Abstract

Minimize Blood Loss during Myomectomy: Comparative Literature Study of

Several Intervention Techniques dr. Nadya Lusiana

1, dr. Fara Vitantri Diah C, SpOG

2

1Department of Obstetric & Gyneacology, Faculty of Medicine, University of Indonesia.

2Department

of Obstetric & Gyneacology, Fatmawati General Hospital

Background

Leiomyoma is benign smooth muscle tumors of the uterus in which may lead to

menstrual disorder such as menorrhage and could hinder fertility. Leiomyoma can be

removed by myomectomy or hysterectomy procedure. Myomectomy is the choosen

procedure for woman who wants to preserve fertility. Patient who undergoes this

procedure has a high risk of blood loss. Therefore some interventions are required to

minimize the blood loss and the need of blood transfusion. Vasopressin injection and

uterine ligation using tourniquet are two common interventions taken to minimize

blood loss during myomectomy.

Objective

To compare the results of previous studies of vasopression injection, tourniquet, or

the combination of both techniques to determine the most effective technique in

minimizing blood loss during myomectomy.

Results

Vasopressin injection technique has the most significant impact in reducing blood

loss during abdominal myomectomy. The number of blood vessel occluded in

tourniquet technique has significant impact in reducing blood loss. The study has

shown significantly less blood loss in patients with triple-tourniquet than patients with

peri-cervical tourniquet. The uterine incision technique has no significant impact to

blood loss.

Keywords: Leiomyoma, Myomectomy, Blood Loss, Vasopressin, Tourniquet

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Leiomioma (mioma uteri)

adalah lesi jinak pada uterus yang

dapat menyebabkan kelainan

menstruasi seperti menorrhagia dan

dapat menghambat kesuburan. Mioma

uteri adalah suatu tumor yang berasal

dari otot polos dan jenis tumor pelvis

yang umumnya banyak terjadi pada

wanita yang memiliki peningkatan

jumlah arteriol dan venula.

Pengangkatan leiomioma dinamakan

miomektomi. Bagi wanita yang ingin

mempertahankan kesuburan maka

Miomektomi adalah prosedur yang

dipilih dibandingkan dengan

histerektomi (pengangakatan rahim).

Tindakan miomektomi ini mempunyai

resiko kehilangan banyak darah

disebabkan oleh banyaknya jumlah

pembuluh darah yang terdapat pada

leiomioma tersebut. Jumlah volume

kehilangan darah saat miomektomi

melalui laparatomi yaitu sebanyak 200

mL sampai dengan 800 mL Perdarahan

saat operasi dapat menyebabkan

anemia, hipovolemik dan abnormalitas

koagulasi. Sehingga memerlukan suatu

cara untuk menurunkan jumlah

kehilangan darah tersebut saat

dilakukan miomektomi dengan tujuan

menurunkan kebutuhan untuk tindakan

transfusi darah. Injeksi vasopressin

umumnya digunakan pada proses

miomektomi untuk mengurangi jumlah

kehilangan darah. Selain itu pengikatan

rahim menggunakan tourniquet juga

menjadi metode yang umum

digunakan untuk mengurangi jumlah

kehilangan darah.

1.2 Tujuan

Adapun tujuan dari pembuatan

karya ilmiah ini adalah untuk

membandingkan hasil penelitian

terdahulu mengenai penggunaan

vasopressin dan tourniquet pada

miomektomi sehingga dapat diketahui

metode mana yang paling optimal

dalam mengurangi jumlah kehilangan

darah. Dalam karya ilmiah ini,

perbandingan penelitian terdahulu akan

dilakukan pada metode injeksi

vasopressin, pengikatan rahim dengan

tourniquet, serta kombinasi kedua

metode tersebut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Mioma Uteri

Mioma uteri yang biasa disebut

leiomima merupakan tumor jinak yang

berasal dari miometrium yang biasa

disebut sebagai mioma uteri dan

dikarenakan jumlah kolagen yang

banyak sehingga biasa disebut sebagai

fibroid walaupun tidak tepat

penyebutannya. Insiden terjadinya

tumor jenis ini terjadi umumnya pada

wanita yaitu sekitar 20-80% terjadi

pada wanita dengan usia reproduktif,

bisa terjadi saat kehamilan awal dan

menurun saat menopause. Mioma uteri

merupakan tumor yang sensitive

dengan adanya hormone estrogen dan

progesteron, sehingga dapat

berkembang saat usia reproduktif.

Setelah menopause mioma uteri akan

mengecil dan tumor baru yang

berkembang sangat jarang. Secara

histologi, karakteristik dari mioma

adalah campuran sel poligonal bulat

dan terdapat sel raksasa berinti dalam

clear-cell epiteloid dan berpola

plexiform. Mioma uteri itu sendiri

jarang berpotensi menjadi tumor ganas.

Keganasan sulit untuk diprediksi dari

histologi karena beberapa metastase

yang terjadi hanya beberapa sel tumor

yang bermitosis. Kurman dan Norris

menyarankan bahwa neoplasma

epiteloid mempunyai lebih dari lima

angka bermitosis per 10 high-power

fields yang disebut sebagai leiomioma

epiteloid harus diterapkan ketika

terdapat aktivitas mitotic dengan

tingkat yang rendah.1 Hal ini diketahui

bahwa masing-masing fibroid adalah

monoklonal , berkembang dari sebuah

sel tunggal. Menurut studi Townsend

dkk, menunjukkna pola elektroforesis

glukosa-6-fosfat dehidrogenas

isoenzim. Kemudian percobaan reaksi

rantai polymerase dikonfirmasi secara

monoclonal oleh pola X- chromosome-

linked phosphoglycerokinase gene

pada studi Hashimoto dkk. Dalam

perembangan mioma, beberapa bentuk

suatu inisiasi harus mengubah sel

miometrial yang normal menjadi

abnormal “founding cell”. Faktor yang

menginisiasi perubahan ini yaitu

peningkatan reseptor pada

myometrium, perubahan hormonal dan

cedera iskhemik (parker 2007).

Transformasi inisial pada sel

myometrium akan diikuti perubahan

bentuk dari sitogenetik dan molekul.

Perubahan kromosom tidak acak,

antara lain translokasi, duplikasi dan

delesi dapat di identifikasi hamper 50

% dari mioma. Perubahan sitogenetik

yang tersering yaitu translokasi

melibatkan kromosom 7, 12, 14 dan

delesi kromosom 7. Daerah

kromosom 7 yang terkena berada di

lengan panjang (7Q21-22). Beberapa

gen yang dikenali yaitu dikodekan di

dadaerah yang terkena, Hal ini

termasuk gen untuk kolagen tipe 1a 2,

MET proto oncogene dan gen sitokrom

P450. Sangat jarang mioma

dikarenakan mutasi pada gen tunggal,

seperti enzim mitokondria, fumarat

hidrarase, yang terlibat dalam siklus

krebs dan bertanggung jawab pada

sindrom reed (multiple cutaneous dan

sindrom leiomioma uterus). Namun,

pada sebagian besar kasus, mioma uteri

bukan merupakan kelainan gen

tunggal. 2

Berdasarkan dari lokasi terdapat

beberapa jenis yaitu :2 3

- Subserosa berasal dari miosit yang

bersebelahan dengan serosa uterus dan

berkembang kearah keluar. Jika

menempel hanya dengan progenitor

miometrium disebut sebagai

pedunculated leiomioma.

- Intramural berasal lebih dari 50 %

massa didalam lapisan myometrium

dari uterus

- Submukosa berasal dekat dengan

endometrium meluas dan memenuhi

kedalam kavum endometrium.

Perluasan dari jenis lokasi ini dapat

dibagi lagi yaitu Tipe 0 : sepenuhnya

didalam kavum, tipe I : kurang dari 50

% di dinding uterus, tipe II : 50 % atau

lebih didalam dinding uterus. Tipe 0

dan tipe I merupakan dapatnya reseksi

saat histeroskopi miomektomi, Jenis

tipe-tipe ini dipergunakan sebagai

prediksi keluaran dari histereskopi

miomektomi.

- Mioma serviks berasal dari serviks,

sangat jarang terjadi debandingkan

dengan didaerah korpus

Gejala-gejala yang dikeluhkan

wanita dengan mioma uteri yaitu

perdarahan yang abnormal, keguguran

yang berulang dan infertilitas.

Perdarahan yang terjadi pada

umumnya dengan menorrhagia,

dikaitkan dengan dilatasi dari venula.

Besarnya tumor diduga menyebabkan

tekanan yang besar dan mengenai vena

uterine dimana dapat menyebabkan

dilatasi vena di dalam miometrium dan

endometrium. Ketika venula membesar

dapat mengganggu pada saat peluruhan

menstruasi, perdarahan ini yang

berasal dari venula yang membesar

Gambar 1

Mioma uteri berdasarkan lokasi pada

uterus

terjadi untuk mekanisme hemostatik.

Karena itu mioma uteri pada

intramural dan subserosa memiliki

kecenderungan yang sama untuk

terjadinya perdarahan abnormal selain

di daerah subserosa. Dari jumlahnya,

ukuran, lokasi dari mioma uteri itu

sendiri dapat menimbulkan berbagai

keluhan pada wanita. Dengan adanya

mioma uteri dapat mengubah jaringan

otot yang normal menjadi beberapa

substansi bersifat degenerative yang

dapat memacu perdarahan dan jaringan

menjadi nekrotik. 4

Infertilitas dan keguguran

terjadi 2-3 % oleh karena mioma uteri,

di duga dikarenakan oleh efek oklusi

pada tuba ostium dan gangguan

kontraksi pada uterus yang normal

untuk mendorong sperma atau

ovarium. Distorsi pada kavum

endometrium juga dapat menurunkan

implantasi dan transportasi sperma.

Mioma uteri di hubungkan dengan

inflamasi endometrium dan perubahan

vaskularisasi yang dapat mengganggu

implantasi. Jenis mioma uteri yang

dihubungkan dengan kejadian

infertilitas yaitu jenis submukosum

dibandingkan dengan jenis mioma

uteri di lokasi yang lain.5

Nekrosis dan degenerasi yang

terjadi pada mioma uteri dikarenakan

keterbatasan supply darah didalam

tumor ini sehingga memiliki jumlah

densitas arteri yang rendah.

Selanjutnya kekurangan pembuluh

darah pada tumor dapat menyebabkan

hipoperfusi kejaringan dan kemudian

jaringan menjadi iskemia.

Gambar 2. Suatu mekanisme dimana mioma uteri dapat menyebabkan menorrhagia.

A. Vaskularisasi normal uterine. B. Didalam myometrium, mioma uteri dapat menekan vena dan dapat

menyebabkan dilatasi di venula endometrium bagian distal.

2.2 Vaskularisasi Dari Uterus dan

Mioma Uteri

Pasokan darah secara asending

di uterus yaitu berasal dari arteri

uterine yang melalui ligamen cardinal

yang sejajar di persambungan serviko

uterine. Pasokan darah secara

desending di uterus berasal dari arteri

ovarium yang melalui ligamen

infundibulopelvikum ( ligament

suspensartorium di ovarium) dan aliran

dari ovarium, tuba falopi dan uterus

bagian kornu. Pembuluh darah uterine

dan ovarian beranastomosis

memperdarahi uterus. Arteri arkuata

berjalan secara transversal kedalan

dinding arteri uterine dan arteri radialis

memperdarahi masuk kedalam

myometrium. 6

Dengan adanya mioma pada

uterus mengubah struktur vaskularisasi

yang normal. Dengan demikian , arteri

akuata akan berjalan di berbagai aksis

daripada berjalan secara transversal.

Sehingga diantara insisi vertikal atau

transversal saat dilakukan miomektomi

akan melintasi pembuluh darah

tersebut. Tindakan saat pengangkatan

mioma uteri (miomektomi) melalui

laparatomi jumlah volume kehilangan

darah yaitu sebanyak 200 mL sampai

dengan 800 mL Perdarahan saat

operasi dapat menyebabkan anemia,

hipovolemik dan abnormalitas

koagulasi.7

Miomektomi dapat diselesaikan

melalui laparotomi, laparoskopi, atau

histeroskopi. Miomektomi melalui

laparotomy melibatkan pengangkatan

mioma uteri dengan cara pembedahan

melalui insisi dinding abdomen.

Bilamana terdapat sejumlah kecil

mioma subserosa atau intramural dan

ukuran uterus kurang dari ukuran

gestasi 16 minggu, miomektomi

laparoskopi dapat menjadi pilihan

(Hurst, 2005). Pendekatan laparoskopi

merupakan teknik akses minimal

(keyhole surgery) yang dikembangkan

untuk meminimalkan luka pada

dinding abdomen dan untuk

memastikan pemulihan yang cepat

pada pasien pasca-operasi (Hasson,

1992). Pada wanita dengan mioma

submucosa, reseksi histeroskopi

transserviks adalah pilihan yang baik

bagi dokter bedah ginekologi serta

pasien (Derman, 1991).

Insisi Uterus 8

Insisi pada bagian serosa uterus

ditentukan oleh ukuran, jumlah dan

lokasi dari mioma dan kedekatan dari

pembuluh darah uterine dan tuba

falopi. Dalam meminimalkan resiko

perlengketan, di dasarkan dari

penelitian lebih memilih insisi garis

tengah vertikal, single, dan bagian

anterior untuk mengeluarkan mioma

sebanyak mungkin tanpa mengganggu

kavum uterus. Mioma yang berdekatan

dapat di gerakkan menuju insisi primer

dan dikeluarkan tanpa membuat insisi

serosa yang terpisah. Penelitian

Tulandi dkk bahwa terdapat insiden

perlengketan pada adneksa setelah

insisi pada bagian posterior sebanyak

93.7 % dibandingkan dengan setelah

insisi pada dinding anterior atau fundal

sebanyak 55 %.. Mioma uteri yang

berlokasi pada bagian posterior

tentunya dilakukan insisi pada bagian

posterior untuk mengeluarkannya,

terkadang insisi multiple diperlukan

namun tetap dipertahankan dalam

jumlah sayatan yang paling minim.

Peneliti tersebut melakukan

insisi uterus dengan menggunakan alat

diatermi, walaupun pisau dapat

menyelesaikannya juga. Sayatan

diperpanjang melalui serosa,

myometrium dan kedalam kapsul dari

mioma yang akan dikeluarkan.

Diseksi

Mioma di genggam dengan screw

mioma atau tenakulum untuk menarik

mioma, berdasarkan ukurannya.

Setelah dilakukan pembelahan antara

mioma dengan myometrium sekitarnya

secara akurat, jari tangan digunakan

untuk melakukan enukleasi mioma dari

tempat asalnya. Saat miomektomi,

mioma yang dengan ukuran kecil dapat

diidentifikasi oleh perabaan jari, setiap

usaha harus dilakukan untuk

mengeluarkan mioma yang terlihat

maupun yang teraba. Dalam situasi

dengan mioma uteri dalam jumlah

banyak yang mengganggu kavum uteri

dapat membantu orientasi dari seorang

ahli bedah. Jika bagian endometrium

terganggu, ahli bedah dapat

memperbaikinya dengan jahitan

interuptus pada bagian ekstramural

menggunakan benang vicryl 2/0

A . B.

C.

Penutupan (Closure) 8 1

Penjahitan untuk menutup setelah

penegeluaran mioma secara adekuat

sangat penting untuk meminimalkan

resiko lokal dari hematoma. Jahitan

figure of eight secara terputus-putus

biasanya mencukupi. Menggunakan

benang Vicryl 1/0. Untuk menutup

lapisan serosa menggunakan

penjahitan secara continus (baseball

technique) benang yang absorbable

nomor 5-0 atau 6-0.

Gambar 3.Tekhik insisi saat miomektomi A. Menggunakan screw mioma untuk mempertahankan mioma saat reseksi B. Menggunakan tenakulum untuk mempertahankan mioma saat eksisi. Dalam hal ini tenakulum dapat digantikan dengan srew mioma C. Insisi vertikal pada bagian anterior unttuk menurunkan angka resiko perlengketan.

Gambar 4. Penggunan figure of eight sutures untuk menutup miometrium yang terbuka.

Miomektomi dapat

menyebabkan komplikasi jangka

pendek dan juga jangka panjang.

Komplikasi pada miomektomi

histeroskopi adalah haemorrhage,

perforasi uterus, kerusakan serviks,

gangguan metabolis dari absorpsi

berlebihan dari media distensi, seperti

glisin (Cooper, 2000). Miomektomi

laparoskopi berhubungan dengan risiko

umum pada laparoskopi, terutama

kecelakaan dalam penempatan trocar

(instrumen bedah); dan, tambahan

lainnya, perdarahan tidak terkendali

yang berlebihan dengan kebutuhan

untuk mengubah ke laparotomi dan

risiko rupture uterus pada kehamilan

berikutnya pasca-operasi (Dubuisson,

1997). Komplikasi jangka pendek dari

miomektomi abdomen antara lain

perdarahan, demam, infeksi, kerusakan

visceral, dan tromboembolisme

(LaMote, 1993). Kebutuhan akan

transfusi darah hingga 20% dari kasus-

kasus yang diteliti pasca miomektomi

abdomen telah dilaporan di dalam

literature (LaMote, 1993).7 Pasien-

pasien yang menjalani miomektomi

telah mengalami insiden yang tidak

biasa yaitu demam pada 48 jam

pertama pasca pembedahan (Iverson,

1999). Insiden-insiden demam pasca-

operasi setelah menjalani miomektomi

telah dilaporkan sebanyak 36% (Celik,

2003). Penyebabnya belum diketahui,

namun diyakini bahwa demam

miomektomi disebabkan oleh lepasnya

faktor-faktor pirogenis (penyebab

demam) selama pembedahan mioma

atau disebabkan oleh pembentukan

hematom pada luka bekas operasi

pengangkatan mioma. Dalam 2% dari

kasus-kasus terdapat kebutuhan untuk

mengkonversi miomektomi menjadi

histerektomi (Aubuchon, 2002).

Komplikasi jangka panjang dari

miomektomi abdomen termasuk

perlekatan pelvis pada 59% dari wanita

setelah dua tahun (Frederick, 2002)

dan berulangnya kemunculan mioma

uteri pada 46 % dari wanita setelah

satu tahun (Nishiyama, 2006). Risiko

terjadinya ruptur uterus pada

kehamilan berikutnya beragam antara

0% dan 1% (Fedele, 1995; Garnet,

1964; Somigliana, 2008; Tulandi,

Gambar 5. Lapisan serosa dijahit secara continues (baseball technique) dengan benang absorbable nomor 5-0 atau 6-0

1993).

Kehilangan darah selama

miomektomi dapat terjadi intraoperatif

atau pasca-operasi dan dengan

pembentukan hematom. Kehilangan

darah yang sangat banyak berhubungan

dengan pengangkatan mioma uteri

berukuran sangat besar menyebabkan

miomektomi memiliki prosedur yang

secara teknis lebih menantang dan sulit

dibandingkan histerektomi. Terkadang

miomektomi dikonversi menjadi

histerektomi secara intraoperatif

manakala perdarahan menjadi amat

banyak dan tidak terkendali atau

bilamana tidak memungkinkan lagi

untuk merekonstruksi uterus

dikarenakan terlalu banyak bekas luka

dan cacat yang ditinggalkan oleh

pengangkatan mioma dengan jumlah

yang banyak (Iverson, 1996).

Dua permasalahan utama yang

berkaitan dengan miomektomi

abdomen adalah jumlah kehilangan

darah dalam operasi (yang dapat

menjadi parah dan mungkin

memerlukan hsiterektomi untuk

mengendalikan perdarahan pada 1-2%

pasien) dan terbentuknya perlengketan

pasca-operasi. Risiko perlengketan

meningkat dengan adanya insisi

posterior dan insisi uterus dalam

jumlah lebih dari satu. Hal ini biasanya

merupakan konsekuensi dari kesulitan

dalam hemostasis dan dan adanya

cairan mengalir yang keluar dari bekas

luka sayatan. Perlengketan setelah

insisi pada dinding posterior berpotensi

menjadi masalah lebih serius karena

melibatkan tabung rahim dan indung

telur. Untuk meminimalkan

terbentuknya perlengketan, harus

dilakukan pengangkatan mioma uteri

sebanyak mungkin.

Perdarahan saat operasi yang

banyak dapat dicegah atau di kurangi

dengan cara farmakologi atau mekanik.

Intervensi secara farmakologi yaitu

dengan Vasopressin, Misoprostol,

Oxytocin, Bupivacaine, Epinefrin,

Asam traneksamat, dan Matriks

gelatin-thrombin. 9 10

Intervensi secara

mekaniks dengan penggunaan peri-

cervical tourniquet.

Cara kerja Misoprostol seperti

prostaglandin yaitu meningkatkan

kontraksi pada myometrium.

Peningkatan kontraksi ini mempunyai

efek pada struktur pembuluh darah

yaitu berkontraksi dan aliran darah

berkurang. Atau cara kerja yang kedua

adalah langsung membuat dampak

vasokontriksi dari arteri uterine. Dari

segi biaya mempunyai keuntungan

lebih murah dibandingkan dengan

Vasopressin dan GnRH analog.

Pemberian misoprostol satu jam

sebelum operasi bisa diberikan secara

intra vagina atau oral, namun

mempunyai efek samping setelsh 90

menit pemberian seperti menggigil,

mual, muntah, nyeri kepala, vertigo,

nyeri perut dan diare. Terdapat studi

yang mengatakan efek samping dari

misoprostol sampai dengan penurunan

tekanan darah. Dibandingkan dengan

placebo, misoprostol secara signifikan

menurunkan kelhilangan darah

sebanyak 149 ml, mempersingkat

waktu operasi yaitu 9.5 menit dan

menaikkan hemoglobin pasca operasi

yaitu 0.80 g/dl. Tidak ada data dasar

yang menyebutkan kebutuhan

mengenai keperluan untuk transfusi

darah.11

Oxytocin yang diberikan secara

infus diberikan pada kasus obstetrik

pada umumnya sebagai hemostasis

setelah persalinan dan pencegahan

terjadinya perdarahan pasca persalinan.

Secara fisiologis cara kerja oxytocin

yaitu menstimulasi kontraksi dari sel

otot polos. Suatu penelitian

membandingkan penggunaan Oxytocin

secara infus secara signifikan

mengurangi kehilangan darah

sebanyak 176 ml, namun penelitian

lainnya menyatakan bahwa tidak ada

dampak untuk mengurangi kehilangan

darah dibandingkan dengan kelompok

yang mengunakan placebo.12

Asam traneksamat adalah suatu

agen antitombolitik yang banyak

digunakan untuk beberapa kasus

perdarahan. Menghambat degradasi

fibrin,sehingga membantu kemampuan

darah untuk membentuk pembekuan

darah yang stabil.13

Menurut literature

asam traneksamat dapat menurunkan

kehilangan bnayak darah saat

miomektomi yaitu sebesar 243 ml,

mempersingkat waktu operasi selama

11 menit, namun masih membutuhkan

transfusi darah. 11

Matriks gelatin thrombin

(FloSeal matrix hemostatic agents)

dibuat dari ekstrak kolagen sapi,

kolagen tersebut kemudian mengalami

gelatinisasi dan distabilisasi oleh

glutaraldehida. Senyawa ini

menghasilkan 500-500 um partikel.

Komponen thrombin yang berasal dari

sapi disuplai sebagai bubuk beku

kering steril yang dilarutkan dalam

natrium lorida 0.9% dan dicampur

dengan matriks gelatin di ruang operasi

sebelum digunakan. Wakti perisapan

sekitar 1 menit dan campuran dapat

digunakan selama 2 jam. Jumlah

kehilangan darah bergantung kepada

lokasi dan ukuran dari mioma. Cara

kerja dari matriks gelatin thrombin

adalah untuk menciptakan pembekuan

darah dari tempat sumber perdarahan.

Trombin mengaktifkan platelet dan

factor V, VII dan XII daan

mengkonversikan fibrinogen menjadi

fibrin. Penyerapan kompleks gelatin

biasanya terjadi 6-8 minggu setelah

aplikasi.14

Cara ini secara signifikan

untuk mengurangi jumlah kehilangan

darah sebanyak 545 ml,

mempersingkat waktu operasi selama 5

menit dan mengurangi waktu rawat

dirumah sakit selama 2 hari.11

Injeksi epinefrin diamati dari

suatu studi dengan hasil studi acak

penelitian terdahulu menunjukkan

dapat mengurangi kehilangan darah

sebanyak 68.60 mL dan dapat

mempersingkat waktu operasi yaitu

30.50 menit jika dibandingkan dengan

placebo.15

Injeksi epinefrin disuntikkan

kedalam lapisan serosa atau

myometrium yang melapisi mioma

sebelum dilakukan diseksi.

2.3 Vasopresin 16

17

Vasopressin adalah hormon

yang muncul secara alamiah yang

dapat menyebabkan penyempitan

pembuluh darah dan kontraksi otot-

otot uterus, dan oleh karena itu

memiliki potensi untuk mencegah

perdarahan selama pembedahan uteri.

Penyuntikan vasopresin

intramiometrial kedalam tempat insisi

pada uterus pada masing-amsing

mioma dapat mengurangi kehilangan

darah. Cara kerja vasopressin dengan

menyempitkan otot polos pada

dinding kapiler, arteriol kecil, dan

venula. Hal tersebut dapat secara

signifikan mengurangi kehilangan

darah sebanyak 299 mL dibandingkan

dengan placebo atau dibandingkan

dengan penggunaan dengan tourniquet

(289 mL).

Penggunaan vasopressin

memiliki efek samping yang sangat

jarang terjadi yaitu bardikardi, kolaps

pada jantung dan sampai dengan

kematian.16

Sehingga kontraindikasi

untuk penggunaan vasopressin yaitu

pada wanita dengan penyakit janitung,

penyakit vaskuler atau penyakit ginjal.

Keamanan untuk penyuntikan

vasopersin sangat bergantung pada

pengetahuan dari dokter bedah.

Sebelum menyuntikan vasopressin,

dokter bedah harus menarik tuas dari

spuit untuk melihat apakah terdapat

darah untuk mencegah penyuntikan

intravaskular. Dosis Vasopresin yang

dianjurkan yaitu 20 unit (1 ampul)

kedalam 200 ml salin sehingga

berjumlah 0.1 u/mL. Dosis maksimal

infiltasi 50 mL (5u) pada larutan

tersebut. Vasopresin memiliki waktu

paruh yang singkat sehingga

diperlukan penyuntikan ulang tiap 45-

60 menit. Tidak di sarankan melebihi

dosis maksimum 5 unit yang dapat

menyebabkan efek bradikardi.18

Dibandingkan dengan placebo,

vasopressin membantu mengurangi

jumlah kehilangan darah secara

signifikan (2 percobaan dengan 58

orang peserta: MD (random) -298.72

ml, 95% CI -593.10 s.d. -4.34)

(Kongnyuy dan Wiysonge, 2011).

Tabel 1. Hasil penelitian Kongnyuy dan Wiysonge (2011) dalam perbandingan Vasopressin

dan Placebo dalam miomektomi

Parameter Risiko Komparatif Jumlah

Pasien Placebo Vasopressin

Kehilangan Darah (ml)

Perkiraan kehilangan darah selama miomektomi

rataan 483,09 ml rataan 243,22 ml 128

Kebutuhan Transfusi Darah

Jumlah pasien yang menerima transfusi darah

222 orang per 1000 33 orang per 1000

90

Durasi Pembedahan

Lama waktu operasi rataan 111,45 menit

rataan 83,73 menit

108

2.4 Peri-Cervical Tourniquet 19

18

Metode ini dapat dilakukan

dengan melewatkan dan mengikat

kateter Foley di sekitar serviks dan

pada ligament-ligamen pelvis

infundibular serendah mungkin

menekan pembuluh darah pada uterus

dan ovarium. Cara terbaik untuk

menutup dengan amat rapat adalah

dengan membuang satu simpul pada

kateter dan kemudian menggunakan

penjepit untuk membuatnya tetap

rapat. Teknik ini bisa jadi tidak dapat

dilakukan bilamana lokasi dari mioma

uteri tidak memungkinkan bagi kateter

untuk dapat melingkari serviks.

Penyumbatan arteri uteri

dengan atau tanpa penyumbatan pada

arteri-arteri ovary secara signifikan

dapat mengurangi jumlah kehilangan

darah selama miomektomi (2

percobaan dengan 121 orang peserta:

MD -289.44, 95% CI -406.55 s.d.

172.32, I2= 95%) dan juga mengurangi

kebutuhan akan transfusi darah (OR

0.09, 95% CI 0.01 s.d. 0.84, I2= 69%)

(Kongnyuy dan Wiysonge, 2011).

Tabel 2. Hasil penelitian Kongnyuy dan Wiysonge (2011) dalam perbandingan Peri-Cervical

Tourniquet dan Placebo dalam miomektomi

Parameter

Risiko Komparatif Jumlah Pasien Tanpa Intervensi

Peri-cervical Tourniquet

Kehilangan Darah (ml) Perkiraan kehilangan darah selama miomektomi

rataan 756,4 ml rataan 515,7 ml 121

Kebutuhan Transfusi Darah Jumlah pasien yang menerima transfusi darah

539 orang per 1000 pasien

204 per 1000 pasien

121

Durasi Pembedahan Lama waktu operasi

rataan 118 menit rataan 114 menit 28

2.5 Triple-Tourniquets 19

Tiga buah tourniquet dipasang

sebelum Miomektomi, satu buah untuk

mengikat arteri uteri dan dua lainnya

untuk mengikat pembuluh ovari

sebelah kiri dan kanan. Ligamentum

latum dibuka secara anterior dan

kandung kemih tercermin secara

inferior. Kemudian, bukaan kecil

dibuat pada ruang avascular di dalam

sisi posterior ligamentum latum pada

kedua sisi dari isthmus uterus yang

berada di atas pembuluh-pembuluh

uterus. Simpul ikatan poliglaktin

nomor 1 disusupkan melalui dua

lubang dan diikat dengan erat secara

anterior di sekitar serviks setingkat

dengan os internal menggunakan

simpul hidup Roeder yang dapat

dikencangkan kembali menggunakan

Gambar 6

A. Tourniquet dimasukkan kedalam lubang kecil pada setiap bagian di uterus, tourniquet

ditempatkan disekitar uterus bagian bawah dan disekitar ligament infundibulopelvikum. B. Ketika

tourniquet sudah dikencangkan, aliran darah diuterus berhenti. Tidak adanya pulsasi arteri.

pendorong simpul laparaskopi jika

diperlukan. Tabung plastik berlubang

sempit sepanjang 20 cm digunakan

untuk tourniquet-tourniquet ovari

berdasarkan teknik yang dijelaskan

oleh Thompson. Tabung tersebut

dilewatkan melalui sayatan pada

ligamentum latum dan dilingkarkan di

sekitar ligament pelvis infundibulo

lateral hingga ke tuba falopi dan

ovarium. Kedua ujung tabung

disusupkan melalui tabung kateter

Foley yang pendek, yang berfungsi

sebagai pelindung, dan ditarik dengan

erat dan ditahan dengan klem kecil

untuk mengikat pembuluh pembuluh

ovarium. Prosedur ini diulangi pada

sisi kolateral. (Taylor et.al, 2005)

Berdasarkan penelitian yang

dilakukan oleh Taylor, et.al (2005)

terhadap 28 pasien yang menjalani

miomektomi dimana 14 diantaranya

menggunakan triple-tourniquet

sedangankan 14 pasien lainnya sebagai

control menunjukkan hasil positif bagi

pasien yang menggunakan triple-

tourniquet. Perdarahan intraoperative

dapat dikurangi hingga 1870 ml pada

pasien yang menggunakan triple-

tourniquet dibandingkan pasien yang

tidak diberikan perlakukan apapun.

Pasien yang tidak diberikan perlakuan

memerlukan tingkat transfusi darah

sebanyak 79% dibandingkan dengan

pasien yang menggunakan triple-

tourniquet dimana tingkat transfusi

darah hanya 7%.

BAB III

PEMBAHASAN DAN

KESIMPULAN

3.1 Vasopressin dan Peri-Cervical

Tourniquet

Satu ampul vasopressin

mengandung 20 unit dalam 1 ml

diencerkan ke dalam 19 ml air salin

normal. Disuntikkan secara peri-

vaskular di sekitar pembuluh di dalam

ligamentum latum sebelum

dilakukannya miomektomi pada semua

pasien.

Dokter bedah diminta untuk

membatasi jumlah insisi hanya satu

secara anterior atau satu pada posterior,

jika memungkinkan. Luka uterus

ditutup dalam tiga lapis menggunakan

benang poliglaktin dengan jarum bulat.

Mioma uteri ditimbang menggunakan

alat timbang yang sama, kemudian

dilakukan pengukuran pada diameter

terbesar. Penimbangan, pengukuran,

dan penghitungan dilakukan oleh

perawat jaga yang bertugas menangani

pasien-pasien yang bersangkutan.

Untuk menentukan jumlah

kehilangan darah, pengukuran

dilakukan terhadap jumlah darah yang

dikumpulkan di dalam wadah

penghisap. Pemakaian swab dibatasi

selama prosedur dilakukan, namun

yang terpakai juga dimasukkan untuk

memperkirakan kehilangan darah

tambahan. Lapisn selulosa regenerasi

teroksidasi digunakan untuk untuk

menutupi insisi uterus sebagai

profilaksis terhadap perlengketan.

Antibiotik intraoperative dan pasca-

operasi secara rutin digunakan. Secara

intra-operatif, denyut nadi pasien,

tekanan darah, perubahan

elektrokardiografis, kebutuhan akan

transfusi darah, dan kebutuhan untuk

histerektomi dipantau secara seksama.

Keputusan untuk melakukan transfusi

dibuat oleh ahli anestesi, dan hal ini

biasanya didasarkan pada kehilangan

darah 2 liter atau lebih atau jika

terdapat ketidak stabilan

kardiovaskular jika jumlah kehilangan

darah lebih sedikit.

Pasca-operasi, jumlah

kehilangan darah, ukuran mioma uteri

terbesar, berat mioma uteri yang

diangkat, dan jumlah mioma uteri

diperiksa. Di dalam bangsal,

penghitungan darah pasca-operasi

dilakukan, dan denyut nadi tertinggi

pasca-operasi serta suhu dan kebutuhan

akan transfusi dicatat. Morbiditas

febril didefinisikan sebagai suhu tubuh

utama yang melebihi 38*C dalam 48

jam setelah pembedahan.

Tabel 3. Hasil penelitian Frederick, et.al (2013) dalam perbandingan Vasopressin dan

Vasopressin + Misoprostol dalam miomektomi

Variabel Perlakuan

Vasopressin (n=20)

Perlakuan

Vasopressin +

Misoprostol (n=25)

P value

Kehilangan darah

(ml)

623 (354 s.d 1.094) 334 (261 s.d 428) < 0,03

Dengan Transfusi 15 25 < 0,02

Tanpa Transfusi 5 0 < 0,02

Penurunan

Hemoglobin pasca-

operasi

3,0 + 2,0 1,6 + 1,5 <0,02

Tabel 4. Hasil penelitian Fletcher, et.al (1996) pada perbandingan perlakuan

Vasopressin dan Peri-Cervical Tourniquet dalam miomektomi

Variabel Perlakuan

Vasopressin (n=26)

Perlakuan Peri-Cervical

Tourniquet (n=26)

P value

Kehilangan darah

(ml)

287,3 (mean=195) 512,7 (400) 0,036

Kehilangan darah >

1 liter

0 6 0,023

Pasien dengan

Transfusi

1 5 0,191

Hemoglobin pasca-

operasi

10,2 9,8 0,422

Berdasarkan penelitian Fletcher

(1996), perlakuan vasopressin

memiliki efikasi yang baik dalam

mengurangi kehilangan darah pada

miomektomi. Vasopressin bekerja

lebih baik dibandingkan tourniquet

dalam mengurangi kehilangan darah,

namun tidak berbeda signifikan dalam

hal kebutuhan akan transfusi darah.

Namun begitu, lebih banyak pasien

dengan perlakuan tourniquet yang

secara signifikan mengalami

kehilangan darah lebih banyak

daripada vasopressin.

3.2 Triple Tourniquet

Sebanyak 28 orang pasien

direkrut dari kohort sejumlah 171

pasien yang dirujuk ke rumah sakit

untuk penanganan pembesaran mioma

uteri ukuran sedang. Dari 30

perempuan yang divonis untuk

menjalani miomektomi, satu orang

pasien dikeluarkan karena anemia yang

disebabkan oleh thalassemia, dan satu

pasien yang lain menolak untuk

mengikuti penelitian.Pasien dibagi ke

dalam dua kelompok yaitu kelompok

kendali dan kelompok dengan

perlakuan tourniquet. Kedua

kelompok randomisasi memiliki

karakteristik dasar yang mirip,

termasuk ukuran uterus.

Seluruh miomektomi telah

dilakukan dengan berhasil. Rata-rata

jumlah kehilangan darah di dalam

operasi sebanyak 1870 ml lebih banyak

pada kelompok kontrol dibandingkan

dengan kelompok yang menggunakan

triple tournoquet (95% CI 1159-2580

ml). Jumlah transfusi darah pada

kelompok kontrol secara signifikan

lebih besar dibandingkan dengan

kelompok yang memakai tourniquet

(79% dibandingkan dengan 7%,

P=0.0003).

Tabel 5. Rincian operasi. Data adalah rata-rata (standard deviation), median [range],

atau jumlah.

Variabel Kelompok Kendali

(n=14)

Kelompok

Tourniquet (n=14)

P

Insisi transversal (n) 12 14 0.48

Waktu operasi (menit) 118 (40) 114 (27) 0.74

Waktu tourniquet (menit) - 52 (17) -

Jumlah mioma uteri diangkat 4.5 [1-34] 10.5 [1-24] 0.35

Berat mioma uteri (gram) 481 (330) 395 (246) 0.44

Kehilangan darah (ml) 2359 (1241) 489 (362) <0.0001

Hasil penelitian menunjukkan

bahwa dalam kondisi terkendali, triple

tourniquet yang diaplikasikan pada

pembuluh-pembuluh uterus dan

ovarium secara signifikan mengurangi

jumlah kehilangan darah selama

operasi, kebutuhan transfusi darah dan

morbiditas peri-operatif pada

miomektomi terbuka. Berdasarkan

hasil pemantauan hasil operasi,

tourniquet tidak memiliki dampak pada

fungsi ovarium pasca-operasi.

Penyumbatan hemostatis

sementara pada pasokan darah uterus

dalam miomektomi terbuka dicapai

dengan menggunakan klem-klem metal

dan berkembang dari praktek awal

ligasi arteri uterus. Dalam deskripsi

aslinya, arteri uterus maupun

pembuluh ovarium diberikan

mekanisme penyumbatan.

3.3 Pembuluh Darah Arteri Pada

Mioma Uteri

Pada penelitian yang dilakukan

oleh Discepola et.al (2007)

menggunakan angiografi, dipelajari

dengan terperinci mengenai pola arteri-

arteri pada mioma uteri. Hasil

penelitian menunjukkan bahwa

umumnya pembuluh darah arteri

mengalirkan darah secara diagonal

pada permukaan anterior dan posterior

mioma. Tidak terdapat pola utama

yang terlihat pada mioma fundus.

Tidak seperti pada uterus normal,

arteri-arteri baru terbentuk dalam

mioma dan tidak mengikuti bentuk

aliran pembuluh darah uterus normal.

Temuan ini mengindikasikan bahwa

terlepas dari arah sayatan miomektomi,

pembuluh darah arteri pada permukaan

mioma dapat mengalami cedera.20

Temuan lainnya adalah bahwa

diperkirakan sekitar 40% dari

pembuluh melalui garis tengah mioma,

sehingga memberikan kesan bahwa

sayatan vertikal pada garis tengah tidak

akan dapat menghindarkan dari luka

pada pembuluh darah.

Berdasarkan penelitian

tersebut, jenis sayatan uterus tidak

berpengaruh pada jumlah kehilangan

darah dan maka dari itu tergantung

sepenuhnya kepada preferensi dokter

bedah. Namun begitu, langkah

antisipasi lain untuk mengurangi

jumlah kehilangan darah harus segera

dilakukan.

Gambar 7

Angiogram pada pasien dengan mioma

intramural di bagian fundal (A) mioma di

bagian posterior (B)

3.4 Kesimpulan

Secara umum berdasarkan hasil

pembahasan penelitian terdahulu yang

telah disampaikan di atas, metode

Vasopressin memberikan dampak yang

paling signifikan dalam mengurangi

jumlah kehilangan darah pada

miomektomi laparatomi.

Pada metode yang

menggunakan tourniquet, jumlah

pembuluh darah yang disumbat

berpengaruh signifikan terhadap

jumlah kehilangan darah. Hal ini

ditunjukkan oleh hasil pengamatan

pada pasien dengan metode triple-

tourniquet dan peri-cervical tourniquet,

dimana metode triple-tourniquet yang

mengikat dan menyumbat tiga bagian

pembuluh darah mengalami jumlah

kehilangan darah yang lebih sedikit

dari peri-cervical tourniquet.

Berdasarkan hasil pemantauan hasil

operasi, tourniquet tidak memiliki

dampak pada fungsi ovarium pasca-

operasi.

Vasopressin bekerja lebih baik

dibandingkan tourniquet dalam

mengurangi kehilangan darah, namun

tidak berbeda signifikan dalam hal

kebutuhan akan transfusi darah.

Namun begitu, lebih banyak pasien

dengan perlakuan tourniquet yang

secara signifikan mengalami

kehilangan darah lebih banyak

daripada vasopressin.

Jenis sayatan uterus tidak

berpengaruh pada jumlah kehilangan

darah dan maka dari itu tergantung

sepenuhnya kepada preferensi dokter

bedah. Namun begitu, langkah

antisipasi lain untuk mengurangi

jumlah kehilangan darah harus segera

dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rock A, John A, Howard W,

Lipscomb GH. Te Linde’s

Operative Gynecology.; 2008.

doi:10.1001/jama.1992.0348021

0123049.

2. Stewart EA. Uterine Fibroids.

Vol 357. Fourth Edi. Elsevier

Ltd; 2001. doi:10.1016/B978-0-

7020-3120-5.00032-1.

3. Duhan N, Sirohiwal D. Uterine

myomas revisited. Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol.

2010;152(2):119-125.

doi:10.1016/j.ejogrb.2010.05.01

0.

4. Hoffman LB, Schorge OJ,

Schaffer IJ, Halverson ML,

Bradshaw DK, Cunningham FG.

Williams Gynecology. In:

Williams Gynecology. ;

2012:Treatment of Preinvasive

Ectocervical Lesions.

doi:10.1017/CBO978110741532

4.004.

5. Guo XC, Segars JH. The Impact

and Management of Fibroids for

Fertility. An Evidence-Based

Approach. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012;39(4):521-533.

doi:10.1016/j.ogc.2012.09.005.

6. Basic Pelvic Anatomy -

ClinicalKey.

7. Higón MA, Domingo S, Bauset

C, Martínez J, Pellicer A.

Hemorrhage after myomectomy

resulting from pseudoaneurysm

of the uterine artery. Fertil

Steril. 2007;87(2):5-8.

doi:10.1016/j.fertnstert.2006.04.

056.

8. Mukhopadhaya N, De Silva C,

Manyonda IT. Conventional

myomectomy. Best Pract Res

Clin Obstet Gynaecol.

2008;22(4):677-705.

doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.01.

012.

9. Frederick S, Frederick J,

Fletcher H, Reid M, Hardie M,

Gardner W. A trial comparing

the use of rectal misoprostol

plus perivascular vasopressin

with perivascular vasopressin alone to decrease myometrial

bleeding at the time of

abdominal myomectomy. Fertil

Steril. 2013;100(4):1044-1049.

doi:10.1016/j.fertnstert.2013.06.

022.

10. Parker WH. Uterine myomas:

management. Fertil Steril.

2007;88(2):255-271.

doi:10.1016/j.fertnstert.2007.06.

044.

11. Kongnyuy EJ, Wiysonge CS.

Interventions to reduce

haemorrhage during

myomectomy for fibroids.

Cochrane Database Syst Rev.

2009;(3).

doi:10.1002/14651858.CD0053

55.pub3.

12. Hickman LC, Kotlyar A, Shue

S, Falcone T. Hemostatic

Techniques for Myomectomy:

An Evidence-Based Approach. J

Minim Invasive Gynecol.

2016:1-8.

doi:10.1016/j.jmig.2016.01.026.

13. Topsoee MF, Bergholt T, Ravn

P, et al. Anti-hemorrhagic effect

of prophylactic tranexamic acid

in benign hysterectomy—a

double-blinded randomized

placebo-controlled trial. Am J

Obstet Gynecol. 2016.

doi:10.1016/j.ajog.2016.01.184.

14. Raga F, Sanz-Cortes M, Bonilla

F, Casañ EM, Bonilla-Musoles

F. Reducing blood loss at

myomectomy with use of a

gelatin-thrombin matrix

hemostatic sealant. Fertil Steril.

2009;92(1):356-360.

doi:10.1016/j.fertnstert.2008.04.

038.

15. Song T, Kim MK, Kim ML,

Jung YW, Yun BS, Seong SJ.

Use of vasopressin vs

epinephrine to reduce

haemorrhage during

myomectomy: A randomized

controlled trial. Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol.

2015;195(2015):177-181.

doi:10.1016/j.ejogrb.2015.10.00

3.

16. Lurie S, Mamet Y. Transient

myocardial ischemia may occur

following subendometrial

vasopressin infiltration. Eur J

Obstet Gynecol Reprod Biol.

2000;91(1):87-89.

doi:10.1016/S0301-

2115(99)00233-X.

17. Lefebvre G, Vilos G, Allaire C,

Jeffrey J. The Management of

Uterine Leiomyomas. J Obs

Gynecol Can. 2003;25(5):396-

405. doi:10.1016/S1701-

2163(15)30338-8.

18. Conforti A, Mollo A, Alviggi C,

et al. Techniques to reduce

blood loss during open

myomectomy: a qualitative

review of literature. Eur J

Obstet Gynecol Reprod Biol.

2015;192(2015):90-95.

doi:10.1016/j.ejogrb.2015.05.02

7.

19. Taylor A, Sharma M, Tsirkas P,

Di Spiezio Sardo A, Setchell M,

Magos A. Reducing blood loss

at open myomectomy using

triple tourniquets: A randomised

controlled trial. BJOG An Int J

Obstet Gynaecol.

2005;112(3):340-345.

doi:10.1111/j.1471-

0528.2004.00430.x.

20. Discepola F, Valenti D a,

Reinhold C, Tulandi T. Analysis

of arterial blood vessels

surrounding the myoma:

relevance to myomectomy.

Obstet Gynecol.

2007;110(6):1301-1303.

doi:10.1097/01.AOG.00002903

31.95709.26.