28.03.2020

1

AbortuslarDoç.Dr.M.MuratSevalKadınHastalıklarıveDoğumAnabilimDalı

1

AMAÇ

ÖĞRENİMHEDEFLERİBuoturumunsonundakatılımcılar;-Abortusu tanımlayabilecekvealttiplerinisınıflayabilecek,-Abortusların kliniksınıflamasınıyapabilecek-Abortuslarda tanıvetedaviseçenekleriniaçıklayabilecek

Bu oturum ile katılımcıların Abortus tanısı ve tiplerini bilmesi, takip ve tedavi seçeneklerini kavrayabilmesi amaçlanmaktadır.

2

Abortus;“< 20. gebelik haftası” veya “< 500 gram”

embriyo veya fetüs ve eklerinin tam veya kısmi olarak

uterus kavitesinin dışına atılması

Biyolojik olarak yaşama ve yaşatılabilme özelliklerini kazanmamış gebelik ürününü uterus dışına atılması

5 hafta öncesi Embriyo öncesi

5-9 hafta Embriyo

10 hafta – doğum Fetüs

3

Sıklık

• İmplantasyonsonrasıgebeliklerin%31’iabortus• Bugebeliklerin2/3’üklinikolarakfarkedilmiyor

• Klinikgebeliklerin%10-15’i• Biyokimyasalgebeliklerin%60’ı

• Tümabortusların%80’ıilk12haftaiçindegerçekleşir.

4

RiskFaktörleri

• İlerianneyaşı• YüksekAteş• NSAID(PGinhibisyonu ileimplantasyonboz?)• Kullananlarda%25• Kullanmayanlarda%15

• Maddebağımlılığı– alışkanlıklar;• Sigara• Alkol• Uyuşturucu,kokain• FazlamiktardaKafein

5

Sınıflandırma

Klinikbulguları;1. Spontanabortus2. Rekküren abortus

3. İndüklenmişabortus- Medikal/Cerrahi

v SeptikAbortus

SpontanAbortusKlinikSeyri;1. Ab.imminens

(Düşüktehdidi)2. Abinsipiyens3. Ab.servikalis4. Ab.kompletus5. Ab.inkompletus6. Missed abortus

Ortayaçıkışzamanı;1. Subklinik (Biyokimyasal)2. Erken(<10hafta)3. Geç(10-20hafta)

6

SeptikAbortus• Düşüksırasındaintrauterinenfeksiyon- Spontan/- kriminal/- terapotik• Asepsiantisepsikullarınauyulmayanmüdahaleler(istenmeyengebelikler)• Sosyoekonomikdurumiyiolmadığı,kontrasepsiyonun uygulanamadığıtoplumlardasık• Klinik• Yüksekateş,kötükokuluakıntı-kanama,uterinhassasiyetvekarınağrısı

• Maternalmortalitenin önemlibirsebebi!!

7

Terapotik Abortus

• Hekimtarafındangebeliğinsonlandırılması• Anneninveyafetüsünsağlığınıtehditedendurumlar

• Konjenitalmalformasyonlar

• 10haftaöncesindeanneisteğebağlıterminasyonyasal• 10haftasonrasındaiseSağlıkBakanlığının“tıbbizorunlulukhalindegebeliğinsonlandırılması”adlıtüzüğüneuygun• Heyetraporu• Sonrasındatahliye

8

Rekürren Abortus

• Tekrarlayanabortus

• Arkaarkaya3veyadahafazlaspontandüşüğüngerçekleşmesi

• Düşüksayısıarttıkçacanlıçocukdoğurmaşansıazalır!!!

9

28.03.2020

2

Abortusimminens• Düşüktehdidi,önlenebilirdüşük.

• Gebelik+vajinalkanama

• Bugruptagebelikdevamediyordur,fetüsveyaembriyocanlıdır.

10

Abortusinsipiyens

• Yolunagirmişdüşükveyadurdurulamayandüşük.

• Gebelik+vajinalkanama+Servikalaçıklık

• Embriyoveyafetüsuterusta yerleşmişolduğuimplantasyonbölgesindenayrılmışveyaşamınıkaybetmiştir.

• Gebeliğindevametmeşansıyoktur.

11

Abortuskompletus

• Fetus veeklerinintotalolarakatılması

• Uteruskavitesiboşalmıştır.

• Erkengebeliklerdeilk6-8hf.gebeliklerderastlanabilir

• Gebelikyaşıbüyüdükçespontanabortuskompletus şansıazalır

12

Abortusinkompletus

• Tamolmayandüşük.

• Fetus veeklerininbirkısmınınkavitedekaldığıdurumdur.

• 10hf veüstündekibüyükgebeliklerdesıkrastlanır.

13

Missed abortus

• Embriyoveyafetüsün4haftaveyadahafazlaölüolarakkalması• USGiletanıdahaerken(FKAnegatifgebelik)

• Sürenekadaruzunsa• Kanamaproblemleri• Tahliyeesnasındaciddizorluklarlakarşılaşmariskiartar

14

Etiyoloji

• Kromozomanomalileri• Ensıkilktrimesterde

I- Embriyovefetusa aitkromozomalanomaliler

15

Etiyoloji

• Trisomiler (otozomal/seks)• Spontanabortuslarda%52• Patolojibirincimayozbölünmedehomologkromozomlarınayrılmaması

• 16.kromozomda:fatal (yenidoğandagörülmemekte)• 21ve22.kromozomdakitrizomiler 2.sırada(Tri 21fatal)

• Monozomiler (Otozomal/seks)• Otozomalà fatal• X0àTurner sendromu(abort nedeniolabilir)

• Triploidi /Tetraploidi /Pentaploidi• Dahanadirnedenler

I- Embriyovefetusa aitkromozomalanomaliler

16

Etiyoloji

• Enfeksiyonlar• Genitalsistemeaitpatolojiler• Endokrinbozukluklar• Beslenmebozukluklarıvetoksik nedenler• İmmünolojikfaktörler• Trombofili

II- Maternalfaktörler

17

Etiyoloji

• Enfeksiyonlar:• Bütünakutvesistemikenfeksiyonlar(genelseptisemi)• Pnömoni,tifo,pyelonefrit,apendisit,safrakesesiiltihabı.• Yüksekateşyaparakuterusaktivitesiniarttırır• Bakteriyeltoksinlerveyabakteri-virüslerinkendileriplasentayıgeçerekfetüsünölümüneveabortusa nedenolabilir

II- Maternalfaktörler

18

28.03.2020

3

Etiyoloji

• Genitalsistemeaitpatolojiler:• Mulleriananomaliler• Genelpopülasyondaà%0.1-0.5• Tekrarlayandüşüklerdeà%10-14

• İntramuralfibromyomlar• İntrauterinadezyonlar• Servikalyetmezlikler

II- Maternalfaktörler

19

Etiyoloji

20

Etiyoloji

• EndokrinBozukluklar:• Tiroid fonksiyonbozukluklarıdadüşüklerdeönemlietkendirler.• Özellikletekrarlayandüşüklerde• Hipotrioidi (subklinik/klinik)à tekrarlayandüşükler

• Diyabetikkontrolünyeterliolmadığıhallerdededüşükolaylarınınsıklıklagerçekleşebileceğibilinmektedir.

II- Maternalfaktörler

21

Etiyoloji

• Beslenmebozuklukları:• DNAveRNAsentezbozukluklarınayolaçarakdüşüknedeniolabilmektedir...• Folik asit,çinko,methionin eksikliğini(?)

• Proteineksikliği• C,DveKvitaminleri• Ağıranemiler

II- Maternalfaktörler

22

Etiyoloji

• Toksiknedenler:• Çevrekirliliğifazlaolanyerlerdeyaşayanlar• Sigaravealkolkullanımı• Radyasyon• Kurşunveciva gibiağırmetaller• Teratojen ilaçkullanmakzorundakalangebelerde• Cerrahigirişimler

II- Maternalfaktörler

23

Etiyoloji

• İmmünolojikfaktörler• Normalgebelikteblastokist,trofoblastvedesiduadan kaynaklananimmünosüpresiffaktörlerbulunmaktadır• Fetalantijenlermaternalimmün sistemtarafındantanınmamaktadır

II- Maternalfaktörler

24

Etiyoloji

• Trombofilik faktörler:• Edinsel trombofili• Antifosfolipid antikorsendromu

• Kalıtsaltrombofililer• FaktörVLeidenmutasyonunabağlıaktiveproteinCrezistansı

• FaktörII(protrombin)genmutasyonu• Antitrombin IIIeksikliği• ProteinCveSeksiklikleri

II- Maternalfaktörler

25

Klinikbulguvesemptomlar

•Ensıkgörülensemptomlar

•Kanama

• Pelvikağrı

• Düşenparça

•Asemptomatik

26

KlinikbulguvesemptomlarDüşük tipi Vajinal Muayene Serviks Gebelik

TestiKanama Ağrı Abort

materyaliUSG FKA

Ab. İmminens Hafta ile uyumlu Kapalı + ± ± - Haftası ile uyumlu

+

Ab. İnsipiyens Serviks ağında gebelik ürünü

Açık + ++ +++ - Kavite düzensiz

-

Ab. Servikalis Uterus fundus boş, servikste

Açık + ++ ++ ± Kavite düzensiz

-

Ab. İnkompletus Uterus küçülmüş Açık + +++ +++ + Boş -Ab. Kompletus Uterus küçülmüş, NGB Kapalı + ± ± - Kavite boş,

uterus küçük-

Missed Ab. Haftasına göre ufak Kapalı + ± - - Boş (?) -

27

28.03.2020

4

AyırıcıTanı

• Ektopikgebelik,• Gestasyoneltrofoblastikhastalıklar,

• Servikalerozyon,

• Servikalpolip,• Vajene doğmuşmyom,

• Kanamabozuklukları,

• Malignite(vajinalkanama)

28

Laboratuvar

• HCG• Progesteronseviyelerinde

• Kantablosu(kanama)

• Ultrasonografikbulgular

29

Komplikasyon

• Yaygındamariçikoagulasyon (missed abortus)• Ciddikankaybısonucuşok

• Akuttübuler nekroz

• Karaciğeryetmezliği

• Septikolaylar• Salpenjit,endometrit,

• Tromboflebit,

• Septikemboli,

• Müdahaleyebağlı• Uterusperforasyonu,

• Komşuorganyaralanmaları

• Endometrialkavitedesineşi

30

Tedavi

• Önlenebilirdüşük??!?• Hastayatakistirahatine• Sedasyon• Koitus yasaklanır• Konstipasyon varsalaksatifler eklenir.

Abortusimminens

• Kanama,BetaHCG,progesteron,USGbulgularıiletakipedilir.• Corpus luteum(progesteron)yetmezliğitespitedilirsetedaviyeprogesteronpreparatıeklenebilir

31

Tedavi

• Diğertip(kaçınılmaz)düşükler:• Abortusinsipiyens,abortusinkompletus,abortusservikalis vemissed abortusta

• Uteruskavitesinin boşaltılması

32

Tedavi

• Missed abortuslarda

• Missed abortustanısıgerçekleştiğindefibrinojenölçümüyapılmalısonrauterustahliyesinekararverilmelidir.

• Fibrinojeneksikliğivarsareplasman• TDP

33

Tedavi

• Hospitalizasyon• Uygunyeterlimayireplasmanıyapılır.• Diürez takibi• Genişspekulumlu antibiyotik(aerob+aneorob)• Geneldurumustabilolunca;• Küretaj ilekaviteninboşaltılmasıgerekli

• ABYveyaARDSyoğunbakım/diyaliz.

Septikabortusveseptikşok

• İntraabdominalapseodaklarıtespitihalinde• L/Tdrenaj• Totalhisterektomivesalpenjektomi

34

Tedavi

• Histeroskopiveyalaparotomiilekaviteoptimizasyonu• Septum rezeksiyonu• Poliprezeksiyonu(?)• Myomektomi• Metroplasti

Uterusunyapısalanomalisi

35

Tedavi

• McDonaldveyaShirodkar gibioperasyonlarıhemgebeliköncesihemdegebelikte11-14Hf.arasıyapılabilir.

• Enfeksiyonriskinedeniiletartışmalıbirkonu..

Servikalyetmezlik

36

28.03.2020

5

Tedavi

• Aspirin• Heparin• Prednizon

Antifosfolipid antikorsendromu

37

Tedavi

• Metabolikhastalıklarınhepsigebeliköncesikontrolaltınaalınmalısonrayenibirgebeliğeizinverilmelidir

• (troid,diabet,hipertansiyon,böbrekhast....)

• Lutealfazyetmezliğindeprogesterondesteğinegebeliköncesibaşlanmalıvegebeliğin8-10.cuhaftasınakadardevamettirilmelidir

38

Teşekkürlerseval@ankara.edu.tr

39