoABORTO DE SEGUNDO TRIMESTRE

Se asocia con: Malformaciones de utero y cuello, infecciones, enfermedad sistmica, trauma, agentes fetotxicos.Las causas cromosmicas son raras.Si existe el antecedente de gestacin viable previa se asocia con parto prematuro y con incompetencia cervical.

Diagnstico clnico es similar al aborto de primer trimestre, diferenciar con incompetencia cervical en que no se presenta dolor.

En el manejo del aborto retenido de segundo trimestre se debe tener la precaucin de intentar el vaciamiento uterino con medios farmacolgicos o mecnicos previo al legrado en pabelln por el riesgo alto de perforacin: uso de misoprostol, ocitocina, sonda periovular, mtodo de Krausse, prostaglandinas endovenosas.

AbortoINCOMPETENCIA CERVICAL

Factores de riesgo:Historia de ciruga de crvixLaceraciones cervicales previas.Malformaciones uterinas

Dilatacin cervical indolora, conlleva a infeccin y rotura ovular. Es un 15% de los abortos de II trimestre.

AbortoDIAGNOSTICO, INCOMPETENCIA CERVICAL

Se presenta como: dilatacin cervical en el examen de rutina o en la ecografa, cervicorragia, leucorrea, RPM. Sensacin de dolor escasa y presin en la vagina.Dco pre embarazo: dilatacin cervical mayor a Hegar 8.

TRATAMIENTO:Cerclaje: Abdominal o va vaginal (Mc Donald o Shirodkar), puede ser de urgencia o electivo.

AbortoABORTO SPTICO

Temperatura axilar mayor a 38C en cualquiera de las fases del aborto, sin otro foco de infeccin.Alto riesgo: Temperatura > a 39C, Maniobras abortivas, septicemia, utero >12 sem., signos de shock.Legrado luego de 24 horas afebril o 48 horas de tratamiento antibitico.

Aborto RecurrenteDefiniciones:

-Aborto: Finalizacin de la gestacin antes de las 20 semanas o con menos de 500 gr de peso. (15% de todos los embarazos).

-Segn clculos matemticos, la verdadera frecuencia es de 50% considerando abortos bioqumicos.

Aborto RecurrenteAborto Recurrente o Habitual: TRES O MAS ABORTOS ESPONTANEOS CONSECUTIVOS.(Speroff-Glass, Clinical gynecologyc endocrinology and infertility, 1999)

Pronstico: (datos clsicos), Malpas (1938) y Eastman (1946), segn clculos estimativos dan una posibilidad de 73 y 83,6% de un nuevo aborto luego de 3 consecutivos.

Aborto RecurrenteDatos actuales, trabajos:

Nuevo aborto luego de 3 sucesivos: 30-45%

Recien nacido normal luego de 3 abortos consecutivos: 55-60%, si hay un hijo vivo previo: 70%

El riesgo de aborto en mujeres mayores de 35 aos es el doble que el de las menores.

Warburton, Am J Hum Genet, 1964; Poland, J Obstet Gynecol, 1977; Roman, J Epidemiol Health, 1984. Clifford, Hum Reprod,1997.

Aborto RecurrenteRiesgo de Aborto en mujeres jovenes

Nde Abortos previos%Aborto en el embarazo siguiente

Sin hijo vivo previo012,3119,0235,0347,0

Con al menos un hijo vivo012,3123,7226,2332,2653,0

Aborto Recurrente Para ordenar el estudio y evaluar el tratamiento se han propuesto las siguientes categoras de causas:

1.-Factores Genticos2.-Factores ambientales3.-Factores endocrinolgicos4.-Causas anatmicas5.-Causas infecciosas6.-Trombofilia7.-Causas inmunolgicas

Aborto RecurrenteImportancia relativa de los factores mencionados:

Causa Gentica: 1,5%Causa Endocrinolgica:20%Causa infecciosa:0,5%Causa Anatmica:16%Causa Inmunolgica:20%Causa inexplicada:43%(Stephenson M. Frequency of factors associated with habitual abortion in 197 couples. Fertil Steril 1996 Jul;66(1):24-29.)

Aborto RecurrenteCausa Gentica:- 3 a 8% - Ms frecuentemente translocaciones balanceadas- Otras: Mosaicismos, cromosoma en anillo.- Cariotipo indicado especialmente en parejas con aborto e hijos con malformaciones.- No se detecta anomalas en los genes.- El cariotipo revela anomalas mitoticas, no meioticas (espermios y ovulos).- Con varias anomalas hay un 50% de embarazo normal subsecuente, sin tratamiento. (Tho. Fertil Steril, 1979;Harger.Obstet Gynecol,1983;Stray Pedersen.Am J Obstet Gynecol,1984;Portnoi.Obstet Gynecol,1988;Plouffle Am J Obstet Gynecol,1992;Tulppala. Hum Reprod, 1993)

Aborto RecurrenteCausa Gentica:

- Factor gentico conocido: 32% de posibilidades de un hijo normal.

- Tratamiento: Intentar prximo embarazo con diagnstico gentico (BVC, Amniocentesis Gentica). FIV con diagnstico gentico preimplantacional, biopsia de polocito, FIV con oocito o espermio de donante.

Aborto Recurrente Factores Ambientales:

- Han sido reportados: Tabaco, alcohol, alto consumo de caf, gases anestsicos y exposicin al tetracloroetileno.- No en pacientes que realizan ejercicios fsicos o que trabajan en laboratorios. El reposo no logra disminuir la incidencia. (Harlap, Lancet 1980;Armstrong, Am J Public Health 1992; Windham, Epidemiology 1997)

Aborto Recurrente Causas endocrinolgicas- Enfermedades endocrinas leves o subclnicas no son causa de aborto recurrente.- Dada la alta frecuencia de hipotiroidismo es necesario evaluar nivel de TSH.- Se asocia los altos niveles de LH en pacientes con SOP.- Unico factor demostrado: DEFICIENCIA DE FASE LUTEA

Aborto Recurrente Deficiencia de Fase Lutea

- 20-25% de causa de aborto recurrente.- En tratamiento general es infructuoso para disminuir tasas de aborto.- En caso de demostrar insuficiencia de fase ltea, es razonable tratar con clomifeno o progesterona.- Dado que este diagnstico no tiene tests adecuados y en general los resultados son inciertos existe un lugar para el tratamiento emprico. (Speroff,1999)

Aborto Recurrente Deficiencia de Fase Lutea

Tratamiento:- Se debe usar progesterona NATURAL, hasta al menos las 10 semanas:. Progesterona oleosa amp. 50mg, 2 por sem. . Capronato de hidroxiprogesterona amp 250 mg., 1 por sem.(PRIMOLUT DEPOT). Progesterona micronizada, 200mg, 4 cap. al da.(en Chile PROGENDO, en Argentina PREOGEST o UTROGESTAN)

Aborto Recurrente Causas anatmicas - Vascularizacin y espacio limitado por distorsin de la cavidad- 12-15% de las pacientes con aborto recurrente.- Mejor diagnstico: Eco Transvaginal, Hidrosonografa, RMN. Utiles tambin: Histerosalpingografa, Histeroscopa, Laparoscopa._ La ms frecuente asociada: Utero septo, 80% de xito del tratamiento histeroscpico. - El uso profilctico de cerclaje no ha sido avalado cientficamente. (Lazar y Papiernik, Br J Obstet Gynecol, 1984)- Otras: Asherman, Sinequias.

Aborto Recurrente Causas Infecciosas:- No existe evidencia slida que infecciones virales o bacterianas causen aborto recurrente.- Trabajo prospectivo: no hay asociacin entre la presencia de anticuerpos anticlamidias y aborto espontneo.(Osser S, Persson K. Chlamydial antibodies in women who suffer miscarriage. Br J Obstet Gynaecol 103:137,1996.)- Tratamiento antibitico, solo se ha demostrado efectividad para la presencia de Ureaplasma. (Eritromicina o Doxiciclina) (Quinn, Am J Obstet Gynecol,1983)

Aborto Recurrente Causas Infecciosas: Se ha implicado: Toxoplasma, Listeria, Micoplasma, Herpes, Citomegalovirus. NO EXISTE NINGUNA EVIDENCIA SERIA QUE SEAN CAUSA DE ABORTO RECURRENTE (Speroff,Glass, Kasse; 1999)

Rubeola, Toxoplasma, Chagas, Citomegalovirus, Listeria, Herpes, NO SON CAUSA DE ABORTO A REPETICION Y NI EL ESTUDIO TORCH NI EL CULTIVO DE LISTERIA TIENEN NINGUN VALOR EN LA EVALUACIN DEL ABORTO HABITUAL. (Sociedad Chilena de Fertilidad, 1999)

Aborto Recurrente Causas Infecciosas:

Es posible solicitar estudio para evaluar la presencia de micoplasma, ureaplasma y clamidia en vagina, cuello o cavidad uterina, sin embargo tiene un mejor costo beneficio realizar tratamiento emprico: Doxiciclina, Eritromicina, Azitromicina.

Aborto Recurrente Trombofilias:

- Importancia creciente dado el mayor poder diagnstico.

- Solicitar estudio en caso de sospecha familiar o personal

Aborto Recurrente Factor Inmunolgico, Autoinmunidad:

- Anticuerpos antifosfolipidos 10-16% en mujeres con aborto recurrente. - El tratamiento es con bajas dosis de aspirina y heparina. - Agregar corticoides no ha resultado til.

Aborto Recurrente Factor Inmunolgico, Aloinmunidad:

- Respuesta inmune materna anormal contra antgenos placentarios o fetales.

- Parejas con aborto habitual comparten HLA, antgeno de leucocito humano, por lo tanto la madre no produce anticuerpos bloqueantes de los antgenos fetales y se produce el rechazo.

- Se han intentado: Infusin a la madre de leucocitos paternos, inmunoglobulina, supositorios de plasma seminal, etc.No se sabe como se afectan la madre y el feto. Resultados inciertos.

- No existe un test que prediga la necesidad de tratamiento.

Aborto Recurrente Factor Inmunolgico, Aloinmunidad:

- Recomendacin (Cowchuck S, Am J Reprod Inmunol 1991): Las pacientes con un gran nmero de abortos y sospecha de causa inmune deben ser referidas a un centro donde se realicen protocolos de inmunoterapia.

- Caractersticas de las pacientes:- Gran nmero de abortos- Sin embarazos de trmino- Menores de 35 aos- Aborto con cariotipo normal- Usualmente al menos un aborto de 2 Trim.

Aborto Recurrente Resumen de evaluacin y tratamiento

CAUSAEVALUACIONTRATAMIENTO

GeneticaCariotipoConsejoDonacinAmbientalesAnamnesisConsejoEndocrinaTSH, PRLClomifeno empricoEv. Fase LuteaProgesterona empricaAnatmicasEco TV HiSoGCirugaInfecciosaCultivos especialesDoxiciclina o EritromicinaEmpiricasTrombofiliaTestsAnticoagulacin conHeparina B P M.InmunolgicasTTPK, Ac Acl, ACLBaja dosis de aspirina yHeparina