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Abteilung für Unfall-,Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Cloppenburg
Taktik der Infektionsbehandlung an der Hand
Abteilung für Unfall-,Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Abteilung für Unfall-,Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Cloppenburg
Homunculus
Bedeutung der Hand nicht nur in CLP
Operativ 3 : 1
Traumatologie Orthopädische Chirurgie
Handchirurgie
bg-lich: 45% aller Traumen
Abteilung für Unfall-,Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Cloppenburg
Genese der InfektionSpektakulär ~ unscheinbar
• Nicht beachtete Verletzungen (Insektenstiche,Fremdkörper,Rhagaden)
• Traumen (Hochdruckinjektion,nicht debridierte offene Nagelkranzfraktur)
• Tier- und Menschenbisse (Hund 400 kp/cm2,Katze Inokulation) • i.v.-Drogen• Erkrankungen (Gicht,Arthritiden, Heberden,
Gewebseinschmelzungen, Tendinitis calcerea,Herpes digitalis)
• (Ärztliche Minimalmanipulationen)
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Cloppenburg
Erstbeurteilung und Kenntnis der Topographie
Clenched Fist Knuckle bite injury
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Cloppenburg
Diagnostik der Infektionen an der Hand
• PRIMÄR: ENTSCHEIDEND KLINIK + RÖNTGENLokalisation des Druckschmerz (Pat.wach,kein C2,keine Sedation,keine
Polyneuropathie) Röntgen: betroffener Finger/Hand in 2 Ebenen
• Sekundär: LABOR+SONO und andere bildgebende Verfahren
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Cloppenburg
Taktik der Infektionsbehandlung an der Hand
• Konservativ vs. operativ ?
• Grenzen der sog.Minimalmanipulation !
• Anatomische Grundlagen !
• Gibt es Neues in der Infektionschirurgie der Hand ?
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Cloppenburg
Spektrum der Infektionen an der Hand
• Paronychie • Komplizierte Gangrän
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Cloppenburg
Spektrum der operativen Behandlung
• Minimalmanipulation • Radikales Debridement
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Konservative Erstmassnahmen
Schienung (Böhler,UA/OAGipse)
HandbadAntiseptikaHochlagerungAntibiose i.v./p.o.engmaschige ambulante WVstationäre Aufnahme
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Cloppenburg
Therapiekonzepte und eigene Ergebnisse bei der Versorgung der Hohlhandphlegmone
Olivier et al. Handchirur Mikrochirur Plastische Chirur 16(1994) 144-149
• Druckentlastung ubi pus ibi evacua
• Etagendrainage Carpaltunnelspaltung
• Debridement avitales Gewebe erkennen, Synovektomie
• Zugänglichkeit für wiederholte Spülungen
• Konsequentes Vorgehen optimale Analgesie/Narkosen
Operativ technisch
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Therapiekonzepte und eigene Ergebnisse bei der Versorgung der Hohlhandphlegmone
Olivier et al. Handchirur Mikrochirur Plastische Chirur 16(1994) 144-149
• i.v. = Standardantibiose 3.Generations-Cephalosporin,bei Tierbiss = Amoxycillin und Clavulansäure,bei V.a.Fasciitis = Imipinem
• Gipsruhigstellung Antiseptika, ATT
• Handbäder Krankengymnastik
• Rheologie Haes/PTT>60
• Sekond looks wdh.Debridements
Operativ flankierend
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Klassifikation nach Ausdehnung und Schwere
• I. Fingerinfektion Paronychie,pyogene Infektionen = Panaritium cutaneum,subcutaneum,tendinosum
• II. Streckseitige Infektion
• III. Interdigital- und Hohlhandinfektion V-Phlegmone (Thenar zu Hypothenar)
• IV. Paronainfektion(subtendinöser Raum des Unterarmes)
• V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare
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I. Fingerinfektionen Topographie und Besonderheiten
Fingerbeere und Nagelorgan
• Septierung
Matrix/Os/Nagelkranz
FDP/Fibrocartilago
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I. Fingerinfektionen Topographie und Besonderheiten
Beugesehnen und Ringbänder
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I. Fingerinfektionen Topographie und Besonderheiten
Beugesehnen und Ringbänder
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Operative Therapie der Fingerinfektion: PARONYCHIE
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Operative Therapie der Fingerinfektion: PARONYCHIE
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Operative Therapie der Fingerinfektion: PANARITIEN
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Operative Therapie der Fingerinfektion: PANARITIEN
P.tendinosum:
Spülkatheter + Lasche + Redondrainage
P.subcutaneum: seitl.Schnittführung
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II. Streckseitige InfektionTopographie und Besonderheiten
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II. Streckseitige InfektionTopographie und Besonderheiten
2 : 1
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II. Streckseitige Infektion
Debridement und lokale Drainage
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III. Interdigital- und HohlhandinfektionTopographie und Besonderheiten
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III. Interdigital- und HohlhandinfektionTopographie und Besonderheiten
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Operative Therapie der Interdigital- und Hohlhandinfektion: Etagendrainge
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Operatives Versorgungsbeispiel P.tendinosum Etagendrainge
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Operatives Versorgungsbeispiel P.tendinosum Etagendrainge
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Operative Therapie der Interdigital- und Hohlhandinfektion: Thenarer
Infekt
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IV. Paronainfektion1.Wellenförmige Erweiterungsinzisionen
2.Komplette Karpaltunnelspaltung
3.WT-Deckung von Sehnen,Gefässen und Nerven,Temporäre
4.Deckung durch Kunsthaut/feuchten Verband
5.Schienung
6.Offene Saugung
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V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare
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V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare
Septische Arthrodese + Transfixation
Entknorpelung
Radikales Debridement (Amputation)
Topische Antibiose PMMA-Ketten
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V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare
Handgelenksempyem
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V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare
Stadiengerechtes Vorgehen bei Empyemen
I. Seröser Erguss
II. Synovitis
III.Chondrale Erweichung
IV.Osteo-chondrale Nekrose
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V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare
Korrekturmassnahmen früh bedenken Finger
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V. Gangrän und Panaritium ossale und articulare
Amputationen frühzeitig gewichten
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Defektdeckung nach Infektbehandlung
Neurovasculär gestielter Insellappen
Arteria radialis-Umkehrlappen (Chinese flap)
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Defektdeckung nach Infektbehandlung
Neurovasculär gestielter Insellappen
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Defektdeckung nach Infektbehandlung
Arteria radialis-Umkehrlappen (Chinese flap)
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Defektdeckung nach Infektbehandlung
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Pitfalls
• Myeloproliferative Syndrome
• DM
• pAVK
• Dialyse
• HIV
• Dermatologische Erkrankungen
• Immunsuppression/Cortison
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Grenzen der Minimalmanipulation1.DM,Immunsuppression,Dialyse,Leukämie
2.Functio laesa des Faustschlusses
3.Unklare Befunde + Fehlende Erfahrung
4. Cave:Topographie der Primärverletzung
Herpes digitalisMelkergranulom
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Zur Frage des Zeitpunktes der chirurgischen Revision von Kratz- und Bissverletzungen
L.C.Olivier et al. Akt.Traumatol.29 (1999)70-74n = 1039
39(4.9%) Patienten wegen Infektes operiert davon 30 Handverletzungen!
Signifikante Zusammenhang (p<0.05) zwischen der Verzögerung der operativen Behandlung X= 60h (1-160) zur mittleren Behandlungsdauer X= 31 Tage(1-143).
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Gibt es Alternativen zur konventionellen Infektbehandlung ?
V.A.C. = vacuum assisted closure
>pO2,< Keime
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Die Offene SaugungV.A.C. ohne Vakuum
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Mögliche Folgen einer Offenen Saugung
V.A.C. ohne Vakuum Exazerbation der Phlegmone ?
Feuchte KammerFiltration der Raumluft
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Methodik der „offenen kontinuierlichen Saugung“
• Vollständiges Debridement
• Sichere Redondrainage bis in die Finger
• Fortlaufende Einnaht des Vinylschaumes
• Abdeckung mit Inzisionsfolie
• Schlürfung an allen Drainagen (150 - 200 mmHG)
• Geplanter Wechsel nach 48 Stunden
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Einschlußkriterien
• Konventionelle Etagendrainage innerhalb von 6 Stunden
• Palmarer Infekt ohne Gangrän• Dekompression inklusive Karpaltunnel • Keine Amputation• Alter > 18 Jahre
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Retrospektiv Konventionelle Etagendrainage
Prospektiv "Offene kontinuierliche
Saugung"n = 10 n = 9
Stationäre Behandlungsdauer (Tage)
19,4 17,0
Operative Revisionen 4,2 2,9
Korrektureingriffe 2,9 2,2
n = 10 , m:w =4 : 6, 42 Jahre (31 -54), 3 x i.v. Drogen
n = 9, m : w = 6 : 3 45 Jahre (26 - 73)
1 x i.v.Drogen
Erste Ergebnisse der frühen Anwendung des V.A.C.-Systemes bei einer offenen kontinuierlichen
Saugung schwerer HandinfektionenL.C.Olivier et al. Journal of Woundhealing (5) 2000
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Ergebnis der „offenen kontinuierlichen Saugung“
• Keine Exazerbation• Kürzere Behandlungszeiten• Weniger Revisionen • Keine schmerzhaften Verbands-
wechsel
• Geringere Personalkontamination
(HIV o.ä.)
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Ergebnis der „offenen kontinuierlichen Saugung“
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Schlußfolgerung „offene kontinuierliche Saugung“
• Anwendung nur unter bestimmten Kriterien– keine Nekrosen– keine Empyeme– sichere Drainage– geplante Wechsel (48h)– informierter Patient
• Erweiterte Indikationsstellung– Einsatz bei Erstoperation
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Postop.Taktik der Infektionsbehandlung an der Hand
Intensive mehrmonatige Physio- und Ergotherapie
Sekundäre Arthrolysen,Tenolysen
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