ACADEMIA NATIONALA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT - BUCURESTI

ACADEMIA NATIONALA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT - BUCURESTIFACULTATEA DE KINETOTERAPIELUCRARE DE LICENTAKINETOTERAPIA IN CADRUL TRATAMENTULUI COMPLEX AL INFIRMITATII MOTORII CEREBRALE FORMA HEMIPLEGIE SPASTICACAPITOLUL 1Importanta temeiHemiplegiile spastice afecteaza aproximativ 2,5% din totalul copiilor nascuti vii. Acest lucru implica pe langa costuri economice foarte mari (tari precum Franta, Suedia, Germania, etc. au facut calcule economice estimative asupra tratamentului acestor copiiin vederea recuperarii acestora) si existenta unor centre specializate dotate corespunzator precum si a unei echipe complexe implicate in tratament si recuperare.Se afirma astazi ca prin aplicarea corecta a cunostintelor si posibilitatilor actuale, I. M. C. (infirmitate motorie cerebrala) ar putea fi prevenita in cel putin 40% din cazuri. Incepand cu sfatul genetic, continuand cu controlul periodic medical facut intr-un mod riguros, asistenta atenta a nou-nascutului si a sugarului, fara a neglija rolul educatiei sanitare al populatiei, s-ar putea reduce semnificativ incidenta acestei afectiuni si la nivelul populatiei tarii noastre.Daca accidentul cerebral s-a produs in timpul sarcinii, nasterii sau in perioada post-natala, depistarea precoce a tulburarilor motorii este esentiala din ratiuni terapeutice. Astfel, se vor urmari de catre pediatru mai ales prematurul sau nou-nascutul in antecedentele caruia exista suferinte ale mamei in cursul sarcinii, travaliu prelungit, expulzie dificila, scor APGAR mic, icter neo-natal prelungit. Una dintre probleme o reprezinta frecventa disparitie a semnelor aparent anormale. Din 90% copii suspectati la varsta de 6 saptamani ca ar avea microleziuni cerebrale,la 10 luni, jumatate din acestia nu mai prezinta semnele specifice. Din acest motiv, Anne Dargassis a introdus conceptul diagnosticului de suspiciune ce creste progresiv. Aceasta considera ca IMC este o boala in care semnele evocatoare patologice sunt intricate cu cele de evolutie motorie fiziologica. Este clar ca in cazul intreruperii cailor motorii prin leziuni ischemice ale substantei albe, va rezulta o diferenta motorie mai mult sau mai putin ampla, dar prin tratament se incearca limitarea pe cat posibil a acestor sechele. Reducerea morbiditatii si mortalitatii infantile este un obiectiv central al oricarui program de asistenta de medicala. Medicina ultimelor decenii readuce in actualitate, mai mult ca oricand, nu numai perspectiva triumfului omului asupra unor boli de gravitate extrema, dar limitele sale, nesigurantele sale, incertitudinea diagnosticului in anumite situatii. In neonatologie este cunoscut faptul ca in ultimele decenii s-au inregistrat progrese mari, spectaculoase chiar, care au permis salvarea vietii unor copii prematuri cu greutatea la nastere din ce in ce mai mica. Aceasta crestere a numarului de supravietuitori proveniti dinmarii prematuri a avut ca efect cresterea numarului de cazuri de paralizii cerebrale. Aceasta patologie este de fapt o problema care nu a putut inca fi eliminata in ciuda marilor progrese realizate de medicina moderna. Existenta acestor copii face necesara crearea unor structuri extrem de complexe si costisitoare, structuri de recuperare desigur, rezultatele individuale ramanand insa departe de a fi satisfacatoare. Acesti copii au nevoie de acceptare, de apreciere, au nevoie sa creasca si sa se dezvolte.Din acest motiv, recuperarea neuro-motorie a unui copil cu infirmitate motorie cerebrala include nu numai aplicarea unor metode specifice handicapului existent, cat si implicarea parintilor, a intregii familii in general in aceasta munca desfasurata de o intreaga echipa de specialisti.Din punct de vedere anatomic, sisteml nervos este cel mai complex si mai diversificat aparat, cel mai evoluat, care conduce marea majoritate a functiilor organismului uman asigurand un echilibru armonic. Posibilitatea de reactivitate la excitatiile mediului inconjurator caracteristica fiintelor vii, este exercitata de sistemul nervos central care transmite apoi comenzi celorlalte organe si sisteme.Transmiterea nervoasa este asigurata de celulele nervoase si prelungirile lor, formand neuronii structuri celulare cu particularitati biologice speciale (excitabilitate, conductibilitate, reactivitate).Scoarta cerebrala a nou-nascutului difera de scoarta cerebrala a adultului nu prin numarul de celule, care nu se mareste odata cu cresterea, ci prin caracterul si marimea celulelor nervoase. Indicele cel mai important de maturare a structurii histologice a encefalului il constituie mielinizarea axonilor celulelor nervoase, care se produce pe regiuni, in ordinea aparitiei lor filogenetice. Astfel. In cea mai mare parte a scoartei cerebrale, acest proces incepe in prima luna de viata extrauterina (in circumvolutia precentrala el incepe in luna a-IV-a, iar in regiunea temporala in luna a-VI-a). In acelasi timp are loc si perfectionarea functiilor corticale.Faptele care caracterizeaza procesul de dezvoltare a miscarilor la copii permit adoptarea unei concluzii enuntata de Scelvanov: cu cat rolul pe care il joaca scoarta cerebrala in rolul miscarilor este mai amre, cu atat mai prelungita este perioada de dezvoltare a lor si cu atat mai important este rezultatul final, adica complexitatea si diversitatea miscarilor adultilor.Ceva mai mult, insasi dezvoltarea scoartei cerebrale este dependenta de experienta motorie, care organizeaza scoarta cerebrala, mareste viteza conexiunilor temporare, faciliteaza un raspuns precis si complex. Paraliziile spastice cerebrale infantile sunt o entitate nosologica cunoscuta de mult timp, iar aspectul clinic al formei predominant spastica a fost descris de Little, inca din secolul XIX, sub numele bolii care ii poarta numele.Bobath defineste acest grup de afectiuni ca fiind mai degraba expresia unor modalitati anormale de postura si miscare decato lipsa de functionare a unei activitati neuro-musculare.Pentru a o deosebi de grupul mare al paraliziilor spastice acele cazuri care au intelect normal sau macar suficient, ceea ce creeaza alte posibilitati de reeducare si mai tarziu de inserare sociala, TARDIEU a introdus termenul de infirmitate motorie cerebrala (I.M.C.). Profesorul D. Vereanu si colaboratorii sai au folosit definitia tulburare persistenta, fara sa fie fixa, a motricitatii si posturii aparuta de la nastere sau in primii ani de viata si legata de o atingere netumorala si nedegenerativa a creierului, survenindin cursul dezvoltarii sale normale, inainte, in timpul sau dupa nastere.Dar leziunea cerebrala nu are efecte numai asupra motricitatii; ea afecteaza in mod frecvent si inteligenta, expresia caracteriala, aspectul senzorial, la care se pot adauga si tulburari vegetative: disfunctia algoritmurilor, disfunctii respiratorii, tulburari ale ritmului cardiac, deficiente de termoreglare, dificultati de deglutitie, mictiune, defecatie, etc.In concluzie, hemiplegia spastica cerebrala infantila este o entitate clinica care din punct de vedere motor este o tulburare posturala si de miscare care tine de leziunea sistemului nervos central, neevolutiva si care se evidentiaza in timpul stadiilor precoce de dezvoltare ale creierului.In Romania, din datele furnizate de Centrul de Statistica si Documentare Medicala al Ministerului Sanatatii rezulta ca 1,5-6 din copiii nascuti vii sunt afectati.Lucrarea de fata se doreste (alaturi de atatea altele) o pledoarie in plus pentru largirea sferei de interes pentru copiii cu acest tip de probleme, deoarece copilul cu infirmitate motorie cerebrala are nevoie in primul rand de ingrijirea si afectiunea familiei, alaturi de care actioneaza o echipa complexa formata din medici, psihologi, logopezi si nu in ultimul rand kinetoterapeuti. De aceea Robanescu afirma ca evolutia unui copil deficient recuperabil sau partial recuperabil depinde, in mare masura de cadrul familial in care acesta creste si se dezvolta. Armonia vietii de familie, modul in care parintii inteleg ca acest copil trebuie ajutat, indrumat si incurajat in permanenta vor reprezenta pilonii pe care se va cladi educatia copilului cu infirmitate motorie cerebrala (Robanescu N. Readaptarea copilului handicapat fizic, Ed. Medicala, Bucuresti, 1976).CAPITOLUL IIFUNDAMENTAREA TEORETICA2.1. I. M. C. definitie si etiologieI. M. C. sunt tulburari cerebrale neprogresive, rezultand din disfunctia centrilor si a cailor motorii cerebrale, caracterizate prinsindroame spastice, diskinetice, ataxice si atone, avand o etiologie prenatala, perinatala si postnatala, cauza intervenind inainte ca sistemul nervos sa atinga maturatia deplina.Cauzele prenatale (primare) reprezinta 10 40% din cauzele hemiplegiei spastice:Factori genetici:- boli genetice care au in componenta lor interesarea cerebrala sub forma unor manifestari piramidale sau alte exprimari motorii erori innascute de metabolism (enzimopatii)- paralizii cerebrale prin anomaliicromozomiale- malformatii congenitaleBoli ale sarcinii:-sarcina toxica, disgravidia, metroragia, oligoamniosul (19,61% din cazuri) Boli infecto-contagioase: gripa, rubeola, rujeola, infectia urliana, alte viroze suferite de mama in primele luni de sarcina (5% din cazuri) Afectiuni ale mamei: cardiopatii, afectiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficienta suprarenala), nevroze, traumatisme (16,6%). Carente nutritionale (alimentare), vitaminice si mai ales proteice Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotina, oxid de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamide, hipoglicemiante, chinina, medicatia psihotropa)Incompatibilitatea Rh-ului Tulburari circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al fatului:- anemii marcate, cardiopatii, dezlipire prematurade placenta, hematom retroplacentar- hipertonie sau hipotonie uterina, hipertensiune arteriala materna.Cauze perinatale (intrapartum) reprezinta 33% din etiologia hemiplegiei spastice si actioneaza de la inceputul travaliului pana la nasterea fatului viu. Aici pot interveni doua categorii de cauze:1. Traumatismul obstetrical(cauza mecanica), in care partile cele mai expuse sunt craniul si S.N.C. al fatului. Acesta se realizeaza prin urmatoarele mecanisme:Presiunea mecanica care este de 2 feluri:- endogena: exercitata de miometru, bazin osos, cervix,perineu- exogena: interventii obstetricale nereusite in care manaoperatorului sau instrumentul (forceps, ventuza) pot traumatiza S.N. al fatuluiAceasta presiune poate actionadirect,determinand deformariale craniului si emisferelor cerebrale, rupturi ale creierului si vaselor, siindirectprin cresterea presiunii intracraniene.Tractiunea exagerata poate determina elongatia bulbuluirahidian, leziuni ale maduvei cervicale cu hemoragiiconsecutive. Decomprimarea prezentatiei prin diferenta dintrepresiuneaintrauterina si cea atmosferica care exercita un efect desuctiune cu un aflux de sange la nivelul creierului.2. Traumatismul chimic(travaliu prelungit, circulara de cordon) prin care creierul nou-nascutului poate fi privat de oxigen prin doua mecanisme:Hipoxemia diminuarea cantitatii de oxigen in fluxul sanguin cerebral;Ischemia diminuarea fluxului sanguin ce iriga S.N.C.Leziunea cerebrala determinanta a hemiplegiei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori a unui sindrom neuro-vascular produs in timpul sau dupa angajarea capului in colul uterin, deci intrapartum. Dat fiind faptul ca anoxia si efectele apar dupa expulzie, alti autori considera aceste leziuni postnatale. Tot mai mult este insa demonstrata ideea ca leziuneacerebrala nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci unfapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente.Cauze postnatale (postpartum) reprezinta 15% din cazurile de hemiplegii spastice, fie imediat dupa nastere fie mai tardiv la sugar si copil, inainte ca sistemul nervos sa atinga maturitatea.Cele mai importante cauze sunt: icterele cu hiperbilirubinemie libera (encefalopatie bilirubinemica), encefalite acute primitive, tromboze si tromboflebite cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, edemul cerebral acut, si mai rar intervin evenimente precum intoxicatiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.Frecvent se remarca asocierea posibila a mai multor cauze, uneori exista insa un istoric familial de boli neurologice, dar si o boala infectioasa in primele luni de sarcina, o nastere anormala si ulterior boli postnatale severe. In aceste situatii este posibil ca paralizia cerebrala sa fie rezultatul actiunii mai multor factori. Rolul dominant in proucerea paraliziilor cerebrale il joaca hipoxia perinatala si patologia perinatala. Trebuie de asemenea subliniat ca hipoxia la nastere nu este inevitabil urmata de hemiplegie cerebrala.2.2. Notiuni de fiziopatologie a boliiHemiplegiile cerebrale sunt determinate de modificari organice cerebrale, reprezentate fie de tulburari de dezvoltare si diferentiere, fie de leziuni cstigate ale sistemului nervos.Astfel, in cadrrul modificarilor organice determinate prenatal, se disting:-tulburari de dezvoltare ale S.N.C.: microcefalie, macrocefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie (circumvolutiile cerebrale pot avea aspect de pangirie - circumvolutii voluminoase, microgirie - foarte subtiri sau agirie imprecis conturate).-displazii neuroectodermale: neurofibromatoza, scleroza tuberoasa, angiomatoza encefalo-trigeminala.-tulburari metabolice, lipodoze, aminoacidopatii.In cadrul modificarilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinta hipoxemiei si ischemiei. Hipoxemia determina la acest nivel necroze neuronale si starea marmorata a nucleilor bazali si talamusului. Ischemia determina infarcte cerebrale cu dispozitie perticulara si leucomalacie periventriculara.In cazul leziunilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice, necroze cerebrale mici si difuze, hidrocefalie interna, atrofiecerebrala difuza. Hipoxia genereaza suferinta celulei nervoase, care in atare situatie se necrozeaza si moare. Consecutiv, apare acidoza (creste concentratia de CO2), fapt care, printr-un cerc vicios contribuie la cresterea stazei venoase, dilatarea capilara, posibilitatea rupturilor si implicit a intoxicatiilor celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge in zona lezata, instalandu-se ischemia. Apare tromboza vaselor capilare, pana la infarct, afectand o zona mai mica sau mai intinsa, de obicei cu caracter difuz cu tendinta la confluenta. Topografic se constata leziuni localizate la o zona a nevraxului sau la o structura cerebrala, existand a relatie stransa intre leziunea anatomo-patologica si expresia clinica a acestora:-sindroame hipertonice leziunea cailor piramidale-sindroame atetozice leziuni extrapiramidale si ganglioni bazali-sindroame ataxice leziuni cerebeloase sau cai cerebeloase-sindroame multiple mai multe zone afectate (forme combinate).Aceste sindroame si exprimarea lor se explica daca se tine cont de elementele SNC.Neuronul motor central are pericarionul situat in stratul V al neocortexului motor, axonul sau facand sinapsacu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) si corticonuclear (geniculat).Aria motorie primara este reprezentarea motorie principala corticala, putand fi considerata ca originea fasciculului piramidal. Este situata in circumvolutiunea frontala ascendenta si in lobul paracentral. In aria motorie corticala primara s-au putut evidentia la om prin metoda excitarii ca si prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondenta cu segmentele corporale. In fiecare emisfera se proiecteazapredominant jumatatea opusa a corpului si membrele controlate, extremitatea cefalica are insa si o importanta proiectie homolaterala.Nu exista o proportionalitate intre suprafata proiectiei corticale si volumul muschilor corespunzatori, reprezentarea corticala fiind cu atat mai importanta cu cat functia motorie este mai fina, mai diferentiata. Fasciculul piramidal este singura cale fara etaj subcortical intre scoarta motorie primara si neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioara a bulbului unde 75% din fibre se incruciseaza trecand in partea opusa in cordonul lateral al maduvei (fasciculul piramidal incrucisat), 10% trecand in cordonul piramidal direct din cordonul anterior medular. Existenta si importanta proiectiei fibrelor neincrucisate, de aceeasi parte, explica pana la un punct recuperarea unor miscari in leziunile unui singur hemisfer. Totusi, importanta acestor fibre este mica, leziunea maduvei provocand intotdeauna la om deficitul piramidal de aceeasi parte, in timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral.Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (cresterea brusca a tonicitatii la intinderea brusca a muschiului). Cel care influenteaza tonusul muscular este neuronul motor din coarnele aterioare ale maduvei. Activitatea tonica a acestuioa este influentata a tivata sau inhibata de:-impulsuri aferente din periferie-impulsuri descendente din structurile superioare.Impulsurile aferente provin de la proprioceptori musculari corpusculii Golgi din tendoane si terminatiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar si din proprioceptori periarticulari si extraceptorii cutanati.Neuronii motori din coarnele anterioare poseda un mecanism retroactiv (feed-back), de inhibitie recurenta, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw. In cazul spasticitatii de origine cerebrala acest mecanism inhibitor este absent.Exista, se pare, doua tipuru de reactii a fusurilor musculare:-gama static: intensifica reactia sttica a terminatiilor primare si secundare-gama dinamic: intensifica reactia dinamica a fibrelor dinamice.In ceea ce priveste influenta subcorticala, aceste cai realizeaza un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenusii al nucleilor trunchiului cerebral si al asistemului vestibular al cerebelului. Aceste cai nu coboara din nucleii piramidali, ele fiind incluse in caile extrapiramidale. Acest sistem serveste coordonarii posturii si miscarii in activitatea voluntara si involuntara. Releurile principale ale caii extrapiramidale (neuronul secundar) se gasesc in reteaua reticulata.Stimularea experimentala a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determina deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono si polisinaptice precum si a miscarilor induse prin exercitii corticale. Leziunile acestor structuri sunt cele care vor induce fenomenele de hipertonie posturala si spasticitate si vor facilita reflexele motorii fazice polineuronale ca si miscarile induse prin excitatie neuronala. In schim, stimulare structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator va determina o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono si polisianptice si a miscarilor induse prin excitatie corticala.Activarea mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al maduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri exitatorii si inhibitorii activate de cortex, sistem subcortical si cerebral, se elaboreaza raspunsul de modulare asupra impulsurilor trimise la motoneuronii medulari, deci actioneaza asupra tonicitatii. Intre aceste influente, factorii psihici au o deosebita importanta, deoarece controlul cerebral care intervine in mod evident in stari hipertone, mai ales patologice induce o hipertonie in conditii de hiperactivitate a functiilor psihice. Leziunile scoartei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influente stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate, caz in care vor domina impulsurile stimulatoare peirferice, producand flexia membrelor inferioare.In mod practic, cunostintele despre fiziologia tonusului muscular, conduc la cateva concluzii practice prin care se poate inhiba spasticitatea:-scaderea informatiei aferente, a excitatiei proprio si exteroceptive din piele si organe - articulatii mai ales (cu alcool 45s- met. Tardieu)-activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice-inhibarea aferentelor intramedulare excitante-inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie-diminuarea influentelor nocive ale reflexelor tonice primitive-organizarea miscarilor in cadrul unor posturi alementare (Bobath)-miscarea reciproca (Phelps).O alta functie importantaa creierului (a sistemului nervos) este aceea de a controla functia posturala, care are un deosebit rol in mobilitatea animalelor evoluate si este localizata in trunchiul cerebral, cerebel si ganglionii bazali. Raspunsurile motorii datorate actiunii unui grup de reflexe normale de postura, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principala. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postura sunt provocate de catre stimuli de diverse origini. Centrii reflecsi primesc informatii de la: labirint, proprioceptorii musculaturii gatului, proprioceptorii din muschii trunchiului si ai membrelor, exteroceptorii cutanati, receptorii vizuali.Dupa natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel:-reactii statice locale, provocate de stimuli gravitationali-reactii statice segmentare cu originea in efectele unei miscari asupra extremitatii opuse-reactii statice generale, care determina pozitia capului si a trunchiului in spatiu.Reactia statica localareprezinta un mecanism de mentinere a ortostatismului ca raspuns miotatic de intindere la fortele gravitationale. Reflexul este provocat de initial de un stimul exteroceptor. Stimului care declanseaza aparitia acestui reflex este desfacerea degetelor piciorului; de aici prin intinderea muschilor interososi pleaca un stimul proprioceptiv care declanseazareactia statica de intindere. La bolnavul spastic, aceasta reactie este fundamentala, formand baza expresiei rigiditatii in extensie a membrului de sprijin si este caracteristica modului in care acesti bolnavi se ridica si se aseaza pe scaun, sau cum coboara o scara.Reactiile statice segmentare se impart in:1.Reflexele de extensie incrucisata:reprezinta cresterea reactiei de sustinere de o parte, atunci cand membrul homolateral este obligat sa se flecteze, ca raspuns la un stimul nervos. La hemiplegic aceasta reactie se manifesta atat prin faptul ca flexia membrului inferior bolnav poate fi educata in momentul sprijinului pe membrul inferior sanatos, cat si prin faptul ca sprijinul se face in extensia membrului inferior bolnav dezechilibrand mersul si obligand pacientul sa se incline de partea lezata.2.Reflexul de deplasare:la bolnavul spastic, reactia poate avea loc, dar cand ea se produce se realizeaza cu o forta de extensie atat de puternica incat nun are functie protectoare.Reactii statice generale au la baza stimuli plecati din musculatura cefei si de la nivelul labirintului; la randul lor se impart in doua grupe:1.Reflexele tonice ale cefei din care fac parte:a.reflexele rotatorii sunt asimetrice; rotatiile capului intr-o parte face sa creasca reflexele miotatice de intindere in membrele de aceeasiparte si relaxeaza musculatura in memebrele de partea opusa rotatiei.b.reflexele tonice simetrice ale gatului(reflexe tonice cervicale RTC) sunt produse de flexia si extensia capului (extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si relaxarea celor inferioare, flexia capului produce flexia membrelor superioare si extensia rigida a celor inferioare.2.Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic de RTC; modificarile de tonus pe care le rpoduc afecteaza grev miscarile copilului bolnav.a.reactiile asociate sunt manifestarile timice aparute in muschii memebrelor. La hemiplegic, miscarea voluntara a membrului sanatos se insoteste de cresterea spasticitatii membrului afectat si asta cu atat mai tare cu cat efortul este mai mare; pot fi produse si de alti stimuli precum strangerea maxilarelor, deschiderea gurii, etc. Combinarea acestor reflexe si reactii provoaca la bolnavul spastic miscari si posturi neasteptate, care ii impiedica activitatea normala.b.reactiile de postura (reflexele de redresare) intervin cand reflexele statice sunt depasite; au punct de plecare in tegument, articulatii, labirint si printr-un joc continuu de contractii musculare, se opun fortelor dezechilibrante (presiuni, tractiuni), mentinand astfel aliniamentul ortostatic.Aceste reactii produc miscari bruste ale membrelor, care pot fi utilizate in reeducarea functionala.Redresarea se realizeaza prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive si cutanate (reflexe de redresare labirintica, reflexe de redresare corp-cap, reflexe de redresare corp-corp).Reflexele statokinetice sunt mai rapide decat precedentele si constau din adaptarinale tonusului muscular, secundare informatiilor primite de la diversi receptori mai ales de la cei vestibulari. Acestea au ca scop mentinerea pozitiei corpului si segmentelor, in timpul deplasarii liniare, unghiulare, active sau pasive. Asigura stabilitatea organismului in miscare, adaptand tonusul muscular si pozitia membrelor. Reflexele statokinetice includ:1. Reflexele de acceleratie si deceleratie liniara (apar in deplasarea in vehicule care accelereaza/franeaza brusc)2.Reflexele de acceleratie si deceleratie unghiulara3.Reactia liftului (flexia membrelor inferioare la coborare)4.Reactia de aterizare (reactia pregatitoare a unei sarituri)Hemiplegia spastica infantila face parte din sindroamele spastice, avand leziunea neuronului motor central (letiune unilaterala a caior piramidale) avand drept consecinte pierderea motilitatii voluntare a unui hemicorp.Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastica este datorat coafectarii componentelor sistemului piramidal si uneori asociat si cel extrapiramidal care se afla la toate nivelele sistemului nervos central. Stransa vecinatate si intrepatrundere a elementelor componente ale celor doua sisteme la toate nivelele (cortex, capsula interna, peduncul cerebral, substanta alba cerebrala), face ca leziuniale sistemului nervos central situate la diferite nivele si produse prin diferite mecanisme patogenetice, sa afecteze concomitent elemente ale celor doua sisteme, generand sindroame clinice mixte, piramidale extrapiramidale. Leziunile ce intereseaza exclusiv unul din cele doua sisteme sunt rare in patologia naturala a sistemului nervos.Lezarea distructivaa neuronilor sistemului piramidal determina deficite ale actelor motorii reflex conditionate. Foarte afectata este miscarea reflex conditionata voluntara, in special daca reclama grad mare de complexitate si finete, cum este cazul utilizarii mainii. Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflex conditionate, ci si unele ativitati motorii reflex innascute. Astfel, reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt afectate pana la abolirein cazul leziunilor piramidale.In ceea ce priveste sistemul extrapiramidal, caracterul complex al acestuia, format din numeroase formatiuni cenusii telencefalice, diencefalice si tronculare intre care exista numeroase conexiuni si care realizeaza prin intermediul verigilor tronculare legaturi numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca in cadrul patologiei naturale, leziunile ce intereseaza diferite formatiuni cenusii sau fasciculele descendente extrapiramidale sa determine aparitia unor variate tablouri clinice. Tulburarile produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupeaza in doua categorii: cele care intereseaza tonusul muscular reflex postural si cele care intereseaza executarea actelor motorii reflexe fizice.Spasticitatea musculara este cea care domina tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitate motorie cerebrala. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el reprezinta mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie sa fie mult ingreunata.Spasticitatea este definita ca exagerarea reflexului muscular de intindere tonic, proportional cu viteza de intindere a muschiului si exagerarea reflexului muscular de intindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitate osteo-tendinoasa. Se poate spune ca prin spasticitate intelegem diferite combinatii intre urmatoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:-pierderea miscarilor de finete-accentuarea reflexelor de flexie-cresterea rezistentei de intindere pasiva a muschiului-scaderea fortei de contractie voluntara-cresterea reflexivitatii osteo-tendinoase.Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul unor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:1. Scaderea fortei de contractie musculara, in special in grupele musculare antagoniste muschilor spastici2.Pierderea miscarilor de finete dobandite in cursul autogenezei3. Exagerarea reflexului medular de intindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior si extensoare ale membrului inferior4. Exagerarea reflectivitatii osteo-tendinoase, clonusul mainii si al piciorului:- predominanta activitatii musculare sincinetice- modificarea caracterelor morfo-functionale ale efectorilor (os, articulatii, aparat capsulo-ligamenter, muschi, tendoane)- labilitatea emotionala si psihica de gravitate variabila- alte modificari ce caracterizeaza leziunea organica a creierului (afazie, apraxie, etc.).La copiii cu hemipareza spastica, pe fondul acestei spasticitati musculare poate sa apara dupa un anumit timp o contractura musculara care agraveaza in mod serios deficitul functional preexistent.La randul ei, contractura musculara poate fi o faza premergatoare si o cauza care poate duce la aparitia retractiilor musculare. Retractarea musculara este acea scurtare a muschiuluicare este ireversibila, spre deosebire de contractura musculara care este o scurtare musculara reversibila.In cazul hemiparezei spastice, muschii cei mai sensibili la retractura musculara sunt:1. la membrul superior:-marele dorsal-rotundul mare-pectoralul-bicepsul brahial-brahialul anterior-brahioradialul-rotundul pronator-patratul pronator-flexorul radial al carpului-palmarul lung-flexorul ulnar al carpului2. la membrul inferior:-adductorii coapsei mare, lung si scurt-pectineul-dreptul intern-ischiogambierii semitendinosul, semimembranosul, bicepsulfemural-tricepsul sural gemenii si solearul.Retractarea musculara poate constitui si punctul de plecare al unor modificari la nivelul articulatiilor membrului paretic, cea mai des intalnita fiind redoarea articulara.La randul ei, redoarea articulara are efecte negative si asupra circulatiei sanguine de intoarcere. La randul ei, redoarea articulara are efecte negative si asupra circulatiei sanguine de intoarcere. Prin staza venoasa, in special la extremitatea distala a membrului paretic, creste presiunea hidrostatica, apare edemul interstitial care se organizeaza si creeaza aderente intre palnurile de alunecare periarticulare si capsulare. Mai rar, dar posibil, articulatia poate fi invadata de un tesut fibro-grasos care se transforma in tesut fibros si va bloca articulatia.Miscarea voluntara este aleasa de subiect si se adapteaza unui scop precis. Pentru aceasta, muschii trebuie sa actioneze ca: agonisti, antagonisti, sinergisti si fixatori.Agonistii muschi care initiaza si produc miscarea.Antagonistii se opun miscarii produse de agonisti, au deci rolfrenatorMuschii agonisti actioneaza totdeauna simultan, insa rolul lor este opus. Prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agonisti si antagonisti rezulta o miscare precisa.Sinergistii muschi prin a caror contractie, actiunea agonistilordevine mai puternica si ei confera precizie miscarii,prevenind aparitia miscarilor aditionale, secundare, pecare agonistii au tendinta sa la produca, simultan cuactiunile lor principale.Fixatorii-actioneaza tot involuntar si au rolul de a fixa actiuneaagonistilor, antagonistilor si sinergistilor; au rol dinamic.Muschii pot lucra cu sau fara producerea miscarii, realizandu-se contractii izotonice, izometrice sau auxotonice.Contractiile izotonice se realizeaza atunci cand muschiul deplaseaza segmentele pe care se gasesc punctele sale de intersectie. Contractiile izometrice rezulta din scurtarea fibrelor contractile, pe ansamblu lungimea muschiului ramanand constanta, modificarile se produc la nivelul tensiunii musculare care creste. Contractiile auxotonice sunt combinatii ale contractiilor izotonice si izometrice. Reprezinta cea mai frecventa forma de contractii in activitatea sportiva.Sistemul efector al miscarii (muschii scheletici) este inervat de un numar variabil de motoneuroni. Fiecare muschi contine un numar variabil de fusuri neuromusculare, dependent de gradul de automatism al muschiului.Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cat mai curand cu putinta pentru interventia terapeutica precoce, vizand readaptarea bolnavilor.Readaptarea este un complex de masuri medicale, educationale si sociale, cu ajutorul carora handicaparea este redusa la minim din punct de vedere fizic si social in asa fel incat handicapatul este redat unei vieti potrivite posibilitatilor sale si utile pentru societate. Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesita munca unei echipe complete de specialisti (medici, kinetoterapeuti, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.). in cadrul readaptarii, recuperarea functionala este o parte a acesteia.2.3. Tablou clinicAceste boli, denumite cand paralizii cerebrale infantile, cand scleroze cerebrale infantile,cand infirmitate motorie cerebrala, au in comun trei elemente:-tulburari ale motricitatii-alterari mentale-fenomene comitialeAcestea corespund unor leziuni de origine vasculara sau traumatica, cu o localizare topografica diversa, care apar inainte, in timpul sau dupa nastere si nu au caracter evolutiv. Phelps deosebeste cinci grupe in functie de predominanta spasticitatii, a rigiditatii, atetozei, tremuraturii sau ataxiei. Handicapul motor este azi sistematizat in trei grupe esentiale corespunzatoare tulburarilor fiziopatologice:a. Spasticitatea sindrom piramidal caracterizat prin exegerarea reflexului de intindere (miotatic) in muschib. Diskinezia sindrom extrapiramidal manifestat in forme variate: atetoze, tremor, distonie, rigiditate,etcc. Ataxia sindrom cerebelos prinn leziunea cerebelului sau a legaturilor sale si acarcterizat prin tulburari ale coordonarii si posturii.In perioada neonatala copilul poate fi hipoton, somnolent si cu tulburari de alimentatie.Urmeaza operioada libera, de aproximativ 6 12 saptamani, dupa care se pot sesiza tulburari distonice, miscari involuntare cu accentuarea progresiva a tonusului muscular, cand copilul este suspendat in pozitie verticala se sesizeaza extensia membrelor inferioare si tendinta la incrucisare distala, explicata prin hipertonia adductorilor. Contractura este spastica de tip piramidal si este predominanta la membreleinferioare. Contractura musculara intereseaza in special muschiul triceps sural, adductorii coapsei, dar si ischiogambierii si iliopsoasul.Membrele inferioare prezinta coapsele in flexie pe abdomen datorita contracturii muschiului ilio-psoas, lipite una de alta datorita spasmului muschilor adductori, genunchii vor fi incrucisati in foarfeca si rotati intern si in semiflexie. Picioarele pot fi in varus equin si se mentin pe sol prin sprijin pe varful degetelor (digitigrad). In timpul evolutiei se produe piciorul plano-valg (alungirea tendonului Achilean, modificari articulare la nivel tarsian).In primele luni de viata copilul prezinta si dizabilitati la nivelul membrelor superioare: apuca mai greu, tine pumnii stransi si reflexul gata pentru saritura apare mai tarziu. Dupa varsta de 2-3 ani raman deficitare miscarile fine ale membrelor superioare: dificulate la apucarea obiectelor mici, deseneaza, insurubeaza cu greutate, tulburari de scris.La nivelul trunchiului apare o cifoza lombara datorita contracturii muschilor ischio-gambieri. Mai tarziu cand copilul incepe sa mearga apare contractura pe psoasul iliac si copilul are o postura lordotica. Cu timpul apar o serie de tulburari trofice: hipotrofii musculare, extremitati reci, cianotice cu transpiratii abundente, frecvent strabism. Dezvoltarea psihica este buna si in special au o memorie buna si uneori chiar si performante psihice foarte bune.2.4.Forme clinice; Hemiplegia spasticaFormele clinice ale I.M.C. sunt urmatoarele:1. Sindromul piramidal:- Hemiplagie spastica infantila- Diplegie spastica- Paraplagia spastica- Tetraplegie spastica2. Sindroame diskinetice- Atetoza- Sindrom piramido-extrapiramidal- Sindromul rigiditatii cerebrale3. Sindroame ataxice- Ataxia cerebeloasa congenitala- Diplegia ataxica4. Forme hipotoneHemiplegia spastica (cerebrala infantila din I.M.C.).Hemiplegia din I.M.C. este caracterizata de interesarea spastica a memebrului superior si inferior de aceeasi parte (homolateral).Sunt rare cazurile in care diagnosticul poate fi stabilit inainte de 7 luni. In cazurile mai grave parintii sau medicul observa ca, copilul nu foloseste o mana. Se poate pune in evidenta aparitia hipertonicitatii extensia genunchiului si piciorului de o parte, cand copilul, tinut in picioare de sub axile, este inclinat in acest sens (reactie locala de sprijin,semn descris de Voyta). Dupa varsta de 8 luni de poate pune in evidenta inegalitatea de producere a reflexului pregatirea pentru saritura.Mai tarziu si mai ales dqaca coplul nu a fost tratat kinetic, se instaleaza o contractura caracteristica. Membrul superior, cu atrofie deltoidiana, este in adductie si uneori in rotatie interna. Cotul este semiflectat in diferite grade, in functie de intensitatea hipertoniei, antebratul in pronatie, pumnul strans, in flexie. Uneori pumnul este atat de strans, cu policele intre degetele doi si trei, incat cu mare greutate reuseste sa se desclesteze.Se intalneste deseori o deviere cubitala a mainii, relifandu-se puternic tendonul cubitalului anterior. Degetele nu pot fi extinse decat cand mana se afla in puternica flexie. Policele in incercarea de abductie se paoate subluxa. Contractura flexorilor degetelor este mai puternica la nivelul flexorului superficial decat a celui profund, astfel incat in extensia degetelor, cand este posibila, se produce o recurbare a degetelor, ca in unele forme ale paraliziei de nerv median.Influenta reflexului tonic cervical asimetric asupra spasticitatii membrului inferior se mentine foarte mult timp.Membrul inferior este contractat de obicei in extensie, soldul im abductie si in rotatie interna, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul in equin.Este frecventa tulburarea trofica privind atat membrul inferior, cat si cel superior (mai rar atrofie si ami frecvent in diferente de crestere in lungimea oaselor).Pentru membrul inferior se pot inregistra scurtari de 1-3 cm, care au cracteristic faptul ca nu se amplifica, diferenta devine mai mare, dupa varsta de 3-4 ani.Hemiplegia spastica infantila este un sindrom pur piramidal, adr exista czuri in care se interfereazaelemente extrapiramidale, dismetrie importanta si mai ales cresterea deosebita a spasticitatii in conditii de emotivitate. Sunt prezente in majoritatea cazurilor si sincineziile globale, de imitatie si coordonare, afectand uneori simembrul superior indemn.In hemiplegia infantila, tulburarile mentale sunt frecvente,mergand de la debilitate mentala la idiotenie. Epilepsia se inregistreaza im 40-50% din cazuri, iar tulburarile de comportament, mergand pana la accese de furie, sunt destul de frecvente.In cazurile in care hemiplegia se asociaza dementei apileptice, se poate vorbi de o hemiatrofie cerebrala.Hemiplegia infantila are grade diverse de exprimare. In functie de aceste grade se poate spune prognosticul si tratamentul bolii.2.5. Evaluarea copilului hemiplegicExamenul neurologic defineste semnele piramidale in formele spastice ale insuficientei motorii cerebrale. Reflexele osteotendinoase, polikinetice, reflexul Babinski prezent. Este obisnuit sa se intalneasca reflexe arhaice la o varsta la care acestea ar fi trebuit sa dispara (de ex. reflexul R. Mora). Formele extrapiarmidale sunt de obicei simetrice si semnul rotii dintate este adesea pus in evidenta.1. Examinarea clinicaExamenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie cerebrala se desfasoara cu multa dificultate deoarece acesti copii au un comportament special, sunt anxiosi, destul de greu de abordat. Examinarea clinica va cuprinde:a. Anamneza date despre nastere, despre evolutia sarcinii, boli gestationale, intoxicatii, carente nutritionale, suferinte fetale la nastere;b. Examinarea neurologica:- ex. posturii: - importanta pentru examinarea posibilitatilor de relaxare si al dezorganizarii posturii in care mobilizam capul sau unul din membre; astfel, cotul este semiflectat in diferite grade, membrul superior in adductie (uneori in rotatie interna), antebrat in pronatie, pumnul strans in flexie. In ceea ce priveste membrul inferior acesta este contractat de obicei in extensie,soldul in adductie si uneori rotatie interna, genunchi extins, picior in equin (uneori scurtare de membru cu 1-3 cm fata de cel neafectat).- ex. miscarii pasive: mobilizarea pasiva evidentiaza hipertonia musculara, starea de spasticitate a muschiului, exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de intindere; la miscare pasiva, efectuata cu blandete, in stare de relativa eliminare a factorului bazal si emotional, se constata o descrestere progresiva a rezistentei intampinate prin spasmul muscular al antagonismului miscarii.- ex. retractiei musculare: uneori miscarea pasiva este imposibila, acesta fiind oprita la un anumit nivel, ceea ce determina a scurtare a muschiului. Aceasta scurtare se produce prin spasm foarte puternic al grupului muscular (nu poate invinge contractura agonistilor, mentine pozitie vicioasa timp indelungat) sau prin defet de crestere intre muschi si os.- ex. reflexelor:- reflexele osteotendinoase sunt exagerate, uneori apare si clonus.- reflex Babinski- imoprtant in determinarea leziunii piramidale- reflexele de postura sunt greu de evidentiat- reflexele primitive uneori persista si dupa varsta la care ar fi trabuit sa dispara- reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt frevent absente la copilul mic (absenta lor este un semn pozitiv)- ex. reflexelor tranzitorii:- reflexele alimentare: - de ficare pentru supt, de supt, de deglutitie; persistenta acestora dupa 1 an indica a disfunctie corticala.-reflexe posturale: - controleaza orientarea copilului in miscare si repaus; se testeaza reflexul de pasire, de suspendare, etc.-reflexul Moro Frendenberg: - un stimul brusc determina o miscare de abductie si de extensie a celor patru membre, urmata adesea de o miscare inversa mai lenta; dispare fiziologic in jur de 4 luni.- reflexul Landau- este util in detectarea hipo- sau hipertoniilor.- reflexe tonice cervicale sau labirintice sunt prezente la nastere, mei nete la , membrele superioare decat la cele inferioare, uneori sunt schitate si dispar in cel de-al 2-lea sau al 3-lea an de viata.- raspunsurile mainii dezvoltarea complexitatii miscarilor mainii in primul an de viata reflecta maturatia sistemului nervos.- ex. miscarilor active:acest tip de examinare se poate efectua numai la copii mari, capabili sa inteleagasi sa execute dupa ce i se comanda a anumita miscare. Aceasta nu se poate efectua deoarece muschiul este neexersat pentru a executa miscarea, exista a contractie putarnica a agonistilor in spasm sau in contractie sau adtorita diformitatilor osoase sau retractiei musculo-tendinoase; de asemenea mai poate fi afectata de tulburari de coordonare, de reprezentare (apraxie), de selectie (paratonie) sau de maturatie (sincinezie). Practic se poate folosi proba marionetelor, pianotajul interdigital Ozeretski,etc.2.Examinarea pe segmentea. Piciorul:-Piciorul equinmanifestarea cea mai acracteristica a I.M.C.-Piciorul plat -consecinta a piciorului equin (tricepsul sural retractat ridica extremitatea posterioara a calcaneului, iar aceasta basculeaza cu extremitatea anterioar injos prabusind bolta plantara).-Piciorul varus scobit in formele grave de I.M.C.; este mai ales un factor bazal exacerbat de emotii si insotit de contorsiunile intregului corp.b.Genunchiul:- Genu flexum spastic hipertonia msculaturii ischiogambiere (in decubit dorsal se poate obtine relaxarea ischiogambierilor, deci extensia genunchiului) la care se adauga insuficienta de contractie a cvadricepsului;- poate fistatic datorita scurtarii muschiului cvadriceps si alungirii tendonului rotulian, copilul nefiind capabil saa extinda genunchiul sidinamic prin flexia fixata a soldului si piciorului equin.- Genu valgum la varste mai mari (distanta de 6 cm intre maleolele interne este considerata acceptabila).- Genu recurvatum forma clinica mai rara, foarte greu suportata de copilul spastic.- Retractia dreptului anterior este specifica paraliziilor spastice infantile; este vizibila in mers, in sensul ca este imposibila flexia genunchiului, cand soldul este extins: copilul este obligat sa duca piciorul inspate, in afara, cosit si sa se inalte pe varful celuilalt picior. Coborarea alternativa a scarilor este imposibila. Examinarea se face in decubit ventral cu soldul extins si anularea lordozei copilul nu poate flecta activ sau pasiv genunchiul, doar daca soldul se flecteaza normal.c. Soldul:-Soldul flectat postura alungitaa soldurilor in flexie induce o insuficienta de contractie a fesierilor; gravitate deosebita o are situatia in acre aceste manifestari sunt inegale la cele doua solduri si in care se produce o denivelare de bazin;- Adductia coapselor este cel mai constant semn al leziunii piramidale; forfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un handicap in posibilatatea de deplasare bipeda. Daca hipertonia nu este simetric egala, al abductiacoapselor cu soldurile in flexie, se observa ca la unul dintre membrele inferioare abductia este mai redusa.- Rotatia interna a coapselor acompaniaza aproape intotdeauna adductia coapselor datorita hipertoniei adductorilor coapsei.- Rotatia externa a coapselor se manifesta printr-o abductie a membrelor inferioare si o rotatie externa.- Coxa vara rar intalnita.- Coxa valga este mult mai frecventa.- Luxatia de sold la copilul mic cu I.M.C.diagnosticul prezentei luxatiei la sold este greu de stabilit; copilul trebuie examinat dupa relaxare utilizand reflexele tonice cervicale asimetrice si abia apoi examenul radiologic.d. Membrul superior:- Retractia umarului umerii prezinta o contractura in adductie si rotatie interna.- Flexia cotului gradul in care poate executa extensia pasiva sau activa reprezinta gradul de afectare.- Pronatia se poate face jumatate, un sfert sau nu se poate executa total nici in mod pasiv.- Flexia articulatiei pumnului si degetelor se datoreaza contracturii apoi retractiei flexorilor degetelor.- Adductia policelui acest aspect al policelui addus, fara posibilitatea de opozitie, uneori flectat, este foarte des intalnita in hemiplegie. In diverse situatii se poate observa si hiperextensia falangei I, pana la subluxatia metacarpo-falangiana sau subluxatie in extensia falangei II.- Prehensiunea deficitara este datorata contracturilor expuse pana acum. Retractiile, fixarile, pot ipiedica anumite miscari.e. Coloana vertebrala:- Diformitatile coloanei vertebrale nu sunt rare. Anteductia umerilor asociata lipsei de tonus cervical, pozitia flectata a capului, determina o cifoza dorsala. Cifoza poate fi si totala sau predominant lombara prin retractia ischio-gambierilor. Limitand flexia soldului, retractia ischio-gambierilor trebuie suplinita prin curbarea dorsala a coloanei lombare pentru a obtine pozitia sezand. Lordoza este efectul compensator al unei contracturi a flexorilor soldurilor, dar este si acela al unei retractii a psoasilor iliaci. Scolioza poate fi datorata inegalitatii membrelor inferioare, dar si contracturii anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte.f. Mersul:- In hemiplegie mersul este de obicei cosit,extensia genunchiului, ca si la piciorul equin, obliga copilul sa paseasca ducand membrul inferior prin abductie, in circumductie.2. Examinarea paraclinicaExamenele paraclinice sunt necesare pentru calrificarea unor aspecte si entitati patologice:-radiografie craniana-radiografia bazinului-electroencefalograma-electromiograma-pneumoencefalografia-tomografia computarizata2.6. Tratamentul complexTratamentul Hemiplegiei spastice este complex si presupune cooperarea unei intregi echipe de specialisti, care oricum nu ar puatea obtine rezultate fara deplinul concurs al familiei.Tratamentul I.M.C. trebuie sa fie:-precoce presupunand diagnosticarea la varste cat mai mici si a deficitului motor si este bine daca se depisteaza inainte de varsta de 10 -12 luni.-adecvat cazului adica relizat prin mijloace tehnice justificabile simptomatologiei respective.-perseverent executat zilnic macar 1-2 ori pe zi.-complex necesita colaborare multidisciplinara-progresiv adica dozarea si gradarea efortului sunt obligatorii si decisive in actul recuperator.-principii psihopedagogice sunt obligatorii;2.6.1. Tratamentul profilacticSe afirma astazi ca, daca toate cunostinsele si posibilitatile actuale ar fi deplin utilizate, I.M.C. ar putea fi prevenit in proportie de 40% din cazuri.a. Controlul prenatal al gravidei- factor important in prevenireb. Sfatul genetic- anamneza gravidei trebuie sa fie hotaratoare; se vor lua in considerare varsta parintilor, antecedentele, existenta altor copii cu deficit, avorturile spontane sau chirurgicale din antecedente.c. Patologia gravidei- bolile mamei, mai ales cardiopatiile, diabetul, afectiunile endocrine, nevroza astenica, traumatismele, care pot fi incriminate ca un factor secundar; un rol deosebit il au anemiile,afctor esential pentru fat.d. Asistenta la nastere- adeseori traumatismul obstetrical este numai efectul unor nasteri prelungite pe leziuni preexistente ale fatului si in nasterile premeture elnu reprezinta cauza principala; este necesara o asistenta obstetricala calificata si echipamentpentru prevenirea anoxiei.2.6.2. Tratamentul kineticObiectivele tratamentului kinetic:-prevenirea contracturilor si diformitatilor la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii mari-inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular-schimbarea posturii anormale a copilului, deprinderea sa de a se relaxa in pozitii oarecum comode-reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitante,astfel incat miscarea sa se faca fara un efort deosebit-reeducarea sensibilitatii si a proprioceptiei-facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru, in secventa dezvoltariilor adecvat,urmata de un progres in activitatile elementare; tratamentul se bazeaza deci pe reeducarea modalitatilor de miscare-dezvoltarea motricitatii in secventele sale normale de evolutie-reeducarea echilibrului in toate pozitiile si activitatile; schema de tratament trebuie sa urmareasca trecerea de la un grup de activitati la un altul mai complex conform legilor progresiunii si dezvoltarii psihomotorii normale-invatarea miscarilor obisnuite im viata de toate zilele.Terapia kinetica in hemiplegia spastica din I.M.C. include:-metode de reeducare neuromotorie (Bobath, Vojta, Le Metayer)-tehnici de facilitare neuromusculare (Kabat)-tehnici de relaxare-exercitii pentru stimularea echilibrului-reeducarea mersuluia. Tehnici de relaxareCopilul va fi invatat sa se relaxeze; pentru copilul mic , spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost inca inhibate, pozitia capului, ca si a corpului, de altfel, este deosebit de importanta, deoarece copilul cu I.M.C. are tendinta la ghemuire.Relaxarea se face incercand sa se provoace extensia extremitatilor. Astfel se imprima o postura reflex inhibitorie, din care miscarile pasive ale extremitatilor se vor face mai usor.O relaxare buna se obtine si prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu capul in jos si leganarea sa de cateva ori, aceasta manevra diminuand spasmul flexor. Pentru a produce o pozitie reflex-inhibitorie, in aceste cazuri, capul este adus in pozitie simetrica si puternic flectat inainte, bratele sunt incrucisate pe piept astfel ca mainile sa apuce umerii opusi si amandoua membrele inferioare sunt flectate din solduri si genunchi. In aceasta pozitie miscarea devine libera, cu spasticitatea mult diminuata; pozitia trebuie mentinuta cat mai mult timp(intr-un pat moale, hamac sau in brate).Le Metayer propune o tehnica de ralaxare a membrului superior afectat. In primul timp, umarul purtat in adductie si rotatie interna, cu cotul in extensie. In acest moment se face pronatia si flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ usor de efectuat.Urmeaza extensia pumnului,cu extensia degetelor si policelui, supinatia. Bratul este dus in abductie,mentinand extensia mainii. In aceasta pozitie se fac miscari de rotatie si scuturari ale bratului. Daca muschii nu sunt complet relaxati, se continua, in retroductia bratului,mana este complet extinsa. Apoi, culcat, cu umarulin adductie si rotatie externa, se face extensia maxima a pumnului si a degetelor si apoi extensia, cu supinatie si rotatie externa, flexia cu abductia umarului, apoi relaxare, cu umarul in rotatie interna, adductia si flexia pumnului.b. Exercitii pentru stimularea echilibruluiEducarea echilibrului incepe inca de la postura papusii. Prin presiuni neasteptate dar nu bruste, in sens lateral si antero-posterior, alternativ, copilul este invatat sa se apere de cadere si sa revina in pozitia corecta. Reeducarea echilibrului in sezand incepe la marginea mesei, cu aceleasi impingeri blande. Este important ca in cadrul acestor miscari membrele superioare sa reactioneze corect, in mod reflex. Astfel, in momentul in care impingem copilul spre spate el trebuie mai intai sa se opuna acestei miscari prin contractia musculaturii abdominale, incercand sa-si mentina echilibrul prin greutatea membrelor superioare duse in fata si flexiunea capului.Exercitiile de echilibru sunt necesare si in pozitia pe genunchi si in ortostatism.c. Reeducarea mersuluiReeducarea mersului se face in etapa in care copilul, cu membrele inferioare relativ bine aliniate, isi mentine singur capul si trunchiul si are posibilitatea de a se servi independent de cel putin un membru superior, adica a parcurs oarecum etapele mai sus descrise.Copilul va fi tinut de bazin, kinetoterapeutul fiind in spatele lui si ii va imprima miscari de rotatie ale bazinului.d. Metode de reeducare neuro-motoried.1. Metoda BobathAutorul si-a fundamentatmetoda, analizand infirmitatiile motorii ale unui grup de pacienti care au urmat un tratament prelungit.Mijloacele terapeutice se bazeaza pe doua principii:-inhibarea sau suprimarea actvitatii tonice-reflexe, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular-facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru in secventa de dezvoltare adecvata,urmata de un progres in activitatile elementare.Inhibarea activitatii tonice reflexe se face prin gasirea pentru pacient a unor pozitii reflex-inhibitorii, in care fluxul impulsurilor nervoase in canalele stabilite vicios este blocat, in timp ce se deschid noi cai pentru o activitate aferenta normala.Pozitiile reflex-inhibitorii sunt total sau partial opuse posturii initiale anormalepacientului si sunt variabile in functie de pacient, de forma spasticitatii lui si de varsta.Facilitarea consta intr-o tehnica ce obtine miscari de raspuns din partea copilului,controlat intr-o postura reflex-inhibitorie. Aceste miscari de raspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetitie.Tehnica de obtinere a miscarilor de raspuns spontan este bazata pe existenta reflexelor posturale integrate la un nivel superior.extensia membrelor superioare este facilitata in cadrul reflexului pregatirea pentru saritura,dupa ce acesta a aparut. Se vor stimula prin toate mijloacele, reactiile de echilibru ale corpului provocandu-le si intarindu-le prin repetare. In pozitiade patrupedie, in genunchi si in picioare, aceasta stimulare se realizeaza prin impingeri usoare ale corpului. Astfel, in sezand, se vor aplica mici si scurte presiuni pe umarul pacientului,impingandu-l cand intr-o parte, cand in alta sau in fata si inapoi. De asemenea,pacientul va fi invatat sa reactioneze si prin ridicarea bratuluide partea inspre care este impins, reflex care lipseste de obicei in caz de paralizie spastica a mebrului respectiv.Aceste stimulari invata pacientul sa execute miscari ajutatoare unui gest sau activitati.Este important cain ortostatism, al aceste stimulari ale echilibrului, bolnavul sa invete sa reactioneze si cu membrul inferior. Astfel, impins usor din spate, sa invete sa duca inainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reactie normala, indispensabila mersului normal.d.2. Metoda VojtaAutorul isifundamenteaza metoda pe baza rolului pe care il au primele miscari din evolutia neuro-motorie: rostogolirea si tararea. Aceste miscari pot fi stimulate prin excitarea unor puncte cheie principale si/sau puncte auxiliare (secundare), localizate la nivelul membrelor superioare si inferioare. Se lucreaza cu copilul in decubit ventral, se actioneaza asupra acestor puncte impulsionand miscarile de tarare si rostogolire.-Membrul superior:- puncte cheie de stimulare: - condil humeral intern- apofiza stiloida radius-puncte auxuliare de stimulare: - extremitatea anterioara acromion- marginea mediala omoplat-Membrul inferior:- puncte cheie de stimulare: - condil feural intern- calcaneu- puncte auxiliare de stimulare: - cap femural in plica inghinala- margine posterioara trohantermaree. Tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva (Kabat)Procedeele de facilitare folosite in procesul de reeducare neuromotorie sunt:-rezistenta maxima-intinderea muschiului-schemele globale de miscare-reflexoterapiaComponentele princpale ale schemei de miscare sunt: flexie sau extensie, abductie sau adducsie, rotatie interna sau externa. Ele se denumesc dupa pozitia finala in articulatia proximala, reprezentata de: umar, pentru membrul superior si sold pentru membrul inferior.im articulatiile distale denumirea vizeaza componentele care apartin strans respectivei scheme de miscare.Intr-o articulatie sau schema de miscare componentele sunt specifice.Diagonalele de miscare pentru membrele superioare si inferioare , notate D1 si D2 sunt:Membrul superiorDiagonalaMembrul inferior

FlexieAdductie-Rot. ext.Extensie-Abductie-Rot. int.Flexie-Abductie-Rot. ext.Extensie-Adductie-Rot. int.D1 FlexieD1 ExtensieD2 FlexieD2 - ExtensieFlexie-Adductie-Rot. ext.Extensie-Abductie-Rot. int.Flexie-Abductie-Rot. int.Extensie-Adductie-Rot. ext.

Diagonalele serealizeaza pe cate doua directii: de jos in sus si invers.Schemele de miscare se executa sub forma schemelor de baza,cu cotul si genunchiul mentinute extinse sau in variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului.Pozitia pacientului in ambele diagonale, atat pentru membrele superioare cat si cele inferioare este aceea de decubit dorsal.2.6.3. Tratamentul medicalMediactia are un rol secundar si efectele sale se observa mai ales in formele usoare. Aceasta medicatie este legata de evolutia bolii si de aparitia unor complicatii.-Medicatia anticonvulsivanta obligatorie daca din tabloul clinic al bolii fac parte convulsiile; obisnuit se administreaza fenobarbital.-Medicatia tranchilizanta adeseori necesara; diazepamul este cel mai folosit, deoarece nu este hipnotic. Alaturi de acest efect induce relaxare la nivelul spasmului si totodata are si efect anticonvulsivant. Se administreaza al copii aniosi, hiperexcitabili sau cu o hipertonie marcata. Dozele vor respecta varsta, greutatea si gravitatea cazului. Din aceeasi clasa se mai pot administra Napotonul cu calitati anxiolitice si sedative. Uneori acestea doua se pot asocia.-Medicatia neuroleptica se apeleaza la aceasta pentru eliminarea simptomelor psihotice, fie de acomodare, fie organice, legate de leziunea encefalica. Se recomanda clordelazinul, levopromazina, lyogen-ul.-Medicatia decontracturanta -la copii peste 3 ani se pot lua in calcul si Mydocalmul si Clorpromazina pentru a accentua relaxarea musculara.-Medicatie neurotrofica vitamine din grupul B, acidul adenozintrifosforic, glicocolul, lecitina, au efect benefic-Medicatie trofica generala vitamine (D, A, E, C), preparate din calciu, Decanofort.2.6.4. Tratamentul ortopedico-chirurgicala. Tratamentul ortopedicConsta din utilzarea de orteze (aparate gipsate, aparate ortopedice), care sunt adecvate cazului, si se recomanda mai ales pentru afectiunile insotitoare ale I.M.C.: luxatia de sold, scolioza, etc. De asemena se mai pot utiliza aparate ortopedice pentru piciorul equin, pentru genu recurvatum, pentru membrele superioare pentru a mentine extensia pumnului.De asemenea se pot folosi mijloace de locomotie adaptate varstei (carucioare, triciclete speciale, fotoliul rulant, adaptari de mobilier).b. Tratamentul chirurgicalAcesta se adreseaza unor afectiuni precum:-Piciorul equin alungirea tendonului achilean devine necesara cand spasmul tricipital nu mai poate fi controlat prin kinetoterapie.-Genu flexum atunci cand retractia reala a ischiogambierilor este mai mare de 30s.-Soldul adductia soldului se trateaza chirurgical atunci cand contractura adductorilor are un efect negativ asupra achizitiei motorii a unei faze superioare de dezvoltare-Membrul superior chirurgia este rar indicata2.6.5. FizioterapiaMijloacele fizice sunt clasificate in doua categorii:-mijloace care se adreseaza troficitatii generale, proceselor de crestere si de aparare (climatoterapia, balneoterapia, helioterapia, talasoterapia de preferat zonele cu climat sedtiv, de coline, de zone impadurite)-mijloace specifice.Factorii balneari utilizati sunt apele actratoterme slab radioactive, cele sarate slab concentrate si apele sulfuroase sub forma de bai calde. Baile calde reprezinta un mijloc controversat copii manifesta o relaxare psihosomatica apreciabila, procedurile pasive sunt acceptate mai usor, iar copilul raspunde mai bine la solicitari pentru actiuni voluntare, obositoare. Baia peste 35seste suportata greu de copilul spastic, care prezinta sub influenta ei, fenomene de oboseala rapida si o stare de neliniste.Dintre mijloacele specifice se utilizeza:- Ionizarile transcerebrale folosesc clorura de potasiu, clorura de sodiu, iodura de potasiu sau clorura de calciu; se aplica un pol pe frunte si unul in regiunea cervico-occipitala, se foloseste un curnt de 0,5-2 mAtimp de 6 10 min. Contraidicatiile sunt reprezentate de comitialitate, sechele recente de encefalita sau meningo-encefalita, factor E puternic exprimat.- Ionizarea longitudinala se aplica la membre si are indicatia pentru prevenirea atrofiei.- Galvanizarea decontracturanta se foloseste pentru decontracturarea ischiogambierilor, relaxarea flexorilor soldului, adductorilor coapsei; se recomanda electrozi plati mici, de 3-4 mA, 6 10 min.- Faradizarea sau terapia cu impulsuri excitatorii curent de 50 Hz, de forma triunghiulara, 4-6 mA, 8 10 min, cu frecventa de 6 -8 impulsuri pe minut. se utilizeaza pentru marirea capacitatii de contractie a gambierului anterior, a cvadricepsului, a peronierilor, iar la membrele superioare, a extensorilor degetelor si pumnului.CAPITOLUL IIIPROIECTUL DE CERCETARE3.1. Ipoteza, sarcinile si scopul lucrariiAceasta lucrare isi propune sa verifice daca mijloacele kinetice pot contribui la recuperarea hemiplegiei la copilul cu infirmitate motorie cerebrala. Obiectivele propuse sunt:1.reducerea spasticitatii2.cresterea amplitudinii de miscare la nivel articular3.imbunatatirea controlului postural, a coordonarii miscarilor si a echilibrului general4.formarea capacitatii de adoptare a pozitiilor reflex inhibitorii (de relaxare).Sarcinile:Sarcinile care au facut obiectul lucrarii de fata au fost reprezentate de:1.studiul bibliografic de specialitate privind etiopatogenia si recuperarea I.M.C.2.aspecte moderne de diagnostic precoce si tratament3.alcatuirea unor programe de recuperare pe baza datelor din literatura de specialitate, la care se adauga contributia personala4.alcatuirea lotului inclus in studiu, dupa obtinerea acceptului parintilor de a permite participarea copiilor la cercetarea de fata, cu conditia confidentialitatii datelor de identitate5.Elaborarea concluziilor generale6.Argumentarea criteriilor de confirmare/infirmare a ipotezei de lucru.Scopul:Verificarea ipotezei enuntate anterior precum si selectarea si adaptarea mijloacelor specifice kinetoterapiei care sa concure la recuperarea mai rapida si mai eficienta a copiilor cu hemiplegie spastica.3.2. Organizarea cercetarii3.2.1. Locul cercetarii si prezentarea subiectilorStudiul s-a desfasurat in cadrul salii de kinetoterapie a Spitalului Marie Curie,sectia de recuperare functionala neuromotorie, impreuna cu personalul specializat care isi desfatoara activitatea in aceasta sectie. Experimentul a durat timp de 6 luni, in perioadamai 2007 mai 2008. Testarile pacientilor au fost realizate de catre o echipa de specialisti formata din medicul recuperator, pediatru, neurolog si kinetoterapeut.Pentru realizarea obiectivelor din lucrarea de fata a fost constituit un lot experimental format din10 copii de ambele sexe, cu varste cuprinseintre 1 an si 6 luni si 7 ani, toti avand diagnosticul de I.M.C. Hemiplegie spastica.Lotul experimental a fost format din10subiecti (vezi tabelul 1) care au fost supusi unui program complex de recuperare.NR. CRTSUBIECTSEXVARSTA

1.C.V.M2 ANI

2.S.S.F1,6 ANI

3.C.AM2 ANI

4.C.F.F2 ANI

5.T.N.F3 ANI

6.S.C.F4 ANI

7.A.S.M5 ANI

8.M.C.M6 ANI

9.M. M.F6 ANI

10.Z.G.M7 ANI

Fig. 1.Subiectii cuprinsi in experiment-din punct de vedere al sexului 5 sunt fete si 5 sunt baieti-hemiplegia spastica este prezenta la un numar de 5 cazuri pe dreapta si la un numar de 5 cazuri pe stanga-momentul depistarii afectiunii la acesti copii a fost realizat in primul an de viata-toti subiectii au urmat tratamente de recuperare atat in sectii specializate cat si acasa-toti subiectii sunt din cadrul familial-nici unul din cazuri nu prezinta afectiuni psihice, avand o dezvoltare mentala corespunzatoare varstei-nici unul din cazuri nu prezinta pareza faciala-din punct de vedere al asocierii de semne ale unor atingeri neurologice prezente (atetoza.ataxie, dismetrie), in grupul studiat nu sunt cazuri-pe timpul inernarii, copii din acest grup au fost supusi unui numar de trei teste, care au constat din evaluarea nivelului functional motor.3.3 Metodologia cercetarii3.3.1.Metode de cercetare utilizatea.Documentarea teoreticaPentru realizarea lucrarii a fost necesara respectarea unui plan de lucru stabilit in prealabil, avand in vedere studierea literaturii de specialitate pentru reamintirea si sistematizarea datelor teoretice generale si a metodologiei de lucru cu pacientii. Dupa parcurgerea materialului bibliografic, am trecut la aplicarea metodelor de cercetare stiintifica.b.Metoda observatieiObservatia reprezinta contemplarea intentionala a unui obiect, proces sau fenomen, ea fiind conditionata de prelucrarea prin ratiune a datelor obtinute.Scopul observatiei este culegerea de date concrete, a caror analiza va permite stabilirea elementelor esentiale, a relatiilor dintre ele, precum si cauzelor si efectelor care le-au conditionat.In cadrul studiului efectuat am utilizat metoda observatiei pentru a urmari desfasurarea programului kinetic. In acest mod, in urma observatiilor culese am putut sa sesizez reactiile copiilor in timpul executarii exercitiilor si sa realizez corectiile necesare in situatiile in care exercitiile fizice se realizau incorect.Am folosit in permanenta atat observatia directa (naturala) cat si obsevatia experimantala (provocata).Concomitent cu metoda observatiei am foloit in lucrare ca metoda de prelucrare si interpretare,metoda evaluarii.Subiectii au fost testati de 3 ori (initial, intermediar si final) in ceea ce priveste nivelul capacitatii motrice voluntare. Au rezultat doua evaluari: evaluarea initiala si finala a nivelului functional motor (pe baza fiselor speciale). Pentru evidentierea progresului realizat am folosit reprezentarea grafica a nivelului functional motor al membrului superior si inferior. Reprezentarea grafica a fost facuta pe baza rezultatelor obtinute la completarea fiselor speciale de evaluare, prezente tot in fisele de observatie clinica individuale.Astfel fiecare subiect a fost testat de mai multe ori,ultimele trei, care corespund peioadei mai 2007 mai 2008 fiind realizate de mine.In functie de rezultatele obtinute (de evolutia copilului) s-au aplicat programe de kinetoterapie diferentiate din punct de vedere al complexitatii sau dozarea a fost modificata.3.4.Programul de recuperare utilizatIn functie de situatia particulara si nivelul de evolutie al copilului s-a aplicat programul de kinetoterapie diferentiat din punct de vedere al complexitatii sau dozarea a fost modificata.Kinetoterapia a cuprins metoda Bobath, elemente din matoda Vojta si Le Metayer plus tehnici de relaxare, exercitii de stimulare a echilibrului si reeducare a mersului.Metodologia programului kinetic1.Exercitiile sa fie usor de inteles sau sa se explice pe intelesul copilului si sa fie usor de executat2.Exercitiile se vor executa initial din pozitii cu baza mare de sustinere si ulterior baza se va micsora treptat3.Exercitiile vor fi adaptate i functie de fiecare caz in parte (forma clinica, nivelul de gravitate al bolii, boli asociate)4.Sa fie variate pentru a evita monotonia5.Sa solicite efort progresiv: ritmul si intensitatea activitatilor sa creasca,iar perioadele de repaos sa se scurteze6.Sa se execute permanent sub supraveghereacadrelor de specialitate pregatite tehnic si cu remarcabile calitati pedagogice7.Programul kinetic standard va avea oanumita ordine8.Fiecare exercitiu propus se va executa intr-o serie de 5 10 executii in functie de fiecare caz in parteProgramul de kinetoterapie a cuprins programul standard:1.Exercitii de decontracturare la inceputul sedintei aprox. 10 15 minute2.Exercitii pentru dezvoltarea miscarilor importante aprox. 10 minute3.Exercitii pentru membre si trunchi - aprox. 15 minute4.Exercitii de echilibru- aprox. 15 minuteO data pe saptamana o sedinta de recuperare va cuprinde etodele de facilitare neuro-proprioceptive.Programul propus va contine:1.Exercitii de decontracturare 10 15 min2.Exercitiile pentru miscari importante 5 10 min3.Exercitii pentru membre si trunchi 12 min4.Exercitii de echilibru 5 min5.Terapie ocupationala 15 minO data pe saptamana o sedinta de recperare va cuprindemetodelede facilitare neuro-proprioceptiva;Programul de exercitii executat acasa va dura intre 10 15 min.Practic am urmarit scaderea spasticitatii prin aplicarea metodei si exercitiilor speciale descrise la capitolele anterioare: BOBATH, LE METAYER pentru membrul superior, posturi reflex inhibitorii, KABAT, miscari active promovate dupa inhibarea modelelor anormale de miscare, exercitii facilitatorii (echilibru, tarare, mers).A. PROGRAMUL KINETIC PENTRU DECONTRACTURAREReducerea spasticitatii care este frecventa la copii cu I.M.C. este foarte importanta pentru ca miscarea sa se faca fara efort fizic deosebit.I. Pozitii reflex-inhibitoare1. pentru membrul superior si trunchi-Extensia cefei si trunchiului-Rotatia externa a umarului-Extensia completa a cotului cu antebratul in supinatie-Pumnul si degetele in extensie cu policele in abductie maxima2. pentru membrul inferior-Soldul in flexie, abductie si rotatie externa-Genunchiul in flexie; eficienta posturii creste prin flexia piciorului si abductia haluceluiII. Diagonalele Kabata. Diagonala 1 miscarea de jos in sus (pt membrul superior: flexia-adductia-rot. ext.)pozitia initiala:. umar extensie, usoara abductie, rotatie interna. antebrat pronatie maxima. mana extensie, adductie. degete extensie; police extensie,abductiemiscarea consta din:. degete flexie; police flexie, adductie. mana - flexie, abductie. antebrat supinatie. umar adductie, flexie, rotatie externab. Diagonala 1 miscarea de sus in jos (pt. membrul superior: extensia abductia rotatia interna)pozitia initiala:. umar flexie, adductie, rotatie interna. antebrat supinatie. mana flexie, abductie. degete flexie; police flexie, adductiemiscarea consta din:. degete extensie; police extensie, abductie. mana extensie, adductie. antebrat pronatie. umar extensie, abductie, rotatie interna. scapula adductiec. Diagonala 2 miscare de jos in sus (pt. membrul superior) flexia abductia rotatia externapozitia initiala:. umar - extensie, adductie, rotatie interna. mana - extensie, adductie. antebrat pronatie. degete flexie; police flexie, abductiemiscarea consta din:. degete extensie; police extensie. mana extensie, abductie. antebrat supinatie. umar flexie, abductie, rotatie externa. omoplat adductied. Diagonala 2: miscarea de sus in jos (pt. membrul superior extensie -adductie -rotatie interna)pozitia initiala:. umar - flexie, abductie, rotatie externa. antebrat supinatie. mana extensie. degete extensie; police extensiemiscarea:.degete flexie; police- abductie.mana flexie, adductie. antebrat pronatie. umar extensie, adductie, rotatie interna. omoplat abductiee. Diagonala 1 miscarea de jos in sus (pt. membrul inferior: flexia adductia- rotatia externa)pozitia initiala:. coapsa extensie, abductie, rotatia interna. genunchi extensie. picior extensie, pronatie. degete flexiemiscarea:. degete extensie.picior flexie, supunatie.genunchi extensie. coapsa- flexie, adductie, rotatie externaf. Diagonala 1 miscarea de jos in sus (pt. membrul inferior: extensie abductie rotatie interna)pozitia initiala:. coapsa- flexie, adducsie, rotatie externa. genunchi extensie. picior flexie, supinatie. degete extensiemiscarea:. degete flexie. picior extensie, pronatie. genunchi extensie. coapsa extensie, abductie, rotatie internag. Diagonala 2 miscarea de jos in sus (pt. membrul inferior: flexia abductia rotatia interna)pozitia initiala:. coapsa extnsie, adductie, rotatie externa. genunchi extensie. picior extensie,supinatie. degete flexiemiscarea:.degete extensie. picior flexie si pronatie. genunchi extensie. coapsa flexie, abductie, rotatie externah. Diagonala 2 miscarea de sus in jos (pentru membrul inferior: extensie adductie rotatie externa)pozitie initiala:. coapsa flexie, abductie, rotatie interna. genunchi extensie. picior flexie si pronatie. degete extensiemiscarea:. degete flexie. picior extensie si supinatie. genunchi extensie. coapsa extensie, adductie, rotatie externa.i. Scheme pentru cap si gat pacientul in decubit dorsal, cu capul in afara mesei. extensia capului cu rotatie spre dreapta.flexie cu rotatie spre stanga,pana cand barbia atinge clavicula si inversj. Schemele pentru trunchi. pacientul in decubit lateral cu o mana pe frunte si cealalta pe genunchi se face flexia trunchiului. in decubit lateral cu o mana pe ceafa, antebratul pe coapse deasupra plicii poplitee, se executa miscarea: extensii ale capilui, trunchiului si membrelor inferioare. asezat cu priza pe umeri se opune flexiei trunchiului. asezat cu priza pe fata posterioara a umerilor se contreaza extensia trunchiuluiIII. Metoda Le Metayera. Pacientul in decubit dorsal cu membrul superior de decontracturat intins pe langa trunchi in usoara abductie- miscarea: - extensia pumnului- flexia antebrat pana la 90s- se schimba prizele flexia brat- palma se fixeaza pe suprafata de sprijin in apropierea articulatiei pumnului, degetele orientate caudal, se roteaza dgegtele prin exterior si se extinde membrul superior pe langa ureche apoi se revine la pozitia initiala.b. Pacientul sezand in fata oglinzii:- flexie extensie pumn- flexie supinatie mana- abductie brat- se trece mana pe sub axila si se duce in plan posterior- scuturari usoare ale mainii- mangaierea suprafesei de sprijin cu fata dorsalasi palmara- membrul superior e adus prin lateral in plan anterior in pozitia initiala- se schimba prizele- se efectueaza un balans inainte inapoi urmat de extinderea membrului superior pe verticala pe langa ureche si apoi in lateralc. decontracturarea membrului inferior la copilul mic- copilul sezand turceste se executa o inclinare laterala ampla de partea opusa simultan cu intinderea membrului inferior de decontracturat si usoara abductie a acestuia- revine la pozitia initiala dupa care se executa miscarea de partea opusad. decontracturarea membrului inferior la copilul mare-copilul sezand departat se inclina trunchiul lateral de partea opusa simultan cu tripla flexie sim rotatie externa.extensie si adductie a membrului inferior- se fixeaza membrul si se executa miscarea de partea opusaIV. Leganarea-din pozitie fetala-leganarea copilului cu capul in jos-leganarea pe plansa, balansoare, etc.V.Miscari pasive executate lent atat la nivelul membrelor inferioare cat si superioare cu mentinerea pozitiei finale cateva secunde (8 10 sec).VI.Pozitionari-pe rulou calare-pe banca de gimnasticaVII. Exercitii de stretching-durata 8 10 sec urmate de relaxare 10 15 sec.IX. Scuturariale extremitatilorX. Tehnici de facilitare neuro proprioceptiva- rotatia ritmica se executa rotatii pasive ale fiecarui membru in axul lui: cand se simte ca bolnavul are segmentul destul de relaxat,se executa miscari pasive ale fiecarui segment pe intreaga cursa de amplitudine a miscarii normale- initiere ritmica se foloseste in continuarea tehnicii precedente; se executa tot pasiv si atunci cand segmentul este relaxat, este miscar pasiv amplu intr-o directie, apoi in cea contrara.B. PROGRAMKINETIC PENTRU DEZVOLTAREA MISCARILOR IMPORTANTEAre la baza metoda Bobath avansati.I. Controlul capului1. din deubit ventral, copilul este stimulat cu ajutorul unei jucarii sa ridice capul si sa-l mentina cateva secunde2. din decubit ventral copilul este stimulat cu ajutorul unei jucarii sa ridice capul si sa-l roteasca lateral stanga dreapta3. din decubit dorsal copilul este stimulat sa flecteze capul si sa-l mentina4. acelasi exercitiu cu rotatie laterala a capului stanga dreaptaII. Intoarcere de pe o parte pe alta1. din decubit dorsal se extinde membrul superior p langa ureche, se flecteaza membrul inferior opus si e stimulat pentru a face rostogolirea.2. acelasi exercitiu din decubit ventralIII. Tararea1. se aseaza copilul in decubit ventral se extinde mb. sup. Pe langa ureche se flecteaza mb. inf. Opus si se stimuleaza pacientul pentru a ridica capul si a extinde mb. sup. Ce se afla pe langa corp, concomitent cu flexia membrului sup ce era extins si flexia mb. inf concomitent cu extensia mb. inf. Ce era afectat.IV. Sederea1. din decubit dorsal se stimuleaza copilul prin ridicarea sa in sezand (printr-o rotatie laterala in momentul ridicarii) si se sprijina pasiv pentru mentinerea pozitiei2. mentinerea pozitiei intre perne3. mentinerea pozitiei cu sprijin pemantebrat4. mentinerea pozitiei cu sprijin pe manaV. Patrupedie1. din decubit dorsal se flecteaza mainile la nivelul pieptului si un membru inferior, iar apoi prin transfer de greutate se stabilizeaza in pozitia de patrupedie concomitent cu flexiamembrului inferior opus (ce nu a fost flectat)2. se mentine activ pozitia de patrupedie cu numaratoare3. pentru stabilizarea pozitiei se fac dezechilibrari laterale si anterior posterior.VI. Ingenuncherea1. din patrupedie se pozitioneaza pacientul si se consolideaza pozitia2. din pozitia pe genunchi prin transfer de greutate pacientul va adopta pozitia cavalerului.VII. Postura bipeda si mersul1. din cavaler pacientul va fi ridicat in ortostatism unde se fac exercitii de echilibru pentru mentinerea posturii cu numaratoare2. pozitionare in verticalizator3. pentru mers se face transfer de greutate unipodal; rotarea bazinului de partea membrului inferior care realizeaza pasul; pas inainte cu membrul inferior; transfer de greutate anterior pe membrul inferior care a afectuat pasul4. exercitii de mers intre bare paralele, cu cadrul, sustinut de o parte.C. PROGRAM KINETIC PENTRU MEMBRELE INFERIOARE1. Din decubit dorsal:a. flexii extensii din soldb. rotatii externe din soldc. flexii extensii dinn genunchid. cu mb inf extins isi imagineaza ca deseneaza cu ajutorul degetelor de la picior diverse figuri geometricee. abductii si adductii alemembrului inferiorf. flexia genunchiului ti abductia membrului inferior2. Din decubit ventrala. extensii ale membrelor inferioare din soldb. flexii ale genunchiuluic. flexii ale planteid. extensia din sold cu genunchiul flectat3. Din standa. extensii ale membrului inferior si flexii din toldb. abductii adductii ale membrului inferior din soldc. extensii- flexii din genunchid. rotatii externe din solde. ridicare pe varfuri si coborare pe toata plantaf. stand pe calcaie cu mainile la ceafag. sarituri pe ambele picioare petoata planta4. La spaliera. repetarea pozitiei decavalerb. cu fata spre spalier un mb. inf. este urcat treapta cu treapta laun nivel propusb. idem, mainile apuca una din bare la nivelul pieptului, un mb. este suit pe treapta a II-a si aluneca pelungimea ei in abductiec. cu fata la spalier, mainile apuca bara la nivelul pieptului, ambele picioare pe a II-a treapta a spalierului, se lasa greutatea corpului posterior, calcaiele se indreapta spre sold. cu spatele la spalier, mainile deasupra capuluiabductii si adductii5. Intre bare paralelea. exercitii de mers pe toata planta cu un obstacol ce imparte planul in doua jumatatib. exercitii de mers pe calcaiec. exercitii de mers cu pasire peste obstacoled. exercitii de mers cu spatele.6. La masa de gimnasticaa. decubit ventral, picioarele atarna liber in afara mesei, ridicarea fiecarui membrub. idem, cu ridicare simultanac. idem, cu ridicare alternativa7. Exercitii cu alte aparate si obiectea. exercitii de flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie cu saculeti denisip prinsi de membreb. exercitii de pedalare la bicicleta verticala, ergometricac. exercitii la stepperd. exercitii la scripeteD. PROGRAM KINETIC PENTRU MEMBRELE SUPERIOARE1. flexii extensii din umar2. abductii adductii din umar3. rotatii interne rotatii externe din umar4. flexii extensii din copt5. flexii extensii din pumn6. flexii- extensii din degete7. abductii adductii degete8. exercitii de pedalare manuala lla icicleta verticala9. la spalier prinde fiecare treapta si urca treptatn cu mana10.rotatii din pumn11. ridicari simultane ale membrelor superioare12. ridicari alternative ale membrelor superioare

13. scuturari ale membrelor superiare14. idem, cu obicte ajutatoareE. PROGRAM KINETIC PENTRU TRUNCHI1. din decubit ventral extensii ale trunchiului2. din patrupedie ridicarea unui membru superior concomitent cu membrul inferior opus3. exercitii pentru tonifierea musculaturii paravertebrale4. exercitii pentru corectarea cifozei, scoliozei, lordozei cu sau fara obiecte ajutatoare5. exercitii pentru abdomenF. PROGRAM KINETIC PENTRU ECHILIBRU1. mentinerea pozitiei stand2. dezechilibrari in pozitia stand3. exercitii pe placa de echilibru4. mers cu mainile la spate5. mers pe varfuri6. mers pe calcaie7. mers pe o linie dreapta8. mentinerea pozitiei unipodale9. mers pe plan inclinat10. mers cu spatele11. mers lateralToate aceste exercitii vor fi adaptate in functie dr nivelul functional, de capacitatea de intelegere i de varsta fiecarui pacient.Practic am urmarit scaderea spasticitatii prin aplicarea metodei si exercitiilor speciale descrise. Pentru scaderea spasticitatii acestea au fost executate astfel:1- lent, acordand timp inhibitiei intre miscari2-componentele spastice de miscare sunt franate pentru a nu permite manifestarea acestora in modelul corect de mioscare3-excitatia si incordarea vor fi mentinute la minimum urmarind in permanenta influenta lor asupra miscarilor.Prin scaderea spasticitatii programele kinetice aplicate si-au propus:-controlul postural necesar activitatilor de miscare functionale, voluntarexecutate-promovarea tonusului postural cat mai aproape de normal prin reechilibrarea tonusului muscular afectat de spasticitate-stimularea actiunilor musculare reciproce-imbunatatirea modelelor de miscare anormale (spastice) si promovarea celor normale.CAPITOLUL IVPREZENTAREA SI DISCUTAREAREZULTATELOR4.1. Prezentarea rezultatelorCercetarea care a facu obiectul studiului de fata s-a realizat pemun lot experimental de 10 subiecti (5 baieti si 5 fete)de varste diferite, cu diagnosticul de hemiplegie spastica infantila (I.M.C.), internati in perioada mai 2007 mai 2008 la Spitalul Marie Curie.Subiectii au fost testati de 3 ori (initial, intermediar si final) in ceea ce priveste nivelul capacitatii motrice voluntare. A rezultat evaluarea nivelului functional motor, pe baza fiselor speciale. Pentru evidensierea progresului realizat am folosit reprezentarea grafica a nivelului functional motor al membrului inferior (M.I.) si a embrului superior (M.S.). reprezentarea grafica a fost facuta pe baza rezultatelor obtinute la completarea fiselor speciale de evaluare.Astfel repartizarea pe sexe este urmatoarea:Fig. 1. Repartizarea pe sexe a cazurilorNume: C.V.Diagnostic: Hemiplegie spastica dreaptaVarsta: 2 aniFISA CENTRALIZATOARE NR. 1ACTUL MOTRICEVALUARE 11.05.07EVALUARE III10.04.08COMPARATIE

MENTINE CAPUL++++++o

SE ROSTOGOLESTE++++++o

SE TARASTE++++++o

STA IN PATRU LABE++++++o

MERGE IN PATRU LABE++++++o

STA PE GENUNCHI+++++1

MERGE IN GENUNCHI+++1

STA IN PICIOARE CUSPRIJIN+++++1

STA IN PICIOAREFARA SPRIJIN+++++1

MERGE CU AJUTOR+++++1

FACE CATIVA PASi SINGUR+++++1

MERGE SINGUR,SEOPRESTE, PLEACA+++1

COBOARA SCARA FARA AJUTOR,URCA SCARA TINUT DE MANA+++1

C0B0ARA-URCA SCARAALTERNATIV FARA AJUTOR++o

STA PE UN PICIOR S1 PE CELALALTPESTE 8 SEC.++o

ALEARGA FARA SA CADA++o

Scala:+ = nu mentine++ = mentine cu dificultate+++ = mentine cu usurintaNume: S. S.Diagnostic: Hemiplegie spastica stangaVarsta: 1,6 aniFISA CENTRALIZATOARE NR. 2ACTUL MOTRICEVALUARE 120.06.07EVALUARE III7.05.08COMPARATIE

MENTINE CAPUL++++++o

SE ROSTOGOLESTE++++++o

SE TARASTE++++2

STA IN PATRU LABE+++++1

MERGE IN PATRU LABE++++2

STA PE GENUNCHI++++2

MERGE IN GENUNCHI+++1

STA IN PICIOARE CUSPRIJIN+2

STA IN PICIOAREFARA SPRIJIN+2

MERGE CU AJUTOR+2

FACE CATIVA PASi SINGUR+2

MERGE SINGUR,SEOPRESTE, PLEACA+++1

COBOARA SCARA FARA AJUTOR,URCA SCARA TINUT DE MANA+++0

C0B0ARA-URCA SCARAALTERNATIV FARA AJUTOR++o

STA PE UN PICIOR S1 PE CELALALTPESTE 8 SEC.++o

ALEARGA FARA SA CADA+o

Scala:+ = nu mentine++ = mentine cu dificultate+++ = mentine cu usurintaNume: C. A.Diagnostic: Hemiplegie spastica stangaVarsta: 2 aniFISA CENTRALIZATOARE NR. 3ACTUL MOTRICEVALUARE 124.06.07EVALUARE III11.04.08COMPARATIE

MENTINE CAPUL++++++o

SE ROSTOGOLESTE++++++o

SE TARASTE++++2

STA IN PATRU LABE+++++1

MERGE IN PATRU LABE++++2

STA PE GENUNCHI+++++1

MERGE IN GENUNCHI+++1

STA IN PICIOARE CUSPRIJIN++++1

STA IN PICIOAREFARA SPRIJIN+++++2

MERGE CU AJUTOR++++2

FACE CATIVA PASi SINGUR++++2

MERGE SINGUR,SEOPRESTE, PLEACA+++1

COBOARA SCARA FARA AJUTOR,URCA SCARA TINUT DE MANA+++1

C0B0ARA-URCA SCARAALTERNATIV FARA AJUTOR++1

STA PE UN PICIOR S1 PE CELALALTPESTE 8 SEC.++o

ALEARGA FARA SA CADA+o

Scala:+ = nu mentine++ = mentine cu dificultate+++ = mentine cu usurintaNume: C. F.Diagnostic: Hemiplegie spastica dreaptaVarsta: 2 aniFISA CENTRALIZATOARE NR. 4ACTUL MOTRICEVALUARE 13.05.07EVALUARE III22.04.08COMPARATIE

MENTINE CAPUL++++++0

SE ROSTOGOLESTE++++++0

SE TARASTE++++++0

STA IN PATRU LABE++++++0

MERGE IN PATRU LABE+++++1

STA PE GENUNCHI++++++0

MERGE IN GENUNCHI++++0

STA IN PICIOARE CUSPRIJIN++++++0

STA IN PICIOAREFARA SPRIJIN+++++1

MERGE CU AJUTOR+++++1

FACE CATIVA PASi SINGUR+++++1

MERGE SINGUR,SEOPRESTE, PLEACA++++2

COBOARA SCARA FARA AJUTOR,URCA SCARA TINUT DE MANA+++1

C0B0ARA-URCA SCARAALTERNATIV FARA AJUTOR++0

STA PE UN PICIOR S1 PE CELALALTPESTE 8 SEC.++0

ALEARGA FARA SA CADA++0

Scala:+ = nu mentine++ = mentine cu dificultate+++ = mentine cu usurintaNume: T. N.Diagnostic: Hemiplegie spastica dreaptaVarsta: 3 aniFISA CENTRALIZATOARE NR. 5ACTUL MOTRICEVALUARE 11.05.07EVALUARE III10.05.08COMPARATIE

MENTINE CAPUL++++++0

SE ROSTOGOLESTE++++++0

SE TARASTE++++++0

STA IN PATRU LABE+++++++0

MERGE IN PATRU LABE++++++0

STA PE GENUNCHI++++++0

MERGE IN GENUNCHI++++++0

STA IN PICIOARE CUSPRIJIN++++++0

STA IN PICIOAREFARA SPRIJIN++++++0

MERGE CU AJUTOR++++++2

FACE CATIVA PASi SINGUR+++++1

MERGE SINGUR,SEOPRESTE, PLEACA++++2

COBOARA SCARA FARA AJUTOR,URCA SCARA TINUT DE MANA++++2

C0B0ARA-URCA SCARAALTERNATIV FARA AJUTOR+++1

STA PE UN PICIOR S1 PE CELALALTPESTE 8 SEC.+++1

ALEARGA FARA SA CADA+++1

Scala:+ = nu mentine++ = mentine cu dificultate+++ =mentine cu usurintaNume: S. C.Diagnostic: Hemiplegie spastica dreaptaVarsta: 4 aniFISA CENTRALIZATOARE NR. 6ACTUL MOTRICEVALUARE 124.05.07EVALUARE III26.04.08COMPARATIE

MENTINE CAPUL++++++0

SE ROSTOGOLESTE++++++0

SE TARASTE++++++0

STA IN PATRU LABE++++++0

MERGE IN PATRU LABE++++++0

STA PE GENUNCHI++++++0

MERGE IN GENUNCHI+++++1

STA IN PICIOARE CUSPRIJIN++++++0

STA IN PICIOAREFARA SPRIJIN++++++0

MERGE CU AJUTOR++++++0

FACE CATIVA PASi SINGUR+++++1

MERGE SINGUR,SEOPRESTE, PLEACA+++++1

COBOARA SCARA FARA AJUTOR,URCA SCARA TINUT DE MANA++++2

C0B0ARA-URCA SCARAALTERNATIV FARA AJUTOR+++1

STA PE UN PICIOR S1 PE CELALALTPESTE 8 SEC.++O

ALEARGA FARA SA CADA++O

Scala:+ = nu mentine++ = mentine cu dificultate+++