ABSCESOS HEPÁTICOSABSCESOS HEPÁTICOS

Amibiano y piógenoAmibiano y piógeno

Absceso Hepático AmibianoAbsceso Hepático Amibiano

Ha disminuído la frecuenciaHa disminuído la frecuencia25% tienen antecedente de diarrea25% tienen antecedente de diarreaMás frecuente en hombresMás frecuente en hombresMás frecuente en LHDMás frecuente en LHDAbsceso único más frecuenteAbsceso único más frecuenteSerameba 1:256Serameba 1:256Tratamiento: MetronidazolTratamiento: MetronidazolDrenaje en algunos casosDrenaje en algunos casos

MECANISMO DE TRANSMISIÓN DE E. MECANISMO DE TRANSMISIÓN DE E. HISTOLYTICA Y FACTORES DE RIESGO HISTOLYTICA Y FACTORES DE RIESGO

ASOCIADOSASOCIADOS

MECANISMOSMECANISMOS- ALIMENTOS ALIMENTOS

CONTAMINADOSCONTAMINADOS- MANEJADORES DE MANEJADORES DE

ALIMENTOSALIMENTOS- RIESGO CONTAMINADORIESGO CONTAMINADO- FERTILIZANTES FECALESFERTILIZANTES FECALES- INSECTOS (MOSCAS-INSECTOS (MOSCAS-

CUCARACHA)CUCARACHA)- CONTACTO DIRECTO:CONTACTO DIRECTO:

ANO-MANO-BOCAANO-MANO-BOCA

ANO-BOCAANO-BOCA

PRINCIPALES FACTORES PRINCIPALES FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOSDE RIESGOS ASOCIADOS

HIGIENE INADECUADA DE HIGIENE INADECUADA DE ALIMENTOS.ALIMENTOS.

- MAL CONTROL DE MAL CONTROL DE MANEJADORES DE MANEJADORES DE ALIMENTOSALIMENTOS

- TÉCNICAS INADECUADAS DE TÉCNICAS INADECUADAS DE RIEGO Y FERTILIZACIÓNRIEGO Y FERTILIZACIÓN

- HÁBITOS HIGIÉNICOS HÁBITOS HIGIÉNICOS POBRESPOBRES

- INSUFICIENTE INSUFICIENTE ABASTECIMIENTO DE AGUAABASTECIMIENTO DE AGUA

- HOMOSEXUALIDADHOMOSEXUALIDAD- SISTEMA INADECUADO DE SISTEMA INADECUADO DE

ABASTECIMIENTO DE AGUAABASTECIMIENTO DE AGUA

- AGUA CONTAMINADA:AGUA CONTAMINADA: RÍOS, POZOS, DEPÓSITOS DE RÍOS, POZOS, DEPÓSITOS DE AGUA, RUPTURA DE REDES, AGUA, RUPTURA DE REDES, ETC. ETC.

ABSCESO HEPÁTICO ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANOAMIBIANO

DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINALFIEBREFIEBREDIARREADIARREAARTRALGIASARTRALGIASMIALGIASMIALGIASCOLURIACOLURIACEFALEACEFALEADISTENSIÓN ABDOMINALDISTENSIÓN ABDOMINALTOSTOSCONSTIPACIÓNCONSTIPACIÓNDERRAME PLEURALDERRAME PLEURALICTERICIA (OBJETIVO)ICTERICIA (OBJETIVO)

140 (100%)140 (100%)140 (100%)140 (100%) 34 (24.3%)34 (24.3%) 13 (9.3%) 13 (9.3%) 8 (6.7%)8 (6.7%) 25 (17.9%)25 (17.9%) 13 (9.3%)13 (9.3%) 12 (8.6%)12 (8.6%) 2 (1.4%)2 (1.4%) 2 (1.4%)2 (1.4%) 11 (7.9%)11 (7.9%) 19 (13.6%)19 (13.6%)

DATOS CLÍNICOS PRESENTADOS EN EL GRUPO DATOS CLÍNICOS PRESENTADOS EN EL GRUPO TOTAL DE PACIENTES:TOTAL DE PACIENTES: # DE PACIENTES# DE PACIENTES

ABSCESO HEPÁTICO ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANOAMIBIANO

Localización y Número de Localización y Número de AbscesosAbscesos

# DE ABSCESOS# DE ABSCESOS

Un abscesoUn absceso

Dos abscesosDos abscesos

Tres ó más Tres ó más abscesosabscesos

No especificadoNo especificadoLOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

Lóbulo derechoLóbulo derecho

Lóbulo izquierdoLóbulo izquierdo

Ambos ladosAmbos lados

No especificadoNo especificado

# DE PACIENTES# DE PACIENTES

108108

1919

99

44

# DE PACIENTES# DE PACIENTES

110110

1212

1414

44

AMIBIASIS INVASORAAMIBIASIS INVASORA

Serameba Serameba HAIHAI

# de # de pacientes pacientes

AHAAHA

%%

NegativoNegativo 11 0.710.71

1:321:32 33 2.122.12

1:641:64 44 2.832.83

1:1281:128 2020 14.1814.18

1:2561:256 1818 12.7612.76

AMIBIASIS INVASORAAMIBIASIS INVASORA

Serameba HAISerameba HAI # de pacientes # de pacientes AHAAHA

%%

1:5121:512 2121 14.8914.89

1:10241:1024 2020 14.1814.18

1:20481:2048 1616 11.3411.34

1:40961:4096 1515 10:6310:63

>> 1:8192 1:8192 2323 16.2916.29

TotalTotal 141141

Cont....Cont....

MUÑOZ Y COLS. 1990MUÑOZ Y COLS. 1990

Metronidazol

Dosis: 1 a 2 g diario durante 5 a 10 días

Efectos Adversos Contraindicaciones

Epigastralgia, náuseas, Embarazo durante

vómito, leucopenia, ataxia lactancia, consumo de

urticaria. alcohol.

Abscesos Hepáticos PiógenosAbscesos Hepáticos Piógenos

Más frecuentes múltiplesMás frecuentes múltiplesCuadro agudo abdominal como Cuadro agudo abdominal como colecistitis, apendicitis, colangitis, colecistitis, apendicitis, colangitis, postrasplante hepático con sufrimiento de postrasplante hepático con sufrimiento de la arteria.la arteria.Son graves, en ambos lóbulos, deben Son graves, en ambos lóbulos, deben drenarsedrenarseAntibióticos: gram positivos , negativos y Antibióticos: gram positivos , negativos y anaerobiosanaerobios

US hepático que demuestra una lesión hipoecóica, heterogénea, en un US hepático que demuestra una lesión hipoecóica, heterogénea, en un paciente con fiebre y dolor a la percusión hepática, datos compatibles paciente con fiebre y dolor a la percusión hepática, datos compatibles

con un absceso hepático. En (b) se observa la aguja dentro del con un absceso hepático. En (b) se observa la aguja dentro del absceso para obtener muestra y proceder al drenaje percutáneo.absceso para obtener muestra y proceder al drenaje percutáneo.

ARBOL BILIAR

ANATOMIA POR IMAGEN EN LAS VÍAS BILIARES

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CONTRASTADOS

ANATOMIA POR IMAGEN EN LAS VÍAS BILIARES

COLANGIOGRAFIA POR RESONANCIA

FACTOR INFLAMATORIOCOLANGITIS ESCLEROSANTE

COLANGITIS ESCLEROSANTE COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIAPRIMARIA

Enfermedad colestásica crónica caracterizada por inflamación difusa, obliteración y fibrosis de los conductos biliares intra y extrahepáticos, que eventualmente lleva a desarrollar cirrosis biliar.La etiología es desconocida pero la evidencia indica autoinmunidad

COLANGITIS ESCLEROSANTE COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIAPRIMARIA

75% padecen colitis ulcerosa crónica inespecíficaPrevalencia de colangiocarcinoma 10 a 30%Riesgo de Ca de páncreas aumentado 14xRiesgo de Ca de colon aumentado 10xAutoAc: pANCA +, ANA +

Colangitis Esclerosante

Colangitis Esclerosante Colangitis Esclerosante PrimariaPrimaria

Trasplante HepáticoTrasplante HepáticoSufrimiento de la arteria hepáticaSufrimiento de la arteria hepática

Hemangioma. Imagen por Hemangioma. Imagen por ResonanciaResonancia

T1T2

RMN hemangioma hepático en RMN hemangioma hepático en lóbulo hepático derecho, la cual se lóbulo hepático derecho, la cual se

observa hiperintensa en T1.observa hiperintensa en T1.

Malignant TransformationMalignant TransformationMultistepMultistep

Potential Targets

Oxidative stress and inflammation

Viral oncogenes

Carcinogens

Growth factors Telomere shortening

Cancer stem cells

Loss of cell cycle checkpoints

Antiapoptosis Angiogenesis

Normal liver

Liver cirrhosis

Hepatitis CHepatitis B

EthanolNASH

Epigenetic alterationsGenetic alterations

HCC[2]

Dysplastic nodules[1]

1. Tornillo L, et al. Lab Invest. 2002;82:547-553. 2. Verslype C, et al. AASLD 2007. Abstract 24.

CHC Diagnóstico tempranoCHC Diagnóstico temprano

Alfa fetoproteína Alfa fetoproteína > 500 ng / mL> 500 ng / mL

Estudio de imagenEstudio de imagen

Seguimiento en pacientes con cirrosis Seguimiento en pacientes con cirrosis hephepática cada 6 mesesática cada 6 meses

Patients for Whom HCC Patients for Whom HCC Surveillance Is RecommendedSurveillance Is RecommendedAsian males HBV carriers older than 40 yrs of ageAsian males HBV carriers older than 40 yrs of age

Asian female HBV carriers older than 50 yrs of ageAsian female HBV carriers older than 50 yrs of age

HBV carrier with HCC family historyHBV carrier with HCC family history

African/N American blacks with HBVAfrican/N American blacks with HBV

Cirrhotic HBV carriersCirrhotic HBV carriers

Hepatitis C with cirrhosisHepatitis C with cirrhosis

Stage 4 primary biliary cirrhosisStage 4 primary biliary cirrhosis

Genetic hemochromatosis and cirrhosisGenetic hemochromatosis and cirrhosis

Alpha-1 antitrypsin deficiency and cirrhosisAlpha-1 antitrypsin deficiency and cirrhosis

Other cirrhosisOther cirrhosis

80% of patients with HCC have underlying cirrhosis80% of patients with HCC have underlying cirrhosis

Bruix J, et al. AASLD HCC guidelines. July 2010. Simonetti RS, et al. Dig Dis Sci. 1991;36:962-972.

TAC gran CHC TAC gran CHC en fase arterial en fase arterial

hipervascularizachipervascularización del tumorión del tumor

CHC microscopico

Carcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelularpronósticopronóstico

. TAC metástasis en ambos . TAC metástasis en ambos campos pulmonarescampos pulmonares

Signos y sintomatología inicial en 46 Signos y sintomatología inicial en 46 pacientes con carcinoma hepatocelularpacientes con carcinoma hepatocelular

Ascitis 55 % Ascitis 55 %

Dolor abdominal 68 %Dolor abdominal 68 %

Ictericia 51% Ictericia 51%

Pérdida de peso 60% Pérdida de peso 60%

Dolor en hipocondrio derecho 31% Dolor en hipocondrio derecho 31%

Distensión abdominal 42% Distensión abdominal 42%

Hematemesis o melena 17%Hematemesis o melena 17%

CHC TratamientoCHC Tratamiento TACE Quimioembolización transarterial. TACE Quimioembolización transarterial. quimioterapia selectiva intra-arterial, quimioterapia selectiva intra-arterial, doxorrubicina unida a lipiodol doxorrubicina unida a lipiodol

TARE. Ytrium TARE. Ytrium 90 90 Radioembolización Radioembolización transarterial.transarterial.

Trasplante HepaticoTrasplante Hepatico

Nexavar (Sorafenib) Unico tratamiento Nexavar (Sorafenib) Unico tratamiento aprobado x FDA 400 mg C/12 hsaprobado x FDA 400 mg C/12 hs

Liver transplantation RFA/PEI

Curative treatments (30%); 5-yr survival: 40%-70%

TACE

Single

Increased Associateddiseases

Normal No Yes

Sorafenib

Portal pressure/bilirubin

3 nodules ≤ 3 cm

Resection Symptomatic (20%); survival

< 3 mosRCTs (50%); 3-yr survival: 10%-40%

Terminalstage (D)

Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B

Multinodular, PS 0 N1, M1, PS 1-2< 3 cm, PS 0

Intermediate stage (B)

Okuda 3, PS > 2,Child-Pugh C

Very early stage (0)Single < 2 cmCarcinoma in situ

Early stage (A)Single or 3 nodules

Advanced stage (C)Portal invasion,

PS 0, Child-Pugh A

HCC

BCLC Staging and Treatment BCLC Staging and Treatment StrategyStrategy

Llovet JM, et al. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma. Journal of the National Cancer Institute. 2008;100(10):698-711, by permission of Oxford University Press.

Liver transplantation RFA/PEI

Curative treatments (30%); 5-yr survival: 40%-70%

TACE

Single

Increased Associateddiseases

Normal No Yes

Sorafenib

Portal pressure/bilirubin

3 nodules ≤ 3 cm

Resection Symptomatic (20%); survival

< 3 mosRCTs (50%); 3-yr survival: 10%-40%

Terminalstage (D)

Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B

Multinodular, PS 0 N1, M1, PS 1-2< 3 cm, PS 0

Intermediate stage (B)

Okuda 3, PS > 2,Child-Pugh C

Very early stage (0)Single < 2 cmCarcinoma in situ

Early stage (A)Single or 3 nodules

Advanced stage (C)Portal invasion,

PS 0, Child-Pugh A

HCC

Unresectable HCC

BCLC Staging and Treatment BCLC Staging and Treatment StrategyStrategy

Llovet JM, et al. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma. Journal of the National Cancer Institute. 2008;100(10):698-711, by permission of Oxford University Press.

Llovet JM, et al. N Engl J Med. 2008;359:378-390. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Phase III SHARP Trial: OS (ITT)Phase III SHARP Trial: OS (ITT)

Sorafenib (n = 299)Median: 10.7 mos (95% CI: 9.4-13.3)

Placebo (n = 303)Median: 7.9 mos (95% CI: 6.8-9.1)

1.00

0.75

0.50

0.25

0

Su

rviv

al P

rob

abili

ty

HR (S/P): 0.69 (95% CI: 0.55-0.88;P = .00058)

0 808 16 24 32 40 48 56 64 72WksPts at Risk, n

SorafenibPlacebo

299303

274276

241224

205179

161126

10878

6747

3825

127

02

00

Liver Transplantation for HCC:Liver Transplantation for HCC:Milan Criteria (Stage 1 and 2)Milan Criteria (Stage 1 and 2)

5-yr survival with transplantation: ~ 70%5-yr survival with transplantation: ~ 70%

5-yr recurrent rates: < 15%5-yr recurrent rates: < 15%

+Absence of macroscopic vascular invasion,

absence of extrahepatic spread

Single tumor, not > 5 cm Up to 3 tumors, none > 3 cm

Mazzaferro V, et al. N Engl J Med. 1996;334:693-699.Llovet JM. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(suppl 3):S428-S433.

Trasplante hepático CHCTrasplante hepático CHC

Yao et al Liver Transpl 2002

TAC Helicoidal Reconstrucción TAC Helicoidal Reconstrucción vascularvascular

Candidates for RFA/PEICandidates for RFA/PEI

Includes individuals who are not candidates Includes individuals who are not candidates for surgeryfor surgery

Radiofrequency ablation generally preferred Radiofrequency ablation generally preferred over percutaneous ethanol injectionover percutaneous ethanol injection– Necrotic effect more predictable across tumor Necrotic effect more predictable across tumor

sizessizes– Meta-analyses suggest survival benefit with Meta-analyses suggest survival benefit with

radiofrequency ablation vs percutaneous radiofrequency ablation vs percutaneous ethanol injectionethanol injection

Bruix J, et al. AASLD HCC guidelines. July 2010.

Llovet JM, et al. Hepatology. 2003;37:429-442.

Arterial Embolization for HCCArterial Embolization for HCCMeta-analysis of 6 RCTs (2-Yr Meta-analysis of 6 RCTs (2-Yr

Survival)Survival)Random Effects Model,

OR (95% CI)

Author, Journal Yr Patients, n

Lin, Gastroenterology 1988 63

GETCH, NEJM 1995 96

Bruix, Hepatology 1998 80

Pelletier, J Hepatol 1998 73

Lo, Hepatology 2002 79

Llovet, Lancet 2002 112

Overall 503

Median survival: ~ 20 mos

0.01 0.1 0.5 1 2 10 100

Z = -2.3P = .017

Favors Treatment Favors Control

Molecular Therapies Under Molecular Therapies Under Evaluation for HCC in Phase III Evaluation for HCC in Phase III

(2011)(2011)Targeted Population Phase III Comparison

Adjuvant Prevent recurrences 1. Sorafenib vs placebo2. Retinoids vs placebo

Intermediate HCC Improve TACE 1. TACE ± sorafenib2. TACE ± brivanib

Advanced HCC First line:

Second line:

1. Sorafenib ± erlotinib2. Sorafenib vs brivanib3. Sorafenib vs sunitinib4. Sorafenib vs lifitinib5. Sorafenib ± Y906. Sorafenib ± doxorubicin

1. Brivanib vs placebo2. Everolimus vs placebo3. Ramucirumab vs placebo

NEGATIVE:ASCO 2010

HALTED:2010

Quiste simpleQuiste simple

US hepático lesión menor a 2 cms., bien US hepático lesión menor a 2 cms., bien circunscrita, homogéneamente circunscrita, homogéneamente

hiperecóica, hemangioma.hiperecóica, hemangioma.

La lesión que originalmente era La lesión que originalmente era hipodensa (no se muestra) se llena de hipodensa (no se muestra) se llena de

medio de contraste un hemangioma por medio de contraste un hemangioma por TAC.TAC.

Tumoración, captación irregular del medio de contraste, lo que sugiere cierto grado de necrosis, y áreas mas

hipodensas en su interior, que representan zonas con infiltración grasa en el tumor, hepatocarcinoma. lesiones

satélites,

MetástasisMetástasis

Hospital UniversitarioTrasplante Hepático

Pre-treatment levels

Post-treatment levels

1st

chemoembolization Feb. 14, 06

694 ng/mL March 10, 06

631 ng/mL Feb 6, 06 Radiofrequency

ablation Feb. 17, 06

2nd chemoembolization

Apr. 4, 06

3rd chemoembolization

Aug. 4, 06

OLT Oct. 28, 06

1659 ng/mLMay 29, 06

1297 ng/mLApr. 3, 06

23 ng/mLSept. 14, 06

2239 ng/mLAug 1, 06

2 ng/mLMarch 27, 06

18 ng/mLOct 13, 06

αFP levels