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F

F

株式会社 第一岸本臨床検査センター　（苫小牧本社）　環境計量食品検査部　　

TEL

粗脂肪 45728貴社確認 弊社確認

粗繊維 45725粗蛋白 45726

備考 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告書への記載内容等ご要望ございましたらご記入ください。 粗灰分 45727

注意事項*1 報告時請求先名と異なる名称での報告をご希望の場合ご記載ください。*2 セット項目ご依頼時は項目欄に枠内のすべてのコードをご記入ください。*3 糖質の検査には炭水化物の算出及び食物繊維量の算出が必要な為エネルギー分析と合わせてのご依頼受けとなります。*4 栄養成分6項目+ナトリウムにつきましては至急対応可能となっております（有償）。ご希望時は至急依頼欄に○をご記入ください。

無脂乳固形分 45714残留農薬100項目 45733残留農薬300項目 45734ヒスタミン 45741

飼料分析

45663

項目

トランス・飽和脂肪酸 45707乳脂肪分 45711乳固形分 45712

亜硝酸根 45695

45668酸価　（AV） 45676過酸化物価　（POV） 45677

検体名

コード(45736) 45757

項目

⑤

報告書番号 至急依頼*4 ソルビン酸 45693検体名

コード(45736)

pH 45699水分活性 45700

④

報告書番号 至急依頼*4 水分 45661

45667

③

報告書番号 至急依頼*4 45756

検体名

コード(45736) 鉄 45665カリウム 45666カルシウム

項目

マグネシウム

項目

4575645757

単項目 コード

ビタミンA456784567945680

放射性物質（NaIシンチレーション法）

4569745755

放射性物質（Ge法）

4569845755

45664

②

報告書番号 至急依頼*4 45709検体名

コード(45736)

速報の希望1

FAX2

mail FAX

45664

項目

①

報告書番号 至急依頼*4 セット項目*2 コード

栄養成分6項目（エネルギー他）+ナトリウム+糖質*3

4572345663

45710

検体名

コード(45736) 栄養成分6項目（エネルギー他）+ナトリウム

45723

〒053-0816　苫小牧市日吉町2丁目3番9号　　TEL（0144）72-5712　FAX（0144）74-2171　　

受付日

*1報告書宛名(ご請求先と異なる場合)

ご担当者様

②提出用

理　化　学　検　査　依　頼　書1.依頼書下部の注意事項を熟読の上必要事項をご記載ください。また、□についてはチェックをつけてください。

コードご請求先 ご提出日

mail @□ □

2.検体名および検査項目をご記入ください。（項目は右項目欄より5桁の番号をお選びください。一覧に無いものは直接項目をご記入ください）

F

F

F

F

F

株式会社 第一岸本臨床検査センター　（苫小牧本社）　環境計量食品検査部　　〒053-0816　苫小牧市日吉町2丁目3番9号　　TEL（0144）72-5712　FAX（0144）74-2171　　

粗脂肪 45728貴社確認 弊社確認

粗繊維 45725粗蛋白 45726

備考 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告書への記載内容等ご要望ございましたらご記入ください。 粗灰分 45727

注意事項*1 報告時請求先名と異なる名称での報告をご希望の場合ご記載ください。*2 セット項目ご依頼時は項目欄に枠内のすべてのコードをご記入ください。*3 糖質の検査には炭水化物の算出及び食物繊維量の算出が必要な為エネルギー分析と合わせてのご依頼受けとなります。*4 栄養成分6項目+ナトリウムにつきましては至急対応可能となっております（有償）。ご希望時は至急依頼欄に○をご記入ください。

無脂乳固形分 45714残留農薬100項目 45733残留農薬300項目 45734ヒスタミン 45741

飼料分析

項目

トランス・飽和脂肪酸 45707乳脂肪分 45711乳固形分 45712

45695pH 45699水分活性 45700⑤

報告書番号 至急依頼*4至急依頼*4至急依頼*4至急依頼*4 ソルビン酸 45693検体名

コード(45736) 亜硝酸根

項目

マグネシウム 45668酸価　（AV） 45676過酸化物価　（POV） 45677

45665カリウム 45666カルシウム 45667④

報告書番号 至急依頼*4至急依頼*4至急依頼*4至急依頼*4 水分 45661検体名

コード(45736) 鉄

放射性物質（Ge法）放射性物質（Ge法）放射性物質（Ge法）放射性物質（Ge法）

4569845698456984569845755457554575545755

項目

4575645756457564575645757457574575745757

単項目 コード

③

報告書番号 至急依頼*4至急依頼*4至急依頼*4至急依頼*4 45756457564575645756検体名

コード(45736) 45757457574575745757

ビタミンAビタミンAビタミンAビタミンA4567845678456784567845679456794567945679

項目

45680456804568045680

放射性物質放射性物質放射性物質放射性物質（NaIシンチレー（NaIシンチレー（NaIシンチレー（NaIシンチレーション法）ション法）ション法）ション法）

4569745697456974569745755457554575545755

②

報告書番号 至急依頼*4至急依頼*4至急依頼*4至急依頼*4 45709457094570945709検体名

コード(45736) 45710457104571045710

457234572345723457234566345663456634566345664456644566445664

項目

栄養成分6項目栄養成分6項目栄養成分6項目栄養成分6項目（エネルギー他）+（エネルギー他）+（エネルギー他）+（エネルギー他）+ナトリウム+糖質*3ナトリウム+糖質*3ナトリウム+糖質*3ナトリウム+糖質*3

457234572345723457234566345663456634566345664456644566445664

①

報告書番号 至急依頼*4至急依頼*4至急依頼*4至急依頼*4 セット項目*2セット項目*2セット項目*2セット項目*2 コードコードコードコード検体名

コード(45736) 栄養成分6項目栄養成分6項目栄養成分6項目栄養成分6項目（エネルギー他）+（エネルギー他）+（エネルギー他）+（エネルギー他）+ナトリウムナトリウムナトリウムナトリウム

mail @□ □

2.検体名および検査項目をご記入ください。（項目は右項目欄より5桁の番号をお選びください。一覧に無いものは直接項目をご記入ください）2.検体名および検査項目をご記入ください。（項目は右項目欄より5桁の番号をお選びください。一覧に無いものは直接項目をご記入ください）2.検体名および検査項目をご記入ください。（項目は右項目欄より5桁の番号をお選びください。一覧に無いものは直接項目をご記入ください）2.検体名および検査項目をご記入ください。（項目は右項目欄より5桁の番号をお選びください。一覧に無いものは直接項目をご記入ください）

速報の希望1

FAX2

mail FAX

受付日

*1報告書宛名*1報告書宛名*1報告書宛名*1報告書宛名(ご請求先と異なる場合)(ご請求先と異なる場合)(ご請求先と異なる場合)(ご請求先と異なる場合)

ご担当者様ご担当者様ご担当者様ご担当者様 TELTELTELTEL

①お客様控え

理　化　学　検　査　依　頼　書理　化　学　検　査　依　頼　書理　化　学　検　査　依　頼　書理　化　学　検　査　依　頼　書

1.1.1.1.依頼書下部の注意事項を熟読の上依頼書下部の注意事項を熟読の上依頼書下部の注意事項を熟読の上依頼書下部の注意事項を熟読の上必要事項をご記載ください。また、□についてはチェックをつけてください。必要事項をご記載ください。また、□についてはチェックをつけてください。必要事項をご記載ください。また、□についてはチェックをつけてください。必要事項をご記載ください。また、□についてはチェックをつけてください。

コードご請求先ご請求先ご請求先ご請求先 ご提出日ご提出日ご提出日ご提出日

Administrator四角形

Administrator四角形

Administratorテキスト ボックス例：株式会社　岸本食品工業

Administratorテキスト ボックス例：(株)　岸本食品工業　第一工場

Administrator楕円

Administrator鉛筆

Administratorテキスト ボックスkisisyokukogyo

Administratorテキスト ボックス△△.○○

Administrator四角形

Administratorテキスト ボックス郵送日若しくは回収日を記載

Administrator矢印

Administrator四角形

Administrator四角形

Administratorテキスト ボックス速報希望される場合該当する方法にチェックを付けFAXの場合はFAX番号を、mailの場合はアドレスをご記入ください。

Administrator矢印

Administrator四角形

Administrator四角形

Administrator四角形

Administratorタイプライタ例：ケーキ

Administratorタイプライタ例：45723、45663、45664(上記の場合　栄養成分6項目+ナトリウムになる)

Administratorタイプライタ例：ウインナー

Administratorタイプライタ例：45695(上記の場合　亜硝酸根となる)

Administrator四角形

Administrator四角形

Administratorテキスト ボックス栄養成分セット項目依頼時のみ至急依頼での受託を行っております。通常納期は土日祝除く通常7営業日でのご報告となりますが、至急納期につきましては土日祝除く5営業日にてご報告させて頂きます。利用の際は至急依頼コード欄に45736とご記載ください。(別途料金が追加されます)

Administratorタイプライタ45736

Administrator矢印

Administratorテキスト ボックス報告書に記載される検体名を記入し右項目欄より実施する検査項目コードを選び記入してください。セット項目につきましては太枠内の全ての項目コードをご記入ください。

Administrator矢印

Administrator矢印

Administratorスタンプ

Administratorテキスト ボックス理化学検査　見本

Administratorタイプライタ

　サイン