Abschlussbericht SubKon final Oktober 2011 - PatOr | Home · 2 ANMERKUNG: Aus Gründen der Lesbarkeit wird im gesamten Text die männliche Form in ihrer generischen Bedeutung für

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PROJEKT

„BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION FÜR

REHABILITANDINNEN UND REHABILITANDEN AUF DER BASIS

SUBJEKTIVER KONZEPTE“

Dr. Manuela Glattacker und Dipl. Psych. Katja Heyduck

Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin

(Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. W. H. Jäckel)

ABSCHLUSSBERICHT

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ANMERKUNG: Aus Gründen der Lesbarkeit wird im gesamten Text die männliche Form in ihrer generischen Bedeutung für beide Geschlechter gebraucht. Mit Patienten sind also immer auch Patientinnen gemeint, mit Behandlern immer auch Behandlerinnen.

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SCHLUSSBERICHT ZU NR. 7.1 DER NEBENBESTIMMUNGEN

ZUWENDUNGSEMPFÄNGER

Universitätsklinikum für die Medizinische Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS)

FÖRDERKENNZEICHEN

0421 – FSCP – 0544

VORHABENSBEZEICHNUNG

Projekt: „Bedarfsgerechte Patienteninformation für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis subjektiver Konzepte“

LAUFZEIT DES VORHABENS

01.01.2008 bis 30.04.2011

ETHIK-VOTUM UND DATENSCHUTZ

Die Studie wurde durch die Ethik-Kommission der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg (Verfahrensnummer 33/08) sowie die Datenschutzbeauftragten der Universität Freiburg und der Deutschen Rentenversicherung Bund begutachtet und mit einem positiven Votum beschieden.

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INHALTSVERZEICHNIS

1. ZUSAMMENFASSUNG ........................................................................................................ 6 2. ZIELE, EINFÜHRUNG UND AUFGABENSTELLUNG................................................................. 8

2.1 Ziele und Aufgabenstellung des Forschungsprojektes ............................................ 8 2.2 Untersuchte Patientengruppen ................................................................................. 10

3. WISSENSCHAFTLICHER HINTERGRUND ............................................................................ 11 3.1 Forschungsstand und Projekthintergrund .............................................................. 11 3.2 Verwendete Informations- und Dokumentationsdienste ........................................ 13

4. PROJEKTVERLAUF .......................................................................................................... 14 5. PROJEKTPHASEN ........................................................................................................... 18

5.1 Akzeptanzbefragung in den Kooperationskliniken ................................................. 18 5.1.1 Zielsetzung und Fragestellungen .......................................................................... 18 5.1.2 Methodik ................................................................................................................ 18

5.1.2.1 Fokusgruppen und quantitative Befragung .................................................................. 18 5.1.2.2 Durchführung ................................................................................................................ 19 5.1.2.3 Auswertungsschritte ..................................................................................................... 19 5.1.2.4 Stichproben .................................................................................................................. 21

5.1.3 Ergebnisse ............................................................................................................. 22 5.1.3.1 Ergebnisse der quantitativen Befragung ...................................................................... 22 5.1.3.2 Ergebnisse der qualitativen Befragung ........................................................................ 25

5.1.4 Zusammenfassung und Diskussion ....................................................................... 28 5.2 Qualitative Vorstudie: Patientenfokusgruppen ....................................................... 29

5.2.1 Zielsetzung ............................................................................................................ 29 5.2.2 Methodik ................................................................................................................ 29

5.2.2.1 Interviewleitfaden.......................................................................................................... 29 5.2.2.2 Durchführung ................................................................................................................ 29 5.2.2.3 Stichprobe .................................................................................................................... 30 5.2.2.4 Datenauswertung ......................................................................................................... 31

5.2.3 Ergebnisse der Auswertungen zum Reha-Behandlungskonzept .......................... 31 5.2.3.1 Prozesserwartungen, Ergebniserwartungen und Befürchtungen ................................ 31 5.2.3.2 Indikationsspezifische Analysen ................................................................................... 33 5.2.3.3 Geschlechtsspezifische Analysen ................................................................................ 34

5.2.4 Zusammenfassung und Diskussion ....................................................................... 35 5.3 Subjektives rehabilitationsbezogenes Behandlungskonzept und Informationsbewertung bzgl. Krankheit und Rehabilitation: Entwicklung von Fragebögen und psychometrische Prüfung .................................................................. 36

5.3.1 Zielsetzung ............................................................................................................ 36 5.3.2 Methodik ................................................................................................................ 36

5.3.2.1 Itemgenerierung ........................................................................................................... 36 5.3.2.2 Durchführung ................................................................................................................ 37 5.3.2.3 Statistische Analysen ................................................................................................... 37 5.3.2.4 Stichprobe .................................................................................................................... 39

5.3.3 Ergebnisse ............................................................................................................. 39 5.3.3.1 Fragebogen zum rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzept: BRQ .................... 39 5.3.3.2 „Satisfaction with Information about Illness Scale“ (SILS) ........................................... 41 5.3.3.3 „Satisfaction with Information about Rehabilitation Scale” (SIRS) ............................... 41

5.3.4 Zusammenfassung und Diskussion ....................................................................... 41 5.4 Entwicklung des computergestützten Eingabe- und Auswertungsprogramms .. 42 5.5 Konkretisierung des Interventionskonzepts und Implementierung ...................... 43

5.5.1 Interventionskonzept ............................................................................................. 43 5.5.1.1 Grundkonzept der Intervention ..................................................................................... 43 5.5.1.2 Der Rückmeldebogen ................................................................................................... 45 5.5.1.3 Inhaltliches Vorgehen im Rahmen der Intervention ..................................................... 45 5.5.1.4 Organisatorische Eckpunkte der Intervention .............................................................. 56

5.5.2 Implementation der Intervention ............................................................................ 57 5.5.2.1 Interventionsmanual ..................................................................................................... 57 5.5.2.2 Behandlerschulung ....................................................................................................... 58

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5.6 Evaluation der Intervention ....................................................................................... 59 5.6.1 Zielsetzung und Fragestellungen .......................................................................... 59 5.6.2 Methodik ................................................................................................................ 60

5.6.2.1 Design und Durchführung ............................................................................................ 60 5.6.2.2 Patientenseitige Zielgrößen und deren Operationalisierung ........................................ 60 5.6.2.3 Confounder und Operationalisierung ........................................................................... 63 5.6.2.4 Die Zielgrößen Machbarkeit und Interventionsbewertung und deren Operationalisierung .................................................................................................................. 65 5.6.2.5 Rücklauf, Drop Outs und Stichproben der Patientenbefragung ................................... 67 5.6.2.6 Vergleichbarkeit Eingangsstatus von Baseline- und Interventionsgruppe ................... 82 5.6.2.7 Rücklauf und Stichprobe der Behandlerbefragung ...................................................... 87 5.6.2.8 Statistische Analysen ................................................................................................... 88

5.6.3 Ergebnisse der Patientenbefragung ...................................................................... 89 5.6.3.1 Deskription der subjektiven Konzepte und ihrer Einflussfaktoren ................................ 89 5.6.3.2 Deskription der patientenseitigen Informationsbewertung und ihrer Einflussfaktoren 103 5.6.3.3 Implementation der Intervention ................................................................................. 116 5.6.3.4 Evaluation: Effekte Baseline vs. Interventionsgruppe ................................................ 119 Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz ...................................................................... 119 Diagnosegruppe depressive Störungen ................................................................................. 127 5.6.3.5 Evaluation: Effektivität der Intervention ...................................................................... 136 Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz ...................................................................... 136 Diagnosegruppe depressive Störungen ................................................................................. 146

5.6.4 Ergebnisse der Akzeptanzbefragung der Behandler ........................................... 154 5.6.4.1 Bewertung der Machbarkeit der Intervention ............................................................. 154 5.6.4.2 Bewertung der Implementation und des Nutzens der Intervention ............................ 159

5.6.5 Zusammenfassung und Diskussion ..................................................................... 163 6. GESAMTDISKUSSION UND AUSBLICK ............................................................................. 170

6.1 Limitationen .............................................................................................................. 170 6.2 Diskussion und Ausblick ......................................................................................... 172

7. ZITIERTE LITERATUR ..................................................................................................... 175 8. PROJEKTBETEILIGTE .................................................................................................... 181

8.1 Projektverantwortliche ............................................................................................. 181 8.2 Kooperationskliniken ............................................................................................... 181

9. PROJEKTBEZOGENE VORTRÄGE UND PUBLIKATIONEN ................................................... 182 9.1 Kongressbeiträge ................................................................................................... 182 9.2 Vorträge ohne Abstracts ......................................................................................... 183 9.3 Publikationen .......................................................................................................... 184

10. ANLAGEN ..................................................................................................................... 185 A. Kurzfassung ............................................................................................................. 185 B. Erfolgskontrollbericht ................................................................................................ 188 C. Berichtsblatt ............................................................................................................. 194

11. INHALTSÜBERSICHT ANHANG ZUM ABSCHLUSSBERICHT ................................................ 195

1. ZUSAMMENFASSUNG PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

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1. ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund und Ziel: Mit „Standardinformationen“ über Krankheit und Behandlung sind Pa-tienten häufig unzufrieden. Ziel des Projekts war es daher, eine theoriebasierte Intervention zu entwickeln und zu evaluieren, mittels derer Informationen auf die individuellen Bedarfe der Patienten zugeschnitten werden, indem sie gezielt an die patientenseitigen Vorstellungen und Überzeugungen hinsichtlich Krankheit und Behandlung anknüpfen. Mittelfristig sollte durch eine bessere Passung zwischen den vermittelten Informationen und dem subjektiven patientenseitigen Informationsbedarf ein besseres Rehabilitationsergebnis erzielt werden.

Fragestellungen: Im Fokus stand die Fragestellung, ob Patienten, die entsprechend ihres individuellen Informationsbedarfs über die Erkrankung und die medikamentöse sowie reha-bilitative Behandlung informiert werden, hinsichtlich verschiedener rehabilitationsrelevanter Outcomekriterien bessere Ergebnisse erzielen als Patienten einer Kontrollgruppe, die nicht entsprechend ihres individuellen Bedarfs informiert werden. Ferner wurde geprüft, inwieweit die Intervention vom Rehabilitationsteam als sinnvolle Unterstützung für die Behandlungspla-nung und –durchführung erlebt wird.

Methoden: In der Vorstudie des Projekts wurden in Ergänzung zu vorliegenden Fragebögen zur Operationalisierung des subjektiven Krankheits- und medikamentenbezogenen Behand-lungskonzepts sowie der Informationsbewertung bzgl. Medikamenten Instrumente entwickelt, mittels derer das rehabilitationsbezogene Behandlungskonzept und die Informationsbewer-tung bzgl. Krankheit und Rehabilitation gemessen werden können. Die Fragebögen wurden in einem Pretest an N=182 Rehabilitanden mit chronischen Rückenschmerzen und depressi-ven Störungen psychometrisch geprüft. Im Anschluss daran erfolgte die Entwicklung der Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation und deren Implementierung in neun stationären Rehabilitationskliniken mit den Indikationsschwerpunkten muskuloskelettale Krankheiten und Psychosomatik. Die summative Evaluation der Intervention war als sequentielles Kontrollgruppendesign angelegt. In beiden Gruppen wurden drei Messzeitpunkte realisiert (vor Reha-Beginn, bei Reha-Ende und sechs Monate nach Ende der Rehabilitation). Als Ergebnisgrößen wurden proximale (z.B. Informationsbewertung bzgl. Krankheit, Medikamenten und Rehabilitation) und distale (z.B. Lebensqualität/ Funktionsfähigkeit) Kriterien herangezogen. Insgesamt wurden N=414 Rehabilitanden (chronischer Rückenschmerz: N=210, depressive Störungen: N=214) in die Evaluation einbezogen. Außerdem bewerteten N=42 Behandler aus acht Kooperationseinrichtungen die Intervention.

Ergebnisse: Die in der Vorstudie entwickelten Instrumente zur Erfassung des „Rehabilita-tionsbezogenen Behandlungskonzepts“, der „Informationsbewertung bzgl. Krankheit“ und der „Informationsbewertung bzgl. Rehabilitation“ weisen zufriedenstellende psychometrische Gütekriterien auf. Das neu entwickelte Fragebogenset liefert in der Kombination mit etablierten Instrumenten zur Erfassung des Krankheits- und medikamentösen Behandlungs-konzepts zahlreiche Anknüpfungspunkte für eine patientenorientierte und bedarfsgerechte Patienteninformation.

1. ZUSAMMENFASSUNG PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

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Im Hinblick auf die Evaluation zeichnete sich ab, dass die Intervention in der Diagnosegrup-pe chronischer Rückenschmerz insbesondere im Hinblick auf proximale Outcomes effektiv ist: Patienten der Interventionsgruppe identifizierten Faktoren, die in ihrem eigenen Einfluss-bereich liegen, in einem größeren Ausmaß als Ursachenfaktoren für die Rückenschmerzen und erlebten im Rehabilitationsverlauf einen deutlicheren Zuwachs an persönlicher Kontrol-lierbarkeit der Rückenschmerzen als Patienten der Kontrollgruppe. Darüber hinaus bewerte-ten sie die Informationen, die während der Rehabilitation zur Krankheit und zur Rehabilitation vermittelt wurden, in einem deutlich größeren Ausmaß als ihren Bedürfnissen entsprechend, und sie zeigten subjektiv in stärkerem Ausmaß aktives Informationsverhalten. Im Hinblick auf die distalen Outcomes konnten hingegen kaum differenzielle Effekte für die Interventionsgruppe nachgewiesen werden. In der Diagnosegruppe depressive Störungen lässt sich die Effektivität der Intervention kaum belastbar nachweisen. Hypothesenkonform sind lediglich die Ergebnisse, dass die Informationen, die während der Rehabilitation zur Medikation vermittelt wurden, in der Interventionsgruppe in einem größeren Ausmaß den patientenseitigen Bedürfnissen entsprochen haben und dass die Patienten der Interventionsgruppe subjektiv in stärkerem Ausmaß aktives Informationsverhalten zeigten als die Patienten der Baselinegruppe. Behandlerseitig traf die Intervention auf Akzeptanz. Sowohl inhaltliche als auch organisatorische Eckpunkte der Intervention wurden überwiegend positiv bewertet.

Diskussion: Die Umsetzbarkeit sowie die Effektivität der Intervention im Hinblick auf proxi-male Ergebnisse – letzteres jedoch nur bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen – scheinen ermutigend. In der Stichprobe von Patienten mit depressiven Störungen konnte hingegen durch die Intervention kaum ein Zusatznutzen erzielt werden, der über die ohnehin schon hohen Rehabilitationseffekte hinausging. Künftige Fragestellungen beziehen sich daher darauf, wie der Effekt der Intervention insbesondere durch theoriekonforme Weiterentwicklungen gesteigert werden kann, so dass er sich mittelfristig auch in distalen Outcomes abzeichnet. Darüber hinaus sind Überlegungen dazu notwendig, wie bei der Dissemination der Intervention in der Klinikroutine ein noch ausgeglicheneres Verhältnis zwischen Aufwand und Nutzen geschaffen werden kann.

2. ZIELE, EINFÜHRUNG, AUFGABENSTELLUNG PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

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2. ZIELE, EINFÜHRUNG UND AUFGABENSTELLUNG

2.1 Ziele und Aufgabenstellung des Forschungsprojektes Mit „Standardinformationen“ über Krankheit und Behandlung sind Patienten häufig unzufrieden. Ziel des Projektes war es daher, eine Intervention zu entwickeln und zu evaluieren, mittels derer Patienteninformationen als zentraler Bestandteil der Rehabilitation auf die individuellen Bedarfe der Patienten zugeschnitten werden. Der individuelle Informationsbedarf wurde dabei basierend auf den subjektiven Erklärungsmodellen der Patienten – und zwar konkret den subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten sowie der patientenseitigen Bewertung bislang erhaltener Informationen – abgeleitet und dann im Behandler-Patient-Kontakt thematisiert. Im Fokus stand dabei die Fragestellung, ob Patienten, die entsprechend ihres individuellen Informationsbedarfs über die Erkrankung und die medikamentöse sowie rehabilitative Behandlung informiert wurden, hinsichtlich verschie-dener rehabilitationsrelevanter Outcomekriterien bessere Ergebnisse erzielen als Patienten einer Kontrollgruppe, die nicht entsprechend ihrem individuellen Bedarf informiert wurden. Ferner wurde geprüft, inwieweit die Intervention vom Rehabilitationsteam als sinnvolle Unterstützung für die Behandlungsplanung und –durchführung erlebt wird. Abbildung 1 veranschaulicht schematisch die Projektkonzeption.

Abbildung 1: Projektkonzeption


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Im Folgenden werden die Ziele des Projekts dargestellt:

1. Entwicklung einer Fragebogenbatterie zur Operationalisierung der „subjektiven Patientenkonzepte“

In Analogie zu etablierten Erhebungsinstrumenten zum subjektiven Krankheits- und medikamentenbezogenen Behandlungskonzept und der Informationsbewertung zur Medikation sollten in diesem Arbeitspaket generische Fragebögen zur Erfassung des rehabilitativen Behandlungskonzepts und der Informationsbewertung zur Erkrankung und zur Rehabilitation entwickelt werden (vgl. Abschnitt 5.3).

2. Beschreibung der subjektiven Konzepte und ihrer Einflussfaktoren

In diesem Zielbereich stand die umfassende, integrative Konzeptionalisierung der subjek-tiven Krankheits- und (medikamenten- und rehabilitationsbezogenen) Behandlungskonzepte von chronisch kranken Patienten unter Berücksichtigung patientenseitiger Faktoren (wie z.B. Alter, Geschlecht oder Krankheitsstatus) im Mittelpunkt (vgl. Abschnitt 5.2 und 5.6.3.1).

3. Beschreibung der Informationsbewertung und ihrer Einflussfaktoren

Der dritte Zielbereich fokussierte auf die Erfassung der patientenseitigen Informationsbewertung in Bezug auf die Erkrankung und Behandlung, wobei patientenseitige Faktoren und der Zusammenhang mit subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten berücksichtigt wurden (vgl. Abschnitt 5.6.3.2).

4. Konzeption einer Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation

Dieses Arbeitspaket umfasste die Entwicklung der Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation. Im Vorfeld der Interventionsentwicklung wurde die Akzeptanz der in die Intervention involvierten Behandler gegenüber zentralen Interventionskomponenten eruiert (vgl. Abschnitt 5.1). Darüber hinaus wurde in dieser Studienphase mit der Entwicklung des Prototyps eines computerbasierten Eingabe- und Auswertungsprogramms begonnen, mit dessen Hilfe ein zentrales Instrument für die Interventionsdurchführung - der sog. „Rückmeldebogen“- erstellt werden kann (vgl. Abschnitt 5.4).

5. Umsetzung der Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation

Die Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation wurde in neun stationären Rehabilitationseinrichtungen implementiert. Die Intervention sah dabei vor, dass die Informationen, die Patienten im Verlauf der Rehabilitation erhalten, an den bestehenden subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten der Rehabilitanden anknüpfen. Hierfür wurden die patientenseitigen Repräsentationen vor Rehabilitationsbeginn erfasst, per Computerprogramm automatisiert ausgewertet und in einem „Rückmeldebogen“ aggregiert. Dieser bildete dann die Basis für die bedarfsgerechte Patienteninformation im Rahmen des Patient-Behandler-Gesprächs. Im Vorfeld der Interventionsdurchführung wurden die Behandler im Rahmen von Klinikbesuchen im Hinblick auf die Interventionsdurchführung geschult (vgl. Abschnitt 5.5.2).


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6. Evaluation der Intervention

Ein zentrales Ziel des Gesamtprojekts war die Evaluation der neu entwickelten Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation hinsichtlich verschiedener patientenseitiger Outcomes der Rehabilitation und behandlerseitiger Akzeptanz. Die Evaluation wurde als pro-spektive Fragebogen-Studie mit drei Messzeitpunkten und sequentiellem Kontrollgruppende-sign durchgeführt. Insgesamt wurden N=210 Patienten mit chronischem Rückenschmerz und N=214 Patienten mit depressiver Störung aus neun Rehabilitationskliniken in die Studie eingeschlossen. Als Evaluationskriterien wurden sowohl proximale als auch distale Out-comes herangezogen (vgl. Abschnitt 5.6).

2.2 Untersuchte Patientengruppen In der vorliegenden Studie wurden in allen Projektphasen Patienten aus zwei Diagnosegruppen eingeschlossen: chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen. Die jeweiligen Ein- und Ausschlusskriterien sind in Tabelle 1 zusammenfassend dargestellt.

DIAGNOSEGRUPPE EINSCHLUSSKRITERIEN AUSSCHLUSSKRITERIEN

Chronischer Rückenschmerz

Hauptdiagnose ICD-10 M40 - M54)

Mindestalter: 18 Jahre ausreichende

Deutschkenntnisse ausreichende kognitive und

physische Fähigkeiten zur Studienteilnahme

Bandscheiben-OP innerhalb der letzten 6 Monate

Hinweise auf entzündliche oder neoplastische Genese

Orientierungsstörungen oder psychiatrische Erkrankungen (komorbide depressive Störungen stellen kein Ausschlusskriterium dar, mit psychiatrischen Erkrankungen sind z.B. psychotische Störungen gemeint)

Rentenantragsteller fehlende Einverständniserklärung Selbstzahler

Depressive Störungen

Hauptdiagnosen ICD-10 F32, F33 oder F34.1

Mindestalter: 18 Jahre ausreichende

Deutschkenntnisse ausreichende kognitive und

physische Fähigkeiten zur Studienteilnahme

Bipolare Störung akute Suizidalität Suchterkrankung Orientierungsstörungen Rentenantragsteller fehlende Einverständniserklärung Selbstzahler

Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien für die Studienteilnahme

3. WISSENSCHAFTLICHER HINTERGRUND PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

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3. WISSENSCHAFTLICHER HINTERGRUND

3.1 Forschungsstand und Projekthintergrund Verschiedene nationale und internationale Studien zeigen, dass das Informationsbedürfnis von Patienten – und zwar sowohl bezogen auf die Krankheit als auch bezogen auf die Behandlung – grundsätzlich stark ausgeprägt ist (Ankem, 2005; Barber, 2001; Say, Murtagh, & Thomson, 2006) Es wird dabei jedoch auch deutlich, dass eine „Standardinformation“ Patienten häufig nicht erreicht. So zeigt z.B. eine allgemeingültige Information bezüglich der rehabilitativen Behandlung keinen nennenswerten Zusammenhang mit dem Rehabili-tationsergebnis (Deck, 1999), und auch bezogen auf die medikamentöse Behandlung ge-währleistet eine standardisierte Informierung z.B. in Form von Beipackzetteln oder Bro-schüren den adäquaten Gebrauch von Medikamenten nicht. Vielmehr äußern z.B. bis zu 61% der Patienten, denen ein Medikament neu verschrieben wurde, Bedarf an weiterer Information (Barber, Parsons, Clifford, Darracott & Horne, 2004), über ein Drittel depressiver Patienten weiß nicht, wie lange ein verordnetes Antidepressivum zu nehmen oder wann mit positiven Auswirkungen zu rechnen ist (Bultman & Svarstad, 2000), und 94% der depressiven Patienten glauben, dass man an Tagen, an denen es einem schlechter geht, eine „Extra-Pille“ nehmen könne (Demyttenaere, Bruffaerts, Albert, Mesters, Dewé, Debruyckere & Sangeleer, 2004). Auch bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen sind die subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte häufig diskrepant zum vorherrschenden medizinischen Modell. So äußerten in einer kanadischen Studie, in der 2.400 Erwachsene telefonisch zu ihren Überzeugungen bzgl. Rückenschmerzen befragt wurden, die Befragten eine überwiegend pessimistische Einstellung zu Rückenschmerzen, wobei diejenigen mit höheren Arbeitsunfähigkeitszeiten negativere Krankheits- und Behandlungskonzepte aufwiesen und „Schonung“ für die beste Behandlungsstrategie hielten (Gross, Ferrari, Russell, Battié, Schopflocher & Waddell, 2006).

Es wird daher zunehmend gefordert, die Patienteninformationen individuell auf die Informationsbedarfe der Patienten zuzuschneiden und dabei patientenseitige Erklärungsmodelle stärker zu berücksichtigen:

„Die Bedeutung der individuellen Erklärungsmodelle der Betroffenen (sollte) stärker berücksichtigt werden. Informationsvermittlung ist ein wichtiger Bestandteil jeder Patientenschulung. Die vermittelten Informationen treffen aber immer auf die bereits bestehenden Krankheitstheorien der Teilnehmenden. Nur wenn die vermittelten Informationen ausreichend plausibel erscheinen – an die Bedürfnisse der Zielgruppe angepasst vermittelt werden! – und nicht zu diskrepant zu den eigenen Erklärungsmodellen sind, können sie in diese integriert werden und zu einer Veränderung der Krankheitsbewältigung und damit einhergehend zu einer Erhöhung der Compliance führen. Die individuellen Erklärungsansätze selbst müssen also (…) thematisiert werden, und zwar müssen sie als der bisher subjektiv sinnvollste Ansatz des Patienten gewürdigt werden, seine bisherigen Erfahrungen und Informationen in einen Zusammenhang zu bringen“. (Salewski, 2004)

Eine geeignete Basis, um patientenseitige Erklärungsmodelle zu konzeptualisieren, bilden die subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte der Patienten sowie die patientenseitige Bewertung bislang erhaltener Information. In der Konzeption des Common


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Sense-Selbstregulationsmodells (CSM), eines der im internationalen Kontext bekanntesten diesbezüglichen gesundheitspsychologischen Theoriemodelle, beinhalten subjektive Krankheitskonzepte patientenseitige Annahmen zu Krankheitssymptomen, zum Krankheits-verlauf, den Konsequenzen, der Behandelbarkeit/Kontrollierbarkeit der Erkrankung und deren Ursachen (Leventhal, Leventhal & Cameron, 2001; Leventhal, Meyer & Nerenz, 1980). Bezüglich der Entstehung subjektiver Krankheitskonzepte vertritt die Arbeitsgruppe um Leventhal die Annahme, dass die Selbstregulation im Rahmen einer Erkrankung immer in einen sozialen Kontext eingebettet ist und deshalb auch entscheidend vom Input anderer beeinflusst wird (Leventhal, Brisette & Leventhal, 2003). Die medizinische Behandlung – und dabei insbesondere die Informationsvermittlung durch Ärzte und andere Behandler - ist dabei ein zentrales Beispiel für die soziale Beeinflussung subjektiver Krankheits- und Behandlungskonzepte. Die Integration vermittelter Informationen in das eigene Krankheitskonzept erfolgt jedoch nur dann, wenn die Informationen konsistent zur persönlichen Erfahrung sind, d.h. die subjektiven Konzepte der Patienten bilden dem Modell zufolge den Rahmen, innerhalb dessen Informationen verarbeitet und interpretiert werden. Empirisch werden die Grundannahmen des CSM weitgehend gestützt: Einer Metaanalyse aus dem Jahre 2003 zufolge hängen die subjektiven Krankheitskonzepte mit einer Vielzahl von Outcomes wie der Adhärenz, Funktionsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit oder der Inanspruch-nahme von Gesundheitsdienstleistungen zusammen (Hagger & Orbell, 2003), und eine fehlende Übereinstimmung zwischen den Krankheitskonzepten von Patienten und Behandlern wird als Ursache für maladaptive Outcomes aufgezeigt (Brewer, Chapman, Brownlee & Leventhal, 2002; Leventhal et al., 2001; Weinman, Heijmans & Figueiras, 2003). Diese Befunde gelten auch für die im Projekt eingeschlossenen Diagnosegruppen. Bezogen auf Patienten mit chronischem Rückenschmerz konnten Foster et al. (2008) z.B. zeigen, dass insbesondere diejenigen ein schlechtes klinisches Outcome aufweisen, die ihre Erkrankung als chronisches Geschehen wahrnehmen, bedeutsame Konsequenzen aus ihrer Erkrankung erleben und die Erkrankung als wenig kontrollierbar einschätzen.

Neben subjektiven Krankheitskonzepten rückten Ende der 90er Jahre insbesondere im engli-schen Sprachraum die subjektiven Behandlungskonzepte von Patienten in den Blickpunkt. Verschiedentlich wird dabei ein integriertes Modell unter gleichzeitiger Berücksichtigung subjektiver Krankheits- und Behandlungskonzepte als sinnvolle Weiterentwicklung des Com-mon Sense-Selbstregulationsmodells postuliert (Horne, 2003; Horne & Weinman, 1999). Empirisch wird die Relevanz der subjektiven Behandlungskonzepte im Hinblick auf die medi-kamentöse Behandlung gestützt: So erwiesen sich spezifische „beliefs about medicines“ – z.B. wahrgenommener Bedarf oder Beunruhigung durch Nebenwirkungen – als aussagekräf-tige Prädiktoren der Adhärenz (Brown et al., 2005; Horne & Weinman, 1999; Mardby, Akerlind & Jörgensen, 2007; Nicklas, Dunbar & Wild, 2010; Unni & Farris, 2011). Subjektive Konzepte im Hinblick auf die nicht-medikamentöse Behandlung wurden hingegen selten untersucht. In einer Studie an Rehabilitanden nach einem Herzinfarkt zeigte sich jedoch, dass die Behandlungskonzepte ebenfalls den Dimensionen „subjektiver Bedarf“ und „Beunruhigung“ zugeordnet werden können. Ferner wurde evident, dass „inadäquate“ Behandlungskonzepte bezüglich Inhalt und Zielsetzung der Rehabilitation den Abbruch der Maßnahme vorhersagen (Cooper, Jackson, Weinman & Horne, 2005).


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Basierend auf diesem Einfluss, der subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten zugeschrieben wird, wird seit rund 25 Jahren in nahezu jeder Studie zu diesem Themengebiet gefordert, die empirisch belegte Relevanz subjektiver Konzepte in darauf basierende Interventionsprogramme einfließen zu lassen bzw. subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte als konkrete Interventionsziele zu adressieren. Die Umsetzung dieser Forderung erfolgte bislang vergleichsweise selten. Studienergebnisse legen jedoch nahe, dass die subjektiven Konzepte der Patienten grundsätzlich modifizierbar sind und dass durch die Beeinflussung „unrealistischer“ Krankheitskonzepte positive Veränderungen auf verschiedenen Ergebnisvariablen erzielt werden können (Petrie, Cameron, Ellis, Buick & Weinman, 2002). In einer Studie an Patienten mit depressiven Erkrankungen konnte ferner bestätigt werden, dass Arzt-Patienten-Kontakte geeignet sind, um positiv auf subjektive Krankheitskonzepte einzuwirken, was wiederum Einfluss auf die weitere Gestaltung der Arzt-Patienten-Beziehung (Einhalten von Nachsorgeuntersuchungen) sowie auf die medikamentenbezogene Adhärenz hatte (Bultman & Svarstad, 2000).

Vor diesem Hintergrund war es das Ziel des Projektes „Bedarfsgerechte Patienteninformation für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis subjektiver Konzepte“, das erweiterte CSM für die Informationsvermittlung zur Erkrankung und Behandlung im Kontext der Rehabilitation nutzbar zu machen. Dafür wurde im Rahmen des Projektes eine spezifische Intervention entwickelt, implementiert und evaluiert. Kernelemente zur Gestaltung der bedarfsgerechten Patienteninformation waren dabei die subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte der Rehabilitanden sowie die patientenseitige Bewertung bislang erhaltener Information. Ausgehend von der Annahme, dass subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte den Rahmen für das Verständnis und die Interpretation von Informationen bilden, lag das Ziel der Intervention darin, durch die Verknüpfung der vermittelten Informationen mit den subjektiven Patientenkonzepten eine bessere Passung von Informationsinhalten und spezifischen Patientenbedürfnissen zu erreichen. Es wurde erwartet, dass dies nicht nur zu höherer Zufriedenheit bei den Patienten führt, sondern sich letztlich auch in Verbesserungen verschiedener gesundheitsbezogener Outcomes der Rehabilitation niederschlägt.

3.2 Verwendete Informations- und Dokumentationsdienste Der aktuelle Stand der Forschung wurde im Projektverlauf durch regelmäßig durchgeführte Literaturrecherchen insbesondere in den medizinischen bzw. psychologischen Datenbanken Medline, PsycInfo und Psyndex recherchiert. In Medline wurde zu einer Suchstrategie rund um das Thema „Subjektive Konzepte“ ein sog. „Auto Alert“ eingerichtet, so dass Literaturhinweise zur Thematik einmal wöchentlich automatisch an die Projektleiterin gemailt wurden. Darüber hinaus erfolgte regelmäßig eine Sichtung der für die Projektthematik relevanten Journals (z.B. British Journal of Health Psychology, Patient Education and Counseling etc.). Die Rezeption und Nutzung der aktuellen Literatur erfolgte im Rahmen der projektbezogenen Publikationen (vgl. Abschnitt 9.3).

4. PROJEKTVERLAUF PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

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4. PROJEKTVERLAUF

Tabelle 2 fasst den realisierten Projektverlauf mit allen Arbeitsschritten und Milestones überblicksartig zusammen. Die geplanten Milestones des Projekts konnten erreicht und alle Fragestellungen beantwortet werden. Im Projektverlauf ergaben sich jedoch hinsichtlich zweier Aspekte Änderungen am ursprünglichen Arbeitsplan.

Zum einen wurde das im Rahmen des Projekts entwickelte Eingabe- und Auswertungsprogramm zur Erstellung des „Rückmeldebogens“ (vgl. Abschnitt 5.4) nicht, wie im Projektantrag geplant, als internetbasiertes, sondern als computergestütztes Programm konzipiert. Diese Änderung resultierte als Konsequenz aus den Anregungen der Gutachter zum Projektantrag. Um die Komplexität des ursprünglich geplanten Vorgehens, die mit einer webbasierten Dateneingabe in den Kooperationskliniken verbunden gewesen wäre, zu reduzieren, wurde das Datenerhebungsdesign dahingehend adaptiert, dass die Fragebögen den Patienten zwar von den Kooperationskliniken vor Reha-Beginn zugeschickt wurden, die Bögen wurden dann jedoch mittels frankiertem Rückumschlag an das wissenschaftliche Institut zurückgesandt, wo zeitnah die Dateneingabe und der Versand des erstellten Rückmeldebogens an die Kliniken erfolgte. Aufgrund dieses Vorgehens hätte eine webbasierte Dateneingabe gegenüber einer computergestützten Dateneingabe keinen Zusatznutzen erbracht. Die Risiken bzw. „Kosten“ einer webbasierten Dateneingabe – nämlich die Klärung datenschutzrechtlicher Aspekte, die ggf. damit verbundene geringere patientenseitige Akzeptanz und in der Konsequenz ggf. eine geringere Teilnahme-bereitschaft von Studienpatienten – wären vor diesem Hintergrund u.E. unverhältnismäßig hoch gewesen. Die Verwertungsmöglichkeit des Programms ist durch diese Adaptation jedoch nicht beeinträchtigt. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt liegt das Programm den Kliniken bereits vor und kann bei Bedarf für den klinikinternen Gebrauch genutzt werden.

Die zweite Änderung am Arbeitsplan betraf die Projektlaufzeit. Um im Rahmen der Interventionsevaluation die angestrebte Patientenfallzahl zu erreichen, wurde das Projekt kostenneutral um vier Monate verlängert. Vorrangiger Grund dafür war zum einen, dass sich die Rekrutierung der Studienteilnehmer in den teilnehmenden Kliniken als recht aufwändig erwies. So konnten von den in den orthopädischen Kliniken N=396 und in den psychosomatischen Kliniken N=526 angeschriebenen Patienten nur 53% (Orthopädie) bzw. 41% (Psychosomatik) Patienten als Studienteilnehmer eingeschlossen werden (vgl. Abschnitt 5.6.2.5). Zum anderen hat im Studienverlauf in beiden Indikationsgebieten je eine Klinik ihr Kooperationsinteresse zurückgezogen. Zwar wurden zunächst Ersatzkliniken rekrutiert, diese haben jedoch – mit Verweis darauf, als AHB-Klinik nicht genügend Patienten in die Studie einschließen zu können – die Kooperationszusage nach einigen Wochen ebenfalls wieder zurückgezogen. Zu diesem Zeitpunkt war das Projekt bereits so weit fortgeschritten, dass die Rekrutierung einer weiteren Ersatzklinik nicht mehr möglich war. Hilfreich war in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass in beiden Indikationen ausreichend viele Kliniken in das Projekt involviert waren, so dass der Klinik-Drop-Out durch die verbleibenden Kliniken trotz Zeitverzug aufgefangen werden konnte.


15

2008 2009 2010 2011

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4

PROJEKTVORBEREITUNG

Ethik-Votum, Klinik-Information, Literaturrecherche

●

VORSTUDIE: ENTWICKLUNG UND PSYCHOMETRISCHE PRÜFUNG DER IN DER HAUPTSTUDIE EINZUSETZENDEN ASSESSMENTINSTRUMENTE; AKZEPTANZ; ENTWICKLUNG DES EINGABE- UND AUSWERTUNGSPROGRAMM

Projektvorstellung und Akzeptanz-befragung bzgl. der Intervention

●

Qualitativer Pretest (Fokusgruppen mit Patienten)

Quantitativer Pretest bzgl. Psychometrik und Überarbeitung der Fragebögen

●

Entwicklung / Prüfung des computer-gestützten Eingabe und Auswertungsprogramms

●

Detailkonzeptualisierung der Intervention und Manualerstellung

Planung und Vorbereitung der Hauptstudie

HAUPTSTUDIE: IMPLEMENTATION UND EVALUATION DER INTERVENTION; OPTIMIERUNG DES EINGABE- UND AUSWERTUNGSPROGRAMMS INKL. TECHNISCHER MACHBARKEIT

Baseline-Messung (Kon-trollgruppe) inkl. Katamnese x ●

Schulung der Behandler ●

Assessment Interventionsgruppe inkl. Katamnese ●

Akzeptanzbefragung der Behandler zur Intervention ●

Dateneingabe

Auswertung ●

Berichtserstellung ►

Tabelle 2: Übersicht Projektverlauf. Anmerkung: ●= Milestone, ■=Publikation, x=Sollbruchstelle (An dieser Stelle war eine Sollbruchstelle vorgesehen. Die weitere Durchführung der Hauptstudie, d.h. die Implementation und Evaluation der Intervention, setzte dabei die erfolgreiche Durchführung der Projektschritte der Vorstudie voraus.)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C : Rehabilitation aus Patientensicht – Eine qualitative Analyse dersubjektiven Behandlungs-konzepte von Patienten in der stationären orthopädischen und psychosomatischen Rehabilitation. Die Rehabilitation, 2011; 50, 232-243.

Glattacker, M Heyduck K, Meffert C: Entwicklung eines Fragebogens zur Erfassung des subjektiven Behandlungskonzepts von Rehabilitanden. Die Rehabilitation, 2009; 48, 345-353.

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Entwicklung, Implementierung und Umsetzung einer Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden Die Rehabilitation, 2010; 49: 292-300.

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C. Illness beliefs, treatment beliefs and information needs as starting points for patient information – evaluation of an intervention for patients with chronic back pain. Patient Education and Counseling. Epub ahead of print (DOI 10.1016/j.pec.2011.05.028).

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C. Illness beliefs and treatment beliefs as predictors of short- and middle term outcome in depression. (under review)


16

Der Einbezug mehrerer Kliniken sollte darüber hinaus – auch unter Berücksichtigung des damit verbundenen höheren Koordinationsaufwandes – zu einer stärkeren Generalisierbarkeit der Projektergebnisse führen.

Im Hinblick auf eine zusammenfassende kritische Projektwürdigung sind folgende weitere Überlegungen von Relevanz: Als Projekt, das darauf abzielte, eine Intervention zu entwickeln, die von den Behandlern in den Rehabilitationskliniken in die Klinikroutine zu implementieren war, waren die Anwendungsorientierung einerseits und das Schnittstellenmanagement andererseits wesentliche Rahmenbedingungen und Kennzeichen des Projekts. Insgesamt waren neun Rehabilitationskliniken an der Interventionsdurch-führung und –evaluation beteiligt. Aus der Akzeptanzbefragung zur Intervention (vgl. Abschnitt 5.1) geht hervor, dass in den orthopädischen Einrichtungen durchschnittlich vier Behandler und in den psychosomatischen Einrichtungen durchschnittlich 7,5 Behandler an der Intervention beteiligt waren. Darüber hinaus war in jeder Klinik ein „Studienkoordinator“ benannt worden, der für organisatorische Studienaspekte wie z.B. den Vorab-Versand der Fragebögen an die in Frage kommenden Patienten, das Austeilen und Einsammeln der Rückmeldebögen oder die Organisation der Katamnese zuständig war. Sowohl von Seiten des wissenschaftlichen Instituts als auch insbesondere von Seiten der Kliniken war damit vor allem in der Phase der Interventionsdurchführung und –evaluation ein hoher organisatorischer wie auch inhaltlicher Abstimmungsbedarf erforderlich. Als förderlicher Faktor kann an dieser Stelle zunächst das überdurchschnittlich hohe Engagement aller Beteiligter genannt werden. Die hohe Akzeptanz, die die Behandler der Kooperationskliniken dem Interventionskonzept von Beginn an entgegenbrachten, war eine weitere Grundvoraussetzung für die Durchführung des für die Kliniken aufwändigen Projekts.

Zu einer Förderung des Commitments der beteiligten Mitarbeiter dürfte insbesondere die im ersten Projektschritt durchgeführte „Machbarkeitsanalyse“ beigetragen haben, in deren Kontext die Behandler in allen Kliniken zu verschiedenen Aspekten der Interventionskonzeption befragt wurden. Hierbei waren N=88 Behandler (pro Klinik zwischen 3 und 19) an einer entsprechenden Fragebogenbefragung und N=48 Behandler an Fokusgruppengesprächen beteiligt (vgl. Abschnitt 5.1). Durch dieses Vorgehen ist es gelungen, mit den die Intervention durchführenden Akteuren frühzeitig über die verschiedenen Interventionsaspekte in einen Dialog zu treten und von Klinikseite als wenig umsetzbar bewertete Interventionsbestandteile zu modifizieren. Entsprechend attestierten die Studienkoordinatoren und die die Intervention durchführenden Behandler den organisatorischen wie auch konzeptionellen Rahmenbedingungen am Ende des Projekts eine gute Machbarkeit (vgl. Abschnitt 5.6.4).

Als weitere die Implementation der Intervention unterstützende Maßnahme ist die Behandlerschulung zu nennen. Primäres Ziel der Schulung war, die Behandler in der Interpretation und im Umgang mit dem Rückmeldebogen zu schulen. Insgesamt N=76 Behandler nahmen an den Schulungen teil, in den einzelnen Kliniken variierte die Teilnehmerzahl zwischen 5 und 15 Behandlern (vgl. Abschnitt 5.5.2.2). Während die Schulung von den Teilnehmern insgesamt sehr gut bewertet wurde (mit einer Durchschnittsnote von 1,6 auf einer Skala von 1 „sehr gut“ bis 9 „mangelhaft“), wurde in der


17

Akzeptanzbefragung zu Projektende dennoch deutlich, dass sich die Behandler während der Interventionsdurchführung mehr inhaltliche Begleitung gewünscht hätten. Die im Projekt umgesetzte Schulungsdauer von etwa drei Stunden pro Klinik ist in diesem Zusammenhang sicherlich nur als „Mindestgröße“ zu bewerten. Dieser Zeitrahmen war im Rahmen der Machbarkeitsanalyse festgelegt worden, um möglichst vielen Behandlern eine Teilnahme an der Schulung im Klinikalltag zu ermöglichen. Hierdurch konnten jedoch einige von den Behandlern im Vorfeld explizit gewünschten Inhalte (z.B. Übungen in patientenzentrierten Gesprächstechniken) nicht in ausreichendem Maße berücksichtigt werden. Ökonomische Erfordernisse haben sich damit in diesem zentralen Projektschritt als Barriere erwiesen. Wenngleich sich dies nicht unmittelbar hemmend auf die Vermittlung der inhaltlich-konzeptionellen Interventionsinhalte ausgewirkt haben mag, hätte die Interventionsdurchführung ggf. von einer stärkeren Fokussierung von interaktionellen Aspekten, die eng mit den Interventionsinhalten verknüpft sind, profitiert.

Zusammenfassend kristallisieren sich damit aus unserer Sicht zwei Bereiche als wesentliche Determinanten für eine erfolgreiche Projektdurchführung wie das hier berichtete Projekt heraus: (1) der möglichst frühzeitige und umfassende Einbezug der das Projekt letztendlich durchführenden Personen – in unserem Fall insbesondere die Ärzte und Psychologen der Kooperationskliniken – und (2) die Schaffung ausreichender zeitlicher und personeller Ressourcen in den Kliniken.

5. PROJEKTPHASEN PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

18

5. PROJEKTPHASEN

Das Projekt gliederte sich in vier zentrale Projektphasen (siehe Abbildung 2), deren Fragestellungen, Methodik und Ergebnisse in den folgenden Abschnitten dargestellt werden.

Abbildung 2: Projektphasen

März 2008 bis Juni 2008

5.1 Akzeptanzbefragung in den Kooperationskliniken

5.1.1 Zielsetzung und Fragestellungen Ziel der Behandlerbefragung war es, die Akzeptanz der Kooperationskliniken gegenüber der Intervention generell sowie die Durchführbarkeit bzw. Machbarkeit bezogen auf die jeweilige Klinik zu bewerten und dabei mögliche „Barrieren“, klinikspezifische Probleme und Schwie-rigkeiten zu benennen. Hierdurch sollte möglichst frühzeitig Adaptationsbedarf der Intervention aufgezeigt werden, der bei der weiteren Ausgestaltung der Intervention aufgegriffen werden sollte. Konkret standen dabei folgende Fragestellungen im Mittelpunkt:

1. Wie bewerten die Behandler die geplante Intervention generell? 2. Wie bewerten die Behandler die Durchführbarkeit der Intervention konkret in der Klinik? 3. Wie bewerten die Behandler das geplante Schulungskonzept? 5.1.2 Methodik 5.1.2.1 Fokusgruppen und quantitative Befragung

Die Befragung der Behandler fand quantitativ mittels Fragebogenerhebung und qualitativ im Rahmen von persönlichen Gesprächen (Behandler-Fokusgruppen) statt. Zur Durchführung der quantitativen Befragung wurde ein Fragebogen entwickelt (siehe Anhang zum Abschlussbericht), dessen insgesamt 20 Items folgende „konstituierenden Merkmale“ der Intervention abdecken:

den „Rückmeldebogen“

das inhaltliche Konzept der Intervention

die Beteiligung der vorgesehenen Berufsgruppen an der Intervention

die vorgesehene zeitliche Dauer der Intervention

die Aufteilung der Intervention in mehrere „Blöcke“

5.6 5.4 und 5.5 5.3 5.1 und 5.2

Akzeptanzbefragung in den Kooperations-

kliniken und Patientenfokusgruppen

Instrumentenent-

wicklung und psychometrische

Prüfung

Erstellung des Eingabe- und Auswertungs-

programms, Konkretisierung der

Intervention und Implementierung

Evaluation der

Intervention und behandlerseitige

Akzeptanzbefragung


19

die angestrebte Stichprobengröße

die Durchführung der Vorab-Befragung

die zeitliche Dauer der Schulung

die Beteiligung der vorgesehenen Berufsgruppen an der Schulung

die Akzeptanz gegenüber der Durchführung von Rollenspielen bei der Schulung

Die Items gruppieren sich – entsprechend der drei Fragestellungen – zu drei Blöcken: (1.) Akzeptanz im Hinblick auf die Interventionsbestandteile generell, (2.) Durchführbarkeit der Intervention konkret in der Klinik und (3.) Akzeptanz gegenüber dem Schulungskonzept. Jeder dieser Fragenblöcke endet mit einer Gesamtbewertung. Für sämtliche geschlossenen Fragen stehen fünfstufige Antwortkategorien von „trifft voll zu“ bis „trifft gar nicht zu“ zur Verfügung. Daneben können die Behandler zu jedem Fragenblock freitextlich Anregungen und Wünsche notieren bzw. die Bewertung eher kritischer Aspekte erläutern. Für die Durch-führung der Fokusgruppen wurde ein dem Fragebogen inhaltsäquivalenter Interviewleitfaden entwickelt (siehe Anhang zum Abschlussbericht).

5.1.2.2 Durchführung

Die Akzeptanzbefragung fand zwischen März und Juni 2008 in allen zehn zu diesem Zeitpunkt am Projekt beteiligten Kooperationskliniken statt. Die Durchführung erfolgte jeweils direkt im Anschluss an die etwa anderthalbstündige Projektvorstellung in der Klinik vor Ort. Die quantitative Befragung richtete sich an alle Mitarbeiter, die bei der Projektvorstellung anwesend waren. Ziel war es, die Akzeptanz derjenigen Berufsgruppen zu erfassen, die in die Intervention und die Schulung einbezogen werden sollten. Die Fokusgruppen wurden im Anschluss an die schriftliche Befragung mit einer kleineren Gruppe von Behandlern durchgeführt, wobei es den Kliniken überlassen wurde, Mitarbeiter auszuwählen, die an den Fokusgruppen teilnehmen sollten. Im Vorfeld der schriftlichen und mündlichen Befragung wurden den Kliniken Informationsschreiben sowie Einwilligungen zur quantitativen und qualitativen Befragung zugesandt, mit der Bitte, diese unter den für die Befragung in Frage kommenden Behandlern auszuteilen. Die Behandler brachten die unterschriebenen Einwilligungen zur Projektvorstellung mit, diese wurden von der wissenschaftlichen Mitarbeiterin eingesehen und nach der Durchführung der Befragung wieder dem Studienkoordinator in der Klinik zur Aufbewahrung übergeben. Die schriftliche Befragung nahm in jeder Klinik in etwa 15-20 Minuten in Anspruch, die Behandler-Fokusgruppen dauerten im Schnitt ca. 45 Minuten. Alle Gespräche wurden auf Tonband aufgezeichnet.

5.1.2.3 Auswertungsschritte

Die Auswertung der quantitativen Befragung erfolgte mittels dekriptiver Statistiken.

Zur Auswertung der Behandlerinterviews wurden anhand der Tonbandbandaufnahmen für jede Klinik Protokolle angefertigt, in welchen die Aussagen, Fragen und Kommentare der Behandler zu den drei Hauptbereichen „Akzeptanz des Studienkonzepts allgemein“,


20

Akzeptanz der geplanten Intervention

Inhaltliches Konzept der

Studie allgemein

Konzept der Intervention

Beurteilung der Durchführbarkeit der Intervention Akzeptanz des Schulungskonzepts

Rückmelde-bogen allgemein

Vorgesehene Berufsgruppen

Relevanz der Intervention

Berücksichtigung der subj. Konzepte der Patienten

Neue Anreg./zusätzl. Inforrm. für die Behandler

Neue Anreg./zusätzl. Informationen für die Klinik

Kontext der Rehabilitation

Studiendesign

Beurteilung der zeitlichen Dauer u. der Aufteilung der Intervention

in „Blöcke“

RM-Blatt gibt zusätzl. Info z. individ. Infobedarf der Pat.

RM-Blatt als „objektive“ Infoquelle für den Behandler

Arbeit mit dem RM-Blatt/Handhabung

Aufteilung der Intervention in drei „Blöcke“

Dauer der Intervention

Machbark./Durch-führbarkeit der

Intervention allgemein

Machbarkeit der angestrebten Patientenzahl

Machbarkeit der Vorab-Befragung

mittels FB vor Beginn der Reha

Durchführbarkeit in Bezug auf die

beteiligten Berufsgruppen

Beurteil. d. Mach-barkeit d. zeitl.

Dauer u. d. Auftei-lung d. Interven-tion in „Blöcke“

Machbarkeit des zeitlichen Aufwands für d. Intervention

Machbarkeit der Aufteilung der Intervention in „Blöcke“

Schulungs-konzept

Schulungstermin

Rollenspiele

Input zu patientenzentr. Gesprächstechn.

Dauer der Schulung

Beteiligung des „gesamten“ Rehabilitationsteams

Akzeptanz der geplanten Intervention

Inhaltliches Konzept der

Studie allgemein

Konzept der Intervention

Beurteilung der Durchführbarkeit der Intervention Akzeptanz des Schulungskonzepts

Rückmelde-bogen allgemein

Vorgesehene Berufsgruppen

Relevanz der Intervention

Berücksichtigung der subj. Konzepte der Patienten

Neue Anreg./zusätzl. Inforrm. für die Behandler

Neue Anreg./zusätzl. Informationen für die Klinik

Kontext der Rehabilitation

Studiendesign

Beurteilung der zeitlichen Dauer u. der Aufteilung der Intervention

in „Blöcke“

RM-Blatt gibt zusätzl. Info z. individ. Infobedarf der Pat.

RM-Blatt als „objektive“ Infoquelle für den Behandler

Arbeit mit dem RM-Blatt/Handhabung

Aufteilung der Intervention in drei „Blöcke“

Dauer der Intervention

Machbark./Durch-führbarkeit der

Intervention allgemein

Machbarkeit der angestrebten Patientenzahl

Machbarkeit der Vorab-Befragung

mittels FB vor Beginn der Reha

Durchführbarkeit in Bezug auf die

beteiligten Berufsgruppen

Beurteil. d. Mach-barkeit d. zeitl.

Dauer u. d. Auftei-lung d. Interven-tion in „Blöcke“

Machbarkeit des zeitlichen Aufwands für d. Intervention

Machbarkeit der Aufteilung der Intervention in „Blöcke“

Schulungs-konzept

Schulungstermin

Rollenspiele

Input zu patientenzentr. Gesprächstechn.

Dauer der Schulung

Beteiligung des „gesamten“ Rehabilitationsteams

„Beurteilung der Durchführbarkeit in der Klinik“ und „Beurteilung des Schulungskonzepts“ stichpunktartig festgehalten wurden. Die Aussagen wurden in Themenbereiche kategorisiert, welche teilweise in Unterkategorien aufgegliedert werden konnten (siehe Abbildung 3).

Für jede Aussage wurde eingeschätzt, ob es sich um einen positiven/zustimmenden oder eine negativen/kritischen Kommentar handelt. Für die kritischen Aussagen wurde überprüft, ob im Rahmen des Projektes eine Möglichkeit zur Reaktion oder Lösung besteht In Abbildung 4 ist das methodische Vorgehen bei der Auswertung der Fokusgruppen noch einmal schematisch dargestellt.

Anfertigung von Interview-Protokollen

Akzeptanz des Schulungskonzepts

Beurteilung derDurchführbarkeitAkzeptanz des Studienkonzepts

Thema 1

UK

Negative / kritische Aussage

Aussagen

Positive Aussage

Reaktion/Lösungnicht möglich

Thema 2 Thema 3

Reaktion/Lösungmöglich

Ausarbeitungder Lösung

ggf. Rückmeldungan die Kliniken

UK UK UK UK UK UK

Anfertigung von Interview-Protokollen

Akzeptanz des Schulungskonzepts

Beurteilung derDurchführbarkeitAkzeptanz des Studienkonzepts

Thema 1

UK

Negative / kritische Aussage

Aussagen

Positive Aussage

Reaktion/Lösungnicht möglich

Thema 2 Thema 3

Reaktion/Lösungmöglich

Ausarbeitungder Lösung

ggf. Rückmeldungan die Kliniken

UK UK UK UK UK UK

Abbildung 4: Schema zum Vorgehen bei der Auswertung der Behandlerfokusgruppen. Anmerkung: UK= Unterkategorie

Abbildung 3: Kategoriensystem zur Auswertung der Behandler-fokusgruppen


21

5.1.2.4 Stichproben

Die Stichprobenbeschreibung für die quantitative und qualitative Erhebung findet sich in Tabelle 3. An der Fragebogenerhebung beteiligten sich N=88 Behandler, auf die einzelnen Kliniken bezogen variierte die Teilnehmerzahl zwischen 3 und 19. Etwas über die Hälfte dieser Behandler (N=48) nahm auch an den Fokusgruppen teil. Pro Klinik beteiligten sich dabei zwischen drei und sieben Behandler. Das Durchschnittsalter der Befragten lag in beiden Stichproben bei 42 Jahren. Die Stichprobe der an der quantitativen Befragung teilnehmenden Behandler bestand zu zwei Drittel aus Frauen, als Berufsgruppen waren v.a. Ärzte (31%), Psychologen (28%), Therapeuten (21%) und Pflegekräfte beteiligt. Auch in der Stichprobe der Behandler, die sich an den Fokusgruppen beteiligten, überwog der Frauenanteil, mit 58% jedoch nicht ganz so deutlich wie in der Gesamtstichprobe. Mitarbeiter mit Leitungsfunktion waren mit 42% in dieser Teilstichprobe etwas stärker vertreten als in der Gesamtstichprobe.

STICHPROBE BEHANDLERBEFRAGUNG QUANTITATIV N=88

M Alter (in Jahren) = 41,8 (SD=10,2) N Prozent

Geschlecht Frauen 58 65,9 Männer 29 33,0

Berufsgruppe

Arzt/Ärztin 27 30,7 Psychologe/Psychologin 25 28,4 Therapeut/Therapeutin 18 20,5 Pflegekraft 12 13,6 andere 5 5,7

Berufserfahrung in Jahren

Weniger als 1 Jahr 5 5,7 1-2 Jahre 7 8,0 2-5 Jahre 9 10,2 5-10 Jahre 17 19,3 Mehr als 10 Jahre 47 53,4

Leitungsfunktion Ja 28 31,8 Nein 58 65,9

STICHPROBE BEHANDLERBEFRAGUNG QUALITATIV N=48

M Alter (in Jahren) = 42,0 (SD=9,7) N Prozent

Geschlecht Frauen 28 58,3 Männer 20 41,7

Berufsgruppe

Arzt/Ärztin 16 33,3 Psychologe/Psychologin 14 29,2 Therapeut/Therapeutin 10 20,8 Pflegekraft 5 10,4 andere 3 6,2

Berufserfahrung in Jahren

Weniger als 1 Jahr 4 8,3 1-2 Jahre 3 6,2 2-5 Jahre 3 6,2 5-10 Jahre 10 20,8 Mehr als 10 Jahre 27 56,2

Leitungsfunktion Ja 20 41,7 Nein 27 56,2

Tabelle 3: Stichprobenbeschreibung Akzeptanzbefragung (quantitativ und qualitativ) zu Projektbeginn. Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung. Bedingt durch missing values summieren sich einige Prozentwerte nicht auf 100%.


22

0,0%1,1%6,8%

46,6%45,5%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

trif ft voll zu triff t w eitgehend zu teils/teils trif f t kaum zu triff t gar nicht zu

Insgesamt halte ich die geplante Intervention für hilfreich und sinnvoll

5.1.3 Ergebnisse 5.1.3.1 Ergebnisse der quantitativen Befragung

Die Ergebnisse der Behandlerbefragung mittels Fragebogenerhebung zeigen insgesamt eine hohe generelle Akzeptanz gegenüber der geplanten Intervention: 82% der Behandler hielten das inhaltliche Konzept der Intervention für sinnvoll („trifft voll zu“ oder „trifft weitgehend zu“), 16 Behandler (18,2%) antworteten mit „teils/teils“, negative Bewertungen kamen nicht vor. Das Interventionskonzept sah vor, sowohl Ärzte als auch Psychologen an der Durchführung der Patienteninformation zu beteiligen, darüber hinaus sollten im Indika-tionsbereich Psychosomatik Pflegekräfte und im Indikationsbereich muskuloskelettale Erkrankungen Physiotherapeuten an den Schulungen zur Intervention beteiligt werden. Die Akzeptanz gegenüber dieser Planung fiel in den Kliniken recht hoch aus: 86,4% der Befragten hielten die Beteiligung der vorgesehenen Berufsgruppen für richtig („trifft voll zu“ und „trifft weitgehend zu“), elf Behandler antworteten mit „teils/teils“ und ein Behandler äußerte sich bezüglich der Beteiligung der vorgesehenen Berufsgruppen eher skeptisch („trifft kaum zu“). Die für die Intervention vorgesehene zeitliche Dauer wurde von fast drei Viertel der Behandler (71,6%) für angemessen („trifft voll zu“ und „trifft weitgehend zu“) eingeschätzt, 22% antworteten hier mit „teils/teils“ und 7% mit „trifft kaum zu“. Auch die Konzeption, die Intervention in mehrere „Blöcke“ aufzuteilen, wurde von den Behandler grundsätzlich positiv bewertet: Über die Hälfte der Befragten (52,3%) antwortete auf die entsprechende Akzeptanz-Frage mit der positivsten Antwortkategorie „trifft voll zu“, weitere 34,1% mit „trifft weitgehend zu“. 13% der Behandler antworten mit „teils/teils“ und ein Befragter mit „trifft kaum zu“. Abbildung 5 zeigt, dass die generelle Akzeptanz gegenüber der geplanten Intervention bei den Behandlern sehr hoch ausfiel: 92% der Befragten äußerten sich auf die Aussage „Insgesamt halte ich die geplante Intervention für hilfreich und sinnvoll“ mit „trifft voll zu“ oder „trifft weitgehend zu“. Sechs Behandler wählen die Antwortkategorie „teils/teils“ und ein Behandler äußert sich gegenüber der geplanten Intervention mit „trifft kaum zu“ eher skeptisch.

Abbildung 5: Akzeptanzbefragung zu Projektbeginn: Bewertung der Intervention insgesamt


23

28,4%

34,1%

26,1%

9,1%

0,0%0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

trifft voll zu triff tw eitgehend zu

teils/teils trif f t kaum zu trif ft gar nichtzu

Ich halte die Intervention in unserer Klinik für durchführbar hinsichtlich: des zeitlichen Rahmens

0,0%0,0%5,7%

36,4%

56,8%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

trif ft voll zu trifftw eitgehend zu


Ich halte die Intervention in unserer Klinik für durchführbar hinsichtlich: der angestrebten Zahl einzubeziehender Patienten

Die Option, zum Fragenblock der generellen Interventionsbewertung „Anregungen und Wünsche“ zu notieren oder eher kritische Bewertungen näher zu erläutern, wurde von 21 Behandlern genutzt. Insgesamt zeigt sich, dass die Beteiligung der vorgesehenen Berufsgruppen und die zeitliche Dauer der Intervention am häufigsten thematisiert wurden. Im Hinblick auf die Berufsgruppenbeteiligung wünschten sich die Behandler den Einbezug möglichst vieler Berufsgruppen. Bezüglich der Frage nach der zeitlichen Dimension existierte demgegenüber ein eher heterogenes Bild. Während einerseits auf generell begrenzte zeitliche Ressourcen hingewiesen und dementsprechend gewünscht wurde, dass die Intervention zeitlich machbar bleibt, wurde andererseits auch häufiger die Meinung vertreten, dass die Dauer der Intervention nicht zu kurz sein dürfte, um die angestrebten Veränderungen erzielen zu können. Weitere freitextliche Aussagen der Behandler bezogen sich auf die Gestaltung des Rückmeldebogens und der Fragebögen, auf das Vorab-Zusenden der Fragebögen und der zu diesem Zeitpunkt auftretenden Schwierigkeiten bzgl. einer validen Auswahl von Studienpatienten entsprechend der Ein- und Ausschlusskriterien, auf die Ausschlusskriterien selbst bzw. auf patientenseitige Confounder, auf die Anzahl einzubeziehender Patienten und auf den Wunsch nach schriftlichen Informationen zu den im Projekt berücksichtigten Themenbereichen (Krankheitsentstehung, Therapiemöglichkeiten, Medikamentennebenwirkungen etc.).

Auch bezüglich der konkreten Durchführbarkeit in den Kliniken zeigte sich eine hohe Akzeptanz. Auf die Frage „Insgesamt halte ich die geplante Intervention in unserer Klinik für durchführbar“, antworteten 81% mit „trifft voll zu“ oder „trifft weitgehend zu“ und die übrigen 13% mit „teils teils“ (6% missings), so dass über alle Kliniken hinweg von einer positiven Einschätzung der Machbarkeit der Intervention ausgegangen werden konnte. Entsprechend wurde auch die konkrete Umsetzbarkeit der einzelnen Interventionsbestandteile (Einbezug der Patientenzahl, zeitlicher Rahmen vorgesehenen Berufsgruppen, Aufteilung in Blöcke) überwiegend als machbar eingeschätzt (siehe Abbildung 6 und 7).

Abbildung 6: Akzeptanzbefragung zu Projektbeginn: Bewertung der Durchführbarkeit der Intervention im Hinblick auf Patientenzahl und zeitliche Dauer


24

0,0%

4,5%11,4%

45,5%

37,5%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%



Ich halte die Intervention in unserer Klinik für durchführbar hinsichtlich: des Einbezugs und der Beteiligung der vorgesehen Berufsgruppen

45,5%

40,9%

11,4%

1,1% 0,0%0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%



Ich halte die Intervention in unserer Klinik für durchführbar hinsichtlich: der Aufteilung der Intervention in mehrere Blöcke

Abbildung 7: Akzeptanzbefragung zu Projektbeginn: Bewertung der Durchführbarkeit der Intervention im Hinblick auf die Beteiligung der vorgesehen Berufsgruppen und die Aufteilung in Blöcke

Auch bezüglich der Durchführbarkeit der Intervention bestand die Möglichkeit, „Anregungen und Wünsche“ zu dokumentieren oder die Bewertungen zu erläutern, wovon 17 Behandler Gebrauch machten. Insgesamt zeigte sich (wie auch im Rahmen der Behandlerfokusgruppen), dass die Behandler die Machbarkeit der Vorab-Befragung als kritisch bewerteten, da die Ausschlusskriterien vor Rehabilitationsbeginn oftmals nicht vollständig bekannt seien. Weitere Aussagen bezogen sich – wie auch schon im allgemeinen Fragebogenblock – auf den gewünschten Einbezug möglichst vieler bzw. bestimmter Berufsgruppen in die Interventionsdurchführung oder Schulung, auf eine möglicherweise geringe Compliance der Patienten, die Fragebögen (z.B. bei der 6-Monats-Katamnese) auszufüllen, auf einen für Patienten und Behandler hohen Aufwand und sonstige Aspekte, die klinikspezifisch zu berücksichtigen sind.

Schließlich fiel auch die Bewertung des Schulungskonzepts positiv aus: 87,4% der Behandler hielten die geplante Schulung für vollkommen oder weitgehend hilfreich und sinnvoll, zehn Behandler waren sich nicht sicher („teils/teils“) und ein Behandler äußerte sich skeptisch mit „trifft kaum zu“. Eine zeitliche Dauer der Schulung von drei Stunden wurde von der Mehrzahl der Behandler als angemessen bewertet: 80,5% der Befragten hielten die Schulungsdauer für völlig oder weitgehend angemessen, 13,6% der Behandler antworteten mit „teils/teils“ und 5,7% mit „trifft kaum zu“. Auch die Beteiligung der vorgesehenen Berufsgruppen an der Schulung hielt die überwiegende Mehrzahl der Behandler hält für richtig (87,4% „trifft voll zu“ oder „trifft weitgehend zu“). Um bereits bei der Planung der konkreten Ausgestaltung der Schulung die Wünsche der Mitarbeiter berücksichtigen zu können, wurden die Behandler weiterhin zu ihrer Akzeptanz gegenüber einem „Rollenspiel“ gefragt. Hierbei zeigte sich ein eher heterogenes Bild: Während 18% bzw. 38,6% der Befragten ein Rollenspiel für völlig oder weitgehend angemessen hielt, antworteten 20,5% der Behandler mit „teils/teils“, 13,6% mit „trifft kaum zu“ und 8,0% mit „trifft gar nicht zu“.


25

5.1.3.2 Ergebnisse der qualitativen Befragung

Grundsätzlich zeigten die Ergebnisse der Fokusgruppen – in Übereinstimmung mit den Ergebnissen der Fragebogenerhebung – dass das Studienkonzept generell, die Machbarkeit und die Schulung in den Kliniken insgesamt positiv aufgenommen wurden. Im Folgenden werden einige zentrale Ergebnisse der Behandlerbefragung dargestellt. Da die Zielsetzungen der Behandlerinterviews das möglichst frühzeitige Aufdecken von Schwierigkeiten und Problemen und die Erarbeitung von Verbesserungsvorschlägen war, wird in der Ergebnisdarstellung der Fokus auf diejenigen Aspekte gelegt, die von den Behandlern als problematisch eingeschätzt wurden. Davon ausgehend wird jeweils erläutert, wie auf diese Äußerungen im weiteren Projektverlauf eingegangen wurde.

Das inhaltliche Konzept der Intervention und die Berücksichtigung der subjektiven Konzepte der Patienten wurden insgesamt sehr positiv bewertet. Die Behandler erhofften sich von der Intervention neue Anregungen und zusätzliche Informationen für ihre Arbeit mit den Patienten. Auch auf Klinikebene wurden von der Intervention neue Anregungen erwartet. In einer Klinik wurde betont, dass die Durchführung der Studie gerade im Kontext der Rehabilitation als sehr sinnvoll betrachtet wird.

„Ich halte es für sehr sinnvoll, ich denke, gerade angesichts der geringen Zeit, die wir mit den Patienten haben, finde ich es superwichtig, ein Selektionskriterium zu haben, auf das ich mich stützen kann und wo ich gucken kann, aha, das ist genau der Punkt wo ich ansetzen kann, um dann nicht irgendetwas zu erzählen, was der Patient eh schon weiß.“ [Klinik 10, Zeile 25]

Es wurden von Seiten der Kliniken jedoch auch einige Bedenken formuliert:

ANMERKUNG: So wurde beispielsweise von einigen Behandlern vermutet, dass in einigen Kliniken der Informationsstand der Patienten sowieso schon hoch sein wird, da die Patienten sehr individuell informiert werden und sich deshalb möglicherweise kaum Unterschiede zwischen Kontroll- und Interventionsgruppe nachweisen lassen.

REAKTION/LÖSUNG: Diese Überlegung wurde als Anregung dahingehend aufgenommen, in allen Kliniken vor Beginn der Intervention die strukturellen Gegebenheiten in Bezug auf bereits implementierte Informationsangebote abzufragen, um mögliche systematische Unterschiede zwischen den Kliniken in Bezug auf die Informierung der Patienten beschreiben zu können.

ANMERKUNG: In zwei Kliniken wurde außerdem diskutiert, dass die Interventionsgruppe mehr Zeit und Aufmerksamkeit erhält als die Kontrollgruppe, was die Ergebnisinterpretation erschweren könnte.

REAKTION/LÖSUNG: Die zunächst nahe liegende Lösung, zusätzliche Gesprächskontakte auch für die Patienten der Kontrollgruppe (i.S. eines Aufmerk-samkeitsplacebo) anzubieten, wurde von den Behandlern als organisatorisch kaum möglich und auch als wenig sinnvoll bewertet, so dass das Problem bestehen blieb.


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ANMERKUNG: In einigen Kliniken wurde weiterhin die Befürchtung geäußert, dass die eingesetzten Fragebögen für einige Patienten ggf. zu schwer und zu umfangreich seien, so dass die Patienten auf Fremdhilfe angewiesen seien.

REAKTION/LÖSUNG: Die Kliniken wurden noch einmal darauf hingewiesen, dass nur diejenigen Patienten in die Studie eingeschlossen werden sollen, welche in der Lage sind, die Fragebögen selbständig auszufüllen.

ANMERKUNG: Die von den Behandlern geäußerten Bedenken zum Rückmeldebogen bezogen sich hauptsächlich auf dessen Handhabung. In einigen Kliniken waren sich die Behandler noch nicht sicher, wie sie später konkret mit dem Rückmeldebogen arbeiten können. In diesem Zusammenhang wurde auch häufig der Wunsch geäußert, den Rück-meldebogen übersichtlich zu gestalten.

REAKTION/LÖSUNG: Als Reaktion auf die geäußerten Bedenken wurde den Behandlern das Rückmeldebogen vorab (d.h. bevor es in den Kliniken zum Einsatz kommen soll) zur Ansicht und mit der Bitte um Rückmeldung und Verbesse-rungsvorschläge zugeschickt. Informationen zur konkreten Handhabung des Rückmeldebogens und die Möglichkeit, mit Beispielversionen zu üben, waren Bestandteil der Behandlerschulung.

ANMERKUNG: Während der Fokusgruppen wurde weiterhin kritisch diskutiert, ob ein möglichst kurzes (Überblick auf zwei Seiten) oder ein möglichst ausführliches Rückmelde-bogen (mit zusätzlichen Informationen zu Einzelitems) für die Intervention günstiger sei.

REAKTION/LÖSUNG: Da diesbezüglich bei den Behandlern sehr unterschiedliche Ansichten geäußert wurden, wurde die ursprüngliche Planung beibehalten, nach der die subjektiven Konzepte der Patienten auf ca. 1 bis 2 Überblicksseiten prägnant zurückgemeldet und gleichzeitig optionale Zusatzblätter mit den Einzelitems zur Verfügung gestellt werden.

ANMERKUNG: In fast allen Kliniken wird weiterhin der Wunsch geäußert, zusätzlich noch weitere Berufsgruppen wie Sozialarbeiter, Ergotherapeuten, KBT-Therapeuten und Mas-seure mit in die Studie einzubeziehen.

REAKTION/LÖSUNG: Die Akzeptanz bzgl. des Vorgehens, die Interventionsdurchführung bei Ärzten und Psychologen anzusiedeln, fiel positiv aus, an dieser Konzeption wurde nichts verändert. Im Hinblick auf die Schulung wurde jedoch vereinbart, dass alle Berufsgruppen (bzw. einzelne Vertreter) an der Schulung teilnehmen können und auf Wunsch auch das Rückmeldebogen zur Information erhalten.

ANMERKUNG: In Bezug auf die zeitliche Dauer der Intervention differierten die Meinungen der Behandler sehr stark: Ein Teil der Behandler beurteilte den zeitlichen Aufwand für die Intervention als zu hoch, einige Behandler hielten die zeitliche Dauer für angemessen und ein anderer Teil empfand die Interventionszeit als zu kurz, um die Patienten ausführlich informieren zu können.

REAKTION/LÖSUNG: Nach ausführlichen Diskus-sionen mit den Behandlern wurde im Sinne eines Kompromisses zwischen der „vermutlich benötigten Zeit für eine umfassende Informierung laut Projektkonzeption“ und der Praktikabilität im Sinne der Umsetzbarkeit im Klinikalltag beschlossen, die ursprünglich angedachte Interventionszeit von 60 min als Zeitrahmen beizubehalten. Die Informationszeit für den einzelnen Patienten konnte dabei etwas flexibler gestaltet werden, wobei die tatsächliche Interventionsdauer jedoch dokumentiert werden sollte.


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Bezüglich der Durchführbarkeit der Intervention konnte die hohe Akzeptanz, die mittels quantitativer Erhebung sichtbar wurde, auch in den Fokusgruppen bestätigt werden.

„Mensch, das sind 20, also für die Interventionsgruppe 20 Patienten, die in Frage kommen – also für sechs Monate, wenn ich das richtig verstanden habe – und wenn wir dann noch einmal rechnen, wir sind sechs, sagen wir einmal fünf Psychologen, dann kriegt jeder vier in einem halben Jahr […]. Und ich finde, wenn man da innerlich dahinter steht und sagt, das Projekt ist spannend und wir möchten da einfach mitmachen, die Klinik will da mitmachen...dann denk’ ich, das kriegen wir hin!“ [Klinik 2, Zeile 104]

Kritische diskutiert wurden jedoch folgende Aspekte:

ANMERKUNG: In nahezu allen Kliniken wurde ausführlich diskutiert, ob die Intervention in die vorhandene Gesprächszeit integriert oder ob ein zusätzlicher Termin angeboten werden soll. Auch die Frage, ob das Aufnahmegespräch ein günstiger Zeitpunkt für den ersten Interventionsblock darstellt, wurde eingehend besprochen.

REAKTION/LÖSUNG: Die Diskussionen verdeut-lichte, dass auf diese Frage nicht mit ein und derselben Lösung für alle Kliniken reagiert werden konnte, da die Prozesse in den Kliniken sehr unterschiedlich gestaltet sind und die Intervention sich – wenn sie praktikabel sein soll – daran orientieren musste. Es blieb daher den Kliniken und Behandlern überlassen, ob sie die Intervention in bereits bestehende Gesprächs-strukturen integrieren, ob sie bestehende Gesprächsstrukturen ausdehnen oder eigene Termine für die Intervention anbieten wollten.

ANMERKUNG: Bezüglich der Machbarkeit der Vorab-Befragung wurde von vielen Behandlern angemerkt, dass der Klinik vor der Aufnahme der Patienten oft nur sehr wenige und z.T. fehlerhafte Informationen und Vorbefunde vorliegen, was die Entscheidung, ob ein Patient tatsächlich für die Studie geeignet ist, deutlich erschwert.

REAKTION/LÖSUNG: In Absprache mit den Behandlern wurde folgendes Vorgehen beschlossen: Die Studienunterlagen sollten zunächst an alle Patienten verschickt werden, die nach den Informationen, welche der Klinik vor Reha-Beginn vorliegen, für die Studie geeignet scheinen. Nach Aufnahme sollte dann noch einmal überprüft werden, ob der Patient tatsächlich für die Studie in Frage kommt.

ANMERKUNG: In einigen Kliniken wird die Durchführbarkeit in Bezug auf die beteiligten Berufsgruppen als teilweise problematisch eingeschätzt, da eine Durchführung der Intervention durch Ärzte und Psychologen aus verschiedenen Gründen nicht in jedem Fall, d.h. bei jedem Patienten, möglich sei.

REAKTION/LÖSUNG: Es wurde vereinbart, dass die Aufteilung der Intervention insbesondere in psychosomatischen Kliniken, in denen Ärzte gleichzeitig die Funktion von Bezugstherapeuten übernehmen, von den Kliniken individuell flexibel gehandhabt werden kann (d.h. dass dort auch ein Arzt in Funktion des Psychotherapeuten Informationsbausteine übernehmen konnte, die konzeptionell in den psychologischen Bereich fallen).


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Die Gesamtbewertung der Schulung fiel, wie auch in der Fragebogenerhebung, positiv aus. Diskutiert wurden folgende Aspekte:

ANMERKUNG: Patientenzentrierte Gesprächs-techniken sollten nach Ansicht vieler Behandler ein zentraler Bestandteil der Schulung sein, während andere Behandler – insbesondere aus den psychosomatischen Einrichtungen – dies als nicht notwendig erachteten.

REAKTION/LÖSUNG: Da die Wünsche der Kliniken hinsichtlich des Einbezugs patientenzentrierter Gesprächstechniken in die Schulung sehr stark differierten, wurde, in Absprache mit einer externen Expertin für Kommunikationstrainings, beschlos-sen, diese doch recht komplexe Thematik nicht als Schulungsbestandteil aufzunehmen. Den patien-tenzentrierten Gesprächstechniken wurde statt-dessen ein Kapitel im Interventionsmanual gewidmet.

ANMERKUNG: Bezüglich der Angemessenheit der Schulungsdauer wurden in den Kliniken unter-schiedliche Ansichten geäußert. Die meisten Kliniken hielten einen Zeitrahmen von 3 Stunden für angemessen, zwei Kliniken beurteilten die Schulungsdauer als zu lang. Andere Behandler wiederum äußern sich skeptisch, ob alle Studieninhalte während einer nur dreistündigen Schulung vermittelt werden können.

REAKTION/LÖSUNG: Die Schulungsdauer von 3 Stunden wurde – wiederum im Sinne einer Kompromisslösung und in Absprache mit den Behandlern – beibehalten. Angesichts der Thematik des Projekts wäre inhaltlich sicherlich eine längere Schulungsdauer erstrebenswert gewesen, unter Gesichtspunkten der Praktikabilität schied diese Lösung aber für die meisten Kliniken aus.

5.1.4 Zusammenfassung und Diskussion Die Ergebnisse der Behandlerbefragung mittels Fragebogenerhebung und Gruppeninter-views zeigten insgesamt eine hohe Akzeptanz gegenüber der geplanten Intervention. Das Studienkonzept wurde von den Behandlern der teilnehmenden Kliniken mehrheitlich sehr positiv aufgenommen, und die Relevanz der Intervention wurde als hoch eingeschätzt. Auch bezüglich der Durchführbarkeit zeigte sich eine hohe Akzeptanz. Selbst bei schwierigen Items wie z.B. dem zeitlichen Aufwand für die Intervention ergaben sich bei der Mehrzahl der Befragten positive Bewertungen. Die angestrebte Patientenzahl wurde als machbar eingeschätzt. Auch die Bewertung des Schulungskonzepts fiel positiv aus. Durch die Anmerkungen in den Fragebögen und die Diskussionen in den Fokusgruppen konnten einige hilfreiche Anregungen für die weitere Projektgestaltung gewonnen werden. Die von den Behandlern geäußerten Bedenken, Fragen und Ideen wurden jeweils hinsichtlich Reaktionsbedarf und Lösungsmöglichkeiten geprüft. Davon ausgehend wurden die Äuße-rungen dann im Sinne einer weiteren Projektspezifikation in die Studienplanung aufge-nommen und Lösungen für die von den Behandlern als problematisch eingeschätzten As-pekte erarbeitet. Ein wichtiges Ergebnis der Akzeptanzbefragung ist ein sog. FAQ-Dokument („Frequently Asked Questions“, siehe Anhang zum Abschlussbericht), in welchem eine Reihe von Fragen, die im Rahmen der Projektvorstellungen und der Behandlerfokusgruppen geäußert wurden, zusammengestellt und beantwortet wurden. Dieses Dokument wurde den Kliniken zeitnah nach der Durchführung der Klinikbesuche zugeschickt.


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Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass mit den Ergebnissen der Akzeptanz-befragung die grundlegende Konzeption der geplanten Intervention bestätigt werden konnte. Der Dialog mit den am Forschungsprojekt beteiligten Kliniken hat außerdem dazu beigetra-gen, dass potenzielle „Fallstricke“ frühzeitig identifiziert und besprochen werden konnten.

März 2008 bis Juni 2008

5.2 Qualitative Vorstudie: Patientenfokusgruppen

5.2.1 Zielsetzung Ein zentrales Teilziel des Projektes war es, in Analogie zu etablierten Erhebungsinstrumenten zum subjektiven Krankheits- (IPQ-R, Moss-Morris et al., 2002) und medikamentenbezogenen Behandlungskonzept (BMQ, Horne, Weinman, & Hankins, 1999) und der Informationsbewertung zur Medikation (SIMS, Horne, Hankins, & Jenkins, 2001) generische Fragebögen zur Erfassung des rehabilitativen Behandlungskonzepts und der Informationsbewertung zur Erkrankung und zur Rehabilitation zu entwickeln. Zu diesem Zweck wurden in einigen Kooperationskliniken Fokusgruppen mit Patienten durchgeführt. Ziel der Fokusgruppen war die Exploration der zentralen Inhaltsbereiche des subjektiven Behandlungskonzepts von Patienten bzgl. der Rehabilitation sowie die Diskussion verschiedener Aspekte der Informationsbewertung zu Krankheit und Rehabilitation. Die Ergebnisse wurden als Grundlage für die Entwicklung von Fragebogenitems (vgl. Abschnitt 5.3.2.1) herangezogen. Darüber hinaus erfolgte eine ausführliche qualitative Analyse des subjektiven rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzepts der befragten Patienten (vgl. Abschnitt 5.2.3). 5.2.2 Methodik 5.2.2.1 Interviewleitfaden

Als Basis für die Durchführung der Fokusgruppen wurde im Vorfeld ein Diskussionsleitfaden entwickelt (siehe Anhang zum Abschlussbericht), welcher sich an den zentralen Dimensionen des CSM und den bereits existierenden Instrumenten zur Erfassung subjektiver Konzepte und des Informationsbedarfs bzgl. Medikamenten orientierte. Tabelle 4 gibt einen Überblick über die in den Gruppeninterviews behandelten Themen.


Die Fokusgruppen wurden im März und April 2008 in fünf der am Projekt beteiligten Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt. Pro Klinik nahmen jeweils vier bis sechs Patienten an der Diskussion teil. Die Auswahl der Patienten erfolgte durch die Studienkoordinatoren in den Rehabilitationseinrichtungen, welche für die Gruppendiskussion eine - in Bezug auf Alter, Geschlecht, Bildung, Krankheitsdauer und Rehaerfahrung - möglichst heterogene Teilnehmergruppe zusammenstellen sollten, um in den Fokusgruppen ein möglichst breites Spektrum an unterschiedlichen Erfahrungen abbilden zu können.


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THEMENBEREICH BEISPIELFRAGE

Rehabilitationsbezogenes Behandlungskonzept

Inhalte der Rehabilitation Was gehört Ihrer Ansicht nach zu einer typischen Rehabilitation?

Notwendigkeit der Rehabilitation Warum ist die Rehabilitation für Sie persönlich notwendig?

Wirksamkeit der Rehabilitation Welche Auswirkungen/Veränderungen erwarten Sie sich durch die Rehabilitation?

Befürchtungen in Zusammenhang mit der Rehabilitation

Gibt es auch Befürchtungen, die Sie mit der Rehabilitation verbinden?

Geschlechts- und Altersspezifität Sollte es Ihrer Ansicht nach in der Rehabilitation spezielle Angebote für Männer und Frauen oder für bestimmte Altersgruppen geben?

Informationsbedarf bezüglich Krankheit

Wunsch nach Informationen zur Erkrankung

Welche Informationen bezogen auf Ihre Rückenschmerzen/depressive Erkrankung würden Sie sich wünschen bzw. wäre für Sie wichtig?

Informationsbedarf bzgl. Rehabilitation Wunsch nach Informationen zur Rehabilitation

Welche Informationen bezogen auf die Rehabilitation würden Sie sich wünschen bzw. wären für Sie wichtig?

Tabelle 4: Behandelte Themenbereiche in den Fokusgruppen und Beispielfragen

Der konkrete Ablauf der Fokusgruppen gestaltete sich wie folgt: Nach einer kurzen Einleitung mit einer Erläuterung des Ziels der Befragung und einer Vorstellungsrunde der Teilnehmer wurden mit den Patienten Annahmen, Vorstellungen und Erwartungen zur Rehabilitation und der Informationsbedarf bzgl. Krankheit und Rehabilitation diskutiert. Dabei wurden sowohl die im Leitfaden aufgeführten Themenbereiche (siehe Tabelle 4) als auch von den Patienten in der Gruppendiskussion neu eingebrachte Aspekte aufgegriffen.

Zu jedem Themenblock wurde zunächst eine offene Einstiegsfrage gestellt (z.B. „Was gehört Ihrer Ansicht nach zu einer typischen Rehabilitation?“), anschließend wurden vertiefend Einzelaspekte diskutiert. Während des Interviews wurden die Patienten immer wieder gebeten, nicht nur persönliche Erfahrungen zu berichten, sondern auch mitzuteilen, was sie sich bezüglich eines bestimmten Aspekts (z.B. Informationsangebote) gewünscht bzw. erwartet haben. Alle Interviews wurden auf Tonband aufgezeichnet und anschließend wörtlich transkribiert.

5.2.2.3 Stichprobe

An den Fokusgruppen nahmen insgesamt N=25 Rehabilitanden der Diagnosegruppen „chronischer Rückenschmerz“ (N=9) und „depressive Störungen“ (N=16) teil. 56% der Teilnehmer waren weiblich, das Durchschnittsalter lag bei 52,8 Jahren (SD=10,8). Über zwei Drittel der Befragten waren erwerbstätig. Im Hinblick auf die Krankheitsdauer war die Stichprobenzusammensetzung heterogen, und 52% der Patienten gaben an, bereits Reha-Erfahrung zu haben. Die Stichprobenbeschreibung für die Gesamtstichprobe und die beiden Diagnosegruppen findet sich in Tabelle 5.


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GESAMT DEPRESSIVE STÖRUNGEN

CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ

N 25 16 9 Alter (M, SD) 52,8 (10,8) 50,4 (7,8) 57,0 (14,3) Geschlecht (N, %)

Frauen 14 (56) 8 (50) 6 (67) Männer 11 (44) 8 (50) 3 (33)

Staatsangehörigkeit (N, %) Deutsch 23 (92) 14 (88) 9 (100) Andere 1 (4) 1 (6) 0

Schulabschluss (N, %) Hauptschule 6 (24) 3 (19) 3 (33) Realschule 10 (40) 5 (31) 5 (57) Abitur/Polytechnische Oberschule 4 (16) 4 (25) 0 Fachhochschulreife 3 (12) 2 (13) 1 (11) Anderer Abschluss 1 (4) 1 (6) 0

Erwerbstätigkeit (N, %) ja 17 (68) 12 (75) 5 (55) nein, sondern 8 (32) 4 (25) 4 (44)

Arbeitslos gemeldet 1 (12) 1 (25) 0 Erwerbs-/Berufsunfähigkeitsrente 2 (25) 1 (25) 1 (25) Altersrente 4 (50) 1 (25) 3 (75)

Dauer der Erkrankung (N, %) Weniger als 1 Jahr 3 (12) 3 (18) 0 1 bis 2 Jahre 5 (20) 5 (31) 0 2 bis 5 Jahre 6 (24) 5 (31) 1 (11) 5 bis 10 Jahre 5 (20) 1 (6) 4 (44) Mehr als 10 Jahre 6 (24) 2 (12) 4 (44)

Reha-Erfahrung (N, %) ja 13 (52) 4 (25) 9 (100) nein 11 (44) 11 (69) 0

Tabelle 5: Stichprobenbeschreibung Patientenfokusgruppen. Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung. Die Prozentzahlen bzgl. „Arbeitslos gemeldet“, „Erwerbs-/Berufsunfähigkeitsrente“ und „Altersrente“ beziehen sich auf die N=8 (Gesamtstichprobe) bzw. N=4 (chronischer Rückenschmerz) und N=4 (depressive Störungen) Rehabilitanden, die angaben, nicht erwerbstätig zu sein. Bedingt durch missing values addieren sich einige Prozentwerte nicht auf 100%.

5.2.2.4 Datenauswertung

Auf Basis der Interviewtranskripte wurden von zwei Wissenschaftlerinnen unabhängig voneinander Items formuliert. Die Itemformulierungen wurden im Team diskutiert, wobei redundante und missverständliche Items aus dem Itempool entfernt wurden. Die weitere Verwendung der generierten Items wird in Kapitel 5.3 dargestellt. Die Interviewausschnitte zum subjektiven rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzept wurden zusätzlich mit Hilfe des Softwareprogramms Atlas.ti (Muhr, 2007) qualitativ-inhaltlich ausgewertet.

5.2.3 Ergebnisse der Auswertungen zum Reha-Behandlungskonzept 5.2.3.1 Prozesserwartungen, Ergebniserwartungen und Befürchtungen

Bei der Auswertung der Gesprächsprotokolle wurden insgesamt 579 Patientenaussagen analysiert, 334 von Patienten mit depressiven Störungen und 245 von Patienten mit chronischem Rückenschmerz. Dabei gingen 307 Aussagen von weiblichen und 272 von männlichen Patienten in die Analyse ein. Das entwickelte Kategoriensystem zur Kodierung


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der Patientenaussagen umfasst 49 Einzelcodes, welche sich drei zentralen Inhaltsbereichen zuordnen lassen: 1. Erwartungen und Überzeugungen in Bezug auf den Rehabilitationsprozess, 2. Ergebniserwartungen und 3. Befürchtungen in Zusammenhang mit der Rehabilitation. Tabelle 6 fasst das Kategoriensystem mit den zentralen Themenbereichen, übergeordneten Kategorien und verwendeten Einzelcodes zusammen.

SUPER CODE FAMILY CODE FAMILY EINZELCODES Übergeordnete Themenbereiche

Zusammenfassung der Einzelcodes

Aus den Interviewprotokollen heraus entwickelte Kategorien

I. Erwartungen und Überzeugungen in Bezug auf den Rehabilitationsprozess 24 Codes, basierend auf 337 Patientenaussagen

Durchführung der Rehabilitation (N=209 Aussagen)

(1) Ärztliche/somatische Behandlung, (2) Psychologische Behandlung, (3) Physiotherapeutische Behandlung, (4) Musik-/Kunst-/Körpertherapie, (5) Sozialberatung, (6) Sportliche Aktivitäten, (7) Informationsveranstaltungen, (8) Ruhepause/Abstand vom Alltag, (9) Patientenorientierung/-zentrierung, (10) Ganzheitlicher Ansatz/ Behandlung, (11) Gut abgestimmter Therapieplan, (12) Umfassende /intensive Betreuung, (13) Nachsorge, (14) Psychische/physische Belastung durch die Behandlung

Strukturelle Merkmale der Rehabilitation (N=82 Aussagen)

(15) Allgemeine Organisation, (16) Behandlungs-spektrum und Dichte, (17) Rehabilitationsteam, (18) Mitpatienten, (19) Klinikatmosphäre, (20) Natur/Umgebung der Klinik, (21) Speiseversorgung

Eigene Rolle im Rehabilitationsprozess (N=46 Aussagen)

(22) Wahlmöglichkeiten bzgl. Inanspruchnahme von Behandlungen, (23) Mitarbeit/aktive Rolle des Patienten, (24) Reha als „Startschuss“ für selbstständiges Weiterarbeiten

II. Erwartungen und Überzeugungen in Bezug auf die Ergebnisse der Rehabilitation 9 Codes, basierend auf 218 Patientenaussagen

Soma (N=68 Aussagen)

(25) Medikamente reduzieren, (26) Reduktion der Schmerzen, (27) Verbesserung/Wiederherstellung der körperlichen Leistungsfähigkeit und des allgemeinen Befindens, (28) Stabilisierung des körperlichen Zustands, (29) Vermeidung/ Verzögerung einer Operation

Psyche (N=61 Aussagen)

(30) Auseinandersetzung mit sich und der Erkrankung, (31) Verbesserung der Lebensqualität, (32) Verbesserung des psychischen Befindens

Alltag und Beruf (N=48 Aussagen)

(33) Anregungen für Verhaltensänderungen und Verbesserung der Alltagsbewältigung, (34) Hilfe zur Neuorientierung, (35) Selbstständigkeit erhalten, (36) Verbesserung /Wiederherstellung der beruflichen Leistungsfähigkeit

Wirksamkeit der Rehabilitation (N=41 Aussagen)

(37) keine Änderung durch die Reha, (38) Verbesserungen (bereits in der Reha), (39) Verbesserungen (erst nach Reha), (40) Verbesserungen dauerhaft, (41) Verbesserungen vorübergehend, (42) Verschlechterung, (43) Unsicherheit bzgl. Umfang und Dauer der Veränderungen

III. Befürchtungen in Zusammenhang mit der Rehabilitation 6 Codes, basierend auf 24 Patientenaussagen

(44) Finanzielle Konsequenzen, (45) Konsequenzen im persönlichen Bereich, (46) Konsequenzen in Bezug auf den Arbeitsplatz, (47) Konsequenzen der Arztberichte, (48) Weitergabe von Befunden ohne Wissen des Patienten, (49) Rückfall nach der Reha

Tabelle 6: Kategoriensystem Patientenfokusgruppen mit zentralen Themenbereichen (Super Code Families), übergeordneten Kategorien (Code Families) und verwendeten Einzelcodes. Anmerkung: N=Anzahl. Die Namen der Einzelcodes wurden der Übersichtlichkeit halber hier teilweise gekürzt.


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Den Annahmen bezüglich des Rehabilitationsprozesses konnten insgesamt 337 Patientenaussagen zugeordnet werden, welche mit 24 Einzelcodes kategorisiert wurden. Mit 58,2% aller Patientenaussagen war dieser Teilbereich damit der in den Interviews am stärksten diskutierte Themenkomplex. Die Aussagen der Patienten bezogen sich dabei sowohl auf Behandlungserwartungen im engeren Sinne (bezüglich konkreter Aspekte der Durchführung der Rehabilitation) als auch auf die eigene Rolle im Rehabilitationsprozess und die strukturellen Rahmenbedingungen, die eine Rehabilitation kennzeichnen. Die Aussagen ließen sich am häufigsten den Bereichen ‚Psychologische Betreuung/Behandlung’ (10,7%1), ‚Fachkompetentes multiprofessionelles Reha-Team’ (8,0%) und ‚Kontakt zu Mitpatienten’ (7,4%) zuordnen. Erwartungen und Überzeugungen in Bezug auf die Ergebnisse der Rehabilitation konnten in 218 Patientenaussagen (37% der Gesamtaussagen) identifiziert werden, welche mit insgesamt 18 Einzelcodes kategorisiert wurden und sich auf vier übergeordnete Bereiche beziehen: Soma, Psyche, Alltag und Beruf sowie Wirksamkeit der Rehabilitation. Die inhaltlich meistgenannten Bereiche waren dabei die ‚Auseinandersetzung mit sich selbst und der eigenen Erkrankung’ (22,5%) und die ‚Verbesserung bzw. Wiederherstellung der körperlichen Funktions- und Leistungsfähigkeit’ (14,2%). Auf den Bereich rehabilitationsbezogene Befürchtungen entfielen insgesamt 41 Patientenaussagen, die durch 6 Einzelcodes abgebildet werden. Mit nur 4,1% der Aussagen entfielen auf diesen Bereich in den Fokusgruppen die wenigsten Nennungen. Die am häufigsten geäußerten Befürchtungen waren ‚Konsequenzen in Bezug auf den Arbeitsplatz’ (25%), ‚Konsequenzen der Arztberichte’ (20,8%) und ‚finanzielle Konsequenzen’ (20,8%).

5.2.3.2 Indikationsspezifische Analysen

Die Patientenaussagen wurden zusätzlich auch für beide Diagnosegruppen separat ausgewertet, um Aufschluss über diagnosespezifische Besonderheiten in den rehabilitationsbezogenen Vorstellungen und Erwartungen von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen bzw. depressiven Störungen zu bekommen. Bei den depressiven Patienten gingen 334, bei den Patienten mit chronischem Rückenschmerz 245 Einzelaussagen in die Auswertung ein. Dabei zeigte sich, dass die Vorstellungen bezüglich der Durchführung und Ausgestaltung der Rehabilitation in den Diagnosegruppen differieren, in den Ergebniserwartungen und Befürchtungen jedoch von den Patienten ähnliche Kategorien genannt werden, welche nur teilweise eine andere Gewichtung erfahren.

Bezogen auf die Erwartungen an die Behandlung in der Rehabilitation wurde von den depressiven Patienten am häufigsten die ‚psychologische Behandlung’ genannt. An zweiter und dritter Stelle rangierten ‚psychische und physische Belastungen’, die durch die Behandlung in der Rehabilitation entstehen, und der Kontakt zu ‚Mitpatienten’. Die Patienten mit chronischem Rückenschmerz erwarteten hingegen am häufigsten ‚physiotherapeutische Behandlungen und physikalische Therapien’ und einen in sich ‚gut abgestimmten Gesamttherapieplan’. Bei den Erwartungen in Bezug auf die Ergebnisse der Rehabilitation

1 Die prozentualen Angaben beziehen sich immer auf die Aussagen in dem jeweiligen übergeordneten Inhaltsbereich (Prozesserwartung, Ergebniserwartung oder Befürchtung).


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Befürchtungen

Wirksamkeit der Reha

Soma

Psyche

Alltag und Beruf

Durchführung der Reha

Strukturelle Merkmale

Eigene Rolle im Rehaprozess


Alltag und Beruf

Psyche

Soma




Befürchtungen

PROZESS-

ERWARTUNGEN

MuskuloskelettaleErkrankungenPsychosomatik

ERGEBNIS-ERWARTUNGEN

BEFÜRCH-TUNGEN

N=334 Aussagen N=245 Aussagen

Befürchtungen


Soma

Psyche

Alltag und Beruf





Alltag und Beruf

Psyche

Soma




Befürchtungen

PROZESS-

ERWARTUNGEN

MuskuloskelettaleErkrankungenPsychosomatik

ERGEBNIS-ERWARTUNGEN

BEFÜRCH-TUNGEN

N=334 Aussagen N=245 Aussagen

wurde von den Patienten mit einer depressiven Störung mit Abstand am häufigsten die ‚Auseinandersetzung mit sich selbst und der eigenen Erkrankung’ genannt. Die Patienten mit chronischem Rückenschmerz erwarteten von der Rehabilitation hingegen am häufigsten eine ‚Verbesserung bzw. Reduktion ihrer Schmerzen’. Befürchtungen in Zusammenhang mit der Rehabilitation wurden von den depressiven Patienten deutlich häufiger geäußert als von den Patienten mit chronischem Rückenschmerz, bezogen auf die Inhalte der Konsequenzerwartungen zeigten sich bei den beiden Patientengruppen jedoch keine Unterschiede. Abbildung 8 zeigt vergleichend das Muster der Verteilung der Aussagen in den beiden Indikationen auf der Ebene der Code Families und Super Code Families.

5.2.3.3 Geschlechtsspezifische Analysen

An den Fokusgruppen nahmen insgesamt N=14 Frauen und N=11 Männer teil, wobei 8 Frauen und 8 Männer der Diagnosegruppe „depressive Störungen“ und 11 Frauen und 3 Männer der Diagnosegruppe „chronischer Rückenschmerz“ angehörten. In die Auswertung gingen insgesamt 307 Aussagen (55%) von weiblichen und 272 (45%) von männlichen Patienten ein. Bezogen auf die Diagnosegruppe „depressive Störungen“ konnten 134 Aussagen (40,1%) weiblichen und 200 Aussagen (59,9%) männlichen Patienten zugeordnet werden. Bei den Patienten mit chronischem Rückenschmerz entfielen 72 Aussagen (29,4%) auf männliche und 173 (70,6%) auf weibliche Patienten.

Abbildung 8: Muster der Verteilung der Aussagen in den beiden Indikationen auf der Ebene der Code Families und Super Code Families. Anmerkung: N=Anzahl.


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Betrachtet man die Verteilung der Aussagen auf die drei zentralen Themenbereiche Prozesserwartungen, Ergebniserwartungen und Befürchtungen, so zeigt sich, dass bei den Frauen neben den Erwartungen und Überzeugungen zum Rehabilitationsprozess (54,1% der Aussagen) auch auf den Bereich der Ergebniserwartungen mit 43,3% ein substantieller Anteil der Aussagen entfiel. Bei den Männern hingegen konnten 62,9% der Aussagen den Prozesserwartungen zugeordnet werden, demgegenüber bezogen sich nur 31,3% auf Erwartungen und Überzeugungen bezüglich der Ergebnisse der Rehabilitation. Dem Themenbereich Befürchtungen kam mit 2,6% (Frauen) bzw. 5,8% (Männer) der Aussagen bei beiden Geschlechtern eine eher untergeordnete Bedeutung zu. Inhaltlich zeigten sich vor allem im Bereich Prozesserwartungen Unterschiede zwischen Männern und Frauen. Da hier jedoch ein enger Zusammenhang mit der Diagnosegruppe zu vermuten ist, wurden im nächsten Auswertungsschritt nur Differenzen innerhalb der Indikationen betrachtet, wobei jedoch auch nur die Auswertung für den Bereich Psychosomatik sinnvoll erschien, da bei den Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen nur 3 Männer an den Fokusgruppen teilnahmen. So zeigte sich im Bereich Psychosomatik, dass die weiblichen Patienten überwiegend Ansichten äußerten, welche sich auf konkrete Aspekte der Durchführung der Rehabilitation bezogen (74%), während bei den Männern neben diesem Teilbereich (53%) auch ein beachtlicher Anteil der Aussagen auf Erwartungen in Bezug auf die eigene Rolle im Rehabilitationsprozess (15,2%) und strukturelle Rahmenbedingen der Rehabilitation (31,2%) entfiel. Als Einzelergebnis zeigte sich weiterhin, dass sowohl bei den männlichen als auch bei den weiblichen Patienten die ‚psychologische Betreuung’ und die ‚Auseinandersetzung mit sich selbst und der eigenen Erkrankung’ die am häufigsten genannten Einzelkategorien waren.

5.2.4 Zusammenfassung und Diskussion Mit Hilfe der Fokusgruppen konnte insgesamt ein detaillierter Einblick in die Patientenperspektive der Rehabilitation und spezifische patientenseitige Informationsbedarfe gewonnen werden. Hervorzuheben ist dabei insbesondere der Beitrag der qualitativen Methodik bei der Gewinnung einer Einsicht in die tatsächlichen subjektiven Relevanzsysteme der Betroffenen.

Durch die Fokusgruppen konnte insgesamt eine gute inhaltliche Grundlage für die Generierung von Fragebogenitems geschaffen werden. Die Interviews lieferten dabei insbesondere Hinweise auf eine Vielzahl von für Rehabilitanden relevante Themen bzw. spezielle Informationsbedarfe, wodurch es möglich wurde, bei der Fragebogenentwicklung viele unterschiedliche Aspekte einzubinden und auch Themenbereiche zu berücksichtigen, die durch reine Literaturanalysen möglicherweise übersehen worden wären. Auch im Hinblick auf das Gesamtprojektziel, die patientenseitigen Konzepte für eine bedarfsgerechte Informierung zu nutzen, konnten neue Erkenntnisse gewonnen werden, da einige Bereiche identifiziert werden konnten, aus welchen ein klarer Informationsbedarf von Patienten ableitbar war.


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Mai 2008 bis Oktober 2008

5.3 Subjektives rehabilitationsbezogenes Behandlungskonzept und Informationsbewertung bzgl. Krankheit und Rehabilitation: Entwicklung von Fragebögen und psychometrische Prüfung 5.3.1 Zielsetzung Ziel dieser Projektphase war es, auf der theoretischen Basis des Common Sense-Selbstre-gulationsmodells (CSM) aus der Arbeitsgruppe um Howard Leventhal und in Anlehnung an etablierte Erhebungsinstrumente zu subjektiven Krankheitskonzepten (Illness Perception Questionnaire-Revised - IPQ-R, Moss-Morris et al., 2002) und medikamentenbezogenen Behandlungskonzept (Beliefs about Medicines Questionnaire - BMQ, Horne, Weinman & Hankins, 1999) und der Informationsbewertung zur Medikation (Satisfaction with Information about Medicines Scale - SIMS, Horne, Hankins & Jenkins, 2001) generische Fragebögen zur Erfassung des rehabilitativen Behandlungskonzepts2 und der Informationsbewertung zur Erkrankung und zur Rehabilitation3 zu entwickeln. Zentrale Entwicklungsschritte waren dabei die Erstellung eines Itempools, bezogen auf den BRQ die faktorenanalytische Reduktion des Itempools sowie die psychometrische Prüfung der resultierenden Faktoren / Skalen im Rahmen eines Pretests. 5.3.2 Methodik 5.3.2.1 Itemgenerierung

Zunächst wurden im Rahmen von Literaturanalysen v.a. unter Rückgriff auf Arbeiten rund um das Common Sense-Selbstregulationsmodell und daraus abgeleitete Assessmentinstru-mente (IPQ-R und BMQ) sowie basierend auf der SIMS-Skala theoriekonforme Aspekte von „subjektiven Behandlungskonzepten“ bzw. zur „Informationsbewertung bzgl. Krankheit und Rehabilitation“ zusammengestellt. Bezogen auf das rehabilitationsbezogene Behandlungs-konzept waren das z.B. die Dimensionen „Notwendigkeit“, „Befürchtungen“, „Zeitverlauf“, „Persönliche Kontrolle/Eigenverantwortung“ oder „Behandlungskontrolle/Wirksamkeit“. Diese wurden um in der Literatur diskutierte Aspekte rehabilitationsbezogener Prozess- und Ergebniserwartungen ergänzt.

Zusätzlich zur literatur- und theoriebasierten Itemgenerierung wurden im März und April 2008 in fünf der am Projekt beteiligten Kliniken Fokusgruppen mit insgesamt N=25 Rehabilitanden durchgeführt, in denen mit den Patienten deren Überzeugungen im Hinblick auf die Rehabilitation sowie Aspekte der Informationsbewertung zu Krankheit und Rehabilitation diskutiert wurden (vgl. Abschnitt 5.2).

Zur Itemgenerierung wurden außerdem auch die Behandler der am Projekt teilnehmenden Kliniken zu „typischen“ rehabilitativen Behandlungsvorstellungen ihrer Rehabilitanden 2 In Analogie zum BMQ (Beliefs about Medicines Questionnaire) wurde dieser Fragebogen „BRQ“ (Beliefs about Rehabilitation Questionnaire) genannt. 3 In Analogie zur SIMS-Skala (Satisfaction with Information about Medicines Scale) wurden diese beiden Skalen SIRS-Skala (Satisfaction with Information about Rehabilitation Scale) und SILS-Skala (Satisfaction with Information about Illness Scale) genannt.


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befragt. Aus den Rückmeldungen der Behandler wurden – sofern die Inhalte nicht schon durch die Patientenfokusgruppen abgedeckt waren – ebenfalls Items formuliert.

Insgesamt wurde somit unter Verwendung theoriebasierter sowie empirischer patienten- und behandlerseitiger Zugänge ein Itempool von 115 Items zum subjektiven rehabilitativen Be-handlungskonzept (BRQ), 29 Items zur Informationsbewertung bzgl. der Krankheit (SILS) und 21 Items zur Informationsbewertung bzgl. der Rehabilitation (SIRS) generiert. Die entwickelten Instrumente (siehe Anhang zum Abschlussbericht) wurden anschließend im Rahmen eines Pretests psychometrisch geprüft.


Der Pretest fand zwischen Juni und August 2008 in neun Kooperationskliniken (5 MSK-Kliniken, 4 Psychosomatik-Kliniken) statt. Eine psychosomatische Klinik wurde aus den Analysen ausgeschlossen, da sie die Fragebögen nicht innerhalb des im Projektplan vorge-sehenen Zeitrahmens zurückschickte. Die Bearbeitung der Fragebögen durch die Patienten erfolgte im Rahmen einer Querschnittserhebung einmalig bei Reha-Beginn. Um hinsichtlich zentraler Patientenvariablen wie z.B. Geschlecht, Alter, Bildungsstand, Krankheitsdauer etc. einen relativ ausgewogenen Casemix zu realisieren, wurde ein Stichprobenumfang von N=80 Rehabilitanden pro Indikation (Ngesamt=160) angestrebt. Grundsätzlich wurden nur diejenigen Patienten in die Studie eingeschlossen, welche die Einschlusskriterien der Studie erfüllten (vgl. Abschnitt 2.2) und die nach ausführlicher Information eine schriftliche Einwilligung (informed consent) erteilten.

5.3.2.3 Statistische Analysen Fragebogen zum rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzept: BRQ

Im Vorfeld der faktorenanalytischen Itemreduktion wurde für diejenigen Fälle, die weniger als 5% Missing Data aufweisen, unter Verwendung des Programms NORM (Schafer, 1997) eine Missing Imputation nach dem EM-Algorithmus durchgeführt. Am imputierten Datensatz wurde eine vorbereitende explorative Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation) durchgeführt. Basierend auf der Inspektion des Screeplots erfolgte eine Faktorenanalyse mit der Vorgabe der Anzahl der Faktoren, die sich bei der vorbereitenden explorativen Faktorenanalyse ergab. Unter Berücksichtigung lediglich derjenigen Items, die mit einer Ladung >.50 auf einem Faktor und mit Ladungen <.30 auf allen anderen Faktoren laden, wurden die Faktoren mittels AMOS (Arbuckle & Wothke, 1995) auf Eindimensionalität geprüft. Da sich bislang kein eindeutiges Kriterium zur Bewertung des Modellfits herauskristallisiert hat (vgl. Haley et al., 2004), wurde der Modellfit anhand multipler Kriterien bestimmt (Schermelleh-Engel, Moosbrugger, & Müller, 2003). Folgende Bewertungsmaß-stäbe wurden dabei herangezogen: Der CFI (comparative fit index; >.97 = guter Modellfit), TLI (Tucker-Lewis index; >.95 = akzeptabler Modellfit), RMSEA (root mean square error of approximation; <.08 = adäquater Fit) sowie der GFI (goodness of fit index; >.90 als Orientierung für akzeptablen Fit). Der chi2-Wert sollte nicht signifikant werden. Da der chi2-Wert und dessen Signifikanz jedoch stark von der Stichprobengröße abhängen, wird zur


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Bewertung des Modellfits der Quotient aus CMIN (Prüfgröße des chi2-Modell-gültigkeitstests)/df herangezogen. Werte in einer Größenordnung bis 2 bzw. 3 werden dabei als „gut“ bzw. „akzeptabel“ interpretiert (nach Schermelleh-Engel et al., 2003). Die nach der Itemreduktion verbleibenden Items wurden im Hinblick auf Schiefe und Exzess, bzgl. der Itemschwierigkeit und im Hinblick auf Boden- und Deckeneffekte analysiert (die Item-analysen erfolgten am nicht-imputierten Datensatz), und die resultierenden Faktoren bzw. Skalen wurden sowohl für die Gesamtstichprobe als auch für die beiden Diagnosegruppen getrennt mittels Cronbachs Alpha auf interne Konsistenz überprüft. Als Aspekt der „Known-Groups-Validität“ wurde mittels ROC (Receiver-operating-characteristic)-Analysen unter-sucht, ob die Skalen zwischen den Diagnosegruppen und – innerhalb der Diagnosegruppen – zwischen Patienten mit vs. ohne Rehabilitationserfahrung diskriminieren. ROC-Kurven tragen die Rate richtig-positiver Fälle (Sensitivität) zur Rate falsch-positiver Fälle (1-Spezifität) ab. Ein Maß für die Güte eines Tests ist die Fläche unter der ROC-Kurve, die mit Hilfe des AUC-Werts (Area under the Curve) wiedergegeben wird. Die Fläche kann Werte zwischen 0,5 (kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen) und 1 (perfekte Diskrimina-tionsleistung) annehmen. Schließlich wurde die Akzeptanz des Fragebogens über die Anzahl fehlender Werte (am nicht-imputierten Datensatz) sowie über zwei Fragen zur patien-tenseitigen Bewertung der Frageninhalte, die auf einer fünfstufigen Skala von „sehr gut“ bis „sehr schlecht“ beantwortet werden können, ermittelt.

„Satisfaction with Information about Illness Scale“ (SILS) und „Satisfaction with Information about Rehabilitation Scale” (SIRS)

Im Hinblick auf die beiden Fragebögen zur „Informationsbewertung bzgl. Krankheit bzw. Rehabilitation“ wurde – in Anlehnung an die SIMS-Skala – davon ausgegangen, dass die Items sich nicht verschiedenen Skalen zuordnen lassen sollten, Ziel war vielmehr, die Items zu einem „Gesamt-Zufriedenheitsscore“ bzgl. Informationen zu Krankheit bzw. Rehabilitation zu aggregieren. Die Itemreduktion erfolgte anhand einer kombinierten Bewertung folgender Kriterien:

Geringer Anteil fehlender Werte (möglichst unter 5%)

Anteil der Patienten, die ein Item mit „zu wenig Info erhalten“ bewerten, liegt bei über 30%

Anteil der Patienten, die ein Item mit „keine Information bekommen, obwohl ich Informationen gebraucht hätte“, liegt bei mind. 15%

Anteil der Patienten, die mit der bisherigen Information „unzufrieden“ sind, liegt bei mindestens 50%.

Die Auswahl von Items richtete sich demnach im Hinblick auf die Informationsbewertung zur Krankheit und Rehabilitation stark an einem inhaltlichen Kriterium aus, indem diejenigen Items bevorzugt werden, bei denen bzgl. der Patienteninformation deutliches Optimierungs-potenzial besteht.


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5.3.2.4 Stichprobe

Der angestrebte Stichprobenumfang von N=80 Rehabilitanden pro Diagnosegruppe konnte erreicht werden. In den Kliniken, in denen die „Patientenlisten“ zur Dokumentation des Rücklaufs vollständig geführt wurden, konnten bezogen auf die Diagnosegruppe „chronische Rückenschmerzen“ 75,0% der für die Studie angefragten Patienten in die Studie eingeschlossen werden, in der Diagnosegruppe „depressive Störungen“ lag der Prozentsatz bei 83,2%. Die resultierende Stichprobe umfasst N=182 Rehabilitanden (MSK: N=103; Psychosomatik: N=79). Tabelle 7 gibt die wesentlichen soziodemographischen Merkmale für die Gesamtstichprobe sowie für die beiden Diagnosegruppen getrennt wieder.

GESAMT CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ

DEPRESSIVE STÖRUNGEN

N 182 103 79 Alter (M, SD) 52,9 (12,2) 55,5 (14,0) 49,6 (8,4) Geschlecht (N, %)

Frauen 108 (59,3) 52 (50,5) 56 (70,9) Männer 73 (40,1) 51 (49,5) 22 (27,8)

Familienstand (N, %) ledig 26 (14,3) 14 (13,6) 12 (15,2) verheiratet 108 (59,3) 65 (63,1) 43 (54,4) geschieden/getrennt 38 (20,9) 18 (17,5) 20 (25,3) verwitwet 9 (4,9) 6 (5,8) 3 (3,8)

Schulabschluss (N, %) Hauptschule 65 (35,7) 45 (43,7) 20 (25,3) Realschule 43 (23,6) 21 (20,4) 22 (27,8) Abitur/Polytechnische Oberschule 57 (31,3) 29 (28,2) 28 (35,4) Fachhochschule 12 (6,6) 6 (5,8) 6 (7,6)

Erwerbstätigkeit (N, %) ja 110 (60,4) 55 (53,4) 55 (69,6) nein, sondern 58 (31,9) 38 (36,9) 20 (25,3)

Hausfrau/Hausmann 7 (12,1) 2 (5,3) 5 (25,0) arbeitslos 16 (27,6) 5 (13,2) 11 (55,0) in Altersrente 25 (43,1) 22 (57,9) 3 (15,0)

Reha-Erfahrung (N, %) ja 87 (47,8) 56 (54,4) 31 (39,2) nein 93 (51,1) 46 (44,7) 47 (59,5)

Tabelle 7: Stichprobenbeschreibung Pretest. Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung. Die Prozentzahlen bzgl. „Hausfrau/Hausmann“, „arbeitslos“ und „in Altersrente“ beziehen sich auf die N=58 (Gesamtstichprobe) bzw. N=38 (chronischer Rückenschmerz) und N=20 (depressive Störungen) Rehabilitanden, die angaben, nicht erwerbstätig zu sein. Bedingt durch missing values addieren sich einige Prozentwerte nicht auf 100%.

5.3.3 Ergebnisse 5.3.3.1 Fragebogen zum rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzept: BRQ

Von den N=182 Rehabilitanden hatten N=110 Patienten (60,4%) über alle in den Pretest eingehenden Items hinweg keinen missing value. Durch die Missing Imputation bei Patienten mit weniger als 5% missing values konnten statt dieser N=110 Patienten N=161 (88,4%) Rehabilitanden in den Pretest einbezogen werden.

Die vorbereitende explorative Faktorenanalyse am imputierten Datensatz über alle Items hinweg deutete anhand des Screeplots auf eine 4-Faktorenlösung hin. Die darauf basierende


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Faktorenanalyse mit der Vorgabe der Extraktion von vier Faktoren führte dazu, dass 32 der ursprünglichen 115 Items das o.g. Kriterium bzgl. der eindeutigen Faktorladungen erfüllten. Im Rahmen der Analysen zur Eindimensionalität mittels AMOS wurden von diesen 32 Items weitere 9 Items auf der Basis von Modifikationsindices und geringen Indikatorreliabilitäten eliminiert. Die resultierenden Faktoren ließen sich inhaltlich als „Psychische Ergebnis-erwartung“, „Somatische Ergebniserwartung“, „Prozesserwartungen“ und „Befürchtungen“ interpretieren. Die Modellfit-Indices für die einzelnen Faktoren unter Berücksichtigung der verbleibenden 23 Items lagen innerhalb der oben genannten Grenzen (CFI .97-1.0; TLI .96-.98; RMSEA .05-.07; CMIN/df 1,4-1,8; GFI .96-1.0). In diagnosegruppenbezogenen Fakto-renanalysen zeigte sich, dass in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz eines der 23 Items nicht hypothesenkonform auf dem zu erwartenden Faktor lud, außerdem luden zwei Items nicht mit den oben spezifizierten Ladungen (>.50 auf einem Faktor und <.30 auf allen anderen Faktoren) auf den theoretisch zugrunde liegenden Faktoren. Die übrigen 20 Items luden hypothesenkonform. Im Indikationsgebiet Psychosomatik luden alle Items auf dem theoretisch zugrunde liegenden Faktor, drei Items jedoch mit Faktorladungen, welche das o.g. Kriterium teilweise knapp verfehlten. Die Cronbachs Alpha-Werte zur Bestimmung der internen Konsistenz der Skalen lagen in der Gesamtstichprobe zwischen .80 und .84, für Patienten mit Rückenschmerzen ergaben sich Werte von .77 bis 82 und für Patienten mit depressiven Störungen von .73 bis .80. Die Analyse der Itemkennwerte zeigte, dass die Mehrzahl der Items eine schiefe Verteilung < -0,5 bzw. > 0,5 aufwies, was sich auch in einer geringen Itemschwierigkeit widerspiegelte. Während die Items bzgl. der Ergebnis- und Prozesserwartungen rechtssteil verteilt waren, wiesen die Items der Skala „Befürchtungen“ eine linkssteile Verteilung auf. Für die Items der Skala „Prozesserwartungen“ fanden sich die stärksten Deckeneffekte – 53% bis 76% der Antworten entfielen dort auf die höchste Antwortkategorie. Bzgl. der Items, die Ergebniserwartungen abbilden, waren dies zwischen 23% und 61% und im Hinblick auf die Items der Skala „Befürchtungen“ entfielen – entsprechend der eher linkssteilen Verteilung – 31% bis 46% auf die niedrigste Ant-wortkategorie. N=16 Items waren im Hinblick auf den Exzess nicht normalverteilt (<-1 oder >1).

Im Hinblick auf die Diskriminanzleistung der Skalen des Fragebogens zwischen den Diagnosegruppen zeigten die AUC-Werte, die im Rahmen von ROC-Analysen ermittelt wur-den, dass sich die beiden Diagnosegruppen im Hinblick auf die somatische Ergebniserwar-tung (AUC-Wert 0,68), psychische Ergebniserwartung (AUC-Wert 0,75) und Befürchtungen (AUC-Wert 0,64) signifikant unterschieden, während die Skala „Prozesserwartungen“ nicht zwischen den Diagnosegruppen diskriminierte (AUC-Wert 0,50). Patienten mit vs. ohne Rehabilitationserfahrung unterschieden sich in keiner der Skalen (AUC-Werte jeweils um 0,5).

Die Auswertungen zur Akzeptanz des Fragebogens zeigten, dass der Anteil fehlender Werte für 17 der 23 Items unter 5% bzw. bei max. 7,7% lag. Die patientenseitige Bewertung des Fragebogens fiel positiv aus: 12,1% der Patienten waren mit dem Ausfüllen des Fragebogens „sehr gut“, 65,4% „gut“, 14,3% „weder gut noch schlecht“ und 2,7% „schlecht“ zurechtgekommen (N=172). 8,8% der Patienten beurteilten außerdem die Verständlichkeit


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des Fragebogens als „sehr gut“, 64,3% als „gut“, 16,5% als „weder gut noch schlecht“ und 3,8% als „schlecht“ (N=170). Die Kategorie „sehr schlecht“ kam bei keiner der beiden Fragen vor.

Neben den nach dem Pretest verbleibenden Items wurden aus inhaltlichen Gründen weitere vier Items, die aufgrund einer hohen Anzahl fehlender Werte (durch Patienten, für welche die Iteminhalte nicht zutreffen) nicht in die Faktorenanalysen aufgenommen wurden und die sich somit keiner Skala zuordnen ließen, beibehalten und als Einzelitems mitgeführt. Diese vier Items beziehen sich auf den Wunsch der Patienten nach geschlechtsspezifischer Information (1 Item) sowie auf berufsbezogene Erwartungen und Befürchtungen (3 Items).

5.3.3.2 „Satisfaction with Information about Illness Scale“ (SILS)

Von den 29 Items zur Informationsbewertung im Hinblick auf die Krankheit wurden auf der Basis der oben benannten Kriterien elf Items beibehalten. Der Anteil fehlender Werte lag bei 9 der 11 Items unter 5% (Minimum 2,7%, Maximum 6,6%). Für alle Items galt, dass mehr als 30% der Rehabilitanden bezüglich des abgefragten Iteminhalts „zu wenig Information“ bekommen hatten, jeweils über 15% der Patienten hatten keine Information bekommen, obwohl sie sich welche gewünscht hätten und über 50% waren mit der bisherigen Information unzufrieden. Die interne Konsistenz der über alle Items hinweg gebildeten Summenskala „Bewertung der Information bzgl. Krankheit“ lag bei 0,93.

5.3.3.3 „Satisfaction with Information about Rehabilitation Scale” (SIRS)

Von den 21 Items zur Informationsbewertung im Hinblick auf die Rehabilitation wurden – wiederum basierend auf den oben benannten Kriterien - zehn Items beibehalten. Der Anteil fehlender Werte lag bei 6 der 10 Items unter 5% (Minimum 3,3%, Maximum 6,6%). Für alle außer einem Item galt auch hier, dass mehr als 30% der Rehabilitanden bezüglich des abge-fragten Iteminhalts „zu wenig Information“ bekommen hatten, jeweils über 15% der Patienten hatten keine Information bekommen, obwohl sie sich welche gewünscht hätten und über 50% waren mit der bisherigen Information unzufrieden. Cronbachs Alpha der über alle Items hinweg gebildeten Summenskala „Bewertung der Information bzgl. Rehabilitation“ betrug 0,90.

5.3.4 Zusammenfassung und Diskussion Mit dem Fragebogen „BRQ“ können auf der theoretischen Basis des Common Sense-Selbstregulationsmodells relativ ökonomisch Aspekte des subjektiven rehabilitativen Be-handlungskonzepts erfasst werden, deren Ausprägung für die Behandler als Basis für eine maßgeschneiderte Patienteninformation von hoher Relevanz sind (z.B. Hat ein Patient eine eher somatische oder psychische Ergebniserwartung? Welche Ansprüche stellt er an eine partizipativ gestaltete Behandlungsplanung?). Die inhaltlichen Spezifika des BRQ sowie dessen Überschneidungen mit inhaltlich verwandten Arbeiten werden in Glattacker et al. (2009) referiert. Die psychometrischen Ergebnisse des BRQ sind gut. Eine Ausnahme bildet


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die schiefe Verteilung einiger Items. Bei verwandten Instrumenten zur Operationalisierung von patientenseitigen Erwartungen werden ähnliche Ergebnisse – hohe Zustimmungsraten bei positiv formulierten Erwartungen und geringe Zustimmungsraten bei Befürchtungen – erzielt (Muthny, Fiedler, Richter, Schweidtmann & Wiedebusch, 2006), was für künftige Studien die Frage einer adäquaten Item-Kalibrierung aufwirft. Für das vorliegende Projekt liefern jedoch auch die Items mit schiefen Verteilungen inhaltlich relevante Informationen für die Behandler und wurden daher nicht aus dem Itempool ausgeschlossen. In Orientierung an Arbeiten, die bei der Entwicklung großer Itembanken als Ausschlusskriterium für Items die Belegung einer Antwortkategorie mit mehr als 95% der Antworten definieren (vgl. Rose, Bjorner, Becker, Fries & Ware, 2008), scheint dieses Vorgehen vertretbar, da eine derartige Verteilung bei keinem der Items vorliegt. Weiterentwicklungspotenzial des BRQ liegt auf methodischer Seite in der konfirmatorischen Prüfung der Ergebnisse, in der Replikation der Fragebogenstruktur und Reliabiltät an einer größeren Stichprobe sowie in umfangreicheren Analysen zur Reliabilität und Validität des Fragebogens (z.B. Konstrukt- und prognostische Validität, Test-Retest-Reliabilität, Differential Item Functioning bezüglich Alter, Geschlecht und Indikation). Auf inhaltlicher Seite stellen theoriekonforme Ausdifferenzierungen der Fragebogeninhalte sowie möglicherweise auch eine indikationsspezifische Gestaltung des Fragebogens potenzielle Weiterentwicklungsmöglichkeiten des BRQ dar.

Die Skalenentwicklung der SILS und SIRS erfolgte deutlich weniger aufwändig als die Fragebogenentwicklung zum BRQ. Die Items der Skalen erfassen – intern konsistent – insbesondere Aspekte, hinsichtlich derer die Rehabilitanden erheblichen Informationsbedarf äußern, und die sich insofern für eine bedarfsgerechte Patienteninformation in besonderem Maße anbieten.

Insbesondere in der Kombination mit den analogen Instrumenten zur Erfassung des Krankheits- und medikamentösen Behandlungskonzepts liefert das entwickelte „Fragebogen-set“ damit im Hinblick auf patientenseitige Krankheits- und Behandlungsrepräsentationen zahlreiche Anknüpfungspunkte für eine patientenorientierte und bedarfsgerechte Patienten-information.

Oktober 2008 bis Juli 2009

5.4 Entwicklung des computergestützten Eingabe- und Auswertungs-programms

Nachdem die Entwicklung der Fragebogenbatterie zu den subjektiven Konzepten der Patien-ten im Herbst 2008 abgeschlossen werden konnte, wurde im Rahmen der Vergabe eines Auftrags ein computergestütztes Eingabe- und Auswertungsprogramm entwickelt. Mit Hilfe dieses Programms wird ein „Rückmeldebogen“ generiert, der den Behandlern in den Kliniken Informationen zu den subjektiven Konzepten ihrer Rehabilitanden liefert.


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Das Programm "Rückmeldebogen für subjektive Konzepte" wurde unter der Entwicklungs-umgebung "Microsoft Visual Studio 2008" erstellt. Es wurde eine MFC-Anwendung (_M_icrosoft _F_oundation _C_lass) in Verbindung mit HTML-Dialogen entwickelt, d.h. die Formulare bzw. Fragebögen selbst sind in HTML geschrieben und übertragen ihre Daten mittels der "POST-Methode" an die MFC-Anwendung, wo sie abgefangen und anschließend ausgewertet werden. Hierzu wird das "WebBrowser-Steuerelement" der MFC-Klasse "CHtmlView" verwendet, d.h. prinzipiell wird ein eigener kleiner Webbrowser gestartet, der die HTML-Dokumente darstellt. Aus den eingegebenen Daten wird abschließend mittels der "Haru Free PDF Library" ein PDF Dokument erstellt. Die "Haru Free PDF Library" stellt diverse Funktionen bereit, um auf relativ einfachem Wege PDF-Dokumente zu generieren und zu speichern. Der Datentransfer zu SPSS erfolgt mittels einer Textdatei, in die alle Formulardaten eingelesen werden. Diese kann anschließend in SPSS geöffnet und die Daten eingelesen werden.

Ende 2008 lag eine erste Version des computergestützen Eingabe- und Auswer-tungsprogramms vor. Diese Version wurde seither im Hinblick auf Lauffähigkeit und korrekte Berechnungsvorschriften sowie bzgl. Nutzerfreundlichkeit, Eingabe-Checks (z.B. doppelte ID-Nummern-Eingabe etc.), Layout etc. kontinuierlich, d.h. in mehreren „Schleifen“, überar-beitet und optimiert. Mit der achten Version des Rückmeldeprogramms lag seit April 2009 ein lauffähiges und nutzerfreundliches Programm vor, das für die im Frühjahr/Sommer 2009 stattfindenden Behandlerschulungen genutzt werden konnte. Seither wurde das Programm noch weitere zwei Mal im Hinblick auf die Eingabefreundlichkeit (bzgl. Sprungregeln) optimiert. Insgesamt wurden mit dem Programm ca. 550 Datensätze eingegeben. Dabei hat sich sowohl das Eingabeprocedere als auch die automatisierte Auswertung als machbar erwiesen: Die Daten können problemlos eingegeben werden und die automatisierte Auswertung stimmt mit der per Syntax berechneten Auswertung überein. Der Rück-meldebogen gibt die ausgewerteten Daten korrekt wieder, und auch die Eingabe an verschiedenen Computern, das Speichern im Netz sowie das Ausdrucken funktionieren auch bei der Verarbeitung größerer Datenmengen bislang reibungslos.

Seit Abschluss des Projektes steht das Programm den teilnehmenden Kooperationskliniken zur weiteren Verwendung zur Verfügung und kann bei Bedarf für den klinikinternen Gebrauch genutzt werden.

Juli 2008 bis März 2009

5.5 Konkretisierung des Interventionskonzepts und Implementierung

5.5.1 Interventionskonzept 5.5.1.1 Grundkonzept der Intervention

Nachdem bereits zu Projektbeginn das Grobkonzept der Intervention entwickelt und im Rahmen der Akzeptanzbefragung der Behandler der Kooperationskliniken vorgestellt wurde, erfolgte seit Sommer 2008 die Ausdifferenzierung der Intervention.


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Die Grundidee der Intervention beinhaltet eine bedarfsgerechte, individuell maßgeschnei-derte Informierung der Rehabilitanden im Hinblick auf Krankheit und Behandlung. Das Konzept der Intervention sah dabei vor, den patientenseitigen Informationsbedarf basierend auf den subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten der Rehabilitanden sowie auf der patientenseitigen Bewertung bislang erhaltener Information abzuleiten. Die Behandlungskonzepte wurden dabei sowohl auf medikamentöse als auch auf rehabilitationsbezogene Repräsentationen bezogen, und die patientenseitige Bewertung bislang erhaltener Informationen wurde im Hinblick auf Informationen zur Krankheit, zu Medikamenten und zur Rehabilitation erfasst.

Ziel der Intervention war es, die im Patienten-Behandler-Gespräch vermittelten Informationen an die subjektiven Erklärungsmodelle und Informationsbedarfe der Rehabilitanden zu adaptieren. Als Grundlage für diese Gespräche wurde den Behandlern ein sog. „Rückmeldebogen“ zur Verfügung gestellt, der die subjektiven Konzepte der Rehabilitanden sowie die Informationsbewertung aufzeigt.

Damit der Rückmeldebogen den Behandlern rechtzeitig – d.h. möglichst bei Aufnahme der Rehabilitanden in die Kliniken – vorliegt, wurden die subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte sowie die Informationsbewertung der Rehabilitanden ca. 2 Wochen vor Reha-Beginn mittels verschiedener Fragebögen erfasst (siehe Abbildung 9).

Abbildung 9: Operationalisierungen der subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte

Die Fragebögen wurden von den Patienten zu Hause ausgefüllt und mittels eines frankierten Rückumschlages (in anonymisierter Form) an das wissenschaftliche Institut zurückgesandt, wo sie zeitnah in das im Abschnitt 5.4 beschriebene Computerprogramm eingegeben wur-den. Dieses Programm erlaubte eine automatisierte Auswertung der eingegebenen Daten und stellte die Ergebnisse in Form des Rückmeldebogens (vgl. Abschnitt 5.5.1.2 und Abbildung 11) übersichtlich zusammen.

SUBJEKTIVES KRANKHEITSKONZEPT

SUBJEKTIVES BEHANDLUNGSKONZEPT

BEWERTUNG DER BISHERIGEN INFORMATIONEN ZU

Medikation

OPERATIONALISIERUNG ÜBER

Deutsche Version des Illness Perception Questionnaire-Revised: Fragebogen „Krankheitsannahmen“ (IPQ-R)

Dt. Version des Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ)

Beliefs about Rehabilitation Questionnaire (BRQ)

Dt. Version der Satis-faction with Information about Medicines Scale (SIMS)

Satisfaction with Informa-tion about Rehabili-tation Scale (SIRS)

Satisfaction with Infor-mation about Illness Scale (SILS)

SUBJEKTIVE KONZEPTE DER PATIENTEN

Rehabilitation Krankheit Medika-tion

Reha-bilitation


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Abbildung 10 veranschaulicht zusammenfassend die Interventionskonzeption.

Abbildung 10: Grundkonzeption der Intervention

5.5.1.2 Der Rückmeldebogen

Basierend auf den beschriebenen Fragebögen wurde mittels des o.g. Computerprogramms (vgl. Abschnitt 5.4) ein Rückmeldebogen erstellt und den Behandlern rechtzeitig zur Aufnahme des Rehabilitanden in die Kliniken zugesandt. Der Rückmeldebogen zeigte den Behandlern – quasi als Eingangsinformation – auf, was die Rehabilitanden über ihre Erkrankung und Behandlung denken. Die Behandler leiteten dann auf dieser Grundlage den individuellen Informationsbedarf des Patienten ab.

Der Rückmeldebogen umfasst auf der ersten Seite einige zentrale soziodemographische Variablen (wie z.B. Alter, Krankheitsdauer, Erwerbsstatus oder Reha-Erfahrung ja/nein) sowie die aus Patientensicht mit der Erkrankung assoziierten Symptome und Ursachenattri-butionen. Auf der zweiten Seite sind auf Skalenebene die Mittelwerte bzgl. derjenigen Instrumente dargestellt, welche das subjektive Krankheitskonzept, das medikamentöse und das rehabilitative Behandlungskonzept abbilden. Die dritte Seite des Rückmeldebogens umfasst – auf Einzelitemebene – die patientenseitige Bewertung bislang erhaltener Informa-tionen zur Krankheit, zu Medikamenten und zur Rehabilitation. Auf den Seiten 4 und 5 schließlich sind die Einzelitems aufgeführt, welche den o.g. Skalen zugrunde liegen.

Abbildung 11 zeigt ein fiktives Beispiel eines Rückmeldebogens für einen 43-jährigen Patienten mit einer depressiven Störung („Herr M.“).

5.5.1.3 Inhaltliches Vorgehen im Rahmen der Intervention

Das Kennzeichnende der Intervention ist die strukturierte Erfassung dessen, was Rehabilitanden über ihre Krankheit und Behandlung denken, die standardisierte Rückmeldung der patientenseitigen Konzepte an die Behandler und eine darauf basierende Maßschneiderung von Informationen, die dem Patienten im Verlauf der Rehabilitation vermittelt werden.


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Abbildung 11: Rückmeldebogen des fiktiven Patienten „Herrn M.“


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Komplementär zu der strukturierten und standardisierten Erfassung und Rückmeldung der patientenseitigen Konzepte sollte es bei der Erörterung der subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte im Arzt-Patienten-Gespräch keinesfalls darum gehen, die Informa-tionsinhalte zu standardisieren, da ein und dieselbe Überzeugung z.B. bzgl. der Krankheit für verschiedene Patienten in unterschiedlichem Maße funktional oder adäquat sein kann. Die Behandler mussten vielmehr basierend auf ihrer klinischen Erfahrung entscheiden, ob es bei dem jeweiligen Rehabilitanden angesichts seines Krankheits- und Behandlungskonzepts und angesichts seines individuellen Lebens- und Krankheitskontextes um die Bestätigung bzw. Konkretisierung bestimmter Aspekte der patientenseitigen Konzepte geht (z.B. wenn ein Patient seinen Krankheitsverlauf als eher chronisch repräsentiert und der Behandler diese Einschätzung teilt), ob die „Verbreiterung“ oder „Vertiefung“ existenter Krankheits- und Behandlungskonzepte angezeigt ist (z.B. wenn ein Patient als Ursache seiner Erkrankung ausschließlich „Überarbeitung“ benennt, der Arzt hier aber noch andere Ursachen vermutet) oder aber ob aus Behandlersicht Alternativerklärungen indiziert sind (z.B. wenn ein Patient aus Angst vor Abhängigkeit keine Medikamentencompliance bzgl. der verordneten Antidepressiva zeigt).

Darüber hinaus sollten die Ausprägungen auf den verschiedenen Skalen des Rückmelde-bogens insbesondere auch für das vertiefende Erfragen der patientenseitigen Annahmen genutzt werden – so z.B. auch über den Dialog darüber, wie es zu einem spezifischen Wert kommt bzw. was sich dahinter „verbirgt“. Das Profil der subjektiven Konzepte der Patienten sollte damit eine strukturierte Basis bieten, um eine Diskussion mit dem Patienten anzustoßen – mit dem Ziel, möglichst viel über die individuellen patientenseitigen Überzeugungen zu erfahren und diese als Anknüpfungspunkt für die Informierung zu nutzen.

Im Folgenden wird am Beispiel des in Abbildung 11 vorgestellten Rückmeldebogens von „Herrn M.“ dargestellt, welche Leitfragen sich ggf. aus dem Rückmeldebogen ergeben können und wie diese im Patient-Behandler-Gespräch im Sinne einer bedarfsgerechten Patienteninformation thematisiert werden könnten.

FALLVIGNETTE

Der Rückmeldebogen von Herrn M. kann in etwa wie folgt zusammengefasst werden:

Subjektives Krankheitskonzept

Herr M. hat im Verlauf seiner Depression die Symptome Konzentrations- und/oder Gedächtnisstörungen, gedrückte Stimmung, Erschöpfung, Angst, Verminderung von Antrieb und Aktivität, Schlafstörungen und Kraftlosigkeit erlebt. Die Mehrzahl der Symptome schreibt er ursächlich der Depression zu, nicht aber die Konzentrations- und/oder Gedächtnisstörungen, die Verminderung von Antrieb und Aktivität und die Kraftlosigkeit.

Als Ursachen für die depressive Störung vermutet Herr M. „Stress und Sorgen“ sowie „Überarbeitung“, andere Ursachen nennt er nicht.


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Herr M. nimmt den Verlauf seiner Depression als eher chronisch wahr.

Im Hinblick auf die Skala „Zeitverlauf zyklisch“ erzielt Herr M. einen relativ geringen Mittelwert, d.h. er erlebt seine Symptome als relativ stabil.

Herr M. weist auf der Skala „Konsequenzen“ einen relativ hohen Mittelwert auf; ein Blick in die Einzelfragen zeigt, dass Herr M. fast alle diesbezüglichen Items mit hoher Zustimmung bewertet hat.

Auf der Skala „Persönliche Kontrolle“ erzielt Herr M. einen relativ geringen Mittelwert, was bedeutet, dass er die Krankheit als durch eigenes Verhalten kaum beeinflussbar/-kontrollierbar erlebt.

Im Hinblick auf die „Behandlungskontrolle“ wird deutlich, dass Herr M. hier einen relativ hohen Mittelwert erreicht, d.h. er vermutet, dass es Behandlungsmöglichkeiten für seine Depression gibt.

Der Mittelwert bzgl. der Skala „Kohärenz“ zeigt an, dass Herr M. insgesamt kein gutes Verständnis über seine Erkrankung hat – er kann sich die Symptome nicht erklären, vielmehr sind die Beschwerden für ihn „ein Rätsel“. Da es sich bei dieser Skala um eine Art „Meta-Kognition“ handelt, wurde diese nicht direkt in die Informationsblöcke aufge-nommen. Es kann vielmehr davon ausgegangen werden, dass sich das Gesamt-verständnis bzgl. der Erkrankung erhöht, wenn die anderen Bereiche (Kontrollierbarkeit, Symptome, Ursachen, Verlauf etc.) angesprochen werden. Sollte jedoch noch Ge-sprächszeit zur Verfügung stehen, könnte der Patient z.B. gefragt werden, was konkret an der Erkrankung für ihn ein Rätsel ist – sind es die Symptome? Ist es der Verlauf? Häufig ist es für die Patienten an dieser Stelle entlastend, zu erfahren, wie häufig in etwa diese Erkrankung in der Gesamtbevölkerung auftritt – dass es sich z.B. um sehr verbreitete Beschwerden handelt oder dass die Symptome, die der Patient erlebt, bei depressiven Störungen „normal“ sind.

Der Mittelwert auf der Skala „Emotionale Repräsentation“ zeigt an, dass Herr M. seine Erkrankung als emotional sehr belastend erlebt.

Behandlungskonzept Medikation

Der Mittelwert bzgl. der Skala „Notwendigkeit“ ist wenig aussagefähig. Was hat Herr M. konkret angekreuzt?

Im Hinblick auf die Skala „Befürchtungen“ wird hingegen deutlich, dass Herr M. eher starke Befürchtungen mit seiner Medikation verknüpft.

Behandlungskonzept Rehabilitation

Bzgl. der somatischen Ergebniserwartung wird anhand des Mittelwerts nicht direkt er-kennbar, was konkret Herr M. diesbezüglich erwartet – hier lohnt sich ein Blick in die Einzelfragen!

Herr M. äußert eine hohe psychische Ergebniserwartung.


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Der Mittelwert auf der Skala „Prozesserwartungen“ deutet an, dass Herr M. eine „patien-tenorientierte“ Durchführung der Rehabilitation erwartet (s.u.).

Der Mittelwert auf der Skala „Befürchtungen“ ist nicht sehr aussagekräftig – auch hier sollte in den Einzelfragen nachgeschaut werden.

Die Einzelfragen bzgl. der beruflichen Erwartungen verdeutlichen, dass Herr M. hohe Erwartungen an berufliche Themen hat.

Informationsbewertung: Medikation, Rehabilitation und Krankheit

Im Hinblick auf diese drei Fragenblöcke werden keine Skalen gebildet – hier geben vielmehr die Einzelfragen konkret Aufschluss darüber, wozu der Patient sich weitere Informationen wünscht, d.h. wo er subjektiven Informationsbedarf äußert.

Auf der Basis der subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte des Herrn M. könnten sich für das Informationsgespräch (bzw. die drei Informationsblöcke) bei-spielsweise folgende Fragen ergeben4:

Block 1: Zu Reha-Beginn (im Gespräch zwischen Patient und Arzt)

Mit der Erkrankung ursächlich assoziierte Symptome

Herr M. hat im Verlauf seiner Depression die Symptome Konzentrations- und/oder Gedächt-nisstörungen, gedrückte Stimmung, Erschöpfung, Angst, Verminderung von Antrieb und Aktivität, Schlafstörungen und Kraftlosigkeit erlebt. Obwohl dies alles typische Depressions-symptome sind, schreibt Herr M. die Konzentrations- und/oder Gedächtnisstörungen, die Verminderung von Antrieb und Aktivität und die Kraftlosigkeit nicht ursächlich der Depression zu. Hier bietet sich z.B. an, zu erfragen, worauf Herr M. diese Symptome stattdessen zurückführt. Darauf basierend wäre dann eine Information zu mit depressiven Störungen assoziierten Symptomen indiziert.

Ursachen der Erkrankung

Als Ursachen für die depressive Störung vermutet Herr M. „Stress und Sorgen“ sowie „Überarbeitung“, andere Ursachen nennt er nicht. Hier könnte zunächst erfragt werden, welchen Stress bzw. welche Sorgen und welche Form der Überarbeitung konkret Herr M. für das Auftreten der Depression verantwortlich macht. Basierend auf den eruierten Ursachenattributionen könnte die Informierung über Depressionsursachen wie folgt aussehen: „Anders als ein Beinbruch lässt sich eine Depression im Allgemeinen nicht auf eine einzelne Ursache zurückführen. Meist sind verschiedene Faktoren beteiligt, die erst im Zusammenspiel eine Depression entstehen lassen. Vereinfacht lässt sich sagen, dass es innere und äußere Umstände gibt, deren Vorhandensein einen Menschen an einer Depression erkranken lassen. Nach Ansicht der neueren Wissenschaft kommt es während 4 Folgende Leitlinie diente als Anregung für die Formulierung von Leitfragen: http://www.kompetenznetz-depression.de/betroffene/depression_ein_ratgeber.htm


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einer Depression zu einer Störung des Stoffwechsels im Gehirn. Vor allem bestimmte Botenstoffe, das Serotonin und das Noradrenalin sind aus der Balance geraten. Diese Stoffwechselstörung wird oft durch einschneidende Lebensereignisse verursacht. Es ist jedoch umstritten, was Rahmenbedingung und was eigentliche Krankheitsursache ist. Je nach Sichtweise kann man annehmen, dass Veränderungen des Stoffwechsels im Gehirn lediglich eine Begleiterscheinung der krankmachenden Lebensprobleme sind.“ Was denken Sie: Welche Ursachen könnten bei Ihnen neben Stress und Sorgen oder Überarbeitung noch für die Entstehung der Depression verantwortlich sein?“

Behandlungskonzept Medikation

Notwendigkeit: Der Mittelwert bzgl. der Skala „Notwendigkeit“ ist wenig aussagefähig – Herr M. hat alle Fragen mit „weder noch“ beantwortet, was ggf. auf Ambivalenz bzgl. der Notwendigkeit der Medikation oder aber auf mangelnde Information hindeutet. Hier könnte z.B. erfragt werden, warum Herr M. diese Fragen allesamt mit „weder noch“ beantwortet hat? Weshalb glaubt er nicht an die Notwendigkeit der Medikation? Welche Erfahrungen hat er mit seinen Medikamenten gemacht? An dieser Stelle können auch die Einzelfragen bzgl. der Bewertung der Informationen zur Medikation herangezogen werden, um zu prüfen, wo Herr M. konkreten Informationsbedarf äußert.

Befürchtungen: Im Hinblick auf die Skala „Befürchtungen“ wird hingegen deutlich, dass Herr M. starke Befürchtungen mit seiner Medikation verknüpft. Er macht sich Sorgen über die langfristigen Auswirkungen der Medikamente, hat Angst, von den Medikamenten abhängig zu werden und gibt an, dass die Medikamente sein Leben „stören“. Diesbezüglich vertiefende Fragen könnten sein: Hat Herr M. eine Idee, welche Auswirkungen die Medikamente haben könnten? Was weiß Herr M. über das Suchtpotenzial der Medikamente? Was an den Medikamenten stört Herrn M. konkret, ist es z.B. das Einnahmeregime? Darauf basierend erfolgt – in Kombination mit den Einzelfragen zur „Informationsbewertung Medikation“ die Informierung des Patienten im Hinblick auf die von ihm genannten Befürchtungen und den geäußerten Informationsbedarf (z.B. Nebenwir-kungen, Suchtpotenzial, Dauer der Einnahme etc.).

Informationsbewertung Medikation

Die Einzelfragen geben konkret Aufschluss über den von Herrn M. geäußerten Informations-bedarf (im Beispiel: Herr M. hat zu wenig bzw. keine Information dazu erhalten, wofür das Medikament hilft, wie es wirkt, wie lange es dauert, bis es wirkt, woran er erkennt, ob es wirkt und wie lange er das Medikament benötigen wird). Die Informierung des Patienten sollte diese Aspekte aufgreifen, natürlich ergänzt durch die aus Behandlersicht notwendigen Aspekte! So könnte Herr M. im Hinblick auf die Dauer bis zur Wirksamkeit seines Antidepressivums z.B. darüber informiert werden, dass Antidepressiva ihre antidepressive Wirkung nicht sofort entfalten, sondern dass es im Allgemeinen zwei bis drei Wochen dauert, bis sich die Wirkung zeigt und dass es dementsprechend wichtig ist, das Medikament nicht schon nach einigen Tagen abzusetzen, weil es noch nicht die gewünschte Wirkung entfaltet.


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Informationsbewertung Krankheit

Die Einzelfragen geben Aufschluss über den von Herrn M. geäußerten Informationsbedarf (im Beispiel: Herr M. hat zu wenig bzw. keine Information dazu erhalten, wie lange die Krankheit dauern wird, welche Warnzeichen es für eine Verschlimmerung geben kann, welche Formen der Erkrankung es gibt, was er tun kann, um langfristig die Verschlimmerung der Krankheit zu vermeiden und wie die langfristige Prognose ist). Die Informierung des Patienten sollte diese Aspekte aufgreifen, wiederum ergänzt durch die aus Behandlersicht notwendigen Aspekte! D.h.: wenn ein Patient z.B. – wie im Beispiel – ankreuzt, dass die Informationsmenge bzgl. „Selbsthilfestrategien im Alltag“ richtig war, kann sich dennoch eine Nachfrage lohnen (z.B. „Welche Informationen haben Sie dazu bereits bekommen?“). Im Hinblick auf den Informationsbedarf bzgl. der Krankheitsdauer könnte Herr M. z.B. darüber informiert werden, dass ca. 30% der Betroffenen lediglich eine einmalige depressive Phase erleben. Von einer einmaligen depressiven Phase spricht man, wenn der Betroffene einmal an einer Depression erkrankt ist und diese ausheilt, ohne dass Beschwerden zurückbleiben. Das heißt: Eine Depression ist nicht zwangsweise eine chronische, d.h. eine dauerhaft bestehende Erkrankung. Eine depressive Phase kann von sehr unterschiedlicher Länge sein. Grober Mittelwert ist eine Länge von drei bis zwölf Monaten. Es kommen jedoch auch wesentlich kürzere Phasen von einigen Stunden, Tagen oder Wochen vor.

Block 2: Zu Reha-Beginn (im Gespräch zwischen Patient und Psychologe)

Konsequenzen

Die Konsequenzen, die aus der Depression resultieren, sind aus Sicht von Herrn M. relativ stark. Ein hoher Mittelwert auf dieser Skala kann Anlass geben zu erfragen, welche Konsequenzen der Patient konkret durch die Depression wahrnimmt. In welchen Lebensbereichen fühlt er sich durch die Erkrankung am stärksten eingeschränkt? Im privaten/familiären Bereich? Im beruflichen Bereich? Gibt es ein Hobby oder eine Freizeitaktivität, die Herr M. aufgrund der Erkrankung nicht (mehr) ausüben kann? Im Rahmen welcher Therapieangebote können diese Aspekte weiter besprochen werden, z.B: Gibt es. themenbezogene Gruppenangebote?

Persönliche Kontrolle

Herr M. erlebt die Krankheit als durch eigenes Verhalten kaum beeinflussbar/kontrollierbar. Hier könnte vertiefend erfragt werden, weshalb Herr M. zu diesem Schluss kommt: Glaubt er, dass es grundsätzlich kein Verhalten gibt, das seiner Symptomatik Linderung verschaffen kann oder glaubt er, dass nur er als Person nicht in der Lage ist, die Erkrankung zu beeinflussen (im Sinne einer geringen Selbstwirksamkeitserwartung)? Was hat Herr M. schon alles ausprobiert, um die Erkrankung zu beeinflussen? Was davon hat er als eher wirksam und was als weniger erfolgreich erlebt? Hat er bei anderen Menschen schon beobachtet, ob diese ggf. irgendwelche Strategien zur Beeinflussung der Depression einsetzen? Darauf basierend sollte eine Informierung bzgl. günstiger (z.B.


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Tagesstrukturierung, Aufbau positiver Aktivitäten etc.) bzw. ungünstiger (z.B. sozialer Rückzug, Absetzen der verordneten Antidepressiva etc.) Verhaltensstrategien erfolgen.

Behandlungskontrolle

Herr M. vermutet, dass es Behandlungsmöglichkeiten für seine Depression gibt. Darauf basierend wäre zu erfragen, welchen Behandlungsmöglichkeiten Herr M. die größte Wirksamkeit zuschreibt (Medikamente? Psychotherapie? Rehabilitation? Naturheilmittel?) bzw. ob es auch Behandlungen gibt, die Herr M. für wirkungslos hält. Darauf basierend kann über wirksame Behandlungsmöglichkeiten (z.B. Psychopharmakotherapie, Psychotherapie) bei depressiven Störungen informiert werden.

Emotionale Repräsentation

Herr M. erlebt seine Erkrankung als emotional sehr belastend. Hier könnte vertiefend erfragt werden, welches die vorherrschenden Emotionen sind: Angst? Traurigkeit? Wut? Was an der Erkrankung ruft die Emotionen hervor? Hier ist natürlich eine ganze Reihe verschiedenster Möglichkeiten denkbar: Angst vor der Chronizität bzw. einer ungünstigen Prognose? Traurigkeit durch die Reaktionen anderer? Angst vor Vererbung der Erkrankung an die Kinder? Angst vor negativen beruflichen Konsequenzen?

Behandlungskonzept Rehabilitation

Somatische Ergebniserwartung: Bzgl. der somatischen Ergebniserwartung wird anhand des Mittelwerts nicht direkt erkennbar, was konkret Herr M. diesbezüglich erwartet. Anhand der Einzelfragen wird ersichtlich, dass Herr M. vor allen Dingen seine Medikamente reduzieren möchte, Schmerzen oder die Bewahrung der Selbständigkeit stehen nicht so sehr im Vordergrund. An dieser Stelle ist zunächst zu erfragen, welche Medikamente der Patient einnimmt und welche er reduzieren möchte. Warum möchte er die Medikamente reduzieren? Ist das auch aus Behandlersicht sinnvoll? An dieser Stelle kann auch in die Einzelfragen bzgl. der „Informationsbewertung Medikation“ geschaut werden: Wo konkret äußert der Patient Informationsbedarf? Diesbezüglich sollte dann eine Abstimmung mit dem Arzt erfolgen! s.o.

Psychische Ergebniserwartung: Herr M. äußert eine sehr hohe psychische Ergebniserwartung, d.h. er möchte lernen, mit Problemen gelassener umzugehen, er möchte innehalten und neue Kraft schöpfen, und er möchte lernen, Vieles im Leben neu zu gestalten. An dieser Stelle kann z.B. eine Informierung erfolgen, welche Behand-lungsmaßnahmen in der Klinik zur Verfügung stehen, um diesen Erwartungen entgegen zu kommen, z.B. psychotherapeutische Einzelgespräche, aber auch Entspannung in der Gruppe oder Ergotherapie. Darüber hinaus kann hier thematisiert werden, ob es aus Behandlersicht realistisch ist, die hohen Erwartungen, die der Patient hier äußert, zu erfüllen. Was kann erreicht werden, was nicht?

Berufliche Erwartungen: Herr M. hat hohe Erwartungen an berufliche Themen: Er erwartet eine Klärung beruflicher Themen, möchte nach der Rehabilitation wieder arbeitsfähig sein


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und befürchtet durch die Rehabilitation negative Konsequenzen im beruflichen Bereich. Auch hier geben die Antworten zunächst Hinweise auf vertiefende Fragen: Welche beruflichen Dinge möchte Herr M. konkret in der Rehabilitation klären? Ist das realistisch, d.h. kann darauf in der Rehabilitation reagiert werden, und wenn ja, wie? Wenn nein, was sind mögliche Alternativen? Welche Konsequenzen befürchtet Herr M.? Wie kann damit im Kontext der Rehabilitation umgegangen werden?

Prozesserwartungen: Herr M. erwartet eine „patientenorientierte“ Durchführung der Rehabilitation, d.h. er erwartet, dass die Reha sich an seinen Bedürfnissen orientiert, dass ihm die Maßnahmen der Rehabilitation erklärt werden, dass er verständlich über Krankheit und Behandlung informiert wird, dass die Maßnahmen der Rehabilitation abwechslungsreich sind und gut aufeinander abgestimmt sind und dass in der Rehabilitation genügend Zeit ist, um mit Behandlern über die Beschwerden zu sprechen. An dieser Stelle kann z.B. weiter erfragt werden, was die konkreten Bedürfnisse sind, an denen sich die Rehabilitation orientieren soll – d.h. welche (abwechslungsreichen) Maßnahmen erwartet er z.B. in der Rehabilitation? Was bedeutet „genügend Zeit“ mit den Behandlern für den Rehabilitanden? Sind die Erwartungen des Patienten realistisch? Kann dem in der Rehabilitation zum Teil entsprochen werden? Wenn nein, warum nicht?

Befürchtungen: Der Mittelwert auf der Skala „Befürchtungen“ ist nicht sehr aussagekräftig. Ein Blick in die Einzelfragen zeigt, dass Herr M. v.a. die Befürchtung hat, dass die Rehabilitation negative Konsequenzen im sozialen Bereich für ihn hat, außerdem befürchtet er, dass seine persönlichen Daten an Dritte weitergegeben werden. An dieser Stelle kann erfragt werden, auf welche konkreten sozialen Situationen sich Herrn M.s Befürchtungen beziehen? Gibt es Möglichkeiten, dem in der Rehabilitation nachzukommen (z.B. Angehörigengespräche, Kurse bzgl. Mobbing-Prävention etc.?). Außerdem wäre eine Information über die Handhabung persönlicher Daten und Arztberichte sinnvoll z.B. wer zu welchem Zeitpunkt Kenntnis über den Entlassbericht erhält etc..

Informationsbewertung Rehabilitation

Die Einzelfragen geben Aufschluss über den von Herrn M. geäußerten Informationsbedarf (im Beispiel: Herr M. hat zu wenig bzw. keine Information dazu erhalten, woran er erkennt, ob die Maßnahmen der Rehabilitation wirken, was er in der Reha erreichen kann und was nicht, was er tun kann, um die Effekte nach der Reha aufrechtzuerhalten, wie lange der Reha-Erfolg anhalten wird und welche Reha-Ziele der Arzt wichtig findet). Die Informierung des Patienten sollte diese Aspekte aufgreifen, wiederum ergänzt durch die aus Behandlersicht notwendigen Aspekte! Auch hier kann ein Blick auf die übrigen Items sinnvoll sein: Wenn ein Patient – wie im Beispiel – ankreuzt, dass bzgl. Nachsorgeangeboten am Wohnort keine Information notwendig sei, lohnt sich ggf. die Nachfrage, warum der Patient das so einschätzt?


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Block 3: Zu Reha-Ende (im Gespräch zwischen Patient und Arzt)

Zeitverlauf

Herr M. nimmt den Verlauf seiner Erkrankung als eher chronisch wahr. Dieses Ergebnis kann zum Anlass genommen werden, den Patienten genauer danach zu fragen, was er über den Krankheitsverlauf bei Depression denkt bzw. weiß. Leitfragen könnten sein: Vermutet der Patient, dass er seine Symptome „nie wieder los“ wird? Weiß er bereits etwas über den häufig phasenhaften bzw. episodischen Verlauf depressiver Störungen? Weiß der Patient, wie lange in etwa depressive Episoden dauern (können?) Darauf basierend erfolgt eine Information über den Krankheitsverlauf bei depressiven Störungen.

Zyklisches Auftreten

Herr M. erlebt seine Symptome als relativ stabil, nicht als zyklisch auftretend. Die Diskussion um die dazugehörigen Items kann zusammen mit der o.g. Skala „Zeitverlauf“ erfolgen.

Mit der Erkrankung ursächlich assoziierte Symptome, Persönliche Kontrolle und Behandlungskontrolle, Informationsbewertung Medikation, Informationsbewertung Krankheit (i.S. von Nachsorge)

Die erneute Thematisierung der Bereiche „Symptome“, „Persönliche Kontrolle“/„Behandlungskontrolle“, „Informationsbewertung Medikation“ und „Informationsbewertung Krankheit“ erfolgt analog zu der Thematisierung zu Beginn der Rehabilitation und ist hier lediglich im Sinne einer „Auffrischung“ zu verstehen. Darüber hinaus kann hier besprochen werden, ob sich aus Sicht von Herrn M. bezüglich dieser Bereiche eine Veränderung ergeben hat, z.B.: Wie schätzt er jetzt, am Ende der Rehabilitation, die Kontrollierbarkeit der Erkrankung durch eigenes Verhalten ein? Was denkt er jetzt über typische, mit der Depression assoziierte Symptome? Gibt es bzgl. der Medikamente noch offene Fragen oder fühlt sich Herr M. im Hinblick auf die Aspekte, bezüglich derer er Informationsbedarf geäußert hat, ausreichend informiert.

5.5.1.4 Organisatorische Eckpunkte der Intervention

Mit dem Ziel, die klinische Machbarkeit der Intervention zu erhöhen, wurden in organisatorischer Hinsicht folgende „Eckpunkte“ der Intervention festgelegt, welche im Rahmen der Machbarkeitsanalyse (vgl. Abschnitt 5.1), im Vorfeld mit den Behandlern abgestimmt worden waren:

Die Intervention wird von Ärzten und Psychologen durchgeführt.

Ärzte und Psychologen sollten auch andere Mitarbeiter des Rehabilitationsteams über wesentliche Aspekte, die im Rahmen der Intervention zur Sprache kommen, informieren.

Die Intervention sollte pro Patient insgesamt etwa 60 Minuten in Anspruch nehmen. Es bleibt dabei den Kliniken überlassen, ob sie die Intervention in bereits bestehende Gesprächsstrukturen integrieren oder ob dafür ein separates Zeitfenster genutzt wird.


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Die Intervention soll in drei ca. 20minütige Blöcke aufgeteilt werden. Zwei Blöcke sollen bei Reha-Beginn und ein Block bei Reha-Ende umgesetzt werden. Zwei Blöcke fallen in den ärztlichen und ein Block in den psychologischen Verantwortungsbereich (vgl. Fallvignette in Abschnitt 5.5.1.3)

Für die inhaltliche Gestaltung der einzelnen Blöcke – d.h. die Thematisierung der verschiedenen Aspekte des Rückmeldebogens – wurden zwar Vorschläge erarbeitet, diese können aber den klinikspezifischen Gegebenheiten (z.B. Doppelfunktion eines ärztlichen Psychotherapeuten in psychosomatischen Kliniken) angepasst werden. 5.5.2 Implementation der Intervention 5.5.2.1 Interventionsmanual

Im März 2009 wurde das finale Interventionskonzept fertig gestellt und in einem rund 70 Seiten umfassenden „Interventionsmanual“ dokumentiert (siehe auch Anhang zum Abschlussbericht). Das Manual sollte den Behandlern als „Nachschlagewerk“ im Hinblick auf alle Themen rund um die Intervention dienen.

Die Beschreibung des Projekthintergrunds, der Projektziele und der Projektkonzeption im ersten Kapitel des Interventionsmanuals dienten dabei v.a. der theoretischen Begründung für die Entwicklung der Intervention und damit der Motivierung der Behandler zur Interventions-durchführung. In Kapitel 2 wurden dann zunächst die Ein- und Ausschlusskriterien für den Einbezug von Rehabilitanden in die Intervention aufgeführt, bevor in Kapitel 3 die einzelnen Interventionsbestandteile beschrieben wurden. Hierbei wurden zuerst ausführlich die der Intervention zugrunde liegenden Messinstrumente erläutert (z.B. Welche Instrumente dienen der Erfassung der subjektiven Konzepte? Welche Items gehen in welche Skala ein? Wie sind die Skalenranges? Wie sind die Skalen gepolt?). Danach erfolgte eine Beschreibung des mittels des Auswertungsprogramms erstellten Rückmeldebogens (z.B. Was wird auf welcher Seite wie zurückgemeldet und wie hängen die einzelnen Seiten zusammen?). Weiterhin wurde auf das inhaltliche Vorgehen im Rahmen der Intervention eingegangen. Anschließend erfolgte die Beschreibung des Interventionsablaufs. Zentrale Elemente waren dabei die Gesamtdauer der Intervention und die personelle sowie zeitliche Aufteilung der Intervention. In diesem Zusammenhang wurde ausführlich beschrieben, welche konkreten Aspekte des Rückmeldebogens (mit Bezug auf die Skalen der eingesetzten Fragebögen) zu welchem Zeitpunkt von welcher Berufsgruppe mit den Patienten besprochen werden sollen. Nach einer kurzen Schilderung der Dokumentation der Intervention (z.B. Dauer der Intervention, besprochene Inhalte und Bewertung der Gespräche durch die Behandler) widmete sich Kapitel 4 ausführlich einem Fallbeispiel. In diesem Kontext wurde anhand eines fiktiven Rückmeldebogens besprochen, welche Leitfragen sich in diesem Fallbeispiel ergeben könnten und welche Möglichkeiten die Behandler hätten, um die dargestellten subjektiven Konzepte des Beispielpatienten für die maßgeschneiderte Information zu nutzen (vgl. auch Fallvignette in Abschnitt 5.5.1.3). Abschließend wurde im Kapitel 5 kurz auf Charakteristika eines „patientenzentrierten Gesprächskontexts“ eingegangen. Hierbei wurden auf der Basis einer diesbezüglichen Publikation (Smith et al., 2000) sowie basierend auf dem sog. „TERM-Model“ (The Extended Reattribution and Management Model) (Fink, Rosendal & Toft, 2002)


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32,9%

38,2%

19,7%

6,6% 1,3%0,0%

1,3%0,0%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

Bew ertung 1,0(sehr gut)

Bew ertung 1,5 Bew ertung 2,0 Bew ertung 2,5 Bew ertung 3,0(gut)

Bew ertung 3,5 Bew ertung 4,0 Bew ertung 5,0(befriedigend) bis9,0 (mangelhaft)

und dem Motivational Interviewing (www.motivationalinterview.org) einige zentrale Interaktionsprinzipien zusammengestellt.

5.5.2.2 Behandlerschulung

Basierend auf dem in Abschnitt 5.5.1 dargestellten Interventionskonzept wurde zwischen Mai und August 2009 in allen neun kooperierenden Kliniken eine jeweils ca. 3-stündige Schulung zur Intervention durchgeführt. Das Ziel der Schulung bestand vorrangig darin, die beteiligten Mitarbeiter in den Rehabilitationskliniken auf die Interventionsdurchführung vorzubereiten. Insgesamt nahmen an den Schulungen N=76 Behandler teil, wobei die Teilnehmerzahl in den einzelnen Kliniken zwischen 5 und 15 variierte. Während in einigen Kliniken nur die mit der Interventionsdurchführung betrauten Berufsgruppen (Ärzte und Psychologen) an den Schulungen teilgenommen haben, waren in anderen Einrichtungen Vertreter des gesamten Reha-Teams anwesend. Die Schulungen umfassten in einem einleitenden Teil Informationen zur Projektkonzeption, zu den theoretischen Grundlagen des Projekts sowie zur Relevanz subjektiver Krankheits- und Behandlungskonzepte bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen bzw. depressiven Störungen. Im Anschluss daran wurden die Schulungsteilnehmer im Umgang mit und in der Interpretation des Rückmeldebogens geschult sowie mit den inhaltlichen und organisatorischen Interventionsaspekten vertraut gemacht. Schließlich wurde der Umgang mit dem Rückmeldebogen anhand einer Fall-vignette konkret besprochen und mithilfe von Fallbeispielen geübt. Flankierend zur Schulung wurde den Behandlern das Interventionsmanual (vgl. Abschnitt 5.5.2.1) ausgehändigt. Die Bewertung der Behandlerschulung fiel mit einer Durchschnittsnote von 1,6 insgesamt sehr gut aus (siehe Abbildung 12). Vor allem die umfangreichen Schulungsmaterialien mit Interventionsmanual (M=1,4), die Diskussionsmöglichkeiten bezüglich der Intervention (M=1,6) sowie die Didaktik und Präsentation (M=1,5) wurden von den Teilnehmern positiv bewertet (Skalen jeweils von 1=sehr zufrieden bis 6=sehr unzufrieden). Etwas kritischer, aber immer noch relativ positiv bewertet wurde die Intervention bezüglich der Umsetzbarkeit (M=2,4).

Abbildung 12: Bewertung der Behandlerschulung. Anmerkung: Skala 1,0 (sehr gut) bis 9,0 (mangelhaft)


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Dezember 2008 bis Dezember 2010

5.6 Evaluation der Intervention

5.6.1 Zielsetzung und Fragestellungen Vor dem Hintergrund, dass subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte von Patienten den Rahmen bilden, innerhalb dessen Informationen, die von Behandlern vermittelt werden, verarbeitet und interpretiert werden (vgl. Abschnitt 3.1), war es das Ziel der Intervention „bedarfsgerechte Patienteninformation“, die Informationen, die während der Rehabilitation vermittelt werden, auf die individuellen Informationsbedarfe der Rehabilitanden zuzuschnei-den, indem die Informationen an die patientenseitigen Überzeugungen zu Krankheit und Behandlung angeknüpft werden. Hierdurch sollte langfristig der Gesundheitszustand der Rehabilitanden verbessert werden. Im Rahmen der Evaluation der Intervention standen folgende Fragestellungen im Mittelpunkt:

1. Ist die Intervention im Hinblick auf proximale Outcomes in den Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen kurz- und langfristig effektiv? (vgl. Abschnitt 5.6.3.5)

2. Ist die Intervention im Hinblick auf distale Outcomes in den Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen kurz- und langfristig effektiv? (vgl. Abschnitt 5.6.3.5)

3. Ist die Intervention machbar? (vgl. Abschnitt 5.6.4.1)

4. Wie bewerten die Behandler die Intervention? (vgl. Abschnitt 5.6.4.2)

Als deskriptive Basis sollten im Vorfeld dieser Hauptfragestellungen außerdem die folgenden Fragestellungen beantwortet werden (vgl. Abschnitt 5.6.3.1 und 5.6.3.2):

Welche subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte (bezogen auf die medikamentöse und nicht-medikamentöse Behandlung) haben Rehabilitanden mit chronischen Rückenschmerzen bzw. depressiven Störungen?

Wie hängen die subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte in den beiden Diagnosegruppen zusammen?

Sind soziodemographische Variablen (z.B. Geschlecht und Alter), medizinische Parameter (z.B. Komorbidität und Krankheitsdauer) und weitere Variablen (z.B. Vertrau-en in den Arzt, Selbstwirksamkeitserwartung) Einflussfaktoren subjektiver Krankheits- und Behandlungskonzepte?

Wie bewerten Rehabilitanden mit chronischen Rückenschmerzen bzw. depressiven Störungen ihre bisherige Information bezüglich Krankheit, medikamentöser und nicht-medikamentöser Behandlung?

Wie hängt die Informationsbewertung in den beiden Diagnosegruppen mit den subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten zusammen?

Sind soziodemographische Variablen, medizinische Parameter und weitere Variablen Einflussfaktoren der Informationsbewertung?


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5.6.2 Methodik 5.6.2.1 Design und Durchführung

Die Evaluation der Intervention erfolgte mittels Zwei-Gruppen-Prä-Post-Design im Rahmen einer quasiexperimentellen Untersuchung und einer sequentiell zu erhebenden Kontrollgruppe. Dabei wurden in den beteiligten Kooperationskliniken (vier orthopädische und fünf psychosomatische Kliniken) die Effekte der „usual care“ im Sinne einer Baseline-Erhebung gemessen, bevor in der Interventionsgruppe die Effekte der implementierten Intervention evaluiert wurden. In beiden Gruppen erfolgte im Hinblick auf die proximalen und distalen Outcomes eine indirekte Veränderungsmessung mit drei Messzeitpunkten (ca. 2 Wochen vor Reha-Beginn, Reha-Ende und 6 Monate nach Ende der Rehabilitation).

Die Datenerhebung in der Baselinegruppe umfasste den Zeitraum Dezember 2008 bis Februar 2010 (inklusive Katamnese) und in der Interventionsgruppe den Zeitraum August 2009 bis Dezember 2010 (inklusive Katamnese). Grundsätzlich wurden dabei konsekutiv all diejenigen Rehabilitanden in die Studie eingeschlossen, welche die Einschlusskriterien erfüllten (vgl. Abschnitt 2.2) und von denen nach ausführlicher Studieninformation eine schriftliche Einwilligung vorlag (informed consent). Da der erste Messzeitpunkt vor Reha-Beginn war und das entsprechende Fragebogenpaket (siehe auch Anhang zum Abschlussbericht) von den Patienten bereits zu Hause ausgefüllt und an die AQMS verschickt werden musste (dies war für die Erstellung des „Rückmeldebogens“ notwendig, vgl. Abschnitt 5.5.1), erfolgte die Auswahl der Studienpatienten in den Kliniken vor Aufnahme der Patienten anhand der Patientenakten. In einigen Fällen mussten Patienten bei der Aufnahme in die Klinik rückwirkend von der Studienteilnahme ausgeschlossen werden, wenn ersichtlich wurde, dass im Vorfeld definierte Ausschlusskriterien vorlagen (z.B. laufendes Rentenverfahren). Das Procedere der Patientenrekrutierung wurde von den Studienkoordinatoren auf einer „Patientenliste“ dokumentiert.

Behandlerseitig wurden während der Interventionsphase zusätzlich Prozessdokumentatio-nen zum Monitoring der Intervention eingesetzt (vgl. Abschnitt 5.6.2.4). Nach Abschluss der Durchführungsphase der Intervention wurde im Sommer 2010 außerdem in allen neun Kooperationskliniken eine schriftliche Behandlerbefragung zur Evaluation der Intervention durchgeführt (vgl. Abschnitt 5.6.4).

5.6.2.2 Patientenseitige Zielgrößen und deren Operationalisierung

Die Evaluation der Intervention erfolgte patientenseitig anhand proximaler und distaler Zielgrößen. Proximale Ergebnisgrößen sind solche, die der Intervention inhaltlich „näher“ sind, während distale Ergebnisgrößen einen größeren (inhaltlichen) Abstand zur Intervention aufweisen, so dass distale Ergebnisse immer auch von anderen Faktoren als der Interven-tion selbst beeinflusst werden.

Zur Operationalisierung der proximalen Outcomes wurden die folgenden Zielgrößen herangezogen: 1. subjektives Krankheitskonzept, 2. subjektives medikamentenbezogenes Behandlungskonzept und 3. die Zufriedenheit mit den Informationen über Krankheit, Medikamente und Rehabilitation.


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Als distale Zielgrößen wurden in beiden Diagnosegruppen der von den Patienten wahrgenommene Einbezug in die Behandlung und die medikamentenbezogene Adhärenz gemessen. Darüber hinaus wurden der allgemeine Gesundheitszustand bzw. Aspekte der Aktivität und der (auch beruflichen) Teilhabe als distale Zielgrößen definiert. Deren Operatio-nalisierung erfolgte generisch und diagnosegruppenspezifisch. Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen wurde dabei eine Kombination aus der Messung von Aktivitäts-Ein-schränkungen durch Rückenschmerzen, schmerzbezogenen Reaktionen bzw. der Schmerz-verarbeitung und der Schmerzintensität vorgenommen und bei Rehabilitanden mit depressiven Störungen wurden krankheitsspezifisch die Beeinträchtigung durch die Depression, körperliche Beschwerden, motorische Hemmung und negative Denkmuster er-fasst. Die Operationalisierung der proximalen und distalen Zielgrößen kann Tabelle 8 entnommen werden.

PROXIMALE OUTCOMES

ZIELGRÖßEN

OPERATIONALISIERUNG

Subjektives Krankheitskonzept

Dt. Version des Ilness Perception Questionnaire -IPQ-R

(Gaab & Ehlert, 2005; Glattacker et al., 2009; Moss-Morris et al., 2002)

Subjektives medikamentenbezogenes Behandlungskonzept

Dt. Version des Beliefs about Medicines Questionnaire - BMQ

(Horne et al., 1999; Opitz et al., 2008)

Informationsbewertung bzgl. Medikamenten

Dt. Version der Satisfaction with Information about Medicines Scale - SIMS (Horne et al., 2001; Mahler et al., 2009)

Informationsbewertung bzgl. Krankheit

Satisfaction with Information about Illness Scale - SILS

(Glattacker et al., 2009)

Informationsbewertung bzgl. Rehabilitation

Satisfaction with Information about Rehabilitation Scale - SIRS

(Glattacker et al., 2009)

DISTALE OUTCOMES

Medikamentenbezogene Adhärenz

Morisky-Skala

(Morisky et al., 1986)

Wahrgenommener Einbezug in die Behandlung

Perceived Involvement in Care Scale - PICS

(Scheibler et al., 2004)

Funktionsfähigkeit/ Aktivität generisch

SF-36

(Bullinger & Kirchberger, 1998)

Berufliche Teilhabe Arbeitsunfähigkeitstage

(Items als Eigenentwicklung)

Funktionsfähigkeit/Aktivität krankheitsspezifisch Rückenschmerzen

Dt. Version Oswestry-Fragebogen, visuelle Analogskala Schmerz- stärke, Fragebogen z. Erfassung der Schmerzverarbeitung - FESV (Geissner, 2001; Mannion et al., 2006)

Funktionsfähigkeit/Aktivität krankheitsspezifisch depressive Störungen

Allgemeine Depressionsskala - ADS

(Hautzinger & Bailer, 1993)

Tabelle 8: Hauptzielgrößen und Operationalisierungen


62

Im Folgenden werden die Operationalisierungen, die den proximalen Zielgrößen zugrunde liegen, ausführlich beschrieben. Bei den Operationalisierungen der distalen Zielgrößen handelt es sich um etablierte Instrumente, hier sei deshalb auf die diesbezügliche Primärlite-ratur verwiesen.

Insgesamt wurden fünf Instrumente herangezogen, um die als proximale Outcomes definierten subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte der Patienten sowie die Bewertung der bislang erhaltenen Information zu messen (siehe Tabelle 8 und Abbildung 9)5. Dabei wurde auf Instrumente zurückgegriffen, die explizit auf der theoretischen Grundlage des CSM basieren. Die subjektiven Krankheitskonzepte wurden mit der deutschen Version (Gaab & Ehlert, 2005) des im englischen Sprachraum etablierten Illness Perception Questionnaire-Revised (IPQ-R, Moss-Morris et al., 2002) erfasst. Daten zur psychometrischen Qualität der deutschen Version liegen vor (Glattacker et al., 2009). Der Fragebogen umfasst in seiner generischen Version 64 Items, die sich in drei Blöcke gliedern lassen: In einem ersten Block werden die Patienten mittels eines dichotomen Antwortformats (ja/nein) danach gefragt, ob sie verschiedene Symptome wie z.B. Schlafstörungen oder Schmerzen im Verlauf ihrer Erkrankung erlebt haben und – wenn ja – ob sie die Symptome ursächlich der Erkrankung zuschreiben. Die Antworten auf die zweite Unterfrage werden zur Skala „Krankheitsidentität“ aufsummiert. Die übrigen Items des Fragebogens werden auf einer fünfstufigen Likert-Skala („stimmt voll und ganz“ bis „stimmt überhaupt nicht“) beantwortet. Die Items des zweiten Fragenblocks werden dabei zu den Skalen „Zeitverlauf: chronisch-akut“, „Zeitverlauf: zyklisch“, „Konsequenzen“, „Persönliche Kontrolle“, „Behandlungskontrolle“, „Kohärenz“ und „Emotionale Repräsentation“ zusammengefasst. Im dritten Block werden die Ursachenattributionen der Patienten erfragt. Entsprechend den Empfehlungen der Autoren der Originalversion wurde der generische Fragebogen für den Einsatz in der hier berichteten Studie krankheitsspezifisch adaptiert, indem u.a. die Itemformulierungen „meine Krankheit…“ durch „meine depressiven Beschwerden“ bzw. „meine Rückenschmerzen“ ersetzt wurden.

Die subjektiven medikamentenbezogenen Behandlungskonzepte wurden anhand zweier Skalen der psychometrisch validierten deutschen Version (Opitz et al., 2008) des ebenfalls auf dem CMS basierenden Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ, Horne et al., 1999) operationalisiert. Die Skala „Notwendigkeit“ erfasst mit 5 Items, für wie notwendig die Patienten ihre Medikation erachten, die Skala „Befürchtungen“ deckt mit 5 Items verschiedene medikamentenbezogene Befürchtungen ab.

Die patientenseitige Bewertung bislang erhaltener Informationen über einzunehmende Medikamente wurde mit der deutschen Version (Mahler et al., 2009) der Satisfaction with Information about Medicines Scales (SIMS, Horne et al., 2001) erfasst. Dieser Fragebogen misst mit 17 Items sowohl die Zufriedenheit mit den Informationen zum Gebrauch der Medikamente (z.B. Wirkungen, Dauer der Einnahme) als auch die Zufriedenheit mit der Aufklärung über mögliche Probleme, die in Zusammenhang mit der Medikation auftreten

5 Zusätzlich kam der Beliefs about Rehabilitation Questionnaire (BRQ, vgl. Abschnitt 5.3.3.1) zur Messung des rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzepts zum Einsatz. Dieser wurde jedoch nur bei der Messung zu Reha-Beginn (t0) eingesetzt.


63

können (z.B. Nebenwirkungen). Das Antwortformat der SIMS ist fünfstufig und erlaubt die Bewertung der einzelnen Aspekte mittels der Kategorien „zu viel Information erhalten“, die Informationsmenge war „etwa richtig“ bzw. „zu wenig“ und „keine Information erhalten“. Schließlich hat der Patient auch die Möglichkeit anzukreuzen, dass zu einem bestimmten Aspekt seiner Ansicht nach keine Informationen notwendig seien. In Analogie zur SIMS wurden für das vorliegende Projekt zwei Skalen entwickelt, welche die Bewertung bislang erhaltener Informationen zur Erkrankung (SILS, 11 Items) bzw. zur Rehabilitation (SIRS, 10 Items) abbilden (Glattacker, Heyduck & Meffert, 2009) (vgl. Abschnitt 5.3.3.2 und 5.3.3.3). In Anlehnung an die SIMS umfasst das Antwortformat die Kategorien „zu viel Information“, Ausmaß der Information war „genau richtig“ bzw. „zu wenig“, „keine Information bekommen, obwohl Informationen gewünscht“ und „keine Information bekommen, und es ist auch keine Information dazu notwendig“.

5.6.2.3 Confounder und Operationalisierung

Um Limitationen des Designs (kein randomisiert kontrolliertes Design, sondern sequenzielles Kontrollgruppendesign) auszugleichen, wurde die Vergleichbarkeit der Kontroll- und Interventionsgruppe dadurch herzustellen versucht, dass relevante Einflussgrößen des Rehabilitationsergebnisses erhoben wurden, auf die beim Vorliegen von Unterschieden zwischen den beiden Gruppen adjustiert wurde.

Die Variablen lassen sich den Bereichen „Soziodemographie“ sowie „krankheits- und erwerbsbezogene Daten“ zuordnen und umfassen zudem den „Eingangsstatus“, mit dem die Rehabilitanden der beiden Gruppen die Rehabilitation angetreten haben (siehe Tabelle 21 und 22 im Abschnitt 5.6.2.6). Der „Eingangsstatus“ wurde dabei sowohl im Hinblick auf die subjektiven krankheits- und behandlungsbezogenen Repräsentationen (proximale Outcomes) als auch bezogen auf die distalen Outcomes erfasst. Darüber hinaus wurden Aspekte der patientenseitigen Persönlichkeit (Selbstwirksamkeitserwartung) und der Arzt-Patienten-Beziehung (Vertrauen in den Arzt) erfasst. Die Operationalisierung dieser Variablen erfolgte über einen spezifisch für das Projekt entwickelten „Arztbogen“ (siehe auch Anhang zum Abschlussbericht), auf dem insbesondere krankheitsbezogene Variablen (Komorbidität, Diagnose etc.) dokumentiert wurden, sowie über die patientenseitige Erfassung soziodemographischer Variablen. Die Selbstwirksamkeitserwartung wurde mittels der Skala zur Erfassung der generalisierten Selbstwirksamkeitserwartung (Schwarzer & Jerusalem, 1999) und das Vertrauen in den Arzt über die sog. VIA-Skala („Vertrauen in den Arzt“, Glattacker, Gülich, Farin & Jäckel, 2007) erfasst.

Tabelle 9 gibt einen Überblick über die internen Konsistenzen (Cronbachs Alpha) aller eingesetzten Skalen in den beiden Diagnosegruppen. Es zeigt sich, dass die internen Konsistenzen in beiden Diagnosegruppen überwiegend in mindestens befriedigender (ab .65), oder in sehr zufrieden stellender Höhe (ab .80) liegen. Der in der psychosomatischen Stichprobe ermittelte Koeffizient für die Skala „Zeitverlauf zyklisch“ (.345) ist jedoch unbefriedigend, so dass die Skala in dieser Diagnosegruppe nicht in die Analysen eingeschlossen wurde. Wenngleich auch der Koeffizient für die Morisky-Skala in beiden Diagnosegruppen unbefriedigend gering ausfällt, wurden hinsichtlich des Outcomekriteriums


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„Adhärenz“ dennoch die vorgesehenen Analysen durchgeführt. Bei der Interpretation der entsprechenden Ergebnisse muss jedoch die geringe interne Konsistenz dieser Skala berücksichtigt werden.

CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ

DEPRESSIVE STÖRUNGEN

Anzahl Items Cronbachs Alpha Cronbachs Alpha

Subjektives Krankheitskonzept (IPQ-R) Identität 18 .838 .768 Zeitverlauf chronisch-akut 5 .813 .840 Zeitverlauf zyklisch 4 .651 .345 Konsequenzen 5 .753 .700 Persönliche Kontrolle 4 .771 .791 Behandlungskontrolle 4 .712 .715 Kohärenz 5 .866 .872 Emotionale Repräsentation 5 .841 .806 Ursachen MSK: Eig. Verh. u. externe Variablen 5 .690 - Ursachen MSK: Psychische Variablen 4 .750 - Ursachen Psy: Noxen u. med.-som. Variablen 5 - .793 Ursachen Psy: Psychische Variablen 4 - .691 Ursachen Psy: Risikofaktoren 3 - .783

Medikamentenbezogenes Behandlungskonzept (BMQ) Notwendigkeit 5 .863 .857 Befürchtungen 5 .763 .846

Rehabilitationsbezogenes Behandlungskonzept (BRQ) Ergebniserwartung psychisch 5 .834 .823 Ergebniserwartung somatisch 6 .666 .749 Prozesserwartungen 8 .876 .863 Befürchtungen 4 .791 .791

Informationsbewertung Bzgl. Medikamenten (SIMS) 17 .883 .868 Bzgl. Krankheit (SILS) 11 .895 .933 Bzgl. Rehabilitation (SIRS) 10 .934 .946

Selbstwirksamkeit, Vertrauen in den Arzt und Adhärenz Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartung 10 .923 .916 VIA-Skala: Vertrauen in den Arzt 11 .918 .901 Morisky: Adhärenz 4 .531 .566

Krankheitsbezogene Variablen SF-36: Körperliche Funktionsfähigkeit 10 .881 .920 SF-36: Schmerzen 2 .849 .917 SF-36: Körperliche Rollenfunktion 4 .846 .803 SF-36: Vitalität 4 .819 .828 SF-36: Emotionale Rollenfunktion 3 .888 .709 SF-36: Allgemeine Gesundheitswahrnehmung 5 .664 .643 SF-36: Psychisches Wohlbefinden 5 .866 .818 SF-36: Soziale Funktionsfähigkeit 2 .871 .812 Oswestry Beeinträchtigungsscore 10 .863 - FESV: Handlungsplanungskompetenzen 4 .806 - FESV: Kognitive Umstrukturierung 4 .750 - FESV: Kompetenzerleben 4 .773 - FESV: Mentale Ablenkung 4 .841 - FESV: Gegensteuernde Aktivitäten 4 .799 - FESV: Ruhe- und Entspannungstechniken 4 .791 - ADS Gesamtskala 20 - .889

Tabelle 9: Interne Konsistenzen der eingesetzten Skalen in den Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen. Anmerkung: MSK=Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz, Psy=Diagnosegruppe depressive Störungen. Zur Bildung der Ursachen-Skalen vgl. Abschnitt 5.6.3.1.


65

5.6.2.4 Die Zielgrößen Machbarkeit und Interventionsbewertung und deren Operationalisierung

Die Datenerhebung zu den Fragestellungen 3. und 4. (Machbarkeit und Bewertung der Inter-vention durch die Behandler, vgl. Abschnitt 5.6.1) erfolgte mittels sog. „Prozessdokumen-tationen“ sowie mittels einer Behandlerbefragung.

Die Prozessdokumentationen wurden mit dem Ziel eingesetzt, die Interventionsprozesse abzubilden, hierdurch ein gewisses Programm-Monitoring sicherzustellen und Anhaltspunkte für die Umsetzbarkeit der Intervention zu erhalten. Zu diesem Zweck sollten die Behandler für jeden in die Intervention eingeschlossenen Rehabilitanden auf einem kurzen Dokumen-tationsbogen notieren, wer die Intervention durchgeführt hat, wie lange die Intervention jeweils etwa gedauert hat, welche Aspekte angesprochen wurden, ob Probleme aufgetreten sind (und wenn ja, welche) und wie sie die Gespräche bewerten (siehe Abbildung 13).

Die Behandlerbefragung zur Bewertung der Intervention erfolgte nach Abschluss der Interventionsdurchführung mittels zweier Fragebögen (siehe auch Anhang zum Abschlussbericht). Der erste Fragebogen (Akzeptanzbogen 1 - Organisation) richtete sich an die Studienkoordinatoren der Kliniken und beinhaltete Fragen zur Organisation der Studiendurchführung in der jeweiligen Klinik. So wurde beispielsweise gefragt, welche Berufsgruppen an verschiedenen Aspekten der Studienorganisation beteiligt waren, wie die Patienten für die Studie rekrutiert wurden oder welcher organisatorische Zeitaufwand durchschnittlich pro Patient angefallen ist. Zentrales Anliegen dieses Bogens war es insbesondere, Aspekte der Studienorganisation zu identifizieren, die sich klinikübergreifend als problematisch herausgestellt haben. Der zweite Evaluationsfragebogen (Akzeptanzbogen 2 - Durchführung) bezog sich auf die Durchführung der Intervention und sollte von allen Behandlern (Ärzten und Psychologen) bearbeitet werden, die an der Interventionsdurchführung beteiligt waren. Ziel der Befragung war es hier, Informationen über die konkrete Durchführung der Intervention in der jeweiligen Klinik zu erhalten und die Akzeptanz gegenüber der Intervention sowie die behandlerseitige Bewertung des Nutzens der Intervention zu erfassen. Eine Übersicht über die im Akzeptanzbogen 2 erfassten Inhaltsbereiche mit Beispielfragen findet sich in Tabelle 10.

INHALTSBEREICHE BEISPIELFRAGEN Umsetzung der Intervention in der Klinik

Haben Sie die Intervention zeitlich in die regulären Therapiegespräche integriert? Gab es „typische“ Probleme, die während der Durchführung der Intervention immer wieder aufgetreten sind? Wenn ja, welche? Hatten Sie den Eindruck, dass Sie in der Intervention bei männlichen und weiblichen Patienten unterschiedlich vorgegangen sind?

Bewertung und Nutzen der Intervention

Wie bewerten Sie die vorbereitenden Maßnahmen zur Intervention (Schulung, Interventionsmanual)? Haben die Patienten Ihrer Ansicht nach durch die explizite Thematisierung ihrer subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte neue Denkanstöße erhalten? Haben Sie als Behandler durch die Intervention Informationen erhalten, die Sie sonst nicht bekommen hätten? Wie beurteilen Sie das Verhältnis von Aufwand und Nutzen der Intervention?

Tabelle 10: Inhaltsbereiche und Beispielfragen des Akzeptanzfragebogens 2

5. PROJEKTPHASEN: METHODIK UND ERGEBNISSE PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

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Abbildung 13: Dokumentationsbogen zur Intervention. Anmerkung: In der rechten oberen Ecke des Dokumentationsbogens war jeweils die ID-Nummer des Patienten aufgedruckt (hier 999999).


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5.6.2.5 Rücklauf, Drop Outs und Stichproben der Patientenbefragung

Rücklauf

Im Vorfeld der Studiendurchführung wurden zur Ermittlung der optimalen Stichprobenum-fänge mithilfe der Software "Power and Precision" (Borenstein, Rothstein & Cohen, 2001) Poweranalysen durchgeführt (die hierbei getroffenen Annahmen sind ausführlich im Projektantrag dargestellt). Die Poweranalysen führten zu dem Ergebnis, dass zu Reha-Beginn vollständige Datensätze von ca. N=200 Patienten (pro Diagnosegruppe) erforderlich sein würden. Diese Fallzahl konnte nahezu komplett erreicht werden (siehe Tabelle 11 und 12 sowie Abbildung 14 und 15).

Tabelle 11 gibt einen Gesamtüberblick zum Datenrücklauf in der Baselinegruppe, Tabelle 12 zeigt den Rücklauf in der Interventionsgruppe. In den Tabellen dargestellt sind für jede Indikation und jede teilnehmende Klinik die Anzahl der Patientenfragebögen 1 (t0), die gemäß der Dokumentation in der Patientenliste vor Reha-Beginn den Rehabilitanden postalisch zugesandt wurden, die Anzahl der zurückgesandten t0-Fragebögen sowie der vorliegenden Patientenfragebögen 2 (t1), Patientenfragebögen 3 (t2), Arztbögen und ggf. Dokumentationsbögen zur Intervention (Interventionsgruppe). Die Spalte Studienteilnehmer (t0) entspricht der Anzahl der t0-Fragebögen nach Abzug derjenigen Patienten, die aus verschiedenen Gründen nach der Aufnahme nachträglich noch von der Studienteilnahme ausgeschlossen werden mussten (siehe auch Abbildungen 14 und 15). Die beiden Spalten, in denen die kompletten Datensätze t0 und t1 bzw. t0, t1, t2 angegeben sind, beziehen sich auf die Daten nach Plausibilitätscheck (Prüfung der korrekten Zuordnung der Fragebögen anhand von Alter und Geschlecht der Studienteilnehmer über die verschiedenen Messzeitpunkte) und entsprechen damit den Auswertungsdatensätzen. Die angegebenen Rücklaufzahlen errechnen sich jeweils aus den kompletten Datensätzen bezogen auf die Anzahl der Studienteilnehmer. Die Drop Out-Spalten beinhalten die Drop Outs zu Reha-Beginn, d.h. die Nicht-Studienteilnehmer (verschickte abzüglich zurückgesandte Patienten-bögen 1, ggf. nachträglich ausgeschlossene Fälle (s.o.), und Drop Outs im Verlauf t0 zu t1 bzw. t0 zu t2), die sich wiederum auf die kompletten Datensätze im Verhältnis zu den Studienteilnehmern beziehen.

In den Abbildungen 14 und 15 sind die Rückläufe der Patientenfragebögen noch einmal schematisch getrennt für die Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen dargestellt. Die Abbildungen enthalten außerdem Informationen zu den in der Patientenliste dokumentierten Gründen für die Nicht-Teilnahme bzw. den nachträglichen Ausschluss von Patienten.

Gemäß der Dokumentation in der Patientenliste wurden in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz im Rekrutierungszeitraum der Baselinemessung (d.h. von Dezember 2008 bis August 2009) insgesamt N=205 Rehabilitanden vor Reha-Beginn von den Kliniken angeschrieben. N=131 Patientenbögen 1 (63,9%) sind in der AQMS eingetrof-fen, von denen N=21 nachträglich ausgeschlossen werden mussten. Ausgehend von N=110 Studienteilnehmern lag der Rücklauf für t0-t1 bei 95,5%, für t0-t2 bei 73,6%.


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Tabelle 11: Rücklauf und Drop Out-Analyse Gesamtübersicht für die Erhebung der Baselinegruppe. Anmerkung: N=Anzahl, ID=anonyme Identifikationsnummer, MSK=Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz, Psycho=Diagnosegruppe depressive Störungen, t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende“. Die Prozentangaben der Drop-Outs bei Reha-Beginn beziehen sich auf das N der verschickten Patientenbögen 1. In einer orthopädischen Einrichtung wurden neben stationären auch einige teilstationäre Rehabilitanden in die Studie eingeschlossen.

BASELINEGRUPPE

FRAGEBOGENSETS STUDIENTEILNEHMER UND RÜCKLAUFANALYSEN

Klinik Patientenbogen 1 (t0) Patienten-bogen 2 (t1)

Patienten-bogen 3 (t2)

Arztbogen Doku der Interven-tion

Studien-teilneh-mer (t0)

Komplette Datensätze Rücklauf Drop-Outs

Beginn Verlauf

anonyme ID

verschickt (N)

zurück erhalten und RM-Bogen erstellt (N)

N N N N N t0 und t1 (N)

t0, t1, t2 (N) t0-t1 (%) t0-t2 (%)

zu Reha-Beginn t0 (N, %)

nachträglich bei Aufnahme (N, %)

t0-t1 (N, %)

t0-t2 N (%)

MSK 205 131 105 81 108 - 110 105 81 95,5% 73,6% 74 (36,1%) 21 (10,2%) 5 (4,5%) 29 (26,4%)

1 52 33 22 16 25 - 27 22 16 81,5% 59,3% 19 (36,5%) 6 (11,5%) 5 (18,5%) 11 (40,7%)

3 40 23 22 18 22 - 22 22 18 100% 81,8% 17 (42,5%) 1 (2,5%) 0 (0%) 4 (18,2%)

7 44 25 23 16 23 - 23 23 16 100% 69,6% 19 (43,2%) 2 (4,5%) 0 (0%) 7 (30,4%)

8 69 50 38 31 38 - 38 38 31 100% 81,6% 19 (27,53%) 12 (17,4%) 0 (0%) 7 (18,4%)

Psycho 260 130 96 80 96 - 98 96 80 98,0% 81,6% 130 (50%) 32 (12,35) 2 (2,0%) 18 (18,4%)

2 60 27 15 10 15 - 15 15 10 100% 66,7% 33 (55,0%) 12 (20,0%) 0 (0%) 5 (33,3%)

4 37 22 17 16 17 - 17 17 16 100% 94,1% 15 (40,5%) 5 (13,5%) 0 (0%) 1 (5,9%)

5 59 26 20 16 20 - 20 20 16 100% 80,0% 33 (55,9%) 6 (10,2%) 0 (0%) 4 (20,0%)

6 54 28 20 17 20 - 20 20 17 100% 85,0% 26 (48,1%) 8 (14,8%) 0 (0%) 3 (15,0%)

9 50 27 24 21 24 - 26 24 21 92,3% 80,8% 23 (46,0%) 1 (2%) 2 (7,7%) 5 (19,2%)

Gesamt 465 261 201 161 204 - 208 201 161 96,6 % 77,4% 204 (43,9%) 53 (11,4%) 7 (3,4%) 47 (22,6%)


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Tabelle 12: Rücklauf und Drop Out-Analyse Gesamtübersicht für die Erhebung der Interventionsgruppe. Anmerkung: N=Anzahl, ID=anonyme Identifikationsnummer, MSK=Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz, Psycho=Diagnosegruppe depressive Störungen, t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende“. Die Prozentangaben der Drop-Outs bei Reha-Beginn beziehen sich auf das N der verschickten Patientenbögen 1. In einer orthopädischen Einrichtung wurden neben stationären auch einige teilstationäre Rehabilitanden in die Studie eingeschlossen.

INTERVENTIONSGRUPPE

FRAGEBOGENSETS STUDIENTEILNEHMER UND RÜCKLAUFANALYSEN

Klinik Patientenbogen 1 (t0) Patienten-bogen 2 (t1)

Patienten-bogen 3 (t2)

Arztbogen Doku der Interven-tion

Studien-teilneh-mer (t0)

Komplette Datensätze Rücklauf Drop-Outs

Beginn Verlauf

anonyme ID

verschickt (N)

zurück erhalten und RM-Bogen erstellt (N)

N N N N N t0 und t1 (N)

t0, t1, t2 (N) t0-t1 (%) t0-t2 (%)

zu Reha-Beginn t0 (N, %)

nachträglich bei Aufnahme (N, %)

t0-t1 (N, %)

t0-t2 N (%)

MSK 191 120 96 72 100 100 100 96 71 96,0% 71,0% 71 (37,2%) 20 (10,5%) 4 (4,0%) 28 (28,0%)

1 39 20 16 9 16 16 16 16 9 100% 56,3% 19 (48,7%) 4 (10,3%) 0 (0%) 7 (43,8%)

3 30 20 19 16 19 19 19 19 16 100% 84,2% 10 (33,3%) 1(3,3%)- 0 (0%) 3 (15,8%)

7 63 30 25 15 28 28 28 25 14 89,3% 50,0% 33 (52,4%) 2 (3,2%) 3 (10,7%) 13 (46,4%)

8 59 50 36 32 37 37 37 36 32 97,3% 86,5% 9 (15,3%) 13 (22,0%) 1 (2,7%) 5 (13,5%)

Psycho 266 156 109 91 110 112 116 109 90 94,0% 78,4% 110 (41,4%) 40 (15,0%) 7 (6,0%) 25 (21,6%)

2 65 40 14 8 15 15 15 14 8 93,4% 53,3% 25 (38,5%) 25 (38,5%) 1 (6,7%) 6 (40,0%)

4 60 32 26 25 27 27 31 26 24 83,0% 80,6% 28 (46,7%) 1 (1,7%) 5 (16,1%) 6 (19,4%)

5 38 23 21 17 21 21 21 21 17 100% 81,0% 15 (39,5%) 2 (5,3%) 0 (0%) 4 (19,0%)

6 68 36 24 22 23 25 25 24 22 96,0% 88,0% 32 (47,1%) 11 (16,2%) 1 (4,0%) 3 (12,0%)

9 35 25 24 19 24 24 24 24 19 100% 79,2%) 10 (28,6%) 1 (2,9%) 0 (0%) 5 (20,8%)

Gesamt 457 276 205 163 210 212 216 205 161 96,7% 75,5% 181 (39,6%) 60 (13,1%) 11 (5,1%) 53 (24,5%)


70

Fragebogen 1 (t0) liegt vor N=131(63,9%)

Fragebogen 1 (t0) liegt nicht vor N=74 (36,1%)

Nachträglich bei Aufnahme-termin ausge-schlossen: N=21

Studienteilnehmer N=110


Komplette Datensätze (Fragebogen 1 und 2)N=105

Vor Reha-Beginn angeschrieben N=205

Gründe:Teilnahme abgelehnt (N=38), Patient nicht angereist oder organisatorische Pannen (N=27), Patient nachträglich ausgeschlossen weil Einschlusskriterien nicht erfüllt (N=17);Sonstiges (N=13)

Fragebogen 2 (t1) liegt vor N=105 (95,5%)

Baseline








Gründe:Teilnahme abgelehnt (N=58), Patient nicht angereist oder organisatorische Pannen (N=18), Patient nachträglich ausgeschlossen weil Einschlusskriterien nicht erfüllt (N=10); Sonstiges (N=5)


Intervention


Komplette Datensätze (Fragebogen 1, 2 und 3)N=81




Fragebogen 3 (t2) liegt vor N=72* (72,0%)

Fragebogen 1 (t0) liegt vor N=131(63,9%)







Gründe:Teilnahme abgelehnt (N=38), Patient nicht angereist oder organisatorische Pannen (N=27), Patient nachträglich ausgeschlossen weil Einschlusskriterien nicht erfüllt (N=17);Sonstiges (N=13)


Baseline










Intervention
















Baseline










Intervention
















Baseline










Intervention







Abbildung 14: Rücklaufanalyse Patientenfragebögen in der Diagnosegruppe depressive Störungen. Anmerkung: *= enthält auch den Fragebogen von einem Studienteilnehmer, von dem kein entsprechender t1 Fragebogen vorliegt.

Abbildung 15: Rücklaufanalyse Patientenfragebögen in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz. Anmerkung: *= enthält auch den Fragebogen von einem Studienteilnehmer, von dem kein entsprechender t1 Fragebogen vorliegt.


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In der Interventionsgruppe (Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz) wurden im Rekrutierungszeitraum August 2009 bis Juli 2010 N=191 Rehabilitanden vor Reha-Beginn angeschrieben, von denen N=120 (62,8%) den Bogen an die AQMS zurückgesandt haben. N=20 Patienten mussten nachträglich ausgeschlossen werden. Bei einer Studienteilnehmerzahl von N=100 lag die Rücklaufquote von t0 zu t1 bei 96,0% und von t0 zu t2 bei 71,0%. Zwischen Baseline- und Interventionsgruppe lagen in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz demnach keine Unterschiede in den Rücklaufquoten t0-t1 und t0-t2 vor. In der Diagnosegruppe depressive Störungen wurden bezogen auf die Baselinegruppe insgesamt N=260 Rehabilitanden angeschrieben. N=130 Patienten (50%) haben den Fragebogen ausgefüllt zurückgeschickt, von denen N=32 nach der Aufnahme noch von der Studienteilnahme ausgeschlossen werden mussten. Ausgehend von N=98 Studienteilnehmern lag der Rücklauf t0-t1 bei 98,0% und t0-t2 bei 81,6%. In der Interventionsgruppe wurden vor Reha-Beginn N=266 Fragebögen versandt. Der Rücklauf von N=156 zurückgesandten Bögen (58,6%) lag hier etwas höher als in der Baselinegruppe. N=40 Rehabilitanden mussten nachträglich von der Studie ausgeschlossen werden, wodurch sich eine Studienteilnehmerzahl von N=116 ergab. Der Rücklauf von t0 zu t1 bzw. t0 zu t2 lag in der Interventionsgruppe mit 94,0% bzw. 78,4% jeweils etwas unter der Rücklaufquote der Baselinegruppe.

Die Rücklaufzahlen fallen damit insgesamt sehr gut aus. Hervorzuheben ist dabei in beiden Diagnosegruppen die geringe Drop-Out-Rate zum Messzeitpunkt t1 (zwischen 2,0% und 6,0%), was sicherlich ein Hinweis auf die gute Organisation in den Kooperationskliniken ist. In der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz ist der Rücklauf für den Messzeitpunkt t2 etwas geringer als in der Diagnosegruppe depressive Störungen, lässt sich jedoch immer noch als gut beschreiben. Hoch hingegen ist der deutliche Drop Out bei Reha-Beginn, d.h. die Anzahl der Nicht-Studienteilnehmer, die in der Diagnosegruppe depressive Störung mit 50% (Baselinegruppe) bzw. 41,4% (Interventionsgruppe) höher ausfällt als in der Diagno-segruppe chronischer Rückenschmerz (hier 36,1% und 37,2%). Zu berücksichtigen ist dabei jedoch, dass der Drop-Out hier nur etwa zu 50% auf mangelnde Teilnahmebereitschaft zurückzuführen ist. Daneben waren auch organisatorische Gegebenheiten (z.B. Nicht-Anreise des Patienten) oder ein nachträglich notwendig gewordener Ausschluss von Patienten aufgrund nicht erfüllter Einschlusskriterien Gründe für die Nicht-Teilnahme an der Studie. In den psychosomatischen Kliniken wurden weiterhin vor Reha-Beginn sehr viel mehr Patienten angeschrieben aber auch nachträglich deutlich mehr Patienten ausgeschlossen als in den MSK-Kliniken. Nach Rücksprache mit den Behandlern in den Rehabilitationskliniken scheint ein möglicher Grund für diesen Unterschied darin zu liegen, dass den Behandlern in den psychosomatischen Kliniken vor Reha-Beginn häufig weniger bzw. unzuverlässige Informationen z.B. zu den Diagnosen der aufzunehmenden Patienten vorliegen. Dieses Problem berücksichtigend wurden in den psychosomatischen Kliniken mehr Patienten um eine Studienteilnahme gebeten als in den MSK-Kliniken, im Nachhinein mussten dann aber auch wieder mehr Patienten ausgeschlossen werden, wenn sich z.B. bei der Aufnahme in der Rehabilitationsklinik herausstellte, dass statt einer Depression beim Patienten eine andere Diagnose, z.B. eine Angststörung vorlag.


72

Drop-Outs im Verlauf

Unterschiede zwischen der Kontroll- und Interventionsgruppe im Hinblick auf potenzielle Confounder wurden mittels t-Tests, Mann-Whitney U-Tests und chi2 Tests auf Signifikanz geprüft. Um hierbei bereits kleine Unterschiede zwischen den Gruppen aufzudecken, wurde keine Alpha-Fehler-Adjustierung vorgenommen, sondern Unterschiede wurden – konservativ – bereits ab einem Signifikanzniveau von p<.05 als signifikant bewertet.

Bezüglich des Ausscheidens von Studienteilnehmern vom Messzeitpunkt t0 zu t1 wurden aufgrund der geringen Fallzahlen (je nach Indikation und Messzeitpunkt Drop-Out zwischen 2,0% und 6,0%) keine vergleichenden Analysen von Teilnehmern und Drop-Outs gerechnet. Es kann davon ausgegangen werden, dass die zum Messzeitpunkt t1 vorliegenden Daten repräsentativ für die ursprünglich in die Studie eingeschlossenen Patienten sind.

In der 6-Monats-Katamnese (t0-t2) sind in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz N=29 (Baseline) bzw. N=28 (Intervention) Rehabilitanden aus der Studie herausgefallen, in der Diagnosegruppe depressive Störungen waren dies N=18 (Baseline) bzw. N=25 (Interventionsgruppe) Patienten. Die im Folgenden dargestellten Drop Out-Analysen geben Aufschluss darüber, ob die zum Messzeitpunkt t2 noch in der Studie verbliebenen Patienten hinsichtlich zentraler soziodemographischer Variablen sowie bzgl. der Eingangsbelastung repräsentativ sind für die ursprünglich eingeschlossenen Studienpatienten.

BASELINEGRUPPE N M SD T df p

Alter Drop-Out-Patienten 29 54,1 11,7

0,078 105 .938 Studienpatienten 78 54,3 10,8

SF-36 Körperliche Summenskala (0 bis 100)

Drop-Out-Patienten 26 30,5 10,0 0,870 99 .387

Studienpatienten 75 32,3 8,9 Oswestry Beein-trächtigungsscore (0 bis 100)

Drop-Out-Patienten 26 40,6 18,1 -2,413 103 .018

Studienpatienten 79 32,5 13,7

Schmerzstärke (visuelle Analogskala, 100 bis 0)



INTERVENTIONSGRUPPE N M SD T df p


-1,772 96 .079 Studienpatienten 71 53,2 11,5

SF-36 Körperliche Summenskala (0 bis 100)


Studienpatienten 69 30,8 9,0 Oswestry Beein-trächtigungsscore (0 bis 100)



Schmerzstärke (visuelle Analogskala, 100 bis 0)



Tabelle 13: Drop-Out-Analyse in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz: Prüfung auf Unterschiede (t-Tests für intervallskalierte Variablen). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, T=Prüfgröße des t-Tests, df=Freiheitsgrade, p=Signifikanz (2-seitig)

;


73

BASELINEGRUPPE N % chi2 p

Geschlecht (Anteil Männer)

Drop-Out-Patienten 14 48,3 2,543 .111

Studienpatienten 25 30,9

Erwerbstätigkeit (Anteil Erwerbstätige)



INTERVENTIONSGRUPPE N % chi2 p







Tabelle 14: Drop-Out-Analyse in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz: Prüfung auf Unterschiede (chi2-Tests für nominalskalierte Variablen). Anmerkung: N=Anzahl, chi2=Prüfgröße des chi2-Tests, p=Signifikanz (2-seitig). Die Prozentzahlen in Spalte 4 beziehen sich auf die Roh-Werte inklusive fehlender Werte, nicht auf die gültigen Werte, die Prüfstatistik in den Spalten 5 und 6 bezieht sich hingegen lediglich auf gültige Werte.

BASELINEGRUPPE % U p

Erkrankungsdauer

Drop-Out-Patienten

< 1 Jahr 0,0

966,000 .623

1-2 Jahre 20,7 3-5 Jahre 10,3 6-10 Jahre 17,2 > 10 Jahre 44,8

Studienpatienten

< 1 Jahr 4,9 1-2 Jahre 9,9 3-5 Jahre 16,0 6-10 Jahre 11,1 > 10 Jahre 51,9

INTERVENTIONSGRUPPE % U p

Erkrankungsdauer

Drop-Out-Patienten

< 1 Jahr 3,6

926,500 .830


Studienpatienten


Tabelle 15: Drop-Out-Analyse in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz: Prüfung auf Unterschiede (Mann-Whitney-U-Test). Anmerkung: N=Anzahl, U=Prüfgröße des Mann-Whitney-U-Tests, p=Signifikanz (2-seitig). Die Prozentzahlen in Spalte 4 beziehen sich auf die Roh-Werte inklusive fehlender Werte, nicht auf die gültigen Werte, die Prüfstatistik in den Spalten 5 und 6 bezieht sich hingegen lediglich auf gültige Werte.

Die Tabellen 13 bis 15 zeigen, dass sich die Drop Outs in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz sowohl in der Baseline- als auch in der Interventionsgruppe im Hinblick auf das Alter, die Geschlechterverteilung, den Anteil an Erwerbstätigen und die Erkrankungsdauer nicht von den Studienteilnehmern unterschieden. Bezogen auf den Schweregrad der Eingangsbelastung zeigte sich in der Baselinegruppe jedoch ein Unterschied: Die Drop-Out-Patienten wiesen hier im Oswestry-Score eine signifikant höhere Beeinträchtigung auf als die Studienpatienten. Bei der körperlichen Summenskala des SF-36 und der - mit Hilfe einer visuellen Analogskala gemessenen -Schmerzstärke zeigten sich indes keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Die Patienten der Baselinegruppe, auf die


74

sich die Auswertungen zum mittelfristigen Outcome beziehen, sind demnach überwiegend repräsentativ für die in die Studie eingeschlossenen Patienten.

Die Tabellen 16 bis 18 zeigen die Drop-Out-Analysen der Diagnosegruppe depressive Störungen. Hier zeigte sich, dass in der Baselinegruppe die Drop-Outs mit durchschnittlich 42 Jahren signifikant jünger waren als die zur Katamnese in der Studie verbleibenden Patienten (M=50 Jahre). In der Interventionsgruppe zeigte sich außerdem ein Unterschied im Hinblick auf den - anhand des Summenwertes der ADS gemessenen - Schweregrad der Eingangsbelastung: Die Drop-Outs wiesen hier höhere Werte auf als die Studienpatienten, was auf eine höhere krankheitsbezogene Beeinträchtigung der Drop-Outs hindeutet.

BASELINEGRUPPE N M SD T df p



SF 36 Psychische Summenskala (0 bis 100)



Summenwert ADS (0 bis 60)



INTERVENTIONSGRUPPE N M SD T df p



SF 36 Psychische Summenskala (0 bis 100)



Summenwert ADS (0 bis 60)

Drop-Out-Patienten 23 35,6 8,9 -3,982 110 <.001


Tabelle 16: Drop-Out-Analyse in der Diagnosegruppe depressive Störungen: Prüfung auf Unterschiede (t-Tests für intervallskalierte Variablen). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, T=Prüfgröße des t-Tests, df=Freiheitsgrade, p=Signifikanz (2-seitig)

BASELINEGRUPPE N % chi2 p







INTERVENTIONSGRUPPE N % chi2 p







Tabelle 17: Drop-Out-Analyse in der Diagnosegruppe depressive Störungen: Prüfung auf Unterschiede (chi2-Tests für nominalskalierte Variablen). Anmerkung: N=Anzahl, chi2=Prüfgröße des chi2-Tests, p=Signifikanz (2-seitig). Die Prozentzahlen in Spalte 4 beziehen sich auf die Roh-Werte inklusive fehlender Werte, nicht auf die gültigen Werte, die Prüfstatistik in den Spalten 5 und 6 bezieht sich hingegen lediglich auf gültige Werte.


75

BASELINEGRUPPE % U p

Erkrankungs-dauer

Drop-Out-Patienten

< 1 Jahr 22,2

500,500 .709


Studienpatienten


INTERVENTIONSGRUPPE % U p

Erkrankungs-dauer

Drop-Out-Patienten

< 1 Jahr 24,0

892,500 .515


Studienpatienten


Tabelle 18: Drop-Out-Analyse in der Diagnosegruppe depressive Störungen: Prüfung auf Unterschiede (Mann-Whitney-U-Test). Anmerkung: N=Anzahl, U=Prüfgröße des Mann-Whitney-U-Tests, p=Signifikanz (2-seitig). Die Prozentzahlen in Spalte 4 beziehen sich auf die Roh-Werte inklusive fehlender Werte, nicht auf die gültigen Werte, die Prüfstatistik in den Spalten 5 und 6 bezieht sich hingegen lediglich auf gültige Werte.

Im Hinblick auf die anderen untersuchten Merkmale (Krankheitsbelastung gemessen an der psychischen Summenskala des SF-36, Geschlechtsverteilung, Anteil der Erwerbstätigen und Erkrankungsdauer) zeigten sich weder in der Baseline- noch in der Interventionsgruppe Unterschiede zwischen Drop-Outs und Studienteilnehmern. Die Patienten der Diagnosegruppe depressive Störungen können damit ebenfalls überweigend als repräsentativ für die in die Studie eingeschlossene Stichprobe betrachtet werden.

Bei der Bewertung der Unterschiede zwischen den Gruppen muss generell berücksichtigt werden, dass trotz multipler Testung keine Alpha-Fehler-Adjustierung durchgeführt wurde und die Interpretation deshalb recht konservativ ausfällt. Aus diesem Grund wird – trotz einiger signifikanter Unterschiede zwischen Drop-Outs und Studienpatienten – davon ausgegangen, dass in beiden Diagnosegruppen die Studienpatienten als repräsentativ für die ursprünglich eingeschlossene Stichprobe angesehen werden können.

Stichproben Patientenbefragung

Tabelle 19 beinhaltet die Deskription der Stichprobe von Patienten mit chronischem Rückenschmerz, Tabelle 20 beschreibt die Stichprobe von Patienten mit depressiven Störungen. Neben der Deskription der Stichprobenmerkmale fokussieren die Tabellen 19 und 20 auf die Analyse der Vergleichbarkeit zwischen den Baseline- und den Interventionsgruppen, und zwar im Hinblick auf soziodemographische, erwerbsbezogene und erkrankungsbezogene Variablen.


76

DIAGNOSEN

ICD-10 Code Baselinegruppe Nmax=105

Interventionsgruppe Nmax=96

Häufigste Hauptdiagnosen dreistellig N (%) M54 Rückenschmerzen 61 (58,1) 45 (46,9) M51 Sonstige Bandscheibenschäden 12 (11,4) 12 (12,5) M53 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 10 (9,5) 12 (12,5)

Andere Hauptdiagnosen N (%) (Erläuterung im Text) 19 (18,1) 25 (26,0)

SOZIODEMOGRAPHISCHE VARIABLEN

Variable Baselinegruppe Nmax=105

Interventionsgruppe Nmax=96 Prüfgröße p

Alter (M, SD) 54,01 (10,99) 54,17 (11,82) T=-0,098 .922 Geschlecht N(%)

Frauen 66 (62,9) 61 (63,5) Chi2=0,006 .937 Männer 37 (35,2) 35 (36,5) Staatsangehörigkeit N(%)

deutsch 99 (94,3) 86 (89,6) exakter Test nach Fisher .090 andere 2 (1,9) 7 (7,3)

Familienstand N(%) ledig 7 (6,7) 9 (9,4)

Chi2=0,636 .888 verheiratet 67 (63,8) 63 (65,6) geschieden/getrennt 20 (19,0) 16 (16,7) verwitwet 8 (7,6) 8 (8,3)

Leben in Partnerschaft N(%) ja 78 (74,3) 67 (69,8) Chi2=0,500 .479 nein 24 (22,9) 26 (27,1)

Pflegebedürftige Personen im Haushalt N(%) ja 17 (16,2) 31 (32,3) Chi2=6,766 .009 nein 86 (81,9) 65 (67,7)

Schulabschluss N(%) Hauptschule 47 (44,8) 39 (40,6)

Chi2=2,966 .813

Realschule 18 (17,1) 15 (15,6) Politechnische Oberschule 13 (12,4) 16 (16,7) Fachhochschulreife 9 (8,6) 10 (10,4) Abitur 10 (9,5) 14 (14,6) anderer Abschluss 2 (1,9) 2 (2,1) kein Abschluss 1 (1,0) 0 (0,0)

Berufsausbildung N(%) Lehre 59 (56,2) 53 (55,2)

Chi2=5,266 .384

Fachschule 17 (16,2) 14 (14,6) Fachhochschule/Ingenieurschule 11 (10,5) 10 (10,4) Universität/Hochschule 3 (2,9) 6 (6,3) andere Berufsausbildung 9 (8,6) 4 (4,2) keine Berufsausbildung 4 (3,8) 9 (9,4)

Arbeiter- vs. Angestelltenstatus N(%) Arbeiter/Arbeiterin 29 (27,6) 26 (27,1) Chi2=0,005 .946 Angestellter/Angestellte 65 (61,9) 57 (59,4)

Häufigste Bundesländer N(%) Bayern 39 (37,1) 36 (37,5)

Chi2=0,159 .984 Baden-Württemberg 14 (13,3) 14 (14,6) Sachsen 13 (12,4) 13 (13,5) Andere 37 (35,2) 32 (33,3)


77

VARIABLEN MIT BEZUG ZUR ERWERBSTÄTIGKEIT



Erwerbstätigkeit N(%) ja 62 (59,0) 60 (62,5) Chi2=0,497 .481 nein 36 (34,3) 28 (29,2)

arbeitslos 6 (5,7) 5 (5,2)

Hausfrau/Hausmann 3 (2,9) 3 (3,1) vorzeitiger Ruhestand 1 (1,0) 1 (1,0) EU-/BU-Rente, unbefristet 4 (3,8) 1 (1,0) in Altersrente 18 (17,1) 23 (24,0) Teilrente 2 (1,9) 0 (0,0)

Wöchentliche Arbeitszeit N=63 M=38,26 (SD=10,42)

N=59 M=38,57 (SD=11,99)

T=-0,154 .878

AU in den letzten 6 Monaten? N (%) ja 42 (40,0) 37 (38,5) Chi2=0,110 .740 nein, nie wg. Krankheit gefehlt 21 (20,0) 21 (21,9)

Wenn ja: Krankheitstage in den letzten 6 Monaten

N=36 M=36,75 (SD=45,92)

N=32 M=58,56 (SD=58,46)

T=-1,720 .090

AU-Tage: davon längste Dauer am Stück

N=28 M=34,89 (SD=51,72)

N=27 M=46,85 (SD=52,42)

T=-0,852 .398

Wie viele der AU-Tage auf Rückenschmerzen zurückzuführen? N*(%) alle/fast alle 19 (44,2) 16 (42,1)

U=791,500 .799 die meisten 9 (20,9) 7 (18,4) halbe-halbe 2 (4,7) 2 (5,3) einige 4 (9,3) 5 (13,2) gar keine/fast keine 9 (20,9) 8 (21,1)

KRANKHEITSBEZOGENE VARIABLEN



Krankheitsdauer N(%) < 1 Jahr 4 (3,8) 9 (9,4)

U=4040,000 .188 1-2 Jahre 14 (13,3) 12 (12,5) 3-5 Jahre 15 (14,3) 13 (13,5) 6-10 Jahre 13 (12,4) 19 (19,8) > 10 Jahre 52 (49,5) 39 (40,6)

Reha-Erfahrung N(%) ja 57 (54,3) 50 (52,1) Chi2=0,376 .540 nein 44 (41,9) 46 (47,9)

Die wievielte Rehabilitation? N=56 M=3,18 (SD=1,81)

N=48 M=2,73 (SD=1,03)

T=1,523 .131

Dauer der Reha-Maßnahme (in Tagen)

N=102 M=22,09 (SD=3,26)

N=95 M=21,72 (SD=2,89)

T=0,846 .398

Art der Maßnahme N(%) AHB/AR 31 (29,5) 38 (39,6) Chi2=3,520 .172 allgemeine Reha/Heilverfahren 74 (70,5) 57 (59,4)

Komorbidität (Gesamtscore, Skala 0-10)

N=105 M=0,35 (SD=0,33)

N=95 M=0,31 (SD=0,31)

T=0,938 .349

Reha-Motivation Skala 1 (sehr hoch) - 6 (keine)

N=105 M=1,9 (SD=0,9)

N=96 M=2,0 (SD=0,9)

U=4630,000 .288

Tabelle 19: Stichprobenbeschreibung Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz. Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz (2-seitig), Prüfgröße: bei nominalskalierten Variablen: chi2-Test, bei ordinalskalierten Variablen: Mann-Whitney-U-Test, bei intervallskalierten Variablen: t-Test für unabhängige Stichproben. Summen, die sich nicht zu N=105 (Baseline) bzw. N=96 (Intervention) aufsummieren, ergeben sich durch fehlende Werte. Die Prozentzahlen in den Spalten 2 und 3 beziehen sich auf die Roh-Werte inklusive fehlender Werte, nicht auf die gültigen Werte, die Prüfstatistik in den Spalten 4 und 5 bezieht sich hingegen lediglich auf gültige Werte. Die Diskrepanz im N im Vergleich zur Variable „AU in den letzten 6 Monaten?“ ist dadurch begründet, dass auf die Frage „Wie viele der AU-Tage sind auf Rückenschmerzen zurückzuführen?“ auch Patienten geantwortet haben, die bei der Frage nach den AU-Tage in den letzten 6 Monaten ein Missing hatten.


78

Merkmale, hinsichtlich derer sich die beiden Gruppen signifikant unterscheiden, wurden im Rahmen der Effektivitätsüberprüfung als Confounder berücksichtigt (vgl. Abschnitt 5.6.2.3). Konservativ wurden dabei bereits Unterschiede, die auf einem Signifikanzniveau von p<.05 signifikant werden, als relevant gewertet.

Aus Tabelle 19 geht hervor, dass in der Stichprobe von Patienten mit chronischem Rückenschmerz in der Baseline- und Interventionsgruppe bei der Mehrzahl der Patienten die Hauptdiagnose M54 dokumentiert wurde. Bei Patienten mit „anderen Hauptdiagnosen“ lag als Nebendiagnose eine Diagnose aus dem Spektrum der diagnostischen Einschlusskriterien vor. Die Patienten waren in beiden Teilstichproben etwa 54 Jahre alt, jeweils rund zwei Drittel sind Frauen. Etwa ein Viertel der Patienten der Baseline- und Interventionsgruppe lebte nicht in einer Partnerschaft. Der Hauptschulabschluss war mit etwas über 40% in beiden Teilstichproben der häufigste Schulabschluss, zwischen 10% und 17% der Patienten verfügten jeweils über einen Realschulabschluss, einen Abschluss der polytechnischen Oberschule oder Abitur. Sowohl Patienten in der Baselinegruppe als auch in der Interventionsgruppe gaben zu etwas über 55% als Berufsausbildung eine Lehre an. Etwa 60% in beiden Teilstichproben war im Angestelltenstatus beschäftigt, etwas über ein Viertel als Arbeiter. In beiden Gruppen stammte etwa ein Drittel der Patienten aus Bayern. Zusammenfassend sind die Baselinegruppe und die Interventionsgruppe bezogen auf die soziodemographischen Variablen insgesamt vergleichbar, lediglich im Hinblick auf die Frage, ob im Haushalt der Patienten eine pflegebedürftige Person lebt, unterschieden sich die Gruppen signifikant (p=.009): Während diese Frage in der Baselinegruppe von 16% der Patienten mit „ja“ beantwortet wurde, lag der Anteil in der Interventionsgruppe mit 32% signifikant höher.

Im Hinblick auf die Variablen mit Bezug zur Erwerbstätigkeit wird deutlich, dass in der Baselinegruppe 59% und in der Interventionsgruppe 63% der Rehabilitanden zum Zeitpunkt der Befragung erwerbstätig waren. Von diesen Patienten gaben etwa 40% an, in den letzten 6 Monaten arbeitsunfähig gewesen zu sein. Diese Patienten wiederum bezifferten die Dauer der Arbeitsunfähigkeit im Durchschnitt mit 37 Tagen (Baselinegruppe) bzw. 59 Tagen (Interventionsgruppe). In beiden Gruppen führten dabei etwa zwei Drittel der Patienten „alle“ oder „die meisten“ Krankheitstage auf die Rückenschmerzen zurück. Berücksichtigt werden muss dabei jedoch, dass sich die Aussagen zu den Arbeitsunfähigkeitstagen auf relativ wenige Patienten (nämlich auf N=42 in der Baselinegruppe bzw. N=37 in der Interven-tionsgruppe) beziehen. Mit Bezug auf die Variablen zur Erwerbstätigkeit unterschieden sich die Baseline- und Interventionsgruppe nicht signifikant.

Im Hinblick auf die krankheitsbezogenen Variablen zeigte sich, dass die Mehrzahl der Patienten – nämlich 50% in der Baselinegruppe und 41% in der Interventionsgruppe – angab, seit über 10 Jahren an den Rückenschmerzen zu leiden. Die Komorbidität war hingegen in den beiden Gruppen nicht besonders stark ausgeprägt. Entsprechend der langen Chronifizierungsdauer der Rückenschmerzen verfügte in beiden Gruppen über die Hälfte der Patienten über Reha-Erfahrung, in der Mehrzahl der Fälle (71% bzw. 59%) wurde dabei die aktuelle Rehabilitation als Heilverfahren erbracht. Die Reha-Dauer lag in beiden Gruppen bei etwa 22 Tagen, und die Reha-Motivation war in beiden Gruppen


79

vergleichsweise hoch (bei 1,9 bzw. 2,0 auf einer sechsstufigen Skala). Signifikante Unterschiede zwischen Baseline- und Interventionsgruppe zeigten sich in keinem der erkrankungsbezogenen Merkmale.

DIAGNOSEN

ICD-10 Code Baselinegruppe Nmax=96

Interventionsgruppe Nmax=109

Häufigste Hauptdiagnosen dreistellig N (%) F32 Depessive Episode 39 (47,6) 41 (46,1) F33 Rezidivierende depressive Störung 36 (43,9) 40 (44,9)

Andere Hauptdiagnosen N (%) (Erläuterung im Text) 6 (7,40) 4 (4,65)

SOZIODEMOGRAPHISCHE VARIABLEN



Alter (M, SD) 48,52 (9,54) 47,59 (8,84) T=0,710 .479 Geschlecht N(%)

Frauen 71 (74,0) 82 (75,2) Chi2=0,044 .835 Männer 25 (26,0) 27 (24,8) Staatsangehörigkeit N(%)

deutsch 90 (93,8) 106 (97,2) Exakter Test nach Fisher 1,000 andere 2 (2,1) 2 (1,8)

Familienstand N(%) ledig 13 (13,5) 18 (16,5)

Chi2=3,067 .381 verheiratet 55 (57,3) 55 (50,5) geschieden/getrennt 24 (25,0) 26 (23,9) verwitwet 3 (3,1) 9 (8,3)

Leben in Partnerschaft N(%) ja 69 (71,9) 71 (65,1) Chi2=0,720 .396 nein 27 (28,1) 36 (33,0)

Pflegebedürftige Personen im Haushalt N(%) ja 30 (31,3) 36 (33,0) Chi2=0,101 .751 nein 66 (68,8) 72 (66,1)

Schulabschluss N(%) Hauptschule 23 (24,0) 16 (14,7)

Chi2=8,819 .117

Realschule 33 (34,4) 34 (31,2) Politechnische Oberschule 14 (14,6) 21 (19,3) Fachhochschulreife 4 (4,2) 14 (12,8) Abitur 19 (19,8) 23 (21,1) anderer Abschluss 3 (3,1) 1 (0,9)

Berufsausbildung N(%) Lehre 50 (52,1) 57 (52,3)

Chi2=7,047 .217

Fachschule 15 (15,6) 25 (22,9) Fachhochschule/Ingenieurschule 7 (7,3) 5 (4,6) Universität/Hochschule 8 (8,3) 14 (12,8) andere Berufsausbildung 9 (9,4) 4 (3,7) keine Berufsausbildung 6 (6,3) 3 (2,8)

Arbeiter- vs. Angestelltenstatus N(%) Arbeiter/Arbeiterin 15 (15,6) 5 (4,6) Chi2=8,139 .004 Angestellter/Angestellte 67 (69,8) 95 (87,2)

Häufigste Bundesländer N(%) Nordrhein-Westfalen 20 (20,8) 18 (16,5)

Chi2=1,271 .736 Baden-Württemberg 14 (14,6) 13 (11,9) Bayern 9 (9,4) 13 (11,9) Andere 53 (55,2) 65 (59,6)


80

VARIABLEN MIT BEZUG ZUR ERWERBSTÄTIGKEIT



Erwerbstätigkeit N(%) ja 82 (85,4) 89 (81,7) Chi2=0,115 .734 nein 12 (12,5) 15 (13,8)

arbeitslos 4 (4,2) 9 (8,3)

Ausbildung oder Umschulung 1 (1,0) 0 (0,0) Hausfrau/Hausmann 2 (2,1) 2 (1,8) EU-/BU-Rente, unbefristet 2 (2,1) 1 (0,9) in Altersrente 1 (1,0) 3 (2,8) Sonstiges 3 (3,1) 3 (2,8)

Wöchentliche Arbeitszeit N=77 M=35,19 (SD=11,81)

N=88 M=37,98 (SD=8,82)

T=-1,728 .086

AU in den letzten 6 Monaten? N (%) ja 64 (66,7) 70 (64,2) Chi2=0,343 .558 nein, nie wg. Krankheit gefehlt 13 (13,5) 18 (16,5)

Wenn ja: Krankheitstage in den letzten 6 Monaten

N=56 M=55,50 (SD=50,70)

N=62 M=38,92 (SD=48,97)

T=1,806 .073

AU-Tage: davon längste Dauer am Stück

N=40 M=56,13 (SD=49,08)

N=48 M=24,29 (SD=36,34)

T=3,399 .001

Wie viele der AU-Tage auf die Depression zurückzuführen? N*(%) alle/fast alle 35 (53,0) 28 (39,4)

U=2158,500 .398 die meisten 7 (10,6) 16 (22,5) halbe-halbe 4 (6,1) 6 (8,5) einige 3 (4,5) 5 (7,0) gar keine/fast keine 17 (25,8) 16 (22,5)

KRANKHEITSBEZOGENE VARIABLEN

Variable Baseline Nmax=96

Intervention Nmax=109 Prüfgröße p

Krankheitsdauer N(%) < 1 Jahr 17 (17,7) 19 (17,4)

U=3918,500 .362 1-2 Jahre 23 (24,0) 20 (18,3) 3-5 Jahre 20 (20,8) 24 (22,0) 6-10 Jahre 6 (6,3) 18 (16,5) > 10 Jahre 18 (18,8) 20 (18,3)

Reha-Erfahrung N(%) ja 37 (38,5) 37 (33,9) Chi2=0,468 .494 nein 59 (61,5) 72 (66,1)

Die wievielte Rehabilitation? N=36 M=2,69 (SD=1,04)

N=35 M=2,51 (SD=0,78)

T=0,825 .412

Dauer der Reha-Maßnahme (in Tagen)

N=95 M=41,42 (SD=9,50)

N=105 M=41,02 (SD=8,01)

T=0,325 .746

Komorbidität (Gesamtscore, Skala 0-10)

N=95 M=0,40 (SD=0,30)

N=104 M=0,38 (SD=0,24)

T=0,578 .564

Reha-Motivation Skala 1 (sehr hoch) - 6 (keine)

N=93 M=2,22 (SD=1,11)

N=107 M=2,09 (SD=0,89)

U=4892,000 .826

Tabelle 20: Stichprobenbeschreibung Diagnosegruppe depressive Störungen. Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz (2-seitig), Prüfgröße: bei nominalskalierten Variablen: chi2-Test, bei ordinalskalierten Variablen: Mann-Whitney-U-Test, bei intervallskalierten Variablen: t-Test für unabhängige Stichproben. Summen, die sich nicht zu N=96 (Baseline) bzw. N=109 (Intervention) aufsummieren, ergeben sich durch fehlende Werte. Die Prozentzahlen in den Spalten 2 und 3 beziehen sich auf die Roh-Werte inklusive fehlender Werte, nicht auf die gültigen Werte, die Prüfstatistik in den Spalten 4 und 5 bezieht sich hingegen lediglich auf gültige Werte. Die Diskrepanz im N im Vergleich zur Variable „AU in den letzten 6 Monaten?“ ist dadurch begründet, dass auf die Frage „Wie viele der AU-Tage sind auf Rückenschmerzen zurückzuführen?“ auch Patienten geantwortet haben, die bei der Frage nach den AU-Tage in den letzten 6 Monaten ein Missing hatten.


81

Tabelle 20 zeigt, dass in der Stichprobe der Patienten mit depressiven Störungen in beiden Gruppen für die Mehrzahl der Patienten (48% in der Baselinegruppe, 46% in der Interventionsgruppe) eine depressive Episode (F32) dokumentiert wurde, 44% der Baselinegruppe bzw. 45% der Interventionsgruppe litt der ärztlichen Dokumentation zufolge unter einer rezidivierenden depressiven Störung (F33). Bei Patienten mit „anderen Hauptdiagnosen“ lag als Nebendiagnose eine Diagnose aus dem Spektrum der diagnostischen Einschlusskriterien vor. Die Patienten der Baseline- und Interventionsgruppe hatten mit 49 bzw. 48 Jahren einen ähnlichen Altersdurchschnitt. Drei Viertel beider Teilstichproben waren Frauen, und etwa 30% der Patienten lebten nicht in einer festen Partnerschaft. Der Realschulabschluss war in den beiden Stichproben mit etwa einem Drittel der am häufigsten vertretene Schulabschluss, darüber hinaus verfügten jeweils etwa zwischen 15% und 25% über einen Hauptschulabschluss, einen Abschluss der polytechnischen Oberschule oder Abitur. Etwas über die Hälfte der Patienten hatte als Berufsausbildung eine Lehre abgeschlossen, 16% der Patienten der Baselinegruppe und 23% der Patienten der Interventionsgruppe hatten die Fachschule besucht. In der Baselinegruppe hatte 70% der Patienten einen Angestelltenstatus inne, in der Interventionsgruppe waren es 87% der Patienten – dieser Unterschied zwischen Baseline und Interventionsgruppe wurde als einziger im Kontext der soziodemographischen Variablen mit p=.004 signifikant.

Mit Blick auf die Variablen mit Bezug zur Erwerbstätigkeit zeigte sich, dass 85% der Patienten der Baselinegruppe und 82% der Interventionsgruppe zum Befragungszeitpunkt erwerbstätig waren. Jeweils rund zwei Drittel der Patienten gab an, im letzten halben Jahr arbeitsunfähig gewesen zu sein, die mittlere Anzahl an Arbeitsunfähigkeitstagen lag bei diesen Patienten bei 56 Tagen in der Baselinegruppe bzw. 39 Tagen in der Interventionsgruppe. Je zwei Drittel der Patienten führten dabei „alle“ oder „die meisten“ Arbeitsunfähigkeitstage auf die Depression zurück. Während die Patienten der Baselinegruppe angaben, dass die längste Phase der Arbeitsunfähigkeit im Schnitt 56 Tage gedauert habe, lag der diesbezügliche Mittelwert in der Interventionsgruppe bei 24 Tagen. Dieser Unterschied wurde mit p=.001 signifikant, zu berücksichtigen ist dabei jedoch, dass sich dieses Merkmal auf lediglich N=40 Patienten in der Baseline- bzw. auf N=48 Patienten in der Interventionsgruppe bezieht.

Im Hinblick auf die krankheitsbezogenen Variablen war die Krankheitsdauer in beiden Gruppen – entsprechend der häufigsten Diagnosen – heterogen: Während jeweils rund 17% der Patienten angaben, weniger als ein Jahr an der Depression zu leiden, bezifferten etwas über 20% die Krankheitsdauer mit 3 bis 5 Jahren und sogar etwa 18% mit über zehn Jahren. Die Komorbidität war in beiden Gruppen ähnlich und vergleichsweise gering ausgeprägt. In beiden Stichproben verfügte etwa ein Drittel der Patienten über Reha-Erfahrung. Die Reha-Motivation lag auf vergleichbarem Niveau (bei 2,2 bzw. 2,1 auf einer sechsstufigen Skala) ebenso wie die Reha-Dauer mit durchschnittlich 42 Tagen. In keiner der dargestellten Variablen unterschieden sich die beiden Gruppen signifikant.


82

5.6.2.6 Vergleichbarkeit Eingangsstatus von Baseline- und Interventionsgruppe

Neben dem Vergleich in soziodemographischen, erkrankungs- und erwerbsbezogenen Variablen wurden die Baseline- und Interventionsgruppen in beiden Indikationen auch im Hinblick auf die Eingangswerte in den als Outcome spezifizierten Zielgrößen sowie bzgl. weiterer als relevant vermuteter Confounder miteinander verglichen. Alle Variablen, hinsichtlich derer sich die beiden Gruppen signifikant unterschieden, wurden im Rahmen der Effektivitätsfragestellungen ebenfalls als Kovariaten statistisch kontrolliert.

Tabelle 21 beinhaltet die Eingangswerte in den als Outcome definierten Zielgrößen bzw. Confoundern in der Baseline- vs. Interventionsgruppe der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz. Während im ersten Abschnitt zunächst die Eingangswerte in den proxi-malen Zielgrößen dargestellt werden (subjektives Krankheitskonzept, medikamentenbe-zogenes Behandlungskonzept, rehabilitationsbezogenes Behandlungskonzept, Informations-bewertung), umfasst der zweite Tabellenabschnitt die distalen Ergebnisgrößen (Adhärenz, Funktionsfähigkeit, Schmerzstärke und Schmerzbewältigung). Der dritte Tabellenabschnitt zeigt die Eingangswerte der als potentielle Confounder definierten Variablen Selbstwirksam-keitserwartung und Vertrauen in den Arzt.

Es zeigte sich, dass die Patienten der Baselinegruppe den Krankheitsverlauf der Rücken-schmerzen signifikant stärker als „zyklisch“ repräsentierten als Patienten der Interven-tionsgruppe. Weiterhin kristallisierte sich ein Unterschied dahingehend heraus, dass die Interventionsgruppe die Rückenschmerzen eher als „vererbt“ betrachtete als dies in der Baselinegruppe der Fall war (p=.047). Darüber hinaus waren die Ergebnisse sowohl bezogen auf das subjektive Krankheitskonzept als auch im Hinblick auf das medikamentenbezogene und rehabilitationsbezogene Behandlungskonzept vergleichbar und deuteten keinen Unterschied in der subjektiven Repräsentation der Rückenschmerzen oder deren medikamentöser und rehabilitativer Behandlung zwischen den beiden Teilstichproben an. Auch mit Blick auf die Informationsbewertung bzgl. Rückenschmerzen, Medikamenten und Rehabilitation begannen die Baseline- und Interventionsgruppe die Rehabilitation mit ähnlichen Ausgangswerten. Hinsichtlich der als Confounder zu berücksichtigenden Variablen Selbstwirksamkeit und Vertrauen in den Arzt ergaben sich ebenfalls keine Unterschiede in den Ausgangswerten der Baseline- und Interventionsgruppe.

Bezogen auf die distalen Ergebnisgrößen zeigte sich, dass sich die Baseline- und Interventionsgruppe zu Reha-Beginn nicht in ihrer Funktionsfähigkeit (gemessen mit den SF-36-Skalen) unterschieden, und auch die subjektive Beeinträchtigung durch die Schmerzen (gemessen mit dem Oswestry-Score), verschiedene Aspekte der Schmerzbewältigung sowie die Adhärenz lagen zu Reha-Beginn in vergleichbarer Höhe. Allerdings begann die Interventionsgruppe die Rehabilitation mit einem signifikant höheren subjektiven Schmerzniveau: Während die durchschnittliche Schmerzstärke in der Baselinegruppe bei 52 lag, erzielte die Interventionsgruppe hier einen Wert von 58 (Range 0-100). Dieser Unterschied wurde mit p=.047 signifikant.


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VARIABLE BASELINEGRUPPE INTERVENTIONSGRUPPE T P

PROXIMALE ZIELGRÖßEN Subjektives Krankheitskonzept

Identität Range: 0-18

N=100 M=8,87 (SD=4,20)

N=88 M=8,68 (SD=4,03) 0.312 .755

Zeitverlauf chronisch-akut Range: 5-25

N=103 M=18,57 (SD=3,80)

N=93 M=19,13 (SD=3,34) -1,087 .278

Zeitverlauf zyklisch Range: 4-20

N=104 M=13,70 (SD=2,73)

N=93 M=12,53 (SD=3,04) 2,845 .005

Konsequenzen Range: 5-25

N=104 M=16,09 (SD=4,00)

N=95 M=16,38 (SD=4,01) -0,524 .601

Persönliche Kontrolle Range: 4-20

N=104 M=12,75 (SD=3,37)

N=94 M=11,91 (SD=3,23) 1,791 .075

Behandlungskontrolle Range: 4-20

N=104 M=14,65 (SD=2,09)

N=93 M=14,80 (SD=2,59) -0,447 .656

Kohärenz Range: 5-25

N=103 M=18,51 (SD=4,33)

N=92 M=18,18 (SD=4,30) 0,525 .600

Emotionale Repräsentation Range: 5-25

N=104 M=15,66 (SD=4,57)

N=93 M=15,83 (SD=4,36) -0,270 .788

Ursachenattribution Range: 1-5

Stress und Sorgen N=104 M=3,12 (SD=1,23)

N=93 M=3,19 (SD=1,19) -0,451 .652

Vererbt N=104 M=2,31 (SD=1,12)

N=93 M=2,66 (SD=1,31) -2,000 .047

Bakterien oder Viren N=103 M=1,74 (SD=0,70)

N=94 M=1,70 (SD=0,64) 0,374 .709

Ernährungs- oder Essgewohnheiten

N=103 M=2,33 (SD=1,08)

N=94 M=2,15 (SD=1,02) 1,210 .228

Zufall, Pech, Schicksal N=101 M=2,59 (SD=1,10)

N=94 M=2,38 (SD=1,03) 1,384 .168

Schlechte medizinische Versorgung in der Vergangenheit

N=104 M=2,59 (SD=1,11)

N=94 M=2,55 (SD=1,11) 0,211 .833

Umweltverschmutzung/Umweltgifte N=103 M=1,88 (SD=0,84)

N=93 M=2,00 (SD=0,89) -0,943 .347

Mein eigenes Verhalten N=104 M=3,07 (SD=1,14)

N=93 M=2,74 (SD=1,19) 1,958 .052

Meine Einstellung N=104 M=2,01 (SD=0,91)

N=94 M=1,87 (SD=0,78) 1,135 .258

Familienprobleme N=104 M=2,15 (SD=1,06)

N=93 M=2,24 (SD=1,03) -0,555 .579

Überarbeitung N=104 M=3,33 (SD=1,24)

N=94 M=3,49 (SD=1,23) -0,922 .358

Emotionales Befinden N=103 M=2,45 (SD=1,11)

N=94 M=2,37 (SD=1,09) 0,474 .636

Alterungsprozess N=103 M=3,27 (SD=1,15)

N=95 M=3,35 (SD=1,11) -0,470 .639

Alkohol N=104 M=1,56 (SD=0,68)

N=94 M=1,64 (SD=0,70) -0,821 .413

Rauchen N=104 M=1,62 (SD=0,80)

N=94 M=1,62 (SD=0,66) -0,016 .988

Unfall oder Verletzung N=104 M=2,32 (SD=1,29)

N=94 M=2,32 (SD=1,24) -0,010 .992

Meine Persönlichkeit N=102 M=2,12 (SD=1,06)

N=94 M=2,05 (SD=0,88) 0,461 .645

Verändertes Immunsystem N=103 M=2,00 (SD=0,92)

N=93 M=2,14 (SD=1,00) -1,023 .308

Medikamentenbezogenes Behandlungskonzept Notwendigkeit Range: 5-25

N=84 M=15,31 (SD=5,35)

N=68 M=15,52 (SD=4,33) -0,262 .793

Befürchtungen Range: 5-25

N=84 M=15,68 (SD=4,35)

N=68 M=15,34 (SD=4,09) 0,493 .623


84


Rehabilitationsbezogenes Behandlungskonzept Ergebniserwartung psychisch Range: 0-10

N=103 M=8,21 (SD=1,52)

N=93 M=8,13 (SD=1,64) 0,377 .707

Ergebniserwartung somatisch Range: 0-10

N=103 M=8,15 (SD=1,25)

N=92 M=8,22 (SD=1,30) -0,410 .682

Prozesserwartungen Range: 0-10

N=104 M=9,30 (SD=0,87)

N=95 M=9,32 (SD=1,12) -0,163 .871


N=103 M=2,29 (SD=2,05)

N=95 M=2,53 (SD=2,29) -0,755 .451

Informationsbewertung: Zufriedenheit mit der Information… Bzgl. Medikamenten Range: 0-17

N=79 M=8,25 (SD=4,46)

N=66 M=9,55 (SD=5,07) -1,632 .105

Bzgl. Krankheit Range: 0-11

N=90 M=4,56 (SD=3,93)

N=88 M=3,77 (SD=3,39) 1,425 .156

Bzgl. Rehabilitation Range: 0-10

N=96 M=3,16 (SD=3,77)

N=86 M=2,49 (SD=3,28) 1,279 .202

DISTALE ZIELGRÖßEN Adhärenz Range: 0-4

N=82 M=1,34 (SD=1,07)

N=67 M=1,49 (SD=1,16) -0,826 .410

SF-36: Körperliche Funktionsfähigkeit Range: 0-100

N=102 M=50,45 (SD=23,23)

N=94 M=47,93 (SD=23,39) 0,755 .451

SF-36: Schmerzen Range: 0-100

N=102 M=33,15 (SD=18,41)

N=96 M=28,52 (SD=20,46) 1,674 .096

SF-36: Körperliche Rollenfunktion Range: 0-100

N=99 M=28,37 (SD=36,01)

N=94 M=23,67 (SD=36,55) 0,899 .370

SF-36: Vitalität Range: 0-100

N=101 M=41,58 (SD=18,83)

N=96 M=37,88 (SD=15,75) 1,500 .135

SF-36: Emotionale Rollenfunktion Range: 0-100

N=100 M=59,00 (SD=45,16)

N=93 M=58,78 (SD=44,07) 0,034 .973

SF-36: Allgem. Gesundheitswahrnehm. Range: 0-100

N=101 M=45,01 (SD=17,27)

N=94 M=46,19 (SD=16,84) -0,482 .630

SF-36: Psychisches Wohlbefinden Range: 0-100

N=101 M=59,78 (SD=19,70)

N=95 M=55,94 (SD=19,55) 1,371 .172

SF-36: Soziale Funktionsfähigkeit Range: 0-100

N=102 M=64,22 (SD=28,53)

N=96 M=61,85 (SD=27,94) 0,589 .556

Oswestry: Beeinträchtigungsscore Range: 0-100

N=101 M=33,52 (SD=14,40)

N=95 M=34,29 (SD=16,17) -0,352 .725

Durchschnittliche Schmerzstärke Range: 0-100

N=100 M=52,03 (SD=18,30)

N=94 M=57,95 (SD=22,58) -1,997 .047

FESV: Handlungsplanungskomp. Range: 4-24

N=101 M=15,09 (SD=4,56)

N=96 M=15,54 (SD=4,37) -0,710 .478

FESV: Kognitive Umstrukturierung Range: 4-24

N=100 M=14,20 (SD=4,32)

N=95 M=13,74 (SD=4,13) 0,764 .446

FESV: Kompetenzerleben Range: 4-24

N=99 M=16,24 (SD=3,89)

N=96 M=15,99 (SD=3,68) 0,466 .642

FESV: Mentale Ablenkung Range: 4-24

N=100 M=12,75 (SD=4,92)

N=96 M=12,31 (SD=4,70) 0,636 .525

FESV: Gegensteuernde Aktivitäten Range: 4-24

N=100 M=12,83 (SD=4,02)

N=96 M=12,53 (SD=4,47) 0,493 .623

FESV: Ruhe- u. Entspannungstechn. Range: 4-24

N=100 M=13,32 (SD=4,36)

N=96 M=13,36 (SD=4,60) -0,070 .945

CONFOUNDER Selbstwirksamkeitserwartung Range: 10-40

N=101 M=28,60 (SD=5,87)

N=94 M=29,48 (SD=5,37)

-1,084 .280

Vertrauen in den Arzt Range: 0-100

N=98 M=63,39 (SD=19,52)

N=94 M=66,36 (SD=17,62)

-1,106 .270

Tabelle 21: Vergleichbarkeit Eingangsstatus in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz. Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz (2-seitig), Prüfgröße: t-Test für unabhängige Stichproben.


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Tabelle 22 stellt die Eingangswerte in den als Outcome spezifizierten Zielgrößen bzw. Confoundern in der Baseline- vs. Interventionsgruppe der Diagnosegruppe depressive Störungen dar.


PROXIMALE ZIELGRÖßEN Subjektives Krankheitskonzept

Identität Range: 0-18

N=88 M=12,38 (SD=3,49)

N=105 M=12,64 (SD=3,60) -0,513 .609

Zeitverlauf chronisch-akut Range: 5-25

N=94 M=15,24 (SD=4,14)

N=107 M=15,63 (SD=3,81) -0,693 .489

Konsequenzen Range: 5-25

N=95 M=18,08 (SD=3,37)

N=107 M=18,38 (SD=3,05) -0,646 .519

Persönliche Kontrolle Range: 4-20

N=95 M=12,76 (SD=2,82)

N=108 M=13,11 (SD=3,20) -0,820 .413

Behandlungskontrolle Range: 4-20

N=94 M=15,65 (SD=1,86)

N=106 M=15,37 (SD=1,78) 1,076 .283

Kohärenz Range: 5-25

N=95 M=16,73 (SD=4,49)

N=106 M=17,49 (SD=4,12) -1,259 .209

Emotionale Repräsentation Range: 5-25

N=96 M=16,95 (SD=4,19)

N=107 M=17,35(SD=3,67) -0,721 .472

Ursachenattribution Range: 1-5

Stress und Sorgen N=95 M=4,26 (SD=0,75)

N=109 M=4,42 (SD=0,66) -1,617 .108

Vererbt N=96 M=2,45 (SD=1,27)

N=108 M=2,62 (SD=1,17) -1,007 .315

Bakterien oder Viren N=96 M=1,66 (SD=0,89)

N=109 M=1,57 (SD=0,75) 0,762 .447

Ernährungs- oder Essgewohnheiten N=94 M=2,05 (SD=0,99)

N=108 M=2,29 (SD=1,09) -1,588 .114

Zufall, Pech, Schicksal N=95 M=2,74 (SD=1,27)

N=109 M=2,59 (SD=1,29) 0,836 .404


N=96 M=1,91 (SD=0,87)

N=109 M=2,02 (SD=1,04) -0,832 .406

Umweltverschmutzung/Umweltgifte N=96 M=1,82 (SD=0,82)

N=108 M=1,95 (SD=0,98) -1,026 .306

Mein eigenes Verhalten N=95 M=3,25 (SD=1,12)

N=107 M=3,42 (SD=0,98) -1,136 .257

Meine Einstellung N=96 M=2,98 (SD=1,20)

N=107 M=3,30 (SD=1,09) -1,992 .048

Familienprobleme N=96 M=3,74 (SD=1,13)

N=109 M=3,72 (SD=1,11) 0,095 .925

Überarbeitung N=96 M=3,83 (SD=1,08)

N=108 M=3,94 (SD=1,11) -0,661 .509

Emotionales Befinden N=96 M=3,94 (SD=0,84)

N=109 M=3,90 (SD=1,03) 0,290 .772

Alterungsprozess N=95 M=2,34 (SD=1,10)

N=108 M=2,56 (SD=1,17) -1,367 .173

Alkohol N=96 M=1,75 (SD=0,98)

N=109 M=1,65 (SD=0,73) 0,808 .420

Rauchen N=96 M=1,69 (SD=0,91)

N=109 M=1,63 (SD=0,90) 0,430 .667

Unfall oder Verletzung N=96 M=1,82 (SD=1,01)

N=109 M=1,81 (SD=1,00) 0,111 .911

Meine Persönlichkeit N=96 M=3,01 (SD=1,25)

N=107 M=3,18 (SD=1,19) -0,976 .330

Verändertes Immunsystem N=96 M=2,22 (SD=1,22)

N=109 M=2,22 (SD=1,08) -0,009 .993


86


Medikamentenbezogenes Behandlungskonzept Notwendigkeit Range: 5-25

N=67 M=16,70 (SD=4,74)

N=80 M=16,36 (SD=4,65) 0,436 .664


N=67 M=14,82 (SD=4,81)

N=80 M=14,84 (SD=4,77) -0,021 .983

Rehabilitationsbezogenes Behandlungskonzept Ergebniserwartung psychisch Range: 0-10

N=96 M=9,23 (SD=0,93)

N=109 M=9,17 (SD=1,02) 0,400 .690

Ergebniserwartung somatisch Range: 0-10

N=95 M=7,61 (SD=1,64)

N=108 M=7,58 (SD=1,64) 0,110 .913

Prozesserwartungen Range: 0-10

N=96 M=9,29 (SD=1,03)

N=109 M=9,21 (SD=0,99) 0,590 .556


N=96 M=3,82 (SD=2,52)

N=108 M=4,20 (SD=2,44) -1,094 .275

Informationsbewertung: Zufriedenheit mit der Information… Bzgl. Medikamenten Range: 0-17

N=66 M=11,29 (SD=4,22)

N=76 M=11,62 (SD=4,30) -0,461 .646

Bzgl. Krankheit Range: 0-11

N=88 M=4,34 (SD=4,30)

N=103 M=4,51 (SD=4,30) -0,287 .774

Bzgl. Rehabilitation Range: 0-10

N=89 M=2,55 (SD=3,36)

N=103 M=3,22 (SD=3,94) -1,276 .203

DISTALE ZIELGRÖßEN Adhärenz Range: 0-4

N=67 M=0,91 (SD=1,20)

N=79 M=1,01 (SD=1,06) -0,547 .585

SF-36: Körperliche Funktionsfähigkeit Range: 0-100

N=96 M=70,13 (SD=25,04)

N=109 M=75,31 (SD=22,66) -1,556 .121

SF-36: Schmerzen Range: 0-100

N=96 M=48,69 (SD=28,50)

N=108 M=52,69 (SD=29,70) -0,978 .329

SF-36: Körperliche Rollenfunktion Range: 0-100

N=95 M=38,95 (SD=39,23)

N=107 M=39,49 (SD=37,31) -0,100 .920

SF-36: Vitalität Range: 0-100

N=96 M=23,35 (SD=15,45)

N=109 M=29,30 (SD=17,29) -2,582 .011

SF-36: Emotionale Rollenfunktion Range: 0-100

N=94 M=25,18 (SD=35,82)

N=107 M=28,66 (SD=34,70) -0,699 .485

SF-36: Allgem. Gesundheitswahrnehm. Range: 0-100

N=96 M=43,66 (SD=17,34)

N=109 M=42,43 (SD=15,92) 0,532 .596

SF-36: Psychisches Wohlbefinden Range: 0-100

N=96 M=38,77 (SD=18,28)

N=109 M=41,04 (SD=16,25) -0,938 .349

SF-36: Soziale Funktionsfähigkeit Range: 0-100

N=96 M=44,79 (SD=24,91)

N=109 M=45.87 (SD=26,46) -0,300 .765

ADS Gesamtskala Range: 0-60

N=93 M=30,61 (SD=10,27)

N=106 M=28,72 (SD=9,78) 1,333 .184

CONFOUNDER Selbstwirksamkeitserwartung Range: 10-40

N=96 M=23,44 (SD=6,86)

N=109 M=23,02 (SD=5,56) 0,476 .634

Vertrauen in den Arzt Range: 0-100

N=96 M=71,67 (SD=17,75)

N=109 M=69,99 (SD=15,46) 0,726 .469

Tabelle 22: Vergleichbarkeit Eingangsstatus in der Diagnosegruppe depressive Störungen Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz (2-seitig), Prüfgröße: t-Test für unabhängige Stichproben. Die Skala „Zeitverlauf zyklisch“ des subjektiven Krankheitskonzepts wurde aufgrund des geringen Cronbachs Alpha (siehe Tabelle 9) bei den Auswertungen nicht berücksichtigt.

Auch hier werden zunächst die Eingangswerte in den proximalen Zielgrößen dargestellt (subjektives Krankheitskonzept, medikamentenbezogenes Behandlungskonzept, rehabilita-tionsbezogenes Behandlungskonzept, Informationsbewertung), bevor im zweiten Tabellen-abschnitt die distalen Ergebnisgrößen (Adhärenz, Funktionsfähigkeit und depressive Symp-tomlast) berichtet werden. Im dritten Abschnitt folgen wieder die als potentielle Confounder definierten Variablen Selbstwirksamkeitserwartung und Vertrauen in den Arzt.


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Die Tabelle zeigt, dass die Baseline- und Interventionsgruppe die Rehabilitation insgesamt sowohl mit einer ähnlichen kognitiven Repräsentation zur Krankheit und Behandlung, als auch mit einer ähnlich ausgeprägten krankheits- und behandlungsbezogenen Informations-bewertung antraten. Schließlich waren auch die Werte bzgl. Funktionsfähigkeit, Adhärenz und Symptomlast sowie Selbstwirksamkeit und Vertrauen in den Arzt in hohem Ausmaß vergleichbar. Insgesamt wurden lediglich zwei Unterschiede deutlich: Patienten der Inter-ventionsgruppe nannten „meine Einstellung“ signifikant häufiger als Ursache für die Depression als Patienten der Baselinegruppe (p=.048). Darüber hinaus wiesen sie bzgl. Vitalität eine geringere Eingangsbelastung auf als die Patienten der Baselinegruppe (p=.011).

Zusammenfassend sind angesichts der fehlenden Möglichkeit, eine randomisiert kontrollierte Studie durchzuführen, eine Vielzahl von Variablen erhoben worden, anhand derer ein Vergleich der Baseline- und Interventionsgruppen erfolgte. Die Variablen lassen sich den Bereichen „Soziodemographie“ sowie „krankheits- und erwerbsbezogene Daten“ zuordnen und umfassen zudem den „Eingangsstatus“, mit dem die Rehabilitanden der beiden Gruppen die Rehabilitation angetreten haben. Der „Eingangsstatus“ wurde dabei sowohl im Hinblick auf die subjektiven krankheits- und behandlungsbezogenen Repräsentationen (proximale Outcomes) sowie bezogen auf die distalen Outcomes erfasst. Das heißt, es wurde ver-glichen, inwiefern sich die Rehabilitandengruppen ggf. bereits zu Beginn der Rehabilitation im Hinblick auf ihre Vorstellungen und Überzeugungen zur Krankheit, Behandlung und den damit verbundenen Informationen, aber auch im Hinblick auf die Funktionsfähigkeit und Symptomschwere unterscheiden. Die Ergebnisse lassen sich insgesamt so interpretieren, dass die Baseline- und Interventionsgruppen in beiden Diagnosegruppen auf allen Dimen-sionen relativ vergleichbare Werte aufwiesen und somit nicht als substanziell unterschied-liche Patientengruppen angesehen werden müssen. Dies trifft umso mehr zu als dass trotz der Vielzahl an Variablen, die verglichen worden sind bzw. trotz der damit einhergehenden Vielzahl an Signifikanztests keine Bonferroni-Korrektur durchgeführt, sondern die Vergleiche auf eine recht konservative Basis gestellt wurden. Auf dieser Grundlage zeigten sich in beiden Diagnosegruppen vereinzelte Unterschiede in bestimmten Variablen (s.o.), die in der Konsequenz in den Auswertungen zur Effektivität der Intervention als Kovariaten kontrolliert wurden. 5.6.2.7 Rücklauf und Stichprobe der Behandlerbefragung

An der abschließenden Akzeptanzbefragung zur Intervention beteiligten sich acht der neun teilnehmenden Kooperationskliniken. Eine orthopädische Einrichtung hat die Fragebögen zur Interventionsevaluation trotz mehrmaliger Nachfrage leider nicht zurückgesandt. Insgesamt lagen damit N=8 Akzeptanzfragebögen 1 der Studienkoordinatoren und N=42 Akzeptanzfragebögen 2 der Behandler, die die Intervention durchgeführt haben, aus drei orthopädischen und fünf psychosomatischen Rehabilitationseinrichtungen vor. Da die Studienkoordinatoren der Kliniken in der Regel auch an der Interventionsdurchführung betei-ligt waren, haben diese meist beide Fragebögen ausgefüllt. Die soziodemographischen


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Merkmale der Behandler, die sich an der Akzeptanzbefragung 2 beteiligt haben, sind in Tabelle 23 dokumentiert.

PSYCHOSOMATIK (N=31) ORTHOPÄDIE (N=11) Alter M (SD) 42,87 (11,02) 41,55 (8,08) Geschlecht N (%)

weiblich 20 (64,5) 6 (54,5) männlich 10 (32,3) 5 (45,5)

Berufsgruppe N (%) Arzt/Ärztin 12 (38,7) 7 (63,6) Psychologe/Psychologin 19 (61,3) 4 (36,4)

Berufserfahrung N (%) weniger als 1 Jahr 0 (0,0) 0 (0,0) 1 bis 2 Jahre 4 (12,9) 1 (9,1) 2 bis 5 Jahre 8 (25,8) 2 (18,2) 5 bis 10 Jahre 4 (12,9) 2 (18,2) mehr als 10 Jahre 15 (48,4) 6 (54,5)

Tabelle 23: Stichprobenbeschreibung der Akzeptanzbefragung der Behandler. Anmerkung: N=Anzahl. Summen, die sich nicht zu N=32 (Psychosomatik) bzw. N=11 (Orthopädie) aufsummieren, ergeben sich durch fehlende Werte.

5.6.2.8 Statistische Analysen

Unterschiede zwischen der Kontroll- und Interventionsgruppe im Hinblick auf potenzielle Confounder wurden mittels t-Tests, Mann-Whitney U-Tests und chi2 Tests auf Signifikanz geprüft. Um hierbei bereits kleine Unterschiede zwischen den Gruppen aufzudecken, wurde keine Alpha-Fehler-Adjustierung vorgenommen, sondern Unterschiede wurden – konservativ – bereits ab einem Signifikanzniveau von p<.05 als signifikant bewertet. Sämtliche Datenanalysen erfolgten mit SPSS.18 (PASW Statistics - SPSS 18, 2010).

Die Fragestellungen nach den Ausprägungen der subjektiven Krankheits- und Behand-lungskonzepte bzw. der Informationsbewertung sowie deren Zusammenhänge wurden mithilfe deskriptiver Statistiken bzw. korrelativer Verfahren analysiert. Einflussgrößen auf subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte und die Informationsbewertung wurden unter Verwendung multipler Regressionsanalysen ermittelt. Das Alpha-Fehlerniveau wurde auf p<.05 festgelegt.

Veränderungen in den Outcomevariablen wurden anhand von t-Tests für unabhängige Stichproben ermittelt. Zur Quantifizierung der Effekte erfolgte eine Berechnung von Effektstärken (standardized effect sizes), wobei in Anlehnung an Cohen (1992) Effekte <0.4 als “klein”, Effekte zwischen .04 und .08 als “mittel” und Effekte >0.8 als „stark“ bewertet wurden.

Die Effektivität der Intervention wurde mittels zweifaktorieller Kovarianzanalysen mit Messwiederholung analysiert. Der Interaktionseffekt „Gruppe*Zeit“ stellte dabei die interes-sierende Prüfgröße dar. Als Kovariaten wurden diejenigen Variablen berücksichtigt, hinsicht-lich derer sich die Kontroll- und Interventionsgruppe signifikant unterschieden und die mit p<.05 eine bivariate Korrelation mit der jeweils betrachteten Outcomevariable aufwiesen (Bortz, 1993).

Die Auswertung der Behandlerbefragung erfolgte mittels deskriptiver Statistiken.


89

5.6.3 Ergebnisse der Patientenbefragung

5.6.3.1 Deskription der subjektiven Konzepte und ihrer Einflussfaktoren

Deskription der subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte in den Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und Deperession

Die Ausprägungen der subjektiven Krankheits- und medikamentösen sowie rehabilitativen Behandlungskonzepte in den Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen sind in Tabelle 24 dargestellt.

Bezogen auf das subjektive Krankheitskonzept zeigte sich in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz, dass die Patienten ihre Erkrankung als eher chronisches (M=18,83) und zyklisches (M=13,14), d.h. nach einem festen Muster verlaufendes Geschehen wahrnahmen. Die Patienten erlebten durch die Rückenschmerzen deutliche Konsequenzen auf das eigene Leben (M=16,23), die emotionale Belastung durch die Rückenschmerzen lag dabei im mittleren Bereich (M=15,74). Bei der wahrgenommenen Kontrolle in Bezug auf die Rückenschmerzen wurden die Einflussmöglichkeiten durch die Behandlung (M=14,72) als etwas höher eingeschätzt als die Einflussmöglichkeiten durch eigenes Verhalten (M=12,35). Das Gesamtverständnis der Erkrankung wurde von den Patienten als gut bewertet, was sich in einem hohen mittleren Kohärenzwert (M=18,36) wiederspiegelt. Bei der Ursachenattribution zeigte sich, dass die Patienten die Entstehung ihrer Rückenschmerzen vor allem „Überarbeitung“ (M=3,40), dem „Alterungsprozess“ (M=3,31) und „Stress und Sorgen“ (M=3,15) zuschrieben. Daneben wurden aber auch „eigenes Verhalten“ (M=2,91), eine „schlechte medizinische Versorgung in der Vergangenheit“ (M=2,57), „Erbfaktoren“ (M=2,47), das „eigene emotionale Befinden“ (M=2,41) und „Zufall“ (M=2,49) als häufige Ursachen genannt. Mittels Faktorenanalyse konnten bezogen auf die insgesamt 18 beurteilten Ursachen zwei Skalen identifiziert werden: Die Skala „Eigenes Verhalten und externe Faktoren“, welche die Ursachen „Bakterien und Viren“, „Ernährungs- und Essgewohnheiten“, „Zufall, Pech und Schicksal“, „Umweltverschmutzung bzw. Umweltgifte“ und „eigenes Verhalten“ umfasst und die Skala „Psychische Variablen“, die sich aus den Ursachen „Stress und Sorgen“, „meine Einstellung“, „Familienprobleme“ und „emotionales Befinden“ zusammensetzt. Die Ergebnisse auf Skalenebene zeigen bei beiden Skalen eine Zustimmung im mittleren Bereich. Bezogen auf die Krankheitsidentität zeigte sich, dass die Patienten ihre Rückenschmerzen insbesondere mit den Symptomen „Bewegungseinschränkungen“ (90,5%), „Ausstrahlen der Schmerzen in Arme und Beine“ (79,6%), „Gelenkschmerzen“ (73,6%) und „Verminderung von Antrieb/Aktivität“ (72,6%) in Verbindung brachten. Neben diesen typisch somatischen waren die Rückenschmerzen für die Patienten aber auch mit einigen psychischen bzw. psychosomatischen Symptomen wie „Erschöpfung“ (66,2%), „Schlaflosigkeit“ (62,2%) und „gedrückte Stimmung“ (56,2%) assoziiert.

Betrachtet man das medikamentenbezogene Behandlungskonzept, so zeigt sich, dass bei den Patienten mit chronischem Rückenschmerz sowohl die wahrgenommene Notwendigkeit (M=15,40) als auch die mit den Medikamenten verbundenen Befürchtungen (M=15,53) im mittleren Bereich lagen.


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SUBJEKTIVE S KRANKHEITSKONZEPT CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ DEPRESSIVE STÖRUNGEN

IPQ: Skalen und Einzelitems N Min Max M SD N Min Max M SD

Zeitverlauf chronisch-akut (Range 5-25) 196 8 25 18,83 3,59 201 6 25 15,45 3,97 Krankheit wird kurze Zeit dauern 196 1 5 1,92 0,90 201 1 5 2,58 1,08 Krankheit wird lange Zeit dauern 195 1 5 3,91 0,93 200 1 5 3,33 1,00 Krankheit wird schnell wieder vorbei sein 196 1 5 1,95 0,89 202 1 5 2,45 1,03 Ich werde die K. für den Rest meines Lebens haben 195 1 5 3,73 1,04 203 1 5 2,68 1,09 Meine Krankheit wird mit der Zeit besser werden 196 1 5 2,97 0,99 202 1 5 3,55 0,84 Zyklisches Auftreten (Range 4-20) 197 4 20 13,14 2,93 - - - - - Symptome meiner K. ändern sich von Tag zu Tag 197 1 5 2,98 1,09 - - - - - Symptome in wiederkehrendem Muster 196 1 5 2,96 1,10 - - - - - Meine Krankheit ist sehr unberechenbar 197 1 5 3,45 1,06 - - - - - Meine Krankheit hat einen phasenhaften Verlauf 197 1 5 3,75 0,96 - - - - - Konsequenzen (Range 5-25) 199 7 25 16,23 4,00 202 9 25 18,24 3,20 K. hat große Auswirkungen auf mein Leben 199 1 5 3,92 0,93 204 2 5 4,20 0,72 K. hat keine großen Auswirkungen auf mein Leben 198 1 5 1,99 0,95 202 1 5 1,88 0,88 K. hat Einfluss darauf, wie andere mich einschätzen 199 1 5 2,53 1,16 202 1 5 3,41 0,97 Krankheit hat finanzielle Folgen für mich 199 1 5 2,74 1,29 203 1 5 2,92 1,12 K. verursacht Schwierigkeiten für mein soz. Umfeld 199 1 5 3,04 1,25 203 1 5 3,59 1,01 Persönliche Kontrolle (Range 4-20) 198 4 20 12,35 3,32 203 4 18 12,95 3,03 Ich kann viel tun, um Symptome zu kontrollieren 197 1 5 3,40 0,98 200 1 5 3,27 0,94 Mein Verh. beeinflusst Besser./Verschlechter. 197 1 5 3,48 1,05 202 1 5 3,57 0,85 Verlauf meiner Krankheit ist von mir abhängig 199 1 5 2,75 1,12 203 1 5 3,09 1,01 Ich habe Macht, meine Krankheit zu beeinflussen 196 1 5 2,70 1,14 203 1 5 3,02 1,05 Behandlungskontrolle (Range 4-20) 197 4 20 14,72 2,33 200 8 20 15,50 1,82 Behandlungsmöglichk. f. Besserung vorhanden 199 1 5 4,00 0,67 204 2 5 4,09 0,54 Behandlung wird Krankheit wirksam heilen 195 1 5 3,28 0,95 200 1 5 3,71 0,71 Behandlung kann neg. Auswirk. d. K. verhindern 196 1 5 3,60 0,87 200 1 5 3,77 0,68 Behandlung kann Krankheit wirksam beeinflussen 197 1 5 3,85 0,67 200 1 5 3,92 0,54 Kohärenz (Range 5-25) 195 7 25 18,36 4,31 201 6 25 17,13 4,30 Ich kann mir d. Symptome meiner K. nicht erklären 196 1 5 2,31 1,06 202 1 5 2,59 1,07 Meine Krankheit ist für mich ein Rätsel 196 1 5 2,13 1,04 203 1 5 2,35 1,07 Ich verstehe meine Krankheit nicht 197 1 5 2,25 1,08 203 1 5 2,61 1,08 Meine Krankheit macht für mich keinen Sinn 195 1 5 2,41 1,11 200 1 5 2,67 1,13 Ich habe ein klares Verständnis meines Zustands 196 1 5 3,43 1,05 201 1 5 3,34 0,94 Emotionale Repräsentation (Range 5-25) 197 5 25 15,74 4,46 203 6 25 17,16 3,92 Wenn ich über die K. nachdenke, bin ich deprimiert 197 1 5 3,18 1,15 204 1 5 3,64 0,91 Es beunruhigt mich, wenn ich über K. nachdenke 199 1 5 3,32 1,17 204 1 5 3,44 1,08 Meine Krankheit macht mich wütend 199 1 5 2,88 1,14 202 1 5 3,03 1,12 Es macht mir Angst, dass ich diese K. habe 198 1 5 3,17 1,13 204 1 5 3,52 1,05 Meine Krankheit macht mir Angst 196 1 5 3,17 1,14 203 1 5 3,53 1,05 IPQ: Ursachenattribution (Range 1-5) N Min Max M SD N Min Max M SD MSK Eigenes Verhalten u. externe Variablen 197 1 4 2,26 0,65 - - - - - MSK Psychische Variablen 198 1 5 2,43 0,80 - - - - - PSY Noxen und med.-som. Variablen - - - - - 205 1 4 1,97 0,73 PSY Risikofaktoren - - - - - 205 1 5 1,72 0,77 PSY Psychische Variablen - - - - - 205 1 5 3,38 0,79 Stress und Sorgen 197 1 5 3,15 1,21 204 2 5 4,35 0,70 Vererbt 197 1 5 2,47 1,22 204 1 5 2,54 1,22 Bakterien oder Viren 197 1 4 1,72 0,67 205 1 5 1,61 0,82 Ernährungs- oder Essgewohnheiten 197 1 5 2,24 1,05 202 1 5 2,18 1,05 Zufall, Pech, Schicksal 195 1 5 2,49 1,07 204 1 5 2,66 1,27 Schlechte med. Versorgung in Vergangenheit 198 1 5 2,57 1,11 205 1 5 1,97 0,96


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SUBJEKTIVES KRANKHEITSKONZEPT CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ DEPRESSIVE STÖRUNGEN

IPQ: Ursachenattribution (Range 1-5) N Min Max M SD N Min Max M SD Umweltverschmutzung bzw. Umweltgifte 196 1 5 1,94 0,86 204 1 5 1,89 0,91 Mein eigenes Verhalten 197 1 5 2,91 1,17 202 1 5 3,34 1,05 Meine Einstellung 198 1 5 1,94 0,85 203 1 5 3,15 1,15 Familienprobleme 197 1 5 2,19 1,04 205 1 5 3,73 1,12 Überarbeitung 198 1 5 3,40 1,24 204 1 5 3,89 1,10 Emotionales Befinden 197 1 5 2,41 1,10 205 1 5 3,92 0,94 Alterungsprozess 198 1 5 3,31 1,13 203 1 5 2,45 1,14 Alkohol 198 1 4 1,60 0,69 205 1 4 1,70 0,86 Rauchen 198 1 4 1,62 0,74 205 1 5 1,66 0,90 Unfall oder Verletzung 198 1 5 2,32 1,26 205 1 5 1,81 1,00 Meine Persönlichkeit 196 1 5 2,09 0,98 203 1 5 3,10 1,22 Verändertes Immunsystem 196 1 5 2,07 0,96 205 1 5 2,22 1,14

IPQ: Krankheitsidentität (hervorgehoben bei Zustimmung > 70%)

Symptom durch Krankheit verursacht

Symptom durch Krankheit verursacht

ja nein ja nein N % N % N % N %

Bewegungseinschränkungen 182 90,5 0 0,0 72 35,1 31 15,1 Gewichtszunahme oder -abnahme 45 22,4 30 14,9 131 63,9 14 6,8 Konzentrations- und/oder Gedächtnisstörungen 55 27,4 29 14,4 162 79,0 6 2,9 Gedrückte Stimmung 113 56,2 13 6,5 178 86,8 5 2,4 Erschöpfung 133 66,2 7 3,5 168 82,0 9 4,4 Schuldgefühle 27 13,4 10 5,0 125 61,0 16 7,8 Gelenkschmerzen 148 73,6 12 6,0 64 31,2 44 21,5 Angst 62 30,8 15 7,5 148 72,2 7 3,4 Ausstrahlen der Schmerzen in Arme/Beine 160 79,6 1 5,0 62 30,2 28 13,7 Kopfschmerzen 70 34,8 25 12,4 96 46,8 39 19,0 Verminderung von Antrieb/Aktivität 146 72,6 8 4,0 181 89,3 2 1,0 Schlafstörungen 125 62,2 11 5,5 158 77,1 9 4,4 Wertlosigkeit/Versagen 48 23,9 7 3,5 147 71,7 7 3,4 Interessenverlust 61 30,3 9 4,5 157 76,6 4 2,0 Morgentief 55 27,4 11 5,5 121 59,0 5 2,4 Gesteigerter/verminderter Appetit 34 16,9 20 10,0 122 59,5 13 6,3 Verlust von Selbstwertgefühl 53 26,4 9 4,5 154 75,1 6 2,9 Kraftlosigkeit 134 66,7 9 4,5 170 82,9 6 2,9

SUBJEKTIVES BEHANDLUNGSKONZEPT CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ DEPRESSIVE STÖRUNGEN

BMQ: Skalen und Einzelitems N Min Max M SD N Min Max M SD

Notwendigkeit (Range 5-25) 152 5 25 15,40 4,90 147 5 25 16,51 4,68 Medis schützen vor Verschlechterung 151 1 5 3,85 1,04 147 1 5 4,06 0,89 Derzeitige Gesundheit hängt von Medis ab 153 1 5 3,01 1,26 147 1 5 3,20 1,16 Zukünftige Gesundheit hängt von Medis ab 152 1 5 2,61 1,12 145 1 5 2,84 1,19 Ohne Medis wäre ich sehr krank 152 1 5 2,82 1,32 147 1 5 3,18 1,27 So Leben ohne Medis nicht möglich 151 1 5 3,12 1,32 145 1 5 3,21 1,29 Befürchtungen (Range 5-25) 152 5 24 15,53 4,22 147 5 25 14,83 4,77 Langfristige Auswirkungen 152 1 5 3,93 1,09 147 1 5 3,48 1,22 Meine Medis sind mir ein Rätsel 152 1 5 2,29 1,05 146 1 5 2,22 1,01 Abhängigkeit 153 1 5 3,27 1,33 147 1 5 3,18 1,33 Es bereitet mir Sorgen d. Medis nehmen z. müssen 152 1 5 3,38 1,23 147 1 5 3,35 1,27 Meine Medis stören mein Leben 152 1 5 2,67 1,17 147 1 5 2,59 1,20


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SUBJEKTIVES BEHANDLUNGSKONZEPT CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ DEPRESSIVE STÖRUNGEN

BRQ: Skalen und Einzelitems N Min Max M SD N Min Max M SD

Prozesserwartungen (Range 0-10) 199 2 10 9,31 1,00 205 6 10 9,25 1,01 dass beim Aufnahmegespräch auf mich und meine

Bedürfnisse eingegangen wird 198 1 5 4,80 0,47 205 2 5 4,75 0,50

dass mir im Aufnahmegespräch alle Maßnahmen und Behandlungen erklärt werden 199 1 5 4,71 0,54 205 2 5 4,73 0,60

dass ich nicht im Mediziner-Latein über Krankheit informiert werde 199 1 5 4,79 0,54 205 2 5 4,74 0,53

dass die Behandlungen gut aufeinander abgestimmt sind 198 2 5 4,74 0,53 205 3 5 4,76 0,44

dass die Reha abwechslungsreich ist 200 2 5 4,72 0,50 204 1 5 4,61 0,64 dass die Behandlungen individuell auf mich

abgestimmt werden 197 2 5 4,81 0,43 205 2 5 4,70 0,56

dass ich mit den Behandlern über meine Beschwerden sprechen kann 198 1 5 4,59 0,71 205 1 5 4,60 0,68

dass ich einen bestimmten Arzt als „festen Ansprechpartner“ habe 198 2 5 4,65 0,60 205 2 5 4,70 0,54

Ergebniserwartung somatisch (Range 0-10) 195 3 10 8,19 1,27 203 2 10 7,59 1,64 dass ich nach der Reha schmerzfrei sein werde 197 1 5 3,66 1,05 204 1 5 3,52 1,09 eine Besserung meiner Schmerzen 199 1 5 4,50 0,67 202 1 5 3,84 1,05 dass ich lerne, wie ich trotz Schmerzen im Alltag aktiv

sein kann 199 1 5 4,40 0,71 204 1 5 3,94 1,03 dass sich meine Beschwerden nicht verfestigen 197 1 5 4,38 0,75 204 2 5 4,46 0,69 dass ich meine Medikamente reduzieren kann 195 1 5 4,02 1,10 202 1 5 3,95 1,15 dass ich so lange wie möglich meine Selbständigkeit

bewahren kann 196 2 5 4,66 0,59 205 1 5 4,54 0,83 Ergebniserwartung psychisch (Range 0-10) 196 1 10 8,17 1,57 205 5 10 9,20 0,98 eine Besserung meines psychischen Befindens 196 1 5 4,20 0,92 204 2 5 4,65 0,56 dass ich lerne, mit Problemen gelassener umgehen zu

können 197 1 5 4,35 0,77 205 2 5 4,73 0,50 dass ich innehalten und zu mir selbst finden kann 197 1 5 4,16 0,85 205 3 5 4,66 0,49 dass es mir gelingt, neue Kraft zu schöpfen 195 1 5 4,43 0,65 205 4 5 4,78 0,41 dass ich Anregungen bekomme, Vieles im Leben neu

zu gestalten 196 1 5 4,20 0,81 205 3 5 4,58 0,58 Befürchtungen (Range 0-10) 198 0 9 2,41 2,16 204 0 10 4,02 2,48 dass die Reha negative Konsequenzen im privaten

Bereich hat 200 1 5 1,72 1,01 204 1 5 2,32 1,26

dass die Reha negative Konsequenzen im sozialen Bereich hat 198 1 5 1,99 1,18 204 1 5 2,63 1,25

dass ich von anderen negativ bewertet werde 198 1 5 2,08 1,14 204 1 5 2,82 1,24 dass Daten und Arztberichte an Dritte weitergegeben

werden 198 1 5 2,05 1,08 205 1 5 2,63 1,27 Zusatzitems dass ich während der Reha auch berufliche Dinge

klären kann 137 1 5 3,04 1,34 184 1 5 3,41 1,30

dass ich nach der Rehabilitation wieder arbeitsfähig sein werde 139 1 5 4,36 0,83 187 1 5 4,40 0,89

dass die Reha negative Konsequenzen im beruflichen Bereich hat 137 1 5 2,45 1,29 185 1 5 2,67 1,29

dass Informationen geschlechtsbezogen gegeben werden 195 1 5 3,90 1,10 205 1 5 3,85 1,06

Tabelle 24: Übersicht Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte in den Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen. Anmerkung: K.=Krankheit, Medis=Medikamente, N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, Min=Wert geringste Zustimmung (Skala 1-5) , Max=Wert größte Zustimmung (Skala 1-5), MSK=Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz, Psy=Diagnosegruppe depressive Störungen, IPQ=Illness Perception Questionnaire-Revised, BMQ=Beliefs about Medicines Questionnaire, BRQ=Beliefs about Rehabilitation Questionnaire. In der Diagnosegruppe depressive Störungen wurde die Skala „Zeitverlauf zyklisch“ des subjektiven Krankheitskonzepts aufgrund des geringen Cronbachs Alpha (vgl. Abschnitt 5.6.2.3) von allen Auswertungen ausgeschlossen.

Bezogen auf das rehabilitative Behandlungskonzept wird deutlich, dass die Patienten sehr hohe Prozesserwartungen (M=9,31) mit der Rehabilitation verbanden (z.B. dass auf eigene Bedürfnisse eingegangen wird und dass die Reha abwechslungsreich ist). Daneben zeigten die Patienten hohe Erwartungen an die Ergebnisse der Rehabilitation, und zwar sowohl im Hinblick auf Veränderungen im somatischen (M=8,19) als auch im psychischen (M=8,17) Bereich. Befürchtungen in Zusammenhang mit der Rehabilitation waren hingegen bei den


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Patienten mit chronischem Rückenschmerz nur gering ausgeprägt (M=2,41). Bei den Zusatzitems wurde deutlich, dass im Hinblick auf berufsbezogene Aspekte im Rahmen der Rehabilitation insbesondere die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit (M=4,36) für die Patienten einen hohen Stellenwert einnahm.

Bezogen auf das subjektive Krankheitskonzept in der Diagnosegruppe depressive Störungen zeigte sich, dass die Patienten ihre Erkrankung weder als eindeutig akutes, noch als eindeutig chronisches Geschehen wahrnahmen (M=15,45). Die Depression wurde jedoch als Erkrankung mit starken Konsequenzen (M=18,24) für das eigene Leben wahrgenommen. Die Patienten berichteten eine eher hohe emotionale Belastung durch die Depression (M=17,16), jedoch auch die Kontrollmöglichkeiten der Erkrankung wurden von den Patienten als eher hoch eingeschätzt, wobei hier den Behandlungsmaßnahmen (M=15,50) ein größerer Einfluss zugeschrieben wurde als dem eigenen Verhalten (M=12,95). Auch das Gesamtverständnis der Erkrankung wurde von den Patienten als gut eingeschätzt (M=17,13). Als zentrale Ursachen der Depression wurden von den Patienten insbesondere „Stress und Sorgen“ (M=4,35), das „eigene emotionale Befinden“ (M=3,92), „Überarbeitung“ (M=3,89), „Familienprobleme“ (M=3,73), „eigenes Verhalten“ (M=3,34) und die „eigene Einstellung“ (M=3,15) genannt. Mit Hilfe einer Faktorenanalyse konnten aus den insgesamt 18 Ursachenfaktoren drei Skalen herausgebildet werden: Die Skala „Noxen und medizinisch-somatische Variablen“ mit den Ursachenfaktoren „Bakterien und Viren“, „Ernährungs- und Essgewohnheiten“, „schlechte medizinische Versorgung in der Vergangenheit“, „Umweltverschmutzung und Umweltgifte“ und „verändertes Immunsystem“, die Skala „Risikofaktoren“ mit den Ursachen „Alkohol“, „Rauchen“ und „Unfall oder Verletzung“ und die Skala „Psychische Faktoren“ mit den Ursachen „mein eigenes Verhalten“, „meine Einstellung“, „eigenes emotionales Befinden“ und „meine Persönlichkeit“. Wie nach den Werten der Einzelitems zu erwarten, zeigte sich auf Skalenebene eine hohe Zustimmung bei den „Psychischen Variablen“ (M=3,38) während die Zustimmung zu den anderen beiden Skalen eher gering war (M=1,97 und M=1,72). Betrachtet man schließlich noch die Krankheitsidentität, so wird deutlich, dass die Patienten mit einer depressiven Störung eine Vielzahl von Symptomen mit ihrer Erkrankung verbanden. Am häufigsten wurden dabei „Verminderung von Antrieb und Aktivität“ (89,3%), „gedrückte Stimmung“ (86,8%), „Kraftlosigkeit“ (82,9%), „Erschöpfung“ (82,0%), „Konzentrations- und Gedächtnisstörungen“ (79,0%), „Schlafstörungen“ (77,1%), „Interessenverlust“ (76,6%), „Verlust von Selbstwertgefühl“ (75,1%) und „Wertlosigkeit und Versagen“ (71,7%) genannt.

Beim subjektiven medikamentenbezogenen Behandlungskonzept der Patienten mit depressiver Störung lagen die wahrgenommene Notwendigkeit (M=16,51) und die mit den Medikamenten verbundenen Befürchtungen (M=14,83) jeweils im mittleren Bereich. Bezogen auf das rehabilitative Behandlungskonzept zeigten die Patienten insbesondere hohe Prozesserwartungen (M=9,25) und hohe psychische Ergebniserwartungen (M=9,20). Die Erwartungen an Veränderungen im somatischen Bereich waren demgegenüber etwas geringer ausgeprägt (M=7,59). Die Befürchtungen in Zusammenhang mit der Rehabilitation lagen im mittleren Bereich (M=4,02).


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Bei den Zusatzitems zu berufsbezogenen und geschlechtsspezifischen Aspekten der Rehabilitation nahm die Wiederherstellung der beruflichen Leistungsfähigkeit (M=4,40) für die Patienten den höchsten Stellenwert ein.

Insgesamt ließ sich feststellen, dass sowohl in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz, als auch in der Diagnosegruppe depressive Störungen bei den Skalen des subjektiven Krankheits- und medikamentösen Behandlungskonzepts Varianz vorhanden war. Die Werteverteilung fiel dabei nicht durch extreme Ausprägungen auf und zeigte insgesamt Ähnlichkeiten mit Verteilungsmustern, die von anderen chronischen Erkrankungen bekannt und plausibel sind. Lediglich beim subjektiven rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzept war bei der Skala „Prozesserwartungen“ in beiden Diagnosegruppen ein Deckeneffekt beobachtbar: Eine patientenorientierte, abwechslungsreiche und bedarfsgerechte Ausgestaltung des Rehabilitationsprozesses fand hier bei fast allen Patienten breite Zustimmung.

Zusammenhänge der subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte in den Diagnosengruppen chronischer Rückenschmerz und Depression

Die Zusammenhänge zwischen den subjektiven Krankheits- und den subjektiven medikamentenbezogenen und rehabilitativen Behandlungskonzepten in den beiden Diagnosegruppen sind in den Tabellen 25 bis 27 dargestellt. Aufgrund der Vielzahl der in den Korrelationsmatrizen berücksichtigten Variablen soll im Folgenden nur auf mittlere und große Zusammenhänge eingegangen werden.

In der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz zeigte sich ein mittlerer positiver Zusammenhang zwischen der Skala „Emotionale Repräsentation“ des subjektiven Krankheitskonzepts und medikamentenbezogenen Befürchtungen (r=.42): Eine starke emotionale Belastung durch die Erkrankung war hier mit größeren Befürchtungen in Zusammenhang mit den Medikamenten assoziiert. Es zeigten sich weiterhin kleinere positive Zusammenhänge zwischen der Skala „Konsequenzen“ des Krankheitskonzepts und den Skalen „Notwendigkeit“ (r=.34) und „Befürchtungen“ (r=.36) des medikamentenbezogenen Behandlungskonzepts sowie der Skala „Befürchtungen“ (r=.38) des rehabilitativen Behandlungskonzepts. Mehr erlebte krankheitsbezogene Konsequenzen waren hier mit einer höheren wahrgenommenen Notwendigkeit der Medikamente und stärkeren medikamentenbezogenen Befürchtungen sowie stärkeren Befürchtungen in Zusammenhang mit der Rehabilitation verbunden. Darüber hinaus ergaben sich signifikante Zusammenhänge zwischen der wahrgenommenen Behandlungskontrolle und der somatischen Ergebnisergebniserwartung (r=.38) sowie zwischen medikamenten- und rehabilitationsbezogenen Befürchtungen (r=.31).

In der Diagnosegruppe depressive Störungen zeigte sich der stärkste Zusammenhang zwischen der Skala „Emotionale Repräsentation“ des subjektiven Krankheitskonzepts und medikamentenbezogenen Befürchtungen (r=.38): Auch hier war eine starke emotionale Belastung mit größeren medikamentenbezogenen Befürchtungen assoziiert.


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DIAGNOSEGRUPPE CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ

DIAGNOSEGRUPPE DEPRESSIVE STÖRUNGEN

Skalen IPQ Skalen BMQ Skalen BMQ Notwendigkeit Befürchtungen Notwendigkeit Befürchtungen

Identität r ,041 ,188 ,189 ,085 p ,642 ,025 ,027 ,320 N 142 142 138 138

Zeitverlauf chronisch-akut r ,137 ,068 ,281 ,125 p ,094 ,408 ,001 ,136 N 150 150 145 145

Zyklisches Auftreten r ,036 ,147 - - p ,657 ,072 - - N 151 151 - -

Konsequenzen r ,336 ,360 ,263 ,083 p <.001 <.001 ,001 ,320 N 152 152 145 145

Persönliche Kontrolle r -,118 -,109 -,360 -,079 p ,147 ,180 <.001 ,343 N 152 152 145 145

Behandlungskontrolle r ,040 -,079 -,063 -,044 p ,621 ,335 ,454 ,597 N 152 152 144 144

Kohärenz r ,072 -,226 -,175 -,267 p ,381 ,005 ,036 ,001 N 150 150 143 143


r ,272 ,422 ,128 ,379 p ,001 <.001 ,125 <.001 N 151 151 146 146

Tabelle 25: Zusammenhänge von subjektiven Krankheitskonzepten und subjektiven medikamentenbezogenen Behandlungskonzepten in den Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen. Anmerkung: N=Anzahl, r=Korrelation nach Pearson, p= Signifikanz (2-seitig), IPQ=Ilness Perception Questionnaire-Revised, BMQ=Beliefs about Medicines Questionnaire. Signifikante Zusammenhänge (p<.05) sind hervorgehoben. In der Diagnosegruppe depressive Störungen wurde die Skala „Zeitverlauf zyklisch“ des subjektiven Krankheitskonzepts aufgrund des geringen Cronbachs Alpha (vgl. Abschnitt 5.6.2.3) von allen Auswertungen ausgeschlossen.

DIAGNOSEGRUPPE

CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ DIAGNOSEGRUPPE DEPRESSIVE STÖRUNGEN

Skalen BRQ Skalen BMQ Skalen BMQ Notwendigkeit Befürchtungen Notwendigkeit Befürchtungen

Prozesserwartungen r ,177 ,013 ,092 0,98 p ,029 ,878 ,256 ,238 N 152 152 147 147

Ergebniserwartungen somatisch

r ,090 -,001 -,021 ,273 p ,273 ,989 ,801 ,001 N 150 150 146 146

Ergebniserwartungen psychisch

r ,132 ,015 -,065 ,007 p ,107 ,853 ,436 ,932 N 151 151 147 147

Befürchtungen r ,105 ,312 ,303 ,270 p ,200 <.001 <.001 ,001 N 152 152 146 146

Tabelle 26: Zusammenhänge von subjektiven Krankheitskonzepten und subjektiven rehabilitativen Behandlungskonzepten in den Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen. Anmerkung: N=Anzahl, r=Korrelation nach Pearson, p= Signifikanz (2-seitig), BMQ=Beliefs about Medicines Questionnaire, BRQ=Beliefs about Rehabilitation Questionnaire. Signifikante Zusammenhänge (p<.05) sind hervorgehoben.


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DIAGNOSEGRUPPE CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ

DIAGNOSEGRUPPE DEPRESSIVE STÖRUNGEN

Skalen IPQ Skalen BRQ Skalen BRQ Prozesser-wartungen

Ergebniser-wartungen somatisch

Ergebniser-wartungen psychisch

Befürch-tungen

Prozesser-wartungen

Ergebniser-wartungen somatisch

Ergebniser-wartungen psychisch

Befürch-tungen

Identität r ,009 -,108 ,059 ,116 ,009 ,114 ,008 ,151 p ,901 ,145 ,429 ,113 ,898 ,115 ,913 ,037 N 186 183 184 186 193 191 193 192

Zeitverlauf chronisch-akut

r ,132 -,166 ,033 ,034 -,079 ,015 -,079 ,231 p ,066 ,021 ,644 ,641 ,266 ,830 ,266 ,001 N 195 193 194 195 201 199 201 200

Zyklisches Auftreten r ,114 ,051 ,166 ,091 - - - - p ,112 ,485 ,021 ,203 - - - - N 196 193 194 196 - - - -

Konsequenzen r ,052 -,008 ,036 ,380 -,059 ,088 -,056 ,323 p ,470 ,914 ,614 <.001 ,401 215 ,426 <.001 N 198 195 196 198 202 200 202 201

Persönliche Kontrolle r ,045 ,130 ,278 ,016 ,067 ,035 ,133 -,023 p ,534 ,070 <,001 ,829 ,341 ,627 ,059 ,750 N 197 194 195 197 203 201 203 202

Behandlungs-kontrolle

r ,160 ,379 ,215 -,158 ,063 ,103 ,265 -,005 p ,025 <.001 ,003 ,027 ,378 ,147 <.001 ,942 N 196 193 194 196 200 198 200 199

Kohärenz r ,078 -,018 ,000 -,088 -,028 -,048 ,018 -,140 p ,282 ,805 ,996 ,221 ,693 ,498 ,801 ,048 N 194 191 192 194 201 199 201 200


r ,075 -,037 ,213 ,269 ,037 ,202 ,059 ,285 p ,293 ,613 ,003 <.001 ,600 ,004 ,401 <.001 N 196 193 194 196 203 201 203 202

Tabelle 27: Zusammenhänge von subjektiven medikamentenbezogen Behandlungskonzepten und subjektiven rehabilitativen Behandlungskonzepten in den Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen. Anmerkung: N=Anzahl, r=Korrelation nach Pearson, p=Signifikanz (2-seitig), IPQ=Illness Perception Questionnaire-Revised, BRQ=Beliefs about Rehabilitation Questionnaire. Signifikante Zusammenhänge (p<.05) sind hervorgehoben. In der Diagnosegruppe depressive Störungen wurde die Skala „Zeitverlauf zyklisch“ des subjektiven Krankheitskonzepts aufgrund des geringen Cronbachs Alpha (vgl. Abschnitt 5.6.2.3) von allen Auswertungen ausgeschlossen.

Daneben besteht eine negative Korrelation von persönlicher Kontrolle und wahrgenommener Notwendigkeit von Medikamenten (r=-.36). Geringeres persönliches Kontrollerleben war hier mit einer stärkeren wahrgenommenen Notwendigkeit einer Medikamenteneinnahme verbunden. Signifikante Zusammenhänge zeigten sich weiterhin zwischen der Skala „rehabilitationsbezogene Befürchtungen“ und den erlebten Konsequenzen aus der Erkrankung (r=.32) sowie der wahrgenommenen Notwendigkeit der eigenen Medikamente (r=.30).

Nach den Ergebnissen lässt sich zusammenfassend feststellen, dass zwischen den subjektiven Krankheitskonzepten und den subjektiven medikamentösen und rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzepten in beiden Diagnosegruppen verschiedene Zusammenhänge bestehen, die inhaltlich plausibel und theoriekonform sind.


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Prädiktoren subjektiver Krankheits- und Behandlungskonzepte in den Diagnosengruppen chronischer Rückenschmerz und Depression

Im folgenden Abschnitt wird berichtet, welche Variablen aus den Bereichen Personenfaktoren, Krankheitsstatus und Patient-Behandler-Interaktion die Ausprägung der subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte in den Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und Depression prädizieren.

Abbildung 16 gibt zunächst eine Übersicht zu den berücksichtigten Prädiktoren. Die in der Abbildung aufgeführten Kategorien wurden dabei teilweise mit mehreren - z.T. dummykodierten – Variablen bzw. Variablenausprägungen erfasst, so dass insgesamt 25 Prädiktoren in die Analyse eingegangen sind. Vor Berechnung der Regressionsfunktion wurden die Interkorrelationen aller dummykodierten Variablenausprägungen geprüft. Lag hier eine hohe Interkorrelation zwischen zwei Prädiktorvariablen vor, wurde jeweils nur die Variable in die Regressionsanalyse aufgenommen, die höher mit dem Kriterium korrelierte. Hinweise zu den zur Operationalisierung der in Abbildung 16 aufgeführten Variablen bzw. Variablenausprägungen eingesetzten Instrumenten finden sich in den Abschnitten 5.6.2.2 und 5.6.2.3.

Abbildung 16: Übersicht zu den in die Regressionsanalyse eingegangenen Prädiktoren. Anmerkung: Einige der hier aufgeführten Kategorien wurden mit mehreren Variablen bzw. Variablenausprägungen (Dummykodierung) erfasst. Insgesamt wurden so 25 potentielle Prädiktoren in der Analyse berücksichtigt.

Tabelle 28 zeigt die Ergebnisse der Regressionsanalysen in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz, Tabelle 29 beinhaltet die Ergebnisse der Regressionsanalysen für die Diagnosegruppe depressive Störungen. Aufgrund der Vielzahl der berücksichtigten Prädiktoren werden nur Ergebnisse mit einem Signifikanzniveau von p<.01 interpretiert, um potentielle Zufallseffekte nicht überzubewerten.


98

Bezogen auf die Dimensionen des subjektiven Krankheitskonzepts wurden in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz durch die eingeschlossenen Variablen zwischen 2,0% und 38,9% der Varianz aufgeklärt. Die Variablen „Krankheitsdauer“, „Psychische Belastung“ und „krankheitsbedingte Beeinträchtigung“ erwiesen sich dabei bei fast allen Skalen als stärkste Prädiktoren. So war eine höhere krankheitsbedingte Beeinträchtigung mit mehr zugeschriebenen Symptomen (Skala Identität, Beta=,249), der Wahrnehmung eines chronischen Zeitverlaufs (Beta=,294), mehr wahrgenommenen Konsequenzen (Beta=,465), einem geringeren persönlichen Kontrollerleben (Beta=-,383), weniger wahrgenommenen Einflussmöglichkeiten durch die Behandlung (Beta=-,289) und einer stärkeren emotionalen Belastung (Beta=,275) verbunden. Eine stärkere psychische Belastung prädizierte eine höhere Symptomlast (Skala Identität, Beta=-,332), mehr wahrgenommene Konsequenzen aus der Erkrankung (Beta=-,224), eine stärkere emotionale Repräsentation (Beta=-,385) und eine stärkere Zuschreibung von psychischen Variablen als Krankheitsursache (Beta=-,416). Die Krankheitsdauer wurde als Prädiktor für den wahrgenommenen Zeitverlauf der Erkrankung relevant: Eine kürzere Krankheitsdauer war hier mit der Wahrnehmung eines eher akuten Krankheitsgeschehens assoziiert (Beta=-,333). Aus dem Bereich der Personenfaktoren erwiesen sich die Variablen „Geschlecht“ und „Herkunft Bundesland“ als relevante Einflussfaktoren für die Skalen „Konsequenzerleben“, „Emotionale Repräsentation“ und „Ursachen: Psychische Variablen“. Weibliches Geschlecht prädizierte demnach ein geringeres Konsequenzerleben (Beta=-,181) und die stärkere Zuschreibung von psychischen Variablen als Krankheitsursache (Beta=,278). Eine Herkunft aus den neuen Bundesländern war mit einer stärkeren emotionalen Beeinträchtigung durch die Erkrankung verbunden (Beta=,192). Auch das Vertrauen in den Arzt wurde als Prädiktor des Krankheitskonzepts relevant. Ein geringeres Vertrauen in den Arzt war hier mit dem Erleben von stärkeren Konsequenzen durch die Erkrankung assoziiert (Beta=-,208).

Beim subjektiven medikamentenbezogenen Behandlungskonzept konnten bei den Patienten mit chronischem Rückenschmerz die Variablen „Psychische Belastung“, die „Beeinträchtigung durch die Erkrankung“ und das „Vertrauen in den Arzt“ als Einflussfaktoren identifiziert werden. Die Varianzaufklärung lag dabei bei 8,1% (Skala Notwendigkeit) bzw. 20,4% (Skala Befürchtungen). Eine größere krankheitsbedingte Beeinträchtigung prädizierte eine stärker wahrgenommene Notwendigkeit von Medikamenten (Beta=,296) und eine stärkere psychische Belastung und geringeres Vertrauen in den Arzt waren mit mehr Befürchtungen in Zusammenhang mit Medikamenten (Beta=-,318 und Beta=-,264) verbunden.

Beim subjektiven rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzept zeigte sich eine stark ausgeprägte allgemeine Selbstwirksamkeitserwartung als Prädiktor für hohe Erwartungen an den Rehabilitationsprozess (Beta=,312). Hohe somatische Ergebniserwartungen wurden durch Medikamenteneinnahme (Beta=,205) und eine geringe krankheitsbedingte Beeinträchtigung (Beta=-,254) prädiziert. Bei den rehabilitationsbezogenen Befürchtungen wurden die Variablen „Alter“ (mehr Befürchtungen bei jüngeren Patienten, Beta=-,292), „Arbeiterstatus“ (mehr Befürchtungen bei Arbeitern im Vergleich zu Angestellten, Beta=,202) und psychische Belastung (mehr Befürchtungen bei stärkerer psychischer Belastung, Beta=


99

-,310) als Einflussvariablen relevant. Insgesamt konnten so zwischen 2,3% und 25,7% der Gesamtvarianz aufgeklärt werden.

SKALEN DES SUBJEKTIVEN KRANKHEITSKONZEPTS

VARIANZAUF-KLÄRUNG

PRÄDIKTOREN: PERSONEN-, KRANKHEITS- UND INTERAKTIONSBEZOGENE VARIABLEN

N korrigier-tes R2 Beta p Variablen

Identität 172 .286

,157 .021 Medikamenteneinnahme (0=nein, 1=ja)

-,332 <.001 Psychische Summenskala (höherer Wert=bessere Gesundheit)

,249 <.001 Oswestry Beeinträchtigungsindex (höherer Wert=größere Beeinträchtigung)

-,142 .033 Vertrauen in den Arzt Summenscore (höherer Wert=größeres Vertrauen)

Zeitverlauf chronisch-akut 192 .281

,129 .049 Pflegebedürftige Person i. Haushalt (0=nein, 1=ja)

,139 .034 Berufsabschluss: Universität (0=nein, 1=ja)

-,333 <.001 Krankheitsdauer 0 bis 5 Jahre (0=nein, 1=ja)

,164 .014 Reha-Motivation (höherer Wert=geringere Rehamotivation)


Zeitverlauf zyklisch 197 .020 ,160 .033 Medikamenteneinnahme (0=nein, 1=ja)

Konsequenzen 180 .389

-,134 .032 Alter

-,181 .003 Geschlecht (0=männlich, 1=weiblich)

,128 .032 Berufsabschluss: anderer o. keiner 0=nein, 1=ja)




Persönliche Kontrolle 194 .178

-,142 .040 Herkunft Bundesland (0=alte Bundesländer, 1=neue Bundesländer)

,166 .016 Berufsabschluss: Fachschule (0=nein, 1=ja)

-,383 <.001 Oswestry Beeinträchtigungsindex (höherer Wert=größere Beeinträchtigung)

Behandlungskontrolle 193 .124

-,155 .031 Berufsabschluss: Lehre

,180 .013 Krankheitsdauer 0 bis 5 Jahre (0=nein, 1=ja)

-,289 <.001 Oswestry Beeinträchtigungsindex (höherer Wert=größere Beeinträchtigung)

Kohärenz 188 .066

-,190 .010 Berufsabschluss: anderer o. keiner 0=nein, 1=ja)

,146 .046 Krankheitsdauer über 5 Jahre (0=nein, 1=ja)

,162 .027 Vertrauen in den Arzt Summenscore (höherer Wert=größeres Vertrauen)

Emotionale Repräsentation 188 .275

,192 .003 Herkunft Bundesland (0=alte Bundesländer, 1=neue Bundesländer)



Ursachen: Eigenes Verhalten und externe Variablen 189 .053

,153 .039 Pflegebedürftige Person i. Haushalt (0=nein, 1=ja)


Ursachen: Psychische Variablen 185 .291

,129 .046 Alter

,278 <.001 Geschlecht (0=männlich, 1=weiblich)



100

SKALEN DES SUBJEKTIVEN BEHANDLUNGSKONZEPTS MEDIKAMENTE

VARIANZAUF-KLÄRUNG



Notwendigkeit 150 .081 ,296 <.001 Oswestry Beeinträchtigungsindex (höherer Wert=größere Beeinträchtigung)

Befürchtungen 142 .204

-,167 .030 Berufsabschluss: Fachschule (0=nein, 1=ja)



SKALEN DES SUBJEKTIVEN BEHANDLUNGSKONZEPTS REHABILITATION

VARIANZAUF-KLÄRUNG



Prozesserwartungen 193 .107 ,142 .046 Berufsabschluss: Universität

(0=nein, 1=ja)

,312 <.001 Allg. Selbstwirksamkeitserwartung (höherer Wert=höhere Selbstwirksamkeitserwartung)

Psychische Ergebniserwartung 196 .023 ,170 .024 Geschlecht (0=männlich, 1=weiblich)

Somatische Ergebniserwartung 192 .072 ,205 .007 Medikamenteneinnahme

(0=nein, 1=ja)

-,254 .001 Oswestry Beeinträchtigungsindex (höherer Wert=größere Beeinträchtigung)

Befürchtungen 186 .257

-,292 <.001 Alter

,202 .003 Beruf: Arbeiter (0=nein, 1=ja)

-,137 .039 Medikamenteneinnahme (0=nein, 1=ja)


Tabelle 28: Prädiktoren subjektiver Krankheits- und Behandlungskonzepte in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz. Anmerkung: N=Anzahl, p=Signifikanz.

Bei den Patienten mit chronischem Rückenschmerz konnten damit insbesondere krankheitsbezogenen Variablen (z.B. Krankheitsschwere, Krankheitsdauer und psychische Belastung durch die Erkrankung) als aussagekräftige Prädiktoren subjektiver Krankheits- und medikamenten- sowie rehabilitationsbezogener Behandlungskonzepte identifiziert werden. Daneben besaßen auch Variablen aus dem Bereich der Personenfaktoren wie Alter, Geschlecht und Arbeiterstatus sowie die Interaktionsvariable „Vertrauen in den Arzt“ einen statistisch bedeutsamen Vorhersagewert.

In der Diagnosegruppe depressive Störungen wurde bezogen auf die Dimensionen des subjektiven Krankheitskonzepts durch die eingeschlossenen Variablen zwischen 4,7% und 36,5% der Varianz aufgeklärt. Die krankheitsbezogenen Variablen „Schwere der Depression“, „körperliche Gesundheit“ (SF-36 Summenskala), „Medikamenteneinnahme“, „Krankheitsdauer“ und „Diagnose“ erwiesen sich dabei bei fast allen Skalen als stärkste Einflussvariablen. So prädizierte eine ausgeprägte Krankheitsschwere eine höhere Symptomlast (Beta=,313), die Wahrnehmung eines chronischen Zeitverlaufs (Beta=,460), stärkeres Konsequenzerleben (Beta=,485), geringer wahrgenommene Einflussmöglichkeiten durch eigenes Verhalten (Beta=-,265) bzw. Behandlungsmaßnahmen (Beta=-,198) und eine stärkere emotionale Beeinträchtigung (Beta=,394). Medikamenteneinnahme war indes mit einer stärkeren Wahrnehmung der Erkrankung als chronisches Geschehen (Beta=,188) und


101

einer stärkeren Zuschreibung von psychischen Variablen als Krankheitsursache (Beta=,219) assoziiert.

SKALEN DES SUBJEKTIVEN KRANKHEITSKONZEPTS

VARIANZAUF-KLÄRUNG



Identität 182 .211

,155 .029 Komo-Gesamtscore (höherer Wert=höhere Komorbidität)

,313 <.001 Summenwert ADS (höherer Wert=größere Beeinträchtigung)

-,157 .046 Allg. Selbstwirksamkeitserwartung (höherer Wert=höhere Selbstwirksamkeitserwartung)

Zeitverlauf chronisch-akut 191 .365

,241 <.001 Krankheitsdauer über 2 Jahre (0=nein, 1=ja)


,123 .045 Reha-Motivation (höherer Wert=geringere Rehamotivation)


Konsequenzen 189 .340

-,123 .046 Alter


-,154 .029 Allg. Selbstwirksamkeitserwartung (höherer Wert=höhere Selbstwirksamkeitserwartung)

Persönliche Kontrolle 192 .154


-,155 .035 Komo-Gesamtscore (höherer Wert=höhere Komorbidität)

,268 <.001 Diagnose F33 (0=nein, 1=ja)

-,265 <.001 Summenwert ADS (höherer Wert=größere Beeinträchtigung)

Behandlungskontrolle 194 .122

,149 .038 Erwerbstätigkeit (0=nein, 1=ja)


-,198 .006 Summenwert ADS (höherer Wert=größere Beeinträchtigung)


Kohärenz 201 .123

-,187 .009 Feste Partnerschaft (0=nein, 1=ja)

,204 .033 Schulabschluss: Realschule, POS (0=nein, 1=ja)

,291 .003 Schulabschluss: Abitur (0=nein, 1=ja)

,236 .001 Allg. Selbstwirksamkeitserwartung (höherer Wert=höhere Selbstwirksamkeitserwartung)

Emotionale Repräsentation 197 .252 ,394 <.001 Summenwert ADS

(höherer Wert=größere Beeinträchtigung) ,185 .014 Allg. Selbstwirksamkeitserwartung

(höherer Wert=höhere Selbstwirksamkeitserwartung)

Ursachen: Noxen und med.-som. Variablen 199 .119

,213 .003 Herkunft Bundesland (0=alte Bundesländer, 1=neue Bundesländer)

,159 .031 Schulabschluss: Hauptschule (0=nein, 1=ja)

-,233 .002 Körperl. Summenskala SF-36 (höherer Wert=bessere Gesundheit)

Ursachen: Risikofaktoren 199 .047 -,166 .024 Geschlecht

(0=männlich, 1=weiblich) ,186 .012 Summenwert ADS

(höherer Wert=größere Beeinträchtigung)

Ursachen: Psychische Variablen 193 .202

-,380 <.001 Alter


-,236 .001 Körperl. Summenskala SF-36 (höherer Wert=bessere Gesundheit)


102

SKALEN DES SUBJEKTIVEN BEHANDLUNGSKONZEPTS MEDIKAMENTE

VARIANZAUF-KLÄRUNG



Notwendigkeit 143 .129

-,262 .002 Schulabschluss: Abitur (0=nein, 1=ja)

-,195 .020 Krankheitsdauer 0 bis 2 Jahre (0=nein, 1=ja)

,203 .015 Komo-Gesamtscore (höherer Wert=höhere Komorbidität)

Befürchtungen - - - - -

SKALEN DES SUBJEKTIVEN BEHANDLUNGSKONZEPTS REHABILITATION

VARIANZAUF-KLÄRUNG



Prozesserwartungen 205 .048 -,211 .005 Pflege von Personen im Haushalt

(0=nein, 1=ja)

,145 .050 Schulabschluss: Realschule, POS (0=nein, 1=ja)

Psychische Ergebniserwartung - - - - -

Somatische Ergebniserwartung 190 .117

,170 .018 Alter=ja

-,153 .037 Arbeiter (0=nein, 1=ja)

-,163 .025 Berufsabschluss: Universität (0=nein, 1=ja)

.283 <.001 Summenwert ADS (höherer Wert=größere Beeinträchtigung)

Befürchtungen 198 .085 ,187 .010 Feste Partnerschaft

(0=nein, 1=ja)


Tabelle 29: Prädiktoren subjektiver Krankheits- und Behandlungskonzepte in der Diagnosegruppe depressive Störungen. Anmerkung: N=Anzahl, p=Signifikanz. Die Skala „Zeitverlauf zyklisch“ des subjektiven Krankheitskonzepts wurde aufgrund des geringen Cronbachs Alpha (vgl. Abschnitt 5.6.2.3) bei den Auswertungen nicht berücksichtigt.

Die Skala „Körperliche Gesundheit“ (SF-36 Summenskala) erwies sich als Einflussfaktor für die Ursachenzuschreibung: Schlechte körperliche Gesundheit war hier mit einer stärkeren Zuschreibung von „Noxen und medizinisch-somatischen Variablen“ (Beta=-,233) bzw. „Psychischen Variablen“ (Beta=-,236) als Krankheitsursache verbunden. Darüber hinaus zeigte sich, dass eine längere Krankheitsdauer einen eher chronisch wahrgenommenen Krankheitsverlauf prädiziert, (Beta=,342) und dass die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung mit stärkerem persönlichen Kontrollerleben assoziiert ist (Beta=,268). Bei den Personenfaktoren wurden die Variablen „Alter“, „Partnerschaft“, „Herkunft Bundesland“ und „Schulabschluss Abitur“ als Prädiktorvariablen für das Gesamtverständnis der Erkrankung (Kohärenz) und die Ursachenzuschreibung relevant. Ein kohärentes Gesamtverständnis der Erkrankung wurde dabei durch einen Singlestatus (Beta=-,187) und ein Abitur als Schulabschluss (Beta=,291) prädiziert. Die Herkunft aus den neuen Bundesländern war mit der Ursachenzuschreibung von „Noxen und medizinisch-somatischen Variablen“ (Beta=,213) und ein jüngeres Alter mit der Ursachenzuschreibung von „Psychischen Variablen“ (Beta=-,380) verbunden. Darüber hinaus zeigte sich ein Zusammenhang zwischen hoher allgemeiner Selbstwirksamkeitserwartung und einem kohärenten Gesamtverständnis der Erkrankung (Beta=,236).

Beim subjektiven medikamentenbezogenen Behandlungskonzept konnten nur für die Skala „Notwendigkeit“ Einflussvariablen identifiziert werden. Die Varianzaufklärung lag bei 12,9%. Stärkster Prädiktor war hier der Schulabschluss. Ein Abitur als Schulabschluss war dabei mit


103

einer geringeren wahrgenommenen Notwendigkeit von Medikamenten assoziiert (Beta=-,262). Beim subjektiven rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzept konnten nur für drei der vier Skalen Prädiktoren identifiziert werden. Insgesamt konnte eine Gesamtvarianzaufklärung zwischen 4,8% und 11,7% erreicht werden. Die Schwere der Depression erwies sich dabei als wichtiger Prädiktor für die Ausprägung der somatischen Ergebniserwartung (höhere Erwartungen bei stärkerer Beeinträchtigung, Beta=,283) und die Befürchtungen in Zusammenhang mit der Rehabilitation (mehr Befürchtungen bei stärkerer Beeinträchtigung, Beta=,259). Darüber hinaus zeigte sich ein Zusammenhang zwischen Pflege von Angehörigen und geringerer Ausprägung von Reha-Prozesserwartungen (Beta=-,211).

Bei den Patienten mit depressiven Störungen konnten damit, ähnlich wie bei den Rückenschmerzpatienten, insbesondere krankheitsbezogene Variablen (wie Schwere der Depression, körperliche Gesundheit oder Krankheitsdauer) als Prädiktoren subjektiver Krankheits- und medikamenten- sowie rehabilitationsbezogener Behandlungskonzepte identifiziert werden. Daneben wurden einige Personenvariablen (z.B. Alter, Partnerschaft und Herkunft) sowie die allgemeine Selbstwirksamkeitserwartung als Einflussvariablen relevant.

5.6.3.2 Deskription der patientenseitigen Informationsbewertung und ihrer Einflussfaktoren

Deskription der patientenseitigen Informationsbewertung in den Diagnosengruppen chronischer Rückenschmerz und Depression

Eine Übersicht zur Bewertung der erhaltenen krankheits- und behandlungsbezogenen Informationen in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz findet sich in Tabelle 30, Tabelle 31 zeigt die Informationsbewertung in der Diagnosegruppe depressive Störungen. Messzeitpunkt war in beiden Diagnosegruppen Reha-Beginn bzw. kurz vor Reha-Beginn, die Bewertungen beziehen sich also auf die Informationen, die die Patienten vor der Rehabilitation zu ihrer Erkrankung, zur Medikation und zur Rehabilitation erhalten haben.

In Bezug auf die Informationen zur Medikation zeigte sich in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz insgesamt eine mittlere Zufriedenheit (Gesamtscore M=8,84), wobei – mit Blick auf die Subskalen – die Zufriedenheit mit den Informationen zum Gebrauch der Medikamente (M=5,62) etwas höher ausfiel als die Zufriedenheit mit den Informationen zu möglichen Problemen der Medikamente (M=3,22). Eine Betrachtung der Einzelitems zeigt, dass die Zufriedenheit mit einzelnen Informationsaspekten jedoch deutlich variiert: So gaben z.B. über 2/3 der Patienten an, mit den erhaltenen Informationen zur Anwendung ihres Medikaments (72,2% zufrieden) und den Wiederbeschaffungsmöglichkeiten (69,2% zufrieden) zufrieden zu sein. Im Hinblick auf Informationen zu Nebenwirkungen des Medikaments (53,3% unzufrieden) und deren Auftretenswahrscheinlichkeit (60,4% unzufrieden) sowie bei Information bezüglich Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (54,4% unzufrieden) und dazu, wie lange das Medikament voraussichtlich benötigt wird (50,3% unzufrieden) zeigte sich ein Großteil der Patienten unzufrieden. Unzufriedenheit wurde außerdem bei Informationen zur Beeinträchtigung des Sexuallebens durch die


104

Medikamente (58,6% unzufrieden) deutlich. Hier gaben sogar 43,2% der Befragten an, überhaupt keine Informationen erhalten zu haben, obwohl sie sich diesbezügliche Informationen gewünscht hätten.

Bei den Informationen zur Erkrankung gaben die Patienten insgesamt eine eher geringe Zufriedenheit an (M=4,17), wobei die Bewertung einzelner Informationsaspekte auch hier variierte. Unzufriedenheit wurde insbesondere im Hinblick auf Informationen zur möglichen Auslösung weiterer Erkrankungen (66,7% unzufrieden), der langfristigen Prognose der Beschwerden (63,2% unzufrieden) und möglichen Komorbiditäten (59,2% unzufrieden) deutlich. Auch in den für chronische Rückenschmerzen inhaltlich hochrelevanten Bereichen „Warnsignale für eine Verschlimmerung der Beschwerden“ (55,7% unzufrieden), „eigene Einflussmöglichkeiten zur Vermeidung eines akuten Ausbruchs der Beschwerden“ (55,7% unzufrieden) und „Selbsthilfestrategien im Alltag“ (48,8% unzufrieden) zeigte sich ein erheblicher Teil der Patienten mit den bislang vermittelten Information unzufrieden.

Die geringste Gesamtzufriedenheit zeigten die Patienten jedoch mit den Informationen zur Rehabilitation (M=2,84). Ein Blick auf die Einzelitems zeigt dabei, dass bei allen Informationsaspekten mindestens die Hälfte der Befragten unzufrieden war. Die größte Unzufriedenheit wurde bei Informationen dazu, „wie lange der Erfolg der Rehabilitation voraussichtlich anhalten wird“ geäußert (73,6% unzufrieden). 33,3% der Patienten gaben hier an, zu wenig Informationen erhalten zu haben, 40,3% berichteten sogar, gar keine Informationen erhalten zu haben, obwohl sie sich diesbezügliche Informationen gewünscht hätten. Auch bezogen auf Informationen zum „zeitlichen Rahmen innerhalb dessen Patienten mit positiven Auswirkungen der Reha rechnen können“ (69,7% unzufrieden), zur „Dauer bis einzelne Maßnahmen wirken“ (68,2%) und zu „möglichen Therapieformen für die eigenen Beschwerden“ (66,2%) zeigte sich bei einem Großteil der Patienten Unzufriedenheit.

Die Patienten mit depressiven Störungen waren mit den Informationen zur Medikation insgesamt relativ zufrieden (M=11,46), wobei die Bewertung der Informationen zum Gebrauch der Medikamente (M=6,89) etwas positiver ausfiel als die Bewertung der Informationen zu möglichen Problemen der Medikamente (M=4,61). Unzufriedenheit zeigte sich jedoch bei den Informationen dazu, wie lange die Patienten das Medikament benötigen werden (55,6% unzufrieden), ob das Medikament das Sexualleben beeinträchtigt (48,4% unzufrieden), ob Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten bestehen (47,7% unzufrieden) und wie wahrscheinlich Nebenwirkungen sind (46,4% unzufrieden). Bei den Informationen zu möglichen Nebenwirkungen der Medikamente gaben z.B. 27,5% der Patienten an, zu wenig Informationen erhalten zu haben, 31,4% gaben an, zur Auftretenswahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen nicht ausreichend informiert zu sein, 13,1% berichteten gar keine Informationen zur Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen erhalten zu haben, obwohl sie sich diesbezügliche Informationen gewünscht hätten. Bei den Informationen zur Erkrankung gaben die Patienten eher eine geringe Zufriedenheit an (M=4,43). Die größte Unzufriedenheit zeigte sich dabei bei den Informationen zur langfristigen Prognose der Beschwerden (65,4% unzufrieden), zu möglichen Komorbiditäten (60,5% unzufrieden) und zur möglichen Auslösung weiterer Erkrankungen (60,0% unzufrieden).


105

ZUFRIEDENHEIT MIT DER INFORMATION ZUR MEDIKATION (SIMS) INFORMATIONEN ERHALTEN KEINE INFORMATIONEN MIT INFOMENGE ZU DIESEM

ASPEKT

Auswertung SIMS Einzelitems Ngesamt zu viel etwa richtig zu wenig keine Information

obwohl gewünscht keine Information notwendig zufrieden unzufrieden

N % N % N % N % N % N % N % Wie Ihr Medikament heißt 146 4 2,4 93 55,0 24 14,2 15 8,9 10 5,9 103 60,9 43 25,5

Wofür das Medikament hilft 147 3 1,8 102 60,4 30 17,8 7 4,1 5 3,0 107 63,3 40 23,7

Was das Medikament bewirkt 146 3 1,8 92 54,4 30 17,8 16 9,5 5 3,0 97 57,4 49 29,0

Wie das Medikament wirkt 145 4 2,4 71 42,0 44 26,0 21 12,4 5 3,0 76 45,0 69 40,8

Wie lange es dauert, bis das Medikament wirkt 144 2 1,2 59 34,9 50 29,6 22 13,0 11 6,5 70 41,4 74 43,8

Woran Sie erkennen, ob das Medikament wirkt 143 2 1,2 53 31,4 43 25,4 27 16,0 18 10,7 71 42,0 72 42,6

Wie lange Sie das Medikament benötigen werden 144 3 1,8 46 27,2 39 23,1 43 25,4 13 7,7 59 34,9 85 50,3

Wie Sie das Medikament anwenden sollen 145 4 2,4 112 66,3 10 5,9 9 5,3 10 5,9 122 72,2 23 13,6

Wie Sie das Medikament wieder beschaffen können 144 3 1,8 102 60,4 14 8,3 10 5,9 15 8,9 117 69,2 27 16,0

Ob das Medikament Nebenwirkungen hat 145 6 3,6 50 29,6 48 28,4 36 21,3 5 3,0 55 32,5 90 53,3

Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen 145 5 3,0 33 19,5 49 29,0 48 28,4 10 5,9 43 25,4 102 60,4

Was Sie tun sollen, wenn Nebenwirkungen auftreten 144 4 2,4 38 22,5 43 25,4 44 26,0 15 8,9 53 31,4 91 53,8

Ob Sie Alkohol trinken können während Medi-Einnahme 144 3 1,8 54,0 32,0 24 14,2 34 20,1 29 17,2 83 49,1 61 36,1

Ob Wechselwirkungen mit anderen Medis bestehen 147 2 1,2 44,0 26,0 39 23,1 51 30,2 11 6,5 55 32,5 92 54,4

Ob die Medikation schläfrig macht 146 5 3,0 57,0 33,7 28 16,6 46 27,2 10 5,9 67 39,6 79 46,7

Ob die Medikation Ihr Sexualleben beeinträchtigt 147 5 3,0 30,0 17,8 21 12,4 73 43,2 18 10,7 48 28,4 99 58,6

Was Sie tun sollten, falls Sie die Einnahme vergessen 146 2 1,2 53,0 31,4 24 14,2 52 30,8 15 8,9 68 40,2 78 46,2

Auswertung SIMS Skala N M SD Min Max

Gesamtscore: Zufriedenheit mit der Information über Medikamente (Range 0 bis 17) 145 8,84 4,78 0 17

Subskala: Zufriedenheit mit der Information über Gebrauch der Medikamente (Range 0 bis 9) 145 5,62 2,69 0 9

Subskala: Zufriedenheit mit der Information über mögliche Probleme der Medikamente (Range 0 bis 8) 145 3,22 2,7 0 8


106

ZUFRIEDENHEIT MIT DER INFORMATION ZUR ERKRANKUNG (SILS) INFORMATIONEN ERHALTEN KEINE INFORMATIONEN MIT INFOMENGE ZU DIESEM

ASPEKT

Auswertung SILS Einzelitems Ngesamt zu viel etwa richtig zu wenig keine Information


N % N % N % N N % N % N %

wie lange meine Beschwerden dauern werden 177 1 0,5 70 34,8 62 30,8 36 17,9 8 4,0 78 38,8 99 49,3

welche Warnzeichen es für die Verschlimmerung der Beschwerden gibt 179 2 1,0 56 27,9 68 33,8 42 20,9 11 5,5 67 33,3 112 55,7

welche verschiedenen Formen meiner Krankheit es gibt 179 4 2,0 50 24,9 70 34,8 40 19,9 15 7,5 65 32,3 114 56,7

wie Personen in meinem Umfeld mit meinen Beschwerden umgehen können 179 0 0,0 43 21,4 67 33,3 34 16,9 35 17,4 78 38,8 101 50,2

was ich tun kann, um eine Verschlimmerung der Beschwerden zu vermeiden 179 2 1,0 82 40,8 65 32,3 26 12,9 4 2,0 86 42,8 93 46,3

was ich tun kann, um einen akuten Ausbruch der Beschwerden zu vermeiden 178 1 0,5 60 29,9 82 40,8 29 14,4 6 3,0 66 32,8 112 55,7

ob es Krankheiten gibt, die häufig zusammen mit meiner Krankheit auftreten 180 1 0,5 42 20,9 73 36,3 45 22,4 19 9,5 61 30,3 119 59,2

ob meine Beschwerden weitere Krankheiten auslösen können 179 2 1,0 32 15,9 78 38,8 54 26,9 13 6,5 45 22,4 134 66,7

wie die langfristige Prognose meiner Beschwerden ist 177 2 1,0 47 23,4 81 40,3 44 21,9 3 1,5 50 24,9 127 63,2

ob es Dinge gibt, die ich aufgrund meiner Beschwerden nicht tun sollte 181 4 2,0 82 40,8 58 28,9 32 15,9 5 2,5 87 43,3 94 46,8

welche Selbsthilfestrategien ich im Alltag anwenden kann 179 3 1,5 77 38,3 65 32,3 30 14,9 4 2,0 81 40,3 98 48,8

Auswertung SILS Skala N M SD Min Max

Zufriedenheit mit Info zur Erkrankung (Range 0 bis 11) 178 4,17 3,68 0 11


107

ZUFRIEDENHEIT MIT DER INFORMATION ZUR REHABILITATION (SIRS) INFORMATIONEN ERHALTEN KEINE INFORMATIONEN MIT INFOMENGE ZU DIESEM

ASPEKT

Auswertung SIRS Einzelitems Ngesamt zu viel etwa richtig zu wenig keine Information


N % N % N % N N % N % N % wie lange es dauert, bis die einzelnen Maßnahmen wirken 185 0 0,0 41 20,4 69 34,3 68 33,8 7 3,5 48 23,9 137 68,2

woran ich erkenne, ob die einzelnen Maßnahmen wirken 181 0 0,0 38 18,9 65 32,3 62 30,8 16 8,0 54 26,9 127 63,2

was ich in der Rehabilitation erreichen kann und was nicht 183 0 0,0 58 28,9 64 31,8 52 25,9 9 4,5 67 33,3 116 57,7

was ich tun kann, damit die Effekte auch im Alltag stabil bleiben 183 0 0,0 59 29,4 62 30,8 54 26,9 8 4,0 67 33,3 116 57,7

weshalb für mich bestimmte Therapien gut sind und andere nicht 183 2 1,0 42 20,9 66 32,8 63 31,3 10 5,0 52 25,9 131 65,2

innerhalb welcher Zeit ich mit positiven Auswirkungen rechnen kann 183 0 0,0 32 15,9 70 34,8 70 34,8 11 5,5 43 21,4 140 69,7

wie lange der Erfolg der Rehabilitation voraussichtlich anhalten wird 183 0 0,0 27 13,4 67 33,3 81 40,3 8 4,0 35 17,4 148 73,6

welche Reha-Ziele der Arzt für mich persönlich wichtig findet 184 0 0,0 52 25,9 61 30,3 64 31,8 7 3,5 59 29,4 125 62,2

welche Nachsorgeangebote es an meinem Wohnort gibt 183 0 0,0 43 21,4 60 29,9 71 35,3 9 4,5 52 25,9 131 65,2

welche Therapieformen es für meine Beschwerden überhaupt gibt 183 0 0,0 46 22,9 72 35,8 61 30,3 4 2,0 50 24,9 133 66,2

Auswertung SIRS Skala N M SD Min Max

Zufriedenheit mit Info zur Rehabilitation (Range 0 bis 10) 182 2,84 3,55 0 10

Tabelle 30: Zufriedenheit mit der Information zu Medikamenten, Krankheit und Rehabilitation in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz. Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, Min=Wert der geringsten Zufriedenheit, Max=Wert der größten Zufriedenheit, SIMS=Satisfaction with Information about Medicines Scale, SILS=Satisfaction with Information about Illness Scale, SIRS=Satisfaction with Information about Rehabilitation Scale. Der Zufriedenheitsscore wurde aus den Informationsbewertungen „etwa richtig“ und „keine Informationen notwendig“ gebildet, der Unzufriedenheitsscore setzt sich aus den Antworten „zu viel“, „zu wenig“ und „keine Informationen obwohl gewünscht“ zusammen.


108

ZUFRIEDENHEIT MIT DER INFORMATION ZUR MEDIKATION (SIMS) INFORMATIONEN ERHALTEN KEINE INFORMATIONEN MIT INFOMENGE ZU DIESEM

ASPEKT

Auswertung SIMS Einzelitems Ngesamt zu viel etwa richtig zu wenig keine Information


N % N % N % N N % N % N % Wie Ihr Medikament heißt 140 2 1,3 108 70,6 7 4,6 4 2,6 19 12,4 127 83,0 13 8,5

Wofür das Medikament hilft 141 0 0,0 115 75,2 18 11,8 0 0,0 8 5,2 123 80,4 18 11,8

Was das Medikament bewirkt 140 0 0,0 106 69,3 25 16,3 1 0,7 8 5,2 114 74,5 26 17,0

Wie das Medikament wirkt 141 1 0,7 88 57,5 38 24,8 6 3,9 8 5,2 96 62,7 45 29,4

Wie lange es dauert, bis das Medikament wirkt 141 0 0,0 106 69,3 24 15,7 4 2,6 7 4,6 113 73,9 28 18,3

Woran Sie erkennen, ob das Medikament wirkt 141 1 0,7 77 50,3 39 25,5 14 9,2 10 6,5 87 56,9 54 35,3

Wie lange Sie das Medikament benötigen werden 142 1 0,7 48 31,4 53 34,6 31 20,3 9 5,9 57 37,3 85 55,6

Wie Sie das Medikament anwenden sollen 141 4 2,6 120 78,4 8 5,2 1 0,7 8 5,2 128 83,7 13 8,5

Wie Sie das Medikament wieder beschaffen können 140 4 2,6 115 75,2 4 2,6 3 2,0 14 9,2 129 84,3 11 7,2

Ob das Medikament Nebenwirkungen hat 142 2 1,3 75 49,0 42 27,5 14 9,2 9 5,9 84 54,9 58 37,9

Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen 142 3 2,0 62 40,5 48 31,4 20 13,1 9 5,9 71 46,4 71 46,4

Was Sie tun sollen, wenn Nebenwirkungen auftreten 142 1 0,7 65 42,5 40 26,1 25 16,3 11 7,2 76 49,7 66 43,1

Ob Sie Alkohol trinken können während Medi-Einnahme 141 1 0,7 73 47,7 20 13,1 30 19,6 17 11,1 90 58,8 51 33,3

Ob Wechselwirkungen mit anderen Medis bestehen 142 0 0,0 62 40,5 41 26,8 32 20,9 7 4,6 69 45,1 73 47,7

Ob die Medikation schläfrig macht 142 1 0,7 97 63,4 24 15,7 10 6,5 10 6,5 107 69,9 35 22,9

Ob die Medikation Ihr Sexualleben beeinträchtigt 142 0 0,0 58 37,9 27 17,6 47 30,7 10 6,5 68 44,4 74 48,4

Was Sie tun sollten, falls Sie die Einnahme vergessen 142 0 0,0 76 49,7 19 12,4 34 22,2 13 8,5 89 58,2 53 34,6

Auswertung SIMS Skala N M SD Min Max

Gesamtscore: Zufriedenheit mit der Information über Medikamente (Range 0 bis 17) 142 11,46 4,25 2 17

Subskala: Zufriedenheit mit der Information über Gebrauch der Medikamente (Range 0 bis 9) 141 6,89 1,97 2 9

Subskala: Zufriedenheit mit der Information über mögliche Probleme der Medikamente (Range 0 bis 8) 142 4,61 2,87 0 8


109

ZUFRIEDENHEIT MIT DER INFORMATION ZUR ERKRANKUNG (SILS) INFORMATIONEN ERHALTEN KEINE INFORMATIONEN MIT INFOMENGE ZU DIESEM

ASPEKT

Auswertung SILS Einzelitems Ngesamt zu viel etwa richtig zu wenig keine Information


N % N % N % N N % N % N %

wie lange meine Beschwerden dauern werden 190 2 1,0 68 33,2 74 36,1 25 12,2 21 10,2 89 43,4 101 49,3

welche Warnzeichen es für die Verschlimmerung der Beschwerden gibt 192 1 0,5 69 33,7 69 33,7 38 18,5 15 7,3 84 41,0 108 52,7

welche verschiedenen Formen meiner Krankheit es gibt 192 2 1,0 51 24,9 82 40,0 33 16,1 24 11,7 75 36,6 117 57,1

wie Personen in meinem Umfeld mit meinen Beschwerden umgehen können 193 1 0,5 42 20,5 78 38,0 43 21,0 29 14,1 71 34,6 122 59,5

was ich tun kann, um eine Verschlimmerung der Beschwerden zu vermeiden 191 1 0,5 85 41,5 61 29,8 35 17,1 9 4,4 94 45,9 97 47,3

was ich tun kann, um einen akuten Ausbruch der Beschwerden zu vermeiden 193 1 0,5 68 33,2 67 32,7 44 21,5 13 6,3 81 39,5 112 54,6

ob es Krankheiten gibt, die häufig zusammen mit meiner Krankheit auftreten 192 1 0,5 53 25,9 67 32,7 56 27,3 15 7,3 68 33,2 124 60,5

ob meine Beschwerden weitere Krankheiten auslösen können 192 1 0,5 54 26,3 68 33,2 54 26,3 15 7,3 69 33,7 123 60,0

wie die langfristige Prognose meiner Beschwerden ist 192 1 0,5 43 21,0 79 38,5 54 26,3 15 7,3 58 28,3 134 65,4

ob es Dinge gibt, die ich aufgrund meiner Beschwerden nicht tun sollte 192 1 0,5 58 28,3 69 33,7 49 23,9 15 7,3 73 35,6 119 58,0

welche Selbsthilfestrategien ich im Alltag anwenden kann 191 2 1,0 81 39,5 60 29,3 42 20,5 6 2,9 87 42,4 104 50,7

Auswertung SILS Skala N M SD Min Max

Zufriedenheit mit Info zur Erkrankung (Range 0 bis 11) 191 4,43 4,15 0 11


110

ZUFRIEDENHEIT MIT DER INFORMATION ZUR REHABILITATION (SIRS) INFORMATIONEN ERHALTEN KEINE INFORMATIONEN MIT INFOMENGE ZU DIESEM

ASPEKT

Auswertung SIRS Einzelitems Ngesamt zu viel etwa richtig zu wenig keine Information


N % N % N % N N % N % N % wie lange es dauert, bis die einzelnen Maßnahmen wirken 193 0 0,0 32 15,6 70 34,1 67 32,7 24 11,7 56 27,3 137 66,8

woran ich erkenne, ob die einzelnen Maßnahmen wirken 193 0 0,0 24 11,7 74 36,1 70 34,1 25 12,2 49 23,9 144 70,2

was ich in der Rehabilitation erreichen kann und was nicht 193 0 0,0 53 25,9 70 34,1 58 28,3 12 5,9 65 31,7 128 62,4

was ich tun kann, damit die Effekte auch im Alltag stabil bleiben 193 0 0,0 43 21,0 73 35,6 69 33,7 8 3,9 51 24,9 142 69,3

weshalb für mich bestimmte Therapien gut sind und andere nicht 192 0 0,0 32 15,6 67 32,7 72 35,1 21 10,2 53 25,9 139 67,8

innerhalb welcher Zeit ich mit positiven Auswirkungen rechnen kann 193 0 0,0 25 12,2 72 35,1 74 36,1 22 10,7 47 22,9 146 71,2

wie lange der Erfolg der Rehabilitation voraussichtlich anhalten wird 192 0 0,0 23 11,2 69 33,7 75 36,6 25 12,2 48 23,4 144 70,2

welche Reha-Ziele der Arzt für mich persönlich wichtig findet 191 0 0,0 53 25,9 62 30,2 60 29,3 16 7,8 69 33,7 122 59,5

welche Nachsorgeangebote es an meinem Wohnort gibt 192 0 0,0 43 21,0 63 30,7 69 33,7 17 8,3 60 29,3 132 64,4

welche Therapieformen es für meine Beschwerden überhaupt gibt 195 0 0,0 52 25,4 66 32,2 64 31,2 13 6,3 65 31,7 130 63,4

Auswertung SIRS Skala N M SD Min Max

Zufriedenheit mit Info zur Rehabilitation (Range 0 bis 10) 192 2,91 3,69 0 10

Tabelle 31: Zufriedenheit mit der Information zu Medikamenten, Krankheit und Rehabilitation in der Diagnosegruppe depressive Störungen. Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, Min=Wert der geringsten Zufriedenheit, Max=Wert der größten Zufriedenheit, SIMS=Satisfaction with Information about Medicines Scale, SILS=Satisfaction with Information about Illness Scale, SIRS=Satisfaction with Information about Rehabilitation Scale. Der Zufriedenheitsscore wurde aus den Informationsbewertungen „etwa richtig“ und „keine Informationen notwendig“ gebildet, der Unzufriedenheitsscore setzt sich aus den Antworten „zu viel“, „zu wenig“ und „keine Informationen obwohl gewünscht“ zusammen.


111

Auch bei den gerade für die Erkrankung Depression relevanten Bereichen „wie Personen im Umfeld mit der Erkrankung umgehen können“ (59,5% unzufrieden), „welche Frühwarnsignale es für eine Verschlimmerung der Beschwerden gibt“ (52,7% unzufrieden) und „welche Selbsthilfestrategien im Alltag angewendet werden können“ (50,7% unzufrieden) zeigte sich ein erheblicher Teil der Befragten mit den bislang vermittelten Informationen unzufrieden.

Die Bewertung der Informationen zur Rehabilitation fiel insgesamt am schlechtesten aus (M=2,91). Zwischen 59,5% und 71,2% der Patienten zeigten sich hier mit einzelnen Informationsaspekten unzufrieden, wobei die größte Unzufriedenheit bei den Informationen zum „zeitlichen Rahmen innerhalb dessen mit positiven Auswirkungen der Reha zu rechnen ist“ (71,2% unzufrieden) sowie den Informationen „wie lange der Rehaerfolg anhalten wird“ (70,2% unzufrieden) und „woran erkannt werden kann, ob einzelne Maßnahmen wirken“ (70,2% unzufrieden) bestand.

Zusammenfassend lässt sich somit feststellen, dass die Zufriedenheit mit den Informationen zur Rehabilitation in beiden Diagnosegruppen am geringsten ausgeprägt war, was sich auch in Unzufriedenheit mit zahlreichen einzelnen Informationsaspekten abbildete. Die Bewertung der medikamenten- und krankheitsbezogenen Informationen fiel demgegenüber etwas besser aus, auch hier äußerten die Patienten jedoch bezogen auf zahlreiche einzelne Informationsaspekte deutliche Unzufriedenheit.

Zusammenhänge zwischen patientenseitiger Informationsbewertung und subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten in den Diagnosengruppen chronischer Rückenschmerz und Depression

Die Zusammenhänge zwischen der Bewertung krankheits- und behandlungsbezogener Informationen und den subjektiven krankheits- und medikamentenbezogenen und rehabilitativen Behandlungskonzepten in den beiden Diagnosegruppen sind in den Tabellen 32 und 33 dargestellt.

In der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz zeigten sich bei allen drei Skalen der Informationsbewertung signifikante Zusammenhänge mit den erlebten Konsequenzen durch die Erkrankung und der krankheitsbezogenen emotionalen Belastung: Ein starkes Konsequenzerleben und eine hohe emotionale Belastung durch die Rückenschmerzen waren dabei mit einer geringeren Zufriedenheit mit den vermittelten Informationen zur Medikation (r=-.17, r=-.17), zur Erkrankung (r=-.22, r=-.29) und zur Rehabilitation (r=-.17, r=-.25) verbunden. Daneben waren weiterhin medikamentenbezogene bzw. rehabilitationsbezogene Befürchtungen negativ mit der Zufriedenheit mit den Informationen zur Medikation (r=-.36, r=-.29) und zur Erkrankung (r=-.23) korreliert.

Ein weiterer signifikanter negativer Zusammenhang ergab sich zwischen der erlebten Krankheitslast (Skala Identität) und der krankheitsbezogenen Informationsbewertung (r=-.20): Je höher dabei die von den Patienten angegebene Krankheitslast war, desto geringer war die berichtete Zufriedenheit mit den Informationen zur Erkrankung.


112

ZUFRIEDENHEIT MIT DER INFORMATION ZUR MEDIKATION

ZUFRIEDENHEIT MIT INFO ZUR KRANKHEIT ZUFRIEDENHEIT MIT INFO ZUR REHA

N r p N r p N r p SUBJEKTIVES KRANKHEITS-KONZEPT

Identität 135 -,025 .773 166 -,195 .012 170 -,105 .172

Zeitverlauf 143 ,011 .898 176 -,061 .424 180 -,077 .303

Zyklisches Auftreten 144 -,154 .065 176 ,010 .891 180 ,025 .739

Konsequenzen 145 -,170 ,040 178 -,219 .003 182 -,169 .022

Persönliche Kontrolle 145 ,065 .437 177 ,121 .110 181 ,117 .117

Behandlungskontrolle 145 ,031 .710 176 ,064 .397 181 ,085 .253

Kohärenz 143 ,070 .404 175 ,126 .097 179 ,033 .659

Emotionale Repräsentation 144 -,174 .037 176 -,289 <.001 180 -,250 .001

Ursachen: Eig. Verhalten u. externe Variablen 144 -,076 .366 176 -,101 .184 180 -,104 .163

Ursachen: Psychische Variablen 144 -,138 .100 177 -,152 .043 181 -,034 .647 SUBJEKTIVES BEHANDLUNGS-KONZEPT MEDIS

Notwendigkeit 145 -,012 .883 138 -,128 .135 142 -,125 .139

Befürchtungen 145 -,359 <.001 138 -,135 .114 142 -,110 .192 SUBJEKTIVES BEHANDLUNGS-KONZEPT REHABILITATION

Reha-Konzept: Prozesserwartungen 145 ,049 .558 178 ,009 .904 182 -,034 .648

Reha-Konzept: Ergebniserwartung psychisch 144 ,017 .838 177 -,039 .608 181 -,028 .708

Reha-Konzept: Ergebniserwartung somatisch 143 ,084 .316 176 ,088 .248 180 ,068 .367

Reha-Konzept: Befürchtungen 145 -,288 <.001 178 -,229 .002 182 -,102 .170

Tabelle 32: Zusammenhänge von patientenseitiger Informationsbewertung (SIMS, SILS und SIRS) mit subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten (IPQ, BMQ und BRQ) in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz. Anmerkung: N=Anzahl, r=Korrelation nach Pearson, p=Signifikanz (2-seitig), SIMS=Satisfaction with Information about Medicines Scale, SILS=Satisfaction with Information about Illness Scale, SIRS=Satisfaction with Information about Rehabilitation Scale, IPQ=Illness Perception Questionnaire-Revised, BMQ=Beliefs about Medicines Questionnaire, BRQ=Beliefs about Rehabilitation Questionnaire. Signifikante Zusammenhänge (p<.05) sind hervorgehoben.


113

ZUFRIEDENHEIT MIT DER INFORMATION ZUR MEDIKATION

ZUFRIEDENHEIT MIT INFO ZUR KRANKHEIT ZUFRIEDENHEIT MIT INFO ZUR REHA

N r p N r p N r p SUBJEKTIVES KRANKHEITS-KONZEPT

Identität 134 ,229 ,008 179 -,053 ,479 180 ,008 ,913

Zeitverlauf 140 -,102 ,230 188 -,246 ,001 189 -,288 <.001

Konsequenzen 140 ,018 ,831 188 -,139 ,058 189 -,169 ,020

Persönliche Kontrolle 140 ,043 ,614 189 ,141 ,053 190 ,119 ,101

Behandlungskontrolle 140 ,068 ,422 187 ,039 ,598 188 ,073 ,318

Kohärenz 139 ,026 ,758 187 ,225 ,002 188 ,181 ,013

Emotionale Repräsentation 141 -,070 ,412 189 -,321 <.001 190 -,302 <.001 Ursachen: Noxen und medizinisch-somatische Variablen 142 -,098 ,245 191 -,083 ,255 192 -,055 ,451

Ursachen: Risikofaktoren 142 ,121 ,152 191 -,144 ,047 192 -,110 ,128

Ursachen: Psychische Variablen 142 -,111 ,188 191 -,030 ,676 192 -,002 ,973 SUBJEKTIVES BEHANDLUNGS-KONZEPT MEDIS

Notwendigkeit 142 ,115 ,174 143 ,014 ,864 143 -,073 ,385

Befürchtungen 142 -,231 ,006 143 -,306 <.001 143 -,205 ,014 SUBJEKTIVES BEHANDLUNGS-KONZEPT REHABILITATION

Reha-Konzept: Prozesserwartungen 142 -,110 ,191 191 -,105 ,147 192 -,118 ,102

Reha-Konzept: Ergebniserwartung psychisch 142 ,125 ,140 191 -,036 ,621 192 -,037 ,614

Reha-Konzept: Ergebniserwartung somatisch 141 ,073 ,392 190 -,162 ,026 191 -,102 ,161

Reha-Konzept: Befürchtungen 141 -,078 ,358 190 -,187 ,010 191 -,180 ,013 Tabelle 33: Zusammenhänge von patientenseitiger Informationsbewertung (SIMS, SILS und SIRS) mit subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten (IPQ, BMQ und BRQ) in der Diagnosegruppe depressive Störungen. Anmerkung: N=Anzahl, r=Korrelation nach Pearson, p=Signifikanz (2-seitig), SIMS=Satisfaction with Information about Medicines Scale, SILS=Satisfaction with Information about Illness Scale, SIRS=Satisfactionwith Information about Rehabilitation Scale, IPQ=Illness Perception Questionnaire-Revised, BMQ=Beliefs about Medicines Questionnaire, BRQ=Beliefs about Rehabilitation Questionnaire. Signifikante Zusammenhänge (p<.05) sind hervorgehoben. In der Diagnosegruppe depressive Störungen wurde die Skala „Zeitverlauf zyklisch“ des subjektiven Krankheitskonzepts aufgrund des geringen Cronbachs Alpha (vgl. Abschnitt 5.6.2.3) von allen Auswertungen ausgeschlossen.


114

In der Diagnosegruppe depressive Störungen zeigten sich signifikante Zusammenhänge von emotionaler Repräsentation, Kohärenzerleben und wahrgenommenem Zeitverlauf mit der krankheits- und rehabilitationsbezogenen Informationsbewertung: Die Wahrnehmung eines eher chronischen Krankheitsgeschehens, ein geringes Gesamtverständnis der Erkrankung und eine hohe emotionale Belastung durch die Depression waren dabei mit einer geringeren Zufriedenheit mit den erhaltenen Informationen zur Erkrankung (r=-.25, r=.23, r=-.32) und zur Rehabilitation (r=-.29, r=.18, r=-.30) verbunden. Eine hohe Krankheitslast (Skala Identität) war demgegenüber jedoch positiv mit der Zufriedenheit mit den medikamentenbezogenen Informationen korreliert (r=.23).

Bei den subjektiven Behandlungskonzepten wurden insbesondere Zusammenhänge von medikamenten- bzw. rehabilitationsbezogenen Befürchtungen mit der krankheits- und behandlungsbezogenen Informationsbewertung deutlich. Je mehr medikamentenbezogene Befürchtungen von den Patienten angegeben wurden, desto geringer war die Zufriedenheit mit den vermittelten Informationen zur Medikation (r=-.23), zur Erkrankung (r=-.31) und zur Rehabilitation (r=-.21). Hohe rehabilitationsbezogene Befürchtungen waren mit einer geringeren Zufriedenheit mit den krankheits- (r=-.19) und rehabezogenen (r=-.18) Informationen verbunden.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass sich in beiden Diagnosegruppen verschiedene Zusammenhänge zwischen bestimmten Aspekten der subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte der Patienten und der krankheits- und behandlungsbezogenen Informationsbewertung identifizieren lassen. Insbesondere eine hohe krankheitsbezogene Beeinträchtigung (z.B. mehr erlebte Konsequenzen durch die Erkrankung, höhere emotionale Beeinträchtigung, geringeres Krankheitsverständnis) und starke Befürchtungen im Zusammenhang mit der eigenen Medikation und der Rehabilitation scheinen dabei mit einer geringeren Zufriedenheit mit den vermittelten Informationen assoziiert zu sein.

Prädiktoren der patientenseitigen Informationsbewertung in den Diagnosengruppen chronischer Rückenschmerz und Depression

Im folgenden Abschnitt soll der Frage nachgegangen werden, welche Variablen aus den Bereichen Personenfaktoren, Krankheitsfaktoren und Patient-Behandler-Interaktion die Bewertung der krankheits- und behandlungsbezogenen Informationen bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz und Depression prädizieren. Das methodische Vorgehen und die eingegangenen Prädiktoren waren dabei äquivalent zur Auswertung bei den subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten (vgl. Abschnitt 5.6.3.1), weshalb auf eine erneute Darstellung an dieser Stelle verzichtet wird. Die Ergebnisse der Regressionsanalysen in den Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen sind in den Tabellen 34 und 35 dargestellt. Aufgrund der Vielzahl der berücksichtigten Prädiktoren werden im Folgenden nur Ergebnisse mit einem Signifikanzniveau von p<.02 interpretiert, um potentielle Zufallseffekte nicht überzubewerten.


115

Bei den Patienten mit chronischem Rückenschmerz wurden bezogen auf die drei Skalen der Informationsbewertung durch die eingeschlossenen Variablen 21,0% (Zufriedenheit mit der Information zur Erkrankung), 14,2% (Zufriedenheit mit der Information zur Rehabilitation) und 5,9% (Zufriedenheit mit der Information zur Medikation) der Kriteriumsvarianz aufgeklärt. In allen drei Skalen erwies sich dabei das Vertrauen in den Arzt als stärkster Prädiktor: Größeres Vertrauen in den Arzt war mit einer größeren Zufriedenheit mit den Informationen zur Medikation (Beta=,258), zur Erkrankung (Beta=,396) und zur Rehabilitation (Beta=,301) assoziiert. Bei der Zufriedenheit mit den Informationen zur Erkrankung erwiesen sich darüber hinaus die psychische Belastung (höhere Zufriedenheit bei geringerer psychischer Belastung, Beta=,177) und Medikamenteneinnahme (höhere Zufriedenheit bei Medikamenteneinnahme, Beta=,172) als relevante Einflussvariablen.

SKALEN DER INFORMATIONSBEWERTUNG

VARIANZAUF-KLÄRUNG



Zufriedenheit mit der Information zu Medikamenten 141 .059 ,258 .003 Vertrauen in den Arzt Summenscore

(höherer Wert=größeres Vertrauen)

Zufriedenheit mit der Information zur Erkrankung 165 .210


,177 .014 Psychische Summenskala (höherer Wert=bessere Gesundheit)

,396 <.001 Vertrauen in den Arzt Summenscore (höherer Wert=größeres Vertrauen)

Zufriedenheit mit der Information zur Rehabilitation 174 .142


,148 .046 Berufsabschluss: Anderer oder keiner (0=nein, 1=ja)


Tabelle 34: Prädiktoren der krankheits- und behandlungsbezogenen Informationsbewertung in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz. Anmerkung: N=Anzahl, p=Signifikanz (2-seitig).

In der Diagnosegruppe depressive Störungen lag die Gesamtvarianzaufklärung bei 27,2% (Zufriedenheit mit der Information zur Medikation), 14,6% (Zufriedenheit mit der Information zur Rehabilitation) und 7,9 % (Zufriedenheit mit der Information zur Erkrankung). Auch hier zeigte sich das Vertrauen in den Arzt als stärkster Prädiktor für die drei Skalen der Informationsbewertung, wobei größeres Vertrauen in den Arzt wiederum mit einer höheren Zufriedenheit mit den vermittelten Informationen zur Medikation (Beta=,416), zur Erkrankung (Beta=,256) und zur Rehabilitation (Beta=,365) assoziiert war. Bei der medikamentenbezogenen Informationsbewertung wurden darüber hinaus die Variablen „Arbeiterstatus“ (Beta=,211) und „Herkunft Bundesland“ (Beta=-,196) als Einflussfaktoren relevant: Der Arbeiterstatus und die Herkunft aus den alten Bundesländer prädizierte hier eine höhere Zufriedenheit mit den vermittelten Informationen zur Medikation. Bei der rehabilitationsbezogenen Informationsbewertung konnte neben dem Vertrauen in den Arzt die „Pflege von Angehörigen“ (Beta=,181) als Prädiktorvariable für höhere Zufriedenheit identifiziert werden.


116

SKALEN DER INFORMATIONSBEWERTUNG

VARIANZAUF-KLÄRUNG



Zufriedenheit mit der Information zu Medikamenten 142 .272

,211 .007 Arbeiter (0=nein, 1=ja)



Zufriedenheit mit der Information zur Erkrankung 185 .079

-,151 .045 Summenwert ADS (höherer Wert=größere Beeinträchtigung)


Zufriedenheit mit der Information zur Rehabilitation 192 .146

-,151 .038 Feste Partnerschaft (0=nein, 1=ja)

,181 .015 Pflege von Personen im Haushalt (0=nein, 1=ja)


Tabelle 35: Prädiktoren der krankheits- und behandlungsbezogenen Informationsbewertung in der Diagnosegruppe depressive Störungen. Anmerkung: N=Anzahl, p=Signifikanz.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass von der Vielzahl der berücksichtigten potentiellen Prädiktoren aus den Bereichen Soziodemographie und Krankheitsstatus nur wenige Variablen einen signifikanten Vorhersagewert für die Informationsbewertung besaßen. Die Interaktionsvariable „Vertrauen in den Arzt“ wurde jedoch in beiden Diagnosegruppen als starker Prädiktor der krankheits- und behandlungsbezogen Informationsbewertung relevant, wobei aber offen bleibt, ob bereits vorhandenes Vertrauen zum Arzt bei den befragten Patienten zu einer höheren Zufriedenheit mit vermittelten Informationen geführt hat oder ob, in umgekehrter Weise, eine höhere Zufriedenheit mit vermittelten Information sich in einer Stärkung des Vertrauens in den Arzt niedergeschlagen hat. An dieser Stelle sei noch einmal erwähnt, dass sich die hier berichteten Ergebnisse auf eine Messung beziehen, die vor Beginn der Rehabilitation durchgeführt wurde. Das erhobene „Vertrauen in den Arzt“ bezieht sich deshalb an dieser Stelle auf den Hausarzt oder Facharzt am Wohnort des Patienten und nicht auf den Arzt in der Reha-Einrichtung.

5.6.3.3 Implementation der Intervention

Die Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation wurde in neun stationären Rehabilitationseinrichtungen der Indikationen Psychosomatik und Orthopädie umgesetzt. Für jeden in die Intervention eingeschlossenen Rehabilitanden sollten die Behandler dabei in einer kurzen Prozessdokumentation die wesentlichen Eckpunkte der Intervention wie z.B. den zeitlichen Umfang sowie aufgetretene Probleme und eine behandlerseitige Bewertung dokumentieren. Insgesamt wurden N=216 Patienten in die Intervention eingeschlossen, N=100 aus orthopädischen und N=116 aus psychosomatischen Klinken.

In den psychosomatischen Einrichtungen wurden für drei Viertel der Rehabilitanden (75,0%) drei Interventionsblöcke durchgeführt, 11,2% der Patienten erhielten zwei Interventions-blöcke. Die Ärzte führten in etwa der Hälfte der Fälle (48,3%) einen Interventionsblock durch, die Psychologen in jeweils etwa einem Drittel der Fälle einen (37,1%) oder zwei (31,0%)


117

Blöcke. Die Interventionsblöcke dauerten durchschnittlich zwischen 16 und 27 Minuten, die Gesamtdauer der Intervention lag bei durchschnittlich 59 Minuten (SD=30,6). Ärzte und Psychologen investierten im Schnitt ähnlich viel Zeit in die Interventionen (Ärzte durch-schnittlich 30 Minuten, Psychologen durchschnittlich 32 Minuten). In den Einrichtungen der Indikation muskuloskelettale Erkrankungen erhielt die Mehrzahl der Patienten (51,0%) drei Interventionsblöcke, für 40,0% wurden zwei Blöcke durchgeführt. Die Ärzte führten in ca. zwei Drittel der Fälle (61,0%) zwei Interventionsblöcke durch, die Psychologen in der Mehrzahl der Fälle (84,0%) einen Block. Die Dauer der Interventionsblöcke lag im Durchschnitt zwischen 10 und 46 Minuten, insgesamt dauerte die Intervention im Mittel 69 Minuten. Die Ärzte investierten im Durchschnitt etwas mehr Zeit in die Intervention (44 Minuten) als die Psychologen (33 Minuten).

Getrennt für beide Indikationsbereiche zeigt Tabelle 36 die Aspekte, die von Ärzten und Psychologen während der Intervention thematisiert wurden. Dabei zeigt sich, dass in beiden Indikationsbereichen Ärzte und Psychologen in die Informationsvermittlung zu allen Themenbereichen eingebunden waren. In den psychosomatischen Einrichtungen wurde jedoch zusätzlich - wie auch im Interventionskonzept vorgesehen – eine stärkere fachspezifische Aufteilung bestimmter Themen umgesetzt. So übernahmen Psychologen hier z.B. stärker als die Ärzte die Informationsvermittlung zum Krankheitskonzept und zum rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzept, die Ärzte hingegen führten häufiger Informationsgespräche zum medikamentenbezogenen Behandlungskonzept und zur Informationsbewertung der Medikamente durch. In den orthopädischen Einrichtungen fielen alle Themenbereiche gleichermaßen in den ärztlichen Verantwortungsbereich und wurden nur in einigen Bereichen durch zusätzliche durch Informationen vom Psychologen ergänzt.

BEHANDELTE THEMEN:

PSYCHOSOMATIK ORTHOPÄDIE ARZT (N=116)

PSYCHOLOGE (N=116)

ARZT (N=100)

PSYCHOLOGE (N=100)

N % N % N % N %

Krankheitskonzept 46 48,4 83 90,2 92 92,9 79 84,9 Behandlungskonzept zur Medikation 84 88,4 20 21,7 91 91,9 2 2,2

Behandlungskonzept zur Rehabilitation 45 47,4 79 85,9 90 90,9 79 84,9

Informationsbewer-tung Krankheit 54 56,8 62 67,4 84 84,8 37 39,8

Informationsbewer-tung Medikation 77 81,1 21 22,8 83 83,8 7 7,5

Informationsbewer-tung Rehabilitation 47 49,5 60 65,2 86 86,9 87 93,5

Sonstiges 11 11,6 30 32,6 7 7,1 21 22,6 …und zwar - Nachsorge und ambulante

Weiterbehandlung - sozialmedizinische Themen - Berufsbezogene Themen - psychotherapeutische

Interventionen - Organisatorisches

- Nachsorge - psychotherapeutische

Interventionen, insbesondere bezogen auf Schmerz und Schmerzbewältigung

- Gesundheitsförderung

Tabelle 36: Durch Ärzte und Psychologen angesprochene Themen während der Intervention. Anmerkung: N=Anzahl.


118

Tabelle 37 gibt an, welche Besonderheiten bzw. Probleme bei der Interventionsdurchführung in den Indikationsbereichen aufgetreten sind. Die Bewertung der Intervention durch die Ärzte und Psychologen – und zwar sowohl im Hinblick darauf, ob der Patient aus Sicht der Behandler von der Intervention profitiert hat als auch im Hinblick darauf, ob die Behandler die Gespräche auch für ihre weitere Behandlungsplanung als hilfreich erlebt haben – ist in Tabelle 38 für die beiden Indikationsbereiche getrennt dargestellt.

PSYCHOSOMATIK ORTHOPÄDIE Besonderheiten - teilweise hohe Motivation bzw.

Compliance aber auch hohe Erwartungshaltung der Patienten

- engere Arzt-Patient-Beziehung durch mehr Gesprächskontakte

Probleme - Patienten sind schon gut informiert / wünschen sich Informationen zu anderen Themen

- geringes Interesse /Motivation, passive Erwartungshaltung

- sprachliche bzw. Verständnisprobleme

- interaktionelle Probleme (z.B. Struktur der Intervention im Gespräch einzuhalten war schwierig)

- Blockaufteilung konnte nicht nach Vorgabe eingehalten

- Krisenintervention war nötig, Intervention musste zurückgestellt werden

- Rentenbegehren des Patienten

- sprachliche bzw. Verständnisprobleme

- zeitliche Vorgaben (20 min/Interventionsblock) konnten nicht eingehalten werden

- interaktionelle Probleme (ärztliche Ratschläge werden vom Patient abgelehnt)

- geringe Motivation bzw. Compliance der Patienten

Tabelle 37: Besonderheiten / Probleme, die während der Interventionsdurchführung aufgetreten sind

PSYCHOSOMATIK ORTHOPÄDIE ARZT (N=116)

PSYCHOLOGE (N=116)

ARZT (N=100)

PSYCHOLOGE (N=100)

N % N % N % N % Hat der Patient durch die Thematisierung seiner subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte neue Denkanstöße erhalten? Ja, viele 10 8,6 9 7,8 22 22,0 20 20,0 Ja, einige 77 66,4 75 64,7 57 57,0 54 54,0 Nein 7 6,0 7 6,0 17 17,0 15 15,0 Kann ich nicht beurteilen 4 3,4 1 0,9 3 3,0 4 4,0 Keine Angabe / nicht zutreffend 18 15,5 24 20,7 1 1,0 7 7,0

Inwieweit fanden Sie die Gespräche hilfreich für die weitere Behandlung? Sehr 23 19,8 17 14,7 13 13,0 18 18,0 Etwas 60 51,7 60 51,7 45 45,0 56 56,0 Kaum 14 12,1 12 10,3 23 23,0 15 15,0 Gar nicht 0 0 3 2,6 16 16,0 4 4,0 Keine Angabe / nicht zutreffend 19 16,4 24 20,7 3 3,0 7 7,0

Tabelle 38: Bewertung der Intervention durch Ärzte und Psychologen. Anmerkung: N=Anzahl.

Die Mehrzahl der befragten Ärzte und Psychologen in beiden Indikationsbereichen gab dabei an, dass der Patient durch die Intervention „viele“ oder „einige“ Denkanstöße erhalten habe.


119

In der Psychosomatik fanden darüber hinaus 71,5% der Ärzte und 66,4% der Psychologen die Intervention „sehr“ oder „etwas“ hilfreich für die weitere Behandlung, in der Orthopädie waren es 58,0% (Ärzte) und 74,0% (Psychologen).

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Intervention im Hinblick auf die organisatorischen Eckpunkte (Beteiligung von Ärzten und Psychologen, Aufteilung der Intervention in Blöcke, Gesamtdauer der Intervention) und im Hinblick auf die angesprochenen Themenbereiche überwiegend wie vorgesehen implementiert worden zu sein scheint.

5.6.3.4 Evaluation: Effekte Baseline vs. Interventionsgruppe

Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz

Um die Kennzahlen zur Effektivität der Intervention (vgl. Abschnitt 5.6.3.5) einordnen und be-werten zu können, zeigen die Tabellen 39 bis 41 zunächst die Veränderungen, die sich für die Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz unmittelbar im Anschluss an die Reha-bilitation (t1) und zur Sechsmonatskatamnese (t2) in der Baseline- bzw. Interventionsgruppe hinsichtlich der proximalen und distalen Outcome-Kriterien ergeben haben. Dargestellt ist sowohl die Signifikanz der Veränderung (p) als auch – zur Quantifizierung der Größe der Veränderung – die Effektstärke (standardized effect size).

Kurzfristig wird dabei im Hinblick auf die proximalen Outcomes Folgendes deutlich: Bezogen auf die Ursachenrepräsentationen zeigte sich, dass bei Reha-Beginn die Rehabilitanden ihre Rückenschmerzen insbesondere den Faktoren „Stress und Sorgen“, dem „eigenen Verhalten“, „Überarbeitung“ und „Alterungsprozess“ zuschrieben. Zu Reha-Ende ergaben sich diesbezüglich relativ wenige Veränderungen: Die Baselinegruppe benannte „Zufall, Pech, Schicksal“ bei Reha-Ende mit geringem Effekt signifikant seltener als Ursache für die Rückenschmerzen als bei Reha-Beginn. In der Interventionsgruppe hingegen vermuteten bei Reha-Ende die Patienten die Faktoren „mein eigenes Verhalten“ und „meine Einstellung“ signifikant häufiger als Ursache für die Rückenschmerzen als bei Reha-Beginn. Auch die diesbezüglichen Effekte lagen im geringen Bereich. In Bezug auf die Skalen zum subjektiven Krankheitskonzept repräsentierte die Baselinegruppe den Zeitverlauf der Rückenschmerzen bei Reha-Ende mit einem geringen Effekt als weniger zyklisch als zu Reha-Beginn. Die Interventionsgruppe repräsentierte den Krankheitsverlauf – ebenfalls mit geringem Effekt – bei Reha-Ende als weniger chronisch als zu Reha-Beginn, darüber hinaus verband die Interventionsgruppe bei Reha-Ende signifikant weniger Konsequenzen mit den Rückenschmerzen, wobei auch dieser Effekt gering war. Eine Veränderung in mittlerer Höhe zeigte sich in der Interventionsgruppe für die Skala „Persönliche Kontrolle“, was anzeigt, dass diese Gruppe bei Reha-Ende die Rückenschmerzen als stärker persönlich kontrollierbar repräsentierte als bei Reha-Beginn. Signifikante Veränderungen hinsichtlich der Repräsentation der Rückenschmerzen als behandelbar zeigten sich – mit geringer Effektstärke – in beiden Gruppen, und zwar dergestalt, dass die Rehabilitanden bei Reha-Ende die Rückenschmerzen als weniger behandelbar einstuften als bei Reha-Beginn.


120

URSACHENATTRI-BUTION NACH IPQ (PROXIMAL)

T0 T0 – T1 T0 – T2

% Zustimmung N M (SD) t0 M (SD) t1 t p SES N M (SD) t0 M (SD) t2 t p SES

Stress und Sorgen

Baseline 46,7 104 3,12 (1,23) 3,13 (1,18) -0,182 .856 .02 81 3,14 (1,24) 3,10 (1,26) 0,303 .763 -.03 Intervention 50,0 92 3,18 (1,20) 3,03 (1,20) 1,261 .210 -.13 69 3,41 (1,16) 3,20 (1,28) 1,625 .109 -.18

Vererbt

Baseline 20,0 104 2,31 (1,12) 2,48 (1,14) -1,578 .118 .16 80 2,25 (1,09) 2,44 (1,18) -1,570 .121 .17 Intervention 34,4 90 2,66 (1,32) 2,58 (1,23) 0,796 .428 -.06 68 2,66 (1,35) 2,72 (1,27) -0,450 .654 .04

Bakterien oder Viren

Baseline 1,9 103 1,74 (0,70) 1,71 (0,65) 0,445 .657 -.04 81 1,72 (0,73) 1,81 (0,76) -1,111 .270 .14 Intervention 1,0 91 1,69 (0,65) 1,67 (0,65) 0,363 .717 -.03 69 1,65 (0,61) 1,77 (0,62) -1,158 .251 .19


Baseline 18,1 102 2,33 (1,08) 2,26 (1,08) 0,669 .505 -.06 80 2,33 (1,10) 2,33 (1,10) 0,000 1,000 .000 Intervention 15,6 91 2,13 (1,02) 2,05 (0,91) 0,668 .506 -.08 68 2,19 (1,03) 2,10 (0,87) 0,725 .471 -.09

Zufall, Pech, Schicksal



Baseline 25,7 104 2,59 (1,11) 2,73 (1,27) -1,315 .191 .13 81 2,65 (1,12) 2,77 (1,22) -0,861 .392 .10 Intervention 26,1 93 2,55 (1,12) 2,61 (1,04) -0,623 .535 .06 68 2,68 (1,13) 2,75 (1,07) -0,546 .587 .07

Umweltverschmutzung/Umweltgifte


Mein eigenes Verhalten

Baseline 42,9 104 3,07 (1,14) 2,89 (1,11) 1,686 .095 -.15 81 3,07 (1,15) 2,80 (1,17) 2,165 .033 -.24 Intervention 36,4 92 2,74 (1,19) 3,10 (1,06) -3,085 .003 .30 67 2,82 (1,22) 3,01 (1,08) -1,537 .129 .16

Meine Einstellung

Baseline 8,6 103 2,01 (0,91) 1,86 (0,78) 1,584 .116 -.16 80 1,98 (0,91) 2,08 (0,99) -1,157 .251 .11

Intervention 4,2 91 1,85 (0,76) 2,07 (0,87) -2,419 .018 .29 68 1,88 (0,80) 2,09 (0,81) -1,778 .080 .26


121


T0 T0 – T1 T0 – T2


Familienprobleme


Überarbeitung


Emotionales Befinden

Baseline 21,9 102 2,46 (1,11) 2,30 (1,12) 1,320 .190 -.14 81 2,51 (1,16) 2,46 (1,11) 0,394 .695 -.04 Intervention 19,8 93 2,35 (1,08) 2,35 (1,08) .000 1.000 .000 68 2,37 (1,08) 2,49 (1,11) -0,814 .418 .11

Alterungsprozess


Alkohol

Baseline 1,0 104 1,56 (0,68) 1,63 (0,80) -0,818 .415 .10 81 1,52 (0,71) 1,64 (0,75) -1,792 .077 .17 Intervention 2,1 92 1,64 (0,70) 1,57 (0,65) 1,068 .288 -.11 67 1,61 (0,74) 1,57 (0,70) 0,490 .625 -.06

Rauchen


Unfall oder Verletzung

Baseline 22,8 103 2,30 (1,28) 2,33 (1,30) -0,276 .783 .02 81 2,33 (1,35) 2,33 (1,29) 0,000 1,000 .00 Intervention 24,0 92 2,33 (1,25) 2,22 (1,20) 1,021 .310 -.09 69 2,26 (1,22) 2,29 (1,11) -0,228 .820 .02 Meine Persönlichkeit Baseline 12,4 102 2,12 (1,06) 2,01 (0,95) 1,026 .307 -.10 79 2,11 (1,09) 2,00 (0,95) 0,877 .383 -.11 Intervention 6,2 93 2,05 (0,89) 1,94 (0,88) 1,416 .160 -.13 68 2,07 (0,94) 2,13 (0,85) -0,490 .626 .06

Verändertes Immunsystem


Tabelle 39: Effekte Baseline vs. Interventionsgruppe in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz: Ursachenattribution (IPQ, proximal). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz, SES=Standardized Effect Sizes, t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende“, IPQ=Illness Perception Questinnaire-Revised. Unter „Zustimmung“ werden die Antwortkategorien „stimmt voll und ganz“ und „stimmt“ zusammengefasst.


122

PROXIMALE OUTCOMES

T0 – T1 T0 – T2

N M (SD) t0 M (SD) t1 t p SES N M (SD) t0 M (SD) t2 t p SES

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Identität

Baseline 87 9,06 (4,01) 9,01 (4,33) 0,115 .909 -.01 74 8,99 (4,25) 9,09 (4,64) -0,243 .809 .03

Intervention 83 8,87 (3,96) 8,30 (4,46) 1,353 .180 -.14 63 8,86 (3,94) 8,98 (4,20) -0,287 .775 .03

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Zeitverlauf: chronisch – akut

Baseline 101 18,65 (3,68) 18,51 (4,04) 0,408 .684 -.04 81 18,81 (3,78) 18,81 (4,48) -0,14 .989 .00

Intervention 90 19,11 (3,39) 18,24 (3,45) 2,534 .013 -.26 70 18,93 (3,55) 19,09 (3,55) -0,384 .702 .05

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Zeitverlauf: zyklisch

Baseline 104 13,70 (2,73) 12,85 (3,09) 2,748 .007 -.31 81 13,84 (2,80) 13,42 (2,85) 1,241 .218 -.15

Intervention 91 12,54 (3,01) 12,86 (2,87) -1,065 .290 .11 69 12,70 (2,93) 12,89 (2,80) -0,499 .620 .07

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Konsequenzen

Baseline 104 16,09 (4,00) 15,78 (4,15) 1,004 .318 -.08 81 15,79 (3,95) 16,24 (4,34) -1,132 .261 .11

Intervention 93 16,32 (4,02) 15,39 (3,93) 2,715 .008 -.23 69 16,37 (3,88) 16,49 (3,99) -0,305 .762 .03

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Persönliche Kontrolle

Baseline 104 12,75 (3,37) 12,91 (3,27) -0,445 .657 .05 81 12,74 (3,54) 13,15 (3,65) -1,071 .287 .12

Intervention 92 11,91 (3,25) 13,24 (2,95) -5,099 <.001 .41 70 12,26 (3,25) 12,87 (3,23) -1,591 .116 .19

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Behandlungskontrolle

Baseline 104 14,65 (2,09) 13,95 (2,46) 2,377 .019 -.34 81 14,60 (2,17) 13,77 (2,96) 2,686 .009 -.39

Intervention 91 14,80 (2,61) 14,04 (2,19) 2,674 .009 -.29 69 14,86 (2,80) 13,14 (3,01) 4,340 <.001 -.62

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Kohärenz

Baseline 101 18,46 (4,35) 18,85 (3,75) -1,081 .282 .09 80 18,52 (4,41) 18,73 (4,39) -0,401 .690 .05

Intervention 89 18,27 (4,31) 18,24 (3,91) 0,087 .931 -.01 68 18,51 (4,08) 18,66 (3,56) -0,304 .762 .04

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Emotionale Repräsentation

Baseline 104 15,66 (4,57) 14,63 (4,60) 2,631 .010 -.22 81 15,91 (4,50) 15,49 (4,89) 0,862 .391 -.09

Intervention 91 15,80 (4,40) 14,40 (4,56) 3,380 .001 -.32 69 15,76 (4,44) 15,26 (4,02) 0,989 .326 -.11


123

PROXIMALE OUTCOMES

T0 – T1 T0 – T2


Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Medikamente: Notwendigkeit

Baseline 75 15,58 (5,25) 15,87 (4,92) -0,536 .594 .06 53 15,74 (5,48) 15,54 (5,43) 0,299 .766 -.04

Intervention 64 15,63 (4,36) 16,22 (4,78) -1,207 .232 .14 43 15,35 (4,51) 15,80 (5,17) -0,757 .453 .10

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Medikamente: Befürchtungen

Baseline 75 15,61 (4,27) 16,17 (4,94) -0,989 .326 .13 53 15,68 (4,98) 15,26 (5,60) 0,509 .613 -.08

Intervention 63 15,27 (4,12) 15,04 (3,95) 0,492 .624 -.06 43 15,21 (4,11) 15,98 (3,93) -1,355 .183 .19

Infobewertung Medikamente

Baseline 71 8,32 (4,39) 7,97 (5,17) 0,640 .524 -.08 49 8,16 (4,34) 8,71 (5,53) -0,741 .462 .13

Intervention 60 9,63 (5,06) 10,73 (5,07) -2,032 .047 .22 42 9,24 (4,86) 9,95 (5,01) -1,210 .233 .15

Infobewertung Krankheit

Baseline 83 4,76 (3,93) 5,20 (4,04) -1,007 .317 .11 66 4,85 (3,86) 5,62 (4,14) -1,607 .113 .20

Intervention 82 3,82 (3,42) 6,23 (3,93) -6,039 <.001 .71 63 3,75 (3,35) 6,89 (3,90) -6,723 <.001 .94

Infobewertung Rehabilitation

Baseline 91 3,23 (3,81) 4,69 (3,73) -2,911 .005 .38 zu t2 nicht erfasst

Intervention 81 2,51 (3,29) 6,17 (3,42) -8,563 <.001 1.12

Tabelle 40: Effekte Baseline vs. Interventionsgruppe in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz (proximal). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, SES=Standardized Effect Sizes, p=Signifikanz, t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende“


124

Ebenfalls signifikante Veränderungen in beiden Gruppen ergaben sich für die Skala „emotionale Repräsentation“, d.h. die Patienten erlebten sich bei Reha-Ende emotional weniger durch die Rückenschmerzen beeinträchtigt als zu Reha-Beginn. Die entsprechenden Effektstärken waren ebenfalls gering. Im Hinblick auf die Repräsentation der medikamentösen Behandlung zeigten sich in beiden Gruppen keine Veränderungen. Hinge-gen verbesserte sich die Informationsbewertung bzgl. der Medikamente in der Interventions-gruppe mit einem geringen Effekt, während die Informationsbewertung in der Baselinegruppe recht konstant blieb. Auch bezogen auf die Informationsbewertung bzgl. Krankheit ergaben sich nur für die Interventionsgruppe signifikante Verbesserungen, die mit .71 im Bereich mittlerer Effekte lagen. Schließlich verbesserte sich in beiden Gruppen die Informationsbewertung im Hinblick auf die Rehabilitation signifikant. Der Effekt in der Baselinegruppe war jedoch gering, während in der Interventionsgruppe mit 1.12 hier ein starker Effekt erzielt wurde.

Mit Blick auf die mittelfristigen proximalen Ergebnisse wird deutlich, dass die Veränderungen zu diesem Messzeitpunkt insgesamt geringer ausfielen. Bezogen auf die Ursachen-repräsentationen fanden sich in der katamnestischen Erhebung lediglich drei signifikante Unterschiede: Die Patienten der Baselinegruppe nannten ihr „eigenes Verhalten“ – bei geringer Effektstärke – seltener als Ursache für die Rückenschmerzen als bei Reha-Beginn, dafür wurde der Faktor „verändertes Immunsystem“ hier signifikant häufiger als Ursache vermutet (ebenfalls mit geringem Effekt). In der Interventionsgruppe nannten die Patienten „Familienprobleme“ zu diesem Messzeitpunkt häufiger als Ursache für die Rückenschmerzen als bei Reha-Beginn. Im Hinblick auf das subjektive Krankheitskonzept ergaben sich lediglich im Hinblick auf die Repräsentation der Rückenschmerzen als behandelbar auch zu diesem Messzeitpunkt noch signifikante Veränderungen gegenüber Reha-Beginn. Die Rehabilitan-den bewerteten ihre Rückenschmerzen dabei jeweils als weniger behandelbar als vor der Rehabilitation, und zwar mit geringer Effektstärke in der Baselinegruppe und mit mittlerer Effektstärke in der Interventionsgruppe. Schließlich fiel die Informationsbewertung bezogen auf die Krankheit auch ein halbes Jahr nach der Rehabilitation in der Interventionsgruppe noch mit einem starken Effekt von .94 signifikant besser aus als bei Reha-Beginn, in der Baselinegruppe zeigten sich diesbezüglich - wie schon kurzfristig - keine Effekte.

Mit Blick auf die distalen Ergebnisgrößen wurden bzgl. der Funktionsfähigkeit kurzfristig bis auf eine Ausnahme auf allen Skalen in beiden Gruppen signifikante Verbesserungen deutlich (SF-36 Skalen; Ausnahme: Die Baselinegruppe veränderte sich bzgl. der „allgemeinen Gesundheitswahrnehmung“ nicht). Gering waren die Effekte dabei – in beiden Gruppen – bzgl. der körperlichen Funktionsfähigkeit, der körperlichen Rollenfunktion, der emotionalen Rollenfunktion und der sozialen Funktionsfähigkeit. In der Interventionsgruppe zeigte sich ferner ebenfalls mit geringem Effekt eine signifikante Verbesserung in der „allgemeinen Gesundheitswahrnehmung“. Während der Effekt bzgl. des psychischen Wohlbefindens in der Baselinegruppe ebenfalls gering war, fand sich dort für die Interventionsgruppe ein mittlerer Effekt.


125

DISTALE OUTCOMES

T0 – T1 T0 – T2


SF 36: Körperliche Funktionsfähigkeit Baseline 102 50,45 (23,23) 55,22 (24,58) -3,189 .002 .21 80 51,25 (23,17) 54,75 (27,68) -1,602 .113 .15 Intervention 94 47,93 (23,39) 56,26 (26,09) -4,562 <.001 .36 69 49,72 (22,68) 57,67 (27,72) -3,834 <.001 .35 SF 36: Schmerzen Baseline 101 32,96 (18,41) 44,78 (21,48) -6,010 <.001 .64 77 32,84 (18,23) 42,36 (25,72) -3,768 <.001 .52 Intervention 96 28,52 (20,46) 40,17 (20,55) -6,374 <.001 .57 71 27,27 (20,10) 43,76 (27,94) -6,064 <.001 .82 SF 36: Körperliche Rollenfunktion Baseline 95 28,77 (36,46) 38,95 (43,41) -2,724 .008 .28 76 28,40 (34,73) 37,50 (42,72) -2,159 .034 .26 Intervention 87 25,57 (37,35) 35,63 (43,74) -2,743 .007 .27 69 23,55 (35,33) 36,60 (39,66) -3,096 .003 .37 SF 36: Vitalität Baseline 101 41,58 (18,83) 50,15 (20,03) -5,548 <.001 .45 77 42,79 (18,20) 48,16 (20,02) -2,663 .009 .29 Intervention 94 37,73 (15,45) 48,35 (18,70) -7,081 <.001 .69 70 36,81 (14,91) 44,93 (18,85) -4,237 <.001 .54 SF 36: Emotionale Rollenfunktion Baseline 95 58,95 (45,73) 75,44 (39,26) -3,376 .001 .36 77 59,74 (44,70) 72,73 (40,37) -2,271 .026 .29 Intervention 85 60,00 (43,89) 70,39 (43,22) -2,166 .033 .24 70 61,90 (41,81) 65,71 (43,58) -0,618 .538 .09 SF 36: Allgemeine Gesundheitswahrnehmung Baseline 100 45,40 (16,91) 44,82 (16,03) 0,511 .610 -.03 77 46,50 (17,61) 44,99 (19,70) 0,829 .410 -.09 Intervention 91 46,15 (16,45) 49,57 (16,44) -2,136 .035 .21 69 47,41 (17,62) 47,30 (16,31) 0,054 .957 -.01 SF 36: Psychische Wohlbefinden Baseline 101 59,78 (19,70) 67,20 (20,86) -4,134 <.001 .38 77 59,87 (19,75) 63,74 (19,85) -2,064 .042 .20 Intervention 94 55,85 (19,64) 65,03 (20,41) -5,867 <.001 .47 70 56,37 (20,18) 62,56 (20,14) -3,162 .002 .31 SF 36: Soziale Funktionsfähigkeit Baseline 101 64,23 (28,67) 72,03 (27,39) -3,003 .003 .27 78 65,22 (27,37) 68,75 (26,93) -1,246 .217 .13 Intervention 96 61,85 (27,94) 69,53 (30,07) -2,917 .004 .27 71 62,68 (29,09) 64,96 (29,48) -0,699 .487 .08 Oswestry Beeinträchtigungsscore Baseline 100 33,80 (14,20) 31,57 (16,00) 2,294 .024 -.16 79 32,48 (13,68) 30,40 (16,43) 1,564 .122 -.15 Intervention 92 33,88 (16,03) 30,62 (15,54) 3,158 .002 -.20 69 34,45 (16,64) 30,24 (17,78) 2,561 .013 -.25


126

DISTALE OUTCOMES

T0 – T1 T0 – T2


VAS: Schmerzstärke Baseline 95 52,14 (18,25) 42,26 (20,77) 4,868 <.001 -.54 76 53,54 (18,97) 45,03 (26,19) 3,178 .002 -.45 Intervention 93 57,82 (22,67) 42,91 (21,50) 7,351 <.001 -.66 69 59,93 (22,71) 42,80 (25,61) 5,901 <.001 -.75 FESV: Schmerzbewältigung kognitiv: Handlungsplanungskompetenz Baseline 100 15,10 (4,58) 15,97 (4,76) -1,816 .072 .19 78 15,19 (4,55) 17,32 (3,78) -4,481 <.001 .47 Intervention 93 15,45 (4,36) 17,10 (4,14) -3,604 .001 .38 71 15,76 (4,44) 17,34 (3,49) -3,684 <.001 .35 FESV: Schmerzbewältigung kognitiv: kognitive Umstrukturierung Baseline 100 14,20 (4,32) 15,02 (3,96) -2,158 .033 .19 78 13,91 (4,42) 16,12 (3,94) -4,664 <.001 .50 Intervention 93 13,69 (4,12) 15,23 (3,62) -3,875 <.001 .37 70 13,50 (3,84) 15,24 (3,86) -3,457 .001 .45 FESV: Schmerzbewältigung kognitiv: Kompetenzerleben Baseline 98 16,20 (3,89) 16,70 (3,57) -1,384 .170 .13 75 16,28 (3,74) 17,19 (3,53) -1,969 .053 .24 Intervention 92 15,95 (3,69) 16,35 (3,38) -1,407 .163 .11 70 15,89 (3,43) 16,21 (3,18) -0,913 .364 .10 FESV: Schmerzbewältigung behavioral: Mentale Ablenkung Baseline 98 12,70 (4,96) 13,13 (4,19) -0,987 .326 .09 77 12,66 (4,97) 12,96 (5,17) -0,586 .559 .06 Intervention 93 12,25 (4,74) 12,68 (4,13) -1,122 .265 .09 71 12,38 (4,62) 12,99 (4,69) -1,043 .300 .13 FESV: Schmerzbewältigung behavioral: Gegensteuernde Aktivitäten Baseline 98 12,95 (3,95) 12,70 (4,36) 0,757 .451 -.06 78 12,88 (4,25) 13,29 (4,57) -0,794 .430 .10 Intervention 92 12,42 (4,51) 12,35 (4,21) 0,207 .836 -.02 69 12,42 (4,56) 12,70 (3,92) -0,558 .579 .06 FESV: Schmerzbewältigung behavioral: Ruhe- und Entspannungstechniken Baseline 99 13,32 (4,38) 15,10 (4,28) -4,228 <.001 .41 78 13,32 (4,09) 14,54 (4,87) -2,536 .013 .30 Intervention 92 13,29 (4,64) 14,43 (4,17) -3,382 .001 .25 71 13,25 (4,74) 14,55 (4,62) -2,766 .007 .27 Adhärenz Medikamente (Morisky-Skala) Baseline 71 1,27 (1,06) 1,35 (1,06) -0,772 .442 .08 51 1,51 (1,07) 1,41 (1,20) 0,539 .593 -.09 Intervention 60 1,45 (1,11) 1,23 (1,09) 2,205 .031 -.20 40 1,58 (1,13) 1,33 (0,92) 1,818 .077 -.22 AU-Tage Baseline

zu t1 nicht erfasst 39 19,28 (36,49) 13,33 (20,29) 0,943 .352 -.16

Intervention 36 26,28 (41,54) 19,08 (37,94) 1,165 .252 -.17

Tabelle 41:Effekte Baseline vs. Interventionsgruppe in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz (distal). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, SES=Standardized Effect Sizes, p=Signifikanz, t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende


127

Gleiches gilt für beide Gruppen für die Skala „Schmerzen“ (SF-36) und die „Vitalität“. Die krankheitsspezifische Funktionsfähigkeit (Oswestry-Beeinträchtigungsscore) verbesserte sich in beiden Gruppen mit einem geringen Effekt, während die Schmerzstärke in beiden Gruppen mit mittlerem Effekt abnahm. Im Hinblick auf die Schmerzbewältigung (FESV) verbesserte sich die Handlungsplanungskompetenz lediglich in der Interventionsgruppe (mit geringem Effekt), während beide Gruppen bzgl. kognitiver Umstrukturierung und Ruhe- und Entspannungstechniken profitierten. Bzgl. ersterem waren die Effekte in beiden Gruppen ge-ring, bzgl. letzterem war der Effekt in der Baselinegruppe mittel und in der Interventionsgruppe gering. Die Adhärenz schließlich ging – bezogen auf Patienten, die bei Reha-Beginn Medikamente gegen Rückenschmerzen einnahmen – in der Interventionsgruppe mit geringem Effekt zurück, in der Baselinegruppe zeigte sich hier keine Veränderung.

Auch mittelfristig waren die Verbesserungen bezüglich der Funktionsfähigkeit generisch meist signifikant. Mit geringem Effekt verbesserte sich dabei die körperliche Funktionsfähigkeit – allerdings nur in der Interventionsgruppe, während sich in der Baselinegruppe kein Effekt mehr nachweisen ließ. Hingegen war der Effekt bzgl. der emotionalen Rollenfunktion nur in der Baselinegruppe signifikant (und gering). In beiden Gruppen fanden sich ferner auch mittelfristig geringe Effekte für die körperliche Rollenfunktion und das psychische Wohlbefinden. Während in der Baselinegruppe bzgl. Vitalität katamnestisch ein geringer Effekt erzielt wurde, lag dieser in der Interventionsgruppe in mittlerer Höhe. Im Hinblick auf Schmerzen (SF-36) war der Effekt in der Baselinegruppe mittel, in der Interventionsgruppe stark. Die krankheitsspezifische Funktionsfähigkeit verbesserte sich katamnestisch nur in der Interventionsgruppe (mit geringem Effekt), während die Schmerzstärke in beiden Gruppen auch noch nach 6 Monaten signifikant geringer ausfiel als zu Reha-Beginn – und zwar mit mittlerem Effekt in beiden Gruppen. Bzgl. der Schmerzbewältigung zeigte sich eine geringe Verbesserung (in beiden Gruppen) bzgl. Ruhe- und Entspannungstechniken, und auch bzgl. der Handlungsplanungskompetenz wurde in der Interventionsgruppe immer noch ein geringer Effekt ermittelt. In der Baselinegruppe war dieser Effekt mittelstark, ebenso wie – in beiden Gruppen – der Effekt für die kognitive Umstrukturierung. Keine signifikanten Veränderungen zeigten sich – in beiden Gruppen – bezogen auf die Arbeitsunfähigkeitstage. Hier muss jedoch die geringe Stichprobengröße berücksichtigt werden, so dass die Power, um die Signifikanz des deskriptiv festzustellenden Mittelwertsunterschieds festzustellen, sehr gering ausfiel.

Diagnosegruppe depressive Störungen

Die Tabellen 42 bis 44 zeigen für die Diagnosegruppe depressive Störungen die Verän-derungen, die sich im Anschluss an die Rehabilitation (t1) und zur Sechsmonatskatamnese (t2) in der Baseline- bzw. Interventionsgruppe bezüglich der proximalen und distalen Outcome-Kriterien aufzeigen ließen. Dargestellt ist die Signifikanz der Veränderung (p) sowie – zur Quantifizierung der Größe der Veränderung – die Effektstärke (standardized effect size).


128

Kurzfristig wird im Hinblick auf die proximalen Outcomes Folgendes erkennbar: Bezogen auf die Ursachenrepräsentationen zeigte sich, dass bei Reha-Beginn die Rehabilitanden eine Vielzahl von Ursachen für ihre depressive Störung vermuteten – am häufigsten genannt wur-den dabei die psychosozialen Faktoren „Stress und Sorgen“, „mein emotionales Befinden“, „Überarbeitung“, „Familienprobleme“, „mein eigenes Verhalten“, „meine Einstellung“ und „meine Persönlichkeit“. Zu Reha-Ende ergaben sich insbesondere im Hinblick auf diese häufig genannten Faktoren kaum Veränderungen. Allerdings benannte die Baselinegruppe „Zufall, Pech, Schicksal“ sowie „Rauchen“ bei Reha-Ende mit geringem Effekt signifikant seltener als Ursache für die depressive Störung als bei Reha-Beginn. In der Interventionsgruppe hingegen vermuteten bei Reha-Ende die Patienten den Faktor „Ernährungs- und Essgewohnheiten“ signifikant seltener als Ursache für die Erkrankung als bei Reha-Beginn. Auch der diesbezügliche Effekt lag im geringen Bereich.

In Bezug auf die Skalen zum subjektiven Krankheitskonzept repräsentierten die Patienten beider Gruppen den Verlauf der depressiven Störung als signifikant weniger chronisch – und zwar jeweils mit geringer Effektstärke. Darüber hinaus wurden der Erkrankung in beiden Gruppen zu Reha-Ende weniger Konsequenzen zugeschrieben als bei Reha-Beginn. Der diesbezügliche Effekt war in der Baselinegruppe mittel, in der Interventionsgruppe gering. Ein signifikanter Anstieg des Erlebens von persönlicher Kontrolle wurde in beiden Gruppen erkennbar, der Effekt lag dabei jeweils in mittlerer Höhe. Auch die Kohärenz, d.h. das Krankheitsverständnis, verbesserte sich in beiden Gruppen signifikant – mit mittlerem Effekt in der Baselinegruppe und geringem Effekt in der Interventionsgruppe. Schließlich verbesserte sich in der Baselinegruppe auch die emotionale Belastung, die durch die Erkrankung erlebt wird – und zwar mit geringem Effekt. Im Hinblick auf die Repräsentation der medikamentösen Behandlung zeigte sich lediglich eine Veränderung: Die Interventionsgruppe verband mit den Medikamenten bei Reha-Ende signifikant weniger Befürchtungen, der diesbezügliche Effekt lag in mittlerer Höhe. Entsprechend verbesserte sich auch die Informationsbewertung bzgl. Medikamente in der Interventionsgruppe mit einem mittleren Effekt, während die diesbezügliche Informationsbewertung in der Baselinegruppe recht konstant blieb. Hingegen verbesserte sich die Informationsbewertung bzgl. der Erkrankung und bzgl. der Rehabilitation in beiden Gruppen signifikant – und zwar jeweils mit einem mittleren Effekt bezogen auf die Krankheit und mit einem starken Effekt bezogen auf die Rehabilitation.

Mit Blick auf die mittelfristigen proximalen Ergebnisse wird Folgendes deutlich: Bezogen auf die Ursachenrepräsentationen fanden sich in der katamnestischen Erhebung lediglich vier signifikante Unterschiede: Die Patienten der Baselinegruppe nannten „mein emotionales Befinden“, „Zufall, Pech und Schicksal“ sowie „Unfall oder Verletzung“ – bei jeweils geringer Effektstärke – seltener als Ursache für die Depression als bei Reha-Beginn. Dafür wurde der Faktor „meine Einstellung“ in der Interventionsgruppe signifikant häufiger als Ursache vermu-tet (ebenfalls mit geringem Effekt). Im Hinblick auf das subjektive Krankheitskonzept repräsentierte die Baselinegruppe die depressive Störung im Vergleich zum Zeitpunkt „Reha-Beginn“ als mit weniger Konsequenzen assoziiert und es ergab sich auch ein Anstieg des „Kohärenzerlebens“, jeweils mit geringem Effekt.


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T0 T0 – T1 T0 – T2


Stress und Sorgen

Baseline 89,6 94 4,27 (0,75) 4,30 (0,75) -0,389 .698 .04 78 4,23 (0,77) 4,22 (0,80) 0,159 .874 -.02

Intervention 96,3 109 4,42 (0,66) 4,43 (0,70) -0,173 .863 .01 89 4,39 (0,69) 4,34 (0,62) 0,928 .356 -.08

Vererbt

Baseline 29,2 96 2,45 (1,27) 2,42 (1,19) 0,403 .688 -.03 80 2,51 (1,30) 2,42 (1,18) 0,818 .416 -.07

Intervention 29,4 108 2,62 (1,17) 2,52 (1,19) 1,142 .256 -.09 88 2,70 (1,19) 2,76 (1,15) -0,568 .572 .05


Baseline 6,3 96 1,66 (0,89) 1,58 (0,76) 0,926 .357 -.08 80 1,69 (0,91) 1,64 (0,82) 0,647 .520 -.06

Intervention 2,8 109 1,57 (0,75) 1,53 (0,81) 0,553 .581 -.05 89 1,52 (0,69) 1,65 (0,84) -1,715 .090 .19


Baseline 13,5 94 2,05 (1,00) 2,17 (1,10) -1,074 .285 .12 79 2,08 (1,02) 2,01 (1,04) 0,546 .586 -.06

Intervention 19,3 108 2,29 (1,09) 1,94 (1,07) 4,064 <.001 -.32 88 2,15 (1,02) 2,03 (1,00) 1,055 .294 -.11


Baseline 36,5 93 2,74 (1,28) 2,32 (1,25) 3,140 .002 -.33 79 2,73 (1,24) 2,38 (1,20) 2,498 .015 -.29

Intervention 29,4 109 2,59 (1,29) 2,69 (1,25) -0,932 .353 .08 89 2,43 (1,21) 2,54 (1,13) -0,890 .376 .09


Baseline 6,3 95 1,92 (0,87) 1,92 (0,91) 0,000 1.000 .00 78 1,96 (0,89) 1,92 (0,94) 0,349 .728 -.04

Intervention 11,9 109 2,02 (1,04) 1,97 (1,00) 0,501 .618 -.04 89 1,92 (0,96) 2,03 (0,90) -1,106 .272 .12

Umweltverschmutzung/Umweltgifte

Baseline 3,1 95 1,83 (0,82) 1,87 (0,87) -0,463 .644 .05 79 1,85 (0,82) 1,86 (0,84) -0,132 .896 .02

Intervention 10,1 106 1,97 (0,98) 1,85 (0,99) 1,510 .134 -.13 88 1,91 (0,96) 1,99 (0,99) -0,854 .396 .08


Baseline 53,1 95 3,25 (1,12) 3,41 (1,05) -1,296 .198 .14 78 3,23 (1,12) 3,29 (1,05) -0,464 .644 .06

Intervention 63,3 106 3,42 (0,98) 3,54 (1,01) -1,215 .227 .12 88 3,44 (0,97) 3,61 (0,85) -1,887 .062 .18


130


T0 T0 – T1 T0 – T2


Meine Einstellung

Baseline 49,0 95 2,98 (1,20) 3,15 (1,19) -1,368 .174 .14 79 2,91 (1,22) 3,13 (1,13) -1,463 .148 .18

Intervention 58,7 106 3,29 (1,10) 3,40 (1,19) -1,054 .294 .09 87 3,30 (1,11) 3,53 (1,00) -2,321 .023 .21

Familienprobleme

Baseline 74,0 95 3,76 (1,12) 3,68 (1,23) 0,645 .520 -.07 80 3,69 (1,12) 3,50 (1,31) 1,433 .156 -.17

Intervention 74,3 109 3,72 (1,11) 3,68 (1,27) 0,561 .576 -.04 89 3,70 (1,15) 3,67 (1,14) 0,300 .765 -.02

Überarbeitung

Baseline 74,0 96 3,83 (1,08) 3,80 (1,12) 0,345 .731 -.03 80 3,76 (1,08) 3,63 (1,24) 1,351 .181 -.13

Intervention 76,1 106 3,93 (1,12) 3,88 (1,08) 0,653 .515 -.05 88 4,00 (1,03) 3,89 (0,89) 1,165 .247 -.11


Baseline 81,3 95 3,94 (0,85) 3,82 (1,00) 1,096 .276 -.14 80 3,90 (0,88) 3,65 (0,98) 2,359 .021 -.28

Intervention 81,7 107 3,90 (1,04) 3,98 (0,95) -0,869 .387 .08 89 3,83 (1,10) 3,85 (0,98) -0,238 .813 .02

Alterungsprozess

Baseline 17,7 95 2,34 (1,10) 2,41 (1,12) -0,681 .497 .07 79 2,41 (1,07) 2,35 (1,06) 0,394 .695 -.05

Intervention 28,4 107 2,54 (1,17) 2,54 (1,18) 0,000 1,000 .00 87 2,54 (1,15) 2,63 (1,15) -0,872 .386 .08

Alkohol

Baseline 9,4 96 1,75 (0,98) 1,61 (0,90) 1,967 .052 -.14 80 1,69 (0,89) 1,66 (0,89) 0,281 .779 -.03

Intervention 3,7 109 1,65 (0,73) 1,59 (0,82) 0,830 .409 -.09 88 1,64 (0,73) 1,68 (0,85) -0,532 .596 .06

Rauchen

Baseline 6,3 96 1,69 (0,91) 1,53 (0,81) 2,097 .039 -.17 80 1,68 (0,87) 1,63 (0,88) 0,601 .550 -.06

Intervention 6,4 109 1,63 (0,90) 1,59 (0,85) 0,534 .594 -.05 88 1,53 (0,77) 1,59 (0,83) -0,609 .544 .07


Baseline 10,4 96 1,82 (1,01) 1,72 (0,96) 1,484 .141 -.10 80 1,81 (0,96) 1,61 (0,85) 2,231 .029 -.21

Intervention 9,2 108 1,81 (1,00) 1,71 (1,00) 0,992 .324 -.10 88 1,76 (0,96) 1,84 (1,06) -0,740 .461 .08


131


T0 T0 – T1 T0 – T2


Meine Persönlichkeit

Baseline 45,8 96 3,01 (1,25) 3,08 (1,21) -0,634 .527 .06 80 3,05 (1,18) 3,19 (1,22) -0,953 .343 .12

Intervention 50,5 105 3,18 (1,19) 3,30 (1,17) -1,112 .269 .10 87 3,24 (1,15) 3,34 (1,08) -0,877 .383 .09


Baseline 18,8 96 2,22 (1,22) 2,10 (1,15) 1,074 .285 -.09 80 2,20 (1,18) 2,23 (1,19) -0,183 .855 .02

Intervention 14,7 107 2,23 (1,08) 2,24 (1,16) -0,094 .925 .01 89 2,20 (1,06) 2,26 (1,15) -0,500 .618 .05

Tabelle 42: Effekte Baseline vs. Interventionsgruppe in der Diagnosegruppe depressive Störungen: Ursachenattribution (IPQ, proximal). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz, SES=Standardized Effect Sizes, p=Signifikanz, t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende“, IPQ=Illness Perception Questionnaire-Revised. Unter „Zustimmung“ werden die Antwortkategorien „stimmt voll und ganz“ und „stimmt“ zusammengefasst.

PROXIMALE OUTCOMES

T0 – T1 T0 – T2


Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Identität

Baseline 82 12,32 (3,31) 11,72 (4,10) 1,280 .204 -.18 71 12,75 (3,48) 12,38 (3,64) 0,832 .408 -.11

Intervention 99 12,76 (3,52) 12,08 (3,82) 1,763 .081 -.19 85 12,44 (3,67) 12,52 (3,52) -0,208 .836 .02

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Zeitverlauf: chronisch – akut

Baseline 94 15,24 (4,14) 13,67 (4,49) 4,068 <.001 -.38 79 15,41 (4,17) 14,65 (4,94) 1,494 .139 -.18

Intervention 106 15,63 (3,83) 14,39 (3,90) 3,388 .001 -.32 87 15,29 (3,55) 14,77 (4,23) 1,273 .207 -.15

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Konsequenzen

Baseline 95 18,08 (3,37) 16,59 (4,18) 3,764 <.001 -.44 80 18,01 (3,46) 16,87 (4,04) 2,673 .009 -.33

Intervention 107 18,38 (3,05) 17,42 (3,77) 3,915 <.001 -.31 88 18,20 (3,02) 17,54 (3,97) 1,818 .072 -.22

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Persönliche Kontrolle

Baseline 95 12,76 (2,82) 14,47 (3,43) -4,795 <.001 .60 80 12,52 (2,86) 13,75 (3,23) -3,861 <.001 .43

Intervention 107 13,09 (3,21) 14,68 (2,93) -5,231 <.001 .50 88 13,57 (2,82) 14,39 (3,06) -2,377 .020 .29


132

PROXIMALE OUTCOMES

T0 – T1 T0 – T2


Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Behandlungskontrolle

Baseline 94 15,65 (1,86) 15,50 (2,46) 0,650 .517 -.08 80 15,53 (1,76) 14,84 (2,40) 2,785 .007 -.39

Intervention 104 15,42 (1,72) 15,32 (2,16) 0,458 .648 -.06 87 15,46 (1,86) 15,03 (2,37) 1,662 .100 -.23

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Kohärenz

Baseline 95 16,73 (4,49) 18,76 (3,59) -4,651 <.001 .45 80 16,65 (4,39) 18,30 (3,89) -3,848 <.001 .37

Intervention 105 17,47 (4,13) 19,00 (3,91) -3,907 <.001 .37 87 17,74 (4,03) 18,54 (3,84) -1,981 .051 .20

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Emotionale Repräsentation

Baseline 95 16,98 (4,20) 15,40 (4,51) 3,356 .001 -.38 80 17,05 (3,94) 15,79 (4,67) 2,452 .016 -.32

Intervention 105 17,38 (3,66) 16,54 (4,12) 1,883 .062 -.23 88 17,33 (3,61) 15,76 (4,20) 3,364 .001 -.43

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Medikamente: Notwendigkeit

Baseline 56 17,01 (4,37) 16,38 (4,51) 1,325 .191 -.15 44 17,61 (4,53) 16,27 (4,89) 2,007 .051 -.30

Intervention 62 17,56 (4,18) 17,27 (3,85) 0,672 .504 -.07 46 16,84 (4,02) 17,01 (3,69) -0,323 .748 .04

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Medikamente: Befürchtungen

Baseline 56 14,79 (4,65) 14,11 (4,77) 1,210 .231 -.15 44 14,55 (4,90) 13,11 (4,98) 2,046 .047 -.29

Intervention 62 15,03 (4,61) 13,16 (4,98) 3,619 .001 -.41 46 14,46 (5,11) 13,13 (5,08) 2,338 .024 -.26

Infobewertung Medikamente

Baseline 54 11,52 (3,92) 11,00 (5,30) 0,787 .435 -.13 42 11,24 (4,37) 11,62 (4,68) -0,621 .538 .09

Intervention 57 11,44 (4,25) 13,63 (3,94) -3,859 <.001 .52 45 11,40 (4,29) 12,27 (4,77) -1,583 .120 .20

Infobewertung Krankheit

Baseline 85 4,46 (4,00) 6,61 (3,94) -4,584 <.001 .54 75 4,45 (3,97) 6,45 (4,09) -4,113 <.001 .50

Intervention 98 4,41 (4,24) 7,11 (3,97) -6,038 <.001 .64 80 4,53 (4,30) 7,00 (3,77) -5,461 <.001 .57

Infobewertung Rehabilitation

Baseline 86 2,50 (3,35) 5,56 (3,57) -6,809 <.001 .91 zu t2 nicht erfasst

Intervention 99 3,15 (3,88) 6,64 (3,35) -7,992 <.001 .90

Tabelle 43: Effekte Baseline vs. Interventionsgruppe in der Diagnosegruppe depressive Störungen (proximal). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=StandardabweichunSES=Standardized Effect Sizes, p=Signifikanz, t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende“. Die Skala „Zeitverlauf zyklisch“ des subjektiven Krankheitskonzepts wurde aufgrund des geringen Cronbachs Alpha (vgl. Abschnitt 5.6.2.3) bei den Auswertungen nicht berücksichtigt.


133

DISTALE OUTCOMES

T0 – T1 T0 – T2


SF 36: Körperliche Funktionsfähigkeit

Baseline 96 70,13 (25,04) 74,85 (25,27) -2,097 .039 .19 80 69,47 (26,29) 76,34 (24,10) -3,121 .003 .26

Intervention 109 75,31 (22,66) 82,52 (20,68) -4,733 <.001 .32 90 76,27 (21,54) 79,99 (25,28) -2,035 .045 .17

SF 36: Schmerzen

Baseline 96 48,69 (28,50) 58,89 (27,06) -3,625 <.001 .36 78 47,96 (28,22) 54,42 (31,15) -2,001 .049 .23

Intervention 104 53,49 (29,91) 61,01 (27,49) -3,249 .002 .25 89 54,25 (29,70) 62,33 (30,30) -2,884 .005 .27

SF 36: Körperliche Rollenfunktion

Baseline 87 39,37 (39,92) 58,62 (40,50) -4,089 <.001 .48 77 38,64 (39,64) 49,68 (41,46) -2,371 .020 .28

Intervention 98 39,03 (37,83) 62,07 (41,68) -5,012 <.001 .61 90 41,11 (37,72) 56,20 (41,72) -3,395 .001 .40

SF 36: Vitalität

Baseline 95 22,91 (14,92) 47,68 (22,45) -11,666 <.001 1.66 78 23,87 (15,76) 37,29 (20,32) -6,788 <.001 .85

Intervention 108 29,29 (17,37) 48,47 (21,51) -9,245 <.001 1.10 90 29,91 (17,41) 44,44 (21,99) -6,736 <.001 .83

SF 36: Emotionale Rollenfunktion

Baseline 84 25,00 (35,80) 55,56 (44,31) -6,241 <.001 .85 76 26,75 (36,11) 47,37 (43,30) -4,065 <.001 .57

Intervention 95 28,07 (35,17) 50,53 (44,79) -5,217 <.001 .64 88 28,79 (35,44) 58,33 (42,66) -5,933 <.001 .83

SF 36: Allgemeine Gesundheitswahrnehmung

Baseline 95 43,31 (17,08) 51,98 (17,94) -5,093 <.001 .51 78 44,27 (17,59) 50,29 (19,70) -3,126 .003 .34

Intervention 108 42,50 (15,97) 52,81 (20,28) -5,309 <.001 .65 90 43,84 (15,99) 50,59 (20,28) -3,296 .001 .42

SF 36: Psychische Wohlbefinden

Baseline 95 38,42 (18,05) 58,44 (21,59) -9,766 <.001 1.11 78 38,75 (18,99) 50,78 (22,05) -5,444 <.001 .63

Intervention 108 41,08 (16,32) 58,63 (21,10) -9,038 <.001 1.08 90 42,71 (16,36) 56,36 (21,40) -6,358 <.001 .83

SF 36: Soziale Funktionsfähigkeit

Baseline 95 44,61 (24,98) 63,16 (24,89) -6,212 <.001 .74 78 45,83 (25,61) 58,49 (28,31) -4,011 <.001 .49

Intervention 107 46,03 (26,69) 60,86 (24,77) -5,553 <.001 .56 90 47,92 (25,91) 62,78 (27,09) -4,788 <.001 .57

ADS – Allgemeine Depressionsskala

Baseline 93 30,61 (10,27) 19,40 (12,47) 10,152 <.001 -1.09 75 30,43 (10,04) 23,83 (12,71) 5,313 <.001 -.66

Intervention 104 28,58 (9,76) 19,04 (11,79) 9,657 <.001 -.98 85 27,00 (9,37) 20,32 (13,18) 4,630 <.001 -.71


134

DISTALE OUTCOMES

T0 – T1 T0 – T2


Adhärenz Medikamente (Morisky-Skala)

Baseline 56 0,79 (1,11) 0,57 (0,95) 1,805 .077 -.19 42 0,83 (1,25) 0,76 (0,98) 0,476 .637 -.06

Intervention 62 0,77 (1,25) 0,69 (0,84) 0,869 .388 -.08 47 0,83 (1,03) 0,72 (0,99) 0,778 .441 -.10

AU-Tage

Baseline zu t1 nicht erfasst

42 33,95 (47,00) 12,48 (33,34) 3,570 .001 -.46

Intervention 61 20,80 (31,96) 22,02 (44,87) -0,229 .820 .04

Tabelle 44:Effekte Baseline vs. Interventionsgruppe in der Diagnosegruppe depressive Störungen (distal). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, SES=Standardized Effect Sizes, p=Signifikanz, t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende“.


135

Darüber hinaus erlebte diese Gruppe zur Sechsmonatskatamnese die Depression als weniger behandelbar – ebenfalls mit geringem Effekt. Veränderungen in beiden Gruppen zeigten sich bzgl. des Erlebens persönlicher Kontrolle. Während der diesbezügliche Anstieg in der Baselinegruppe in mittlerer Höhe lag, war der Effekt in der Interventionsgruppe gering. Umgekehrt zeigte sich in der Baselinegruppe eine Verbesserung der erlebten emotionalen Belastung durch die Erkrankung in geringer Höhe, während hier die Interventionsgruppe mit mittlerem Effekt profitierte. Im Hinblick auf das medikamentenbezogene Behandlungskonzept verbanden sowohl die Baseline- als auch die Interventionsgruppe zum Katamnesezeitpunkt weniger Befürchtungen mit der medikamentösen Behandlung, der Effekt war hier gering. Schließlich fiel die Informationsbewertung bezogen auf die Krankheit auch ein halbes Jahr nach der Rehabilitation in beiden Gruppen signifikant besser aus als bei Reha-Beginn, die Effekte lagen wie schon bei Reha-Ende in mittlerer Höhe.

Mit Blick auf die distalen Ergebnisgrößen wurden bzgl. der Funktionsfähigkeit sowie bzgl. der depressiven Krankheitslast (ADS-Skala) kurzfristig auf allen Skalen in beiden Gruppen signifikante Verbesserungen deutlich. Gering waren die Effekte dabei in beiden Gruppen bzgl. der körperlichen Funktionsfähigkeit und bzgl. Schmerzen. Mittlere Effekte zeigten sich für beide Gruppen bzgl. der körperlichen Rollenfunktion, der allgemeinen Gesundheitswahr-nehmung und der sozialen Funktionsfähigkeit, darüber hinaus wurde in der Interventionsgruppe auch bzgl. der emotionalen Rollenfunktion ein mittlerer Effekt erzielt, während der diesbezügliche Effekt in der Baselinegruppe stark war. Starke Effekte fanden sich ferner in beiden Gruppen bzgl. Vitalität, psychischem Wohlbefinden und der Belastung durch depressive Symptome (ADS-Skala). Die Adhärenz veränderte sich kurzfristig in keiner der beiden Gruppen (bezogen auf diejenigen, die zur Behandlung ihrer depressiven Störung bei Reha-Beginn Medikamente einnahmen).

Auch mittelfristig waren die Verbesserungen bezüglich aller distalen Outcomegrößen mit Ausnahme der Adhärenz signifikant. Geringe Effekte zeigten sich dabei – wie bereits kurzfristig – in beiden Gruppen bzgl. der körperlichen Funktionsfähigkeit und im Hinblick auf Schmerzen, ferner lagen auch die Verbesserung bzgl. der körperlichen Rollenfunktion und der allgemeinen Gesundheitswahrnehmung in der Baselinegruppe in geringer Höhe. In der Interventionsgruppe waren die entsprechenden Effekte mittel. Mittlere Effekte wurden in beiden Gruppen außerdem hinsichtlich der sozialen Funktionsfähigkeit und mit Blick auf die Belastung durch depressive Symptome deutlich, und schließlich fanden sich auch bzgl. psychischem Wohlbefinden und der emotionalen Rollenfunktion in der Baselinegruppe mittlere Effekte, während hier in der Interventionsgruppe starke Effekte ermittelt wurden. Stark war der katamnestische Effekt schließlich auch – für beide Gruppen – im Hinblick auf die Vitalität. Bezogen auf die Arbeitsunfähigkeitstage schließlich zeigten sich lediglich in der Baselinegruppe signifikante Veränderungen mit mittlerem Effekt: Während hier die Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage im letzten halben Jahr zwischen Reha-Beginn und der Katam-nese von 34 Tagen auf 13 absank, blieben die mittleren Arbeitsunfähigkeitstage in der Inter-ventionsgruppe mit durchschnittlich 21 bzw. 22 Tagen nahezu identisch.


136

5.6.3.5 Evaluation: Effektivität der Intervention

Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz

In den Tabellen 45 bis 47 sind die Ergebnisse bezüglich der Effektivität der Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz dargestellt. Tabelle 45 beginnt mit den Veränderungen in den Ursachenrepräsentationen (Aspekt des subjektiven Krankheitskonzepts) und die Tabellen 46 und 47 schließen sich mit den übrigen proximalen und distalen Zielgrößen an. Die Tabellen beinhalten sowohl die kurzfristigen Effekte zu Reha-Ende als auch die mittelfristigen Ergebnisse sechs Monate nach Ende der Rehabilitation. Die entscheidende Prüfgröße im Hinblick auf die Kovarianz-analysen ist die Wechselwirkung zwischen dem Zeitfaktor und dem Gruppenfaktor. Sie zeigt an, ob sich die Zielgrößen in den beiden Gruppen über die Zeit hinweg unterschiedlich entwickelt haben und prüft demnach die Hypothese, wonach die Interventionsgruppe in stärkerem Ausmaß hinsichtlich der definierten Outcomes profitieren sollte als die Baselinegruppe.

Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen: Im Hinblick auf die Ursachenre-präsentationen fanden sich kurzfristig signifikante Wechselwirkungen bzgl. der Zuschreibung der Rückenschmerzen zu den Faktoren „mein eigenes Verhalten“ und „meine Einstellung“: In der Baselinegruppe blieb die Zustimmung zu diesen Faktoren nahezu identisch bzw. fiel zu Reha-Ende leicht ab, während die Patienten der Interventionsgruppe diesen beiden Ursa-chenfaktoren bei Reha-Ende eher zustimmten als bei Reha-Beginn. Auch zur Sechsmonats-katamnese blieb der Wechselwirkungseffekt bzgl. der Attribution der Rückenschmerzen auf das „eigene Verhalten“ signifikant, und zwar in der selben Richtung wie bereits bzgl. der kurzfristigen Ergebnisse dargestellt (Patienten der Interventionsgruppe stimmten diesem Ursachenfaktor nach einem halben Jahr eher zu als zu Reha-Beginn).

Mit Blick auf die übrigen proximalen Ergebnisparameter – verschiedene Aspekte des sub-jektiven Krankheits- und Behandlungskonzepts sowie der Informationsbewertung – konnte in verschiedener Hinsicht eine Überlegenheit für die Interventionsgruppe nachgewiesen wer-den: Die Zufriedenheit mit den Informationen zur Krankheit und zur Rehabilitation stieg in der Interventionsgruppe während der Rehabilitation in deutlich stärkerem Ausmaß an als in der Baselinegruppe. Der günstigere Verlauf bzgl. der Informationsbewertung im Hinblick auf die Krankheit in der Interventionsgruppe ließ sich auch zur Sechsmonatskatamnese noch aufzeigen. Ferner entwickelten sich die beiden Gruppen kurzfristig im Hinblick auf die Reprä-sentation ihrer Rückenschmerzen als persönlich kontrollierbar unterschiedlich: Während die entsprechenden Werte in der Baselinegruppe nahezu stabil blieben, zeigte sich für die Interventionsgruppe eine Zunahme der repräsentierten persönlichen Kontrollierbarkeit. Mittelfristig ließ sich diese Wechselwirkung jedoch nicht mehr nachweisen.

Im Hinblick auf die distalen Outcomes wurde – allerdings lediglich kurzfristig – ein signifikanter Wechselwirkungseffekt bzgl. der Adhärenz sichtbar: Während die Baselinegruppe bei Reha-Ende einen höheren Mittelwert bzgl. der Adhärenz aufwies als bei Reha-Beginn, fand sich in der Interventionsgruppe ein umgekehrter Effekt.


137

VARIABLE GRUPPE t0 t1 Haupteffekt Zeit t1

Wechselwirkungs-faktor t1 t0 t2 Haupteffekt

Zeit t2 Wechselwirkungs-faktor t2

Stress und Sorgen

Baseline N=102 M=3,09 SD=1,23

N=102 M=3,15 SD=1,17 F=0,292

p=.589 F=1,794 p=.182

N=81 M=3,14 SD=1,24

N=81 M=3,10 SD=1,26 F=1,867

p=.174 F=0,892 p=.346

Intervention N=92 M=3,18 SD=1,20

N=92 M=3,03 SD=1,20

N=69 M=3,41 SD=1,16

N=69 M=3,20 SD=1,28

Vererbt


N=104 M=2,48 SD=1,14 F=44,739

p<.001 F=0,740 p=.391

N=80 M=2,25 SD=1,09

N=80 M=2,44 SD=1,18 F=34,709

p<.001 F=0,034 p=.855


N=90 M=2,58 SD=1,23

N=68 M=2,66 SD=1,35

N=68 M=2,72 SD=1,27



N=103 M=1,71 SD=0,65 F=0,324

p=.570 F=0,006 p=.937

N=78 M=1,72 SD=0,72

N=78 M=1,82 SD=,75 F=0,523

p=.471 F=0,104 p=.748


N=91 M=1,67 SD=0,65

N=67 M=1,67 SD=0,61

N=67 M=1,76 SD=0,61



N=102 M=2,26 SD=1,08 F=0,897

p=.345 F=0,003 p=.957

N=80 M=2,32 SD=1,10

N=80 M=2,33 SD=1,10 F=0,291

p=.590 F=0,291 p=.590


N=91 M=2,05 SD=0,91

N=68 M=2,19 SD=1,03

N=68 M=2,10 SD=0,87



N=100 M=2,27 SD=1,11 F=2,862

p=.092 F=0,685 p=.409

N=78 M=2,53 SD=1,11

N=78 M=2,55 SD=1,14 F=0,338

p=.562 F=0,122 p=.727


N=90 M=2,22 SD=1,03

N=68 M=2,40 SD=1,00

N=68 M=2,50 SD=0,95



N=104 M=2,73 SD=1,27 F=3,433

p=.065 F=0,031 p=.859

N=81 M=2,65 SD=1,12

N=81 M=2,77 SD=1,22 F=0,972

p=.326 F=0,040 p=.841


N=89 M=2,60 SD=1,04

N=68 M=2,68 SD=1,13

N=68 M=2,75 SD=1,07


138




Umweltverschmutzung/ Umweltgifte


N=103 M=1,80 SD=0,78 F=1,516

p=.220 F=0,030 p=.863

N=80 M=1,86 SD=0,87

N=80 M=2,03 SD=0,90 F=1,806

p=.181 F=0,583 p=.447


N=91 M=1,92 SD=0,81

N=67 M=2,03 SD=0,90

N=67 M=2,07 SD=0,77



N=102 M=2,88 SD=1,12 F=0,010

p=.921 F=10,921 p=.001*

N=79 M=3,05 SD=1,15

N=79 M=2,80 SD=1,18 F=0,312

p=.578 F=5,688 p=.018**


N=90 M=3,08 SD=1,06

N=67 M=2,82 SD=1,22

N=67 M=3,01 SD=1,08

Meine Einstellung


N=103 M=1,86 SD=0,78 F=2,580

p=.110 F=6,230 p=.013

N=80 M=1,98 SD=0,91

N=80 M=2,08 SD=0,99 F=4,636

p=.033 F=0,555 p=.457


N=90 M=2,07 SD=0,87

N=68 M=1,88 SD=0,80

N=68 M=2,09 SD=0,81

Familienprobleme


N=103 M=2,19 SD=1,01 F=0,907

p=.342 F=0,051 p=.822

N=80 M=2,25 SD=1,13

N=80 M=2,28 SD=0,99 F=0,693

p=.406 F=1,749 p=.188


N=90 M=2,31 SD=1,06

N=67 M=2,31 SD=1,12

N=67 M=2,57 SD=1,10

Überarbeitung


N=98 M=3,32 SD=1,26 F=1,064

p=.304 F=1,148 p=.285

N=80 M=3,39 SD=1,24

N=80 M=3,54 SD=1,23 F=1,132

p=.289 F=0,517 p=.473


N=91 M=3,34 SD=1,24

N=69 M=3,55 SD=1,26

N=69 M=3,58 SD=1,06



N=102 M=2,30 SD=1,12 F=0,569

p=.451 F=0,391 p=.532

N=81 M=2,51 SD=1,16

N=81 M=2,46 SD=1,11 F=0,019

p=.891 F=0,815 p=.368


N=90 M=2,37 SD=1,10

N=67 M=2,37 SD=1,09

N=67 M=2,49 SD=1,12


139




Alterungsprozess


N=101 M=3,36 SD=1,20 F=0,755

p=.386 F=0,036 p=.849

N=80 M=3,30 SD=1,14

N=80 M=3,31 SD=1,09 F=0,223

p=.637 F=0,124 p=.725


N=89 M=3,45 SD=1,01

N=70 M=3,39 SD=1,08

N=70 M=3,47 SD=1,10

Alkohol


N=104 M=1,63 SD=0,80 F=0,006

p=0,937 F=1,693 p=.195

N=81 M=1,52 SD=0,71

N=81 M=1,64 SD=0,75 F=0,490

p=.485 F=2,240 p=.137


N=92 M=1,57 SD=0,65

N=67 M=1,61 SD=0,74

N=67 M=1,57 SD=0,70

Rauchen


N=103 M=1,64 SD=0,94 F=0,017

p=.896 F=0,624 p=.431

N=81 M=1,57 SD=0,82

N=81 M=1,60 SD=0,77 F=0,304

p=.582 F=0,004 p=.953


N=92 M=1,57 SD=0,70

N=67 M=1,52 SD=0,59

N=67 M=1,55 SD=0,68



N=103 M=2,33 SD=1,30 F=0,927

p=.337 F=0,638 p=.426

N=81 M=2,33 SD=1,35

N=81 M=2,33 SD=1,29 F=0,029

p=.865 F=0,029 p=.865


N=90 M=2,19 SD=1,18

N=69 M=2,26 SD=1,22

N=69 M=2,29 SD=1,11



N=102 M=2,01 SD=0,95 F=2,767

p=.098 F=0,006 p=.939

N=79 M=2,11 SD=1,09

N=79 M=2,00 SD=0,95 F=0,095

p=.759 F=0,932 p=.336


N=93 M=1,94 SD=0,88

N=68 M=2,07 SD=0,94

N=68 M=2,13 SD=0,85



N=102 M=2,03 SD=0,98 F=0,433

p=.511 F=0,891 p=.346

N=79 M=1,95 SD=0,90

N=79 M=2,24 SD=1,05 F=7,239

p=.008 F=0,563 p=.454


N=91 M=2,01 SD=0,93

N=67 M=2,12 SD=1,02

N=67 M=2,28 SD=1,00

Tabelle 45: Effektivität der Intervention bzgl. Ursachen in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz (proximal). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz , t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende. Als potenzielle Kovariaten wurden bei t1 und bei t2 diejenigen Variablen berücksichtigt, hinsichtlich derer sich die Interventionsgruppe (IG) und die Kontrollgruppe (KG) bei t0 mit p<.05 unterschieden und die gleichzeitig eine signifikante Korrelation mit dem Kriterium aufwiesen. Bei der Vielzahl an Tests ist dieses Vorgehen sehr konservativ, da das Signifikanzniveau zur Bestimmung eines Unterschieds bei Bonferroni-Korrektur deutlich unter .05 läge. Die Vergleichbarkeit der IG und KG bzgl. der potenziellen Kovariaten (Soziodemographie, Eingangsstatus in Krankheitskonzepten und Outcome-Variablen) wurde aufgrund des Drop-Outs außerdem auch am t2-Datensatz überprüft, hierbei wurde keine neue Variable als Kovariate identifiziert.*= Wenn man hier die t0-Variable zusätzlich als Kovariate aufnimmt (weil der Unterschied zwischen IG und KG mit p=.052 fast signifikant wird), ist der Wechselwirkungseffekt immer noch bei p=.034 signifikant. ** = Wenn man hier die t0-Variable zusätzlich als Kovariate aufnimmt (weil der Unterschied zwischen IG und KG mit p=.052 fast signifikant wird), ist der Wechselwirkungseffekt bei p=.062 gerade nicht mehr signifikant.


140




Subjektive Krankheits- und Behandlungs-konzepte: Identität Range 0-18


N=85 M=8,95 SD=4,34 F=0,035

p=.852 F=0,846 p=.359

N=71 M=8,85 SD=4,29

N=71 M=9,14 SD=4,62 F=0,128

p=.721 F=0,121 p=.728


N=81 M=8,43 SD=4,42

N=63 M=8,86 SD=3,94

N=63 M=8,98 SD=4,20

Subjektive Krankheits- und Behandlungs-konzepte: Zeitverlauf: chronisch-akut Range 5-25


N=96 M=18,48 SD=4,11 F=0,021

p=.885 F=3,141 p=.078

N=78 M=18,65 SD=3,76

N=78 M=18,71 SD=4,48 F=0,604

p=.438 F=0,000 p=.993


N=86 M=18,21 SD=3,43

N=68 M=19,08 SD=3,47

N=68 M=19,06 SD=3,56

Subjektive Krankheits- und Behandlungs-konzepte: Zeitverlauf: zyklisch Range 4-20


N=104 M=12,85 SD=3,09 F=51,272

p<.001 F=2,224 p=.138

N=81 M=13,84 SD=2,80

N=81 M=13,42 SD=2,85 F=62,503

p<.001 F=0,043 p=.837


N=91 M=12,86 SD=2,87

N=69 M=12,70 SD=2,93

N=69 M=12,89 SD=2,80

Subjektive Krankheits- und Behandlungs-konzepte: Konsequenzen Range 5-25


N=99 M=15,73 SD=4,19 F=0,003

p=.960 F=2,160 p=.143

N=78 M=15,67 SD=3,95

N=78 M=16,14 SD=4,39 F=0,211

p=.647 F=1,112 p=.293


N=87 M=15,33 SD=4,02

N=64 M=16,24 SD=3,92

N=64 M=16,23 SD=3,91

Subjektive Krankheits- und Behandlungs-konzepte: Persönliche Kontrolle Range 4-20


N=99 M=12,96 SD=3,31 F=0,862

p=.354 F=4,695 p=.032

N=78 M=12,79 SD=3,49

N=78 M=13,41 SD=3,42 F=0,127

p=.722 F=0,009 p=.924


N=89 M=13,24 SD=2,97

N=68 M=12,27 SD=3,19

N=68 M=12,99 SD=3,09

Subjektive Krankheits- und Behandlungs-konzepte: Behandlungs-kontrolle Range 4-20


N=99 M=13,99 SD=2,47 F=0,133

p=.715 F=0,006 p=.938

N=78 M=14,63 SD=2,19

N=78 M=13,97 SD=2,64 F=1,650

p=.201 F=3,455 p=.065


N=89 M=14,06 SD=2,18

N=67 M=14,80 SD=2,81

N=67 M=13,23 SD=2,82

Subjektive Krankheits- und Behandlungs-konzepte: Kohärenz Range 5-25


N=101 M=18,85 SD=3,75 F=0,463

p=.497 F=0,651 p=.421

N=80 M=18,52 SD=4,41

N=80 M=18,73 SD=4,39 F=0,244

p=.622 F=0,007 p=.931


N=89 M=18,24 SD=3,91

N=68 M=18,51 SD=4,08

N=68 M=18,66 SD=3,56


141




Subjektive Krankheits- und Behandlungs-konzepte: Emotionale Repräsentation Range 5-25


N=99 M=14,56 SD=4,62 F=0,173

p=.678 F=1,364 p=.244

N=78 M=15,69 SD=4,41

N=78 M=15,27 SD=4,81 F=0,005

p=.945 F=0,058 p=.810


N=87 M=14,27 SD=4,54

N=67 M=15,66 SD=4,47

N=67 M=15,09 SD=3,95

Subjektive Krankheits- und Behandlungs-konzepte: Notwendigkeit Range 5-25


N=73 M=15,78 SD=4,89 F=0,032

p=.859 F=0,355 p=.552

N=53 M=15,74 SD=5,48

N=53 M=15,54 SD=5,43 F=4,034

p=.047 F=0,101 p=.752


N=62 M=16,20 SD=4,63

N=43 M=15,35 SD=4,51

N=43 M=15,80 SD=5,17

Subjektive Krankheits- und Behandlungs-konzepte: Befürchtungen Range 5-25


N=75 M=16,17 SD=4,94 F=0,395

p=.531 F=1,369 p=.244

N=53 M=15,68 SD=4,98

N=53 M=15,26 SD=5,60 F=1,132

p=.290 F=0,756 p=.387


N=63 M=15,04 SD=3,95

N=42 M=15,17 SD=4,15

N=42 M=15,90 SD=3,95

Zufriedenheit mit Info über Medikamente Range 0-17


N=71 M=7,97 SD=5,17 F=1,844

p=.177 F=3,391 p=.068

N=49 M=8,16 SD=4,34

N=49 M=8,71 SD=5,53 F=6,158

p=.015 F=0,184 p=.669


N=59 M=10,73 SD=5,12

N=41 M=9,24 SD=4,92

N=41 M=9,98 SD=5,07

Zufriedenheit mit Info über Krankheit Range 0-11


N=83 M=5,20 SD=4,04 F=8,533

p=.004 F=9,104 p=.003

N=66 M=4,85 SD=3,86

N=66 M=5,62 SD=4,14 F=34,011

p<.001 F=12,462 p=.001


N=81 M=6,23 SD=3,95

N=63 M=3,75 SD=3,35

N=63 M=6,89 SD=3,90

Zufriedenheit mit Info über Reha Range 0-10


N=91 M=4,69 SD=3,73 F=10,144

p=.002 F=8,879 p=.003 zu t2 nicht erfasst


N=80 M=6,16 SD=3,44

Tabelle 46: Effektivität der Intervention in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz (proximal). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz , t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende. Als potenzielle Kovariaten wurden bei t1 und bei t2 diejenigen Variablen berücksichtigt, hinsichtlich derer sich die Interventionsgruppe (IG) und die Kontrollgruppe (KG) bei t0 mit p<.05 unterschieden und die gleichzeitig eine signifikante Korrelation mit dem Kriterium aufwiesen. Bei der Vielzahl an Tests ist dieses Vorgehen sehr konservativ, da das Signifikanzniveau zur Bestimmung eines Unterschieds bei Bonferroni-Korrektur deutlich unter .05 läge. Die Vergleichbarkeit der IG und KG bzgl. der potenziellen Kovariaten (Soziodemographie, Eingangsstatus in Krankheitskonzepten und Outcome-Variablen) wurde aufgrund des Drop-Outs außerdem auch am t2-Datensatz überprüft, hierbei wurde keine neue Variable als Kovariate identifiziert.


142




Körperliche Funktionsfähigkeit Range 0-100


N=99 M=55,63 SD=24,32 F=1,668

p=.198 F=2,461 p=.118

N=77 M=52,27 SD=23,01

N=77 M=55,78 SD=27,18 F=5,584

p=.020 F=1,543 p=.216


N=92 M=56,45 SD=26,32

N=66 M=50,61 SD=22,73

N=66 M=59,23 SD=27,19

Körperliche Schmerzen Range 0-100


N=98 M=44,57 SD=21,72 F=0,099

p=.753 F=0,174 p=.677

N=76 M=32,99 SD=18,31

N=76 M=42,92 SD=25,42 F=5,360

p=.022 F=1,946 p=.165


N=94 M=40,56 SD=20,54

N=67 M=27,51 SD=19,68

N=67 M=44,94 SD=26,99

Körperliche Rollenfunktion Range 0-100


N=93 M=39,78 SD=43,49 F=0,473

p=.492 F=0,000 p=.982

N=75 M=28,78 SD=34,80

N=75 M=38,00 SD=42,78 F=4,891

p=.029 F=1,102 p=.296


N=85 M=36,18 SD=44,07

N=67 M=23,13 SD=35,17

N=67 M=37,69 SD=39,74

Vitalität Range 0-100


N=98 M=50,20 SD=20,20 F=8,372

p=.004 F=1,322 p=.252

N=76 M=42,96 SD=18,26

N=76 M=48,53 SD=19,89 F=4,287

p=.040 F=1,087 p=.299


N=92 M=48,80 SD=18,61

N=68 M=37,30 SD=14,84

N=68 M=45,66 SD=18,61

Emotionale Rollenfunktion Range 0-100


N=93 M=76,70 SD=38,63 F=6,215

p=.014 F=0,568 p=.452

N=76 M=60,53 SD=44,46

N=76 M=73,68 SD=39,75 F=1,437

p=.233 F=0,742 p=.390


N=83 M=71,69 SD=42,83

N=68 M=62,75 SD=41,74

N=68 M=67,65 SD=42,70

Allgemeine Gesundheitswahrneh-mung Range 0-100


N=98 M=44,52 SD=16,02 F=0,223

p=.637 F=7,961 p=.005

N=76 M=46,52 SD=17,73

N=76 M=45,26 SD=19,69 F=0,000

p=.996 F=0,223 p=.637


N=88 M=50,13 SD=16,27

N=66 M=47,26 SD=17,35

N=66 M=47,94 SD=16,25

Psychisches Wohlbefinden Range 0-100


N=98 M=67,42 SD=20,90 F=6,672

p=.011 F=0,646 p=.422

N=76 M=60,18 SD=19,68

N=76 M=64,21 SD=19,55 F=4,756

p=.031 F=0,932 p=.336


N=92 M=65,58 SD=20,26

N=68 M=57,03 SD=20,09

N=68 M=63,28 SD=19,98


143




Soziale Funktionsfähigkeit Range 0-100


N=98 M=72,07 SD=27,21 F=1,702

p=.194 F=0,004 p=.947

N=77 M=65,42 SD=27,50

N=77 M=69,48 SD=26,32 F=0,312

p=.577 F=0,069 p=.793


N=94 M=70,21 SD=29,79

N=69 M=63,41 SD=28,87

N=69 M=66,30 SD=28,79

Oswestry Beeinträchtigungsscore Range 0-100


N=97 M=31,46 SD=16,19 F=0,008

p=.930 F=0,675 p=.412

N=77 M=32,24 SD=13,75

N=77 M=29,86 SD=16,29 F=0,053

p=.819 F=0,604 p=.438


N=87 M=30,98 SD=15,70

N=65 M=35,07 SD=16,68

N=65 M=30,40 SD=17,52

Durchschnittliche Schmerzstärke (Visuelle Analogskala) Range 0-100


N=95 M=42,26 SD=20,77 F=9,205

p=.003 F=0,999 p=.319

N=76 M=53,54 SD=18,97

N=76 M=45,03 SD=26,19 F=2,266

p=.134 F=1,419 p=.236


N=93 M=42,91 SD=21,50

N=67 M=60,60 SD=22,20

N=67 M=42,88 SD=25,26

Schmerzbewältigung kognitiv: Handlungsplanungs-kompetenzen Range 4-24


N=100 M=15,97 SD=4,76 F=14,353

p<.001 F=1,363 p=.244

N=78 M=15,19 SD=4,55

N=78 M=17,32 SD=3,78 F=33,109

p<.001 F=0,731 p=.394


N=93 M=17,10 SD=4,14

N=71 M=15,76 SD=4,44

N=71 M=17,34 SD=3,49

Schmerzbewältigung kognitiv: kognitive Umstrukturierung Range 4-24


N=100 M=15,02 SD=3,96 F=18,429

p<.001 F=1,708 p=.193

N=78 M=13,91 SD=4,42

N=78 M=16,12 SD=3,94 F=32,665

p<.001 F=0,448 p=.504


N=93 M=15,23 SD=3,62

N=70 M=13,50 SD=3,84

N=70 M=15,24 SD=3,86

Schmerzbewältigung kognitiv: Kompetenzerleben Range 4-24


N=96 M=16,58 SD=3,51 F=0,654

p=.420 F=0,016 p=.899

N=74 M=16,31 SD=3,76

N=74 M=17,24 SD=3,52 F=0,041

p=.840 F=1,828 p=.179


N=90 M=16,36 SD=3,36

N=66 M=15,91 SD=3,29

N=66 M=16,29 SD=3,15

Schmerzbewältigung behavioral: mentale Ablenkung Range 4-24


N=98 M=13,13 SD=4,19 F=3,867

p=.051 F=0,133 p=.715

N=77 M=12,66 SD=4,97

N=77 M=12,96 SD=5,17 F=1,381

p=.242 F=0,159 p=.691


N=92 M=12,73 SD=4,12

N=71 M=12,38 SD=4,62

N=71 M=12,99 SD=4,69


144




Schmerzbewältigung behavioral: gegensteuernde Aktivitäten Range 4-24


N=96 M=12,72 SD=4,37 F=0,157

p=.693 F=0,206 p=.650

N=77 M=12,92 SD=4,26

N=77 M=13,36 SD=4,56 F=1,070

p=.303 F=0,241 p=.624


N=90 M=12,48 SD=4,15

N=67 M=12,52 SD=4,58

N=67 M=12,76 SD=3,91

Schmerzbewältigung behavioral: Entspannungstechniken Range 4-24


N=99 M=15,10 SD=4,28 F=28,782

p<.001 F=1,368 p=.244

N=78 M=13,32 SD=4,09

N=78 M=14,54 SD=4,87 F=1,390

p=.240 F=0,089 p=.766


N=92 M=14,43 SD=4,17

N=68 M=13,16 SD=4,77

N=68 M=14,65 SD=4,69

Adhärenz Range 0-4


N=71 M=1,35 SD=1,06 F=0,782

p=.378 F=4,062 p=.046

N=51 M=1,51 SD=1,07

N=51 M=1,41 SD=1,20 F=2,120

p=.149 F=0,404 p=.527


N=60 M=1,23 SD=1,09

N=40 M=1,58 SD=1,13

N=40 M=1,33 SD=0,92

Arbeitsunfähigkeitstage

Baseline

zu t1 nicht erfasst

N=38 M=19,79 SD=36,84

N=38 M=13,68 SD=20,45 F=0,119

p=.731 F=0,008 p=.930


N=36 M=19,08 SD=37,94

Berücksichtigung der Kovariate „AU-Tage in den letzten 6 Monaten“ *

Baseline

zu t1 nicht erfasst

N=38 M=19,79 SD=36,84

N=38 M=13,68 SD=20,45 F=0,000

p=.985 F=0,115 p=.735


N=36 M=19,08 SD=37,94


145

VARIABLE GRUPPE nur bei t1 erfasst Haupteffekt Gruppe

PICS: Patientenaktivierung durch Ärzte Range 1-4

Baseline N=104 M=2,60 SD=0,59 F=3,584

p=.060 zu t2 nicht erfasst


PICS: Aktives Informations-verhalten des Patienten Range 1-4

Baseline N=98 M=2,86 SD=0,65 F=3,255



Tabelle 47: Effektivität der Intervention in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz (distal). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz , t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende. Als potenzielle Kovariaten wurden bei t1 und bei t2 diejenigen Variablen berücksichtigt, hinsichtlich derer sich die Interventionsgruppe (IG) und die Kontrollgruppe (KG) bei t0 mit p<.05 unterschieden und die gleichzeitig eine signifikante Korrelation mit dem Kriterium aufwiesen. Bei der Vielzahl an Tests ist dieses Vorgehen sehr konservativ, da das Signifikanzniveau zur Bestimmung eines Unterschieds bei Bonferroni-Korrektur deutlich unter .05 läge. Die Vergleichbarkeit der IG und KG bzgl. der potenziellen Kovariaten (Soziodemographie, Eingangsstatus in Krankheitskonzepten und Outcome-Variablen) wurde aufgrund des Drop-Outs außerdem auch am t2-Datensatz überprüft; hierbei wurde keine neue Variable als Kovariate identifiziert.*= Obwohl sich die Baseline- und Interventionsgruppe bei Reha-Beginn nicht signifikant in den AU-Tagen der letzten 6 Monate unterschieden, wurde der Ausgangsstatus der AU-Tage bei Reha-Beginn aufgrund des wenn auch nicht statistisch signifikanten so ggf. doch klinisch relevanten Unterschieds bei der Kovarianzanalyse berücksichtigt. Die Auswertung der PICS Skalen erfolgte aufgrund der lediglich querschnittlichen Messung mittels Varianzanalyse.


146

Schließlich entwickelten sich die beiden Gruppen auch auf der Dimension „allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ unterschiedlich, was auf eine stärkere Verbesserung in der Interventionsgruppe zurückzuführen ist. Langfristig blieb jedoch auch dieses Ergebnis nicht stabil. Bezüglich aller anderen Outcomevariablen, welche generische und krankheitsspezifische Aspekte der Funktionsfähigkeit abbilden, ließen sich keine signifikanten Wechselwirkungseffekte nachweisen, was anzeigt, dass sich die beiden Gruppen im Verlauf der Rehabilitation und danach bzgl. der Funktionsfähigkeit nicht unterschiedlich entwickelten. Bezogen auf das Outcomekriterium „Arbeitsunfähigkeit“ wurde deutlich, dass sich die Arbeitsunfähigkeitstage zwischen Reha-Beginn und der Sechsmonatskatamnese in der Baselinegruppe von durchschnittlich 20 auf 14 Tage und in der Interventionsgruppe von durchschnittlich 26 Tage auf 19 Tage verringerten. Der diesbe-zügliche Wechselwirkungseffekt war jedoch nicht signifikant, so dass sich auch hier keine differenzielle Entwicklung zwischen den beiden Gruppen abzeichnete.

Diagnosegruppe depressive Störungen

In den folgenden Tabellen 48 bis 50 sind die Ergebnisse bezüglich der Effektivität der Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation in der Diagnosegruppe depressive Störungen dargestellt. Tabelle 48 beginnt mit den Veränderungen in den Ursachen-repräsentationen (als Aspekt des subjektiven Krankheitskonzepts) und die Tabellen 49 und 50 schließen sich mit den übrigen proximalen und distalen Zielgrößen an. Die Tabellen beinhalten sowohl die kurzfristigen Effekte zu Reha-Ende als auch die mittelfristigen Ergeb-nisse sechs Monate nach Ende der Rehabilitation. Die entscheidende Prüfgröße im Hinblick auf die Kovarianzanalysen ist wiederum die Wechselwirkung zwischen dem Zeitfaktor und dem Gruppenfaktor.

Die Ergebnisse zeigen Folgendes: Im Hinblick auf die Ursachenrepräsentationen fanden sich kurzfristig zwei signifikante Wechselwirkungen im Hinblick auf die Zuschreibung der depres-siven Störung zu den Faktoren „Ernährungs- oder Essgewohnheiten“ und „Zufall, Pech, Schicksal“: Bzgl. ersterem stieg die Zustimmung zu diesem Faktor in der Baselinegruppe geringfügig an, während sich in der Interventionsgruppe bei Reha-Ende eine geringere Zustimmung zeigte als bei Reha-Beginn. Bzgl. der Ursachenfaktoren „Zufall, Pech und Schicksal“ hingegen sank die Zustimmung in der Baselinegruppe bei Reha-Ende gegenüber Reha-Beginn ab, während sich in der Interventionsgruppe ein geringfügiger Anstieg der Zustimmung zeigte. Bei der Sechsmonatskatamnese ließen sich keine signifikanten Wechselwirkungseffekte bzgl. der Ursachenattributionen mehr nachweisen.

Mit Blick auf die übrigen proximalen Ergebnisparameter wurde kurzfristig lediglich erkennbar, dass die Interventionsgruppe in stärkerem Maße bzgl. der Informationsbewertung im Hinblick auf Medikamente profitiert hat als die Baselinegruppe.

Mittelfristig zeigte sich die einzige Wechselwirkung im Hinblick auf ein kohärentes Krankheitsverständnis, das zwar in beiden Gruppen anstieg, in der Baselinegruppe jedoch in stärkerem Ausmaß als in der Interventionsgruppe.


147




Stress und Sorgen


N=81 M=4,35 SD=0,69 F=0,066

p=.797 F=1,182 p=.278

N=66 M=4,23 SD=0,76

N=66 M=4,18 SD=0,84 F=0,040

p=.842 F=0,001 p=.972


N=100 M=4,41 SD=0,71

N=84 M=4,38 SD=0,69

N=84 M=4,33 SD=0,63

Vererbt


N=96 M=2,42 SD=1,19 F=0,983

p=.323 F=0,225 p=.636

N=80 M=2,51 SD=1,30

N=80 M=2,42 SD=1,18 F=2,011

p=.158 F=1,365 p=.244


N=106 M=2,54 SD=1,19

N=86 M=2,74 SD=1,17

N=86 M=2,79 SD=1,14



N=82 M=1,57 SD=0,79 F=0,011

p=.917 F=0,383 p=.537

N=80 M=1,69 SD=0,91

N=80 M=1,64 SD=0,82 F=0,587

p=.444 F=2,789 p=.097


N=100 M=1,54 SD=0,82

N=89 M=1,52 SD=0,69

N=89 M=1,65 SD=0,84



N=94 M=2,17 SD=1,10 F=1,462

p=.228 F=12,094 p=.001

N=79 M=2,08 SD=1,02

N=79 M=2,01 SD=1,04 F=1,253

p=.265 F=0,101 p=.750


N=106 M=1,95 SD=1,07

N=88 M=2,15 SD=1,02

N=88 M=2,03 SD=1,00



N=79 M=2,29 SD=1,22 F=0,007

p=.935 F=7,896 p=.006

N=64 M=2,69 SD=1,19

N=64 M=2,53 SD=1,21 F=0,194

p=.660 F=2,240 p=.137


N=100 M=2,64 SD=1,24

N=81 M=2,40 SD=1,19

N=81 M=2,58 SD=1,15



N=95 M=1,92 SD=0,91 F=0,126

p=.723 F=0,126 p=.723

N=76 M=1,97 SD=0,89

N=76 M=1,95 SD=0,94 F=0,837

p=.362 F=1,049 p=.307


N=109 M=1,97 SD=1,00

N=87 M=1,92 SD=0,97

N=87 M=2,02 SD=0,90


148




Umweltverschmutzung/ Umweltgifte


N=95 M=1,87 SD=0,87 F=0,439

p=.508 F=1,838 p=.177

N=79 M=1,85 SD=0,82

N=79 M=1,86 SD=0,84 F=0,473

p=.493 F=0,249 p=.618


N=106 M=1,85 SD=0,99

N=88 M=1,91 SD=0,96

N=88 M=1,99 SD=0,99



N=95 M=3,41 SD=1,05 F=3,147

p=.078 F=0,006 p=.938

N=78 M=3,23 SD=1,12

N=78 M=3,29 SD=1,05 F=3,053

p=.083 F=1,179 p=.279


N=105 M=3,55 SD=1,00

N=85 M=3,42 SD=0,98

N=85 M=3,60 SD=0,86

Meine Einstellung


N=95 M=3,15 SD=1,19 F=51,885

p<.001 F=0,239 p=.625

N=76 M=2,88 SD=1,23

N=76 M=3,13 SD=1,11 F=23,639

p<.001 F=3,219 p=.075


N=106 M=3,40 SD=1,19

N=85 M=3,31 SD=1,11

N=85 M=3,52 SD=1,01

Familienprobleme


N=95 M=3,68 SD=1,27 F=0,160

p=.690 F=0,147 p=.701

N=77 M=3,70 SD=1,09

N=77 M=3,52 SD=1,29 F=1,459

p=.229 F=0,900 p=.344


N=109 M=3,68 SD=1,27

N=87 M=3,71 SD=1,15

N=87 M=3,68 SD=1,15

Überarbeitung


N=82 M=3,88 SD=1,05 F=1,689

p=.195 F=1,744 p=.188

N=80 M=3,76 SD=1,08

N=80 M=3,62 SD=1,24 F=3,171

p=.077 F=0,029 p=.866


N=99 M=3,89 SD=1,07

N=88 M=4,00 SD=1,03

N=88 M=3,89 SD=0,89



N=95 M=3,82 SD=1,00 F=0,118

p=.732 F=1,638 p=.202

N=77 M=3,91 SD=0,89

N=77 M=3,65 SD=1,00 F=0,673

p=.413 F=3,654 p=.058


N=105 M=3,96 SD=0,95

N=85 M=3,84 SD=1,10

N=85 M=3,82 SD=0,99


149




Alterungsprozess


N=95 M=2,41 SD=1,12 F=0,235

p=.628 F=0,235 p=.628

N=79 M=2,41 SD=1,07

N=79 M=2,35 SD=1,06 F=0,063

p=.803 F=0,746 p=.389


N=107 M=2,54 SD=1,18

N=87 M=2,54 SD=1,15

N=87 M=2,63 SD=1,15

Alkohol


N=96 M=1,61 SD=0,90 F=3,629

p=.058 F=0,462 p=.498

N=80 M=1,69 SD=0,89

N=80 M=1,66 SD=0,89 F=0,028

p=.868 F=0,326 P=.569


N=109 M=1,59 SD=0,82

N=88 M=1,64 SD=0,73

N=88 M=1,68 SD=0,85

Rauchen


N=82 M=1,51 SD=0,77 F=0,683

p=.410 F=2,705 p=.102

N=68 M=1,69 SD=0,85

N=68 M=1,63 SD=0,86 F=0,025

p=.875 F=0,778 p=.379


N=100 M=1,59 SD=0,85

N=83 M=1,54 SD=0,79

N=83 M=1,60 SD=0,83



N=82 M=1,60 SD=0,83 F=0,930

p=.336 F=0,044 p=.834

N=80 M=1,81 SD=0,96

N=80 M=1,61 SD=0,85 F=0,725

p=.396 F=3,904 p=.050


N=98 M=1,72 SD=1,01

N=88 M=1,76 SD=0,96

N=88 M=1,84 SD=1,06



N=96 M=3,08 SD=1,21 F=8,658

p=.004 F=0,971 p=.326

N=80 M=3,05 SD=1,18

N=80 M=3,19 SD=1,22 F=8,939

p=.003 F=0,158 p=.691


N=103 M=3,34 SD=1,15

N=85 M=3,22 SD=1,16

N=85 M=3,35 SD=1,08



N=96 M=2,10 SD=1,15 F=3,012

p=.084 F=0,380 p=.538

N=80 M=2,20 SD=1,18

N=80 M=2,23 SD=1,19 F=0,214

p=,644 F=0,032 p=.859


N=105 M=2,26 SD=1,17

N=89 M=2,20 SD=1,06

N=89 M=2,26 SD=1,15

Tabelle 48: Effektivität der Intervention bzgl. Ursachen in der Diagnosegruppe depressive Störungen (proximal). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz , t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende. Als potenzielle Kovariaten wurden bei t1 und bei t2 diejenigen Variablen berücksichtigt, hinsichtlich derer sich die Interventionsgruppe (IG) und die Kontrollgruppe (KG) bei t0 mit p<.05 unterschieden und die gleichzeitig eine signifikante Korrelation mit dem Kriterium aufwiesen. Bei der Vielzahl an Tests ist dieses Vorgehen sehr konservativ, da das Signifikanzniveau zur Bestimmung eines Unterschieds bei Bonferroni-Korrektur deutlich unter .05 läge. Die Vergleichbarkeit der IG und KG bzgl. der potenziellen Kovariaten (Soziodemographie, Eingangsstatus in Krankheitskonzepten und Outcome-Variablen) wurde aufgrund des Drop-Outs außerdem auch am t2-Datensatz überprüft. Hierbei wurden zwei weitere potentielle Kovariaten identifiziert, welche in den Auswertungen bzgl. der mittelfristigen Effektivität der Intervention (t0-t2) berücksichtigt wurden.


150




Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Identität Range 0-18


N=82 M=11,72 SD=4,10 F=4,091

p=.045 F=0,094 p=.760

N=59 M=12,63 SD=3,62

N=59 M=12,64 SD=3,47 F=1,759

p=.187 F=0,022 p=.883


N=99 M=12,10 SD=3,82

N=75 M=12,60 SD=3,74

N=75 M=12,73 SD=3,42

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Zeitverlauf: chronisch-akut Range 5-25


N=94 M=13,67 SD=4,49 F=9,324

p=.003 F=0,004 p=.948

N=76 M=15,45 SD=4,11

N=76 M=14,62 SD=5,00 F=1,018

p=.315 F=0,016 p=.900


N=104 M=14,36 SD=3,93

N=83 M=15,39 SD=3,57

N=83 M=14,72 SD=4,25

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Konsequenzen Range 5-25


N=95 M=16,59 SD=4,18 F=1,175

p=.280 F=1,341 p=.248

N=77 M=18,04 SD=3,49

N=77 M=16,91 SD=4,09 F=0,277

p=.600 F=0,627 p=.430


N=105 M=17,40 SD=3,81

N=86 M=18,20 SD=3,05

N=86 M=17,52 SD=4,01

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Persönliche Kontrolle Range 4-20


N=95 M=14,47 SD=3,43 F=18,363

p<.001 F=0,015 p=.903

N=77 M=12,42 SD=2,87

N=77 M=13,68 SD=3,27 F=22,853

p<.001 F=0,055 p=.815


N=107 M=14,68 SD=2,93

N=84 M=13,49 SD=2,82

N=84 M=14,42 SD=3,09

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Behandlungskontrolle Range 4-20


N=94 M=14,50 SD=2,46 F=0,624

p=.430 F=0,029 p=.865

N=77 M=15,53 SD=1,79

N=77 M=14,87 SD=2,42 F=0,090

p=.765 F=0,030 p=.863


N=104 M=15,32 SD=2,16

N=85 M=15,45 SD=1,88

N=85 M=15,01 SD=2,39

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Kohärenz Range 5-25


N=95 M=18,76 SD=3,59 F=3,949

p=.048 F=0,658 p=.418

N=80 M=16,65 SD=4,39

N=80 M=18,30 SD=3,89 F=5,480

p=.020 F=4,298 p=.040


N=103 M=19,00 SD=3,94

N=85 M=17,71 SD=4,07

N=85 M=18,51 SD=3,88

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Emotionale Repräsentation Range 5-25


N=95 M=15,40 SD=4,51 F=5,321

p=.022 F=1,129 p=.289

N=77 M=17,04 SD=4,01

N=77 M=15,86 SD=4,64 F=0,373

p=.542 F=0,583 p=.446


N=105 M=16,54 SD=4,11

N=86 M=17,40 SD=3,56

N=86 M=15,76 SD=4,25


151




Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Notwendigkeit Range 5-25


N=56 M=16,38 SD=4,51 F=2,061

p=.154 F=0,280 p=.597

N=44 M=17,61 SD=4,53

N=44 M=16,27 SD=4,89 F=1,992

p=.162 F=3,255 p=.075


N=62 M=17,27 SD=3,85

N=46 M=16,84 SD=4,02

N=46 M=17,01 SD=3,69

Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Befürchtungen Range 5-25


N=56 M=14,11 SD=4,77 F=11,210

p=.001 F=2,452 p=.120

N=43 M=14,67 SD=4,88

N=43 M=13,05 SD=5,02 F=10,383

p=.002 F=0,499 p=.482


N=62 M=13,16 SD=4,98

N=44 M=14,61 SD=5,01

N=44 M=13,02 SD=5,16

Zufriedenheit mit Info über Medikamente Range 0-17


N=54 M=11,00 SD=5,30 F=3,729

p=.056 F=9,779 p=.002

N=42 M=11,24 SD=4,37

N=42 M=11,62 SD=4,68 F=2,316

p=.132 F=0,351 p=.555


N=57 M=13,63 SD=3,94

N=45 M=11,40 SD=4,29

N=45 M=12,27 SD=4,77

Zufriedenheit mit Info über Krankheit Range 0-11


N=85 M=6,61 SD=3,94 F=55,828

p<.001 F=0,719 p=.398

N=72 M=4,53 SD=4,01

N=72 M=6,50 SD=4,08 F=0,460

p=.499 F=0,031 p=.861


N=98 M=7,11 SD=3,97

N=77 M=4,52 SD=4,32

N=77 M=6,91 SD=3,81

Zufriedenheit mit Info über Reha Range 0-10


N=86 M=5,56 SD=3,57 F=28,993

p=<.001 F=0,399 p=.528 zu t2 nicht erfasst


N=99 M=6,63 SD=3,35

Tabelle 49: Effektivität der Intervention in der Diagnosegruppe depressive Störungen (proximal). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz , t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende. Als potenzielle Kovariaten wurden bei t1 und bei t2 diejenigen Variablen berücksichtigt, hinsichtlich derer sich die Interventionsgruppe (IG) und die Kontrollgruppe (KG) bei t0 mit p<.05 unterschieden und die gleichzeitig eine signifikante Korrelation mit dem Kriterium aufwiesen. Bei der Vielzahl an Tests ist dieses Vorgehen sehr konservativ, da das Signifikanzniveau zur Bestimmung eines Unterschieds bei Bonferroni-Korrektur deutlich unter .05 läge. Die Vergleichbarkeit der IG und KG bzgl. der potenziellen Kovariaten (Soziodemographie, Eingangsstatus in Krankheitskonzepten und Outcome-Variablen) wurde aufgrund des Drop-Outs außerdem auch am t2-Datensatz überprüft. Hierbei wurden zwei weitere potentielle Kovariaten identifiziert, welche in den Auswertungen bzgl. der mittelfristigen Effektivität der Intervention (t0-t2) berücksichtigt wurden. Die Skala „Zeitverlauf zyklisch“ wurde aufgrund einer unzureichenden internen Konsistenz (vgl. Abschnitt 5.6.2.3) in den vorliegenden Auswertungen nicht berücksichtigt.


152




Körperliche Funktionsfähigkeit Range 0-100


N=96 M=74,85 SD=25,27 F=8,456

p=.004 F=1,065 p=.303

N=77 M=68,54 SD=26,33

N=77 M=75,48 SD=24,16 F=0,002

p=.966 F=2,552 p=.112


N=109 M=82,52 SD=20,68

N=87 M=76,60 SD=21,67

N=87 M=79,41 SD=25,52

Körperliche Schmerzen Range 0-100


N=96 M=58,89 SD=27,06 F=13,499

p<.001 F=0,250 p=.618

N=76 M=46,93 SD=27,77

N=76 M=54,12 SD=31,01 F=0,113

p=.737 F=0,007 p=.932


N=104 M=61,01 SD=27,49

N=86 M=54,69 SD=29,97

N=86 M=61,88 SD=30,38

Körperliche Rollenfunktion Range 0-100


N=87 M=58,62 SD=40,50 F=23,019

p<.001 F=725 p=.395

N=75 M=37,67 SD=39,50

N=75 M=49,33 SD=41,50 F=0,272

p=.603 F=0,013 p=.910


N=98 M=62,07 SD=41,68

N=87 M=41,09 SD=37,54

N=87 M=54,69 SD=41,62

Vitalität Range 0-100


N=95 M=47,68 SD=22,45 F=156,615

p<.001 F=0,964 p=.327

N=76 M=23,57 SD=15,87

N=76 M=37,41 SD=20,37 F=2,556

p=.112 F=0,167 p=.683


N=108 M=48,47 SD=21,51

N=87 M=29,39 SD=17,36

N=87 M=43,51 SD=21,65

Emotionale Rollenfunktion Range 0-100


N=84 M=55,56 SD=44,79 F=33,678

p<.001 F=0,850 p=.358

N=74 M=26,58 SD=36,59

N=74 M=47,30 SD=43,80 F=0,094

p=.760 F=1,094 p=.297


N=95 M=50,53 SD=44,79

N=85 M=29,02 SD=35,93

N=85 M=56,86 SD=42,67

Allgemeine Gesundheitswahrnehmung Range 0-100


N=95 M=51,98 SD=17,94 F=17,660

p<.001 F=0,496 p=.482

N=76 M=44,03 SD=17,14

N=76 M=50,28 SD=19,31 F=0,436

p=.510 F=0,001 p=.975


N=108 M=52,81 SD=20,28

N=87 M=43,86 SD=16,24

N=87 M=50,26 SD=20,47

Psychisches Wohlbefinden Range 0-100


N=95 M=58,44 SD=21,59 F=88,965

p<.001 F=0,122 p=.728

N=76 M=38,50 SD=19,18

N=76 M=50,59 SD=22,19 F=0,138

p=.710 F=0,815 p=.368


N=108 M=58,63 SD=21,10

N=87 M=42,25 SD=16,14

N=87 M=55,82 SD=21,51


153




Soziale Funktionsfähigkeit Range 0-100


N=95 M=63,16 SD=24,89 F=45,154

p<.001 F=0,168 p=.682

N=76 M=45,89 SD=25,93

N=76 M=58,39 SD=28,39 F=2,972

p=.087 F=0,478 p=.490


N=107 M=60,86 SD=24,77

N=87 M=47,56 SD=26,26

N=87 M=62,21 SD=27,09

ADS Gesamtskala Range 0-60


N=93 M=19,40 SD=12,47 F=113,775

p<.001 F=0,259 p=.611

N=75 M=30,43 SD=10,04

N=75 M=23,83 SD=12,71 F=2,214

p=.139 F=0,275 p=.601


N=104 M=19,04 SD=11,79

N=84 M=26,94 SD=9,41

N=84 M=20,38 SD=13,25

Adhärenz Range 0-4


N=56 M=0,57 SD=0,95 F=3,905

p=.051 F=0,802 p=.372

N=41 M=0,85 SD=1,26

N=41 M=0,76 SD=0,99 F=1,190

p=.279 F=0,268 p=.606


N=62 M=0,69 SD=0,84

N=45 M=0,87 SD=1,04

N=45 M=0,76 SD=1,01

Arbeitsunfähigkeitstage

Baseline

zu t1 nicht erfasst

N=42 M=33,95 SD=47,00

N=42 M=12,48 SD=33,34 F=6,239

p=.014 F=7,822 p=.006


N=61 M=22,02 SD=44,87

VARIABLE GRUPPE nur bei t1 erfasst Haupteffekt Gruppe

PICS: Patientenaktivierung durch Ärzte Range 1-4

Baseline N=94 M=2,94 SD=0,50 F=1,466



PICS: Aktives Informations-verhalten des Patienten Range 1-4

Baseline N=92 M=2,69 SD=0,56 F=4,508



Tabelle 50: Effektivität der Intervention in der Diagnosegruppe depressive Störungen (distal). Anmerkung: N=Anzahl, M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz,t0=Messzeitpunkt „vor Reha-Beginn“, t1=Messzeitpunkt „Reha-Ende“, t2=Messzeitpunkt „6 Monate nach Reha-Ende. Als potenzielle Kovariaten wurden bei t1 und bei t2 diejenigen Variablen berücksichtigt,hinsichtlich derer sich die Interventionsgruppe (IG) und die Kontrollgruppe (KG) bei t0 mit p<.05 unterschieden und die gleichzeitig eine signifikante Korrelation mit dem Kriterium aufwiesen. Bei der Vielzahl anTests ist dieses Vorgehen sehr konservativ, da das Signifikanzniveau zur Bestimmung eines Unterschieds bei Bonferroni-Korrektur deutlich unter .05 läge. Die Vergleichbarkeit der IG und KG bzgl. derpotenziellen Kovariaten (Soziodemographie, Eingangsstatus in Krankheitskonzepten und Outcome-Variablen) wurde aufgrund des Drop-Outs außerdem auch am t2-Datensatz überprüft. Hierbei wurden zweweitere potentielle Kovariaten identifiziert, welche in den Auswertungen bzgl. der mittelfristigen Effektivität der Intervention (t0-t2) berücksichtigt wurden. Die Auswertung der PICS Skalen erfolgte aufgrund derlediglich querschnittlichen Messung mittels Varianzanalyse.


154

Im Hinblick auf die distalen Outcomes wurden bezogen auf die Funktionsfähigkeit und die depressive Krankheitslast weder kurz- noch mittelfristig Wechselwirkungseffekte gefunden, was andeutet, dass sich die beiden Gruppen während der Rehabilitation und danach nicht differenziell bezüglich der untersuchten Parameter entwickelten. Lediglich im Hinblick auf die Arbeitsunfähigkeitstage zeigte sich katamnestisch ein Wechselwirkungsfaktor dergestalt, dass die mittleren Arbeitsunfähigkeitstage in der Baselinegruppe stärker zurückzugehen schienen als in der Interventionsgruppe.

5.6.4 Ergebnisse der Akzeptanzbefragung der Behandler

Die Ergebnisse der Behandlerbefragung zur Evaluation sind in Tabelle 51 bis 59 dargestellt. Dabei werden zunächst die behandlerseitigen Einschätzungen zur Machbarkeit der Intervention (konkrete Studienorganisation und Studienkoordination in den Kliniken, Tabelle 51 bis 54) vorgestellt. In Tabelle 56 bis 59 wird anschließend auf die Ergebnisse zur Bewer-tung der Intervention eingegangen.

5.6.4.1 Bewertung der Machbarkeit der Intervention

Nach Angabe der Studienkoordinatoren hat die Studienorganisation durchschnittlich 36,6 Minuten (SD=18,8) pro Patient in Anspruch genommen, wobei die Organisation in den Einrichtungen der Indikation muskuloskelettale Erkrankungen zeitaufwändiger war (M=47,7 Minuten pro Patient, SD=15,7) als in den psychosomatischen Einrichtungen (M=30,0 Minuten pro Patient, SD=18,7). An der Studienkoordination waren dabei sowohl Ärzte und Psychologen, als auch die Verwaltung und sonstige Mitarbeiter der Klinik beteiligt (siehe Tabelle 51).

Tabelle 52 zeigt die Ergebnisse zur Machbarkeit der Studienorganisation. Die Patientenauswahl vor Beginn der Rehabilitation an Hand medizinischer Vorbefunde (75% volle oder weitgehende Zustimmung) und die Vorab-Zusendung der Studienunterlagen an die Patienten (100% volle oder weitgehende Zustimmung) wurde dabei von den Studien-koordinatoren als machbar bewertet. Auch auf die Frage, ob die Zusendung des Rückmelde-bogens vor Reha-Beginn funktioniert habe, antworteten 100% der Befragten mit „trifft voll zu“ oder „trifft weitgehend zu“. Zur Praxis der Patientenrekrutierung (siehe Tabelle 53) gaben die Studienkoordinatoren an, dass Patienten zu 87,5% vor Beginn der Rehabilitation angeschrieben wurden. Lediglich in 12,5% der Fälle wurden die Patienten erst vor Ort in der Klinik um eine Studienteilnahme gebeten. An der Durchführung der Intervention beteiligten sich in den orthopädischen Einrichtungen im Durchschnitt insgesamt 4,0 und in den psychosomatischen Kliniken im Schnitt 7,5 Behandler. Pro Patient waren an der Intervention mehrheitlich ein Arzt bzw. ein Psychologe beteiligt: In den psychosomatischen Einrichtungen beteiligte sich in 93,5% der Fälle ein Arzt und in der gleichen Prozentzahl der Fälle ein Psychologe pro Patient an der Intervention. In den orthopädischen Einrichtungen waren in einem Fall (9,1%) drei Ärzte pro Patient in die Intervention involviert, in 27,3% der Fälle zwei Ärzte und in 63,6% der Fälle ein Arzt. Dass mehr als ein Psychologe pro Patient an der


155

Intervention beteiligt war, kam im Indikationsbereich muskuloskelettale Erkrankungen nur in 18,2% der Fälle vor.

BETEILIGUNG AN DER STUDIENORGANISATION

ARZT PSYCHOLOGE VERWALTUNG SONSTIGE

N % N % N % N % Auswahl der Studienpatienten 6 75,0 2 25,0 0 0,0 1 12,5 Versand der Studienunterlagen vor Beginn der Rehabilitation 3 37,5 1 12,5 4 50,0 2 25,0

Zuordnung der Studien-patienten zu den behandeln-den Ärzten und Psychologen

4 50,0 2 25,0 3 37,5 1 12,5

Empfang und Verteilen der Rückmeldebögen 4 50,0 2 25,0 1 12,5 2 25,0

Ausgabe und Einsammeln der Arztbögen 4 50,0 2 25,0 0 0,0 3 37,5

Ausgabe und Einsammeln der Dokumentationsbögen zur Intervention

4 50,0 3 37,5 0 0,0 2 25,0

Ausgabe und Einsammeln der Patientenbögen 2 zu Reha-Ende

4 50,0 3 37,5 0 0,0 2 25,0

Anschreiben und Versand der Patientenbögen 3 (Katamnese) 4 50,0 2 25,0 2 25,0 2 25,0

Versand der ausgefüllten Fragebögen an die AQMS 4 50,0 2 25,0 3 37,5 2 25,0

Tabelle 51: Beteiligung verschiedener Berufsgruppen an der Studienorganisation. Anmerkung: Datenbasis N=8 Fragebögen.

MACHBARKEIT DER STUDIENORGANISATION

trifft voll zu (%)

trifft weitge-hend zu (%)

teils/teils (%)

trifft kaum zu (%)

trifft gar nicht zu (%)

Die Auswahl von Studienpatienten vor Beginn der Rehabilitation an Hand medizinischer Vorbefunde war machbar

25,0 50,0 25,0 0,0 0,0

Das „Vorab“-Anschreiben der Patienten und die Zusendung der Studienunterlagen vor Beginn der Rehabilitation war machbar

62,5 37,5 0,0 0,0 0,0

Der Empfang des „Rückmeldebogens“ per Fax oder E-Mail hat funktioniert

87,5 12,5 0,0 0,0 0,0

Tabelle 52: Machbarkeit der Studienorganisation. Anmerkung: Datenbasis N=8 Fragebögen.

PATIENTENREKRUTIERUNG: MÖGLICHE STUDIENPATIENTEN WURDEN…

immer (%)

meistens (%)

manchmal (%)

selten (%)

nie (%)

vor Beginn der Rehabilitation angeschrieben 75,0 12,5 0,0 0,0 12,5

vor Ort in der Klinik um eine Studienteilnahme gebeten 12,5 0,0 12,5 12,5 62,5

Tabelle 53: Praxis der Patientenrekrutierung in den Kliniken. Anmerkung: Datenbasis N=8 Fragebögen.


156

In den psychosomatischen Kliniken hat jeder der an der Studie teilnehmenden Behandler die Intervention durchschnittlich mit N=5 Patienten (SD=4,2) durchgeführt. Aus den orthopädischen Einrichtungen liegen für diese Frage nur Angaben von N=6 Behandlern vor, weshalb eine Auswertung hier nicht sinnvoll erschien.

Tabelle 54 zeigt die Bewertung der Machbarkeit der zentralen organisatorischen Eckpunkte der Interventionsdurchführung. Die Behandler gaben dabei in beiden Indikationsbereichen mehrheitlich an, dass die Zuordnung der Studienpatienten zu den behandelnden Ärzten und Psychologen und der Empfang bzw. das Verteilen des Rückmeldebogens gut funktioniert habe. Die Aufteilung der Intervention auf Ärzte und Psychologen wurde von der Mehrzahl der Behandler als sinnvoll erachtet, die Aufteilung der Intervention auf mehrere Blöcke beurteilten in beiden Indikationen etwa 60% der Behandler als sinnvoll und im Klinikalltag umsetzbar. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten und Psychologen wurde in den psychosomatischen Einrichtungen von 71% der Befragten als umsetzbar bewertet, in den orthopädischen Einrichtungen lag die Bewertung mit 64% Zustimmung zur Umsetzbarkeit etwas darunter.

Zur Integration der Intervention in die Therapiezeit gaben die Behandler an, dass die Inter-vention zumeist in die regulär vorgesehene Gesprächszeit integriert wurde. Zusätzliche Gesprächskontakte fanden in 29,0% (Psychosomatik) bzw. 36,4% (Orthopädie) der Fälle statt. Diese zusätzliche Gesprächszeit betrug in beiden Indikationen etwas mehr als eine halbe Stunde (Psychosomatik: 32,8 Minuten, SD=12,3; Orthopädie: 35,0 Minuten, SD=17,8). In einigen Fällen (36,4% in der Orthopädie und 19,3% in der Psychosomatik) konnte dadurch an anderer Stelle Zeit eingespart werden, beispielsweise wenn es um die Erwartungshaltung der Patienten ging (z.B. „Befürchtungen/Erwartungen in Zusammenhang mit der Medikation konnten schneller geklärt werden“). Inhaltlich wurde die Intervention in etwas mehr als einem Drittel der Fälle nicht in die regulären Therapiegespräche integriert, sondern als eigener Themenblock behandelt (Psychosomatik: 38,7%, Orthopädie: 36,4%). Während im Indikationsbereich Psychosomatik aufgrund der Intervention in der Mehrzahl der Fälle (77,4%) keine Änderungen im Behandlungsplan vorgenommen wurden, kam es in den orthopädischen Einrichtungen in 63,6% der Fälle „manchmal“ zu Umstellungen des Behandlungsplans, wie z.B. einer Änderung der Medikation oder zusätzlichen Therapie- und Beratungsangeboten.

Von typischen Problemen, die während der Intervention immer wieder aufgetreten sind, wurde in den psychosomatischen Einrichtungen in 12,9% und in den orthopädischen in 36,4% der Fälle berichtet. Teilweise handelte es sich dabei um organisatorische Probleme (z.B. zeitliche Vorgabe war nicht einzuhalten oder Verständnisprobleme bzgl. des Fragebogens), zum Teil aber auch um mangelndes Interesse der Patienten (andere Gesprächsthemen waren wichtiger, z.B. akute Krisen).


157

Tabelle 54: Bewertung der organisatorischen Eckpunkte der Interventionsdurchführung. Anmerkung: N=Anzahl. Bedingt durch missing values summieren sich einige Prozentwerte nicht auf 100%.

ORGANISATORISCHE ECKPUNKTE DER INTERVENTIONS-DURCHFÜHRUNG

PSYCHOSOMATIK (N=31) ORTHOPÄDIE (N=11)

trifft voll zu (%)

trifft weit-gehend zu (%)

teils/ teils (%)

trifft kaum zu (%)


kann ich nicht beurteilen (%)

trifft voll zu (%)

trifft weit-gehend zu (%)

teils/ teils (%)

trifft kaum zu (%)


kann ich nicht beurteilen (%)

Die Zuordnung der Studienpa-tienten zu den behandelnden Ärzten und Psychologen hat gut funktioniert

51,6 35,5 9,7 0,0 0,0 0,0 27,3 54,5 9,1 0,0 0,0 9,1

Der Empfang bzw. der Verteilen der Rückmeldebögen hat gut funktioniert

41,9 38,7 12,9 0,0 0,0 0,0 0,0 54,5 27,3 0,0 0,0 18,2

Die Aufteilung der Intervention auf Ärzte und Psychologen war sinnvoll

38,7 22,6 22,6 6,5 0,0 6,5 45,5 54,5 0,0 0,0 0,0 0,0

Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten und Psychologen war gut umsetzbar

32,3 38,7 12,9 6,5 0,0 6,5 27,3 36,4 36,4 0,0 0,0 0,0

Die Aufteilung der Intervention in mehrere Blöcke war sinnvoll 16,1 41,9 35,5 6,5 0,0 0,0 18,2 36,4 18,2 0,0 0,0 27,3

Die Aufteilung der Intervention in mehrere Blöcke war gut umsetzbar

12,9 48,4 29,0 9,7 0,0 0,0 18,2 45,5 27,3 0,0 0,0 9,1


158

In beiden Indikationsbereichen wurde in der Intervention nicht geschlechtsspezifisch differen-ziert, d.h. bei weiblichen und männlichen Patienten nicht unterschiedlich vorgegangen. Allerdings gab es andere Patientenmerkmale, die ein spezifisches Vorgehen bei der Intervention erforderlich gemacht haben (in der Psychosomatik in 9,7% und in der Orthopädie in 27,3% der Fälle). Dabei spielten vor allem das Vorwissen und die Motivation der Patienten eine Rolle (z.B. „Bei gut informierten und motivierten Patienten konnte die Intervention kürzer gehalten werden“), der Schweregrad der Erkrankung und ein möglicher Rentenwunsch der Rehabilitanden.

So erschien die Intervention einem Teil der Behandler (51,6% in der Psychosomatik und 27,3% in der Orthopädie) auch nicht für alle Patienten gleich gut geeignet. Für welche Patienten die Intervention als besonders geeignet und weniger geeignet erachtet wurde, ist in Tabelle 55 getrennt nach Indikationsbereichen dargestellt.

DIE INTERVENTION ERSCHIEN MIR BESONDERS GEEIGNET FÜR…

Indikationsbereich Psychosomatik: Indikationsbereich muskuloskelettale Erkrankungen: Patienten mit leichter bis mittelgradiger

depressiver Symptomatik (4) Patienten mit erstmaligem Auftreten einer

depressiver Episode (1) Patienten mit kürzerer Krankheitsdauer (unter 5

Jahre) (1) Interessierte und motivierte Patienten (3) Patienten mit guten kognitiven Ressourcen (2) Patienten mit subjektiven und/oder objektiven

Informationsdefiziten (1) Patienten mit Medikationsbedarf (2) Patienten, die sich bisher wenig mit der eigenen

Erkrankung auseinandergesetzt haben (1)

Patienten mit subjektiven und/oder objektiven Informationsdefiziten (1)

Interessierte und motivierte Patienten (1) Jüngere Patienten (1) Patienten mit komorbiden psychischen

Problemen (1) Patienten mit chronischen Schmerzen (1)

DIE INTERVENTION ERSCHIEN MIR WENIGER GEEIGNET FÜR…

Indikationsbereich Psychosomatik: Indikationsbereich muskuloskelettale Erkrankungen: Patienten mit mittelgradiger bis schwerer

depressiver Symptomatik (2) Patienten mit leichter, lebensgeschichtlich

begründbarer Depression ohne Medikationsbedarf (1)

Gut informierte Patienten (1) Patienten mit kognitiven / intellektuellen

Beeinträchtigungen (1) Patienten mit Sprachproblemen (1) Unmotivierte Patienten oder Patienten mit

passiver Erwartungshaltung (3) Komplexe, psychosoziale Probleme oder

problematische sozialmedizinische Fragestellungen (1)

Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung (1)

Patienten, die sich bereits intensiv mit der eigenen Erkrankung auseinandergesetzt haben (2)

Patienten mit Rentenbegehren (1) Unzufriedene und klagsame Patienten (1)

Tabelle 55: Einschätzung der Behandler bzgl. Eignung der Intervention für spezielle Patientengruppen. Anmerkung: In Klammern ist jeweils die Anzahl der Nennungen aufgeführt.


159

5.6.4.2 Bewertung der Implementation und des Nutzens der Intervention

Die vorbereitenden Maßnahmen zur Intervention wurden auf einer Schulnotenskala von 1=“sehr gut“ bis 6=“ungenügend“ mehrheitlich als „sehr gut“ bis „gut“ bewertet. Als „gut“ oder „sehr gut“ bewerteten 87,1% der Behandler in den psychosomatischen Kliniken die Behandler-Schulung und 80,6% das Interventionsmanual. In den orthopädischen Einrichtun-gen wurden diese Noten für die Behandler-Schulung zu 72,8% und für das Interventions-manual ebenfalls zu 72,8% vergeben. Gewünscht hätten sich die Behandler jedoch noch mehr Begleitung während der Interventionsdurchführung, eindeutigere Anweisungen im Interventionsmanual und mehr Klarheit bezüglich der Arbeitsaufteilung mit Blick auf die spezifischen Klinikbedingungen.

In Tabelle 56 ist die Bewertung des Rückmeldebogens dargestellt, welcher insgesamt in beiden Indikationsbereichen positiv beurteilt wurde. In der Arbeit mit Patienten wurde dabei von den Befragten in den psychosomatischen Einrichtungen zu 12,9% die Skalenauswertung, d.h. die Darstellung der Mittelwerte im Rückmeldebogen als besonders hilfreich erlebt, 29,0% fanden die Einzelfragen, d.h. die Darstellung der konkret angekreuzten Antworten besonders hilfreich, und für 54,8% waren beide Darstellungsweisen gleichermaßen hilfreich.

BEWERTUNG DES RÜCKMELDEBOGENS


sehr (%)

etwas (%)

kaum (%)

gar nicht (%)

sehr (%)

etwas (%)

kaum (%)

gar nicht (%)

Fanden Sie den Rückmelde-bogen hilfreich zur Thematisie-rung der subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte der Patienten?

58,1 32,3 9,7 0,0 36,4 36,4 27,3 0,0

Fanden Sie den Rückmeldebogen übersichtlich gestaltet?

45,2 45,2 6,5 3,2 45,5 54,5 0,0 0,0

Tabelle 56: Bewertung des Rückmeldebogens. Anmerkung: N=Anzahl.

In den Kliniken der Indikation muskuloskelettale Erkrankungen wurden die Einzelfragen von 45,5% der Behandler als besonders hilfreich empfunden, die Skalendarstellung von 18,2%, und 36,4% bewerteten Einzelfragen und Skalendarstellung als gleichermaßen hilfreich. Auf die Frage, welche Aspekte des Rückmeldebogens als besonders hilfreich empfunden wurden, wurden von den Behandlern der orthopädischen Kliniken die Auflistung der mit der Erkrankung ursächlich assoziierten Symptome, die Skalen persönliche Kontrolle, Behand-lungskontrolle, Konsequenzen und Kohärenz des subjektiven Krankheitskonzepts sowie die Reha-Prozesserwartungen genannt. Die Behandler der psychosomatischen Kliniken empfanden die Informationen bezüglich des rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzepts, die Skalen Ursachen, persönliche Kontrolle und Behandlungskontrolle des subjektiven Krankheitskonzepts und die Bewertung der Information zur Medikation als besonders hilfreich.


160

6,5% der Behandler in den psychosomatischen Kliniken würden den Rückmeldebogen auch außerhalb der Studie bei allen Patienten verwenden (Orthopädie: 0,0%), 54,8% würden ihn bei einigen Patienten verwenden (Orthopädie: 72,7%) und 35,5% würden den Bogen „auf keinen Fall“ mehr einsetzen (Orthopädie: 27,3%).

Auf die Frage, ob die Patienten durch die explizite Thematisierung ihrer subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte neue Denkanstöße erhalten haben, antworteten 9,7% der Behandler in den psychosomatischen Einrichtungen mit „sehr“ (Orthopädie: 18,2%), 54,8% mit „etwas“ (Orthopädie: 54,5%) und 32,3% mit „kaum“ (Orthopädie: 18,2%). Die mögliche Antwortkategorie „gar nicht“ wurde nicht in Anspruch genommen.

Die Behandler waren weiterhin der Ansicht, dass sich die Patienten durch die Thematisierung ihrer subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte ernst genommen fühlten und Befürchtungen und Erwartungen konkretisiert werden konnten. Es konnten außerdem Themen angesprochen werden, die ohne Studienbezugnahme nicht aufgegriffen worden wären. Die Gespräche im Rahmen der Intervention wurden darüber hinaus als guter Einstieg in eine spätere tiefer gehende Auseinandersetzung mit verschiedenen Krankheitsaspekten empfunden. Nur wenige Behandler (jeweils N=1 in jeder Indikation) waren in diesem Zusammenhang der Meinung, weibliche und männliche Patienten hätten in unterschiedlicher Weise von der Intervention profitiert („Männer fordern eher eine ‚bessere’ Therapie und negieren jeglichen Einfluss ihrer Persönlichkeit“).

Welchen Einfluss die Intervention nach Ansicht der Behandler auf verschiedene Aspekte der Arzt-Patient-Interaktion hatte, ist in Tabelle 57 dargestellt. So gaben die Behandler in den psychosomatischen Einrichtungen z.B. an, dass die Intervention dazu beitrage, dass der Patient sich mit seinem Gesundheitsproblem ernstgenommen fühle und dass der Arzt relevante Informationen bezüglich der Erkrankung und Behandlung vermitteln könne. Auch die Aspekte „Der Patient kann seine Meinung zur medizinischen Behandlung einbringen“ und „Der Patient bekommt im Gespräch die Informationen, die ihm persönlich wichtig sind“ werden nach Einschätzung der Behandler durch die Intervention sehr unterstützt. Von den Behandlern in den orthopädischen Einrichtungen wurde die Intervention als hilfreich erlebt für das Einbringen der subjektiven Perspektive des Patienten in die Behandlung und dafür, dass der Patient sich mit seinem Gesundheitsproblem ernstgenommen fühlt. Darüber hinaus hat die Intervention nach Einschätzung der Behandler sehr unterstützt, dass der Patient über seine Sorgen und Gefühle im Zusammenhang mit der Erkrankung sprechen kann und der Patient im Gespräch die Informationen bekommt, die ihm persönlich wichtig sind.

In der Gesamtbewertung der Intervention fanden 19,4% der Behandler in den psychoso-matischen Einrichtungen die Gespräche im Rahmen der Intervention „sehr“ hilfreich für die Behandlung der Patienten (Orthopädie: 18,2%). Als „etwas“ hilfreich empfanden die Gesprä-che 61,3% (Orthopädie: 45,5%) und als „kaum“ hilfreich 19,4% (Orthopädie: 27,3%). Im Indikationsbereich Psychosomatik gaben 45,1% der Behandler an, durch die Intervention Informationen erhalten zu haben, die sie sonst nicht bekommen hätten (Kategorien „sehr“ und „etwas“ zusammengefasst, Orthopädie: 72,7%). „Kaum“ zusätzlichen Informations-gewinn gaben 35,5% der Behandler im Indikationsbereich Psychosomatik an (Orthopädie: 18,2%) und 16,1% gar keinen (Orthopädie: 9,1%).


161

EINFLUSS DER INTERVENTION AUF DIE ARZT-PATIENT-INTERAKTION


Dieser Aspekt wird durch die Intervention … Dieser Aspekt wird durch die Intervention … sehr unter-stützt (%)

eher unter-stützt (%)

weder noch (%)

eher er-schwert (%)

sehr er-schwert (%)

sehr unter-stützt (%)

eher unter-stützt (%)

weder noch (%)

eher er-schwert (%)

sehr er-schwert (%)

Der Patient kann seine subjektive Sicht-weise in die Behandlung einbringen 22,6 51,6 22,6 3,2 0,0 45,5 18,2 18,2 9,1 0,0

Es gibt eine gleichberechtigte Verteilung von Verantwortung und Entscheidungs-kompetenz zwischen Arzt und Patient

3,2 32,3 61,3 3,2 0,0 9,1 54,5 27,3 0,0 0,0

In der Behandlung wird eine bio-psycho-soziale Perspektive eingenommen 16,1 48,4 35,5 0,0 0,0 18,2 45,5 18,2 9,1 0,0

Der Patient fühlt sich mit seinem Gesundheitsproblem ernst genommen 35,5 54,8 9,7 0,0 0,0 45,5 45,5 0,0 0,0 0,0

Der Patient kann über seine Sorgen und Gefühle im Zusammenhang mit der Erkrankung sprechen

25,8 45,2 22,6 3,2 0,0 45,5 27,3 18,2 0,0 0,0

Der Patient kann seine Meinung zur medizinischen Behandlung einbringen 29,0 41,9 29,0 0,0 0,0 27,3 54,5 9,1 0,0 0,0

Der Arzt vermittelt dem Patienten relevante medizinische und psychosoziale Informationen bezüglich der Erkrankung und Behandlung

32,3 45,2 22,6 0,0 0,0 36,4 36,4 18,2 0,0 0,0

Der Patient bekommt im Gespräch die Informationen, die ihm persönlich wichtig sind

25,8 51,6 16,1 3,2 3,2 45,5 18,2 18,2 9,1 0,0

Tabelle 57: Bewertung des Einflusses der Intervention auf die Arzt-Patient-Interaktion. Anmerkung: N=Anzahl. Bedingt durch missing values summieren sich einige Prozentwerte nicht auf 100%.


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Die Bewertung des Gesamtnutzens der Intervention zeigt Tabelle 58. 25,8% der Behandler in der Psychosomatik und 45,5% der Behandler in der Orthopädie bewerteten dabei den Gesamtnutzen der Intervention als „sehr gut“ oder „gut“. 45,2% schätzten in den psychoso-matischen Einrichtungen den Gesamtnutzen als befriedigend ein (Orthopädie: 36,4%) und 25,8% betrachteten den Gesamtnutzen als lediglich „ausreichend“ oder „mangelhaft“ (Orthopädie: 18,2%). Die Kategorie „ungenügend“ wurde in beiden Indikationen von keinem Behandler in Anspruch genommen.

Tabelle 58: Behandlerseitige Bewertung des Gesamtnutzens der Intervention. Anmerkung: N=Anzahl. Bedingt durch missing values summieren sich einige Prozentwerte nicht auf 100%.

Das von den Behandlern eingeschätzte Verhältnis von Aufwand und Nutzen der Intervention ist in Tabelle 59 veranschaulicht. Dabei wird deutlich, dass die Mehrzahl der Behandler (58,1% in der Psychosomatik und 63,6% in der Orthopädie) den Aufwand im Vergleich zum Nutzen als zu hoch einschätzt.

Tabelle 59: Behandlerseitige Einschätzung des Verhältnisses von Aufwand und Nutzen der Intervention. Anmerkung: N=Anzahl.

Auf die Frage nach Anregungen oder Wünschen, was in Bezug auf die konkrete Durch-führung der Intervention noch verbessert werden könnte, äußerten Behandler vornehmlich den Wunsch nach einer „Vereinfachung“, d.h. die Patientenfragebögen im Umfang zu reduzieren, das Verständnis des Manuals und des Rückmeldebogens zu erleichtern und die Behandler im Hinblick auf die einzelnen Module und die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Psychologen mehr zu schulen. Angemerkt wurde von den Behandlern außerdem, dass nach persönlichem Eindruck diejenigen Patienten, die sich zur Studienteilnahme bereit erklärten, weitaus informierter und motivierter gewesen seien als Patienten, die die Teilnah-me verweigerten.

WIE BEWERTEN SIE DEN GESAMTNUTZEN DER INTERVENTION?


N % N % sehr gut 4 12,9 1 9,1 gut 4 12,9 4 36,4 befriedigend 14 45,2 4 36,4 ausreichend 4 12,9 0 0,0 mangelhaft 4 12,9 2 18,2 ungenügend 0 0,0 0 0,0

VERHÄLTNIS VON AUFWAND UND NUTZEN DER INTERVENTION

PSYCHOSOMATIK (N=31)

ORTHOPÄDIE (N=11)

N % N % Der Aufwand übersteigt den Nutzen 18 58,1 7 63,6 Aufwand und Nutzen stehen in einem ausgeglichenen Verhältnis 9 29,0 2 18,2

Der Nutzen übersteigt den Aufwand 2 6,5 1 9,1 Kann ich nicht beurteilen 2 6,5 1 9,1


163

5.6.5 Zusammenfassung und Diskussion Als Basis für die Untersuchung der Hauptfragestellungen wurde – ausgehend von den Daten zu Reha-Beginn – zunächst eine umfassende Exploration und Deskription der patienten-seitigen subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte und der Bewertung bislang erhaltener Informationen zur Erkrankung, Medikation und Rehabilitation vorgenommen.

Die Analyse der patientenseitigen Informationsbewertung zeigte dabei in beiden Diagnosegruppen eine erhebliche Unzufriedenheit mit den bislang vermittelten Informationen und z.T. deutliche subjektiv wahrgenommene Informationsdefizite auf. Die Zufriedenheit mit den Informationen zur Rehabilitation war dabei am geringsten ausgeprägt, was sich auch in erheblicher Unzufriedenheit (58% bis 74% der Patienten unzufrieden) mit zahlreichen einzelnen Informationsaspekten abbildete. Obwohl sich die Bewertung auf Informationen bezog, die die Patienten vor der Rehabilitation erhalten hatten, ist die geringe Zufriedenheit mit den rehabilitationsbezogenen Informationen überraschend, insbesondere da in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz etwa die Hälfte und in der Diagnosegruppe depressive Störungen etwa 1/3 der Patienten angab über Rehabilitationserfahrung zu verfügen. Die Bewertung der medikamenten- und krankheitsbezogenen Informationen fiel insgesamt etwas besser aus, auch hier äußerten die Patienten jedoch bezogen auf zahlreiche einzelne Informationsaspekte deutliche Unzufriedenheit (bis zu 67% der Patienten unzufrieden). Wichtig erscheint dabei, dass auch in einigen - für die Erkrankungen chronische Rückenschmerzen und Depression inhaltlich hochrelevanten - Bereichen wie z.B. „Warnsignale für eine Verschlimmerung der Beschwerden“ (55,7% bzw. 52,7% unzufrieden), „Selbsthilfestrategien im Alltag“ (48,8% bzw. 50,7% unzufrieden) oder „Nebenwirkungen von Medikamenten“ (60,4% bzw. 46,4% unzufrieden) ein erheblicher Teil der Patienten mit den bislang vermittelten Informationen unzufrieden war. Trotz des Hintergrunds einer teilweise langen Krankheits- und Behandlungsgeschichte (Krankheitsdauer über 5 Jahre bei ca. 80% der Rückenschmerzpatienten und 50% der Patienten mit depressiver Störung) scheinen vermittelte Informationen also oft nicht ausreichend bei den Patienten „angekommen“ zu sein – ein Ergebnis, das sich mit den Befunden aus anderen Studien deckt, die zeigen konnten, dass Standardinformationen oft nicht ausreichen, Patienten sich mehr Informationen wünschen und die Zufriedenheit mit den Informationen oft gering ist (z.B. Barber, 2001; Barber, Parsons, Clifford, Darracott & Horne, 2004; Turner & Williams, 2002). Dies unterstreicht noch einmal den hohen Bedarf an patientenorientierten Interventionen zur Verbesserung der Patienteninformationen.

Ansatzpunkte für eine solche Weiterentwicklung von Patienteninformationen konnten u.a. im Rahmen der Analyse von Einflussvariablen der krankheits- und behandlungsbezogenen Informationsbewertung identifiziert werden. Hier fiel auf, dass von der großen Vielzahl der berücksichtigten potentiellen Prädiktoren aus den Bereichen Soziodemographie und Krankheitsstatus nur wenige Variablen einen signifikanten Vorhersagewert für die Informationsbewertung besaßen. Variablen wie Alter, Geschlecht, Bildungsstand und Krankheitsschwere scheinen demnach bei der Bewertung von vermittelten Informationen nur eine untergeordnete Rolle zu spielen. Die Interaktionsvariable „Vertrauen in den Arzt“ wurde jedoch in beiden Diagnosegruppen als starker Prädiktor der Zufriedenheit mit krankheits- und


164

behandlungsbezogen Informationen relevant, wobei allerdings offen bleibt, ob bereits vorhandenes Vertrauen zum Arzt (gemeint ist hier der Hausarzt oder Facharzt, der den Patienten vor der Rehabilitation betreut hat) bei den befragten Patienten zu einer höheren Zufriedenheit mit vermittelten Informationen geführt hat oder ob, in umgekehrter Weise, eine höhere Zufriedenheit mit vermittelten Information sich in einer Stärkung des Vertrauens in den Arzt niedergeschlagen hat. Unabhängig von der Wirkrichtung des Zusammenhangs scheint es jedoch im Rahmen einer patientenorientierten Informationsvermittlung sinnvoll zu sein, neben bedarfsgerechten Inhalten auch die Arzt-Patient-Beziehung noch stärker in den Fokus zu rücken.

Im Rahmen des Projekts wurde jedoch ein anderer Zugang gewählt, hier bildeten die subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte der Patienten, d.h. die individuellen Vorstellungen der Patienten zu ihrer Erkrankung und Behandlung, den Ausgangspunkt der bedarfsgerechten Informationsvermittlung. So sollte zum einen die Zufriedenheit mit den vermittelten Informationen bei Patienten und Behandlern verbessert werden, zum anderen wurde erwartet, dass sich die Maßschneiderung der Patienteninformation auch in einer Verbesserung verschiedener Outcomes der Rehabilitation niederschlägt.

Dass zwischen subjektiven Patientenkonzepten und der krankheits- und behandlungsbezogenen Informationsbewertung grundsätzliche Zusammenhänge bestehen, konnte mittels Korrelationsanalysen bestätigt werden. Insbesondere eine hohe krankheitsbezogene Beeinträchtigung (z.B. mehr erlebte Konsequenzen durch die Erkrankung, höhere emotionale Beeinträchtigung, geringeres Krankheitsverständnis) und starke Befürchtungen im Zusammenhang mit den eigenen Medikamenten und der Rehabilitation konnten mit einer geringeren Zufriedenheit mit den vermittelten Informationen in Zusammenhang gebracht werden.

Die deskriptiven Auswertungen der subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepte (hier wieder zum Messzeitpunkt Reha-Beginn) zeigten eine beachtliche Varianz und Vielfalt in den Patientenvorstellungen auf. Die Werte waren dabei nicht extrem verteilt (einzige Ausnahme: alle Patienten gaben hohe Prozesserwartungen an die Rehabilitation an) und zeigten insgesamt Ähnlichkeiten mit Verteilungsmustern, die von anderen chronischen Erkrankungen bekannt und plausibel sind (vgl. Glattacker, 2006). Inhaltlich interessant war beispielsweise, dass Patienten mit chronischem Rückenschmerz als Ursachen ihrer Erkrankung neben den Faktoren Überarbeitung und Alterungsprozess auch psychische Belastungen wie Stress und Sorgen angaben und dass sie neben den typisch somatischen (z.B. Schmerzen und Bewegungseinschränkungen) auch psychosomatische Symptome wie z.B. Schlaflosigkeit oder gedrückte Stimmung mit ihren Rückenschmerzen in Verbindung brachten. Das im Rahmen der Erkrankung chronischer Rückenschmerz zunächst – aus Patientensicht nachvollziehbar – primär „somatische Krankheitsverständnis“ wurde hier also bei einem Teil der Patienten durch verschiedene psychische und psychosomatische Aspekte ergänzt. Dies im Rahmen der Informationsvermittlung bei den entsprechenden Patienten zu nutzen, bildet einen beispielhaften Anknüpfungspunkt der im Rahmen der Intervention umgesetzten Informationsgestaltung auf Basis subjektiver Patientenkonzepte.


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Differenzierte Analysen der patientenseitigen Krankheits- und Behandlungskonzepte konnten weitere konkrete Ansatzpunkte für die bedarfsgerechte Informationsgestaltung aufzeigen, was die Eignung der Patientenkonzepte als Ansatzpunkt der Informationsgestaltung unterstreicht. So zeigte sich beispielsweise, dass gerade Patienten mit depressiver Störung überraschend viele Befürchtungen mit der Rehabilitation verbanden, die vor der Implementation der Intervention jedoch unseres Wissens in der Regel nur selten adressiert wurden. Die gefundenen teilweise starken Zusammenhänge zwischen subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten (z.B. zwischen hoher emotionaler Belastung durch die Erkrankung und Befürchtungen im Zusammenhang mit den eigenen Medikamenten) zeigen weiterhin, dass Informationsgespräche - z.B. zu Medikamenten – möglicherweise bei einigen Patienten bislang zu kurz gegriffen haben und z.B. medikamentenbezogene Befürchtungen im Rahmen einer umfassenderen Betrachtung der individuellen Vorstellungen des Patienten zu seiner Erkrankung und Behandlung besser zu verstehen und adaptiv zu beeinflussen sind. Als wichtigste Einflussvariablen für die individuelle Ausgestaltung der subjektiven Krankheitskonzepte konnten krankheitsbedingte Faktoren wie die Krankheitsschwere, die Krankheitsdauer und die körperliche bzw. psychische Belastung durch die Erkrankung identifiziert werden. Die individuelle Krankheitsgeschichte der Patienten wurde damit als weiterer wichtiger Ansatzpunkt für bedarfsgerechte Patienteninformationen auf Basis subjektiver Patientenkonzepte evident.

Die im Vorfeld der Untersuchung der Hauptfragestellungen vorgenommenen Analysen konnten damit nicht nur den hohen Bedarf an bedarfsgerechten Patienteninformationen aufzeigen sondern subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte auch als geeignete Ansatzpunkte für die Gestaltung einer solchen patientenorientierten Intervention bestätigen.

Die Ergebnisse im Hinblick auf die kurz- und langfristige Effektivität der Intervention lassen sich für die Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz nun wie folgt interpretieren:

Die Effektivität der Intervention zeichnete sich insbesondere dadurch aus, dass die Patienten der Interventionsgruppe im Hinblick auf proximale Outcomes stärker profitierten als die Base-linegruppe: Sie identifizierten Faktoren, die in ihrem eigenen Einflussbereich liegen – „eige-nes Verhalten“ und „Einstellung“ – zu einem größeren Ausmaß als Ursachenfaktoren für die Rückenschmerzen und repräsentierten die Rückenschmerzen bei Reha-Ende als stärker persönlich kontrollierbar als bei Reha-Beginn, während die Annahme einer „persönlichen Kontrollierbarkeit“ der Rückenschmerzen in der Baselinegruppe nahezu konstant blieb. Der größte Benefit in der Interventionsgruppe wurde im Hinblick auf die subjektive Informations-bewertung erzielt: Die Informationen, die während der Rehabilitation zur Krankheit und zur Rehabilitation vermittelt wurden, entsprachen in der Interventionsgruppe in einem deutlich größeren Ausmaß den patientenseitigen Bedürfnissen als in der Baselinegruppe. Hierfür sprechen sowohl die signifikanten Wechselwirkungseffekte als auch die deutlichen Unterschiede in den diesbezüglichen Effektstärken sowie die von den Patienten berichtete höhere subjektive Zufriedenheit mit den vermittelten Informationen. Dieses Ergebnis bildet sich ggf. auch darin ab, dass sich die beiden Gruppen im Hinblick auf den wahrgenommenen Einbezug in die Behandlung unterscheiden: Die Patienten der Interventionsgruppe zeigten subjektiv in stärkerem Ausmaß aktives Informationsverhalten als die Patienten der


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Baselinegruppe. Im Hinblick auf die distalen Outcomes konnten hingegen kaum differenzielle Effekte für die Interventionsgruppe nachgewiesen werden.

In der Diagnosegruppe depressive Störungen ließ sich die Effektivität der Intervention jedoch weder bezüglich proximaler noch bezüglich distaler Ergebnisgrößen belastbar nachweisen. Hypothesenkonform ist lediglich das Ergebnis, dass die Informationen, die während der Rehabilitation zur Medikation vermittelt wurden, in der Interventionsgruppe in einem deutlich größeren Ausmaß den patientenseitigen Bedürfnissen entsprochen haben, d.h. dass die Patienten mit den Informationen zufriedener waren, als in der Baselinegruppe. Schließlich unterschieden sich die beiden Gruppen auch im Hinblick auf den wahrgenommenen Einbezug in die Behandlung hypothesenkonform: Die Patienten der Interventionsgruppe zeigten auch in dieser Diagnosegruppe subjektiv in stärkerem Ausmaß aktives Informations-verhalten als die Patienten der Baselinegruppe.

Bei der Einordnung dieser Befunde in die aktuelle Literatur muss zunächst berücksichtigt werden, dass die überwiegende Mehrzahl der Studien zum Common-Sense-Selbstregulationsmodell (CSM) in den vergangenen Jahren darauf fokussiert hat, einen Zusammenhang zwischen subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten und unterschiedlichsten gesundheitsbezogenen Outcomes aufzuzeigen (vgl. Hagger & Orbell, 2003) und damit die Relevanz subjektiver Krankheits- und Behandlungskonzepte zu belegen. Im Gegensatz dazu sind Studien zu Interventionen, die auf der Basis des CSM entwickelt wurden, vergleichsweise selten und alle insgesamt neueren Datums (Wearden & Peters, 2008). Die Mehrzahl von Interventionsstudien wurde außerdem an Patienten mit koronarer Herzkrankheit durchgeführt (Petrie, Cameron, Ellis, Buick & Weinman, 2002; Broadbent, Ellis, Thomas, Gabmle & Petrie, 2009; De Ridder, Theunissen & van Dulmen, 2007; Goulding, Furze & Birks, 2010), während unseres Wissens nach keine Interventions-studie Patienten mit chronischem Rückenschmerz oder depressiven Störungen einbezogen hat. Parallelen zu in der Literatur berichteten Ergebnissen werden dennoch erkennbar bzw. sind für die Interpretation unserer Resultate von Bedeutung.

Im Hinblick auf einen differenziellen Benefit bzgl. proximaler vs. distaler Ergebnisse kommen Studien mit einem ähnlichen Interventionsfokus insgesamt zu vergleichbaren Ergebnissen wie unsere Studie (z.B. Theunissen, de Ridder, Bensing & Rutten, 2003). Entsprechend resümiert ein aktuelles systematisches Review zu Effekten randomisiert kontrollierter Studien zu Interventionen, die bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit auf die Veränderung „maladaptiver“ Krankheitskonzepte abzielen, dass die patientenseitigen Überzeugungen mittels solcher Interventionen zwar adaptiv verändert werden können, dass die Effekte auf behaviorale, funktionale oder psychologische Outcomes hingegen bislang noch recht ungeklärt seien (Goulding, Furze & Birks, 2010). Dass die Modifikation von Kognitionen (hier: subjektive Konzepte oder Informationsbewertung) nicht unmittelbar in modifiziertem Verhalten (oder verhaltensnahen Outcomes) resultiert, wurde auch in anderen Forschungs-zusammenhängen deutlich (vgl. z.B. die sog. „Intentions-Verhaltens-Lücke“, die im Kontext motivationspsychologischer Rahmenkonzepte diskutiert wird (Schwarzer, 2008)). Eine konzeptionelle Weiterentwicklung CSM-basierter Interventionen könnte demzufolge darin bestehen, neben Veränderungen auf kognitiven Variablen auch Veränderungen in


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verhaltensbezogenen „action plans“ anzustreben und hierüber eine größere Nähe zum gesundheitsbezogenen Outcome herzustellen. Diesem Aspekt wird das Folgeprojekt „Förderung der Selbstregulation von Patienten mit chronischen Krankheiten“ Rechnung tragen.

Dass die Verbesserung auf proximalen Outcomevariablen in der Diagnosegruppe chroni-scher Rückenschmerz jedoch auch für sich genommen von hoher Relevanz ist, lässt sich z.B. aus Arbeiten aus der Arbeitsgruppe um Foster ableiten (Foster, Bishop, Thomas, Main, Horne, Weinman & Hay, 2008). Dort wurde gezeigt, dass subjektive Krankheitskonzepte – und zwar insbesondere Annahmen zur persönlichen Kontrollierbarkeit – bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen im „natürlichen Verlauf“ recht stabil sind. Außerdem hatten Patienten, die ihre Rückenschmerzen als weniger persönlich kontrollierbar wahrgenommen haben, ein 40% erhöhtes Risiko für ein langfristig schlechteres Outcome (ebd). In einer aktuellen Studie, in der die relative Wichtigkeit verschiedener Variablen untersucht wurde, die im Kontext chronischer Rückenschmerzen als „yellow flags“ diskutiert werden, haben sich subjektive Krankheitskonzepte – und zwar insbesondere die Repräsentation der Rückenschmerzen als persönlich kontrollierbar, der subjektiv wahrgenommene Krankheits-verlauf und die „Krankheitsidentität“ – außerdem als stärkere Prädiktoren von Beein-trächtigungen der Funktionsfähigkeit erwiesen als Faktoren wie Depression, Katastrophisie-rung und fear avoidance beliefs (Foster, Thomas, Bishop, Dunn & Main, 2010). Die Autoren kommen darauf basierend zu dem Schluss, dass subjektive Krankheitskonzepte ähnlich wie Selbstwirksamkeitsüberzeugungen in dieser Population ggf. psychologische „Schlüssel-Hindernisse“ sind, die möglicherweise den Einfluss anderer yellow-flag-Faktoren wie Depression oder fear avoidance beliefs moderieren könnten. Warum in unserer Stichprobe der Zugewinn an der Repräsentation der Rückenschmerzen als persönlich kontrollierbar sich nicht in einem Zugewinn bzgl. Verbesserungen der Funktionsfähigkeit niedergeschlagen hat, muss offen bleiben. Denkbar wäre jedoch, dass der Zugewinn nicht deutlich genug ausgeprägt bzw. von zu kurzer Dauer war. Dafür spricht das Ergebnis, dass der differenzielle Effekt bzgl. dieser Dimension zur Sechsmonats-Katamnese nicht mehr nachweisbar war.

Anders als im Hinblick auf das subjektive Krankheitskonzept und die Informationsbewertung war die Intervention im Hinblick auf das subjektive medikamentenbezogene Behandlungs-konzept in keiner der beiden Diagnosegruppen effektiv. Erklärt werden könnte dies in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz u.a. damit, dass Medikamente für diese Patientengruppe nicht eine solch dominante Rolle spielen und damit in den Interventionen ggf. weniger stark adressiert wurden. Darüber hinaus gibt es Studien, die darauf hindeuten, dass medikamentenbezogene Überzeugungen (hier allerdings generelle Überzeugungen) per se relativ stabil zu sein scheinen (Porteous, Francis, Bond & Hannaford, 2010). Und schließlich machen Siemonsma, Schröder, Roorda & Lettinga (2010) darauf aufmerksam, dass sowohl der IPQ-R als auch der BMQ Veränderungen nur auf einer recht globalen Ebene messen, während spezifischere inhaltliche Veränderungen in den patientenseitigen Annahmen möglicherweise „übersehen“ werden.

Die geringere Effektivität der Intervention in der Diagnosegruppe depressive Störungen kann auf unterschiedliche Faktoren zurückgehen. So waren die Effekte in dieser Diagnosegruppe


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ohnehin – d.h. bereits in der Baselinegruppe – vergleichsweise hoch, so dass durch die Intervention kein Zusatznutzen erzielt werden konnte, der über diese hohen Rehabilitations-effekte hinausging. Möglicherweise sind die Informationen, die in der psychosomatischen Rehabilitation zu Krankheit und Behandlung vermittelt werden, aber auch bereits unter „usual care“-Bedingungen auf die patientenseitigen Bedürfnisse zugeschnitten. Durch die vergleichsweise längere Rehabilitationsdauer könnten im Rehabilitationsverlauf grundsätzlich mehr Zeitfenster für die bedarfsgerechtere Informierung von Patienten zur Verfügung stehen, so dass unsere etwa einstündige Intervention hier keinen bzw. einen nur marginalen Zusatznutzen erbringen konnte.

Verglichen mit in der Literatur berichteten auf dem CSM basierenden Interventionen war unsere Intervention relativ kompakt. Während z.B. publizierte Interventionen aus drei 30 bis 40-minütigen (Petrie, Cameron, Ellis, Buick & Weinman, 2002) bzw. aus vier 30-minütigen Sitzungen (Broadbent, Ellis, Thomas, Gamble & Petrie, 2009) bestanden, umfasste unsere Intervention drei 20-minütige Blöcke. Und auch die Schulung der Behandler war mit 3 Stunden deutlich kürzer als in der Literatur berichtete Trainings (z.B. 6 Stunden bei De Ridder, Theunissen & van Dulmen, 2007; Theunissen, de Ridder, Bensing & Rutten, 2003). Die Tatsache, dass die relativ kurze Intervention dennoch Effekte auf relevante Outcomes zeigte, ist gerade angesichts unserer Patientenpopulationen vielversprechend. Während andere CSM-basierte Interventionen (z.B. Petrie, Cameron, Ellis, Buick & Weinman, 2002; Broadbent, Ellis, Thomas, Gamble & Petrie, 2009) auf die Veränderung subjektiver Krankheitskonzepte bei akuten Patientenstichproben ausgerichtet waren, berichteten z.B. in unserer Stichprobe von Patienten mit chronischem Rückenschmerz über 50% der Stichprobe über eine Krankheitsdauer von mehr als 10 Jahren. Dies sollte ein Zeitraum sein, in dem die Patienten in einer Vielzahl von Situationen und Settings mit Informationen zu Krankheit und Behandlung in Kontakt gekommen sind und in dem sich ein recht stabiles Krankheits- und Behandlungskonzept ausgebildet haben dürfte. Dass es dennoch möglich war, einige proximale und für die Diagnosegruppe relevante Ergebnisgrößen zu verändern, scheint uns ermutigend zu sein.

Dies ist umso mehr der Fall als der Intervention von Seiten der Behandler überwiegend sowohl Machbarkeit als auch Akzeptanz attestiert wurde. So gaben die Studienkoordinatoren sowohl der orthopädischen als auch der psychosomatischen Einrichtungen mehrheitlich an, dass die wesentlichen vorab definierten Eckpunkte der Interventionsorganisation und -durchführung wie z.B. die Vorab-Auswahl der Studienpatienten anhand medizinischer Vorbefunde, der Empfang des Rückmeldebogens in der Klinik, die Aufteilung der Intervention auf Ärzte und Psychologen und die Organisation von Interventionsblöcken in den Kliniken gut umsetzbar waren. Die Intervention konnte außerdem in beiden Indikationen in der Mehrzahl der Fälle in die regulär vorgesehene Therapiezeit integriert werden. Lediglich in einem kleineren Teil der Fälle (29% in der Psychosomatik und 36,4% in der Orthopädie) fanden für die Intervention zusätzliche Gesprächskontakte statt, womit für diese Teilstichprobe offen bleibt, ob die Effekte der Intervention hier möglicherweise auch durch die zusätzliche Zuwendung durch die Behandler beeinflusst wurden.


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Neben der Machbarkeit fielen auch die Bewertungen zur Akzeptanz und zum Nutzen der Intervention gut aus. Der Rückmeldebogen wurde von der überwiegenden Mehrheit der Behandler in den psychosomatischen und orthopädischen Einrichtungen als hilfreich zur Thematisierung der subjektiven Patientenkonzepte erlebt und 55% der Behandler in der Psychosomatik und 73% der Behandler in der Orthopädie würden den Rückmeldebogen auch außerhalb der Studie zumindest bei einigen Patienten weiterhin einsetzen. Auch der Einfluss der Intervention auf verschiedene Aspekte der Patient-Behandler-Interaktion wurde von den Behandlern beider Indikationen positiv bewertet. So waren ca. 80% der orthopädischen und 70% der psychosomatischen Behandler der Ansicht, dass die Intervention „sehr“ oder „eher“ unterstützend darin wirke, dass der Patient seine Meinung zur medizinischen Behandlung einbringen kann. Über 90% der Behandler beider Indikationen fanden weiterhin, dass die Intervention dazu beitrage, dass der Patient sich mit seinem Gesundheitsproblem ernst genommen fühlte und drei Viertel der psychosomatischen bzw. zwei Drittel der orthopädischen Behandler gaben an, dass die Intervention unterstützend sei im Hinblick darauf, dass der Patient im Gespräch die Informationen bekam, die ihm persönlich wichtig sind. In der Gesamtbewertung der Intervention fanden über 80% der Behandler in den psychosomatischen Einrichtungen und zwei Drittel der Behandler in den orthopädischen Einrichtungen die Gespräche im Rahmen der Intervention als hilfreich für die Behandlung der Patienten. Über zwei Drittel der Behandler in den psychosomatischen und orthopädischen Einrichtungen gaben darüber hinaus an, der Patient habe durch die Intervention neue Denkanstöße erhalten.

Die Behandlerbefragung zur Intervention konnte somit insgesamt positive Ergebnisse zur Machbarkeit der Intervention und eine gute Akzeptanz bei den Behandlern nachweisen, was u.E. gerade angesichts der Tatsache, dass die Intervention in den Kliniken mit einem erheblichen Mehraufwand verbunden war, die Relevanz solcher Interventionen für die Versorgungspraxis hervorhebt. Es wurden von den Behandlern jedoch auch einige kritische Aspekte angemerkt: So betonten einige Behandler, dass die Intervention – insbesondere basierend auf dem informationsbezogenen Ausgangsniveau der Patienten – nicht für alle Patienten gleich gut geeignet sei. Darüber hinaus wurde deutlich, dass sich einige Behandler mehr Unterstützung während der Interventionsdurchführung gewünscht hätten und die Interventionsunterlagen teilweise als zu kompliziert empfunden wurden. Und schließlich wurde auch die zusätzliche Zeit, die für die Intervention aufgewendet werden muss, von einigen Behandlern kritisch bewertet. Dies macht deutlich, dass künftig Überlegungen dazu notwendig sind, wie bei der Dissemination der Intervention in der Klinikroutine ein noch ausgeglicheneres Verhältnis zwischen Aufwand und Nutzen geschaffen werden kann und wie die Behandler im Rahmen der Interventionsdurchführung noch enger begleitet werden können.

6. GESAMTDISKUSSION UND AUSBLICK PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

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6. GESAMTDISKUSSION UND AUSBLICK

Mit dem Projekt „Bedarfsgerechte Patienteninformation auf der Basis subjektiver Konzepte“ wurde eine Projektidee umgesetzt, die eine hohe Passung zu den übergeordneten Fragestellungen des Förderschwerpunkts „Chronische Krankheiten und Patientenorien-tierung“ aufweist. Sowohl die Themenstellung als auch verschiedene methodische Aspekte im Rahmen der Vor- und Hauptstudien waren in hohem Maße patientenorientiert. So wurden die Patienten z.B. durch die Nutzung von Fokusgruppen an der Entwicklung des im Rahmen der Hauptstudie zum Einsatz kommenden Fragebogens zum rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzept beteiligt, und die Evaluation der Intervention erfolgte vorrangig unter Rückgriff auf die Patientenperspektive.

6.1 Limitationen Bei der Interpretation der dargestellten Befunde müssen sowohl im Hinblick auf die Interventionsentwicklung und –implementation als auch im Hinblick auf methodische Aspekte der Interventionsevaluation verschiedene Limitationen berücksichtigt werden.

Mit Blick auf die Interventionsentwicklung und –implementation ist die durchgeführte Behandlerschulung mit einer Dauer von etwa drei Stunden pro Klinik sicherlich als sehr kurz zu bewerten. Dieser Zeitrahmen war im Rahmen der Machbarkeitsanalyse festgelegt worden, um möglichst vielen Behandlern eine Teilnahme an der Schulung im Klinikalltag zu ermöglichen. Hierdurch konnten jedoch einige von den Behandlern im Vorfeld explizit gewünschten Inhalte (z.B. Übungen in patientenzentrierten Gesprächstechniken) nicht in ausreichendem Maße berücksichtigt werden. Vergleichbare Studien berichten von deutlich längeren Trainingsdauern (z.B. de Ridder, Theunissen & van Dulmen, 2007; Theunissen, de Ridder, Bensing & Rutten, 2003), und ein aktuelles Review zur Effektivität von Kommunikationstrainings für Ärzte zeigt, dass Trainings, die mindestens einen Tag dauern, deutlich effektiver sind als kürzere Trainings (vgl. Berkhof, van Rijssen, Schellart, Anema & van der Beek, 2011).

Ebenfalls mit der Zielsetzung, die Machbarkeit der Intervention im Klinikalltag zu gewährleisten, wurde die Intervention in den Kooperationskliniken im Hinblick auf verschiedene Aspekte (z.B. Zuordnung der Informationsinhalte zu verschiedenen Behand-lern) an klinikspezifische Gegebenheiten angepasst. Hierdurch wurde ggf. die externe Validität erhöht, gleichzeitig jedoch – mangels ausreichender „Treatmentreinheit“ – die interne Validität reduziert. Zwar wurde versucht, die Interventionsprozesse mittels der Prozessdokumentation zumindest in groben Maßstäben abzubilden, ein detailliertes Programm-Monitoring – z.B. mittels Video-Analysen – erfolgte jedoch nicht.

Schließlich sollte die Durchführbarkeit der Studie in den Kliniken dadurch verbessert werden, dass in jeder Kooperationsklinik nur etwa 20-25 Rehabilitanden in die Intervention einzuschließen waren. Da in jeder Klinik zudem mehrere Behandler in die Intervention involviert waren, hat z.B. in den psychosomatischen Kliniken jeder Behandler die Intervention


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im Durchschnitt nur mit etwa fünf Patienten durchgeführt. Der Übungseffekt bzw. die Routinisierung der Abläufe wären sicherlich beim Einschluss einer größeren Zahl von Studienteilnehmern eher gewährleistet gewesen.

Bezogen auf die Evaluation der Intervention sind die folgenden Limitationen zentral: Das Evaluationsdesign war als quasiexperimentelles, sog. „sequenzielles“ Kontrollgruppendesign angelegt, bei dem die Effekte der Interventionsgruppe mit den Effekten einer Kontrollgruppe verglichen wurden, deren Daten im Rahmen der „usual care“ vor Implementation der Intervention erhoben worden waren. Wenngleich in beiden Diagnosegruppen viel Mühe darauf verwendet wurde, um eine möglichst hohe Vergleichbarkeit der Rehabilitanden-stichproben sicherzustellen bzw. um Unterschiede zwischen den Gruppen statistisch zu kontrollieren, birgt das zeitlich versetzte Design dennoch die Gefahr eines Bias. Denkbar wäre z.B., dass sich im zeitlichen Verlauf in den Kliniken auch andere Prozesse als die Intervention selbst verändert haben oder dass in der Phase der Datenerhebung in der Interventionsgruppe andere Mitarbeiter in die Behandlung der Rehabilitanden involviert waren als in der Baselinegruppe. Die Ergebnisse können somit streng genommen nicht kausal auf die Intervention zurückgeführt werden.

Berücksichtigt werden muss weiterhin, dass ggf. allein die zeitliche Verlängerung des Kontaktes zwischen Arzt und Rehabilitand von durchschnittlich immerhin etwa einer Stunde zu den teilweisen Verbesserungen in der Interventionsgruppe gegenüber der Baselinegruppe geführt haben mag. Vor dem Hintergrund, dass Verbesserungen insbesondere in den proximalen, konkret auf die Intervention zugeschnittenen Outcomes erkennbar wurden, ist diese Interpretation zwar nicht wahrscheinlich, hätte aber nur durch eine „Placebo-Intervention“ überprüft werden können.

Kritisch diskutiert werden muss ferner die fragliche Repräsentativität der Ergebnisse. Wenngleich die Rücklaufzahlen bei Reha-Ende bzw. zum Katamnesezeitpunkt in beiden Diagnosegruppen sehr gut ausgefallen sind, war die Quote der Nichtteilnehmer insgesamt relativ hoch. Bezogen auf die Diagnosegruppe depressive Störungen wurden rund die Hälfte und bezogen auf die Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz etwas über ein Drittel der im Vorfeld angeschriebenen Patienten nicht in die Studie eingeschlossen. Zwar lässt sich dieser hohe Drop-Out nur in Teilen auf eine mangelnde Teilnahmebereitschaft zurückführen, daneben waren auch organisatorische Probleme (z.B. Nicht-Anreise des Patienten) oder ein nachträglich notwendig gewordener Ausschluss von Patienten aufgrund nicht erfüllter Einschlusskriterien Gründe für die Nicht-Teilnahme an der Studie. Dennoch kann nicht ausgeschlossen werden, dass mit der Intervention selektiv diejenigen Patienten erreicht wurden, die für eine Intervention wie die im vorliegenden Bericht beschriebene besonders motiviert oder aufgeschlossen sind. Ein Vergleich der Nichtteilnehmer mit den Studien-teilnehmern im Hinblick auf soziodemographische, krankheitsbezogene oder gar motivatio-nale Variablen war aus Datenschutzgründen im vorliegenden Design jedoch nicht möglich.

Die finale Rehabilitandenstichprobe war in beiden Diagnosegruppen zwar relativ groß, und die vorab per Poweranalysen berechnete Stichprobengröße konnte erreicht werden. Für die Aufdeckung von kleinen Unterschieden zwischen Baseline- und Interventionsgruppe war die Stichprobe jedoch underpowered. Um dennoch möglichst wenige Effekte zu „übersehen“,


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wurde – trotz multipler Testung – keine Alphafehler-Adjustierung (z.B. nach Bonferroni) durchgeführt.

Eine weitere Limitation bezieht sich schließlich auf die Tatsache, dass die im Projektantrag getroffene Einteilung in Haupt- und Nebenzielgrößen im weiteren Projektverlauf nicht aufrechterhalten wurde, da diese qualitative Bewertung der Outcomes u.E. abhängig ist von der Perspektive der an der Studie beteiligten „Interessensgruppen“. Während aus Sicht der Rehabilitanden selbst die Verbesserung der Lebensqualität vermutlich eine Hauptzielgröße darstellen wird, stellt aus Sicht der Leistungsträger die Wiederherstellung oder Aufrechterhaltung der beruflichen Funktionsfähigkeit eine relevante Hauptzielgröße dar. Aus Sicht der Interventionsentwickler hingegen sind diese distalen Outcomes angesichts der inhaltlichen „Entfernung“ zur Intervention nicht primär geeignet, um spezifische Interventionseffekte abzubilden, so dass hier eher die proximalen Outcomes – Veränderungen in subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten oder in der Informationsbewertung – als „Hauptzielgrößen“ fungieren. Aus diesem Grunde wurden im vorliegenden Bericht mit dem Ziel der Gesamt-Evaluation der Intervention die verschiedenen Ergebnisgrößen wertfreier nach proximalen vs. distalen Ergebnisgrößen differenziert. Eine qualitative Gewichtung der Zielgrößen – aus der Perspektive einer spezifischen Interessensgruppe und unter Explikation einer spezifischen Fragestellung – bleibt davon unberührt.

6.2 Diskussion und Ausblick Das genuine Anliegen des Projekts war es, eine patientenorientierte Intervention zu entwickeln, indem Informationen über Krankheit und Behandlung, die den Rehabilitanden im Verlauf der Rehabilitation vermittelt werden, gezielt an die patientenseitigen Vorstellungen und Überzeugungen hinsichtlich Krankheit und Behandlung anknüpfen sollten. Hierdurch sollte eine bessere Passung zwischen den vermittelten Informationen und dem subjektiven patientenseitigen Informationsbedarf hergestellt werden, was in der Folge – so die Hypothese – zu einem besseren Rehabilitationsergebnis führen sollte. Ein deutlicher Informationsbedarf der Patienten konnte dabei zunächst dahingehend festgestellt werden, dass ein erheblicher Teil der Patienten beider Diagnosegruppen zu Reha-Beginn Unzufriedenheit mit den bislang vermittelten Informationen zur eigenen Erkrankung und Behandlung angab. Dass im Rahmen der Intervention das Ziel der besseren „Passung“ erreicht werden konnte, geht v.a. daraus hervor, dass die Patienten der Interventionsgruppe beider Diagnosegruppen mit den während der Rehabilitation vermittelten Informationen deutlich zufriedener waren als die Patienten der Kontrollgruppe – besonders evident wurde dieser Unterschied in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz. Und auch die die Intervention durchführenden Behandler attestierten der Intervention eine hohe Patientenorientierung. So waren drei Viertel der psychosomatischen und zwei Drittel der orthopädischen Behandler der Ansicht, dass die Intervention „sehr“ oder „eher“ unterstützend darin wirke, dass der Patient seine subjektive Sichtweise in die Behandlung einbringen konnte. Über 90% der psychosomatischen und orthopädischen Behandler fanden die Intervention dahingehend unterstützend, dass der Patient sich mit seinem Gesund-


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heitsproblem ernst genommen fühlte und drei Viertel der psychosomatischen bzw. zwei Drittel der orthopädischen Behandler gaben an, dass die Intervention unterstützend sei im Hinblick darauf, dass der Patient im Gespräch die Informationen bekam, die ihm persönlich wichtig sind.

Die Relevanz des Projekts für die Versorgungspraxis kann ebenfalls als hoch bewertet werden. Die im Rahmen des Projekts entwickelte Intervention setzt an den patientenseitigen Einstellungen und Überzeugungen im Hinblick auf die Krankheit und Behandlung an und greift damit Aspekte auf, denen auf theoretischer Ebene sowohl in der Behandlung von Rückenschmerzen als auch von depressiven Störungen eine zentrale Bedeutung zukommt. Aber auch konkret im Rahmen der Patient-Behandler-Kommunikation ist die angemessene Berücksichtigung patientenseitiger Erklärungsmodelle von hoher Bedeutung, da Behandler gerade im Kontakt mit chronisch kranken Patienten immer – wenn auch zum Teil sicherlich implizit – auf die subjektiven Vorstellungen der Patienten zu Krankheit und Behandlung treffen.

Dass die Relevanz derartiger Fragestellungen für die alltägliche Praxis der Versorgung auch von den am Projekt teilnehmenden Kliniken bzw. Behandlern attestiert wird, kann unter Rückgriff auf verschiedene Projektergebnisse abgeleitet werden. So haben die Behandler der Kooperationskliniken den Projektinhalten bereits im Rahmen der Akzeptanzbefragung bei Projektbeginn eine hohe Relevanz zugeschrieben (vgl. Abschnitt 5.1). Auf Basis vorliegender N=216 Dokumentationsbögen, anhand derer die Ärzte und Psychologen die Durchführung der Intervention prozessbegleitend bewerteten, geht außerdem hervor, dass in der Psychosomatik wie auch in der Orthopädie rund drei Viertel der Behandler der Ansicht sind, die Patienten hätten durch die Intervention „viele“ oder „einige“ neue Denkanstöße erhalten, und auch bezogen auf die Weiterbehandlung der Rehabilitanden bewerteten zwischen 60% und 75% der Ärzte und Psychologen die Intervention als „sehr“ oder „etwas“ hilfreich. Die Behandlerbefragung bei Projektende schließlich zeigt beispielsweise, dass zwischen 55% und 70% der Behandler den im Projekt eingesetzten „Rückmeldebogen“ auch nach Abschluss des Projekts zumindest bei „einigen Patienten“ weiterhin einsetzen würde. Entsprechend bewerteten die Behandler den Gesamtnutzen der Intervention für Patienten, Behandler und Behandlung auf einer sechsstufigen Skala im Mittel mit 2,9 (Psychosomatik) bzw. 2,8 (Orthopädie), was u.E. gerade angesichts der Tatsache, dass die Intervention in den Kliniken mit einem erheblichen Mehraufwand verbunden war, die Relevanz für die Versorgungspraxis unterstreicht.

Allerdings wurden im Rahmen der Prozessdokumentation und Akzeptanzbefragung auch kritische Aspekte im Hinblick auf die Dissemination einer solchen Intervention in den Behandlungsalltag deutlich. So konstatierten einige Behandler, dass die Intervention – insbesondere basierend auf dem informationsbezogenen Ausgangsniveau der Patienten – nicht für alle Patienten gleich gut geeignet sei. Deutlich wurde außerdem, dass einige Behandler sich mehr Begleitung während der Interventionsdurchführung (z.B. im Hinblick auf die konkrete kommunikative Umsetzung der Interventionsinhalte) gewünscht hätten, und schließlich heben einige Behandler auch den zeitlichen Aufwand der Intervention hervor.


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Diese kritischen Aspekte sollen im Folgeprojekt gezielt adressiert werden, um die Implementierbarkeit in die Klinikroutine noch mehr zu unterstützen.

Die gesundheitsökonomische Ebene wurde im vorliegenden Projekt nicht explizit (z.B. durch Fragestellungen zur Effizienz der Intervention) adressiert, vielmehr wurde indirekt von einer gesundheitsökonomischen Relevanz der Ergebnisse ausgegangen. Durch die Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation sollten die Rehabilitanden stärker entsprechend ihrer Informationsbedarfe über Krankheit und Behandlung informiert werden, was zu einer Steigerung der Effektivität der Rehabilitation und zur Stabilisierung der Rehabilitationseffekte mit entsprechenden ökonomischen Konsequenzen beitragen sollte. Die Studie ist jedoch nicht geeignet (und auch nicht dafür konzipiert), einen gesundheitsökonomischen Benefit zu belegen. Unklar bleibt, ob der Zusatzaufwand, der durch die Intervention entstanden ist, durch die z.T. besseren Ergebnisse in den Interventionsgruppen „aufgewogen“ wird, und schließlich können bei konservativer Betrachtungsweise die Effekte in der Interventionsgruppe nicht kausal auf die Intervention zurückgeführt werden.

Berücksichtigt werden muss in diesem Zusammenhang, dass die Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation für die Behandler und Kliniken mit einem zeitlichen Mehraufwand verbunden war. Insgesamt dauerte die Intervention im Mittel zwischen 59 und 69 Minuten. Während einige Behandler der Ansicht waren, dass dafür „an anderer Stelle Zeit eingespart“ werden konnte, so traf dies aus Sicht der Mehrzahl der Behandler (45% bzw. 65%) nicht zu. Entsprechend vertraten am Ende des Projekts 58% der psychosomatischen und 64% der orthopädischen Behandler die Ansicht, dass der Aufwand der Intervention ihren Nutzen übersteige. Überlegungen dazu, wie zwischen Aufwand und Nutzen ein ausgeglicheneres Verhältnis geschaffen werden kann, zeigen daher künftige Forschungsfragestellungen mit der Zielrichtung einer optimierten (auch ökonomischen) Implementierbarkeit auf.

7. ZITIERTE LITERATUR PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

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8. PROJEKTBETEILIGTE PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

181

8. PROJEKTBETEILIGTE

8.1 Projektverantwortliche

8.2 Kooperationskliniken

Wir danken herzlich den Kooperationskliniken, die uns im Rahmen des Projektes unterstützt haben:

INDIKATION MUSKULOSKELETTALE ERKRANKUNGEN

AOK Klinik Schlossberg 75378 Bad Liebenzell

Fachklinikum Sachsenhof 08645 Bad Elster

Rehabilitationsklinik „Moorbad“ Bad Doberan 18209 Bad Doberan

Sankt-Rochus-Kliniken 76669 Bad Schönborn

Schön Klinik Harthausen 83043 Bad Aibling

INDIKATION PSYCHOSOMATIK

Brunnen-Klinik 32805 Horn-Bad Meinberg

De Ignis Fachklinik gGmbH 72227 Egenhausen

Klinik am Homberg 34537 Bad Wildungen

Psychosomatische Fachklinik Schömberg 75328 Schömberg

Rehabilitationsklinik Frankenhausen DRV-Bund 06567 Bad Frankenhausen

Rehabilitationsklinik "Garder See" 18276 Lohmen

Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) am Universitätsklinikum Freiburg (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. W.H. Jäckel) Engelberger Str. 21 79106 Freiburg Dr. Manuela Glattacker Dipl. Psych. Katja Heyduck Projektleiterin Projektmitarbeiterin Tel. 0761/27036940 Tel. 0761/27036160 [email protected] [email protected]

9. PROJEKTBEZOGENE VORTRÄGE UND PUBLIKATIONEN PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

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9. PROJEKTBEZOGENE VORTRÄGE UND PUBLIKATIONEN

Über das Projekt bzw. Projektergebnisse wurde bzw. wird im Rahmen der folgenden Veran-staltungen bzw. Publikationen berichtet: 9.1 Kongressbeiträge Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Entwicklung und psychometrische Prüfung eines Fragebogens zur patientenseitigen Erfassung rehabilitativer Behandlungskonzepte DRV-Schriften, 2009; 83: 114-116 (18. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, vom 10.03.2009 in Münster, Deutsche Rentenversicherung Bund), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)

Glattacker M, Heyduck, K, Meffert C: Wie bewerten Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit chronischen Rückenschmerzen und depressiven Störungen ihre Informationen zu Krankheit und Rehabilitation? Zeitschrift für Allgemeinmedizin, 2009: 83-84 (8. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung Heidelberg)

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Die krankheits- und behandlungsbezogene Informationsbewertung als Grundlage für eine bedarfsgerechte Patienteninformation DRV-Schriften, 2010; 88: 224-226 (19. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, vom 08.03.2010 in Leipzig, Deutsche Rentenversicherung Bund), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Anknüpfungspunkte für eine patientenorientierte Behandlung von RehabilitandInnen mit depressiven Störungen? Monitor Versorgungsforschung, Sonderausgabe – Hauptprogramm /Abstractband, 2010; 121 (9. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung/2.10.201 in Bonn), DNVF (Hrsg)

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Führt eine an subjektiven Erklärungsmodellen anknüpfende Patienteninformation zu einer verbesserten patientenseitigen Informationsbewertung? Effektivität einer Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation DRV-Schriften, 2011; 93: 145-146 (20. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium/ 14.-16.3.2011 in Bochum/ DRV Bund und DRV Knappschaft-Bahn-See), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C: Rehabilitation aus Patientensicht - Eine qualitative Analyse der subjektiven Behandlungskonzepte von Patienten in der stationären Rehabilitation DRV-Schriften, 2009; 83: 262-264 (18. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, vom 10.03.2009 in Münster, Deutsche Rentenversicherung Bund), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C: Entwicklung einer Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis subjektiver Konzepte DRV-Schriften, 2010; 88: 226-228 (19. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, vom 08.03.2010 in Leipzig, Deutsche Rentenversicherung Bund), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)


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Heyduck K, Glattacker M, Meffert C: Rehabilitationsbezogene Behandlungskonzepte von Patienten mit chronischem Rückenschmerz und Depression Monitor Versorgungsforschung, 2010: 44 (9. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung/Bonn/DNVF 30.09.2010)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C: Charakteristika der Ausprägung subjektiver Krankheits- und Behandlungsrepräsentationen bei Patienten mit depressiver Störung in Abhängigkeit vonverschiedenen soziodemographischen Variablen. DRV-Schriften, 2011; 93: 277-279 (20. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium/ 14.-16.3.2011 in Bochum/ DRV Bund und DRV Knappschaft-Bahn-See), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C: Der Einfluss von personen-, krankheits- und interaktionsbezogenen Variablen auf die Ausprägung subjektiver Krankheitskonzepte bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz. Kongressprogramm und Abstracts des 10. Kongresses für Gesundheitspsychologie – Sonderheft, 2011; 38: 132 (10. Kongress für Gesundheitspsychoologie/02.09.2011 in Berlin), Deutsches Zentrum für Altersfragen (Hrsg)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C: Der Einfluss von personen-, krankheits- und interaktionsbezogenen Variablen auf die Informationsbewertung bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz und Depression. Das Gesundheitswesen, 2011; 73: 565-566 (Kongress der DGSMP und der DGMS in Zusammenarbeit mit dem MDK/23.09.2011 in Bremen)

9.2 Vorträge ohne Abstracts Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Bedarfsgerechte Patienteninformation für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis subjektiver Konzepte 2008 (Auftaktveranstaltung des Förderschwerpunkts Versorgungsnahe Forschung - Chronische Krankheiten und Patientenorientierung, vom 3.4.08 in Erkner, BMBF/DRV/GKV)

Glattacker, M, Heyduck, K, Meffert C : Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte als Grundlage für eine bedarfsgerechte Patienteninformation. Vortrag beim RehaUpdate des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbundes Freiburg/Bad Säckingen, 29.1.2010

Glattacker M: Patienteninformation in der Rehabilitation unter Nutzung subjektiver Krankheitskonzepte. 2010 (Rehabilitationswissenschaftliches Seminar / 16.06.2010 in Würzburg / Institut für Psychotherapie und Medizinische Psychologie und Institut für Psychologie)

Glattacker M, Heyduck K: Patientenorientierte Informationsgestaltung unter Berücksichtigung von subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten und patientenseitigem Bewältigungsverhalten 2011 (Workshop Förderschwerpunkt "Versorgungsnahe Forschung - Chronische Krankheiten und Patientenorientierung"/ 12.05.2011 in Erkner/ BMBF, DRV)


184

9.3 Publikationen Glattacker M, Heyduck K, Meffert C. Entwicklung eines Fragebogens zur Erfassung des subjektiven Behandlungskonzepts von Rehabilitanden. Die Rehabilitation, 2009; 48, 345-353.

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C. Entwicklung, Implementierung und Umsetzung einer Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden. Rehabilitation, 2010; 49, 292-300. (Impact Factor 1,131)

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C. Illness beliefs, treatment beliefs and information needs as starting points for patient information - evaluation of an intervention for patients with chronic back pain. Patient Education and Counseling. Epub ahead of print (DOI 10.1016/j.pec.2011.05.028). (Impact Factor 2,237)

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C. Illness beliefs and treatment beliefs as predictors of short- and middle term outcome in depression (under review)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C. Rehabilitation aus Patientensicht – Eine qualitative Analyse der subjektiven Behandlungskonzepte von Patienten in der stationären orthopädischen und psychosomatischen Rehabilitation. Rehabilitation, 2011; 50, 232-243. (Impact Factor 1,131)

10. ANLAGEN PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

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10. ANLAGEN

A. Kurzfassung Projektinformationen Projektleiterin Dr. Manuela Glattacker Kontaktadresse Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin,

Universitätsklinikum Freiburg Engelbergerstraße 21, 79106 Freiburg

E-Mail [email protected] Laufzeit 01.01.2008-30.4.2011 Mitarbeiterinnen Dipl. Psych. Katja Heyduck Dr. Cornelia Meffert Publikationen

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C. Entwicklung eines Fragebogens zur Erfassung des subjektiven Behandlungskonzepts von Rehabilitanden. Die Rehabilitation, 2009; 48, 345-353.




Heyduck K, Glattacker M, Meffert C. Rehabilitation aus Patientensicht – Eine qualitative Analyse der subjektiven Behandlungskonzepte von Patienten in der stationären orthopädischen und psychosomatischen Rehabilitation. Rehabilitation, 2011; 50, 232-243. (Impact Factor 1,131) Indikationen Chronische Rückenschmerzen; Depressive Störungen Themen Entwicklung und Evaluation einer Intervention zur bedarfsgerechten

Patienteninformation Kurzbeschreibung: Zusammenfassung siehe nächste Seite


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Zusammenfassung

Hintergrund und Ziel: Mit „Standardinformationen“ über Krankheit und Behandlung sind Patienten häufig unzufrieden. Ziel des Projekts war es daher, eine theoriebasierte Interven-tion zu entwickeln und zu evaluieren, mittels derer Informationen auf die individuellen Bedar-fe der Patienten zugeschnitten werden, indem sie gezielt an die patientenseitigen Vorstellun-gen und Überzeugungen hinsichtlich Krankheit und Behandlung anknüpfen. Mittelfristig sollte durch eine bessere Passung zwischen den vermittelten Informationen und dem subjektiven patientenseitigen Informationsbedarf ein besseres Rehabilitationsergebnis erzielt werden.

Fragestellungen: Im Fokus stand die Fragestellung, ob Patienten, die entsprechend ihres individuellen Informationsbedarfs über die Erkrankung und die medikamentöse sowie reha-bilitative Behandlung informiert werden, hinsichtlich verschiedener rehabilitationsrelevanter Outcomekriterien bessere Ergebnisse erzielen als Patienten einer Kontrollgruppe, die nicht entsprechend ihrem individuellen Bedarf informiert werden. Ferner wurde geprüft, inwieweit die Intervention vom Rehabilitationsteam als sinnvolle Unterstützung für die Behandlungspla-nung und –durchführung erlebt wird.

Methoden: In der Vorstudie des Projekts wurden zunächst in Ergänzung zu vorliegenden Fragebögen zur Operationalisierung des subjektiven Krankheits- und medikamentenbezo-genen Behandlungskonzepts sowie der Informationsbewertung bzgl. Medikamenten Instru-mente entwickelt, mittels derer das rehabilitationsbezogene Behandlungskonzept und die Informationsbewertung bzgl. Krankheit und Rehabilitation gemessen werden können. Die Fragebögen wurden in einem Pretest an N=182 Rehabilitanden mit chronischen Rücken-schmerzen und depressiven Störungen psychometrisch geprüft. Im Anschluss daran erfolgte die Entwicklung der Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation und deren Imple-mentierung in neun Kliniken mit den Indikationsschwerpunkten muskuloskelettale Krankhei-ten und Psychosomatik. Die summative Evaluation der Intervention war als sequentielles Kontrollgruppendesign angelegt. In beiden Gruppen wurden drei Messzeitpunkte realisiert (vor Reha-Beginn, bei Reha-Ende und sechs Monate nach Ende der Rehabilitation). Als Er-gebnisgrößen wurden proximale (z.B. Informationsbewertung bzgl. Krankheit, Medikamenten und Rehabilitation) und distale (z.B. Lebensqualität/Funktionsfähigkeit) Kriterien herange-zogen. Insgesamt wurden N=414 Rehabilitanden (chronischer Rückenschmerz: N=210, depressive Störungen: N=214) in die Evaluation einbezogen. Außerdem bewerteten N=42 Behandler aus acht Kooperationseinrichtungen die Intervention.

Ergebnisse: Die in der Vorstudie entwickelten Instrumente zur Erfassung des „Rehabilita-tionsbezogenen Behandlungskonzepts“, der „Informationsbewertung bzgl. Krankheit“ und der „Informationsbewertung bzgl. Rehabilitation“ weisen zufriedenstellende psychometrische Gütekriterien auf. Das neu entwickelte Fragebogenset liefert in der Kombination mit etablierten Instrumenten zur Erfassung des Krankheits- und medikamentösen Behandlungs-konzepts zahlreiche und theoriebasierte Anknüpfungspunkte für eine patientenorientierte und bedarfsgerechte Patienteninformation.

Im Hinblick auf die Evaluation der Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation zeichnete sich ab, dass die Intervention in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz


187

insbesondere im Hinblick auf proximale Outcomes effektiv ist: Patienten der Interventions-gruppe identifizierten Faktoren, die in ihrem eigenen Einflussbereich liegen, in einem größe-ren Ausmaß als Ursachenfaktoren für die Rückenschmerzen und erlebten im Rehabilitations-verlauf einen deutlicheren Zuwachs an persönlicher Kontrollierbarkeit der Rückenschmerzen als Patienten der Kontrollgruppe. Darüber hinaus bewerteten sie die Informationen, die wäh-rend der Rehabilitation zur Krankheit und zur Rehabilitation vermittelt wurden, in einem deutlich größeren Ausmaß als ihren Bedürfnissen entsprechend, und sie zeigten subjektiv in stärkerem Ausmaß aktives Informationsverhalten. Im Hinblick auf die distalen Outcomes konnten hingegen kaum differenzielle Effekte für die Interventionsgruppe nachgewiesen wer-den. In der Diagnosegruppe depressive Störungen lässt sich die Effektivität der Intervention kaum belastbar nachweisen. Hypothesenkonform sind lediglich die Ergebnisse, dass die Informationen, die während der Rehabilitation zur Medikation vermittelt wurden, in der Inter-ventionsgruppe in einem größeren Ausmaß den patientenseitigen Bedürfnissen entsprochen haben und dass die Patienten der Interventionsgruppe subjektiv in stärkerem Ausmaß akti-ves Informationsverhalten zeigten als die Patienten der Baselinegruppe. Behandlerseitig traf die Intervention auf Akzeptanz. Sowohl inhaltliche als auch organisatorische Eckpunkte der Intervention wurden überwiegend positiv bewertet.

Diskussion: Die Umsetzbarkeit sowie die Effektivität der Intervention im Hinblick auf proxi-male Ergebnisse – letzteres jedoch nur bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen – scheinen ermutigend. In der depressiven Stichprobe konnte hingegen durch die Intervention kaum ein Zusatznutzen erzielt werden, der über die ohnehin schon hohen Rehabilitations-effekte hinausging. Künftige Fragestellungen beziehen sich daher darauf, wie der Effekt der Intervention insbesondere durch theoriekonforme Weiterentwicklungen gesteigert werden kann, so dass er sich mittelfristig auch in distalen Outcomes abzeichnet. Darüber hinaus sind Überlegungen dazu notwendig, wie bei der Dissemination der Intervention in der Klinikrou-tine ein noch ausgeglicheneres Verhältnis zwischen Aufwand und Nutzen geschaffen werden kann.


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B. Erfolgskontrollbericht

Förderkennzeichen

0421 – FSCP – 0544

1. Beitrag des Ergebnisses zu den förderpolitischen Zielen des Förderprogramms

Mit dem Projekt „Bedarfsgerechte Patienteninformation auf der Basis subjektiver Konzepte“ wurde eine Projektidee umgesetzt, die eine hohe Passung zu den förderpolitischen Zielen des Förderschwerpunkts „Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“ aufweist. So-wohl die Themenstellung als auch verschiedene methodische Aspekte im Rahmen der Vor- und Hauptstudien waren in hohem Maße patientenorientiert. So wurden die Patienten z.B. durch die Nutzung von Fokusgruppen an der Entwicklung des im Rahmen der Hauptstudie zum Einsatz kommenden Fragebogens zum rehabilitationsbezogenen Behandlungskonzept beteiligt, und die Evaluation der Intervention erfolgte vorrangig unter Rückgriff auf die Patientenperspektive.

Das genuine Anliegen des Projekts war es darüber hinaus, eine patientenorientierte Inter-vention zu entwickeln, indem Informationen über Krankheit und Behandlung, die den Rehabi-litanden im Verlauf der Rehabilitation vermittelt werden, gezielt an die patientenseitigen Vor-stellungen und Überzeugungen hinsichtlich Krankheit und Behandlung anknüpfen sollten. Hierdurch sollte eine bessere Passung zwischen den vermittelten Informationen und dem subjektiven patientenseitigen Informationsbedarf hergestellt werden, was in der Folge zu ei-nem besseren Rehabilitationsergebnis führen sollte. Dass das Ziel der besseren „Passung“ erreicht werden konnte, geht v.a. daraus hervor, dass die Patienten der Interventionsgruppe beider Diagnosegruppen mit den während der Rehabilitation vermittelten Informationen deut-lich zufriedener waren als die Patienten der Kontrollgruppe – besonders evident wurde die-ser Unterschied in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz. Und auch die die Inter-vention durchführenden Behandler attestierten der Intervention eine hohe Patientenorientie-rung. So waren drei Viertel der psychosomatischen und zwei Drittel der orthopädischen Behandler der Ansicht, dass die Intervention „sehr“ oder „eher“ unterstützend darin wirke, dass der Patient seine subjektive Sichtweise in die Behandlung einbringen konnte. Über 90% der psychosomatischen und orthopädischen Behandler fanden die Intervention dahingehend unterstützend, dass der Patient sich mit seinem Gesundheitsproblem ernst genommen fühlte, und drei Viertel der psychosomatischen bzw. zwei Drittel der Behandler gaben an, dass die Intervention unterstützend sei im Hinblick darauf, dass der Patient im Gespräch die Informationen bekam, die ihm persönlich wichtig sind.


189

2. Wissenschaftliche oder technische Ergebnisse des Vorhabens einschließlich erreichter Nebenergebnisse und wesentlicher Erfahrungen

Die wissenschaftlichen Ergebnisse sind in den Publikationen und Vorträgen dokumentiert (vgl. Abschnitt 9). Die Ergebnisse lassen sich drei Themenbereichen zuordnen: Erstens wurde in den ersten beiden Studienabschnitten ein Fragebogenset zur umfassenden Operationalisierung patientenseitiger Behandlungskonzepte und der Informationsbewertung erarbeitet. In Analogie und zur Komplettierung vorliegender etablierter Erhebungsinstru-mente wurden dabei u.a. unter Nutzung von Patientenfokusgruppen Fragebögen entwickelt, mittels derer das subjektive rehabilitationsbezogene Behandlungskonzept sowie die Informationsbewertung bzgl. Krankheit und Rehabilitation erfasst werden können. Die Fragebögen wurden publiziert bzw. im Rahmen von Kongressen vorgestellt und stehen z.B. für Folgeprojekte oder für interessierte Kooperationskliniken zur Verfügung.

Die Ergebnisse der Hauptstudie beziehen sich zum einen auf das Vorliegen einer Interven-tion zur bedarfsgerechten Patienteninformation inklusive des eigens dafür entwickelten com-putergestützten Eingabeprogramms zur Erstellung des sog. „Rückmeldebogens“. Das Kon-zept der Intervention wurde in einem umfassenden Manual beschrieben und publiziert. Darü-ber hinaus steht das Programm zur Erstellung des Rückmeldebogens den teilnehmenden Kooperationskliniken seit Abschluss des Projektes zur weiteren Verwendung zur Verfügung und kann bei Bedarf für den klinikinternen Gebrauch genutzt werden. Zum anderen beziehen sich die Ergebnisse der Hauptstudie auf die Evaluation der Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation. Dabei zeigte sich, dass die Intervention in der Diagnosegruppe chronischer Rückenschmerz insbesondere im Hinblick auf proximale Outcomes effektiv ist: Patienten der Interventionsgruppe identifizierten Faktoren, die in ihrem eigenen Einflussbe-reich liegen, in einem größeren Ausmaß als Ursachenfaktoren für die Rückenschmerzen und erlebten im Rehabilitationsverlauf einen deutlicheren Zuwachs an persönlicher Kontrollier-barkeit der Rückenschmerzen als Patienten der Kontrollgruppe. Darüber hinaus bewerteten sie die Informationen, die während der Rehabilitation zur Krankheit und zur Rehabilitation vermittelt wurden, in einem deutlich größeren Ausmaß als ihren Bedürfnissen entsprechend, und sie zeigten subjektiv in stärkerem Ausmaß aktives Informationsverhalten. Im Hinblick auf die distalen Outcomes konnten hingegen kaum differenzielle Effekte für die Interventions-gruppe nachgewiesen werden. In der Diagnosegruppe depressive Störungen lässt sich die Effektivität der Intervention kaum belastbar nachweisen. Hypothesenkonform sind lediglich die Ergebnisse, dass die Informationen, die während der Rehabilitation zur Medikation vermittelt wurden, in der Interventionsgruppe in einem größeren Ausmaß den patientensei-tigen Bedürfnissen entsprochen haben und dass die Patienten der Interventionsgruppe sub-jektiv in stärkerem Ausmaß aktives Informationsverhalten zeigten als die Patienten der Baselinegruppe. Behandlerseitig traf die Intervention auf Akzeptanz. Sowohl inhaltliche als auch organisatorische Eckpunkte der Intervention wurden überwiegend positiv bewertet.

Die Ergebnisse zur Evaluation der Intervention wurden zum Teil bereits publiziert und sollen außerdem Eingang in ein im Rahmen der 2. Förderphase gefördertes Projekt finden.


190

3. Fortschreibung des Verwertungsplans

Im Rahmen des Projekts wurden Fragebogeninstrumente zur Operationalisierung des reha-bilitationsbezogenen Behandlungskonzepts und der Informationsbewertung bzgl. Krankheit und Rehabilitation entwickelt, die zu Projektende als nutzbare Tools vorliegen. Darüber hinaus wurden im Rahmen der Interventionsentwicklung ein Manual zur Intervention sowie das Computerprogramm „Rückmeldebogen“ erarbeitet, das den Kooperationskliniken bereits zur Verfügung gestellt wurde und dessen Einsatz prinzipiell auch darüber hinaus denkbar ist. Sämtliche Projektergebnisse – sowohl die eben genannten wie auch die eher ideellen/wis-senschaftlichen – werden ferner in das im Rahmen der 2. Förderphase geförderte Projekt „Förderung der Selbstregulation von Patienten mit chronischen Krankheiten“ einfließen.

Dass die Projektergebnisse zumindest teilweise bereits Eingang in die Rehabilitationspraxis gefunden haben, zeigt die Tatsache, dass mit einem Chefarzt einer kooperierenden Reha-bilitationseinrichtung bereits Gespräche dazu terminiert wurden, inwiefern Projektbestand-teile künftig im Rahmen der klinikinternen Patientenschulungen genutzt werden könnten. Im Rahmen der Akzeptanzbefragung schließlich äußerten 55% der psychosomatischen und 73% der orthopädischen Behandler, dass sie den Rückmeldebogen auch außerhalb der Studie bei „einigen Patienten“ verwenden würden. Trotz dieser von Seiten der Kliniken bei Projektende recht hohen Akzeptanz gegenüber der Intervention muss jedoch im Hinblick auf die tatsächliche Dissemination von Projektbestandteilen in die Routine berücksichtigt wer-den, dass hierfür in den Kliniken nach Projektende mehr zeitliche Ressourcen zur Verfügung stehen müssten als während der Studienlaufzeit. Zwar entfiele die klinikinterne Koordination der Evaluationsstudie, dafür müssten aber z.B. die Angaben der Patienten zu den subjek-tiven Krankheits- und Behandlungskonzepten nunmehr von den Kliniken selbst in das Com-puterprogramm „Rückmeldebogen“ eingegeben werden, was bislang im projektdurchführen-den Institut erfolgte und erhebliche Ressourcen beanspruchte. Um noch differenzierteren Aufschluss darüber zu erhalten, wie eine Verwertung der Projektergebnisse in den Kliniken künftig erfolgen könnte, soll im o.g. Folgeprojekt der Implementierbarkeit und Machbarkeit der (weiterentwickelten) Intervention noch fokussierter Aufmerksamkeit geschenkt werden.

4. Präsentationsmöglichkeiten für mögliche Nutzer – z.B. Anwenderkonferenzen (Angaben, soweit die Art des Vorhabens dies zulässt)

- nicht relevant –

5. Einhaltung des Finanzierungs- und Zeitplans

Der Finanzierungsplan konnte eingehalten werden. Aufgrund von Verzögerungen im Projekt-verlauf (vgl. Abschnitt 4) war eine Verlängerung der Projektlaufzeit von 4 Monaten notwen-dig. Diese konnte jedoch kostenneutral geleistet werden.


191

6. Arbeiten, die zu keiner Lösung geführt haben

Abweichend von der ursprünglichen Planung laut Projektantrag wurde das im Rahmen des Projekts entwickelte Eingabe- und Auswertungsprogramm zur Erstellung des „Rückmelde-bogens“ nicht als internetbasiertes, sondern als computergestütztes Programm konzipiert (zur Begründung vgl. Abschnitt 4). Die Verwertungsmöglichkeit des Programms ist durch diese Adaptation jedoch nicht beeinträchtigt.

7. Publikationsliste während des Förderzeitraumes

Publikationen (alle mit direktem Bezug zum Projekt im Förderschwerpunkt)





Heyduck K, Glattacker M, Meffert C. Rehabilitation aus Patientensicht – Eine qualitative Analyse der subjektiven Behandlungskonzepte von Patienten in der stationären orthopädischen und psychosomatischen Rehabilitation. Rehabilitation, 2011; 50, 232-243. (Impact Factor 1,131)

8. Liste der Diplomarbeiten, Doktorarbeiten und Habilitationen

Im Rahmen des Projekts sind weder Diplomarbeiten noch Doktorarbeiten oder Habilitationen entstanden.

9. Liste der Kongressbesuche mit Präsentationen

Kongressbeiträge

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Entwicklung und psychometrische Prüfung eines Fragebogens zur patientenseitigen Erfassung rehabilitativer Behandlungskonzepte DRV-Schriften, 2009; 83: 114-116 (18. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, vom 10.03.2009 in Münster, Deutsche Rentenversicherung Bund), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)


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Glattacker M, Heyduck, K, Meffert C: Wie bewerten Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit chroni-schen Rückenschmerzen und depressiven Störungen ihre Informationen zu Krankheit und Rehabilita-tion? Zeitschrift für Allgemeinmedizin, 2009: 83-84 (8. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung Heidelberg)

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Die krankheits- und behandlungsbezogene Informationsbewer-tung als Grundlage für eine bedarfsgerechte Patienteninformation DRV-Schriften, 2010; 88: 224-226 (19. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, vom 08.03.2010 in Leipzig, Deutsche Rentenver-sicherung Bund), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte: Anknüpfungs-punkte für eine patientenorientierte Behandlung von RehabilitandInnen mit depressiven Störungen? Monitor Versorgungsforschung, Sonderausgabe – Hauptprogramm /Abstractband, 2010; 121 (9. Deut-scher Kongress für Versorgungsforschung/2.10.201 in Bonn), DNVF (Hrsg)

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Führt eine an subjektiven Erklärungsmodellen anknüpfende Pa-tienteninformation zu einer verbesserten patientenseitigen Informationsbewertung? Effektivität einer Intervention zur bedarfsgerechten Patienteninformation DRV-Schriften, 2011; 93: 145-146 (20. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium/ 14.-16.3.2011 in Bochum/DRV Bund und DRV Knapp-schaft-Bahn-See), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C: Rehabilitation aus Patientensicht - Eine qualitative Analyse der subjektiven Behandlungskonzepte von Patienten in der stationären Rehabilitation DRV-Schriften, 2009; 83: 262-264 (18. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, vom 10.03.2009 in Münster, Deutsche Rentenversicherung Bund), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C: Entwicklung einer Intervention zur bedarfsgerechten Patienten-information für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis subjektiver Konzepte DRV-Schriften, 2010; 88: 226-228 (19. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, vom 08.03.2010 in Leipzig, Deutsche Rentenversicherung Bund), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C: Rehabilitationsbezogene Behandlungskonzepte von Patienten mit chronischem Rückenschmerz und Depression Monitor Versorgungsforschung, 2010: 44 (9. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung/Bonn/DNVF 30.09.2010)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C: Charakteristika der Ausprägung subjektiver Krankheits- und Behandlungsrepräsentationen bei Patienten mit depressiver Störung in Abhängigkeit von verschie-denen soziodemographischen Variablen. DRV-Schriften, 2011; 93: 277-279 (20. Rehabilitations-wissenschaftliches Kolloquium/ 14.-16.3.2011 in Bochum/DRV Bund und DRV Knappschaft-Bahn-See), Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C: Der Einfluss von personen-, krankheits- und interaktionsbezogenen Variablen auf die Ausprägung subjektiver Krankheitskonzepte bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz. Kongressprogramm und Abstracts des 10. Kongresses für Gesundheitspsychologie – Sonderheft, 2011; 38: 132 (10. Kongress für Gesundheitspsychoologie/02.09.2011 in Berlin), Deutsches Zentrum für Altersfragen (Hrsg)

Heyduck K, Glattacker M, Meffert C: Der Einfluss von personen-, krankheits- und interaktionsbezogenen Variablen auf die Informationsbewertung bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz und Depression. Das Gesundheitswesen, 2011; 73: 565-566 (Kongress der DGSMP und der DGMS in Zusammenarbeit mit dem MDK/23.09.2011 in Bremen)


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Vorträge (ohne Abstract)

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Bedarfsgerechte Patienteninformation für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis subjektiver Konzepte 2008 (Auftaktveranstaltung des Förderschwer-punkts Versorgungsnahe Forschung - Chronische Krankheiten und Patientenorientierung, vom 3.4.08 in Erkner, BMBF/DRV/GKV)

Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte als Grundlage für eine bedarfsgerechte Patienteninformation. Vortrag beim RehaUpdate des Rehabilitationswissen-schaftlichen Forschungsverbundes Freiburg/Bad Säckingen, 29.1.2010

Glattacker M: Patienteninformation in der Rehabilitation unter Nutzung subjektiver Krankheitskon-zepte. 2010 (Rehabilitationswissenschaftliches Seminar/16.06.2010 in Würzburg/Institut für Psycho-therapie und Medizinische Psychologie und Institut für Psychologie)

Glattacker M, Heyduck K: Patientenorientierte Informationsgestaltung unter Berücksichtigung von subjektiven Krankheits- und Behandlungskonzepten und patientenseitigem Bewältigungsverhalten 2011 (Workshop Förderschwerpunkt "Versorgungsnahe Forschung - Chronische Krankheiten und Patientenorientierung"/ 12.05.2011 in Erkner/ BMBF, DRV)

10. Zusammenarbeit im Förderschwerpunkt

Projektvorstellungen im Rahmen der übergreifenden Projekttreffen in Erkner (siehe 9.); ferner Mitarbeit in der Arbeitsgruppe „Empowerment“ des Förderschwerpunkts.

11. Nationale/internationale Kooperationen außerhalb des Förderschwerpunkts

Es bestehen keine nationalen oder internationalen Kooperationen außerhalb des Förder-schwerpunkts.


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C. Berichtsblatt

1. ISBN oder ISSN: -- 2. Berichtsart: unveröffentlichter Abschlussbericht 3a. Titel des Berichts Bedarfsgerechte Patienteninformation für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis subjektiver Konzepte 3b. Titel der Publikation(en)





Heyduck K, Glattacker M, Meffert C. Rehabilitation aus Patientensicht – Eine qualitative Analyse der subjektiven Behandlungskonzepte von Patienten in der stationären orthopädischen und psychosomatischen Rehabilitation. Rehabilitation, 2011; 50, 232-243. (Impact Factor 1,131) 4a. Autoren des Berichts (Name, Vorname) Dr. Glattacker, Manuela Dipl. Psych. Heyduck, Katja

5. Abschlussdatum des Vorhabens 30.4.2011

4b. Autoren der Publikation(en) (Name, Vorname) Dr. Glattacker, Manuela Dipl. Psych. Heyduck, Katja Dr. Meffert, Cornelia

6. Veröffentlichungsdatum (bezogen auf Publikationen) 2009, 2010, 2011 7. Form der Publikation Originalbeiträge in wissenschaftlichen Fachzeitschriften

8. Durchführende Institution(en) (Name, Adresse) Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS), Universitätsklinikum Freiburg (Direktor: Prof. Dr. W. H. Jäckel) Engelbergerstraße 21 79106 Freiburg

9. Ber.Nr. Durchführende Institution --

10. Förderkennzeichen 0421 – FSCP – 0544 11a. Seitenzahl Bericht 195

11b. Seitenzahl Publikationen 36

12. Fördernde Institution (Name, Adresse) Deutsche Rentenversicherung Bund Ruhrstraße 2 10709 Berlin

13. Literaturangaben 66 14. Tabellen 59 15. Abbildungen 16

16. Zusätzliche Angaben: -- 17. Vorgelegt bei Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin; Oktober 2011 18. Kurzfassung: siehe Zusammenfassung auf S. 6-7 19. Schlagwörter Rehabilitation; Chronische Krankheiten; Subjektives Krankheitskonzept, Subjektives Behandlungskonzept; Bedarfsgerechte Patienteninformation; Interventionsentwicklung 20. Verlag: entfällt 21. Preis: entfällt

11. INHALTSÜBERSICHT ANHANG ZUM ABSCHLUSSBERICHT PROJEKT BEDARFSGERECHTE PATIENTENINFORMATION

195

11. INHALTSÜBERSICHT ANHANG ZUM ABSCHLUSSBERICHT

Siehe separates Dokument

1. Studienmanuale für Kliniken muskuloskelettale Erkrankungen und Psychosomatik

2. Informationsschreiben und Einwilligungserklärungen (alle Studienabschnitte) für Patienten und Behandler

3. Interviewleitfaden qualitative Vorstudie Patientenfokusgruppen

4. Interviewleitfaden Akzeptanzbefragung Vorstudie Behandlerfokusgruppen

5. Fragebogen Akzeptanzbefragung Vorstudie

6. FAQ-Dokument

7. Pretest Fragebögen für die Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen

8. Hauptstudie Patientenfragebögen t0 für die Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen

9. Hauptstudie Arztbögen für die Diagnosegruppen chronischer Rückenschmerz und depressive Störungen

10. Interventionsmanuale für Kliniken muskuloskelettale Erkrankungen und Psychosomatik

11. Fragebogen Akzeptanzbefragung I (Studienkoordination)

12. Fragebogen Akzeptanzbefragung II (Durchführbarkeit der Intervention)

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Abschlussbericht SubKon final Oktober 2011 - PatOr | Home · 2 ANMERKUNG: Aus Gründen der Lesbarkeit wird im gesamten Text die männliche Form in ihrer generischen Bedeutung für