Abses Gluteus Dextra

  • View
    247

  • Download
    22

Embed Size (px)

DESCRIPTION

abses gluteus dextra

Text of Abses Gluteus Dextra

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTAAFTER CARE

FRAKTUR CRURISDisusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian BedahRumah Sakit Umum Daerah AmbarwaDiajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Hery Unggul Wicaksono, Sp.BDisusun Oleh :

Laresi Indah Sonata N

1220221146

Kepaniteraan Klinik Departemen BedahFakultas Kedokteran UPN VETERAN JAKARTA

Rumah Sakit Umum Daerah AmbarawaPERIODE 27 Mei 4 Agustus 2013

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

BEDAH

AFTER CARE

FRAKTUR CRURISDiajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen BedahRumah Sakit Umum Daerah AmbarawaDisusun Oleh: Laresi Indah Sonata N

1220221146Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing

Tanda Tangan

Tanggal

dr. SHery Unggul W., Sp. B ............................ .............................

Mengesahkan

Koordinator Kepaniteraan Bedah Tanda Tangan Tanggaldr. Taufik Qurrohman

. .

BAB I

STATUS PASIENI.1. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. AUsia

: 18 tahun

Pendidikan terakhir: SMPStatus pernikahan

: Belum menikah

Pekerjaan

: PelajarAgama : Islam

Alamat

: Tegal Bulu, KupangTanggal masuk

: 25 Juni 2013I.2. DATA DASAR

Anamnesis (Subjektif) Keluhan Utama: Jatuh dari sepeda motor. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien post kecelakaan lalu lintas, tungkai kanan bengkak, terdapat luka robek telapak kaki kanan dan tangan kanan, luka lecet di paha kanan. Keluhan Tambahan: Kepala pusing

Mual

A. PRIMARY SURVEY DENGAN TINDAKAN RESUSITASI

a. Airway

i. Cervical kontrol dan In-line immobilisasiii. Nilai jalan napas apakah ada sumbatan pada jalan napas. Ternyata tidak di dapatkan adanya sumbatan dan pasien bisa menyebut namanya dengan lancer.iii. Airway clear untuk sementaraiv. Evaluasi : Airway Clearb. Breathing

i. Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi ii. Menentukan laju dan dalamnya pernapasan, RR: 28, SaO2 90%

iii. Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.

iv. Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor

v. Auskultasi thoraks bilateral

vi. Evaluasi : Breathing clear

c. Circulation

i. BP: 110/70, nadi : 70 x/menitii. Akral dingin (-), sianosis (-), RCT < 2 second, warna kulit kemerahaniii. Pasang pulse oxymetri untuk evaluasi ABCiv. Evaluasi : circulation cleard. Disability

i. GCS : E4 M6 V5ii. Pupil : isokor 2mm-2mm, reflek cahaya (+).iii. Re-Evaluasi ABCDe. Exposure/Environment

i. Buka pakaian penderita dan dilakukan log roll

ii. Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat.

iii. Re Evaluasi ABCDB. SECONDARY SURVEYa. Anamnesis (alloanamnesis)

A : Alergi

Tidak ditemukan alergi obat maupun makanan pada pasien ini

M : Mekanisme dan sebab trauma

Pasien post KLL motor, pasien terjatuh dari motor.M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)

Pasien tidak sedang konsumsi obat apapun.P : Past illness

Pasien tidak sedang menderita penyakit apapun, sebelumnya pasien tidak pernah sakit serius sehingga sampai di rawat di RS L : Last meal (makan minum terakhir)

Pasien terakhir makan dan minum 2 jam sebelum KLLE : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

b. Pemeriksaan FisikHal yang

dinilaiPenilaianPenemuan Klinis

Tingkat

KesadaranSkor GCS E4 M6 V5 = 15

Cedera kepala berat

PupilUkuran

Bentuk

Reaksi2mm-2mmisokorreflek pupil (+)

Kepala

Inspeksi adanya luka dan fraktur

Palpasi adanya fraktur terdapat luka-luka lecet dan jejas pada kaki dan tangan Ditemukan adanya fraktur pada palpasi

MaksilofasialInspeksi : deformitas

Palpasi : krepitusTidak terdapat fraktur tulang wajahTidak terdapat cedera jaringan lunak

LeherInspeksiPalpasiTidak terdapat deformitas faringTidak terdapat Emfisema subkutan Tidak terdapat nyeri

tekan C spine

ToraksInspeksi

Palpasi

Auskultasi Tidak terdapat Jejas, deformitas pergerakan dinding dada normalNyeri tekan dada (-), krepitus (-)Bising nafas berkurang (-)Bunyi jantung jauh (-)Krepitasi mediastinum (-)Nyeri punggung hebat (-)

Hal yang

DinilaiPenilaianPenemuan klinis

Abdomen/ pinggangInspeksi

Palpasi

Auskultasi

Tentukan arah penetrasiNyeri, nyeri tekan abdomen (-)Iritasi peritoneal (-)Cedera organ viseral (-)Cedera retroperitoneal

(-)

PelvisPalpasi simfisis pubis

Nyeri tekan tulang pelvis

Tentukan instabilitas pelvis (hanya satu kali)

Inspeksi perineum

Pem. Rektum/vaginaCedera Genito- rinarius (hematuria)( (-)Fraktur pelvis (-)Perlukaan perineum, rektum, vagina (-)

Medula

spinalisPemeriksaan motorik

Pemeriksaan sensorik LateralisasiLateralisasi (+) dextra

Kolumna

vertebralis Nyeri tekan

DeformitasTidak terdapat Fraktur atau dislokasi

EkstremitasInspeksi

PalpasiJejas, pembengkakan, pucat, laserasi (+) pada cruris proximal dextraMal-alignment (+) cruris dextraNyeri, nyeri tekan, Krepitasi (+) pada cruris proximal dextraPulsasi hilang/ berkurang (-)Sindroma Kompartemen (-)Defisit neurologis (+)

C. RESUME PEMERIKSAAN Seorang perempuan 18 tahun post KLL (motor versus motor) 1 jam datang dalam keadaan sadar, tidak ada pingsan dan muntah sebelumnya, terlihat adanya deformitas di tungkai bawah kanan, luka robek pada tungkai bawah kanan, lecet-lecet pada kaki dan tangan. Dari primary survey airway, breathing, circulation dan disability clear. Telah dilakukan resusitasi saat primary survey berlangsung. Pada secondary survey ditemukan adanya deformitas pada kruris dextra, mal-alignment kruris dextra, nyeri tekan dan krepitasi pada kruris distal dextra, yang menandakan suatu fraktur tertutup pada 1/3 distal kruris dextra. Untuk emmastikan dilakukan foto X-foto kruris AP/ Lateral dan X-foto cranial.D. DIAGNOSISPrimary survey

Secondary survey Fraktur terbuka cruris 1/3 proximal dextraE. TERAPI Infus RL 28 tpm

Injeksi Piracetam 3 x 3 gram

Injeksi Asam Tranexamat 3 x 1 gram Infus Ketorolac 30 mgI.3. PENELUSURAN (FOLLOW UP)TANGGALSOAP

25 Juni 2013Pusing (+), nyeri (+). KU: sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda vital TD : 110/70 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36 0CFraktur tertutup 1/3 distal kruris dektra. Inf RL Inj. Toxegram 1gr/10jam

Inj. Kalnex 500 mg/8 jam

Inj Ketorolac 3x30 mg

Rencana ORIF besok

26 Juni 2013 KU: sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda vital TD : 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36,50C

Fraktur tertutup 1/3 distal kruris dektra.Operasi ( ORIF

27 Juni 2013 Nyeri pada bekas OP

Flatus (+) KU: sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda vital TD : 110/70 mmHg Nadi: 74x/menit Suhu: 370C

Post ORIF kruris dextra H+1 Terapi lanjut

X- Foto Diet biasa

28 Juni 2013 Nyeri minimal di bekas OP

BAB dan BAK normal KU: sakit ringan Kesadaran : compos mentis

Post ORIF kruris dextra H+2 Terapi lanjut

Fisioterapi

29 Juli 2013Jahitan :Pus (+) di satu jahitan KU: baik Kesadaran : compos mentis Tanda vital TD:110/70 mmHg Nadi:75x/menit Suhu: 360CPost ORIF kruris dextra H+3 Terapi lanjut Rawat luka

30 Juni 2013Keluhan (-) KU: baik Kesadaran : compos mentis Tanda vital TD:100/60 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 38 oCPost ORIF kruris dextra H+4 Terapi Lanjut

01 Juli 2013Luka pus (-) KU : baik Kesadaran : compos mentis

TD : 100/60 mm/Hg Nadi : 80 x/menit

Suhu : 38oCPost ORIF kruris dextra H+5 Terapi lanjut Diet biasa

Fisioterapi

02 Juli 2013

Demam (+), pusing. KU : baik Kesadaran : compos mentis

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 38oCPost ORIF kruris dextra H+6 Frego 3x1 Saran fisioterapi

Diet biasa

03 Juli 2013Febris (+) KU : baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 100/60 mm/Hg

Nadi : 74 x/menit

Suhu : 37oCPost ORIF kruris dextra H+7 Terapi lanjut

Diet biasa

Jalan-jalan

04 Juli 2013

Febris (+) KU : baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/60 mm/Hg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 38oCPost ORIF kruris dextra H+8 Begvinin

Mefinal

Jalan-jalan

05 Juli 2013Tidak ada keluhanPulang

Laporan operasi Nn. A (Rabu, 26 Juni 2013)

Anestesi: General anestesi

Proses: pasien tidur terngkurap ( asepsis (betadine-alkohol-betadin) kruris dextra dan sekitarnya ( pemasangan doek steril ( insisi ( reposisi tulang se-anatomis mungkin ( pemasangan plat ( dibersihkan dengan NaCl sekaligus memakai suction ( pemberian antibiotik ( jahit ( tutup (kassa + plester).

Diagnose pre-OP: Fraktur tertutup 1/3 distal os. cruris dekstra. Diagnose post-OP: Fraktur tertutup komplit 1/3 distal os. cruris dektra.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I.2FRAKTUR

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/ atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.1.2.1Etiologi Fraktur

1. Trauma langsung : benturan pada tulang mengakibatkan fraktur ditempat tersebut.2. Trauma tidak langsung : tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari area benturan.3. Fraktur patologis : frak