UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS Y FINANCIERAS

CARRERA DE ECONOMIA

TESIS DE GRADO

ACCESIBILIDAD DE LA POBLACION A LOS

SERVICIOS DE SALUD EN FUNCION DE LOS

PRECIOS DE LOS SERVICIOS

CENTRO DE SALUD MATERNO INFANTIL

"LUIS ESPINAL"

TUTOR: Lic. Xavier Salazar Paredes

Alumna: Juana Rossio Tarqui Sáenz

Septiembre del 2000

AGRADECIMIENTO

Agradezco de sobremanera al P. Eduardo Pérez Iribarne S.I. y

a Erico Loza Monroy, autoridades de Escuelas Radiofónicas Fides,

por el impulso que me dieron para realizar este trabajo y por permitirme

el acceso a toda la información de la institución.

DEDICACTORIA

Todo el esfuerzo puesto en el presente trabajo van dedicados a mis padres y a mis hijos

quienes toleraron mis ausencias con mucha paciencia.

INDICE

INTRODUCCION 1

I. DIAGNOSTICO 3

A. 3 EL CONTEXTO SOCIOECONOMICO DE BOLIVIA

1. Contexto Macroeconómico 3 2. La situación del Sector Social 5 3. La Pobreza 7

B. EL ESCENARIO DE LA SALUD 8

1. La Organización Mundial de la Salud 8 2. El Desarrollo Humano 10 3. Las Políticas de Salud en Bolivia 11 4. El Modelo de Gestión 12 5. El modelo de Atención 14 6. El Financiamiento de la Salud en Bolivia 15

C. LA CIUDAD DE EL ALTO 19

1. Población. 20 2. Población Económicamente Activa 22 3. Actividad Económica 23

Nivel de Ingresos y su asignación 4. 25 5. Pobreza en El Alto 27 6. Servicios Básicos 28

D. SITUACION SOCIOECONOMICA DISTRITO ALTO NORESTE 31

E. DEMANDA DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA CIUDAD DE EL ALTO 33

1. Demanda Potencial 33 2. Demanda de la pob. de acuerdo al tipo de atención 36 3. Demanda de Atención en la medicina tradicional 37

E. OFERTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA CIUDAD DE EL ALTO 38

F. SITUACION DE LA SALUD MATERNO INFANTIL EN LA CIUDAD DE EL ALTO 42

1. Atención Prenatal y asistencia en el Parto 42 2. Situación de los niños menores de 5 años 44

G. SITUACION DE SALUD EN EL DISTRITO ALTO NORESTE 47

II. EL TEMA DE INVESTIGACION 49

A. FORMULACION Y JUSTIFICACION DEL TEMA DE INVESTIGACION 49

B. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 51

C. ALCANCE DE LA INVESTIGACION 53

D. LIMITACIONES DE LA INVESTIGACION 55

III. OBJETIVOS E HIPOTESIS 56

A. OBJETIVOS

1. Objetivo General 56 2. Objetivos Específicos 56

B. HIPOTESIS 57

C. VARIABLES 57

IV. MARCO TEORICO 58

A. LA DEMANDA DE MERCADO 58

1. Los determinantes de la demanda 58 2. Elasticidad precio de la Demanda 59 3. Determinantes de la elasticidad—precio de la demanda 60

B. LA FUNCION DE LA PRODUCCION 61

1. Producto Medio 63 2. Producto Marginal 64 3. Etapas de la Producción. 64 4. La función de producción de Servicios de Salud 66

C. LOS COSTOS DE PRODUCCION 67

1. Costos totales 68 2. Costos Fijos 68 3. Costos Variables 69 4. Costos medios 70 5. Costo marginal 72

D. EVALUACION DE PROYECTOS SOCIALES 73

E. CALIDAD DE ATENCION DE LOS SERVICIOS DE SALUD 75

1. Competencia profesional 75 2. Acceso a los Servicios 75 3. Eficacia 76 4. Satisfacción del cliente 76 5. Eficiencia 76 6. Continuidad 77 7. Seguridad 77 8. Comodidades 77

V. MARCO METODOLOGICO 78

A. TIPO DE INVESTIGACION 78

B. UNIVERSO 78

C. MEDIOS E INSTRUMENTOS DE RELEVAMIENTO DE INFORMACION PRIMARIA Y SECUNDARIA 79

VI. DESARROLLO DE LA INVESTIGACION 84

A. DESCRIPCION DEL FUNCIONAMIENTO DEL AREA DE SALUD DE ESCUELAS RADIOFONICAS FIDES 84

1. Centro de Salud Materno Infantil "Luis Espinal" 85 2. Salud en el Territorio 85 3. Farmacia Institucional 86 4. Salud Oral 86 5. Laboratorio 86

B. UBICACIÓN, AREA DE INFLUENCIA Y POBLACION BENEFICIARIA 87

C. LA FUNCION DE PRODUCCION DEL CENTRO DE SALUD LUIS ESPINAL (Servido de Salud) 90

1. Capacidad Instalada 91 2. Equipamiento 91 3. Recursos Humanos 92 4. Insumos y Suministros 94 5. Otros servicios 95 6. Expresión matemática de la función 95

D. EVOLUCION DEL NIVEL DE PRODUCCION DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL CENTRO DE SALUD MATERNO INFANTIL LUIS ESPINAL 96

1. Atención General 109 2. Atención Dental 116 3. Farmacia Institucional 118 4. Laboratorio 118

E. ANALISIS DEL PRODUCTO MEDIO Y DEL CRECIMIENTO DE COBERTURAS

F.

119

EL APORTE DEL PROGRAMA SALUD EN EL TERRI- TORIO PARA EL CRECIMIENTO DE COBERTURAS 123

G. NIVEL DE RECUPERACION DE COSTOS DEL CENTRO DE SALUD MATERNO INFANTIL LUIS ESPINAL 126

1. Ingresos 126 2. Evolución de precios de los servidos 138 3. Los costos del Centro de Salud Materno Infantil

Luis Espinal 142 a. Costos Fijos 142 b. Costos Variables 144 c. Costos Total, Medio y Marginal 147

VII. MODELO ECONOMETRICO 149

A. CONSTRUCCION DEL MODELO 149

B. INDICADORES 150

C. VARIABLES 152

1. Accesibilidad a los Servicios de salud 152 2. Precios de los Servicios 154

D. OTROS ASPECTOS 154

VIII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 163

BIBLIOGRAFIA

ANEXO 1 ANEXO 2

RESUMEN

ACCESIBILIDAD DE LA POBLACION A LOS SERVICIOS DE SALUD EN FUNCION DEL PRECIO DE LOS SERVICIOS

El trabajo se desarrolló en el Centro de Salud Materno Infantil "Luis Espinal" de Escuelas Radiofónicas Fides, que trabaja en Salud y Educación en la ciudad de El Alto. El área de salud tiene el objetivo de brindar atención primaria en salud priorizando el binomio madre-niño cuya área de influencia es el Area de Salud Alto Lima I, del Distrito Alto Noreste.

El objetivo de la investigación: Identificar el factor más importante para incrementar la accesibilidad de la población a los servicios en el Centro de Salud Materno Infantil "Luis Espinal" que logre una mayor recuperación de costos con precios adecuados considerando la capacidad de pago de los usuarios.

Para esto se cuantificó la producción (coberturas) de los servicios y estableció los factores determinantes de su comportamiento; se determinó los costos medios de operación de los servicios de atención primaria; se estableció el nivel de recuperación de costos y se estableció un sistema para la medición de la productividad y eficiencia en el uso de los recursos.

Los datos obtenidos muestran incrementos sostenidos de coberturas. La atención general corresponde al 82% de la atención total del Centro de Salud, dentro de este las consultas externas y curaciones son el 65%, este servicio cubrió al 37.92% de la población objetivo. Los partos son el 2% y enfermería el 25%. La atención dental que corresponde al 18% de los servicios totales atendió una demanda del 14% de su población objetivo.

Las razones identificadas para el crecimiento de coberturas están relacionadas con los factores de calidad en la atención. Sin embargo, se comprobó que todavía existe la posibilidad de expansión de coberturas sin que esto signifique un incremento de personal. Esto se comprueba viendo el producto medio por médica por hora que alcanza a 2 pacientes por hora pudiendo este alcanzar a 4 por hora sin afectar la calidad del servicio.

En el ámbito económico, los costos medios totales muestran un comportamiento descendente (de Bs. 35.89 en 1994, a Bs. 27.49 en 1998), esto significa que el Centro de Salud está operando a rendimientos crecientes, entendido como la mejora del rendimiento del factor trabajo. Esto incrementa los ingresos generados que a su vez reduce el costo medio total y por consiguiente suben los niveles de recuperación de costos.

Si bien es cierto que las variaciones del precio de los servidos determinan la demanda, la accesibilidad de la población de bajos recursos, tiene otros determinantes más importantes relacionados con la calidad de atención médica ofrecida. Por ejemplo, la accesibilidad cultural expresada como la aceptabilidad de la población hacia los servidos por el respeto a sus valores culturales y sus actitudes locales, así como la constancia del personal y el buen trato.

Sin embargo, al constituirse en una obra social sin fines de lucro, no puede limitarse a una evaluación de rentabilidad comercial a través del precio de los servidos, sino, habrá que detenerse a ver las ganancias sociales Esta ganancia social se torna significativa para el Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal puesto que al alcanzar altas coberturas contribuye a reducir las desigualdades en las condiciones de vida y aumentar las oportunidades para mejorar las capacidades básicas de su población objetivo, concebidas estas como capital humano.

INTRODUCCION

La construcción de los cimientos de la equidad se inicia desde el nacimiento y los primeros años de vida de los niños porque en ese período crucial se forja el potencial físico y mental de cada persona. Por eso deben acceder en condiciones de igualdad a los niveles básicos de bienestar: salud y educación. La acentuada desigualdad de oportunidades que se presenta desde las primeras etapas de la infancia, trasciende hasta la edad adulta, ocasionando la marginalidad social y pobreza en la población.

El Alto se constituye en una ciudad en la que este problema está latente, por esta razón Escuelas Radiofónicas Fides una Institución Privada de Desarrollo Social de la Iglesia Católica, sin fines de lucro, a partir de 1992 revisó su experiencia y redimensionó su propuesta, priorizando los espacios de educación y salud dentro de una estrategia integral para el desarrollo dirigida a niños, jóvenes y mujeres pobres.

La investigación propuesta se desarrolla en el Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal que pertenece al Area de Salud de la Institución debido a la preocupación por lograr su sostenibilidad frente a la reducción de subsidios externos. Asimismo, lograr que los servicios se brinden de manera más eficiente y buscar la manera de utilizar los recursos existentes en forma más efectiva e introducir una racionalidad económica para disciplinar la demanda y la oferta.

1

La investigación se desarrolla en ocho capítulos, el primero de Diagnótico, tiene carácter descriptivo e identifica el contexto socioeconómico del problema objeto de investigación, para entender el entorno en el que el Centro de Salud "Luis Espinal" desarrolla sus actividades.

El siguiente capítulo presenta el tema, el planteamiento del problema, el alcance y limitaciones de la investigación. El capitulo tres presentan los objetivos de la investigación, hipótesis y el capítulo cuarto presenta el Marco Teórico que contiene la base teórica utilizada en todo el trabajo.

El capítulo sexto presenta los resultados de la investigación, organización de toda la información obtenida así como el análisis de la

misma.

Finalmente el capítulo octavo presenta las conclusiones y recomendaciones a las que lleva la investigación desarrollada.

2

0011SONOVIG

1 ainiidvo

I. DIAGNOSTICO

A. EL CONTEXTO SOCIOECONOMICO DE BOLIVIA

1. Contexto macroeconómico

El Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional son las instituciones que de alguna manera determinan la política financiera mundial, así como los lineamientos y parámetros a los que deberían sujetarse las economías nacionales para lograr una estabilidad y promover el crecimiento económico.

Así, han propuesto el Programa de Ajuste Estructural, el mismo que está basado en el modelo de libre mercado. El programa corresponde al proceso mundial de globalización de la economía y el desarrollo social.

El proceso de ajuste estructural se inició con políticas de choque que consistieron principalmente en la liberación de precios salarios, eliminación de subvenciones y desregulación del tipo de cambio buscando un control de procesos inflacionarios. Asimismo, el programa se orientó a la reducción del Estado en el sector productivo y al incremento de la iniciativa privada.

En América Latina, el proceso de ajuste estructural determinó un freno en el crecimiento económico de los países de menor grado de desarrollo, con efectos sociales como el incremento de la pobreza, desempleo abierto,

3

disminución de la capacidad adquisitiva de los salarios, reducción en la cobertura de salud, educación y vivienda social.'

En esta línea, el Estado debe asumir funciones normativas y de regulación e invertir en infraestructura y prestar servicios básicos a la población más vulnerable y el sector privado debe asumir responsabilidades complementarias con el aparato productivo. Entre los objetivos del sector público están: propiciar una mayor equidad con la reducción de la pobreza, a la vez que progresar en los campos de la educación, la salud y la nutrición y

proteger el medio ambiente.

Bolivia ha llevado adelante el proceso de ajuste estructural a partir de 1985 con la aplicación de la Nueva Política Económica D.S. 21060 con un contenido neoliberal y sus consiguientes efectos sociales.

Este proceso después de restablecer los equilibrios macroe-conómicos se orientó a la separación del Estado del sector productivo, así disminuyó la inversión pública en sectores productivos, cuyas consecuencias fueron el aumento del desempleo abierto, la informalidad y el estancamiento de los salarios reales. Sin embargo, se presentó un incremento de la inversión en el sector social y de infraestructura.2

A partir de 1993, respondiendo al contexto internacional de globalización, se profundiza el proceso de reformas estructurales económicas sociales y políticas para definir un nuevo Estado, cuyos ejes principales son: Ley de Reforma del Poder Ejecutivo, Ley de la Capitalización de las Empresas Públicas, Ley de Descentralización, Ley de Participación Popular y

Lic. Hugo Veda de la Torro "PROPUESTA Y CAMBIO ESTRUCTURAL INVIABLE" Revista Dinámica Económica, Mayo de 1985, Año 2 No. 4 Pag. 3. Ministerio de Desarrollo Humano, UNICEF - "EL PROGRESO DE BOLIVIA' Hacia las metas de la cumbre mundial en favor de la infancia. La Paz-Bolivia 1993 Pag. 21

4

21,12% 4,48%.

15,26% 0,67% 0,40%

20,50% 4,13%

17,95% 0,78% 0,27%

Ley de Reforma Educativa, que pretenden, primero mantener la estabilidad y luego acelerar el crecimiento económico y el desarrollo social'.

La Ley de Participación Popular y la atención a las necesidades sociales de la población responderán a los requerimientos de los beneficiarios directos. Por otra parte se estableció que los municipios tienen la propiedad de la infraestructura social y el Gobierno Central las responsabilidades para la dotación de insumos necesarios para la prestación de servicios.

2. La situación del Sector Social

Los resultados del proceso de reformas estructurales económicas sociales y políticas del nuevo Estado, se pueden observar entre otros analizando la evolución del gasto público y de la inversión pública.

CUADRO No. 1 GASTO PUBLICO SOCIAL (Estructura Porcentual)

1993 1994 1995 1996 1997 1998 SECTORES

Estructura Porcentual del Gasto Social Educación Salud Seguro Social y Asist. Social Vivienda y Serv. Comut. Asuntos y Serv. Recreat. culi.

% del gasto social respecto al gasto publico total Educación Salud Seguro Social y Asist. Social Vivienda y Serv. Comunitarios Asuntos y Serv. Recreat. Culi.

100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

55,44% 57,23% 56,38% 64,33% 28,37% 20, 14% 18,86% 13,24% 13,40% 18,91% 14,11% 19,83% 2,26% 2,33% 9,06% 1,47% 0,54% 1,39% 1,59% 1,13%

33,52% 33,85% 33,42% 35,94%

18,84% 23,12% 6,30% 4,76% 4,72% 7,13% 3,03% 0,53% 0,53% 0;41%

50,37% 46,97% 10,69% 9,47% 36,39% 41,14% 1,60% 1,79% 0,94% 0,63%

41,93% 43,63%

FUENTE: Series Estadísticas Administración Central 1990-1998 Min de Hacienda Viceministerio de Presupuesto y Contaduría

1658% 19,37% 9,51% 682% 449% 640% 0,76% 0,79% 0,18% 0,47%

Ministerio de Desarrollo Humano, Sectetada Nacional de Salud, Programa Integrado de Servicios Básicos de Salud y Forlalecimiento Insrtitucional -"ESTUDIO DEL SISTEMA DE ARANCELES DE LOS SERVICIOS DE SALUD", Publicaciones Técnicas PSF No. 7 La Paz, Bolivia 1996. Nig la -I/

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La composición del gasto público social, presenta una mayor participación en el sector educación al que se le asignó entre 45 y 64% del total del gasto público social, la salud y la seguridad social están en segundo lugar con una asignación entre ambas del 33% y el 51%, el sector saneamiento básico presenta una participación pequeña. En promedio para el período 1990-1998, el gasto público social alcanzó el 37% del gasto público total, donde como se vio antes, el sector educación presentó mayor participación relativa.

Desde 1990 hasta 1998 el gasto público para el sector salud, muestra un comportamiento decreciente, de 23% en 1990 bajó a 9% en 1998. Sin embargo, el cuadro No. 2 muestra también un incremento en el gasto público para la seguridad social esto por la aparición del Seguro de Maternidad y niñez entre 1993 y 1997 y posteriormente el Seguro Básico de Salud.

Al observar la ejecución de la inversión social ésta presenta un incremento sostenido entre 1994 y 1998, de 25% se incrementó a 49% (Cuadro No. 2). La inversión en educación tiene el incremento más significativo de 3.01% en 1994 pasa a 13.93% en 1997, aun cuando disminuye en 1998 a 12.72%, saneamiento básico se incrementa de 6.97% en 1994 a 16.34%. La inversión en vivienda se mantiene constante alrededor del 10% excepto en 1995 que alcanzó un 14.51% de la inversión total y 1998 con 12.60%.

El sector salud para el período 1994-1998, tiene una tendencia creciente menos significativa, de 4.66% de la inversión pública total para 1994 sube a 6.917o en 1998.

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SECTORES 1994 1995 1996 1997 1998

EXTRACTIVOS 21,09% 12,26% 9,93% 5,61% 1,20% APOYO A LA PRODUCCION 8,07% 10,07% 10,03% 13,33% 15,23%

45,69% 42,30% 39,37% 36,05% 35,00% INFRAESTRUCTURA SOCIALES 25,16% 35,37% 40,66% 45,01% 48,57% Salud 4,66% 5,00% 5,32% 5,98% 6,91% Educación 3,01% 7,09% 10,79% 13,93% 12,72% Saneamiento Básico 6,97% 8,77% 14,28% 14,55% 16,34% Urb. y Vivivienda 10,52% 14,51% 10,27% 10,55% 12,60%

TOTAL 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

FUENTE: Elaboración propia en base a datos UDAPSO.

CUADRO No. 2 INVERSION PUBLICA POR SECTORES

(Estructura Poncentual)

3. La Pobreza

De acuerdo a los resultados del Mapa de Pobreza, elaborado por la Unidad de Análisis de Política Social UDAPSO (1995), el 70% de los hogares en el país no tienen un acceso adecuado a los servicios básicos (educación, salud, saneamiento básico y vivienda). La pobreza es más acentuada en el área rural con una incidencia del 94% y en las áreas marginales urbanas, la incidencia es de 51%.

Este mismo estudio establece que las causas y efectos de la pobreza, resultan de la combinación entre el bajo monto de ingreso per cápita de los hogares y el limitado acceso a servicios básicos.

Por otro, se establece que la pobreza tiende a transmitirse de manera generacional, de tal manera que los hijos de padres pobres generalmente mantienen esta misma condición.

Por otro lado el estudio establece que el nivel de pobreza de los hogares tiene una correspondencia con el nivel educativo de los jefes de familia. De tal manera que los hogares que alcanzaron un bajo nivel de educación, tienen sus necesidades básicas insatisfechas y lo contrario ocurre con aquellos que alcanzaron un nivel de educación superior que logran tener sus necesidades básicas satisfechas.

B. EL ESCENARIO DE LA SALUD

1. La Organización Mundial de la Salud

Una declaración de la OMS, en la "Estrategia Mundial de Salud para Todos en el Año 2000" dice que la salud tiene una compleja vinculación con el desarrollo socioeconómico. "La salud no es solo un producto del desarrollo socioeconómico genuino, distinto del mero crecimiento económico, sino que es también una inversión esencial en ese desarrollo. El desarrollo económico de un pais se encuentra claramente limitado cuando un niño de cada cinco muere antes de cumplir su primer año de vida, cuando una elevada proporción de niños sufre en su desarrollo deficiencias debidas a la desnutrición, cuando las enfermedades acodan la vida hasta en un 10% de su duración o cuando una persona se ve acosada por la incapacidad o la enfermedad en los años que debieran ser los más productivos de la existencia"4.

En consecuencia a este postulado, la Organización Mundial de la Salud, plantea que aún cuando las políticas económicas, cualquiera sea su

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naturaleza, deben tratar de mejorar las condiciones generales para incrementar los ingresos de la población, esto no es suficiente porque mayores ingresos no garantizan una mejor salud. Entonces se deberá estar alerta para identificar los aspectos del desarrollo que puedan amenazar la salud e introducir los elementos que sean esenciales para el desarrollo de la salud en los planes nacionales, regionales y mundiales de desarrollo socioeconómico.

En muchos países las consecuencias de las políticas elaboradas no tuvieron resultados a corto plazo. En cambio la crisis económica, ha restado eficacia a las medidas previstas para mejorar la situación social y las condiciones de vida en los países en desarrollo Esta situación queda claramente demostrada cuando describimos los efectos del Programa de Ajuste Estructural aplicado a la economía del país.

A este respecto, la OMS menciona que "La estrategia de desarrollo social ha de fundarse esencialmente en la justicia y las necesidades humanas básicas. Es preciso reducir las enormes desigualdades que existen en las condiciones de vida y en las oportunidades, prestando atención preferente a las zonas rurales y a las barriadas miserables de las ciudades. Es indispensable redoblar los esfuerzos con respecto a las necesidades apremiantes de grupos especiales (niños y jóvenes, mujeres que ya sufren desventajas específicas, personas de edad e impedidos) Los tres primeros elementos esenciales de la atención primaria de salud, tal como la define la Declaración de Alma-Ata son los siguientes: La educación sobro los principales problemas de salud, el suministro de alimentos y una nutrición apropiada, y un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básicons.

4 OMS, "Evaluación de la ESITEIICS de Salud para Todos en cl ado 2090",volumen I Análisis Mundial, Crinelin 1987, Pa8.11, OMS, "Evaluación de la Estrategia de Salud para Todos en el año 2000",solunien 1 Análisis Mundial, Ginebra 1987, Pag.28

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2. El Desarrollo Humano

Las políticas adoptadas para el sector social se basaron en la concepción del Desarrollo Humano que proclama que el ser humano es el centro del desarrollo y debe estar orientado a ampliar las capacidades básicas de las personas.

"El proceso para ampliar las capacidades básicas de la gente comprende, básicamente, la evaluación de tres indicadores: una vida prolongada, corno expresión de una atención adecuada de salud y nutrición; el conocimiento, como consecuencia de la adecuada educación básica, media y superior; y acceso a los ingresos, como medio para adquirir las capacidades indicadas..."6.

Según esta teoría el crecimiento económico, no solo depende del resultado de las políticas de crecimiento adecuadas sino que está también condicionado a la mejora de las capacidades básicas de la gente, concebida como capital humano Ambas condiciones tendrán como resultado a su vez un desarrollo humano, expresado en vida prolongada y saludable, educación de la población y el medio para lograr estas capacidades, en un ingreso digno, superando las líneas de pobreza El crecimiento económico será significativo solo si se logra mejorar la calidad de vida de la población.

Entonces, lo social interactúa con lo económico, porque tiende a la mantención de la estabilidad macroeconómica, para facilitar la creación de empleo y del logro del crecimiento económico, que son condiciones necesarias pero no suficientes para el desarrollo social y para lograrla

6 Ut)APSO-PBUD, "Indices de Desarrollo Humano y Otros Indicadores 9ccialesen 311 municipios de Bolivia", La Paz 1997, Pag, 13-21

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igualdad de oportunidades:... Todo el mundo debe tener la oportunidad de manejar los códigos de modernidad y de lograr una vida larga y saludable"'.

3. Las Políticas de Salud en Bolivia

Desde la aplicación de las políticas de ajuste estructural, la visión de las políticas de salud en Bolivia se caracterizan por una "...búsqueda del ejercicio del derecho a la salud, en la ubicación de la salud como condición y resultado del desarrollo integral, en el fomento al desarrollo de la solidaridad nacional en salud, en la estrategia de la participación popular como motor del cambio, en la transformación y desarrollo sostenible del sistema de salud y finalmente en el cambio acelerado y sostenible de la situación de salud.

La politica de salud está orientada a la transformación del Sector para la construcción de un sistema nacional descentralizado de salud, que articule funcionalmente los subsectores: público, de seguridad social y el sector privado, incluyendo la Iglesia Católica y las ONG's. De esta manera se pretende desarrollar sistemas locales de salud sostenibles"...

Esta transformación está basada en dos pilares fundamentales: la participación popular como motor del cambio y el desarrollo de la solidaridad nacional en salude.

En este sentido, la Ley de Participación Popular crea el escenario para la organización y gestión de los servicios de salud, transfiriendo la infraestructura física a los gobiernos Municipales así como la responsa-bilidad de los gastos administrativos, mantenimiento, servicios básicos e

MILICO "Desarrollo Humano en Bolivia 1991P La Paz 19%, Pag. 33 MINISTERIO DE DESARROLLO HUMANO SECRETARIA NACIONAL DE SALUD, PLAN VIDA, Bolivia 1994-1991

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I I

insumos y suministros, solo queda bajo la responsabilidad del gobierno central el gasto de personal.

Como la propiedad de los factores para la provisión de los servicios de salud se encuentran en diferentes actores los obliga a tomar decisiones en conjunto. El marco legal dentro del sistema de salud lo estableció en primera instancia el Sistema Nacional Descentralizado y Participativo de Salud (SNDPS) cuyo objetivo fue el de "...adecuar la oferta pública de servicios de salud a la demanda organizada de las Organizaciones Territoriales de Base, tomando como eje central de las decisiones en salud, a los siguientes actores: los gobiernos municipales, las instacias del sector salud y las OTB's "9 .

Actualmente está vigente el "Plan Estratégico de Salud" que responde a la visión del Ministerio de Salud y Previsión Social que, "...quiere constiuir un sistema universal de salud, accesible, eficiente, de calidad y calidez, sostenible, con múltiples prestadores de servicios; que contribuya a edificar un país con equidad, solidaridad y justicia social, que promueve la vida, la familia, la seguridad humana y los hábitos saludables, impulsando el ingreso de Bolivia al próximo milenio, con dignidad y oportunidad, desarrollando un rol normatizador, regulador, modulador, evaluador, fiscalizado?".

4. El Modelo de Gestión

Este se desarrolla dentro del Plan Estratégico de Salu0 en el componente Modelo de gestión, Administración y Jurisdicción Territorial, que habla de 4 niveles de gestión con múltiples prestadores de servicios;

9 Ministerio de Desarrollo Humane, UNICEF - "EL PROGRESO DE BOLIVIA" Hacia las metas de la cumbre mundial en favor de la infancia, La Paz - Bolivia 1993 Pag. 33 10 MINISTERIO DE SALUD Y PREVISION SOCIAL, PLAN ESTRATEGICO DE SALUD DE LUCHA CONTRA LA POBREZA (P.E.S.) 1997 - 2002 Bolina. Pag. I

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definidos en base a criterios territoriales, demográficos, de accesibilidad, de atención y de racionalidad financiera.

a. "Primer nivel de gestión (Area de Salud): constituido por los puestos y el centro de salud familiar, a cargo del equipo de salud familiar y comunitaria como primer nivel de atención del Sistema Boliviano de Salud, Constituirá la unidad básica administrativa y operativa. Las áreas de salud dependen del Distrito de Salud.

b. Segundo Nivel de Gestión (Distrito de Salud): constituido por su personal técnico administrativo, de promoción, comunicación, del escudo epidemiológico, el hospital y policonsultorio de referencia distritol y las áreas de salud de su jurisdicción.

Técnica y normativamente depende de la estructura de gestión del Servicio Departamental de Salud.

a Tercer Nivel de Gestión (Servicio Departamental de Salud SEDES): constituido por los distritos de salud, los hospitales departamentales de temer nivel de atención y las acciones departamentales del escudo epidemiológico.

El Servicio Departamental de Salud formará parte de la estructura administrativa y jurisdicción territorial de la Prefectura del Departamento. Técnica y normativamente depende de la estructura de gestión del Ministerio de Salud.

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d. Cuarto nivel de gestión (Ministerio de Salud): es el nivel central y tiene bajo su estructura de gestión:

Los Servicios Departamentales de Salud Los institutos Nacionales Las acciones nacionales del escudo epidemio-lógico

5. El modelo de Atención

El actual modelo de atención se basa en tres pilares fundamentales: Seguro Básico de Salud, Salud Familiar y Escudo Epidemiológico cuya base estructural radica en los valores de calidad, calidez, eficacia, eficiencia, adaptación cultural, interculturalidad, equidad, de genero, oportunidad y ética.

"Seguro Básico de Salud que tiene como objetivo garantizar al habitante el acceso permanente a un conjunto esencial de prestaciones de salud preventivas y curativas, que reduzcan el riesgo, la duración o la severidad de las principales causas de enfermedad y muerte, eleven la calidad de vida... Las atenciones se brindan en la red de servicios de salud.

Salud Familiar y Comunitaria: tiene como objetivo la promoción, prevención, curación y rehabilitación de los problemas de salud más frecuentes en los individuos y familias...Utiliza como instrumentos estratégicos la atención Primaria en Salud y la Atención Médica Básica para lograr una atención integral de la Salud, con una ubicación territorial distrital, estructurada en redes de servicios de salud con

I I MINISTERIO DE SALUD Y PREVISION SOCIAL PLAN ESTRATEGICO DE SALUD DE LUCHA CONTRA LA POBREZA (RES.) 1997 - 2002 Bolivia, Pes. B-11-

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sistemas establecidos de referencias y contra-referencias, cuyos principios son el respeto a la vida y al medio ambiente.

Escudo Epidemiológico: es el instrumento para el control de enfermedades transmisibles altamente prevalentes me-diante: La priorización de acciones contra las enfermedades de chagas, malaria, tuberculosis, fiebre amarilla y leishmaniasis; El fortalecimiento del subsistema de información y vigilancia epidemiológica y nutricional. La investigación y el análisis epidemiológico; El fortalecimiento del programa ampliado de inmunizaciones e implemen-tación del PAI de segunda generación para la prevención y control de enfermedades inmuno-prevenibles.'12

Por convenios y/o contratos de gestión las entidades privadas (ONG's, Iglesia, Clínicas Privadas) pueden integrarse a los tres trazadores: Salud Familiar, Seguro Básico Escudo Epidemiloógico.

6. El financiamiento de la Salud en Bolivia

El documento "Gasto Nacional y Financiamiento del Sector Salud" publicado por el ILDIS, identifica 5 grandes fuentes de financiamiento para el sector salud:

a. El Tesoro General de la Nación, cuyos recursos provienen de los ingresos tributarios y de las transferencias de empresas públicas, estos recursos se ejecutan a través de los Ministerios de Desarrollo Económico y Desarrollo Humano dentro de este último el Servicio Departamental de Salud.

¡2 PLAN ESTRATÉGICO DE SALUD CIUDAD D EL ALTO La Paz 1998 — 2002 Pag. 32-40

15

El gasto es utilizado principalmente en personal para la prestación de los servicios y el saldo en gastos especialmente para los programas de salud pública gratuitos (hasta 1994 también cubría los gastos de alimentación para pacientes hospitalizados).

Desde 1986 en el país se establecieron normas para el cobro por servicios de salud los que debían ser destinados a cubrir los gastos operativos.

b. Los Municipios, que por la Ley de Participación Popular deben administrar, mantener la infraestructura de salud y dotar los insumos y suministros, gastos de alimentación y servicios básicos.

c. La cooperación externa, que está dividida en dos componentes la Gubernamental y No Gubernamental. Estos recursos se obtienen a través de donaciones o créditos multi y bilaterales.

Los recursos están destinados a la dotación de infraestruc-tura (construcción o remodelación de edificios y compra de equipos), dotación de insumos (programas de salud repro-ductiva y de inmunizaciones) y actividades de capacitación.

La cooperación de Organizaciones No-Gubernamentales asume gran importancia porque buena parte de sus actividades se centran en el sector de la salud, a este grupo se suma la Iglesia Católica con sus obras en salud en el país.

16

d. Las Empresas formales que contribuyen al financiamiento del sector salud, mediante su aporte al sistema de la seguridad social (10% de la planilla de haberes). En 1993, la población protegida es del 21% y corresponde esencialmente a la población urbana.

e. Los Hogares, que según la Encuesta de Presupuestos Familiares de 1990, asignan un 4% de sus gastos totales. Este porcentaje varía de 2.4% en el quintil más pobre (Quintil 1) hasta 4.9% en el quintil más rico (quintil 5). El 40% del gasto en salud se destina a la compra de medicamentos y el 60% restante al pago por servidos.

El gasto en salud se ejecuta prestadores de servicios: sector público, este último incluye a la medicina privada, no gubernamentales.

a través de tres categorías de seguridad social y sector privado, las farmacias y las organizaciones

En sus conclusiones el estudio "Gasto Nacional y Financiamiento del Sector Salud" establece que los gastos directos de los hogares traducido en el pago por servicios y medicamentos es el principal instrumento de financiamiento del gasto nacional en salud (35%).

Las otras fuentes son el Tesoro General de la Nación (recursos de la co-participación) con 4%, las Empresas (impuesto al salario) con 34% y la Cooperación externa (créditos y donaciones) con 14% °.. .Esto muestra el papel preponderante desempeñado por el gasto privado en el gasto total"".

13 11.1)1S. INICIATIVA, Marina Cárcicnas Robles, Christian Darrás "Gasto Nacional y Financiamiento del Sector Salud", La Paz 1995. Pag. 30

17

Al respecto, el Banco Mundial en los "Desafíos para el año 2000" declara que los servicios de salud deben ser pagados por el beneficiario aún cuando se arriesga la universalidad de los mismos." Por otro lado UNICEF menciona que los retos sociales deben ser vencidos con la participación no solo del sector público sino de la sociedad civil incluidos los pobres.15

14 CID-COTESU-MTCH 85-93 "POLII1CAS SOCIALES- AJUSTE ESTRUCTURAL", 1992 Pag 65 15 UNICEF '2,0S NIÑOS DE LAS AMÉRICAS" Colombia 1992, Pag.

18

C. LA CIUDAD DE EL ALTO

1. Población.

La ciudad de El Alto está situada a 4.000 mts. de altitud. Se caracteriza por contar con una población joven.

De acuerdo al Censo de 1992 El Alto contaba con una población de 405.492 habitantes y establece una tasa de crecimiento anual de 134%16.

El Anuario Estadístico del Ministerio de Salud registra una población de 488.808 habitantes11 para 1997. En 1998 la población la Coordinadora de Distritos de Salud El Alto establece el cuadro de población de la ciudad de El Alto por Distritos Municipales y Areas de Salud según grupos de Edad el mismo consigna una población total de 534.466 habitantes (Cuadro No. 3).

Este último dato de población total coincide exactamente con la proyección que realiza el INE para el mismo año en la cuarta sección de provincia Murillo del Departamento de La Paz.

16 INE. "CENSO NACIONAL DE POBLAC1ON Y VIVIENDA" 1992. 17 Min. de Salud y Previsión Social, Prefectura del Dplo., SEDES, "Estadisticas de Salud 1997" Anuario No. 11 La Paz 1997

19

DISTRITO POB. < 1 1 AÑO MEF

2-4 5-14 15-49 50 AÑOS - TOTAL AÑO AÑOS ' • • ANOS MAS

D - ALTO NOR OESTE 67.408 1.989 2.015 5.972 18.274 16.306 34.088 5.069 - ALTO NOR ESTE 187.051 5.518 5.593 16.573 50.710 45.248 94.592 14.066

D -ALTO CENTRO 165.578 4.885 4.951 14.670 44.888 40.053 83.733 12.451 D - ALTO SUD 114.429 3.376 3.421 10.138 31 022 27 680 57.867 8.605

TOTAL EL ALTO 534.466 15.767 15.981 47.354 144.894 129.287 270.279 40.192

Porcentaje 2,95% 2,99% 8,86% 27,11% 24,19% 50,57% 7,52% FUENTE: SEDES, ESTADISTICAS DE SALUD 1998

GRAFICA No. 1 EL ALTO: PROYECCION DE LA POBLACION

640.000 620.000 600.000

I> 580.000 75 560.000

540.000

520.000 500.000

1.999 2.000 2.001 2002 2.00 Años

CUADRO No. 3 EL ALTO: POBLACION TOTAL POR DISTRITOS MUNICIPALES

Y POR GRUPOS DE EDAD 1998

Las proyecciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadística, estiman que la población de la ciudad de El Alto en 1999 alcanzará a 551.531 habitantes y 568.922 para el 200018.

18 NE. BOLIVIA. Proyecciones de Población Sexo, sciaún Dpto. Prov. y Secciones de Prov. La Paz 1997.

20

a. Composición de la Población

La población de El Alto está compuesta por un 49.9% de población masculina y un 50.1% de población femenina. Para 1992 estos porcentajes corresponden a 202.502 hombres y 202.990 mujeres.

Más de la mitad de los habitantes tienen una edad entre cero y veintinueve años de edad y más de las tres cuartas partes de la población se encuentran por debajo de los cuarenta años.

La dudad está compuesta por población migrante, que le han dado una característica propia: la de ser un espacio urbano de intermediación social, económica, cultural, territorial, política e institucional Esta migración proviene mayoritariamente del Altiplano paceño, campesinos de áreas rurales de otros departamentos o de sus ciudades capitales. Esto hace que la población de El Alto presente una confluencia heterogenea de costumbres, modos de vida y conductas19.

b. Hogares

En la dudad de El Alto, los hogares son de dos tipos los nucleares y los extendidos.

Los nucleares son aquellos compuestos generalmente por 5 personas, el padre, la madre y tres hijos, es una familia unida por lazos directos de consanguinidad.

19 ESCUELAS RADIOFONICAS F1DES. Proyecto "Funcionamiento del Centro de Recuses Pedagógico Integrales LUIS ESPINAL" . El Alto. 1995.

21

Los hogares extendidos son aquellos compuestos por los padres, hijos y otros parientes cuyos lazos no necesariamente son de consanguinidad directa.

Datos del Censo Nacional de Vivienda de 1992 indican los hogares nucleares alcanzan a las 2 terceras partes del total de hogares. El tamaño promedio de los hogares en la dudad de El Alto es de 4.39 integrantes.

2. Población Económicamente Activa

El ajuste estructural determinó que un número importante de población juvenil e infantil, además de las mujeres en su generalidad se incorporase al mercado de trabajo. De acuerdo al INE de un total de población 523.280 habitantes. (Datos preliminares para noviembre de 1997) un 25.71% es la población menor de 10 años que no está en edad de trabajar y el 74.29% es la población en edad de trabajar (PET)2°.

Del total de la Población en Edad de Trabajar un 33.77% es la población económicamente inactiva y 40.52% corresponde a la población económicamente activa. La población ocupada corresponde al 38.91% de la población total. La tasa de desempleo abierto corresponde a 3.96 en el mismo período. Estos datos se detallan en el cuatro siguiente:

20 ENE, ANUARIO ESTADISTICO 1991 datos de la Encuesta Nacional de Empleo, La Paz- Bolivia 1990

22

CONDICION DE ACTIVIDAD

POBLACION (p) Noviembre 1997 olo

POBLACION TOTAL 523.280 100,00% PENT 134.549 25,71% PET 388.731 74,29%

PEA 212.020 40,52% PO 203.617 38,91% PD 8.403 1,61% - Cesantes 5.864 1,12% - Aspirantes 2.539 0,49%

PEI 176.711 33,77% Temporales 46.331 8,85% Permanentes 130.380 24,92%

FUENTE: INE 1997 (P) Preliminar

CUADRO No. 4 EL ALTO: POBLACION ECONOMICAMENTE ACTIVA 1997

3. Actividad Económica

La población alteña, sufre los rigores de la falta de empleo, forzando a su población al trabajo informal, precario y de bajas ganancias, de esta manera la mayoría de los habitantes de El Alto trabaja en actividades de artesanía y comercio. El empleo productivo artesanal, absorbe a un 29.65% de la población ocupada con una composición masculina principalmente.

En segundo lugar, el 27.37% de la población ocupada está inserta en el sector terciario, puesto que las necesidades familiares y la apertura del comercio informal, han posibilitado que mujeres, jóvenes y niños salgan a las calles constituyéndose en comerciantes minoristas y vendedoras ambulantes, el resto con porcentajes de participación menor son trabajadoras domésticas, dentro de éstas últimas están consideradas lavanderas, vivanderas y trabajo por alimento, quienes tienen una actividad temporal. La actividad de la construcción absorbe a un 12.17%

23

POBLACION (p) DESCRIPCION Noviembre 1997

203.617 100,00%

1.975 0,97% 766 0,38%

60.367 29,65% Gas y Agua 318 0,16%

24.775 12,17% 55.723 27,37%

Restaurantes Transporte 11.061 5,43% 13.459 6,61%

308 0,15% Empresariales 2.132 1,05%

Pública 10.357 5,09% 9.009 4,42%

Sociales 4.094 2,01% Comunitarias 4.358 2,14%

4.915 2,41%

TOTAL

Agricultura Minería Industria Electricidad, Construcción Comercio Hoteles y Almacenamiento Finanzas Actividades Administración Enseñanza Servicios Actividades Hogar

Manufacturera

Privado

CUADRO No. 5 EL ALTO: POBLACION OCUPADA

SEGÚN ACTIVIDAD ECONOMICA 1997

FUENTE: INE 1997 (P) Preliminar

De acuerdo a los datos del INE, Encuesta Nacional de Empleo 1996-1997, un 49.76% de la población ocupada de la ciudad alteña trabaja por cuenta propia, un 21.70% son empleados, un 15.25% son obreros y los demás son trabajadores familiares y empleados del hogar.

24

CUADRO No. 6 EL ALTO: POBLACION OCUPADA

SEGÚN CATEGORIA OCUPACIONAL 1997

DESCRIPCION POBLACION (p) Noviembre 1997

TOTAL 203.617 100,00%

Obrero 31.045 15.25% Empleado 44.183 21,70% Trabajador por Cuenta Propia 101.325 49,76% Patrón, Empleador o socio 6.314 3.10% Trabajador Familiar 18.472 9.07% Profesional Independiente - 0% Cooperativista por dividendos 482 0.24% Empleado(a) del hogar 1.796 0.88%

4. Nivel de Ingresos y su asignación.

Para fines de 1990 el 1NE estableció en la Encuesta de Presupuestos Familiares que el ingreso total promedio familiar en la ciudad de El Alto alcanzaba a Bs. 466.

Para 1997 según la Encuesta Nacional de Empleo realizada por el INE, se establece un promedio general de ingreso promedio para El Alto de Bs. 642.56. Los sectores que agrupan una mayor población, la manufactura, el comercio y la construcción tienen un promedio de ingreso por débajo del promedio general para la dudad de El Alto, manufactura Bs. 350.-, comercio Bs. 609.39 y construcción Bs. 639.48.

FUENTE: INE 1997 (P) Preliminar

25

DESCRIPCION INGRESO MONETARIO PROMEDIO MENSUAL

TOTAL 642.56

Agricultura 64.90 Silvicultura, Pesca 548.64 Minería 567.36 Industria Manufacturera 350.00 Electricidad, Gas y Agua 652.75 Construcción 639.48 Comercio 609.39 Hoteles y Restaurantes 962.45 Transporte, Almacenamiento 750.00 Finanzas 853.60 Actividades Empresariales 757.98 Administración Pública 627.33 Enseñanza 744.54 Servicios Sociales 668.24 Actividades Comunitarias 252.75 Hogar Privado 1.022.9 O • anismos Extraterritoriales 250.96 FUENTE: INE ANUARIO ESTADISTICO 1999

CUADRO No. 7 EL ALTO: INGRESO PROMEDIO MONETARIO

SEGÚN CATEGORIA OCUPACIONAL 1997 (En Bolivianos)

Del total de ingresos, las familias destinan 60.8% para cubrir las necesidades de alimentación, 10.1% a gastos de transporte, 7.50% para vestidos y calzados, un 2.6% para educación y sólo un 2% para salud.

Se observa además que mientras menos es el ingreso, mayor es la proporción que se destina al consumo de alimentos, quedando la. salud y educación relegadas a último lugar, "...la crisis económica por la que atraviesan los hogares de El Alto impiden culminar los estudios y contar con

una buena atención médica"21 .

21 Mauricio Mezan V.•EI AIb Desde El Alio II. Ciudad en emergenci, UNITAS 1993.

26

5. Pobreza en El Alto

La población se caracteriza por recibir principalmente migrantes del Altiplano paceño y campesinos de otras ciudades menores en busca de fuentes de trabajo y con la esperanza de encontrar mejores condiciones de vida. Esta migración anárquica y poco planificada determina el surgimiento del fenómeno marginal, cuyo principal efecto es la pobreza; una sumatoria de déficits que se manifiestan en una elevada tasa de morbi-mortalidad, desnutrición, hacinamiento y precariedad en las viviendas, por lo que la población se encuentra en un alto grado de vulnerabilidad especialmente en mujeres y niños22.

De acuerdo al Mapa de la Pobreza realizado por UDAPSO en 1993 la dudad de El Alto tuvo una incidencia del 72.9% y se constituye en la ciudad con las mayores carencias. La población vive por debajo de los niveles mínimos aceptables de vida, 78.2% no accsiden a los mínimos servicios de saneamiento básico, 73.7% tiene espacios inadecuados de vivienda, 68.2% no atienden bien su salud y 64.1% tiene un rezago en educación.

Dentro de los 5 grupos de pobreza, El Alto alcanza los siguientes índices: solo el 113% de los hogares tiene sus necesidades básicas satisfechas, el 14.7% están en el umbral de pobreza, el 45.7% de los hogares enfrentan una pobreza moderada, en el 25.2% hay indigencia es decir que sus ingresos no son suficientes ni siquiera para cubrir las necesidades alimenticias y el 1.1% de los hogares son marginales23

Según el mapa de pobreza los hogares indigentes tienen en promedio una insatisfacción en sus necesidades básicas del 55% respecto a, los niveles mínimos de vida y los hogares marginales un promedio del 85%,

22 Escuelas Radiofónicas Pides, ...Proyecto Fumado al Programe de Dearrollo Social para le RcgiÑi de El Alto", El Alto. 1997

23 PNE, ANUARIO ESTADISTICO 1991.

27

GRAFICA No. 2 EL ALTO: HOGARES POBRES POR

ESTRATOS

INDIGENTES 25%

MARGINALES 1%

NBS

UMBRAL 15%

MODERADOS 46%

PEINAS UMBRAL DMODERADOS El INDIGENTES ■MARGINALES

indigencia es decir que sus ingresos no son suficientes ni siquiera para cubrir las necesidades alimenticias

En este mismo orden, los hogares de pobreza moderada cubren en promedio el 75% de los mínimos requerimientos de vida, los hogares que están en el umbral de la pobreza tienen un nivel mínimo de satisfacción de sus necesidades básicas. Los hogares con NBS tienen en promedio, un nivel de satisfacción de sus necesidades básicas del 55% por encima de los requerimientos mínimos.

6. Servicios Básicos

La ciudad de El Alto, es todavía una ciudad por hacer en materia de infraestructura, equipamiento y servicios básicos, ya que la "...mayoría de su

población sigue impedida del acceso regular al servicio de agua, luz, alcantarillado, saneamiento urbano, a una adecuada vialidad y transporte asi como al disfrute de áreas verdes y de equipamiento:24

24 Mauricio Anterana V. "El Alto Desdc El Alto II", Ciudad cn emergencia. UN1TAS 1993. Pag

28

La precariedad de la vivienda no sólo se mide por el tamaño y la calidad de los materiales usados en su construcción sino también por la infraestructura y equipamiento social dentro y cerca de las viviendas. El 55% de la superficie edificada en la ciudad de El Alto carece de iluminación pública y está amenazada por la presencia de más de 200 focos de infección por la carencia de limpieza urbana y alcantarillado, servicio con el que no cuenta el 85% de la población.

La cobertura del servicio de agua potable alcanza al 60% del total de viviendas, sin embargo, un 3% tiene acceso directo, 1% se provee a través de pozos y alrededor del 96% de los hogares accede al agua a través de piletas públicas.

Uno de los pocos servicios que está algo más extendido es la electricidad, el 84% del área ocupada estaría dotada de este servicio pero a pesar de esta constatación, significativos porcentajes de viviendas de las zonas norte y sur no poseen el mismo.

La situación se vuelve preocupante cuando se trata de la dotación de alcantarillado sanitario cuya cobertura alcanzaría cerca al 33% de las viviendas. La eliminación de las aguas contaminadas en los patios de las casas y calles constituyen un riesgo permanente a la salud y crean condiciones para la formación de focos de infección. La falta de alcantarillado también ha generado la formación de mingitorios públicos en 'Drena vía, que son focos de infección y de contaminación directa del medio ambiente.

Estos riesgos se agudizan porque el servicio de recolPrrión de basura domiciliaria únicamente alcanza a un 8% de la población, la mayoría de los

29

alteños echa su basura a campo abierto, en las esquinas de los barrios o en

los barrancos.

Las viviendas que se hallan ubicadas en la zona sur de El Alto son la que más acceso tienen a los servicios básicos de energía, agua y alcantarillado. A medida que las zonas se desplazan hacia las zonas norte y central los servicios disminuyen notablemente en su cobertura.

30

D. SITUACION SOCIOECONOMICA DISTRITO ALTO NORESTE

El Distrito Alto Noreste es el distrito más poblado de la ciudad de El Alto, con una población de 187.051 hab. en 1998, 35% del total 534.466 hab, según estadísticas de la Coordinadora de Distritos de Salud El Alto25.

Se describió anteriormente que la situación de pobreza de la ciudad de El Alto cuyos niveles son los más elevados entre las ciudades capitales del país. Al identificar los datos sobre la pobreza en las zonas ubicadas en el Distrito Alto Noreste, la situación se toma más aguda en comparación con los índices de El Alto según muestra el próximo cuadro que muestra los siguientes índices26:

H. Porcentaje de Hogares Pobres

a. Nivel Promedio de insatisfacción de las necesidades básicas de los hogares pobres en relación a los niveles mínimos de vida.

b. Espacios de vivienda, disponibilidad de cuartos y dormitorios de la vivienda en relación al número de miembros del hogar: Muestra el porcentaje de hogares que viven en condiciones de hacinamiento.

c. Saneamiento Básico: Muestra el porcentaje de hogares que no cuentan con las mínimas condiciones en la provisión de agua, servicios, sanitarios y/o de eliminación de excretas.

d. Insumos energéticos se refiere a la disponibilidad del servicio de energía eléctrica y/o tipo de combustible utilizado para cocinar.

e. Educación: Muestra el porcentaje de hogares cuyos miembros tienen algún rezago educativo en asistencia escolar, nivel de instrucción y/o analfabetismo.

25 Dirección Delal. de Salud La Por. Coordinadora de Diento de Salud El Me, Cuadro de Potloeiñn de la ciudad de SI lto 1998.

26 GDAPSO. IHE UPP, UDAPE "MAPA DE LA POBREZA" Una Gula para D Anión Social, 1995

31

Salud: Muestra el porcentaje de familias que no atiende su salud

adecuadamente.

CUADRO No. 8 EL ALTO: INDICES DE POBREZA E INADECUACION EN LA SATISFACCION

DE LAS NECESIDADES BASICAS DE LOS HOGARES DISTRITO ALTO NORTE

Cód. Zona Censal Indd.de Pobreza

H

Inten- Sidad

a

Espacios De Viv.

b

Saneam. Básico

c

Insumos Energét.

d Educ.

e Salud

t

CIUDAD DE EL ALTO 72,9 35,0 73,7 78,2 27,2 64,1 68,2

31 V. Busch V.Mercurio e Ingavi 91,4 47,5 76,9 94,7 63,4 78,6 83,7 30 V. German Busch V. Ingavi 95,9 43,9 83,7 100,0 45,7 87,0 84,3 11 V Ingenio 2da. Sección 93,2 41,6 82,4 99,4 45,0 80,3 84,6 10 V. Ingenio 1ra. Sección 92,1 41,8 78,5 98,7 44,8 79,1 82,7 21 V. Huayna Potosí y Anex 91,2 39,8 80,5 99,7 41,0 79,9 78,5 50 Alto Lima 2da. Sección 91,6 39,2 75,2 96,4 35,6 78,4 82,4 20 V. Huayna Potosí 91,6 37,6 82,5 99,6 40,2 78,5 77,8 41 Alto Urna 3ra. Sección 90,7 37,6 77,5 96,7 28,7 79,1 81,8 40 Alto Lima 3ra. Sección 90,0 37,3 80,2 94,7 39,8 80,8 78,9 60 Alto Lima 1 ra. Sección 86,9 38,2 73,4 96,1 30,0 80,4 80,4 111 V. Tahuantinsuyo 85,7 38,3 75,7 97,7 45,2 73,1 75,3 100 V. Tupac Katar' 88,2 36,2 80,1 93,2 26,5 78,0 82,7 61 Alto Lima 1ra.Sección V.Vict. 84,5 37,1 77,5 97,9 30,5 76,1 72,7 110 V. Tahuantinsuyo-V. Ingenio 87,5 35,3 35,3 97,5 32,3 76,8 74,9 51 Alto Lima 2da. Sección 87,5 35,1 77,7 93,7 28,7 80,7 76,3 90 V Ballivián Oeste 84,7 35,0 77,6 80,7 26,6 76,9 78,2 70 Alto Lima tra. Sección 84,6 34,5 75,1 93,8 29,5 78,6 72,2 91 V. Ballivián Oeste 82,5 34,6 77,0 70,7 26,7 72,4 80,6 71 Alto Urna ira. Sección 81,8 33,4 73,8 83,7 25,7 72,8 72,6 101 V. Esperanza 78,1 33,7 75,6 67,0 28,1 67,7 73,5 140 Villa Los Andes 77,6 31,5 77,3 61,1 26,0 71,6 70,3 150 Villa 16 de Julio 73,8 29,4 79,1 53,4 20,3 70,0 72,5 80 Villa Ballivián Oeste 73,5 29,4 75,5 61,5 18,2 61,9 71,2 160 villa 16 de Julio 69,7 30,2 74,8 50,0 21,4 64,5 70,7 81 Villa Ballivián Oeste 71,7 29,4 71,3 54,6 16,7 69,4 72,7 151 Villa 16 de Julio 68,6 27,7 72,5 53,6 16,4 64,1 71,0 152 Villa 16 de Julio 65,4 27,3 68,9 37,4 17,2 65,1 68,5

FUENTE: Mapa de la Pobreza

32

E. DEMANDA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

EN LA CIUDAD DE EL ALTO

1. Demanda Potencial

En los establecimientos de salud de primer nivel como son los Centros de Salud su principal función en el marco de los servidos de salud, es el de brindar atención primaria en salud que de acuerdo a la declaración de Alma Ata corresponde a la "educación sobre los principales problemas de salud, el suministro de alimentos y una nutrición apropiada, y un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico", definiendo la prioridad de sumar esfuerzos para atender las necesidades de grupos especiales (niños y jóvenes, mujeres que ya sufren desventajas especificas, personas de edad e impedidos)27.

Por tal motivo las políticas de salud han definido la atención primaria priorizando la atención del binomio madre-niño y las políticas de salud han establecido programas específicos dirigidos a la disminución de la morbimortalidad materna e infantil.

En este sentido, la demanda potencial de los servicios en atención primaria puede ser calculada analizando el número de consultas nuevas durante un período dado. Las Estadísticas de Salud publicadas, por el SEDES informan que en 1998 el 45.33% de la población fue demandante explícito de algún servicio de salud, para 1997 el indicador alcanzó el 49% de la población yen 1996 el índice fue 45.44%.

27 OMS, "Evaluación de la EstrategiaSalud para Todos en el año 2000r volumen I Análisis Mundial. Ginebra 1987, Pag. S

33

Considerando el mismo porcentaje de demanda para la población que requiera de algún tipo de atención médica será de 256.015 habitantes para el año 2000, en El Alto.

Por otro lado, la demanda potencial para la atención materno infantil está dada por las mujeres en edad fértil y la población menor de 5 años.

De acuerdo al cuadro de proyección, la población infantil será 84200 niños menores de 5 años para el año 2000 que corresponde al 14.8% de la población total. Las mujeres en edad fértil serán 287.704 el 2000, el 24.19% del total. Los embarazos esperados alcanzarán a 22.061 en 1999 y 22.757 en el 2000, de estos últimos se deduce la demanda de los servicios de atención prenatal, parto y post-parto.

CUADRO No. 9 EL ALTO: POBLACION TOTAL POR GRUPOS DE EDAD

GRUPO DE EDAD % 1999 2000 2001 2002 2003 POBLACION 551.531 568.922 587.321 606.316 625.925 TOTAL < 1 AÑO 2,95% 16.270 16.783 17.326 17.886 18.465 1 AÑO 2,99% 16.491 17.011 17.561 18.129 18.715 2-4 AÑOS 8,86% 48.866 50.406 52.037 53.720 55.457 5-14 AÑOS 27,11% 149.520 154.235 159.223 164.372 169.688 M.E.F. 24,19% 133.415 137.622 142.073 146.668 151.411 5-49 AÑOS 50,57% 278.909 287.704 297.008 306.614 316.530 5 y MAS 7,52% 41.475 42.783 44.167 45.595 47.070 EMBARAZOS 4,00% 22.061 22.757 23.493 24.253 25.037 ESPERADOS

FUENTE: Elaboración Propia en base a datos del INE y Estadísticas de Salud SEDES La Paz.

Los principales indicadores de coberturas de los servicios de salud presentados por Servicio Departamental de Salud de la Ciudad de La Paz muestran los siguientes resultados entre 1996-1998:

34

CUADRO No. 10 EL ALTO: INDICADORES DE SALUD

(En Porcentaje)

INDICADOR 1996 1997 1998

Mujer

% Primera Consulta Prenatal 121,10 117,20 109,10 Promedio Consulta Prenatal x Embarazo 1,86 2,00 2,20 Proporción de Emb.c/4 Controles 31,45 36,60 30,58 Cobertura Parto en Servicio 27,91 32,40 32,39 Indice de Cesareas 10,58 9,4 11.09 % Ctrl. Puerperio, en Rel a Emb. Capt. 17,30 14,4 15.57

Niño

% Bajo Peso al Nacer Hospitalario 8,49 6,40 6,55 Episodios Diarreicos x 1000 < 5 años 191,60 205,30 201,90 Casos de Neumonías x 1000 < 5 años 34,38 46,40 55,76 % 1ra. Consulta CUL Crec. >2 años 81,76 99,40 96,15

Servicio

Consultas Nuevas x 100 Hbts. 45,44 49,00 45.33 Promedio de consulta por paciente 1,41 1,43 Consultas Odontológicas x 100 Hbts. 9,22 12,70 14,60

FUENTE. SNIS, SEDES LA PAZ 1996-1998

Como se observa, los indicadores de coberturas de atención son bajos, por lo que se puede concluir que la demanda de los servicios de salud

está todavía insatisfecha.

De acuerdo a metas para coberturas de atención, los partos atendidos deberían alcanzar al 50% de los embarazos esperados, 20% de los partos debieran acudir a control del puerperio.

35

De acuerdo a datos del Plan Estratégico de Salud para la ciudad de El Alto, la cobertura de atención según ofertante "...el sector público, Prefectura, Municipio y Caja de Salud, atiende al 34% de la población, el 21% accede a los servicios privados, ONG's 3%, quedando aún un 15% de la población alteña que no atiende su salud en ningun centro, y que aún persisten los valores culturales que orienta la demanda hacia los yatiris en un 4%' 28

2. Demanda de la población de acuerdo al tipo de atención.

Los servicios de salud más demandados por la población corresponden a la consulta de medicina general en primer lugar, la consulta ginecológica en segundo lugar y la de pediatría en tercer lugar después de estas se encuentran el servicio de odontología y enfermería29.

En varios trabajos de investigación en la ciudad de El Alto, la demanda de la población está condicionada por la calidad y el costo de los mismos. Se evidencia que los problemas de salud todavía se resuelven con una combinación del uso de los servicios de salud, curanderos, medicina cacera así como con la automedicación. Al analizar la calidad un factor importante para la demanda es la confianza al servicio.

El trabajo "El Alto Desde El Alto II" realizó un análisis sobre la relación entre los ingresos familiares y las prácticas de salud de la población e indica que la relación es directa y tiene la siguiente distribución:

"La tendencia de la automedicación se mantiene entre los jefes de hogar que tienen un ingreso mensual menor a los Bs. 50 hasta un ingreso de

28 Comité IMPULSOR DE LUCIIA CONTRA LA POBREZA, PREFECTURA DEL DPTO. LA PAZ, SEDES

LAPAZ, FLAMEA. "PLAN ESTRATEGICO DE SALUD CIUDAD DE EL ALTO" La Paz, 1998-2002, Pag, 15

36

de hogar se inclinan a asistir a centros de salud públicos y a los consultorios de seguros si son empleados que pueden acceder al sistema. Sin embargo, la tendencia descrita no es generalizada puesto que existe un 4.4% del total de jefes de hogar que aún cuando ganan menos de Bs. 49 al mes, acude a consultas priyadas."30

3. Demanda de atención en la medicina tradicional

La población todavía tiene varias formas para solucionar problemas de salud, las más comunes son la medicina científica, la medicina tradicional y la medicina casera. El Censo de Población y vivienda de 1992 muestra porcentajes bajos de población que tiene preferencia hacia la medicina tradicional. De acuerdo a dirigentes de las zonas en la ciudad de El Alto, está disminuyendo el uso de la medicina tradicional porque hay pocos médicos tradicionales y porque las personas con mejores ingresos prefieren acudir a un centro de salud.

La encuesta sobre Participación Social en Salud realizada por Escuelas Radiofónicas Fides en 199731 muestra entre sus resultados que un 81% de la población entrevistada resuelve sus problemas de salud con un médico (medicina científica), un 13% es atendida por familiares es decir en casa mientras que sólo 1% acude al curandero. Menciona también que un porcentaje bajo No tiene información en su zona sobre los problemas de salud y sus soluciones.

30 Mauricio Aniegina V. "El Alto Desde El Alto II", Ciudad en emergencia, HITAS 1993. Pag 62 31 EE.N.R.FIDES "Participación &azul en Salud: Situación actual en la ciudad de El Allá Pag. 60 y 68

37

F. OFERTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA CIUDAD DE EL ALTO

La oferta de los servidos está dada por la cantidad de establecimientos de salud que se hallan asentados en la ciudad de El Alto, así como la cantidad de recursos humanos en salud, que según se indica en El Alto desde El Alto, son "...insuficientes para atender la demanda de la población", no solo por la escasez de personal sino por las limitaciones de sus servicios, reiterando que la mayoría de estos centros brindan sólo atención primaria.

Los establecimientos que ofrecen servicios de salud en la ciudad de El Alto se hallan organizados por su ubicación geográfica según la regionalización municipal de la dudad de El Alto, en 4 Distritos de Salud:

1. Distrito Alto Nor Este,

2. Distrito Alto Nor Oeste,

3. Distrito Alto Centro y

4. Distrito Alto Sud,

Los 4 Distritos de Salud se subdividen en 17 Areas de Salud en las cuales están ubicados 52 establecimientos de salud, de los cuales sólo 7 son de segundo nivel, los demás son centros de salud o puestos sanitarios que ofrecen atención primaria.

38

CUADRO No.11 EL ALTO: NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SEGÚN DISTRITOS, AREA DE SALUD Y NIVEL DE ATENCION

AREA No. De Establecimientos Categoría DISTRITO

Distrito Alto Noreste

Los Andes

Alto Lima I Alto Lima III Tupac Katari Mejillones

6 Centros de Salud 3 Clínicas 1 Hospital 2 Centros de Salud 1 Centro de Salud 1 Centro de Salud 4 Centros de Salud

Primer nivel Segundo nivel Segundo nivel Primer nivel Primer nivel Primer nivel Primer nivel

Distrito Alto Noroeste Rio Seco 8 Centros de Salud Primer nivel

Distrito Alto Centro

Santiago II 1 Centro de Salud Nuevos Horizontes 4 Centros de Salud Villa Adela 3 Centros de Salud Villa Avaroa 2 Centros de Salud

1° de Mayo 2 Centros de Salud

Primer nivel Primer nivel Primer nivel Primer nivel Primer nivel

Distrito Alto Sud

Villa Dolores

12 de Octubre Santiago I Rosas Pampa Villa Exaltación C. Satélite

3 Centros de Salud 2 Clínicas 4 Centros de Salud 1 Centro de Salud 3 Centros de Salud 1 Centro de Salud 1 Hospital 1 Centro de Salud

Primer nivel Segundo nivel Primer nivel Primer nivel Primer nivel Primer nivel Segundo Nivel Primer nivel

r •-la g F9S SEDES La Paz. FUENTE: Elaboración Propia e

Las principales instituciones que intervienen en la prestación de servicios de salud y apoyan su desarrollo en la ciudad de El Alto, son: las públicas como la Prefectura, el Municipio, la Seguridad Social, Organizaciones no Gubernamentales, Iglesia Católica y Privados. Del total de los establecimientos, 46% son públicos, 25% son de ONG's, 12% son de la Iglesia, 13% son privados y 4% es del Seguro Social.

39

CUADRO No.12 EL ALTO: NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

SEGÚN SU ADMINISTRACION

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

NUMERO

Públicos 24 46% ONG's 13 25% Iglesias 6 12% Privados 7 13% Caja de Salud 2 4%

TOTAL 52 100% FUENTE

Elaboraabn Propia en base a Estadísticas de Salud 1998 SEDES La Paz.

En cuanto a los recursos humanos de salud, los datos básicos en 1998 según el Servicio Departamental de Salud de La Paz, en la dudad de El Alto se cuenta con dos médicos por diez mil habitantes.

El Plan Estratégico de Salud de la dudad de El Alto, presenta la siguiente relación de recursos humanos en las instituciones prestadoras de los servicios de salud32.

32 Comité. IMPULSOR DE LUCHA CONTRA LA POBREZA, PREFECTURA DEL Dna LA PAZ, SEDES LA PAZ, IIAMEA "PLAN ESTRATEGICOIJE SALUD CIUDAD DE EL ALTO " La Paz, 1998-2002

40

CUADRO No. 13 EL ALTO: RECURSOS HUMANOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

SEGÚN SU ADMINISTRACION

DISTRITO RECURSOS HUMANOS DISTRITO

II Y III DISTRITO

IV DISTRITO

V Y VI TOTAL

Públicos 148 104 23 82 357 ONG's 0 8 8 77* 93

180 Iglesias 60 73 6 41* 39 Privados 0 0 0 39* 0 Caja de Salud 0 0 0

TOTAL 208 185 37 239 669 FUENTE: Plan Estratégico de Salud Ciudad de El Alto, 1998-2002

41

G. SITUACIÓN DE LA SALUD MATERNO INFANTIL EN LA CIUDAD DE EL ALTO.

"La tasa de morbilidad es del 22.7% la quinta del país, entre las ciudades capitales de departamento. Desglosada por género, la morbilidad femenina es el 12.2% y la masculina el 10.5%. Esta prevalencia de enfermedades se concentran básicamente en las afecciones respiratorias agudas, en enfermedades gastrointestinales, hepáticas y en las vinculadas al embarazo, parto y puerperio23

Para la descripción de la situación de la salud, todos los datos presentados son extraídos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 1998 (ENDSA 98), sin embargo, se complementa algunos datos con otras fuentes como las Estadísticas de Salud del Servicio Departamental de Salud La Paz y otros.

1. Atención Prenatal y asistencia en el Parto.

"La cobertura y calidad de la atención prenatal y durante el parto constituyen factores estrechamente ligados a la salud materno-infantil y se toman en cuenta al evaluar la situación general de salud..."34.

De acuerdo al ENDSA 98, 65% de las futuras madres en la ciudad de El Alto recibieron cuidado prenatal, este porcentaje tuvo incremento en relación, al presentado en 1994. Se observa en este estudio que a medida que la mujer tiene un mayor nivel de instrucción mayor es la posibilidad que acuda a la atención prenatal.

33 Mauricio Antezana V. "El Alto Desde El Alto Ir, Ciudad en emergencia, UNITAS 1993. Pag. 317

34 INE, DIIS "Encuesta Nacional de Dernografia y Salud 1998', La Paz, Diciembre de 1998, Pag. 133

42

Por otro lado, el ENDSA 98 establece que en los 5 últimos años 49% de los partos se atendieron en un Servicio de Salud y tiene una tendencia a mejorar ya que al ver los partos en los últimos 3 años, los partos atendidos fueron del 50.3%. Los partos por cesárea fueron el 14.1%

Asimismo esta misma encuesta informa que el 51.4 % de los partos fueron atendidos por un médico, 7.3% por una partera tradicional, 38.7% fueron atendidos por un familiar/amigo, solo 1.3% no tuvo atención de ninguna clase y 1.3% recibió atención por otro personal médico como enfermeras, auxiliares o sanitarios.

Las complicaciones en el parto principalmente son: por parto prolongado, sangrado excesivo, infección vaginal y convulsiones.

Los índices registrados por estudios realizados en relación, a la salud del niño y de las mujeres y las madres, son los siguientes: para 1990 "La tasa

de mortalidad materna, alcanzaba a 480/100000 nacidos vivos considerada como una de las más altas del continente" 35 .

Para 1997 de acuerdo al SNIS SEDES La Paz la tasa de mortalidad materna fue de 25.57 x 100000 en relación a los embarazos esperados.

35 Mauricio Antezana V. "El Alio Desde El Alto ❑', Ciudad en emergencia, UNITAS 1993. Pos. 314

43

2. Situación de la salud de los niños menores de 5 años

"La infección respiratoria aguda (IRA), especialmente la neumonía, junto con la diarrea y la desnutrición, constituye una de las principales causas de modalidad en la infancia y la niñez en los paises de América Latina"

36

La prevalencia de las infecciones respiratorias agudas (IRA's) en niños menores de 5 años en la ciudad de El Alto es de 28.7% lo que significa que de cada 3 niños uno presenta enfermedades respiratorias y de estos sólo un 40.8% son atendidos en un establecimiento de salud.

En cuanto a las enfermedades diarreicas agudas, la prevalencia en niños menores de 5 años es del 26.2%. El 17% de niños con diarrea no recibió ningún tratamiento, el 76% recibió terapia de rehidratación oral y el 27% soluciones caseras recomendadas. El 36% de niños con diarrea fue llevados a un proveedor o establecimiento de salud.

El ENDSA 98 presenta 3 indicadores de desnutrición que son: la desnutrición crónica (talla para la edad) que se refiere al retardo en el crecimiento en talla para la edad, en relación, a lo esperado para la edad y el sexo, en El Alto el 21.3% de los niños menores de 5 años sufren de desnutrición crónica. La desnutrición aguda (peso para la talla) mide el efecto del deterioro en la alimentación y de la presencia en enfermedades recientes, sólo un 1.1 de niños sufren este tipo de desnutrición. La desnutrición general (el peso para la edad) es indicador global para la desnutrición pues no diferencia la desnutrición crónica, que se debería a factores estructurales de la sociedad, de la aguda, que corresponde a pérdida de peso reciente; el 6.8% de los niños menores de 5 años de El Alto tienen una desnutrición

global.

36 INE, DIIS "Encuesta Nacional de Dcmografia y Salud 1998", La Paz, Diciembre de 1998, l'ag. 149

44

Un análisis breve del ENDSA 98 en cuanto la nutrición de los niños menciona: "Los patrones y posibilidades de alimentación del niño afectan su estado nutricional, el que a su vez condiciona su potencial de desarrollo y crecimiento. la práctica de la lactancia materna provee a los niños de nutrientes adecuados y de inmunización para un gran número de enfermedades comunes en la niñez. Sin embargo, el temprano inicio de la complementación alimenticia sin las medidas de higiene y esterilización adecuadas, limita lo valioso de la lactancia al ponerse al niño en contacto con sustancias contaminadas en el ambienta Los hábitos de lactancia y destete están, muy relacionados con los riesgos de enfermedad y muerte y con el nivel de nutrición.

Por otro lado, la duración y la intensidad de la lactancia en el período de postparto, influyen en el intervalo entre nacimientos y los niveles de fecundidad resultantes, los que, a su vez, condicionan las posibilidades de sobrevivencia de los hijos futuros y de las madres. Asimismo, la inadecuada alimentación y la prevalencia e incidencia de enfermedades infecciosas son determinantes más importantes que los factores genéticos en el crecimiento de los infantes. Por ello, la desnutrición infantil es una de las variables más sensibles a las condiciones de vida'37.

El Programa de Ampliado de Inmunizaciones, proporciona a los establecimientos de salud las vacunas para niños menores de 5 años, contra las enfermedades que configuran los principales cuadros de morbilidad infantil: tuberculosis (BCG), DPT (difteria, tosferina y tétanos), polio y sarampión. Según El ENDSA 98 las coberturas son muy bajas puesto que solamente el 26% del total de niños de 2 años, a nivel nacional estarían protegidos con todas las vacunas. En el caso de dosis múltiples como polio'y DPT, las coberturas de primeras dosis ligeramente mayores al 80% se

37 ME, DI IS "Encuesta Nacional de Demogralla y salud 1998", La Paz, Diciembre de 1998, Pag. 167

45

deterioran al pasar a la tercera dosis hasta el 49% para la DPT y hasta el 39% en la polio. En el caso de la ciudad de El Alto, sólo un 18.3% de los niños de menos de 2 años cuentan con todas las vacunas.

El índice de mortalidad infantil y la mortalidad de menores de 5 años para la ciudad de El Alto es superior al promedio nacional y una vez más muestra la estrecha relación con la pobreza en que está sumida esta población que imposibilita a las familias ocuparse por la salud, ya que su preocupación más importante es encontrar un medio de sobrevivencia.

A nivel nacional la mortalidad infantil como la de niños menores de 5 años aún cuando tiende a disminuir, todavía están por encima de las metas fijadas para Bolivia, en la Cumbre Mundial a favor de la Infancia de 1990.

CUADRO No. 14 TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL Y DE MENORES DE 5 AÑOS

DETALLE TASA NIETA

EN 1998 PARA 2000

Tasa de Mortalidad Infantil x 1000 nacidos vivos

Nacional 67 La Paz 86 El Alto 86

50

Tasa de Mortalidad niños menores de 5 años x 1000

nacidos vivos

Nacional 92 70 La Paz 111 El Alto 118

FUENTE: Elaboración Propia en base a datos ENDSA 1998 Los niños de las Americas 1992 UNICEF

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H. SITUACION DE SALUD EN EL DISTRITO ALTO NORESTE

El Distrito tiene un perfil epidemiológico típico de una zona pobre caracterizada por presentar una alta prevalencia de enfermedades infectocontagiosas asociadas a afecciones carenciales como desnutrición proteico-calórica, tales como diarrea y gastroenteritis por origen infeccioso, bronquitis aguda, infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, resfrio común, faringitis aguda.

Los principales indicadores de salud del Distrito Alto Noreste muestran que la prevalencia general de desnutrición en niños menores de 5 años es de 35.18% del total de casos controlados y 9.76% de desnutrición severa y moderada38.

Las prevalencias de EDA's e IRA's en menores de 5 años son altas en el Distrito Alto Noreste, en 1998 según el SNIS del SEDES La Paz, fue de 169.96/1.000 menores de 5 años para EDA's y de 46.06/1.000 menores de 5 años el segundo más elevado de El Alto".

La morbi-mortalidad materna es un problema importante por cuanto la tasa de fecundidad supera la media nacional que se asocia con una alta tasa de morbi-mortalidad perinatal e infantil. Las principales causas de mortalidad materna identificadas en la zona son las complicaciones del embarazo, parto y puerperio:"

La mortalidad materna --el más alto de la ciudad de El Alto—, alcanza a 58.45/100.000 embarazos esperados.

38 PREFECTURA DEL DEPARTAMENTO, SEDES. SNIS "ESTADISTICAS DE SALUD" 1998 Pog. 31 39 PREFECTURA DEI. DEPARTAMENTO, SEDES, SNIS "ESTAD/STICAS DE SALUD" 1998 Nig. 37-39 40 Escuelas Radiofónicas Pides, Proycsio "Ilmmital Familiar de El Alto Notte", El Alto 1998

47

El Distrito de Salud Alto Noreste, está conformado por 18 servicios de salud de los cuales 2 son públicos, 5 son privados, 3 son de la iglesia, 6 de PROSALUD 1 de ONG's, y 1 de la CNS15.

48

EL TEMA DE INVESTIGACION

CAPITULO II

II. EL TEMA DE INVESTIGACION

A. FORMULACION Y JUSTIFICACION DEL TEMA DE INVESTIGACION

Los indicadores de la pobreza hablan de la satisfacción de necesidades básicas de un hogar en relación a los niveles mínimos de vida. Entre los satisfactores de las necesidades humanas están en acceso a la salud, educación, servicios e insumos básicos y vivienda. Los dos primeros vinculados a las condiciones del desarrollo físico-mental de las personas (capital humano).

Aún cuando los bajos niveles de acceso y atención de la salud determinan un nivel de pobreza, a su vez, el acceso a la salud se constituye en una inversión que posibilita el desarrollo.

La accesibilidad a los servicios de salud está sujeta a diferentes factores como son los de índole geográfica, económica, social y cultural así como de organización de los servicios.

En este trabajo de investigación se pretende analizar la accesibilidad a los servicios desde el punto de vista económico sin ignorar el social y cultural.

Por otro lado, en los establecimientos de salud existe la preocupación por lograr su sostenibilidad futura por la reducción de los subsidios. Asimismo, es importante lograr que los servicios se brinden de manera más

49

eficiente y buscar la manera de utilizar los recursos existentes en forma efectiva.

El presente trabajo de investigación se desarrolla en el Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal ubicado en la zona norte de la ciudad de El Alto. El Centro de Salud es parte de Escuelas Radiofónicas Fides, Institución Privada de Desarrollo Social y sin fines de lucro de la Compañía de Jesús de la Iglesia Católica que desarrolla acciones de salud y educación en la zona.

El trabajo pretende introducir en la institución la racionalidad económica y tener un instrumento para controlar operaciones, medir la productividad y eficiencia, evaluar el desempeño y planificar mejoras.

Para el efecto se determina los costos históricos de los servicios de salud ofrecidos durante las gestiones 1994 y 1998 en el Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal y determina el nivel de recuperación de los mismos para luego establecer las tarifas más adecuadas y accesibles a sus beneficiarios de su área de influencia de acuerdo a su capacidad de

pago.

Esto implica una opción para incrementar la productividad de los servicios, ampliar las coberturas y mejorar la calidad de los mismos, a través de acciones directas con la población beneficiaria así como con personal de salud capacitado.

La importancia y el beneficio de este estudio radica no solo en establecer un nivel de recuperación de costos de los servicios, sino que se constituye en un instrumento para la evaluación interna.

50

Más aún, en las instituciones sin fines de lucro los costos pueden servir para maximizar el impacto, evaluar y garantizar la calidad y el resultado de las acciones emprendidas, así como preservar y extender los servicios.

B. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La ciudad de El Alto tiene el índice de pobreza más alto entre las ciudades capitales del país con una incidencia del 72.9%, esta situación es más acentuada en el Distrito Alto Noreste, que además de ser el más poblado de la ciudad, sus zonas registran índices de pobreza más altos todavía.

Entre los indicadores de la pobreza está el referido a al atención de la salud, los hogares que habitan en el Distrito Noreste de la ciudad de El Alto no atienden su salud adecuadamente, al respecto, trabajos de investigación sobre la ciudad de El Alto, declaran que la demanda de la población a los servicios de salud está condicionada por la calidad y el costo de los mismos. Se evidencia que los problemas de salud todavía se resuelven con una combinación del uso de los servicios de salud, curanderos, medicina cacera así como con la automedicación. Al hablar de calidad un factor importante es la confianza al servicio.

El Distrito tiene un perfil epidemiológico que se caracteriza por presentar una alta prevalencia de enfermedades infectocontagiosas asociadas a afecciones carenciales corno desnutrición proteico-calórica, tales como diarrea y gastroenteritis por origen infeccioso, bronquitis aguda, infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, resfrío común, faringitis aguda

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Todas estas están ligadas a las carencias de servicios básicos, alcantarillado, saneamiento urbano que permiten la formación de focos de infección y de contaminación constituyéndose en riesgo permanente para la salud. Sin embargo, la mala atención de la salud tiene también relación con el nivel de educación que alcanzan las familias.

La morbi-rnortalidad materna es otro problema importante por cuanto la tasa de fecundidad supera la media nacional que se asocia con una alta tasa de morbi-mortalidad perinatal e infantil.

Los centros de salud se constituyen en los servicios de primer nivel y se encargan de brindar a la población atención primaria en salud, priorizando la atención al binomio madre niño, con programas dirigidos a disminuir la morbi-mortalidad materna e infantil.

En este contexto es necesario establecer si la accesibilidad a los servicios de salud en la atención primaria está o no condicionada por el precio de servicios o si otros aspectos tienen mayor importancia para que la población acuda a un servicio de salud.

Desde el lado de los centros de salud los ingresos que se puedan generar en los hospitales y centros de salud cobran cada vez mayor importancia para cubrir los gastos de operación de los mismos debido a que los recursos que se puedan obtener por donaciones de la cooperación internacional en general están destinados a la inversión que se demuestra con la tendencia creciente de la inversión del sector y no así para cubrir los

gastos operativos.

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Entonces es necesario conocer los costos de operación en los servicios de salud, para establecer el nivel de ingresos necesarios para cubrirlos. Sin embargo, la distinta situación socioeconómica de cada región determina una cierta capacidad de pago de los usuarios de los servicios, que se constituye en un determinante importante para lograr el objetivo de recuperación de costos operativos en los servicios de salud.

Además, la determinación de los costos en centros de salud pueden ser útiles para introducir una racionalidad económica en los establecimientos para disciplinar la demanda y la oferta.

C. ALCANCE DE LA INVESTIGACION

Como se indicó antes, se toma como objeto de estudio el Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal, que pertenece a Escuelas Radiofónicas Fides, Institución Privada de Desarrollo Social, sin fines de lucro de la Compañía de Jesús de la Iglesia Católica que desarrolla acciones de salud y educación en la zona.

El centro de salud está ubicado en la zona Ballivián en la región norte de la ciudad de El Alto.

El trabajo reunirá y ordenará la información acerca de la producción de servicios relacionando esta información con los ingresos generados estableciendo un instrumento de trabajo que sirva en la institución para analizar el comportamiento de sus coberturas, identificar los servicios más

53

significativos y de esta manera evaluar que servicios merecen mayor atención en la planificación de actividades. Calcular los productos medio y marginal.

Así mismo, se determinará los costos históricos de los servicios de salud ofrecidos durante las gestiones 1994 y 1998 y determinará el porcentaje de recuperación de costos para luego establecer las medidas a tomar para incrementar el nivel de recuperación de costos, así mismo calcular los costos medios y marginal.

En la definición de la calidad de atención en los servicios de salud, se incluye 8 dimensiones: competencia profesional, acceso a los servicios, eficacia, satisfacción del cliente, eficiencia, continuidad, seguridad y comodidades. El acceso a los servicios es una dimensión muy importante que a su vez agrupa varios aspectos, como son las barreras geográficas barreras sociales o culturales, organizacionales y las barreras

económicas.

La investigación planteada realiza el análisis sólo este último aspecto, la accesibilidad tomando como parámetro el precio de los servicios, aún cuando no deja completamente de lado algunas otras de las dimensiones de calidad como la satisfacción del cliente, la continuidad la competencia profesional.

Los resultados obtenidos servirán para identificar alternativas de mejora del servicio, del Centro de Salud Luis Espinal, que pueden constituirse en un modelo para ser replicado en otros Centros de Salud y de esta manera contribuir en el cumplimiento de las metas que fijan las políticas de salud nacionales.

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D. LIMITACIONES DE LA INVESTIGACION

Una limitación de la investigación es que se tiene un solo Centro de Salud para el estudio. Un mejor análisis de rendimientos requiere comparar por lo menos 3 centros de salud, que tengan información

organizada en el mismo formato.

Obtener la información de otros centros de salud no fue posible porque existe renuencia de parte de sus autoridades, ya que se trata de información confidencial a la cual no cualquiera puede acceder peor cuando se trata de información financiera, más aún en centros de salud públicos, si es solicitada para compararla con un servicio privado.

Otra limitación para la investigación es que la información no está organizada en función de la recaudación lograda sino bajo los parámetros del Servicio Nacional de Información en Salud (SNIS) que tiene objetivos distintos para la recopilación de datos. El SNIS recolecta la información según programas y políticas estatales, en función del tipo de servicio, patologías etc. ya que busca información epidemiológica para identificar prevalencias, niveles de coberturas por programas, por tipo de tratamiento

etc.

En todo caso, la recopilación y clasificación de datos necesitó de un tiempo largo, tomar a más centros de salud para el análisis duplicaría o

triplicaría en tiempo la investigación.

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CAPITULO III

OBJETIVOS E HIPOTESIS

III. OBJETIVOS E HIPOTESIS

A. OBJETIVOS

1. Objetivo General

Identificar el factor más importante para incrementar la accesibilidad de la población a los servicios en el Centro de Salud Materno Infantil "Luis Espinal" de Escuelas Radiofónicas Fides (Distrito Alto Noreste), que logre una mayor recuperación de costos con precios adecuados considerando la capacidad de pago de los usuarios

2. Objetivos Específicos

a. Cuantificar la producción (coberturas) de los servicios de salud ofrecidos por el Centro de Salud Luis Espinal, durante las gestiones desde 1994 hasta 1998 y establecer los factores determinantes de su comportamiento.

b. Determinar los costos medios de operación de los servicios de atención primaria, ofrecidos por el Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal, durante las gestiones desde 1994 hasta 1998.

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c. Establecer el nivel de recuperación de costos de los servicios ofrecidos por el Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal durante las gestiones desde 1994 hasta 1998.

d. Establecer un sistema para la medición de la productividad y eficiencia en el uso de los recursos.

B. HIPOTESIS

La hipótesis planteada para desarrollar la investigación es la siguiente:

Una elevación mesurada del precio de los servicios, para una población de escasos recursos no disminuye la accesibilidad de los usuarios a los servicios de salud cuya demanda obedece también a otros factores ligados a la calidad del servicio y a las necesidades de la población.

C. VARIABLES

Dependientes:

LA ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD

Independientes:

LOS PRECIOS DE LOS SERVICIOS

57

CAPITULO IV

MARCO TEORICO

IV. MARCO TEORICO

A. LA DEMANDA DE MERCADO

"... la curva de demanda de mercado es la suma horizontal de las curvas de demanda de los individuos."4' "Es decir que la cantidad demandada en el mercado, a cada precio, es la suma de todas las cantidades demandadas por los individuos a ese precio...

1. Los determinantes de la demanda

El primer determinante de la demanda es el precio del bien que se considera. De acuerdo con la ley de la demanda, la cantidad demandada varía inversamente con el precio-v. Otra forma de expresar este principio consiste en afirmar que la curva de la demanda tiene pendiente negativa, o bien, que los cambios de precio originan en dirección opuesta a los cambios

del precio.

"Los otros determinantes establecen el nivel o posición de toda la curva de demanda. El ingreso es uno de los determinantes importantes...cuando el ingreso es mayor es más grande la demanda (o sea que la curva de demanda se encuentra más arriba y a la derecha)... el cambio en el ingreso hace que la demanda sufra un desplazamiento.

El tercer determinante de la demanda son los gustos.... un aumento en la intensidad de nuestros deseos acerca de un bien hace, naturalmente, que aumente la demanda del mismo...

Frank. Roben II ICRODIONOMIA Y CONDUCTA", Espita 1992, pag. 153

58

Por último los precios de los bienes relacionados condicionan el nivel de la demanda del bien en cuestión'43.

2. Elasticidad Precio de la Demanda

"Un instrumento analítico que tiene una importancia fundamental es la elasticidad precio de la demanda. Se trata de un indicador cuantitativo de la sensibilidad de las decisiones de compra a las variaciones del precio;... La elasticidad-precio de la demanda es la variación porcentual de la cantidad demandada provocada por una variación del precio de un 1 por ciento... La elasticidad-precio de la demanda siempre es negativa (o cero) ya que el precio siempre varia en sentido contrario a la cantidad demanda.

La demanda de un bien es elástica con respecto al precio si su elasti-cidad-precio es menor que —1. La demanda de un bien es inelástica con respecto al precio si su elasticidad-precio es mayor que —1 y es de elastici-

dad unitaria con respecto al precio si su elasticidad-precio es igual a —1.

La elasticidad precio de la demanda correspondiente al precio y la cantidad se obtiene de la forma siguiente:

= AQ/Q AP/P

El numerador del segundo miembro de la ecuación anterior, es la variación proporcional de la cantidad. El denominador es la variación proporcional del precio.

42 C.L.Forguson yl.P. Gould —FEOR1A M1CROECONOMICA", México 1979 Pag. 96 43

Nem Pag 95-96

59

Otra expresión es la siguiente'":

n= AQ P AP Q"

Por comodidad se puede prescindir del signo negativo de la elasticidad-precio y se considera simplemente su valor absoluto. Cuando se dice que un bien tiene una elevada elasticidad-precio de la demanda, se esta refiriendo a su valor absoluto e indica que la cantidad demandada es muy sensible a las variaciones del precio. De la misma manera, cuando se dice que la elasticidad-precio de un bien es baja quiere decir que el valor absoluto de la elasticidad es pequeño e indica que la cantidad demandada es relativamente insensible a las variaciones del precio.

Por otro lado, la sensibilidad a las variaciones del precio también se puede medir por medio de la pendiente de la curva de demanda. La cantidad demandada de un bien cuya curva de demanda es inclinada es menos sensible a las variaciones del precio que uno cuya curva de demanda sea menos inclinada.

3. Determinantes de la elasticidad - precio de la demanda

..."Las posibilidades de sustitución: El efecto-sustitución de la variación de un precio tiende a ser pequeño cuando los bienes no tienen sustitutivos cercanos. ...En general el valor absoluto de la elasticidad-precio aumenta si existen sustitutivos atractivos.

Proporción del presupuesto: El efecto-renta de la variación de un precio es más importante cuanto mayor sea la proporción que represente el

44 Fol, Robert II ICROECONOMIA Y CONDUCTA", España 1992, l'ag. 155

60

producto dentro del gasto total. Cuando menor es la proporción que representa un bien dentro del gasto total, menos elástica será la demanda.

Sentido del efecto-renta: un factor estrechamente relacionado con el anterior es el sentido —positivo o negativo— de su efecto renta. Mientras que

la proporción que representa un bien dentro del presupuesto nos indica si es probable que el efecto-recta de la variación del precio sea grande o pequeño, el sentido del efecto renta nos dice si contrarrestará el efecto sustitución o lo reforzará

El tiempo: Influye significativamente en las respuestas de los individuos a las variaciones de los precios. Una de las respuestas del consumidor que se encuentra ante una subida del precio de la gasolina es utilizar menos el automóvil. Pero muchos de los motivos por los que se utiliza el automóvil forman parte de un patrón más general y no pueden abandonarse e incluso ni siquiera alterarse muy deprisa. Por ejemplo una

persona no puede dejar de ir a trabajar. Puede reducir el tiempo que tarda en llegar al trabajo poniéndose de acuerdo con otras personas para ir en el mismo automóvil... Pero cualquier medida lleva tiempo, por lo que la demanda de gasolina será mucho más elástica a largo plazo que a codo

plazo.45

B. LA FUNCION DE PRODUCCION

"... la Producción, en sentido amplio, se refiere a la creación de cualquier bien o servicio que la gente pueda adquirir, el concepto de la producción resulta más claro cuando hablamos sólo de bienes. En ese caso

45 Dar*, Robert 11 "MICROECONOMIA Y CONDUCTA", España 19

g. 161

6I

es más fácil precisar los insumos e identificar la cantidad y calidad de la producción" ...la teoría de la producción analiza la forma en que el productos —dado "el estado del arte" o de la tecnología- combina varios insumos para producir una cantidad estipulada en una forma económicamente eficiente"..." los Principios de la producción se aplican a la producción de servicios tanto como a la de bienes, aunque la aplicación puede resultar más difícil en el primer caso".46

La producción abarca una amplia gama de actividades y no sólo la fabricación de bienes materiales. La prestación de servicios constituye también ejemplo de la producción. Aunque es más difícil precisar los insumos que se utilizan en la producción de servicios, sin embargo, requiere de alguna clase de habilidad técnica e intelectual.

Aún con la mecanización avanzada, todo acto de producción requiere del insumo de recursos humanos. Se precisan también otro tipo de insumos además requiere normalmente varias clases de equipo de capital (máquinas, herramientas, líneas de transporte, edificios).

Al analizar el proceso de producción física y los costos de producción, se introduce una ficción analítica, que es la clasificación de insumos fijos y variables. Aún cuando ningún insumo es absolutamente fijo, por corto sea el período pero se asume algunos insumos fijos por la sencillez analítica.

Otra ficción que se utiliza para simplificar el análisis es el corto y largo plazo, donde el corto plazo se refiere al lapso en que el insumo de uno o más agentes productivos está fijo en este caso los cambios en el nivel de la producción se deben obtener cambiando solo el empleo de insumos variables.

46 C.E. Ferguson y J.P Ciould "TEORIA MICROECONOMICA", México 1979 Pag, 129-130

62

La definición de la función de producción es:

"Una función de producción es una relación (o cuadro, o ecuación matemática) que indica la cantidad máxima de producto que se puede obtener con un conjunto de insumo determinado. Dada la tecnología o el "estado del arte" existentes'47.

"La forma matemática general de la función de producción es la siguiente:

Y= f(L,K,R,S, v, y)

Donde: Y = producción L = insumo de mano de obra K = insumo de capital R = materias primas S = insumo de tierra

= rendimiento a escala y = parámetro de eficiencia.

Todas estas son variables de flujo, vale decir, se las mide por unidad de tiempo. En su forma general la función de producción es una relación puramente tecnológica entre cantidad de insumos y cantidad de producción.

1. Producto Medio

El Producto Medio de un insumo es el producto total dividido por la cantidad del insumo que se emplea en esa producción. Es decir que el producto medio es la relación producto-insumo para cada nivel de producción y el volumen correspondiente del insumo.

47 CE. Ferguson y J.P. Gould "TEORIA MICROECONOMIC,C, México 1979 Pag. 134

63

2. Producto marginal

El Producto marginal de un insumo es la adición al producto total, imputable a la adición de una unidad del insumo variable en el proceso productivo, cuando el insumo fijo permanece constante,

3. Etapas de la Producción

La función de producción cuando se considera un solo insumo variable, tiene una forma creciente al principio hasta llegar a un punto máximo y luego disminuye, utilizando las relaciones entre las curvas del Producto Medio y el Producto Marginal se pueden identificar tres etapas de la Producción según se muestra a continuación:

64

Producto Total

Unidades .e Insumo Variable

Producto Medio y Marginal

PM

PMg

"Podernos utilizar la relación entre las curvas Pme y PMg para definir tres etapas de producción para el trabajo. La etapa I va del origen al punto en que Pme es máximo. La etapa II va desde el punto máximo de Pme hasta el punto en que el Pmg es cero. La etapa 111 comprende el intervalo en que PMg, es negativa El productor no operará en la etapa II!, aun cuando contara con mano de obra gratuita, porque podría aumentare! producto total empleando menos trabajo. Tampoco operará en la etapa I, porque, la etapa

sumo Variable

65

I para la mano de obra corresponde la etapa III para el factor fijo. Sólo queda la etapa II como la única etapa de producción para el productor racional".48

4. La función de Producción de Servicios de Salud

Como se explicó al iniciar el presente acápite sobre la función de producción, se estableció que, al igual de cualquier otro bien, la función para los servicios de salud, requiere de la participación de diferentes factores de producción.

"La prestación de los servicios de salud, al igual que la producción de bienes en general, se realiza con la participación de diferentes insumos (médicos, enfermeras, materiales, equipo), los cuales se combinan de acuerdo al estado del arte del conocimiento y la tecnología médica en particular y de la salud en general. Los productos de los servicios de salud pueden ser, por ejemplo, consultas, partos, ecografías, egresos etc... En el caso de los servicios de salud, son pocos los insumos que tienen un peso relativo importante; el recurso humano, junto con algunos insumos referentes a quirófano, farmacia, alimentación, lavandería, limpieza y administración absorven más de 90%,... sin embargo, el recurso humano constituye el insumo más importante"49.

La determinación de la función de producción sirve para "estimar la capacidad potencial de los servicios, así como su capacidad real de operación, asimismo, permite realizar una evaluación de la eficiencia de operación de los servicios"....

Chaln, Dorninick Salvatore, "Teoría y Ilroblemas de Mieroeconotnia", 1976 Pag. 131 Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaria Nacional de Salud, Programa Integrado de Servicios Básicos de Salud y Fortalecimiento Insrlitucional -"ESTUDIO DEL SISTEMA DE ARANCELES DE LOS SERVICIOS DE SALUD", Publicaciones Técnicas PSF No. 7 La Paz, Bolivia 1996. Pag 20

49

66

La productividad o rendimiento de un insumo, en los servicios de salud, por ejemplo, la consulta proporcionada por los médicos, será40:

Y = Número de Consultas L = Número de médicos Y/L = No. de consultas por Médico

C. LOS COSTOS DE PRODUCCION

En economía el significado del costo tiene especial importancia no solo en la teoría de la empresa sino en la toma de decisiones del consumidor. El costo se refiere al costo de oportunidad que se define como el uso de un recurso en su mejor uso alternativo. Cada uno de los recursos tiene diferentes alternativas de uso. Así puede usarse para la producción, para rentarlo o venderlo, su costo de oportunidad será su valor de uso alternativo más alto.

Al hablar de costos, estos se pueden distinguir entre costos privados y costos sociales, los primeros se refieren a todos aquellos en los que se incurre para la producción como la mano de obra, los insumos, capital y otros. Los segundos se refieren a aquellos efectos negativos o positivos a terceros que se derivan de la producción."

"La teoría económica distingue entre costos de corto plazo y de largo plazo. Los costos de corto plazo son aquellos en que se incurre en un período de tiempo en el cual existen algunos factores de producción que son

50 Roger Le ry "MICROECONOMIA, Traducción Colombia. Pag 231 - 233

67

fijos (generalmente capital y la administración)"... "los costos a corto plazo son aquellos a los que opera la empresa en un periodo cualquiera".

"Los costos de largo plazo son los costos en que se incurre en un tiempo suficientemente largo como para que todos los factores de la producción cambien o sean variables".ilos costos de largo plazo son costos de planificación o costos ex ante, por cuanto representan las posibilidades óptimas para la expansión de la producción y así ayudan al empresario a planear sus actividades futuras

1. Costos Totales

En la teoría tradicional de la empresa los costos totales se dividen

en dos grupos: costos fijos totales y costos variables totales"5t

CT = CFT + CVT

2. Costos Fijos

"Los costos fijos se definen comúnmente como costos "muertos", es

decir, costos que no pueden ser reducidos, no importa cual sea el nivel de

producción. En otras palabras, los costos fijos son aquellos que no varían

con el ritmo de producción'62

Costo

Costo Fijo

51 KOUTSOYIANNIS, MICROECONOMIA MODERNA, Amorroytu Editores, Buenos Aires 1985. Pes. 112-113

68

"Los costos fijos incluyen:

a) Sueldos de personal administrativo,

b) Depreciación por desgaste o rotura de maquinaria,

c) Gastos de mantenimiento y depreciación y

d) Gastos de amortización reparación de los edificios.

Pueden considerarse también costo fijo al beneficio normal, suma global que incluye un rendimiento porcentual sobre el capital fijo y una asignación de riesgo. Gráficamente se representa por una línea recta paralela al eje de la producción"53

3. Costos Variables

"Los costos variables son aquellos costos derivados de utilizar insumos variables en el proceso productivo. En otras palabras, los costos variables, por definición, son una función del nivel de producción"54

«Los costos variables incluyen:

a) Las materias primas,

b) El costo de mano de obra directa,

c) Gastos comentes de capital fijo (combustibles, reparaciones ordinarias y mantenimiento de rutina)"

El costo variable tiene, aproximadamente la forma de una S invertida, que refleja la ley de proporciones variables. Según esta ley, para una planta dada y en las etapas iniciales de la producción, a medida que se emplea

52 ROGER LE RON' MILI,ER, MICROECONOMIA, Traducción Colombia. Pag 234 53 KOUTSOYIANNIS, MICROECONOMIA MODERNA, Amonoytu Editores, Buenos Aires 1985. Pag. 114 54 ROGER LE ROY MII.I.ER, MICROECONOMIA, Traducción Colombia. Pag. 235

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mayor cantidad del factor variable, su productividad aumenta y el costo medio variable disminuye. Esto prosigue hasta que se alcanza la combinación óptima de los costos fijos y variables más allá de este punto, al combinarse cantidades crecientes del factor variable con el factor fijo, la productividad del factor variable declina (y el costo medio variable aumentara

Costo Variable

4. Costos Medios56

A partir de las curvas de costo total, costo fijo y costo variable, se obtienen los costos medios para cada uno de los casos.

a. Costos Fijos Medios

"Los costos fijos medios son iguales a los costos fijos totales divididos por el número de unidades de producción, o sea: CFM = CFT/Q La curva del CFM es una hipérbola rectangular,

nunca corta el eje horizontal o el eje vertical"

55 KOUTSOVIANNIS, MICROECONOMIA MODERNA, Amorroytu Editores, Buenos Aires 1985. Pag. 114 56 ROGER LE ROY MILLER, MICROECONOMIA, Traducción Colombia. Pag 235

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mayor cantidad del factor variable, su productividad aumenta y el costo medio variable disminuye. Esto prosigue hasta que se alcanza la combinación óptima de los costos fijos y variables más allá de este punto, al combinarse cantidades crecientes del factor variable con el factor fijo, la productividad del factor variable declina (y el costo medio variable aumenta)"55

Costo Variable

4. Costos Medios56

A partir de las curvas de costo total, costo fijo y costo variable, se obtienen los costos medios para cada uno de los casos.

a. Costos Fijos Medios

"Los costos fijos medios son iguales a los costos fijos totales divididos por el número de unidades de producción, o sea: CFM = CFT/Q La curva del CFM es una hipérbola rectangular, nunca corta el eje horizontal o el eje vertical"

55 KOLITSOYIANNIS, MICROECONOMIA MODERNA, AillOrrOytu Editores, Buenos Aires 1985. Pus. 114 56 ROGER LE ROY M1LLEIL MICROECONOMIA, Traducción Colombia. Eng 235

70

b. Costos Variables Medios

"Los costos variables medios CVM se definen como los costos variables totales divididos por el producto, o sea: CVM = CVT/Q. Gráficamente la curva del costo variable medio tiene forma de U es decir desciende al principio, llega a un mínimo y luego empieza a ascender. La razón de esta curvatura se encuentra en la teoría de la producción con los rendimientos decrecientes.

Existe una relación entre la curva de costos variables medios y la curva del producto físico medio que será:

CVM = w (1/PFMe)

En la función de producción con un solo insumo variable, donde el producto físico medio aumenta primero y luego disminuye, entonces los costos variables medios deben disminuir primero y luego aumentar. Esto tiene que ver con los rendimientos físicos marginales inicialmente crecientes y luego decrecientes.

c. Costos Totales Medios

tos costos totales medios (CTM) se definen como los costos totales divididos por el producto o sea CMT = CT/Q. Los costos totales medios tienen la misma propiedad que los costos variables medios: primero disminuyen y luego aumentan."

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Costo Marginal

El costo marginal se define como el cambio del costo total por un incremento unitario de la producción. Matemáticamente es la primera derivada de la función del costo total. Tendrá una forma de U para una curva de costo total en forma de S. Corresponde a la pendiente de la tangente trazada en cada punto de la curva del Costo Total.

CM g = A CT Q

Existe una relación entre el costo marginal y el producto físico marginal, de la misma manera como existía una relación entre el costo variable medio y el producto físico medio, y una relación entre el costo variable total y el producto físico total.

La curva de costos marginales será el reflejo de la curva del producto físico marginal. Y para cualquier salario dado, un producto físico marginal decreciente resultará un costo marginal creciente. En otras palabras, siempre que tengamos un producto físico marginal decreciente, o rendimientos marginales decrecientes, tendremos también costos marginales crecientes

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D. EVALUACION DE PROYECTOS SOCIALES

g Las utilidades comerciales miden la diferencia entre el valor de las entradas y los costos en un período determinado... el análisis de beneficios y costos sociales debe calar más hondo y preguntarse qué significan los precios de mercado, esto es, qué representan. Si una persona está dispuesta a ofrecer una libra esterlina por algo, es porque espera obtener de ahí una satisfacción equivalente por lo menos a una libra esterlina. ¿Significa esto que el valor social es también igual a una libra esterlina? No en todos los casos.

En primer lugar, la cantidad de dinero que una persona esté dispuesta a ofrecer dependerá de su nivel de ingresos. Un hombre rico puede ofrecer una buena cantidad de dinero por fruslerías, mientras que uno muy pobre puede tener dificultades para gastar incluso sumas muy pequeñas en cosas esenciales. Por lo tanto, el precio ofrecido en el mercado no es una buena guía del bienestar social, ya que comprende la influencia de la distribución del ingreso sobre los precios ofrecidos...

...En segundo lugar, un proyecto puede ejercer influencias que se dejan sentir fuera del mercado más bien a través de éste. ...Los efectos que se dejan sentir fuera del mercado, y que pueden llamarse efectos extemos, no entran en los cálculos de utilidades comerciales, ya que éstos se hacen a los precios de mercado. Los efectos externos poseen un interés evidente para la opción social y constituyen un argumento suficiente para rechazar la

rentabilidad comercial como guía de las políticas...

En temer lugar, incluso faltando los efectos externos y las consideraciones de distribución del ingreso, la rentabilidad comercial aún puede inducir a error. Si un consumidor está dispuesto a pagar una libra esterlina por un artículo, espera obtener de éste una satisfacción que valga

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por lo menos una libra; pero pudiera ser que espere obtener más y acaso mucho más. Si consideramos el valor de mercado de un artículo producido por un proyecto, tenemos la medida de un limite mínimo de la satisfacción esperada; pero en realidad, el consumidor puede esperar más y obtener más. Si tratamos de dilucidar la cuestión de la satisfacción total resultante de un proyecto, tendríamos que examinar el exceso de lo que los consumidores están dispuestos a pagar por los productos de aquél sobre lo que efectivamente pagan. Esa diferencia se denomina galdehala al consumidor. En la siguiente representación gráfica, la línea AB representa el máximo que un consumidor está dispuesto a pagar por cada unidad de un articulo. Si el precio de mercado es OD, entonces comprará OC unidades del mismo.

P -cio

Curva de Demanda

Cuantía de la Demanda

El gasto total que hará por este motivo es igual a ODBC, lo que representa las entradas que el productor obtendrá de él. Pero el valor de la

satisfacción que se promete es mayor, a saber, OABC. La diferencia, ABD, representa la adehala que se goza, la cual aunque la rentabilidad comercial no la tienen en cuenta, es, a todas luces, un aspecto pertinente en la evaluación de proyectos...También hay otros factores, pero las

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reflexiones expuestas debieran ser suficientes para ilustrar la diferencia entre ganancias sociales y ganancias privadas"17

E. CALIDAD DE ATENCION EN LOS SERVICIOS DE SALUD

USAID a través del Proyecto de Garantía de Calidad establece 8 dimensiones de calidad que son una síntesis de ideas de peritos en materia de calidad. "La calidad de atención debe definirse a la luz de normas técnicas del proveedor y de las expectativas del paciente tomando en consideración el contexto locar". Las dimensiones de calidad de atención son útiles para analizar y definir problemas del equipo de salud.

1. Competencia Profesional:

Se refiere a la capacidad y al desempeño de las funciones de los

grupos de salud, del personal administrativo y del personal de apoyo. El personal debe tener la capacidad y los conocimientos necesarios para realizar las tareas en forma uniforme y precisa. Está relacionada con las pautas y normas para el ejercicio de la profesión.

2. Acceso a los Servicios:

Implica la eliminación de barreras que obstaculizan el uso de los servicios tales como: barreras de índole geográfica referida a las distancias, transporte, tiempos de viaje etc. que puedan impedir al cliente recibir atención; barreras económicas que se refieren a la accesibilidad de los

NACIONES UNIDAS, "Paulas para la Evaluación de Proyectos" Serie Formulación y Evaluación de Proyectos" No. 2 Pag. 24-26 s USAR) PROYECTO DE GARANTIA DE CALIDAD, "Garantia de Calidad de la Alanición de Salud en los Paises en DesarrolE USA Pag. 3

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productos y servicios ofrecidos; barreras sociales o culturales que se relacionan con la aceptabilidad de los servicios ofrecidos, teniendo en cuenta los valores culturales y las actitudes locales; barreras de organización referidas a las horas de atención, turnos, tiempos de espera y modalidades de prestación de servicios; y la barrera lingüística que permita a los clientes expresarse con facilidad y entender al trabajador de salud.

3. Eficacia:

Su evaluación debe responder a las preguntas: Cuándo el tratamiento se aplica correctamente, ¿Produce los resultados deseados? y ¿Es el tratamiento recomendado y la tecnología usada la más apropiada para el medio en el cual se presta el servicio?.

4. Satisfacción del cliente:

Las buenas relaciones interpersonales contribuyen a la eficacia de la asesoría prestada en materia de salud y al establecimiento de una buena relación general con los pacientes. Estas relaciones producen confianza y credibilidad, y se demuestran por medio del respeto, la confidencialidad, la cortesía, la comprensión y compenetración. Los servicios de salud se pueden prestar de una manera profesionalmente competente, pero si las relaciones interpersonales no son adecuadas, se corre el riesgo de que la atención sea menos eficaz.

5. Eficiencia:

Los servicios eficientes son los que suministran la atención más óptima al paciente y a la comunidad; es decir, suministran el mayor beneficio. La eficiencia exige que los proveedores de salud eviten suministrar atención innecesaria o inapropiada y que se elimine la atención

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deficiente. La atención deficiente ocasiona riesgos innecesarios e incomodidades al paciente, a menudo es cara y toma mucho tiempo corregirla.

6. Continuidad:

La continuidad implica que el cliente pueda recibir la serie completa de servicios de salud que necesita sin interrupciones, suspensiones ni repeticiones innecesarias de evaluación, diagnosis o tratamiento. La continuidad se logra asegurándose de que los clientes visite al mismo proveedor de atención primaria; en otras situaciones, se logra mediante el mantenimiento de registros médicos bien ordenados y archivados.

7. Seguridad:

La seguridad, como dimensión de la calidad, implica la reducción de riesgos, de infecciones, efectos colaterales perjudiciales u otros peligros que

pudieran relacionarse con la prestación de los servicios.

8. Comodidades:

Las comodidades son también importantes porque pueden influir en las expectativas que tiene el paciente y la confianza que siente con relación a otros aspectos del servicio o producto. Además cuando se considera la recuperación de costos, las comodidades pueden servir para que los pacientes estén más dispuestos a pagar por los servicios. Las comodidades a menudo se relacionan con el aspecto físico del establecimiento, el personal y los materiales, así como con las comodidades físicas, la limpieza y la privacidad.

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CAPITULO V

MARCO METODOLOGICO

V. MARCO METODOLOGICO

A. TIPO DE INVESTIGACION

La investigación propuesta es de tipo descriptivo que "busca especificar las propiedades importantes de cualquier fenómeno sometido a análisis, describe situaciones y eventos."

B. UNIVERSO

Geográficamente el universo lo constituye el Distrito de Salud V y VI, Alto Norte que tiene un territorio específico, con 5 áreas de salud y que incluye 18 establecimientos de salud. Se toma para el estudio solo el caso del Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal cuya área de influencia lo constituye el Area de Salud Alto Lima I.

En este sentido el sujeto de estudio es el Centro de Salud debido a que el estudio lo se realiza en base al análisis de toda la información estadística, contable y financiera que genera el mismo.

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C. MEDIOS E INSTRUMENTOS DE RELEVAMIENTO DE INFORMACION PRIMARIA Y SECUNDARIA.

La recolección de información tiene dos fuentes las fuentes primarias y secundarias.

1° En primer lugar se realizará la descripción del área de salud dentro de Escuelas Radiofónicas Fides, para esto se ha revisado información de fuente secundaria, es decir, proyectos, planes, informes y otros documentos, en los que la institución describe y plantea sus acciones. Esta descripción permitirá conocer los objetivos específicos del área de salud, sus programas y actividades para comprender el funcionamiento dentro de la Institución y para organizar la información estadística recolectada.

De la misma manera, con fuentes secundarias, se presentará la ubicación geográfica, del centro de salud y la extensión de su área de influencia dentro del Distrito de Salud al que pertenece, para lo cual se ha consultado los documentos de estadísticas de salud publicados por el Servicio Departamental de Salud La Paz, dependiente del Ministerio de Salud y la Prefectura del Departamento en los cuales se identifican los Distritos de Salud, su población, así como los establecimientos de salud existentes, además incluyen las estadísticas de salud sobre coberturas alcanzadas.

Esta información permitirá establecer la oferta y la demanda de los servicios de salud. El análisis se realiza en base a datos presentados en el capítulo de Diagnóstico. Se identificará el número de establecimientos de salud ubicados en el Distrito y en el Area, asimismo se podrá identificar el tipo de dependencia de cada uno de ellos.

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Para el capítulo de la diagnóstico, también se utiliza información de fuente secundaria.

2° En segundo lugar para cuantificar los niveles de producción alcanzados en los 5 años analizados (Nivel de producción alcanzado, para el caso de servicios de -salud, se refiere a las coberturas de atención logradas en un período dado), la fuente de información es primaria.

Para el efecto, se ha recopilado información sobre pacientes atendidos, revisando los resúmenes diarios de recaudación, los mismos registran el número de pacientes, el precio del tipo de consulta y monto cobrado. El centro de salud cuenta con esta información diaria para el control de ingresos.

Estos reportes diarios han permitido organizar la información y tabular la misma en cuadros mensuales de CONTROL DIARIO DE CONSULTAS Y SERVICIOS. Estos presentan una lista detallada de los servicios prestados, que a su vez son agrupados de acuerdo a su naturaleza. El cuadro se elabora registrando una columna para cada día cuya suma corresponde al total mensual. Estos cuadros mensuales sirven para obtener un cuadro de resumen anual en cada gestión, mostrando los resultados mensuales y el total anual. Estos cuadros en detalle permiten elaborar cuadros más resumidos para facilitar un análisis global de los servicios prestados. Los cuadros mensuales serán incluidos en anexo debido a su cantidad, en el desarrollo del trabajo se presentarán sólo los cuadros anuales y sus resúmenes.

Simultáneamente se elabora el cuadro CONTROL DE INGRESOS DIARIOS POR CONSULTAS Y SERVICIOS el mismo que registra el precio

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unitario de los servicios y su recaudación diaria. Estos permiten a su vez, elaborar cuadros para cada gestión, en detalle y en resumen.

Finalmente se elabora un cuadro de la evolución de las coberturas del Centro de Salud Luis Espinal en los 5 años analizados, en mismo que permite preparar gráficas, analizar los comportamientos establecer cuales de los servicios tienen mayor importancia en su cobertura y sobre cuáles se puede actuar para mejorar la situación del centro.

Por otro lado se elabora el cálculo del precio promedio de cada uno de los servicios y se prepara un cuadro resumen que muestra la evolución de los mismos.

Con el análisis de la evolución de las coberturas, se podrá demostrar que los resultados obtenidos se deben a la calidad de atención, asegurando la accesibilidad de la población de escasos recursos a los servicios de salud con bajos precios.

3° Para establecer el nivel de recuperación de costos se ha utilizado también información de fuente primaria. Los ingresos se determinan simultaneamente al nivel de coberturas debido a que se utiliza también los resúmenes diarios de recaudación. Con el mismo procedimiento se organiza la información en cuadros mensuales donde se registra la recaudación diaria para luego elaborar los cuadros tanto detallados como resumidos de los ingresos mensuales en el año y calcular la recaudación total por gestión. Estos cuadros permitirán elaborar finalmente un cuadro de ingresos para cada año y por cada grupo de servicios.

Para la determinación de los costos también se usan fuentes primarias, ya que se realiza un análisis pormenorizado de los estados

81

82

financieros de Escuelas Radiofónicas Fides entre 1994 y 1998. Se identifican los costos fijos y los costos variables.

Los estados financieros de la institución presentan resultados consolidados de todos los proyectos que ejecuta. El centro de salud hasta 1998 se constituyó en parte de proyectos financiados que contemplaban otro tipo de actividades de educación y organización. Por este motivo la institución no contaba con información contable exclusiva del centro de salud. En este sentido se ha analizado la información entrando al detalle de revisar libros mayores con los cuales se ha podido depurar la información y discriminar los gastos del centro de salud de los gastos correspondientes a otras actividades.

En la mayoría de los casos, la lectura de la glosa en libros mayores permitió identificar exactamente los gastos que debían ser eliminados, sin embargo, en algunos costos como servicios públicos y refrigerios hubo que asignarles un porcentaje de participación, estos porcentajes fueron asignados analizando consumos aproximados por número de equipos, personas y espacios físicos utilizados. Los porcentajes fueron aprobados por el personal directivo y administrativo de la institución.

Para el caso del costo de personal se revisó las planillas de pago de la Institución de las cuales se extrae los costos correspondientes al personal médico y paramédico el mismo que fue identificado y cuantificado en la función de producción. Para la asignación de costo de personal administrativo, se considera un 30% del contador, administrador y chofer-mensajero debido a que este personal desarrolla su trabajo no solo para el centro de salud sino para todas las actividades de la institución en general.

Con estos datos se elaborará el resumen de Ingresos y Costos del Centro de Salud Luis Espinal para cada año clasificados por costos fijos y costos variables, el cuadro presentará la situación de recuperación de costos del Centro de Salud Luis Espinal, además se realiza el cálculo de los costos medios y marginales.

El análisis de los resultados obtenidos en el Resumen de Ingresos y Egresos permitirá comprobar también que la mejora en ingresos se debe al incremento de coberturas en la prestación de servicios y que el uso de los recursos disponibles es más eficiente.

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CAPITULO VI

DESARROLLO DE LA INVESTIGACION

VI. DESARROLLO DE LA INVESTIGACION

A. DESCRIPCION DEL FUNCIONAMIENTO DEL AREA DE SALUD DE ESCUELAS RADIOFONICAS FIDES.

El Centro de Salud Materno Infantil "Luis Espinal" de Escuelas Radiofónicas Fides se constituye en un establecimiento de primer nivel cuya principal función es el de brindar atención primaria en salud priorizando el binomio madre-niño.

El Area de Salud opera actualmente con cinco programas específicos, los que se detallan a continuación.

AREA PROGRAMAS

SALUD

CENTRO DE SALUD MATERNO INFANTIL SALUD EN EL TERRITORIO FARMACIA INSTITUCIONAL

SALUD BUCAL EXAMENES AUXILIARES DE DIAGNOSTICO CAPACITACION PARA AUXILIARES DE ENFERMERIA

Hasta 1998 desarrollaba también el programa de Capacitación para Auxiliares de Enfermería cuyas actividades se suspendieron después de finalizado el financiamiento externo.

Cada uno de sus programas, actúa interrelacionando sus objetivos y todos concentran sus actividades bajo el entorno del Centro de Salud.

84

La descripción de los programas es extraída del documento Sistema de Monitoreo para el último proyecto ejecutado que incluía las actividades de salud de la institución.

1. Centro de Salud Materno Infantil "Luis Espinal"

Brinda atención médica permanente en el área de influencia, espe-cialmente materno infantil, para coadyuvar a la disminución de las tasas de morbi/mortalidad materna, perinatal, e infantil, además de contribuir a reducir en la población, la influencia negativa sobre el sistema de salud, haciendo accesible económica y culturalmente los servicios del Centro a la población basado en los principios de equidad, eficiencia y eficacia

En tal sentido tiene los siguientes objetivos:

Proporcionar servicios de salud, que garanticen las condiciones favorables y adecuadas para un armónico proceso de crecimiento y desarrollo a los niños, así como acompañar de manera integral el proceso familiar en lo que concierne a las prácticas de higiene, puericultura y nutrición con la participación de todo el equipo de salud y la comunidad.

Contribuir a la promoción, protección y recuperación de la salud de la mujer en edad fértil, mediante servicios integrales de salud que permitan reconocer los factores de riesgo reproductivo para consolidar el bienestar de la pareja, la familia y la sociedad.

2. Salud en el Territorio

Brinda atención primaria promoviendo una participación crítica, activa y comprometida de la población beneficiaria, respecto de la problemática

85

salud enfermedad, a través de un proceso de educación popular, mediante la

capacitación de promotoras de salud.

Tiene como objetivo el brindar a la comunidad elementos educativo-

preventivos que les permitan desarrollar una práctica social dirigida a mejorar

su salud y condiciones de vida.

3. Farmacia Institucional

Su objetivo es de facilitar el acceso a los medicamentos esenciales a

bajo costo, preventivos y curativos, brindando orientación para su adecuado

uso.

4. Salud Oral

Servicio de atención dental económicamente accesible a la población

que brinda elementos educativos para desarrollar una práctica social dirigida

a mejorar la salud bucal.

Su objetivo es detectar, prevenir y tratar las afecciones bucales

mediante un servicio de atención dental para disminuir la incidencia de la

caries dental en la población del área de influencia.

5. Laboratorio

Brinda métodos auxiliares complementarios para de esta manera

llegar al Diagnóstico exacto tanto clínica como laboratorialmente y el

tratamiento es el más adecuado.

86

B. UBICACIÓN, AREA DE INFLUENCIA Y POBLACION BENEFICIARIA

El centro de salud está ubicado en la Av. Cap. René Vargas No. 3207 de Villa Ballivián. Como parte de la red de servicios pertenece al Distrito de Salud V-IV Alto Noeste, en el mapa de la siguiente página se muestra la ubicación así como la extensión del Distrito y sus áreas.

Distrito de Salud Alto Noreste, dividido en 5 áreas de salud está conformado por 18 servicios de salud, de estos 4 son públicos, 3 privados, 3 de la iglesia, 5 de PROSALUD, 2 de ONG's y 1 de la CNS57.

CUADRO No.15 SERVICIOS DE SALUD DISTRITO ALTO NOR ESTE

AREA No. De Establecimientos Administración

Los Andes

Hospital Los Andes C.S. Ceja El Alto C.S. 16 de Julio PROSALUD

Público Público ONG's ONG's ONG's Iglesia Privado Privado Privado C.N.S.S.

C.I.E.S. C.S. Integración C.S. Santa María de los Angeles Clínica El Alto Clínica San Martín de Porres Clínica Virgen de Candelaria Policlínico El Alto

Alto Lima I C.S. Alto Lima I PROSALUD C.S. Luis Espinal

ONG's Iglesia

Alto Lima III C.S. Alto Lima III PROSALUD ONG's Tupac Katari C.S. Huayna Potosí PROSALUD ONG's

Mejillones C.S. Villa Ingenio PROSALUD ONQ's

Iglesia Público Público

C.S. Espíritu Santo C.S. Pto. Mejillones C.S. Villa Cooperativa

FUENTE: ESTADISTICA

57 MINISTERIO DE SALUD Y PREVISION SOCIAL, PREFECTURA DEL DEPARTAMENTO SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD. ESTAD1STICAS DE SALUD 1997. 87

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88

El Area de influencia del Centro de Salud Materno Infantil "Luis Espinal" lo constituye el Area de Salud Alto Lima I, del Distrito Alto Noreste. La población del Distrito para 1998 alcanzó a 187.051 habitantes 35% del total de El Alto. A su vez el Area Alto Lima I tuvo una población de 32.349 habitantes, el 17.29% del total del Distrito (Anexo 1).

CUADRO No. 16 POBLACION PARA 1994-1998

POR DISTRITOS POR AREAS DE SALUD Y POR EDAD

DISTRITO DE SALUD

D - ALTO NOR OESTE D - ALTO NOR ESTE D- ALTO CENTRO D- ALTO SUD

TOTAL EL ALTO

0/0

12,61% 35,00% 30,98% 21,41%

100%

1994

57.246 158.853 140.617

97.179

453.896

1995

58.353 161.924 143.336 99.058

462.671

1996

60.231 167.135 147.948 102.245

1997

61.650 171.072 151.433 104.654

488.808

1998

67.408 187.051 165.578 114.429

534.466 477.559

AREA DE SALUD

Mejillones Tupac Katari Alto Lima I Alto Lima III Los Andes

D - ALTO NOR ESTE

%

14,66% 20,95% 17,29% 22,79% 24,30%

100%

1994

23.296 33.278 27.472 36.207 38.600

158.853

1995

23.746 33.921 28.004 36.907 39.346

161.924

1996

24.510 35.013 28.905 38.095 40.613

167.135

1997

25.088 35.838 29.586 38.992 41.569

171.072

1998

27.431 39.185 32.349 42.634 45.452

187.051

FUENTE: Elaboración Propia en base a Datos INE y Estadísticas de población del SNIS

89

GRUPO DE EDAD % 1994 1995 1996 1997 1998

< 1 AÑO 2,95% 810 826 853 873 954 1 AÑO 2,99% 821 837 864 885 967 2-4 AÑOS 8,86% 2.434 2.481 2.561 2.621 2.866 5-14 AÑOS 27,11% 7.448 7.592 7.836 8.021 8.770 15-49 AÑOS 50,57% 13.893 14.161 14.617 14.961 16.359 5 y MAS 7,52% 2.066 2.106 2.174 2.225 2.433

M.E.F. 24,19% 6.646 6.774 6.992 7.157 7.825 EMBARAZOS 4,00% 1.099 1.120 1.156 1.183 1.294 ESPERADOS

TOTAL AREA ALTO LIMA I FUENTE: Elaboración Propia en base a Datos INE y Estadísticas de población del SNIS

27.472 28.004 28.905 29.586 32.349

CUADRO No. 17 POBLACION AREA ALTO LIMA1 DEL DISTRITO ALTO NORESTE

POR GRUPO DE EDAD 1994-1998

El cuadro anterior además muestra la población de mujeres en edad fértil cuyo porcentaje de la población total es del 24.19% y el número de embarazos esperados que se estiman de acuerdo al SNIS como el 4% de la

población total.

C. LA FUNCION DE PRODUCCION DEL CENTRO DE SALUD LUIS ESPINAL (Servicios de Salud)

La función de producción sirve para "estimarla capacidad potericial de

los servicios, así como su capacidad real de operación, asimismo, permite realizar una evaluación de la eficiencia de operación de los servicios"... "el recurso humano constituye el factor con mayor peso relativo dentro de la

función de producción.

90

Para el caso del Centro de Salud Luis Espinal, los servicios se ofrecen con la combinación de los factores que se describen a continuación.

1. Capacidad Instalada

Hasta 1998 el Centro de Salud Materno-Infantil Luis Espinal contó con la siguiente infraestructura que determina su capacidad instalada:

4 Consultorios médicos 1 Enfermería 1 Consultorio Dental 1 Farmacia 1 Control de Peso y Talla 1 Sala de Partos 1 Sala de pre-parto 1 Sala de internación, para 5 camas.

En 1999 se ha llevado a cabo la ampliación del área de internación del centro de salud y se ha dotado de un quirófano, todo esto con financiamiento del Fondo de Inversión Social. Esta ampliación permitirá ampliar las coberturas en partos y otro tipo de servicios tales como cesareas y cirugías.

La ampliación mencionada incluye también la habilitación de 2 consultorios dentales.

2. Equipamiento

Hasta 1998 el Centro de Salud contó con el equipamiento mínimo necesario. A finales de 1998 recibió una donación de Suecia en equipo de laboratorio, un sillón dental, refrigeradores e instrumental. Esto permitió plantear la ampliación del Centro de Salud con el Fondo de Inversión Social. Parte del equipamiento de donación (Laboratorio y Dental) se utilizó recién en

91

1999, el demás equipamiento se utilizará recién en el año 2000 una vez concluida la ampliación.

3. Recursos Humanos

Los recursos humanos en los 5 años de análisis no han tenido una variación significativa en cuanto a cantidad. El personal médico, entre 1994 y 1998 lo constituyeron 2 médicas y 1 odontóloga, desde 1999 una de estas médicas tiene la especialidad en Gineco-Obstetricia. El personal de enfermería es el que ha sido incrementado en los últimos 2 años por ser insuficiente frente al aumento de coberturas de pacientes.

La farmacia es atendida por 1 enfermera que ha sido capacitada para el manejo y administración de farmacia por este motivo este personal es constante en el tiempo de estudio y para su proyección.

Hasta julio de 1995 se contó con un chofer de ambulancia y un portero que desde agosto de 1995 asume las dos funciones.

Es importante destacar que entre 1994 y 1998 la institución desarrollaba el programa de capacitación de Auxiliares de Enfermería que vinieron a cubrir la falta de este personal de planta debido a que su plan de estudios contemplaba prácticas guiadas en el Centro de Salud.

El cuadro siguiente muestra la evolución del personal de planta de Centro de Salud Materno-Infantil Luis Espinal.

92

1994 1995 1996 1997 1998

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1 1 1 2 2 1 1

10

PERSONAL

MEDICAS ODONTOLOGA ENFERMERA-farmacia LIC. ENFERMERIA AUX. ENFERMERIA PROMOTORA PORTERO — CHOFER AUX. LABORATORIO TOTAL

CUADRO No. 18 PERSONAL CENTRO DE SALUD MATERNO-INFANTIL

LUIS ESPINAL

FUENTE: Elaboración propia

A partir del segundo semestre de 1998 por negociaciones con el Servicio Departamental de Salud de la Prefectura, se logró que una de las médicas sea pagada por el Estado y se cuente con item en beneficio del Centro de Salud, asimismo bajo esta misma modalidad se cuenta con 1 Licenciada en Enfermería.

Los últimos 3 meses de 1998 se incorporó una auxiliar de laboratorio para iniciar esta nueva actividad. Por otro lado a partir de 1995 mediante convenio con la Secretaría Dptal. de Salud se contó con el apoyo de médicas que cumplen su Servicio Social Obligatorio en la Institución. Esto permitió ampliar las acciones con actividades fuera del Centro de Salud colegios, programas de desarrollo infantil dirigidos por madres (PIDIS) y centros de madres, promoción casa por casa. Estas actividades permiten a la vez captar más pacientes y promocionar el Centro de Salud casa por casa, sin embargo, además de cumplir con estas funciones las médicas tienen horarios para realizar consulta externa.

93

1994 1995 1996 1997 1998

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PERSONAL

MEDICAS Lic. ENFERMERIA AUX. ENFERMERIA

TOTAL

La presencia de este personal ha permitido ampliar la atención a 24 horas para el servicio de partos y desde 1999 se amplió los horarios de atención para sábados, domingos y feriados en el servicio de emergencias.

Entre 1995 y 1997 se contó con sólo 1 médica en su servicio social obligatorio, a partir de 1998 se amplió el convenio y se contó con 2 médicas de provincia y 2 licenciadas en enfermería. El siguiente cuadro muestra la evolución de este personal.

CUADRO No. 19 PERSONAL DEL SERVICIO SOCIAL OBLIGATORIO DEL CENTRO DE SALUD MATERNO-INFANTIL LUIS ESPINAL

FUENTE: Elaboración Propia

Desde 1999 la institución ha incrementado a 2 auxiliares de enfermería debido a que como se mencionó antes, el programa de capacitación de auxiliares de enfermería culminó en 1998. Por otro lado se cuenta con 1 item para cubrir el salario de 1 biotecnóloga para el laboratorio y 1 odontóloga que cumple su servicio social obligatorio utilizando el sillón dental recibido de donación.

4. Insumos y Suministros

Se refieren a los medicamentos y otros tales como hilos, guantes, bajalenguas algodón jeringas, etc., necesarios para la atención en consulta externa, curaciones, suturas atención dental y en general todos los servicios

94

brindados. Todos estos son abastecidos por proveedores locales tanto laboratorios como empresas importadoras.

5. Otros servicios

Son importantes también los servidos de alimentación de pacientes internados y de lavandería que se encarga del lavado de ropa, que se refiere

desde los campos de los equipos de curación hasta las sábanas de las salas

de internación.

Los servicios básicos como la energía eléctrica, agua potable, teléfonos y servidos administrativos como son transporte, limpieza, papelería, refrigerios que generan un gasto para la gestión influyen también en la producción de los servicios. De la misma manera, el servicio de ambulancia requiere del abastecimiento de combustibles y su mantenimiento.

6. Expresión matemática de la función

De acuerdo a los factores descritos, la función de producción para el

Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal se podría expresar de la

siguiente manera:

Y = f(K, L, S, v)

Y = Producción de los servicios de salud K = La capacidad Instalada en infraestructura y equipamiento L = Personal médico y Paramédico S = Insumos médicos para la atención de pacientes v = Rendimiento por médico

Como se mencionó en la primera parte de este acápite, en la función de producción de servicios de salud el recurso humano es el factor de mayor

95

peso, más aún, es el factor que determinará el número de pacientes atendidos dada una infraestructura y equipamiento instalados. Por esta raz"n considerando los demás factores constantes la producción será una función del personal médico y su rendimiento.

Y = f( L,

Y = Producción de los servicios de salud L = Personal médico y Paramédico

= Rendimiento por médico

D. EVOLUCIÓN DEL NIVEL DE PRODUCCIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL C S MATERNO INFANTIL LUIS ESPINAL.

Los productos finales de los servicios de salud pueden ser, consulta externa, curaciones, partos, inyectables, control prenatal, post parto, etc.

Los productos-servicios de salud que ofrece el Centro de Salud Materno-Infantil Luis Espinal se pueden agrupar por su naturaleza en: Atención General y Atención Dental, Farmacia y desde finales de 1998 Laboratorio.

El nivel de producción alcanzado, para el caso de servicios de salud, se refiere a las coberturas de atención logradas en un período dado. Para cuantificar los niveles de producción alcanzados en los 5 años analizados (1994-1998) se ha recopilado la información sobre pacientes atendidos,

96

revisando los resúmenes diarios de recaudación, los mismos registran el número de pacientes, el precio del tipo de consulta y monto cobrado.

Esta información se organiza y tabula en cuadros mensuales de CONTROL DIARIO DE CONSULTAS Y SERVICIOS, estos presentan una lista detallada de los servicios prestados, que a su vez son agrupados de acuerdo a su naturaleza (Anexo 2)

Con estos cuadros mensuales se obtiene el cuadro de resumen anual para cada gestión, mostrando los resultados mensuales y el total anual, además se elaboran cuadros resumidos para facilitar un análisis global de los

servicios prestados.

A continuación en los cuadros No. 20a, 21a, 22a, 23a, 24a corresponden al RESUMEN DETALLADO DE CONSULTAS Y SERVICIOS para cada gestión y presentan los resultados obtenidos en coberturas entre 1994-1998. Los cuadros muestran una lista amplia de los servicios de atención primaria que se prestan. Para facilitar la exposición se agrupan los servicios cuyos resultados se presentan en los cuadros 20b, 21b, 22b, 23b, y 24b, sin embargo, el análisis se realiza individualmente para cada servicio.

El cuadro No. 25 muestra el resumen de consultas y servicios para 5 años. El análisis de los resultados anuales permitieron establecer la tendencia de la evolución de las coberturas alcanzadas durante los 5 años de estudio, en todos los casos se observa una tendencia lineal creciente. Ai tiempo de describir los resultados, para una mejor ilustración de las tendencias observadas, se presenta gráficas para cada grupo de atención que brinda el Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal.

97

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107

ESCUELAS RADIOFONIC4S FIDES CENTRO DE SALUD "LUIS ESPINAL"

CUADRO No. 25 EVOLUCION ANUAL DE CONSULTAS Y SERVICIOS

1994-1998

DETALLE 1994 1995 1996 1997 1998 A f ENCION GENERAL 6./63 10.214 132396 12.569 18.74b Consulta y Curaciones 4.896 7.063 9.037 11.518 12.266 Consulta Adulto 1.340 2.127 2.602 3.451 3727 Consulta Niño 1.216 2.106 2.782 3.463 3.542 Consulta a Domicilio 23 53 31 22 37 Reconsulta 973 1.063 1.247 1.838 1.700 Curación pequeña 210 444 620 556 752

195 7-uración mediana 51 84 143 100 Curación grande 30 27 38 24 72 Sutura adultos (por punto) 30 53 56 79 180 Sutura niños (por punto) 5 40 42 56 12 Control pre-natal 548 627 966 1.135 1.089 Control post parto 15 68 118 192 256 Papanicolaou 280 168 191 292 317 Test de Embarazo 175 203 201 310 387 Partos Normales 94 170 276 367 414 Domiciliario 3 4 4 2 Con control pre natal 49 61 95 133 117 Sin control are natal 42 105 177 232 294 Enfermada 1.287 2.590 3.009 4.805 4.691 Inyectable Intramuscular 1.163 2.235 2.650 4

262 4117 Inyectable Intravenosa 46 136 196 206 294 Sueros 78 219 163 237 280 Servicio de Ambulancia 127 225 279 247 195 Otros 359 91 148 231 492 Ecografias 75 296 398 677 Atención oftalmológica 51 ATENCION DENTAL 3.415 3.007 3.969 4.215 4.238 Consulta 351 189 209 305 344 Obturaciones simples 1.179 453 483 702 806 Obturaciones compuestas 109 166 395 353 288 Uso de Cadostálico por arcada 3 15 4 10 11 Fluorización por arcada 0 2 0 0 0 Extracciones 1.658 2019 2.439 2.242 2.157 Rayos X 9 1 95 80 77 Limpieza arcada por 16 38 37 45 45 Tratamiento conducto 53 93 205 347 316 Pulpotomias 5 1 0 0 0 Pulpectomias 1 0 5 7 2 Prótesis Removible 4 16 47 45 81 Prótesis Fijas 0 3 7 39 40 Otros 27 11 43 40 71 TOTAL 10.178 13.221 17.065 21.784 22.973

ESCUELAS RADIOFONICAS FIDES CENTRO DE SALUD "LUIS ESPINAL'

CUADRO No. 26 RESUMEN DE CONSULTAS Y SERVICIOS

DETALLE 1994 1995 1996 1997 1998 ATENCION GENERAL 6763 10214 13096 17569 18735 Consulta Curaciones y 4896 7063 9037 11518 12266 Pados Normales 94 170 276 367 414 Enfermería 1287 2590 3009 4805 4691 Ecogratia 0 75 296 398 677 Otros 486 316 478 481 687 ATENCION DENTAL 3415 3007 3969 4215 4238 TOTAL 10178 13221 17065 21784 22973

108

1. Atención General

Como se mencionó antes, el C.S. Materno Infantil Luis Espinal es un establecimiento de salud de primer nivel y brinda principalmente atención primaria, en este sentido, se brinda servicios en medicina general, priorizando el binomio madre-niño, es decir la atención integral al niño y la mujer en edad fértil.

La atención general ha sido agrupada de acuerdo a su naturaleza Consulta y Curaciones, Partos Normales, Enfermería, Ecografía y Otros.

a Consultas y Curaciones: Incluye consultas externas (atención médica) para niños y adultos, reconsultas (visita de control de tratamiento), curaciones, suturas, la consulta de control prenatal y puerperio (post-parto) así como el papanicolaou y test de embarazo.

Las consultas y curaciones corresponden por lo general al 65% del total de coberturas de Atención General. Dentro de este grupo las coberturas más significativas son consulta adulto y consulta niño, juntas alcanzan cerca del 39% del total de atención general, en segundo lugar están la reconsulta, control prenatal y curaciones pequeñas con un 19%, después de estos y con porcentajes poco significativos están control puerperio, curaciones medianas y grandes, suturas, papanicolaou y test

de embarazo.

El gráfico No. 3 muestra la evolución de coberturas entre 1994-1998 que como se mencionó antes tiene una tendencia

positiva de incremento.

109

GRAMA No. 3 EVOLUCION DE COBERTURAS

CONSULTAS Y CURACIONES "Centro de Salud Luis Espinal"

1999 1995 1996

1997 1998

"••

De acuerdo a indicadores del SNIS el porcentaje de la población total que demandó alguna vez una consulta médica está alrededor del 45%. El cuadro siguiente muestra el caso del Centro de Salud Luis Espinal que del total de la población de su área de influencia Alto Lima I, cubrió la demanda en un 17.82% en 1994 alcanzando el 37.92% en 1998, estos valores están por debajo del promedio nacional para la ciudad de El

Alto.

CUADRO No. 27 CONSULTAS Y CURACIONES

EN RELACION A LA POBLACIÓN DE ALTO LIMA I

DETALLE 1994 1995 1996 1997 1998

Consultas y Curaciones 4,896 7,063 9,037 11,518 12,266

Población Total del Area Alto Lima I 27,472 28,004 28,905 29,586. 32,349

sobre población del área 17.82% 25.22% 31.26% 38.93% 37.92%

En el Cuadro No. 28 se presenta el análisis para la consultas de Prenatal y post-parto, comparadas con los indicadores del

FUENTE: Elaboración Propia

110

SNIS para este tipo de servicio, estas consultas se analizan,

en relación a la proporción de embarazos esperados, 4% de

la población total y al promedio de consultas prenatales por embarazo que según la misma fuente, pasó de 1.86 en 1996 a 2.2 para 1998. Este último permite calcular el número total de consultas prenatales esperadas en el área de influencia. Con estos datos se puede establecer el nivel de demanda que fue cubierta por el centro de Salud Luis Espinal en el área Alto Lima I llegando solo al 22.67% de la demanda

esperada en 1994 y el 38.25% en 1998.

CUADRO No. 28 CONSULTAS DE PRE-NATAL Y POST PARTO

EN RELACION A LA POBLACIÓN DE ALTO LIMA I

DETALLE

Control pre-natal

No. Embarazos Esperados Promedio consulta prenatal por embarazo Total consulta prenatal

% sobre embarazos esperados

Control post parto

Número de Partos

% sobre partos FUENTE: Elaboración Propia

1994 1995 1996 1997 1998

548 627 966 1,135 1,089

1,099 1,120 1,156 1,183 1,294

1.86 1.86 1.86 2.00 2.20 Z 044 2,083 2,151 2,367 2,847

26.81% 30.09% 44.92% 47.95% 38.25%

15 68 118 192 256

94 170 276 367 414

15.96% 40.00% 42.75% 52.32% 61.84%

En el caso de las consultas de post parto, consideradas en relación a la cantidad de partos atendidos en el Centro de

111

Salud, estas tienen porcentajes muy por encima de la media nacional que alcanza alrededor del 15%. Esto demuestra que el centro logró captar una demanda más significativa.

CUADRO No. 29 EVOLUCION DE CONSULTAS Y CURACIONES Y SUS PRECIOS

PROMEDIO

DETALLE 1994 1995 1996 1997 1998

Consultas y Curaciones 4,896 7,063 9,037 11,518 12,266

Precio Promedio de la consulta 3.66 3.76 3.95 4.2 5.44

FUENTE: Elaboración Propia

La teoría de la demanda dice que frente a incrementos de precio la demanda de un bien o servicio debe bajar, en esta investigación se comprueba esta situación cuando se analiza los datos por meses sin embargo la demanda sufre desplazamientos hacia la derecha lo cual significa que la demanda es mayor, estos desplazamientos son provocados por otros factores del céteris páribus tales como la calidad del servicio, uno de los aspectos importantes para medir la calidad es la confianza en el personal. Otro aspecto es que frente a un problema de salud no resuelto, la atención médica no puede

ser sustituida.

b. Partos Normales: Se hace referencia sólo a partos normales porque no se atienden partos por cesareas debido a que no se cuenta con la infraestructura y equipamiento necesarios, los casos que se presentan en el C.S. Luis Espinal son derivados

112

a un establecimiento de segundo nivel es decir de mayor

resolución.

La tendencia presentada en el período 1994-1998 para los partos se ilustra en el Gráfico 4. Los partos corresponden alrededor del 2% del total de Atención General, sin embargo, este servicio cobra importancia porque se constituye en la principal acción para cumplir el objetivo institucional de promover la igualdad de oportunidades, desde el nacimiento y los primeros años de vida de los niños.

Una característica observada es que la mayor cantidad de partos atendidos no tuvieron control prenatal, estos casos duplican en cantidad a los partos que recibieron control

prenatal.

GRAFICA No. 4 EVOLUCION DE COBERTURAS

PARTOS NORMALES "Centro de Salud Luis Espinal"

600

o 400

II 200

E o 1994 1995 1996 1997 1998

Anos

113

CUADRO No. 30 EVOLUCION DE PARTOS Y SUS PRECIOS PROMEDIO

DETALLE 1994 1995 1996 1997 1998

Partos Normales

Número de Embarazos Esperados

% sobre Embarazos Esperados

94

1.099

8.55%

170

1.120

15.18%

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1.156

23.87%

367

1.183

31.01%

414

1.294

31.99%

Precio Promedio por parto 97.51 102.94 106.84 107.33 108.27

FUENTE: Elaboración Propia

De igual manera para el caso de partos, la demanda cubierta está por debajo de la demanda promedio para la ciudad de El Alto, sin embargo aún cuando se presentan incrementos de precios, la curva de demanda del servido de partos se

desplaza a la derecha.

c. Enfermería: Incluye solamente a la atención de inyectables intramusculares e intravenosos así como los sueros. Los más frecuentes son los intramusculares que significan el 25% del total de atención general en 1998 y están por encima del 60% de las consultas para adultos y niños. El Gráfico No. 5 muestra

la tendencia de este servicio.

114

GRAFICA No. 5 EVOLUCION DE COBERTURAS DE ENFERMERIA

Centro de Salud Luls Espinal

1995 1996 1997 1995 lUies

Este grupo de servicios tiene estricta relación con las consultas externas debido a que están en función del tratamiento que el

médico pueda recetar a los pacientes.

CUADRO No. 31 EVOLUCION DEL SERVICIO DE ENFERMERIA

Y SUS PRECIOS PROMEDIO

DETALLE 1994 1995 1996 1997 1998

onsultas Enfermería 1.287 2.590 3.009 4.805 4.691

Precio Promedio por ervicio 2.15 2.22 2.10 2.26 3.0

FUENTE Elaboración Propia

d. Ecografías: Se constituye en un importante servicio auxiliar de

diagnóstico, especialmente usado para el control prenatal, para

detectar y prevenir las complicaciones en el parto.

115

1997 1998

A dos

La gráfica No. 6 muestra el comportamiento en el período analizado.

GRA FIC O No. 6 EV O L UC ION DE COBERTURAS ECOGRA FIA S

Centro de Salu s Luis Espinal

4 2 E I 41 •

800 600 400 200

0 1994 1995 1996

Este servicio se implementó en el segundo semestre de 1995 y está relacionado directamente con la cantidad de atenciones prenatales solicitadas en el Centro, cuanto más atenciones prenatales se presenten en el centro de salud mayor será la posibilidad de requerir el servido ecografías.

e. Otros: Incluye el servicio de ambulancia, internaciones y atenciones de patologías no muy frecuentes, algunos casos se tratan de cirugías menores. Su participación dentro de la Atención General es aproximadamente del 3%.

2. Atención Dental

Dentro de la atención dental tienen mayor la frecuencia relativa las extracciones, alrededor del 50%, las siguientes en importancia se constituyen las obturaciones simples, enseguida se presentan las obturaciones compuestas junto a los tratamientos de conducto. Estas últimas 3 que se

116

refieren al tratamiento de afecciones dentales significan el 33.3% del total dental. El gráfico No. 7 ilustra la evolución de las coberturas en atención dental.

GR AFICO No,7 EVOLUCION DE COBERTURAS DE ATENCION DENTAL

Centro de Salus Luis Espinal

000. o o.

3,0, 2000 .

1985

1991 AA.«

Entre 1996 y 1998 la demanda de atenciones dentales subió del 9.22% al 14.50% de acuerdo a datos del SNIS.

En el centro de salud Luis Espinal la demanda en relación a la población total del área Alto Lima I mantiene niveles cercanos al máximo demandado en la ciudad de El Alto. Esta situación se debe también a la calidad de la atención y a los precios bajos en comparación con otros servicios privados. Al igual que los otros servicios del centro de salud el incremento de precios que son poco significativos, provoca una reducción temporal de la demanda que se desplaza luego hacia la derecha.

117

CUADRO No. 32 EVOLUCION DEL DENTAL

EN RELACION A LA POBLACIUON DE ALTO LIMA I Y SUS PRECIOS PROMEDIO

DETALLE

Atención Dental

Población Total del Area

% sobre pob. Del área

1994 1995 1996 1997 1998

3,415 3,007 3,969 4,215 4,238

27,472 28,004 28,905 29,586 32,349

12.43% 10.74% 13.73% 14.25% 13.10%

Precio Promedio del Servicio Dental 10.02 9.48 10.89 12.80 15.86

FUENTE: Elaboración Propia

3. Farmacia Institucional

El servicio de farmacia complementa a todos los demás servidos

debido a que surte los medicamentos recetados a los pacientes. La cobertura

está en estricta relación con las coberturas de atención general y en menor

proporción con la atención dental, en el entendido que por lo menos el 90%

de los pacientes adquiere sus recetas en el mismo Centro.

4. Laboratorio

Fue implementado en el mes de octubre de 1998, se constituye en un

servicio auxiliar de diagnóstico que hasta 1998 era solicitado a otros

establecimientos de salud y otros laboratorios particulares, por esta razón no

se cuenta con datos sobre número de exámenes realizados, sin embargo, se

realizó una estimación muy conservadora de los ingresos que se podría

generar por laboratorio.

118

E. ANÁLISIS DEL PRODUCTO MEDIO Y DEL CRECIMIENTO DE

COBERTURAS

Para el caso de los servicios de salud el producto medio del trabajo es

el más valioso de analizar ya que se trata del factor más importante en la

producción de este servido.

Para el efecto se cuenta con el parámetro internacional que para

brindar una atención de calidad se requiere que el médico dedique al

paciente para revisado en consulta externa por lo menos 15 minutos.

Esto significa que realizará un total de 4 pacientes por hora. Por esta razón

se calcula el producto medio por días y por hora considerando los horarios de

atención del centro de salud y el total de días que se trabaja al mes.

La jornada diaria de trabajo de las médicas es de 8 horas, y se

trabaja 20 días en el mes. Los fines de semana se atiende emergencias.

Por otro lado, para el cálculo del producto medio se debe discriminar

las consultas que requieren de un médico o aquellas que requieren de mayor

tiempo. En tal sentido se resta al total de atención general los partos porque

el tiempo de atención de un parto no se puede comparar con el tiempo de

atención de una consulta externa, enfermería porque estos servicios lo

prestan las enfermeras y por último el servicio de ambulancia porque este

servido no requiere de las médicas necesariamente.

El servicio de ambulancia para el traslado de pacientes, no

necesariamente requiere la presencia del médico, sino más bien de una

enfermera, incluso de algún caso de ninguna de estas. Los casos que

requieren de un médico para el traslado son aquellos de muchas gravedad y

119

1994 1995 1996 1997 1998

6,763 10,214 13,096 17,569 18,735

94 170 276 367 414 1.287 2,590 3,009 4,805 4,691

5,382 7,454 9,811 12,397 13,630

449 621 818 1033 1136

22 31 41 52 57

2 3 3 3

11 10 14 17 14

1.38 1.25 1.75 2.13 1.7

0.39 0.71 1.15 1.53 1.7 Número de partos/día FUENTE: Elaboración Propia

DETALLE

Total Atención General Menos: Partos Enfermería

Atención con personal médico

Número pacientes/mes

Número de pacientes/día

Número de médicas

Número Pacientes/médica

Número pacientes/hora

que no pueda ser resuelto en el mismo centro y que no es muy frecuente en el Centro de Salud Luis Espinal.

CUADRO No. 33

PRODUCTO MEDIO POR MEDICA

Del análisis de las coberturas alcanzadas y su evolución se destaca el incremento sostenido de la demanda de los servidos ofrecidos.

La revisión de registros de datos generales de los pacientes, permite establecer que aún cuando la población objetivo corresponde al área Alto Lima I del Distrito de Salud Noreste hay una demanda significativa de

120

121

pacientes que radican en otras zonas vecinas de otras áreas y distritos de

salud en la ciudad de El Alto.

Tanto el crecimiento de coberturas como observar la residencia de los pacientes son indicadores de la aceptación y satisfacción de parte de la población hacia los servicios de atención de salud brindados en el C.S. Luis

Espinal específicamente.

Sin embargo, analizando el producto medio por médico por hora, se observa que el número de consultas alcanzado está en la mitad de lo que se

puede conseguir.

Las principales explicaciones para el crecimiento de la cobertura fueron ya identificados en 1996 por la Evaluación Externa de la institución

que mencionan aspectos tales como58 "...en el centro de Salud, se realiza un

trabajo de equipo entre personas comprometidas con el servicio que

prestan"... "es claro que el Centro de Salud está llegando a un buen nivel de eficiencia, el personal, los ambientes físicos y los recursos materiales son suficientes al momento, sin embargo, de mantenerse la tendencia a un incremento sostenido de la demanda los recursos se tomarán insuficientes".

Las apreciaciones del personal actual del centro de salud, en relación, a la afluencia de pacientes destacan como las principales razones: un

incremento

• La población acude mayormente por el personal profesional.

• El trato humano recibido de parte del personal.

• La población beneficiaria tiene confianza en el servicio y

especialmente en el personal médico del Centro de Salud.

58 Escuelas Radiofónicas Pides, Jorge Krekeler, Mario lagrava"Infomui de Evaluación Externa", 1996

• El bajo precio de los servicios.

• El personal médico escucha a sus pacientes y respeta sus patrones culturales lo que incentiva a la población a acercarse al Centro de Salud.

Escuelas Radiofónicas Pides, ha establecido un principio para el funcionamiento del Centro de Salud Materno-Infantil Luis Espinal como estrategia para hacer sus servicios más accesibles y que la población rompa la barrera cultural que impide que acudan a servicios de salud, este principio es que todo el personal médico y paramédico sea femenino.

Este principio ha logrado vencer muchas de las explicaciones que la población da para no asistir a los servicios de salud, principalmente el referido a la opinión de los pacientes que tienen temor, miedo y vergüenza de enfrentar la atención médica, "a hacerse ver con el doctor, nos manejan peladas, no estamos acostumbradas b9. Todas razones o actitudes adoptadas por la población, como el trato del personal, confianza respeto etc. están relacionadas con la calidad de la atención de salud.

El Proyecto de Garantía de Calidad de USAID establece 8 dimensiones de calidad que son una síntesis de ideas de peritos en

materia de calidad. "La calidad de atención debe definirse a la luz de normas técnicas del proveedor y de las expectativas del paciente tomando en consideración el contexto locaf'60. Las dimensiones de calidad de atención son útiles para analizar y definir problemas del equipo de salud.

59 PRO MUJER "Salud Reproductivo en Población Migrantc" El Alto y Arcas Rurales del Dpto. de la Paz, 19% %g. 99

60 USAID PROYECTO DE GARANTIA DE CALIDAD. "Garentin de Calidad de le Atención de Salud PATA raiSCI en DcsarrolIC USA

Pm. 3

122

Las explicaciones al incremento de coberturas, se ajustan a las dimensiones de calidad definidas en primer lugar como la competencia profesional. En relación al acceso a los servicios se ajusta principalmente en la accesibilidad económica ya que los precios de los servicios son bajos asimismo los horarios porque se atiende 8 horas diarias en vez de 6 como en otros centros de salud. Otra condición de calidad que cumple el Centro de Salud es la satisfacción del cliente entendida como las buenas relaciones interpersonales entre el personal y el paciente que producen confianza y credibilidad y demuestran la comprensión y compenetración. Los servicios de

salud se pueden prestar de una manera profesionalmente competente, pero si las relaciones interpersonales no son adecuadas, se corre el riesgo de que

la atención sea menos eficaz.

De acuerdo a estos conceptos, el Centro de Salud Materno-Infantil Luis Espinal reúne condiciones de calidad básicas que han logrado los resultados mostrados en los cuadros de coberturas y que permiten asumir que la tendencia se mantendrá en el futuro inmediato.

F. EL APORTE DEL PROGRAMA SALUD EN EL TERRITORIO PARA

EL CRECIMIENTO DE COBERTURAS

Los resultados obtenidos en cuanto a incremento de coberturas en el centro de salud Luis Espinal tienen su razón de ser también en las acciones emprendidas con el programa Salud en el Territorio que se estableció para promover la participación activa y comprometida de la población en los diferentes aspectos relacionados con la problemática salud-enfermedad a través de un proceso de educación popular.

123

La estrategia central del programa es la promoción de grupos de mujeres jóvenes representantes de las diferentes zonas del área de influencia; con la finalidad de desarrollar con ellas un trabajo colectivo de prevención y educación en salud para mejorar el nivel de salud y sus condiciones de vida. Para esto, se determinó como tarea primordial capacitar a mujeres jóvenes y convertirlas en promotoras de salud que a partir de un trabajo social en sus comunidades desarrollen con el apoyo de la institución las estrategias y actividades dentro del marco de la

atención primaria en salud.

La capacitación a promotoras de salud, se desarrolló a partir de

cursos y talleres teórico-prácticos con una currícula de contenidos y una programación temática con nociones y conceptualizaciones básicas en

atención primaria en salud y educación popular.

Las actividades que se desarrollan con el programa de Salud en el

Territorio son principalmente la organización de talleres móviles de capacitación en: Qué es el proceso salud-enfermedad, Causalidad de las Enfermedades, IRA's, EDA's, Parasitosis, Desnutrición, Tuberculosis pulmonar, Enfermedades de la piel, Primeros auxilios, etc. Por otro lado, la organización de campañas de movilización social: Campañas IRA, URO y tuberculosis pulmonar, Campañas contra las Sarcoptososis, Campañas

de saneamiento ambiental y otras.

Sin embargo, la actividad más importante para el incremento de coberturas es la realización de rastrillajes de las patologías de mayor prevalencia en la zona esta acción consiste en la educación para la prevención de la salud manzana por manzana y casa por casa. Los rastrillajes permiten detectar patologías, embarazos de alto riesgo,

124

tuberculosis, 1RA's EDA's y referirlos al Centro de Salud para su

correspondiente control y tratamiento.

El trabajo de las promotoras de salud se ha constituido en la base

de las acciones del Centro de Salud, debido a que a través de ellas se

desarrolla la promoción de la salud materno-infantil, por otro lado la

relación directa con las mujeres y sus organizaciones permite identificar y

priorizar actividades específicas en función de patologías prevalentes.

125

G. NIVEL DE RECUPERACION DE COSTOS DEL CENTRO DE SALUD MATERNO-INFANTIL LUIS ESPINAL

1. Ingresos

Simultaneamente a la tabulación del número de consultas y servicios se introduce los ingresos monetarios recaudados por cada uno de ellos. Con el mismo procedimiento, se elaboran los Cuadros de CONTROL DE INGRESOS POR CONSULTAS Y SERVICIOS este incluye la columna de precios unitarios en base a los cuales se calcula los ingresos por día y se

verifica la recaudación.

De esta manera, al igual que con el número de consultas, se obtiene cuadros anuales de los ingresos con detalle mensual. Además incluye el ingreso agrupado según la misma clasificación: Atención General, Atención Dental. Estos cuadros además incluyen el monto recaudado en Farmacia,

por Laboratorio y Cursos de promotoras de salud.

Los siguientes. Cuadros del No. 34a al 38a presentan en detalle y en resumen los ingresos generados por los servidos ofrecidos en el Centro de Salud Materno-Infantil Luis Espinal entre 1994 y 1998 y los Cuadros 34b. al

38b. muestran los ingresos en resumen para las mismas gestiones.

126

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38

2454

,83

13

6

El cuadro No. 39 presenta el resumen de ingresos generados durante

1994 hasta 1998 agrupados por sus conceptos más importantes. Cabe

señalar que los cuadros de ingresos en detalle, consignan los ingresos brutos

generados, sin embargo, para la elaboración del cuadro resumen de ingresos

se realiza el cálculo de los ingresos netos, es decir restándole el 13%

correspondiente al débito fiscal.

CUADRO No. 39 RESUMEN DE INGRESOS NETOS

DEL CENTRO DE SALUD MATERNO-INFANTIL LUIS ESPINAL 1994-1998 (En Bolivianos)

DETALLE 1994 1995 1996 1997 1998

INGRESOS 111.407 159.450 228.105 332.853 383.586

ATENCION GENERAL 33.027 57.974 89.624 121.650 160.739 Consultas y Curaciones 17.922 26.533 35.740 48.345 66.716 Atención de Partos 9.166 17.499 29.487 39.391 44.824 Enfermería 2.773 5.749 6.325 10.874 14.318 Servicio de Ambulancia 2.154 4.382 6.641 6.581 3.651 Otros 1.012 1.893 2.957 4.444 10.644 Ecografias 1.918 7.704 11.982 20.586 Oftalmología 771 33 ATENCION DENTAL 34.213 28.503 43.223 53.932 67.218 FARMACIA 35.897 65.434 85.359 145.790 149.421 LABORATORIO 2.450 Cursos Promotoras 879 1.501 1.375 2.627 Menores/intereses 8.272 6.660 8.397 10.107 1.131

Dentro del Atención General, siguiendo el comportamiento del número

de consultas, el porcentaje mayor de ingresos corresponde a consultas y

curaciones alcanzando alrededor del 16% de los ingresos totales, a su vez

dentro de éstas, las consultas externas de niños y adultos son los servicios

que logran mayor recaudación. El siguiente en importancia dentro de

137

consulta general, son los partos que de un 8% en 1994 de la recaudación total han llegado a un 12% en 1998.

Los ingresos por farmacia que, como se identificó antes tienen una relación directa con la cobertura alcanzada en Atención General, logran una

recaudación muy significativa en algunos años superó la recaudación por

atención general.

La atención dental corresponde alrededor del 18% de la recaudación total constituyéndose también en uno de los más importantes.

El total de ingresos suma también una última categoría de ingresos no significativos pero que deben ser aclarados ya que no se los encuentra en los cuadros en detalle presentados y que corresponden a intereses generados por el manejo de cuenta corriente.

2. Evolución de los precios de los servicios

De acuerdo a lo establecido en capítulos anteriores, El Alto se caracteriza por contar con una población mayoritariamente pobre esta situación es más clara en la zona norte donde se halla ubicado el centro de salud objeto de estudio. Esta corresponde a la zona más poblada de la ciudad y sin embargo, los indicadores de pobreza se hacen más agudos, por ejemplo, las condiciones de vivienda y el bajo acceso al agua potable y alcantarillado, que son los factores que mayormente afectan la situación de la

salud.

Las actividades económicas en general artesanales y comerciales limitan los niveles de ingreso los mismos que están por debajo del promedio total de la ciudad de El Alto. Los bajos niveles de ingreso a su vez limitan el

monto que las familias asignan a la atención de su salud.

138

Por este motivo, la variación o incremento de las tarifas de los servicios de salud no pueden ser muy significativos, esto se demuestra observando la evolución de los precios promedio de los servicios en el caso específico del Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal.

De lo anterior se deriva que los resultados logrados en el incremento de ingresos, se debe al crecimiento de las coberturas y no así de los precios, los mismos que tienen incrementos poco significativos durante los 5 años

analizados.

El cuadro No. 40 muestra el comportamiento de las tarifas promedio anuales de los servicios en el período entre 1994-1998. En la mayoría de los casos los incrementos efectuados son muy graduales y mínimos.

Para la elaboración de este cuadro se calcula el precio promedio considerando los ingresos totales sobre el número de consultas totales, debido a que en algunos casos el precio no es fijo y varia de acuerdo a la gravedad, es el caso por ejemplo de las curaciones, suturas, servicio de

ambulancia y otros.

En el caso de consultas dentales es más frecuente esta situación porque cada paciente difiere en la intensidad del tratamiento que requiera, lo cual determina las visitas que sean necesarias para terminarlo.

Así mismo existen casos en que los pacientes que acuden al centro de salud no pueden cancelar el monto fijado por consulta o por servicio y es

necesario realizar rebajas.

139

ESCUELAS RADIOFONICAS ROES CENTRO DE SALUD "LUIS ESPINAL"

CUADRO No. 40 TARIFAS PROMEDIO DE LOS SERVICIOS

(En Bolivianos)

DETALLE 1994 1995 1996 1997 1998 ATENCION GENERAL Consulta y Curaciones Consulta Adulto 4 5 5 5 7 Consulta Niño 3 3 3 4 5 Consulta a Domicilio 10 10 11 11 12 Reconsulta Adulto 2 3 3 3 4 Reconsulta Niño 2 Curación pequeña 7 4 4 4 5 Curación mediana 7 7 7 8 10 Curación grande 16 33 27 20 22 Sutura adultos (por punto) 14 18 22 21 18 Sutura niños (por punto) 9 10 11 12 14 Control pre-natal 3 3 3 3 4 Control post parto 2 3 3 3 4 Papanicolaou 10 15 17 18 20 Test de Embarazo 6 6 7 8 10 Partos Parto normal domiciliario 17 130 158 155 157 Parto normal Con control pre natal 87 100 110 110 110 Parto normal sin control pre natal 115 128 129 131 130 Enfermería Inyectable Intramuscular 2 2 2 2 3 Inyectable Intravenosa 3 3 3 3 4 Sueros 7 8 8 9 10 Servicio de Ambulancia 17 22 27 31 22 Otros 3 24 23 22 25 Ecografias 29 30 35 35 Oftalmología 17 13

ATENCION DENTAL Consulta 2 3 4 4 4 Obturaciones simples 12 17 15 17 20 Obturaciones compuestas 19 22 20 22 25 Uso de Cariostático por arcada 10 10 21 11 14 Fluorización por arcada O 10 Extracciones 7 7 8 9 10 Frenectomías 15 0 Rayos X 10 10 10 Limpieza por arcada 10 10 13 15 20 Tratamiento conducto 25 27 22 24 23 Pulpotomias 32 30 Pulpectomlas 0 24 21 20 Prótesis Removible 200 149 115 159 172 Prótesis Fijas 0 153 104 66 61 Otros 150 18 36 50 71

140

A continuación el Cuadro No. 41 muestra las tarifas de otros establecimientos de salud. Se ha escogido uno público como es el Hospital Los Andes y la Clínica El Alto que es privada.

CUADRO No. 41 TARIFAS DE SERVICIOS DE SALUD EN OTROS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN 1999 (En Bolivianos)

DETALLE F. Salud Luis

Espinal Hospital Los

Andes Clínica El

Alto

ATENCION GENERAL Consulta y Curaciones Consulta Adulto 7 7 25 Consulta Niño 6 7 25 Consulta especialidad 10 40 Reconsulta Adulto 5 7 20 Curación pequeña 8 10 10 Curación mediana 30 20 20 Curación grande 50 30 30 Sutura adultos (por punto) 21 30 Sutura niños (por punto) 21 24 Control pre-natal y post parto 5 20 Papanicolaou 25 30 Test de Embarazo 15 12 Partos Parto normal domiciliario 200 Parto normal Con control pre natal 130 950 Parto normal sin control pre natal 150 1.150 Enfermería Inyectable Intramuscular 3 2 4 Inyectable Intravenosa 4 2 . 5 Sueros 15 15 10 Servicio de Ambulancia 25 20-100 Ecografías 40 45 58 FUENTE: Elaboración f ropia

141

3. Los costos del Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal.

Los costos determinados en la presente investigación están referidos a costos de operación, es decir los costos a corto plazo. En este sentido se determinaron todas las erogaciones financieras para la adquisición de bienes y servicios, consumidos en el proceso de la producción de servicios de salud tales como consultas, curaciones, partos, recetas surtidas, ropa lavada raciones alimenticias servidas etc.

Para la determinación de los costos incurridos en el Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal, se ha revisado los estados financieros de Escuelas Radiofónicas Fides desde 1994 hasta 1998.

Los mismos, llevan un registro consolidado de todas las actividades de la institución, se mencionó antes que el centro de salud es sólo un área de acción dentro de su propuesta de desarrollo, aún cuando se llevan registros por separado de cada uno de sus proyectos, la determinación de los costos para el centro de salud necesitó de un análisis pormenorizado de registros contables y la selección de los gastos revisando información en detalle.

Respetando la teoría económica se diferencian los costos fijos de los costos variables para determinar el costo total de operación.

a. Costos fijos

En el caso de la producción de servicios, los costos fijos se evalúan de año en año considerando la gestión contable. Entre estos costos existen algunos que podrían denominarse como semifijos. Por su naturaleza son fijos, sin embargo, pueden variar por circunstancias

142

fijos, pero pueden variar debido a circunstancias específicas, entre estos están los consumos de electricidad, agua, teléfonos61.

Respetando estas definiciones teóricas, se han clasificado como costos fijos a los siguientes: Personal administrativo, materiales y útiles de escritorio, pasajes y viáticos, servicios públicos (electricidad, agua, teléfonos), servicio de refrigerio, gastos generales cursos seminarios y talleres, mantenimiento de edificios, gastos bancarios y gastos de depreciación. A continuación se describe el procedimiento para la determinación de los rubros más importantes.

Costos de Personal Administrativo: Este se determina seleccionando aquel personal administrativo que realiza tareas para el centro de salud, incluye: administrador, contador y mensajero. Se considera un 30% del costo total debido a que este personal tiene asignadas actividades de apoyo a todas las áreas de la institución.

Para los servicios públicos se asigna porcentajes debido a que los costos son globales y los consumos corresponden no solo al centro de salud sino a toda la institución en su conjunto. De la misma manera los gastos de refrigerios corresponden a una proporción del total. Los porcentajes asignados se determinaron en consulta con el personal administrativo y directivo de la institución, evaluando el consumo promedio, el número de personas, los equipos que funcionan en cada área y sus actividades. Los porcentajes asignados son:

Servicio Teléfono 30% Energía Eléctrica 80% Servicio de Agua 70% Servicio de refrigerio 50%

61 Anroyave Loaiza, Gilma y Jarillo S. Edgar, "Los costos de los Servicios de Salud", Universidad Autónoma

143

Se incluye los gastos denominados cursos, seminarios y talleres en el entendido que en este rubro de contabilizan los gastos para la capacitación de auxiliares de enfermería y promotoras de salud, quienes tuvieron una participación activa en las actividades del centro de salud cubriendo la falta de personal de enfermería.

Las depreciaciones se determinan discriminando los equipos, muebles y enseres utilizados en el centro de salud, la depreciación de edificios y equipo de computación se asigna sólo un 30% del costo total.

b. Costos Variables

Se han clasificado como costos variables en primer lugar al personal médico y paramédico porque se trata del factor trabajo del cual depende la producción de los servicios, aún cuando en el período analizado no tiene variación en cantidad. Otros gastos variables son la compra de medicamentos, alimentación de pacientes, productos dentales, insumos de salud y laboratorio, combustibles lubricantes, mantenimiento de equipos y ambulancia, finalmente el impuesto a transacciones costo que depende del nivel de ingresos.

Se clasifican como insumos de salud a la compra de medicamentos materiales de curación y otros materiales que se consumen en la atención. En cambio la compra de medicamentos se refiere exclusivamente al abastecimiento para el servicio de Farmacia.

El cuadro No. 42 "Resumen de Ingresos y Egresos" presenta en detalle los ingresos y costos para los años 1994 hasta el 1998.

Metropolitana— Xoohimilco (México). Pag. 118.

144

ESCUELAS RADIOFONICAS FIDES

CUADRO No 42 RESUMEN DE INGRESOS Y EGRESOS

CENTRO DE SALUD "LUIS ESPINAL"

DETALLE 1994 1995 1996 1997 1998

NGRESOS 111.407 159.450 228.105 332.853 383.586

Consultas y Curaciones 17.922 26.533 35.740 48.345 66.716 Atención de Partos 9.166 17.499 29.487 39.391 44.824 Enfermería 2.773 5.749 6.325 10.874 14.318 Servicio de Ambulancia 2154 4.382 6.641 6.581 3.651 Otros 1.012 1.893 2.957 4.444 10.644 Ecografías 1.918 7.704 11.982 20.586

almologia 771 33 ención Dental 34.213 28.503 43.223 53.932 67.218

Farmacia 35.897 65.434 85.359 145.790 149.421 laboratorio 2.450 Cursos Promotoras 879 1.501 1.375 2.627 Otros menores / Intereses 8.272 6.660 8.397 10.107 1.131

EGRESOS 365.332 467.051 553.708 639.566 631.413

COSTOS FIJOS 144.711 175.332 207.253 126.666 127.638

Personal 13.044 13.806 16.766 19.304 26.006

Materiales y utiles de escritorio 3.976 7.753 5.276 5.588 5.837 Pasajes y viáticos 2.809 3.313 3.118 5.040 4.987

Servicio telefónico 2.603 2.450 2.429 3.777 3.606

Energía Eléctrica 11.070 11.410 12 208 10.957 12.879

Servicio de Agua 1.661 2.355 3.325 1363 2.704 Servicio de refrigerio 2.177 10.575 14.820 10.948 6.058

Gastos Generales 11.948 10.449 12.958 12.077 10.402

Cursos Seminario y Talleres 17.724 59.125 47.977 9.516 21.346 Mantenimiento Edificio 15.429 19.223 1.056 1.120

Gastos Bancarios 1.091 936 1.379 1.242 1.181

Gastos de Depreciación 61.178 53.161 67.776 45.398 31.512

COSTOS VARIABLES 220.621 291.720 346.455 512.901 503.775

Personal Médico y paramédico 179.521 203.728 231.834 304.958 313.275

Compra Medicamentos 23.012 59.557 73.715 136.996 112396

Compra de Productos Dentales 2.393 4.354 7.594 14.053 13.882

Insumos de Salud 1.321 8.540 .13.852

Insumos de Laboratorio 0 1.047

Lavado de Ropa 1.026 2.907 4.083 3.924 6.574

Alimentación Enfermos 677 2.776 3.824 4.605 6.775

Combustibles Lubric. peajes 3.330 4.674 8.952 9.358 7.691

Mantenimiento de vehículos 5.150 6.729 4.846 16.087 9.350

Mantenimiento Equipos 4.981 1.219 690 4.114

Impuesto Transacciones 531 6.995 9.067 13.689 14.819

DEFICIT -253.925 -307.601 -325.603 -306.713 -247.827

PORCENTAJE DE RECUPERACION 30,49% 34,14% 41,20% 52,04% 60,75% 15

1994 1995 1996 AÑOS

1TCOSTOS COSTOS FIJ_OS_

-EGRESOS 1 T

B 700 000

O 600 00 L 1 5000W V

4 000

A 300 N O 200 006 S

100 000

H

1997 1998

En el cuadro se presenta el déficit generado en cada una de las gestiones, sin embargo, los indices de recuperación de costos tienen una mejora año tras año, esta situación se debe a la mejora en las coberturas logradas por el centro de salud.

Como se explicó anteriormente, el Centro de salud Materno Infantil Luis Espinal forma parte de una institución con diferentes áreas Cada una de ellas han iniciado sus actividades a través del financiamiento de proyectos específicos, ya sea de fuentes extranjeras como nacionales. El financia-miento para el centro de salud se terminó en julio de 1998, en tal sentido, cabe aclarar que los déficits tan significativos fueron cubiertos en cada gestión por donaciones para los proyectos ejecutados.

Todos los proyectos ejecutados que apoyaron las actividades de salud tuvieron otros componentes de gastos y actividades que no han sido incluidos en la presente determinación de costos.

A continuación se presenta la Gráfica No. 8 que muestra la evolución de los costos fijos, costos variables y costo total.

GRAFICO No. 8 EVOLUCION DE EGRESOS 1994 -1998

CENTRO DE SALUD LUIS ESPINAL

146

De acuerdo a la teoría económica, la representación gráfica de los costos fijos muestra una línea recta paralela al eje, por su concepto de ser constantes. Los costos fijos del Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal hasta 1996 tienen un crecimiento sostenido, lo cual no guarda relación con el concepto de ser costos constantes, sin embargo, para 1997 los costos fijos bajan considerablemente y en 1998 suben muy poco, la ilustración gráfica muestra una tendencia a regularizar su comportamiento constante entre 1997 y 1998.

Asimismo los costos variables tienen una gráfica que muestra el comportamiento creciente, que tiene relación con el crecimiento del nivel de coberturas alcanzadas, pero salta a la vista un mayor crecimiento en 1997. La gráfica No. 8 muestra también los costos totales que tienen una forma que corresponde a la gráfica teórica de costos totales en la fase de rendimientos crecientes.

c. Costo total, Medio y Marginal

El costo variable total tiene aproximadamente la forma de S invertida que refleja la ley de proporciones variables. Según esta ley, para una planta dada y en las etapas iniciales de la producción, a medida que se emplea mayor cantidad del factor variable, su productividad aumenta y el costo medio variable disminuye. Esto prosigue hasta que se alcanza la combinación óptima de los costos fijos y variables, más allá de ese punto, al combinarse cantidades crecientes del factor variable con el factor fijo la productividad del factor variable declina y el costo medio aumenta. Así la curva del costo medio variable de corto plazo baja inicialmente, a medida que aumenta la productividad del factor variable alcanza un punto mínimo cuando la planta opera de manera óptima (con la combinación óptimas de factores fijos y variables), y luego de ese punto se eleva.

147

CUADRO No. 43 COSTO TOTAL, MEDIO Y MARGINAL

(En Bolivianos)

DETALLE 1994 1995 1996 1997 1998

Costo Total 365,332 467,051 553,708 639,567 631,413

Costo Fijo Total 144.711 175.332 207.253 126.666 127.638 Costo Variable Total 220.621 291.720 346A55 512.901 503.775

Total consultas 10,178 13,221 17,065 21,784 22,973

Costo fijo medio 14.22 13.26 12.14 5.81 5.56 Costo variable medio 21.68 22.06 20.30 23.54 21.93

COSTO TOTAL MEDIO 35.89 35.33 32.45 29.36 27.49

Costo Marginal 33 23 18 -7

FUENTE: Elaboración Propia

Para el caso del centro de salud materno infantil Luis Espinal al analizar la evolución anual de sus costos medios totales se observa que estos están descendiendo de Bs. 35.89 en 1994 bajan a Bs. 27.49 en 1998. Sobre la curva de costos medios que tienen forma de U, se ubica todavía en la fase descendente lo cual significa que la productividad del trabajo es creciente (costos unitarios decrecientes).

Entre las dos fases de la operación (decreciente y creciente) hay un único punto en el cual los costos unitarios se hallan en su nivel mínimo, que es cuando se alcanza el grado óptimo de utilización de la planta, vale decir, con las combinaciones y proporciones óptimas de factores fijos y variables. El Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal aún no ha alcanzado su nivel óptimo de operación.

148

CAPITULO VII

MODELO ECONOMETRICO

VII. MODELO ECONOMETRICO

A. CONSTRUCCION DEL MODELO

Después de analizar las características de los servicios de salud demandados durante los años 1994 hasta 1998 en el Centro de Salud Luis Espinal, se realiza una prueba sobre la accesibilidad de la población a los servicios en función de los precios, en base a un modelo econométrico.

Para el efecto se toma las series mensuales de los datos obtenidos en el capítulo de Desarrollo de la Investigación, con los cuales para fines del modelo han sido convertidos a tasas en relación a la capacidad instalada en recursos humanos. Los precios también son convertidos a tasas según se describe más adelante.

La expresión matemática del modelo es:

ASS = f(C, PDPR)

Donde:

ASS = Accesibilidad a Servicios de Salud de primer nivel. C = Constante PDPR = Precios de los servicios

El modelo ha sido evaluado con el programa EVIEWS.V1 y se obtuvo la siguiente ecuación:

ASS = 3,02 — 2,45PDPR

149

B. INDICADORES

El reporte del programa econométrico es el siguiente:

LS II Dependent Variable is ASS Sample: 1 60 Included observations: 60 ASS = CI + C2*PDPR

Coefficient Std. Error T-Statistic Prob.

Cr 3.027636 0.204143 14.83094 0.0000 C2 -2.450053 0.200387 -12.22661 0.0000

R-squared 0.720468 Mean dependent var 0.536346 Adjusted R-squared 0.715649 S.D. dependent var 0.181698 S.E. of regresión 0.096889 Akaike info criterion -4.635603 Sum Squared resid 0.544479 Schwartz criterion -4.565792 Log Likelihood 55.93178 F-statistic 149.4900 Durbin-Watson stat 1.260584 Prob(F-statistic) 0.000000

Los valores obtenidos de los coeficientes de correlación R y el coeficiente de determinación R2 tienen valores de 0.720468 y de 0.715649 que muestran que sí existe una correlación directa entre la accesibilidad de los servicios de salud y el precio de los mismos.

Sin embargo, los valores obtenidos muestran que el modelo no tiene un buen nivel de ajuste por este motivo el mismo solo sirve para demos-trar la relación entre ambas variables y no así para predecir el comporta-miento de la variable independiente. El modelo debiera tener un nivel de ajuste de por lo menos un 95% para poder usarlo en predicciones.

El gráfico siguiente muestra el comportamiento de la variable dependiente que como se observa tiene variaciones muy grandes por este motivo el modelo no sirve para predecir el comportamiento ya que el margen de error es más del 30%.

150

1.0

0.3

0.2

0.1

0.0

-0.1

-0.2

-0.3

it I 1

I I^ le

ion 1.• •2 y

li

• ty o •

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II y/ •lit,.......'-.. g

A / • A 1‘• 1 .._ • , • ,

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11

4 II I I I t

i---- t ....,--r— _. 1.- 1 ‘‘ /

A 1 • .0 tt

Ii

1 .. 4

V

i\'

, 2 7 12 17 22 27 32 37 42 47 52 57

Residual Actual ---- Fitted

0.8

0.6

0.4

0.2

151

C. VARIABLES

1. Accesibilidad a los Servicios de Salud

Esta es la variable dependiente y se trata de los servicios de salud demandados en el Centro de Salud Luis Espinal. Los datos utilizados en el modelo corresponden al promedio de los servicios ofertados en cada uno de sus servicios.

Las tasas tomadas en cuenta se construyen de la siguiente

manera:

Consulta General: Este corresponde al servicio que necesa-riamente requiere de la participación de una médica. Al total de consulta general se ha incluido los servicios clasificados corno otros y el servicio de ecografía debido a que este se realiza por una de las médicas capacitada para este efecto.

Se calcula la tasa de utilización de la capacidad instalada en relación al personal médico. Para este cálculo se considera una jornada de trabajo de 8 horas de las cuales 6 se dedican a la consulta externa y las dos restantes para partos. Por otro lado se considera que cada médico puede atender 4 pacientes por hora, entonces se podrá atender un 48 pacientes día. Considerando solo 22 días hábiles en el mes entonces se podrá atender 1.056 paciente por mes en consulta externa.

Es pertinente aclarar que 4 pacientes por hora, es decir 15 minutos por pacientes es el tiempo óptimo para brindar una atención de calidad, ya que este número puede ser mayor según el tipo de consulta requerida.

152

Dividiendo el total de consultas mensuales entre el total de consultas posibles en el mes se obtiene la tasa de utilización de la capacidad instalada de los recursos humanos.

Partos: Con el mismo procedimiento se calcula el porcentaje de partos en relación a los posibles de atender en el mes. Considerando 2 horas por médico para atención de partos, se podría atender un total de 44 partos por mes por médico. Considerando que se cuenta con 2 y 3 médicos, el total será 44 y 66 partos/mes. El porcentaje de utilización resulta de dividir el total de partos atendidos entre 44 y 66 partos/mes respectivamente.

Enfermería: Para el servicio de enfermería considerando que este personal es de apoyo a las actividades del médico, tiene una actividad ligada y tiene gran parte de su tiempo ocupado, por este motivo se considera solo 3 horas como disponibles para la atención de los inyectables. De acuerdo a información proporcionada por las médicas, se considera 12 pacientes hora para este tipo de servicio, en 22 días en el mes se tiene un total de 792 servicios de inyectables por mes.

Dental: Para este caso, se considera como promedio óptimo el tiempo de 30 minutos por paciente, 36 pacientes día, en 22 días/mes resulta un total de 792 pacientes por mes ya que se cuenta con una sola odontóloga. Del mismo modo se considera el total de consultas dentales dividido entre 792 pacientes en el mes.

Estos datos constituyen las tasas de utilización de la capacidad instalada en recursos humanos.

153

Finalmente se construye una sola serie tomando en cuenta el promedio de las cuatro series ya descritas.

2. Precios de los servicios

Los precios de los servicios constituyen la variable independiente en función de la cual se analiza la accesibilidad de la población.

En primer lugar se elaboran del resultado de la división de los ingresos totales entre el número total de consultas atendidas para cada una de los grupos de consultas, es decir consulta general, partos, enfermería, dental en el entendido que la información con que se cuenta es mucho más detallada y los precios son diferentes para cada tipo de servicio. Posteriormente se calculan los precios deflactados considerando el tipo de cambio del último mes.

En el entendido que la variable dependiente está expresada en tasas, se ha convertido los datos de la variable precios también dividiendo cada uno de ellos entre el precio más alto. Se adopta el mismo procedimiento para los precios no deflactados, de esta manera se tienen dos series de precios. Sin embargo se realiza un artificio matemático para simplificar el modelo y analizarlo con una sola variable independiente, dividiendo el PD/PR.

D. OTROS ASPECTOS

Como se explicó en otro capítulo del trabajo, la demanda de los servidos de salud tiene características que hacen que, aunque haya

154

relación con el nivel de precios, también existen otros factores que influyen fuertemente tales como los relacionados con la calidad del

servicio.

El comportamiento de las coberturas alcanzadas en un Centro de Salud de primer nivel tiene características que hacen variar fuertemente la demanda. En el primer nivel de atención se realiza fundamentalmente atención primaria.

La experiencia observada en el Centro de Salud Luis Espinal en atención primaria incluye las afecciones de Infecciones Respiratorias Agudas, Enfermedades Diarréicas Agudas, la atención de partos normales además de la prevención de enfermedades a través del sistema de inmunizaciones (vacunas).

Estas características hacen que haya épocas en el año en las que se presentan con mayor frecuencia cierto tipo de enfermedades. Por ejemplo en el invierno las Infecciones respiratorias. De cualquier manera, aun cuando otros estudios han determinado que la población resuelve sus problemas de salud por la automedicación, curanderos y otros, se evidencia también que la población acude a un servido de salud cuando se encuentra en una necesidad muy sentida, en estas situaciones el precio del servicio escapa a la elección del paciente.

Otra característica fuera del precio que determina fuertemente que la población acuda a un servicio de salud es la calidad de los mismos, "la

atención de buena calidad atrae, satisface y retiene a los pacientes".

Todas estas razones hacen que los servicios no tengan un comportamiento homogéneo y más tiene altibajos muy pronunciados.

155

Un análisis más profundo para el caso de los servicios de salud se

podría realizar utilizando el método de la lógica difusa, que no se realiza

en el presente trabajo porque se ha cumplido con demostrar la relación

entre el precio y la accesibilidad hacia el servicio y porque se requiere de

la medición de otras variables como la mencionada anteriormente.

156

CAPITULO VIII

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

VIII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El Centro de Salud Materno Infantil "Luis Espinal" se constituye que en un centro de primer nivel y brinda a su población beneficiaria atención primaria en salud, especialmente materno infantil. Las instalaciones y equipamiento con el que cuenta son los mínimos requeridos para la atención primaria.

El personal, junto con la infraestructura y el equipo instalado en el centro de salud, son los factores que pueden, en un momento dado, determinar el límite máximo en la prestación de servicios, dentro del equipamiento el número de camas será el factor que limite el número de pacientes internados. Sin embargo, para el caso estudiado, el factor más importante de la función de producción de los servidos de salud, lo constituye el personal médico y paramédico. La infraestructura y el equipamiento son factores que han permanecido constantes

Durante el tiempo analizado 1994-1998 el número de 6 camas, ha cubierto la demanda de partos presentada en el centro de salud, aun cuando han existido ocasiones en que la demanda alcanzó el máximo nivel de ocupación de camas.

El personal médico y paramédico del Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal, está constituido por médicas, enfermeras y auxiliares de enfermería todas "mujeres" por el principio establecido en la Institución, para

157

eliminar una de las barreras culturales, frente al acceso de la población a los servicios de salud.

La cantidad de las profesionales médicas y las horas de trabajo, fijarán el límite para el crecimiento de las coberturas, debido a que normas internacionales establecen que para brindar una atención de calidad, el médico dedicará al paciente por lo menos 15 minutos.

Organizando y tabulando los datos sobre coberturas del Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal, se pudo establecer que el nivel de coberturas alcanzadas para cada uno de los servicios ofrecidos han mostrado un crecimiento durante los años 1994-1998. Sin embargo, los datos analizados mensualmente, tienen una variación muy grande mostrando altibajos entre meses por esta razón, no se pudo utilizar el modelo econométrico para proyectar la cantidad de atenciones demanda en los meses siguientes.

Se estableció que la consulta externa tiene la mayor participación dentro de la atención general, tanto para niños como para adultos. Por otro lado, por ser un centro de salud de primer nivel y además materno infantil, son también importantes las coberturas de control prenatal, parto y post-parto, en apoyo a este tipo de servicio y a la atención a la mujer en edad fértil, el servicio de ecografía a adquirido importancia y su crecimiento fue significativo, duplicando su cobertura en dos años.

Además del análisis de crecimiento de coberturas y de identificar cual de los servicios es el más significativo, es igual de importante establecer el nivel de productividad del personal médico y ver sí su producción no está rebasando su capacidad.

158

Al respecto se ha identificado que lo máximo que una médica podría atender al día son 30 pacientes (con una carga horaria de 8 horas, 4 pacientes por hora, 15 minutos cada uno). Hasta 1998 el personal médico tiene un promedio de 13 pacientes por día lo cual significa que se está funcionando con un nivel por debajo del óptimo.

Esta constatación permite afirmar que existe todavía la posibilidad de expansión de coberturas, sin que esto signifique un incremento de personal.

Una importante constatación que el análisis permitió establecer es que el incremento de coberturas tiene otra determinante muy significativa, y es la confianza que la población beneficiaria ha adquirido durante los 7 años de funcionamiento del Centro de Salud Luis Espinal, este aspecto a su vez está determinado por la constancia del personal médico y paramédico; el hecho que un paciente al regresar a su reconsulta pueda encontrar a la misma médica que atendió su caso, influye a que los pacientes regresen al centro de salud esta situación no es frecuente en otros servicios de salud especialmente estatales.

En este sentido, se ha identificado que la demanda de población hacia los servicios del Centro de Salud Materno infantil Luis Espinal, obedece en gran medida a la confianza en el servicio que se brinda.

Otro determinante importante para el incremento de coberturas, son las actividades del programa Salud en el Territorio que con la participación de promotoras de salud que visitan casa por casa el área de influencia, desarrollan actividades de educación sobre el proceso de la salud-enfermedad esto tiene como resultado la prevención de parte de la población pero también la detección de patologías en la población para derivados a su tratamiento en el Centro de Salud, es decir que el Centro de

159

Salud no solamente espera la afluencia de pacientes en sus instalaciones sino que sale a buscar pacientes brindando información para la prevención de enfermedades y promocionando sus servicios.

Durante el tiempo estudiado, se observa también que han existido variaciones en el precio de los servicios, que ha provocado una reducción temporal de pacientes pero, al cabo de un tiempo corto, la afluencia de paciente vuelve a su normalidad, esta observación fue confirmada testimonios del personal del centro de Salud Estas características son identificadas como factores de calidad en la atención de salud, lo cual garantiza el cumplimiento de las metas.

En el ámbito financiero, la recuperación de costos observada durante 1994-1998 tiene niveles bajos, sin embargo pasan del 30.49% en 1994 al 60.75% en 1998, obedeciendo al crecimiento de coberturas. Una mayor recuperación de costos significa una disminución de los costos medios de los servicios, esto permite concluir que a medida que crecen las coberturas los costos medios de los servicios disminuyen.

Los costos medios totales muestran un comportamiento descendente que significa que el Centro de Salud está operando a rendimientos crecientes. Esta situación se observa también cuando se observa el producto medio por médica. En 1994 se tiene una producción media de 11 pacientes por día por médica, para 1998 se tiene un promedio de 14 pacientes por médica por día, aunque este último año tiene una disminución en comparación al producto medio alcanzado en 1997 que llegó a 17 pacientes por médica por día. Es importante notar que los rendimientos crecientes se producen sin aumentar el factor variable principal (personal médico), sino más que las médicas tienen una mayor producción, es decir atienden más pacientes al día.

160

Considerando que cada médica podría atender por lo menos 30 pacientes día sin afectar la calidad de servicio, se puede concluir que existe la posibilidad de incrementar las coberturas alcanzadas mediante acciones de promoción tales como rastrillajes más frecuentes, sin que esto signifique un costo adicional en personal médico.

Desde otro punto de vista se puede concluir que el nivel de demanda presentada en el Centro de Salud Luis Espinal, puede ser atendida con menos personal del que se cuenta actualmente.

Por otro lado, durante el período analizado, el incremento del precio de los servicios no fue significativo mostrando incrementos graduales lo cual tuvo su efecto natural de reducción de la demanda de manera temporal, esto se demuestra con los indicadores del modelo econométrico construido que muestra una correlación entre el precio y la demanda de los servicios.

El coeficiente de correlación del modelo es de 0.7204 y demuestra que la demanda de los servicios de salud tienen dependencia de los precios, sin embargo, por tratarse de un servicio necesario y en algunas oportunidades indispensable, la demanda puede mantener niveles importantes de crecimiento anualmente aún cuando la fluctuación sea fuerte analizando datos mensuales.

Con esta situación queda comprobada la hipótesis propuesta en la investigación: Una elevación mesurada del precio de los servicios, para una población de escasos recursos no disminuye la accesibilidad de los usuarios a los servicios de salud cuya demanda obedece también a otros factores ligados a la calidad del servicio y a las necesidades de la población.

161

De esta manera la accesibilidad de la población de bajos recursos como son los pobladores del área de influencia del Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal, tiene otros determinantes relacionados con la calidad de atención médica ofrecida. Por ejemplo, la accesibilidad cultural expresada en la aceptabilidad de la población hacia los servicios por el respeto a sus valores culturales y sus actitudes locales. Además por tratarse de un centro de salud de atención primaria, la demanda del servido tiene influencia del clima, en invierno se incrementan las infecciones respiratorias agudas.

Por otro lado la demanda de atención médica en situaciones de extrema necesidad no tiene relación con el precio.

Sin embargo, no se puede plantear un incremento de precios elevado, ya que significaría bajar la accesibilidad de la población por su limitada capacidad de pago.

Por las razones expuestas, una recuperación de costos no se alcanza de forma inmediata, sino corresponderá a un proceso de tiempo en el que se debe mejorar las condiciones de calidad del servicio brindado pero también a intensificar las acciones de promoción con las promotoras de salud acompañadas de las médicas de provincia, en resumen acciones que permitan el incremento significativo de las coberturas.

Este crecimiento entendido como la mejora de los rendimientos del factor trabajo, significará una disminución en el costo medio total, a su vez una mejora en el nivel de ingresos generados y por consiguiente mejora en la recuperación de costos.

Sin embargo, al constituirse en una obra social sin fines de lucro, no puede limitarse a una evaluación de rentabilidad comercial a través del precio

162

de los servicios, sino, habrá que detenerse a ver las ganancias sociales. Los precios sólo expresarán un límite mínimo de la satisfacción esperada por la población, sin embargo, el consumidor puede esperar más y obtener más beneficio, en este sentido, estará dispuesto a pagar más de lo que efectivamente paga lo cual dará lugar a una ganancia social adicional no monetaria, que debe tomarse en cuenta al evaluar un proyecto social.

Esta ganancia social se tornará muy significativa para el Centro de Salud Materno Infantil Luis Espinal puesto que al alcanzar coberturas muy altas la población beneficiada será mucho mayor y se contribuirá además a reducir las desigualdades en sus condiciones de vida y de oportunidades para mejorar las capacidades básicas de la gente, concebidas estas como capital humano.

63

vidvasonsis

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