Practical Anatomic Landmarks for Determining the Insertion Depth of Central Venous Catheter in Paediatric Patients

H. S. Na; J. T. Kim; H. S. Kim; J. H. Bahk; C. S. Kim; S. D. Kim

Authors and Disclosures From British J ournal of Anaesthesia

Published: 08/07/2009

Ac. Ibrahim MassuquetoProf. Dr. Horacio Tamada

Apresentador:Orientador:

Practical Anatomic Landmarks for Determining the Insertion Depth of Central Venous Catheter in Paediatric Patients

H. S. Na; J. T. Kim; H. S. Kim; J. H. Bahk; C. S. Kim; S. D. Kim

Authors and Disclosures From British J ournal of Anaesthesia

Published: 08/07/2009

Marcos anatômico práticos para determinar a profundidade de inserção do

Cateter Venoso Central nos Pacientes Pediátricos

Introdução

O cateter venoso central (CVC) é colocado para medir a

pressão venosa central (PVC) e também para

administrar drogas ou fluidos no período per-

operatório.

É recomendada que a ponta do CVC fique um pouco

acima da junção entre a Veia Cava Superior e o Átrio

Direito, para prevenir complicações como as arritmias,

tromboses, lesão na valva tricúspide e tamponamento

cardíaco.

Introdução

Vários métodos usando as características do paciente,

Ecocardiograma transesofágico, ECG – guided tem sido

recomendados para decidir a profundidade do CVC.

Entretanto quando o comprimento do CVC é decidido

baseado nas características dos pacientes, ele não

funciona para vários locais de punção.

Introdução

Apesar de o Ecocardiograma Transesofágico e ECG-

Guided CVC são sabidamente precisos, eles não são

apenas incômodos mas também não estão sempre

disponíveis.

A medida direta do comprimento do cateter através de

marcas externas pode ser mais pratica.

Os mamilos são claramente vistos e não necessitam

ser palpados.

Introdução

A extremidade esternal da clavícula direita é facilmente

identificável e encontra-se sobre o caminho da veia

jugular interna.

Adicionalmente, o Carina é recomendada como local

para ser colocada a ponta do CVC.

Assim seria útil se o CVC puder ser colocado ao nível

da Carina através de marcas externas.

Métodos

Com a aprovação Comitê de Pesquisa Institucional e o

termo de consentimento informado dos pais, 90 pacientes

pediátricos a serem submetidos a cirurgia por problemas

cardíacos congênitos, foram usados.

Somente crianças < 5 anos e que sofreriam cateterização

através da Veia Jugular Interna foram incluídas.

Pacientes com anormalidade vascular extracardiaca,

dextrocardia e grande deformidade do tórax foram

excluídos

Métodos

Rx de Tórax foram tirados de outros 30 pacientes

pediátricos para identificar a posição relativa da Carina,

da extremidade esternal da clavícula direita, e dos

mamilos após colocar material radiopaco nos mesmos.

Esse estudo piloto mostrou que o ponto médio de uma

linha perpendicular que vai da extremidade esternal da

clavícula direita até uma linha conectando ambos os

mamilos esta localizada 0.5 cm (desvio padrão= 0.6 cm)

abaixo da Carina.

Métodos

Neste estudo, após indução da anestesia, o paciente era

colocado em posição de Trendelenburg com a cabeça

ligeiramente rodada (40º-45º) para a esquerda e os dois

pontos A e B marcada na pele.

Usando técnica estéril, a VJI, foi puncionada e o fio guia foi

inserido.

As distancias entre o ponto de Inserção o ponto A e ponto B

foi medido com uma régua estéril de papel descartável.

Métodos

O comprimento do CVC foi determinado somando as duas

distancias (IA + AB) e subtraindo 0,5 cm.

A posição do CVC foi checada através do TEE e uma PVC

com ondas estáveis.

Rx Tórax AP tirado após a cirurgia com o paciente em

posição neutra, no qual foi medido e a distancia entre a

ponta CVC e a Carina foi medida eletronicamente através

do Picture Archiving and Communicating System (M-view,

Marotech, inc, Seoul, Korea).

Métodos

Este estudo tem 80% de probabilidade , a nível de

significância 0,05 e uma taxa de erro de 15%.

Todas as variáveis foram expressas pela media e desvio

padrão e foi usa test-t simples para analisar relação

entre as variáveis.

Resultados

2 pacientes foram excluídos devido a RX Tórax não

claro, 1 paciente teve o CVC tracionado durante a

mobilização, também foi excluído.

Não foi relatado qualquer outra complicação (Arritmia

e tamponamento cardíaco).

Nenhuma ponta do CVC foi encontrada dentro do átrio

direito durante o TEE.

O formato da onda da PVC era observado claramente.

Resultados

A ponta do Cateter Venoso Central estava 0.1 cm

acima da Carina (desvio padrão 0.1 cm).

95% das amostras estava incluído entre 0,1 cm abaixo

da Carina e 0,3 cm acima da Carina.

Não houve relação entre as características do paciente

e a distância da ponta do CVC da Carina.

Table 1 Características dos Paciente Média (Desvio) Intervalo Idade (m.) 16.9 (17.2) 0.1–60 Altura (cm) 75 (18) 36–112 Peso (kg) 9.2 (4.3) 2.7–21.3

Discussão

A colocação errônea do CVC pode resultar em uma

leitura inadequada da PVC e em complicações como

Tamponamento Cardíaco.

Então é importante determinar apropriadamente a

profundidade do CVC.

Discussão

No nosso estudo, a ponta do CVC pode ser colocada a

nível do Carina através de marcas externas na pele.

Sem necessidade de RX de Tórax prévio ou relação com

peso, altura e idade do paciente.

Discussão

Existem 2 estudos prévios usando apenas marcas

externas para posicionar a ponta do CVC.

No primeiro usou-se o terceiro espaço intercostal

direito, como marco no paciente pediátrico. Através de

uma fórmula do ponto de inserção.

Discussão

No segundo, O ponto de inserção a nível da tireóide e a

articulação manúbrio esternal foram usados para

determinar a profundidade do CVC em adultos.

Ambos estudos tiveram margem de 1cm abaixo e 5 cm

acima da Carina.

Estes estudos demostraram a eficácia da marcas

externas no corpo para determinar a profundidade do

CVC.

Discussão

Entretanto os acidentes anatômicos usados nesses

estudos são de difícil determinação pela palpação.

As marcas externas usadas nesses estudo têm o mérito

de serem facilmente inidentificáveis e verificáveis

instantaneamente.

Discussão

A Carina é recomendada como ponto para colocação

da ponta do CVC, estando esta sempre acima do saco

pericárdio em adultos.

Yoon at all-> Junção VCS e AD estão 1.5 cm abaixo da

Carina em adultos.

Albrecht at all-> Reflexão do pericárdio esta abaixo da

Carina em cadáveres de crianças pequenas.

Discussão

Assim usando a Carina como alvo para a ponta do CVC,

esta estará sempre fora do saco pericárdico e tem

pequena chance de perfurar a Veia Cava

intrapericárdica ou o Átrio Direito causando

tamponamento cardíaco.

A principal vantagem deste método é que todo o

material necessário pode ser usado no leito. E a

determinação do comprimento do CVC pode ser

determinado usando CVC graduado para medir as

distancias entre os pontos I, A e B.

Discussão

Não se recomenda tocar a pele com o CVC, se possível,

para minimizar o risco de contaminação, apesar da

pele ter sido esterilizada.

Assim esse método é eficaz em crianças <5 anos.

Independente da altura, peso ou idade.

Assim esse método apresenta a diretriz para propor a

profundidade do CVC.

Discussão

A confirmação por RX de tórax continua necessária,

para diferenciar passagem anormal para uma veia

diferente ou complicações relacionadas ao CVC.

Recomenda-se investigação semelhante para a veia

subclavia e e veia central do lado esquerdo.

Em conclusão esse método se mostra eficaz para

determinar a profundidade da ponta do CVC.

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