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Apuntes de una conferencia sobre aspectos generales de los accesos venosos como procedimiento de la radiología intervencionista. Aspectos técnicos y anatómicos de este procedimiento.
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Accesos venosos
Aníbal J. Morillo, 2015
Accesos venosos AJ Morillo 2
Los accesos venosos son una parte importante de nuestra práctica diaria. En el periodo
de dos años comprendido entre el 2013 y el 2014 insertamos en nuestro hospital más
de 1200 catéteres venosos con guía ecográfica, a veces combinada con guía
fluoroscópica; la inmensa mayoría de estos catéteres fueron temporales, no tunelizados.
Aunque pueden ser considerados como un procedimiento menor, su impacto en el
manejo de los pacientes es muy grande, y las potenciales complicaciones de estos
procedimientos pueden afectar el desenlace de los pacientes.
En estos apuntes se describen algunos aspectos relevantes para la planeación, inserción
y cuidado de los accesos venosos.
No existe vínculo comercial alguno con los fabricantes de los materiales
presentados o comentados en estos apuntes.
No hay conflictos de interés para esta revisión.
Aníbal J. Morillo Radiólogo Institucional Jefe de la Sección de Radiología Intervencionista Departamento de Imágenes Diagnósticas Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia.
Presentación
La serie APUNTES de PONDO ® es una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Se basa en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas y experiencia (que no siempre es sinónimo de vejez). Cualquier laxitud en las normas de autoría se cobija en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta información. La interred ha demostrado ser una fuente inagotable de referencias, esquemas y fotografías. El uso de motores de búsqueda convencionales permite una velocidad de navegación tan alta, que en ocasiones se pierde la pista de los sitios visitados, con la consiguiente omisión involuntaria de las respectivas referencias. Sin embargo, un viajero virtual avezado puede rehacer el camino navegado o encontrar nuevos senderos por las diferentes disciplinas del conocimiento. Se han hecho esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas. Aunque los APUNTES de PONDO® son de uso y divulgación libre, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas y tablas con fines diferentes a los de la formación personal, ilustración o diversión, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor.
La ciencia está en permanente evolución. La lectura de la serie APUNTES de PONDO® debe ser crítica y complementada con otras fuentes de información. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias
derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en los APUNTES de PONDO ®.
Accesos venosos AJ Morillo 3
1. Presentación
2. Organización
3. Generalidades
4. Tipos de catéteres venosos
5. Preparación
6. Anatomía yugular
7. Estrategias de acceso
8. Aspectos técnicos
a. Preparación
b. Acceso yugular
c. Acceso subclavio
d. Fijación
e. Fluoroscopia
f. Subclavia
g. Dificultades
9. ¿Acceso yugular o subclavio?
10. ¿Guía ecográfica?
11. ¿Y la punta del catéter?
12. ¿Y el curso del catéter?
13. De nombres y usos
14. Procedimiento de inserción
15. Inserción de catéter tunelizado: paso a paso
16. Catéter tunelizado - vías alternas (subclavio y femoral)
17. Catéter tunelizado - vías alternas (transhepático)
18. Catéter tunelizado - vías alternas (translumbar)
19. Revisión de catéteres disfuncionales
20. Referencias bibliográficas
Organización
Accesos venosos AJ Morillo 4
GeneralidadesIdealmente, un servicio de accesos
venosos debe funcionar 24 horas al
día, todos los días de la semana.
Debe contar con personal experto en
la inserción y cuidado de catéteres y
en la evaluación de la permeabilidad
de diferentes accesos venosos. Debe
ser capaz de seleccionar el mejor
catéter para cada caso y ser capaz de
utilizar diferentes tipos de acceso. El
servicio de catéteres es el responsable
del manejo de las complicaciones de
los catéteres y debe proveer adecuado
mantenimiento de los catéteres.
También debe contar con la
posibilidad de revisión y recambio de
catéteres, así como con su retiro. En
algunos hospitales, las funciones se
separan en diferentes servicios, pero
la distribución de responsabilidades
no es lo ideal, aunque en la práctica
sea común.
En nuestro hospital, diferentes
servicios se encargan de la inserción
de catéteres. El mantenimiento es
provisto por enfermería, los
recambios que se hacen sobre guía se
manejan en las unidades de cuidados
especiales, excepto si se utiliza algún
tipo de imágenes. Algunas revisiones
se hacen en la sala de radiología
intervencionista, los retiros se hacen
comúnmente en los servicios que
han solicitado los catéteres, o por
parte de un servicio de enfermería.
Las indicaciones para la inserción de
catéteres venosos son variadas, y se
salen del objeto de esta revisión.
Servicio ideal de catéteres 24/7
Experiencia en inserción y cuidado Evaluación de permeabilidad
Selección de catéteres y sitios de acceso Manejo de complicaciones
Mantenimiento Revisión y recambio
Retiro
Indicaciones para accesos venosos no tunelizados
Medición de presión venosa central Administración de líquidos
Administración de medicamentos hiper o hipoosmolares
Acceso periférico limitado Hemodiálisis de corta duración
Plasmaféresis
Accesos venosos AJ Morillo 5
Tipos de catéteres venosos
Hay varios tipos de catéteres
venosos. Los de inserción periférica
suelen ser instalados por el personal
de enfermería en nuestro hospital,
con frecuencia en las unidades
pediátricas. Se conocen como PICC,
por su sigla en inglés (Periferally
Inserted Central Catheter), algunos
los llaman epicutáneos, nombre que
me parece ridículo, pues supone que
el catéter va por
encima (epi) de la
piel (cutáneo) lo
cual obviamente
es absurdo.
Ocasionalmente
nos solicitan
ayuda para la guía
de la punción para
la inserción de estos catéteres con
ecografía. Lo mismo sucede para los
catéteres implantables, que en
nuestro hospital son responsabilidad
de cirugía, con ocasional
participación de nuestra sección de
radiología intervencionista en la
punción dirigida por ecografía.
Muchos catéteres centrales se siguen
insertando sin guía ecográfica, con
parámetros anatómicos que se han
utilizado desde hace décadas para la
inserción de catéteres yugulares y
subclavios, aunque la tendencia
actual es a hacer todas las punciones
dirigidas con guía ecográfica.
Los catéteres considerados de difícil
acceso son los que más nos solicitan
para los pacientes hospitalizados,
aunque esa tendencia tiende a
disminuir, gracias a la adquisición de
equipos de ecografía por parte de las
unidades de cuidados intensivos.
Algunos de los
catéteres para
diálisis son
insertados con
técnica
quirúrgica por el
grupo de
nefrología,
especialmente si son tunelizados,
pero un buen número de éstos son
insertados por nuestra sección de
radiología intervencionista. La
mayoría de los catéteres de aféresis y
prácticamente todos los catéteres de
acceso difícil son también insertados
por nuestro servicio.
Tipos de catéteres Inserción periférica Catéter implantable
Catéter venoso central Catéter para diálisis / aféresis
Catéter tunelizado Accesos difíciles y rutas alternas
Accesos venosos AJ Morillo 6
Preparación
Antes de insertar un catéter hay que
hacerse varias preguntas, que
incluyen la información clínica del
paciente, la indicación del catéter, si
se necesita
realmente y para
qué se va a usar. Si
es posible, es
importante
averiguar cuánto
tiempo se espera
que va a durar el
catéter, si hay
algunas preferencias o dificultades
para la inserción, como la planeación
de una cirugía en el cuello o
antecedentes de cirugías previas que
indiquen un acceso diferente al
planeado. Es importante saber si en
las venas habitualmente usadas para
estos accesos se han insertado
catéteres previamente y si han
existido complicaciones, como la
trombosis.
La presencia de un catéter en una
vena puede llevar a estenosis o a
trombosis venosa. Esto se presenta
entre el 0% y el 10 % en el caso de la
vena yugular interna. La asociación
es mucho mayor en la vena
subclavia, entre 40% y 50%
presentan estenosis o trombosis.
Una de las controversias actuales en
los accesos para diálisis sugiere que
se debe preferir el acceso yugular al
subclavio cuando es necesario usar
catéteres,
incluso preferir
la diálisis
peritoneal,
pero con
preferencia
hacia el uso
inicial de
fístulas sin el
uso de injertos.
Antes de empezar… ¿Historia clínica?
¿Indicación para el catéter? ¿Uso del catéter?
¿Tiempo de duración previsto? ¿Dificultades en el acceso?
¿Catéteres previos? ¿Complicaciones?
La evidencia en favor del uso de guía ecográfica para la inserción de catéteres es incontrovertible. En el siglo 21, no deberíamos recibir pacientes para inserción de catéteres luego de múltiples intentos fallidos, como éste, con por lo menos cuatro intentos yugulares y dos subclavios en el lado derecho.
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Anatomía yugular
En caso de necesitar un acceso
venoso, siempre se debe preferir la
vena yugular. Una buena razón para
que sea más fácil su punción es su
relación anatómica con la arteria
carótida común. La gran mayoría de
las personas (70%) tienen la vena
yugular por delante y lateral a la
carótida común. La segunda variante
en frecuencia es igual para la
posición yugular justo por delante de
la carótida o completamente lateral a
ésta, para cada una corresponde una
frecuencia aproximada de 14%. La
posición medial de la yugular interna
con respecto a la arteria carótida
común solo se observa en un 1% de
los casos. Esta relación anatómica
tiene implicaciones para la
planeación del abordaje percutáneo.
Antes de iniciar la inserción de
cualquier catéter vascular guiado con
ecografía, un breve «golpe de
transductor» permitirá conocer el tipo
de relaciones anatómicas a priori.
Una rápida exploración ecográfica permite determinar la permeabilidad del vaso a puncionar. He visto casos en los cuales se detecta la trombosis venosa cuando el cuello del paciente ya se ha lavado y se han dispuesto los campos estériles…
14%
14% 70%
1% Med Lat
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Estrategias de acceso
Un trombo venoso implica un cambio
en la estrategia de abordaje. Puede
requerir el cambio de lado en el
cuello o un cambio más drástico en
cuanto al acceso venoso a usar.
No todos los cuellos son iguales. Hay
pacientes con acceso más difícil, por
su complexión física, edad o
comorbilidades.
Incluso los cuellos que parecen
«fáciles» pueden asociarse a
complicaciones como el neumotórax.
No hay enemigo pequeño…
Además de que existen casos con
dificultades anatómicas, hay
pacientes que pueden tener
traqueostomías u otros accesos
venosos que dificultan el
procedimiento.
Accesos venosos AJ Morillo 9
Aspectos técnicos - preparación
Una vez establecida la viabilidad de la
vía de acceso, se procede a la
preparación del paciente para el
procedimiento, que comienza con la
técnica estéril. Siempre que se use
fluoroscopia, se recomienda usar
barreras para el cubrimiento del tubo
y del campo quirúrgico.
Mi preferencia es la de cubrir el área
de trabajo para que quede un campo
triangular relativamente amplio, que
permita cambiar de un acceso
yugular a uno subclavio en caso de
ser necesario, sin tener que modificar
la distribución de los campos cuando
se requiere de un cambio de
abordaje. Considero que un «campo
de ojo» suele ser insuficiente en estos
casos, no sólo para la inserción, sino
para la fijación del catéter.
Excepto en pacientes que se
encuentren inconscientes, mi
preferencia es la de no abrir
completamente el campo medial, para
que la cara del paciente no quede
completamente cubierta .Resulta
menos incómodo respirar para el
paciente que se encuentra despierto,
a quien se le pide que gire su cabeza
hacia el lado contrario del que
usamos para el acceso. Girar la cara
para el mismo lado sirve para evitar
el paso desde la subclavia a la
yugular. El cubrir completamente la
cara de un paciente despierto lleva a
la sensación de claustrofobia o
ahogo.
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Aspectos técnicos - preparación
Existen en el mercado algunos
equipos «todo listo» que contienen
todo lo que se necesita para la
inserción de un catéter, incluyendo
tapabocas con barrera transparente
para el operador. Estos campos
cubren completamente al paciente y
tienen una porción de plástico
transparente.
El campo de trabajo es amplio y tiene
una zona adhesiva que evita su
desplazamiento, pero resulta
incómodo para la respiración del
paciente, por tratarse de un material
plástico, que recuerda las escenas de
algunas películas de acción o de
terror, en las que, con una bolsa
plástica sobre la cara, se obtiene, con
alta costo-efectividad, el
sometimiento bajo tortura de la
víctima (no lo intente en casa). En
esas películas, la sobrevivencia a esta
maniobra está supeditada al grado de
protagonismo del artista.
El diseño dista de ser ideal. Si bien es
cierto que el plástico permite que el
paciente no quede a oscuras, resulta
incómodo para su respiración y
produce incluso mayor sensación de
ahogo.
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Aspectos técnicos - preparación
El transductor ideal debe tener una
plantilla de contacto pequeña y el
ecógrafo ideal debe contar con
funciones básicas de Doppler, y ser
portátil. De hecho, hay modelos de
transductores que pueden conectarse
a computadores portátiles, y que
tienen las funciones necesarias para
la inserción de la mayoría de los
catéteres. Su portabilidad los hace
muy convenientes para los
procedimientos que se hacen por
fuera de una sala de procedimientos
de un departamento de radiología. En
cualquier caso, el transductor debe
cubrirse para asegurar su esterilidad.
Mi preferencia es la de usar un doble
cubrimiento. Uso doble guante en
mis manos, lo cual me permite coger
el transductor, al cual le he puesto
una línea de gel en su zona de
contacto. Invierto el guante, el cual
fijo con una banda elástica y luego
cubro el transductor y su cable con
una funda plástica. Si uso sólo el
guante, el roce con la aguja puede
hacer que el guante se rompa y que
quede expuesta una superficie que
no sólo no es estéril, sino que está
recubierta de un gel, potencialmente
lleno de bacterias.
La doble protección hace que la
posibilidad de ruptura sea mínima.
Lo importante es asegurarse de que
no se formen pliegues grandes ni
burbujas entre las capas de
cubrimiento. Como cabría esperar,
también hay en el mercado fundas
plásticas diseñadas para diferentes
tipos de transductores, cuyo costo es
mayor que el de los plásticos y
bandas elásticas de uso casero.
Accesos venosos AJ Morillo 12
Superadas las dificultades técnicas y
anatómicas, el procedimiento de
acceso es relativamente sencillo,
como se muestra en una bitácora
educativa que ilustra estos pasos
sobre un maniquí, cuyo vínculo se
encuentra abajo.
Después de la marcación de la piel,
la infiltración, que siempre hago
inicialmente con una aguja 26 ga, y
siempre con lidocaína al 1% sin
epinefrina y con bicarbonato de
sodio, para disminuir la sensación
urente del anestésico local. La
punción vascular siempre con guía
ecográfica y la técnica de Seldinger de
intercambio sobre una guía metálica,
para dilatar el tracto e intercambiar
por un catéter.
Seldinger
Aspectos técnicos - acceso yugular
Infiltración
Dilatación
Avance de catéter
http://note3.blogspot.com/2004/02/central-line-placement-procedure-guide.html
Seldinger
El ecógrafo para
guiar procedimientos
debe ser de los
mejores, no uno que se ha
desechado de la sección de
Ecografía.
Accesos venosos AJ Morillo 13
Los equipos Arrow® tienen una
jeringa con válvula diseñada por
Raulerson, que permite insertar la
guía por un canal que cruza su
émbolo. Los equipos de micropunción
disminuyen los riesgos de sangrado,
y son especialmente útiles en
pacientes con diátesis hemorrágicas
u otras comorbilidades.
El riesgo de sangrado para un acceso
venoso no tunelizado es bajo. En general,
no se requiere de la verificación del
estado de coagulación. En el contexto del
paciente hospitalizado, es común que
existan comorbilidades y que se cuente
con los parámetros de coagulación. Se
usa el mismo umbral que en otros
procedimientos de bajo riesgo de
sangrado, es decir una INR menor a 2 y
plaquetas por encima de 50,000. Aún
habiendo cruzado estos umbrales, el
número de complicaciones es bajo si se
usa guía ecográfica y equipos de
micropunción. Esto permite hacer el
procedimiento sin suspender
anticoagulantes o antiagregantes, lo cual
puede implicar riesgos inaceptables en
algunos pacientes, por ejemplo, la
trombosis de un implante endovascular
reciente. Se debe evitar caer en el círculo
vicioso de posponer un acceso venoso
porque no
se cuenta con los parámetros de
coagulación de un paciente a quien no se
pueden tomar muestras, precisamente
por carecer de un acceso venoso
periférico. Con los equipos de
micropunción y guía ecográfica, no suele
justificarse la transfusión de plaquetas u
otros como preparación para la inserción
de un catéter. Aunque creo que no
siempre es necesario, sin duda, un
sistema 22 ga representa menor riesgo
que uno que usa una punción con aguja
18 ga. Los sistemas de micropunción
tienen un catéter 4F que permite la
conversión de una guía 0.0018 a una
0.0035, sobre la cual se puede insertar
un catéter 7F o de mayor calibre. El
último paso no es el menos importante,
corresponde a la fijación, usualmente con
un sistema doble tipo «mariposa» que
abraza al catéter.
Aspectos técnicos - acceso subclavio
http://note3.blogspot.com/2004/02/central-line-placement-procedure-guide.html
Accesos venosos AJ Morillo 14
Se usan puntos de sutura,
idealmente en cuatro sitios, y se
cubre todo con un vendaje adhesivo.
La fijación es crucial, en cuanto que
una mala fijación puede favorecer
una infección, que en pacientes
hospitalizados y con comorbilidades
puede representar una complicación
grave. Antes de cubrir, suelo rociar el
área de trabajo con una solución de
clorhexidina, la cual hay que dejar
secar antes de intentar poner el
vendaje. El vendaje debe quedar
cerrado, sin orificios de exposición de
la piel, y con cubrimiento de todos los
puntos de sutura. Comúnmente uso
los Tegaderm® de la casa 3M®. La
fijación debe quedar justo en la
entrada de la piel, sin mayor espacio
entre la piel y el sistema de
abrazaderas, las cuales se fijan con
suturas. Idealmente con una sutura
monofilamento tipo Prolene® , que
ofrece menor superficie de contacto
para las bacterias que la seda
convencional, que consta de varios
hilos entorchados. La sutura de
náilon resulta menos traumática para
la piel, pero requiere de un mayor
número de nudos para evitar que se
suelten espontáneamente. Algunos de
estos nudos deben hacerse en forma
opuesta, llamados «nudas» para que
no se deslicen. Mis primeros dos
nudos van en la misma dirección de
las manecillas del reloj, sigo con dos
más en la misma dirección, el quinto
es una «nuda», el sexto es otro nudo,
el séptimo en dirección opuesta al de
las manecillas del reloj («nuda») y el
último es otro nudo. Ocho nudos en
total cuando uso Prolene®, mi
preferencia.
Aspectos técnicos - fijación
Fijación
Con fines de ilustración, se muestran las abrazaderas por el lado revés.
Nótese que se trata de un catéter impregnado con acetato de clorhexidina y sulfadiazina de plata, de la línea azul AGB+ de Arrow® .
Accesos venosos AJ Morillo 15
Aspectos técnicos - fijación
Fijación inadecuada, con demasiado
espacio entre las abrazaderas y el sitio de
ingreso en la piel. A la derecha, una fijación adecuada, con las abrazaderas a la altura
del ingreso del catéter en la piel. Dependiendo del espacio, el catéter se
puede dejar estirado o con una curva
suave, sin acodaduras. Un poco de solución de clorhexidina que se deja secar antes de
cubrir los cuatro puntos de fijación; el vendaje debe quedar cerrado.
Ocasionalmente, uso un vendaje que incluye una porción de gel con el
antimicrobiano gluconato de clorhexidina (Tegaderm CHG ®), el cual
debe dejarse a la altura del ingreso del
catéter en la piel. Su mayor costo podría justificarse en casos
seleccionados de pacientes con mayor riesgo de infecciones. En este
caso, el catéter ha sido
insertado “hasta la empuñadura”, por lo cual se
han usado sólo dos puntos de sutura. En cualquier caso, el
vendaje se cierra
completamente.
Accesos venosos AJ Morillo 16
El cuidado y mantenimiento de los
catéteres es crucial para asegurar
que no se infecten. Los pacientes
hospitalizados reciben
mantenimiento de sus catéteres de
parte del personal de enfermería. Se
hacen curaciones y cambios de
vendajes a intervalos variados, que
pueden depender de la apariencia
externa de los sitios de inserción.
Aspectos técnicos - fijación
Un ejemplo de una fijación insuficiente,
con suturas cerca del sitio de inserción. Aunque se trata de un catéter yugular
ascendente, no se justifica el no fijar con
suturas el punto donde se encuentran los canales independientes para las dos
luces del catéter (marrón).
Otra fijación inadecuada. Hay cuatro
puntos de sutura, pero se dejaron por lo menos 10 cm entre el sitio de inserción y
las abrazaderas (blanca y azul), que
debieron quedar justo a la altura del ingreso en la piel. No por ser el último
paso, es el menos importante. Hay que prestar atención a la fijación de los
catéteres.
Un paciente con un catéter tunelizado para la administración domiciliaria de nutrición parenteral. Acude a la clínica de heridas para una curación, con el catéter fracturado, inservible. El mantenimiento del catéter es fundamental para su funcionamiento y para evitar infecciones.
Accesos venosos AJ Morillo 17
Un acceso subclavio puede hacer que
una vía necesaria para una eventual
fístula arteriovenosa tenga menores
posibilidades de éxito, dada la
asociación con estenosis o trombosis,
especialmente si el catéter es de larga
duración.
Se puede hacer solamente con guía
ecográfica, idealmente también con
fluoroscopia. En el acceso subclavio,
mi preferencia es no hacer primero
una incisión, sino una vez asegurado
el acceso vascular, para evitar hacer
más de una incisión, en caso de tener
que ajustar el sitio de punción. Con
la aguja en la vena y la guía en su
interior, deslizo una hoja de bisturí
No. 11 para ampliar el sitio de
ingreso de la aguja en la piel.
La fluoroscopia permite identificar el
paso de la guía hacia la vena cava
superior y corregir cualquier
desviación hacia la vena yugular del
mismo lado o a las venas
contralaterales. La gran ventaja de la
fluoroscopia es asegurar que al fijar
el catéter, éste ha quedado en un
sitio adecuado para las necesidades
del paciente. El encontrar que un
catéter recién insertado sin
fluoroscopia, por ejemplo, uno
insertado en una unidad de cuidados
intensivos, ha quedado en una
posición inadecuada, no es solamente
frustrante, sino que implica una
manipulación que puede aumentar
los riesgos de infección. Siempre que
sea posible, se debe trasladar al
paciente a una sala donde se cuente
con los mejores recursos para que la
inserción sea exitosa.
La fluoroscopia se usa en forma
intermitente, sólo para verificar la
posición de la guía o del catéter, o
cuando se requiere de alguna
manipulación para corregir su
posición. En general, para la mayoría
de catéteres, la fluoroscopia utilizada
no supera los 10 a 12 segundos en
total, si se usa juiciosamente, con
dosis estimadas de 1 a 3 mSv para el
paciente.
Aspectos técnicos - fluoroscopia
Accesos venosos AJ Morillo 18
Aún utilizando guía ecográfica y
equipos de micropunción, se puede
producir un neumotórax.
Lo que no se quiere es que un
paciente termine con una
toracostomía cerrada, cuando hay
alternativas intervencionistas, menos
invasivas, como la aspiración o el uso
de sistemas de neumotórax con
válvula de Heimlich. El radiólogo que
inserta catéteres también debe estar
preparado para tratar sus
complicaciones, y tener conocimiento
acerca del uso de estos sistemas de
drenaje de neumotórax.
Otra manera de hacer el abordaje a la
vena subclavia es usar medio de
contraste inyectado en la vena
basílica en el pliegue antecubital, que
corresponde a una vena que se dirija
en sentido medial.
Aspectos técnicos - fluoroscopia
91 a, M
A pesar del uso de un sistema de micropunción, se produce un
neumotórax en un paciente de 91
años, que no es muy evidente en la radiografía inicial, pero es obvio en
la escanografía (abajo).
Por cuestión de estética, no uso pinzas de fijación de los campos
que se superpongan sobre el área de trabajo.
Accesos venosos AJ Morillo 19
Si se punciona una vena en el pliegue
antecubital cuya orientación sea
lateral o radial, se ingresará al
sistema de la vena cefálica, que no
opacifica adecuadamente la vena
axilar ni la subclavia. Una vez
opacificada la vena subclavia, se
puede dirigir la punción a ésta con
fluoroscopia. Los equipos que
cuentan con mapeo fluoroscópico
pueden facilitar esta maniobra.
En ocasiones se presentan
dificultades para el avance de la guía.
Para evitar sorpresas, el
conocimiento de la «historia venosa»
del su paciente, específicamente en
cuanto al uso previo de catéteres, y la
exploración ecográfica antes de
iniciar el procedimiento sólo trae
beneficios para la planeación y el
éxito del procedimiento.
Aún así, es posible encontrar
obstrucciones o estenosis
intratorácicas que no son evidentes
en la exploración ecográfica del
cuello. Cuando se presentan
dificultades para el paso de la guía, a
pesar de obtener retorno sanguíneo,
puede ser necesario inyectar medio
de contraste para comprender el
motivo de dicha dificultad y para
tratar de canalizar alguna colateral
que permita llegar al sistema venoso
central. Si se logra avanzar una guía
a través de una estenosis, se puede
insertar un catéter sobre la guía, lo
cual puede requerir de una
angioplastia previa.
Aspectos técnicos - subclavia
Punción subclavia dirigida con fluoroscopia, luego de la inyección
de medio de contraste desde una vena antecubital. Cortesía Dr.
Rafael Gómez.
Accesos venosos AJ Morillo 20
Aspectos técnicos - dificultades
Luego de una punción yugular exitosa, con adecuado retorno sanguíneo, no se logró
avanzar la guía. La inyección de medio de contraste demuestra una estenosis (flechas), que se pudo franquear con una guía hidrófila, para finalmente avanzar un catéter para diálisis
13F. Por la localización intrauricular de su punta, el catéter funcionó adecuadamente.
Mujer de 70 años. Tortuosidad del tronco braquiocefálico
arterial (rojo) que comprime la vena yugular (azul) en forma
intermitente, lo cual se
confirma con la insonación Doppler (abajo). Las flechas
amarillas delimitan la compresión intermitente de la
vena yugular.
Accesos venosos AJ Morillo 21
En algunos casos, se pueden usar
maniobras más complejas, como el
uso de un asa de captura desde la
vena femoral para atrapar una guía
insertada desde la vena yugular y
facilitar la realización de angioplastia
con balones de calibre progresivo a
través de una estenosis muy
apretada. En el caso de catéteres
para diálisis, que suelen ingresar sin
guía a través de un introductor
pelable, se les puede dar mayor
firmeza usando una guía por una de
sus luces, o dos guías, una por cada
luz. Obviamente, dependiendo del
grado de estenosis, pueden usarse
también guías rígidas para esta
recanalización.
Aspectos técnicos - dificultades
Con la inyección de medio de contraste y mapeo
fluoroscópico se delimita el curso no habitual de la yena yugular interna y se logra franquear la compresión
extrínseca. Avanzar una guía hidrófila por el interior de una aguja es una maniobra que debe hacerse con mucho
cuidado, tratando de evitar al máximo el retiro de la guía,
en lo posible sólo con movimientos de avance. El contacto entre el borde afilado del bisel de la aguja y la guía puede
hacer que se fragmente la guía o que se «pele» parte de su recubrimiento hidrófilo, el cual se emboliza hacia las ramas
de la arteria pulmonar, como un cuerpo extraño.
Accesos venosos AJ Morillo 22
Aspectos técnicos - dificultades
Trombosis de la vena yugular derecha, con aparente permeabilidad de la vena yugular interna izquierda. A pesar de los electrodos de
marcapasos en el lado izquierdo, se intentó el abordaje yugular interno izquierdo. No se logró el avance de una microguía. La inyección de
medio de contraste demostró obstrucción y llenado por ramas
colaterales imposibles de canalizar. Abajo, otra obstrucción completa con múltiples colaterales filiformes y tortuosas, con riesgo de ruptura
en caso de intentar su canalización. En casos así, se cambia de estrategia y se usa un acceso femoral, por ejemplo, especialmente si se
trata de una emergencia dialítica o de otra indicación urgente para un
acceso venoso.
Accesos venosos AJ Morillo 23
Ya he mencionado las ventajas del uso de
la vía yugular sobre la subclavia. Sin
duda, la técnica de punción yugular es
más fácil. El calibre de esta vena y su
ubicación habitual son factores que
también se han descrito arriba. La tasa de
complicaciones estenóticas es menor en la
vena yugular que en la subclavia. Sin
embargo, hay menor flora bacteriana por
debajo de la clavícula, al compararla con
la que se encuentra en la base del cuello.
La infección asociada a catéteres
centrales es un problema serio. Según la
CDC, 5% a 10% de los pacientes
hospitalizados pueden desarrollar una
infección asociada al cuidado
hospitalario. Aunque el origen más
común es la infección urinaria, se estima
que un 14% de las infecciones
intrahospitalarias está relacionada con el
uso de catéteres centrales, es decir, unos
80 mil casos al año en las unidades de
cuidados intensivos en EE.UU, según un
estudio de la Joint Commission
International (JCI) del año 2012.
La infección intrahospitalaria es
responsable de unas 37 mil muertes
anuales, con unos 16 millones de días
adicionales de hospitalización, lo que
representa en los Estados Unidos unos 28
a 33 millardos de dólares de costo
adicional. El estudio de la JCI estimó que
en ese país se insertan unos tres millones
de catéteres al año, más de 10 veces más
que en el Reino Unido. La infección
asociada a catéteres centrales se puede
prevenir. La técnica de lavado de manos y
del cuidado de los catéteres se sale del
alcance de esta revisión.
Entonces, ¿ yugular o subclavia? Por el
mayor riesgo de infección en el acceso
yugular, y la relación entre el tiempo de
duración del catéter y la posibilidad de
que se infecte, es indispensable tener una
idea del tiempo de duración previsto para
el catéter que se piensa insertar. Si se
espera un uso menor a 5 días, se prefiere
la vía yugular, si se espera un uso más
prolongado, se sugiere considerar la vía
subclavia. Esto pone de presente,
nuevamente, la importancia de conocer al
paciente y las indicaciones del catéter
antes de insertarlo.
¿Yugular o subclavia? Una revisión
sistemática del año 2002 comparó el uso
del acceso yugular y el subclavio en
cuanto a las complicaciones como la
punción arterial, mala posición del
catéter, infección, hemo o neumotórax y
oclusión vascular.
¿Acceso yugular o subclavio?
Accesos venosos AJ Morillo 24
El número de catéteres evaluado para
cada caso se anota en la última
columna. El estudio mostró una tasa de
punciones arteriales significativamente
mayor con el uso de la vía yugular, y una
mayor tasa de mala ubicación del catéter
con el acceso subclavio. En este estudio
no hubo diferencia significativa en
cuanto a la tasa de infecciones,
neumotórax o hemotórax, ni en cuanto a
la tasa de oclusiones vasculares. Este
estudio incluyó catéteres insertados sin
guía imaginológica (Crit Care Med 2002;
30(2): 454-460).
Otro estudio (Crit Care Med 2003; 7(6):
397-399), demostró que el uso de la guía
ecográfica, tanto para accesos yugulares
como subclavios, disminuyó la tasa de
complicaciones y el número de intentos
para la inserción de catéteres. En ambos
casos, el riesgo relativo (RR) menor a 1,
con intervalos de confianza (IC) por debajo
de 1, indican el efecto protector de la
intervención, en este caso, el uso de la
guía ecográfica.
¿Acceso yugular o subclavio?
Desenlace/ Complicación
Yugular %
Subclavia%
n
Punción arterial
3 0,5 2010
Mala posición 5,3 9,3 1299
Infección 8,6 4 707
Hemotórax /Neumotórax
1,3 1,5 3240
Oclusión 0 2 899
Guía ecográfica Yugular o Subclavia
RR IC 95%
Complicaciones 0,32 0.18 - 0.55
# de intentos 0,6 0.45 - 0.79
¿Guía ecográfica?
No se debe abusar de la fluoroscopia, como en
la imagen que logré obtener durante la
inserción de un catéter subclavio con guía ecográfica, mientras el operador se encontraba
pisando el pedal e irradiando su mano innecesariamente…
Accesos venosos AJ Morillo 25
Como en muchos casos, la respuesta
a la pregunta de dónde debe quedar
la punta es: depende. No es lo mismo
un catéter para la medición de
presión venosa central, que uno para
la infusión de medicamentos.
Debido a que es común que un
paciente que requiere de un catéter
central necesite de ambas cosas, lo
ideal es que la posición de la punta
sirva realmente para las dos.
La última válvula del sistema venoso
se encuentra aproximadamente a la
altura del primer arco costal. Un
catéter venoso que se encuentre
lateral a esta estructura es casi
seguro que no servirá para medir la
presión venosa central, pues la
válvula impide la transmisión de la
presión de manera confiable. Serviría,
sin duda, para la infusión de
medicamentos, si se encuentra en la
vena subclavia. Sin embargo, para
propósitos prácticos, se debe
considerar como vena central a la
vena cava superior, idealmente en su
porción vertical, evitando que la
punta quede enclavada en su pared.
Los catéteres de alto flujo, como los
que se usan en diálisis y aféresis,
deben quedar en la aurícula derecha.
¿Y la punta del catéter?
PVC
Infusión
Diálisis Aféresis
Accesos venosos AJ Morillo 26
Aunque existen sistemas de localización
de la punta de un catéter, como el TPS
(Tip Positioning System) de Bard®, la
disponibilidad de este tipo de sistemas es
muy limitada en la práctica. El TPS
funciona en forma análoga a los sistemas
de posicionamiento satelital, pero se basa
en la detección electromagnética de la
punta de un catéter diseñado para este
fin. Se puede confirmar su posición sin
necesidad de obtener una radiografía, que
sigue siendo el método convencional de
ubicación de catéteres que han sido
insertados sin fluoroscopia. El tamaño del
detector que se pone sobre el tórax del
paciente impide el uso de guía ecográfica.
Aún cuando exista controversia acerca de
la posición final de un catéter central, hay
casos en los que no hay duda.
Un catéter de quimioterapia que
apenas desemboca en la vena cava
superior desde la innominada
izquierda puede enclavarse o perforar
esta vena.
Un catéter que ingresa por la vena
yugular externa derecha y asciende
por la vena yugular interna tampoco
parece ideal.
¿Y la punta del catéter?
TPS – Tip positioning system
Accesos venosos AJ Morillo 27
¿Y la punta del catéter?
A la izquierda, un catéter de acceso yugular derecho que se dirige hacia la vena innominada. A la derecha, un catéter que sigue el curso de la vena pericardiofrénica.
En ninguno de los controles radiográficos realizados durante los dos años que
siguieron a su implantación, se hizo mención especial acerca de la posible ubicación de la punta de este catéter para quimioterapia. No debería necesitarse un radiólogo
intervencionista para sospechar que este catéter estaba intraarterial, ni debería haberse confirmado con escanografía tanto tiempo después. Por su permanencia
crónica, se puede presentar trombosis de la punta del catéter, con implicaciones
serias, tanto por la posible propagación del trombo, como en cualquier intento de retiro, que puede llevar a la embolización del trombo hacia los vasos arteriales,
incluyendo los de la circulación cerebral. En caso de punción de la arteria subclavia, se ha descrito agudamente el uso de sistemas de cierre de arteriotomía para corregir
esta complicación. En caso de puncionar la arteria carótida, se usa compresión
manual.
Accesos venosos AJ Morillo 28
No sólo importa la posición de la
punta, sino el curso del catéter. Se
deben evitar dobleces o curvaturas
excesivas.
Un catéter de diálisis debe quedar
con el agujero corto mirando hacia la
línea media, no hacia la pared lateral
derecha de la vena cava o de la
aurícula, pues al conectarla al
sistema de alto flujo (la máquina de
diálisis), se pude adosar a la pared y
dejar de funcionar.
Un catéter de diálisis que queda en la
vena innominada presenta la misma
dificultad. Esto se evita con una
adecuada planeación, teniendo a
mano catéteres de mayor longitud
para los accesos izquierdos y con
adecuada técnica de medición de la
longitud del segmento intravascular
del catéter.
¿Y la punta del catéter?
Accesos venosos AJ Morillo 29
No es necesario conocer todas las
marcas y tipos de catéteres, basta
con estar familiarizado con algunos
de ellos y con sus equivalentes, tanto
para identificarlos en las imágenes de
control, como para manipularlos
durante su inserción o revisión. Hay
trucos que son comunes para la
inserción de diferentes catéteres. Por
ejemplo, alinear la aguja y la guía
para evitar doblar esta última, lo cual
podría hacer imposible el avanzar un
catéter.
¿Y el curso del catéter?
No siempre una apariencia inusual es incorrecta, como en este caso de una vena cava superior izquierda.
Catéter venoso yugular insertado intencionalmente en dirección ascendente, para casos en los que se requiere del monitoreo del consumo cerebral de CO2.
Catéter translumbar, de acceso directo a la vena cava inferior
Accesos venosos AJ Morillo 30
De nombres y usos
Catéter Niágara ® de Bard®. Se trata de un catéter grueso, utilizado como catéter temporal para diálisis o para aféresis. Su nombre puede ser alusivo a su alto flujo, de más de cinco y medio millones de litros por segundo para las cataratas, mientras que el catéter tolera unos 400 mL/min. Su diseño curvo resulta más cómodo e higiénico, al compararlo con un catéter recto, cuyos conectores se dirigen hacia la oreja y el pelo del paciente. A pesar de no contar con esta marca de catéter en nuestro hospital desde hace varios años, seguimos recibiendo solicitudes para «inserción de catéter Niágara». El mismo fenómeno sucede con los catéteres Mahurkar, cuyo nombre se debe a su inventor, el Dr. Sakharam D Mahurkar (quien, a propósito, tuvo un litigio de patentes contra la compañía Bard). También hace años que cambiamos de proveedor en el hospital y dejamos de insertar catéteres Mahurkar, nombre que sigue llevándose los créditos de los que actualmente usamos, los patentados por J. Daniel Raulerson, distribuidos actualmente por la casa Medcomp®.
Quizá los colegas que solicitan los catéteres por su nombre comercial tampoco tienen clara la diferencia entre un Renault y un Maserati, aunque ambos sean automóviles…
Accesos venosos AJ Morillo 31
De nombres y usos
…tampoco son iguales las cataratas del Niágara a las de Iguazú…
Cataratas de Iguazú. © Aníbal J. Morillo, 2003.
Niagara Falls by Night. © Aníbal J. Morillo, 2008.
Accesos venosos AJ Morillo 32
De nombres y usos
Catéter temporal de alto flujo Raulerson curvo de puntas separadas. De la casa Medcomp®, es el que uso en el momento en que escribo esta revisión. Además del diseño curvo para su inserción yugular, hay una versión recta que puede usarse para otros accesos, como el femoral. Las puntas separadas permiten mayor movilidad entre las mismas, diseño cuya intención es disminuir la formación de trombos que puedan ocluir sus luces. Los pasos para la inserción de este catéter son similares a cualquier otro. Sin embargo, tiene algunos trucos: por cada luz hay un catéter plástico que no debe aprisionarse con la pinza de oclusión del catéter (como lo indican claramente unas etiquetas escritas en rojo), para evitar su fragmentación. Uno de estos catéteres internos debe enhebrarse antes de insertarlo para que las dos puntas ingresen juntas sobre la guía. Esta mínima preparación, que parece intuitiva, no lo es: he recibido llamados de ayuda por la imposibilidad para insertarlo, cuando la razón es obvia, y es que con las puntas separadas simplemente no se puede avanzar sobre la guía.
Accesos venosos AJ Morillo 33
De nombres y usos
El catéter Raulerson duoSplit ® viene empacado con sus puntas separadas (arriba a la izquierda). El truco consiste en enhebrar la guía plástica (por donde viajará la guía metálica), para que ambas luces permanezcan juntas al ingresar en forma percutánea sobre la guía hacia la vena yugular (la famosa técnica de Seldinger).
No es un truco de gran sofisticación, pero si no se hace antes de intentar avanzar el catéter, va a ser imposible insertarlo.
Accesos venosos AJ Morillo 34
Como en cualquier procedimiento en
medicina, antes de empezar es
preciso conocer su indicación, hacer
una planeación del caso, que incluya
la revisión de los estudios previos.
En todos los casos se debe obtener
un consentimiento informado.
Siempre hay que verificar la
permeabilidad del vaso que se piensa
puncionar y hacer la pausa de
seguridad.
El primer paso es el que yo llamo
«orden en la mesa»: se trata de alistar
todos los elementos que se van a
usar. Yo los dispongo con técnica
estéril en el orden en el que voy a
usarlos: lavado (asepsia y antisepsia),
campos estériles, funda para el
transductor, solución salina,
anestésico local, sistema de punción
vascular con técnica de Seldinger,
guía metálica, hoja de bisturí, pinza
mosquito, dilatador, catéter. Siguen
los elementos para la sutura del
catéter, que prefiero hacer con aguja
curva y portagujas. Al observar la
mesa ordenada puedo saber de
inmediato si falta algún elemento.
El mismo proceso aplica para
cualquier otro procedimiento de la
radiología intervencionista.
Procedimiento de inserción
Indicación / planeación / Consentimiento informado / Verificación de permeabilidad/
Pausa de seguridad
Toda la elegancia de los procedimientos de radiología intervencionista, la quintaesencia de la mínima invasividad, se pierde cuando me alcanzan una hoja de bisturí No. 22, a la que llamo “machete”. Tampoco uso seda, mucho menos con aguja recta, herramienta de colchoneros, no de intervencionistas.
Accesos venosos AJ Morillo 35
Describo a continuación el
procedimiento, paso a paso, para la
inserción de un catéter tunelizado
para diálisis. De inmediato, será
obvio que los primeros pasos aplican
para la inserción de un catéter
venoso central, procedimiento en el
que no se requieren los pasos de
disección y tunelización.
Comienzo cubriendo el área limpia
con campos estériles (a los que
llamamos «80 x 80», por su
configuración cuadrada y sus
medidas en cm.) en disposición
triangular. El campo que cubre la
cara lo dejo doblado, para evitar
cubrir completamente la cara del
paciente. No uso sino dos pinzas de
campo, pues no me gusta que la del
vértice faltante se vea bajo
fluoroscopia (cuestión de estética).
Paso 2. Marcación del sitio de acceso.
El plástico que cubre la aguja sirve
para dejar una marca de presión
sobre la piel. La vena yugular la
punciono en corte transversal (por el
tamaño del transductor), la aguja
puede ingresar desde un extremo del
transductor si el acceso es lateral, o
hacia su porción media, cuando el
acceso es frontal. Las venas femoral y
subclavia las veo en su eje largo.
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
Campo de trabajo amplio
Acceso lateral
Acceso frontal
Disección excéntrica
1
2
2
4
Accesos venosos AJ Morillo 36
Paso 3. Infiltración (no se ilustra).
Siempre uso una aguja 26 ga para la
piel, y la infiltración la hago bajo
visión ecográfica para asegurarme de
que la lidocaína (siempre con
bicarbonato de sodio) no vaya
endovenosa. En el caso de catéteres
tunelizados, hago la incisión antes de
la punción.
Paso 4. Esta incisión es amplia y
«excéntrica» o «descentrada», hacia el
hombro del mismo lado. En el caso
de catéteres centrales, se puede
hacer la incisión después de la
punción, centrada, siguiendo a la
aguja.
Paso 5. Avance de la aguja montada
en la jeringa. Una vez que se
encuentra en los tejidos subcutáneos,
se puede avanzar con aspiración
sostenida. El colapso de la vena por
la punta de la aguja puede hacer
necesario un avance como un «golpe
seco», que evite la invaginación de la
pared, pero con cuidado de no
atravesar la vena (técnica de shish
kebab), especialmente si la carótida
se encuentra debajo.
Paso 6. Al obtener retorno venoso hay
que asegurar firmemente la aguja y
soltar la jeringa. Este paso es crucial,
se puede desalojar la punta en esta
maniobra. Se intenta el paso suave
pero seguro de la guía angiográfica.
Ante cualquier dificultad para el
avance de la guía hay que verificar
que no se esté por fuera de la luz,
disecando los tejidos blandos o la
íntima de la carótida. Si el paso no es
suave y fácil, deténgase y verifique.
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
Punción con aspiración
Inserción de guía SIN resistencia
Dilatación secuencial
5
6
7
Accesos venosos AJ Morillo 37
La fluoroscopia permite visualizar la
guía. En la aurícula puede ser
arritmogénica, idealmente se avanza
a la vena cava inferior, donde suele
ser más segura su posición.
Paso 7. Obviamente, debe haber
suficiente guía para comenzar la
dilatación secuencial, que se hace
con la técnica de Seldinger.
Paso 8. Después del segundo
dilatador se avanza el introductor
vascular, previamente armado y
asegurado para que no se retraiga
durante su avance. Si no tiene
asistente, se puede usar la técnica
del asa externa de la guía para
manipular la entrada del introductor.
Paso 9. Medición de la longitud
intravascular del catéter. Aunque
algunos caen en la tentación de
superponer el catéter sobre el tórax
del paciente para calcular su longitud
intravascular, al mejor estilo de las
mamás que miden las camisetas
sobre sus hijos, esta medición debe
ser más precisa. Con el introductor
vascular en su sitio, se retira la guía
hasta dejar su punta (sin contar la J)
en la aurícula derecha. Cuando la
guía esté en el punto deseado para
dejar la punta del catéter, se usa una
pinza sobre la guía para marcar este
punto. A continuación se retira la
guía lentamente, sin soltar la pinza
que se usó para marcar el sitio de la
punta del catéter. Una segunda pinza
se usa para delimitar con
fluoroscopia el sitio de ingreso en la
piel. Cuando la guía llegue al sitio
marcado por la segunda pinza (de
nuevo, sin contar la J), se habrá
obtenido la longitud real (medida
internamente, no sobre la piel, que
implica magnificación y cálculo
errado).
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
Medición punto distal
Introductor vascular pelable
8
9
Accesos venosos AJ Morillo 38
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
Medición punto proximal
Detalles de la
medición. La punta de la guía
en la aurícula (flecha roja); se
usa una pinza
para marcar esta posición. La flecha naranja
marca el sitio de ingreso en la piel, con una segunda pinza, que se
observa bajo fluoroscopia. Al retirar
la guía con la pinza que la ha atrapado, se marca el sitio de
ingreso en la piel (sin contar la J de la guía), con la segunda pinza
(corresponde a la flecha amarilla).
La distancia entre las dos pinzas corresponde al segmento del catéter
que quedará intravascular, que en la imagen fluoroscópica de la
izquierda equivale a la distancia
entre las flechas naranja y roja. En vez de las pinzas se pueden
hacer dobleces en la guía en los mismos puntos, pero esto daña la
guía, que podría necesitar más
adelante.
9
99
Accesos venosos AJ Morillo 39
Paso 10. Al retirar la guía se puede
usar uno de los tapones del catéter
para ocluir el introductor vascular y
evitar embolismo aéreo. Los equipos
actuales tienen un mecanismo de
válvula que permite retirar el
componente rígido de dilatación y
dejar el introductor pelable con un
cierre hermético, con lo cual no se
produce embolismo aéreo cuando el
paciente inspira.
Paso 11. La longitud marcada entre
las pinzas corresponde a la longitud
interna del catéter. Esto se hace
sobre la mesa.
Paso 12. Se traslada el catéter al
paciente. Con la mano se marca el
sitio proximal (flecha azul). Sobre el
paciente, la mano izquierda se
encuentra en el sitio de ingreso en la
piel. La mano derecha infiltra la piel
con anestesia local, unos 2 cm por
debajo del manguito de dacrón
(flecha verde).
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
Medición de longitud interna del catéter
Medición de longitud interna del catéter
Medición de longitud externa del catéter
Oclusión del introductor 10
11
12
12
Accesos venosos AJ Morillo 40
Paso 13. Infiltración de todo el
trayecto del túnel con anestésico
local, las punciones se hacen sobre
un sitio previamente infiltrado.
Paso 14. Incisión del sitio de ingreso
del tunelizador, obviamente sobre un
sitio previamente infiltrado, con una
hoja de bisturí 11, teniendo en
cuenta que el dacrón, que aislará al
catéter mediante un proceso fibrótico
que hará las veces de barrera natural
para evitar el ingreso de bacterias,
quedará unos dos cm por encima de
esta incisión.
Paso 15. La disección inicial del túnel
se hace con una de las pinzas que ya
ha usado para la medición.
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
Incisión del túnel
Infiltración del túnel
Disección inicial del túnel
Infiltración del túnel
13
13
14
15
Accesos venosos AJ Morillo 41
Paso 16.Se inserta el tunelizador, el
cual tiene un capuchón que cubre la
punta del catéter de diálisis, Una vez
que el tunelizador haya llegado a la
incisión inicial, debe quedar lateral a
la posición de la yugular, no encima
de la punción. El material metálico
del tunelizador es maleable, para
darle una curvatura que evite que
choque contra la mandíbula.
Paso 17. El catéter se avanza por el
túnel halando el tunelizador. Luego
se separa del tunelizador romo y se
ajusta hasta que el manguito de
dacrón haya ingresado al túnel.
El catéter está casi listo para su
inserción transyugular. En la imagen
fluoroscópica se observa el curso
descendente transyugular del
introductor y el curso ascendente del
catéter tunelizado, antes de insertarlo
por el introductor vascular pelable.
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
Avance del catéter
Salida del tunelizador
Paso del tunelizador
16
16
17
17
Accesos venosos AJ Morillo 42
Paso 18. El catéter se inserta por el
introductor pelable. Si el dilatador
aún está insertado, obviamente se
retira antes. No olvide que va a
necesitar el tapón para el catéter,
pero si lo desecha con el introductor,
va a necesitar un tapón adicional. Si
el introductor pelable tiene
membrana, simplemente se inserta el
catéter ya tunelizado.
Paso 19. Cuando se haya insertado
completamente, el introductor pelable
se «pela», separando sus partes en un
movimiento carpiano de gran
elegancia y sutileza, que consiste en
una combinación de fuerzas
vectoriales que separan sus partes
(flechas rojas), a la vez que las retrae
(flechas amarillas). Se hace de
manera suave pero decisiva. No se
trata de disecar la vena con la
maniobra ni de que se retraiga el
catéter durante la misma. El catéter
debe quedar con una curva suave
(flechas azules), que puede corregirse
con digitopresión y controles
fluoroscópicos intermitentes.
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
Preparación para la inserción
18
19
19
La curva del catéter debe ser suave, la punta debe quedar en la aurícula derecha.
Hay varias configuraciones de las luces en el catéter. Cuando hay una sola punta, la
orientación del agujero proximal debe medial, no hacia la pared. Si las puntas son separadas, la orientación no suele ser importante. La geometría de la disposición de
las luces varía según el fabricante (círculos azules).
Accesos venosos AJ Morillo 43
Paso 20. Sutura de la incisión en la
base del cuello. Se necesita una pinza
de disección con garra, para
asegurarse de la sutura de la piel no
atraviese el catéter, con lo cual se
dañaría, además de que quedaría fijo,
dificultando su retiro. Usualmente
dos o tres puntos son suficientes
para cerrar esta incisión. Si la
incisión en el inicio del túnel quedó
muy amplia, también se puede poner
un punto de sutura allí, cuidando de
no perforar el catéter. El sitio donde
comienzan las conexiones
transparentes del catéter tiene un par
de agujeros para usarlos como
puntos de fijación. Recuerde que esta
zona no ha sido infiltrada, use
lidocaína si va a usar puntos de
fijación. En pacientes obesos, o en
mujeres con tejido mamario
prominente, el peso de los tejidos
blandos en posición sentada o de
bipedestación puede hacer que el
catéter se desplace y que su punta se
salga de la aurícula. En estos
pacientes se recomienda el uso de
estos puntos de sutura, mientras se
completa el proceso fibrótico
alrededor del dacrón, que también
contribuye a su fijación. Todo el
trayecto tunelizado se cubre con
gasas y vendajes adhesivos. Los
conectores son cubiertos con un
vendaje por nuestro grupo de
enfermería, con el fin de aislar estas
conexiones, que sólo deben ser
usadas por el personal de la
unidad de nefrología
encargado de la diálisis.
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
Vendaje
Sutura del sitio de ingreso
20
20
15
Sutura de fijación del catéter
300 cc/min
Heparinización
20
Accesos venosos AJ Morillo 44
Todos los catéteres gruesos, para la
recolección de células o para diálisis,
deben tener un alto flujo, lo cual les
permite su adecuado funcionamiento
cuando son conectados a las
máquinas de extracción o de diálisis.
Comúnmente, el flujo requerido por
estas máquinas es de unos 300 mL/
min. Para algunos de mis alumnos
resulta gratamente sorprendente
saber que, si se es capaz de aspirar
con una jeringa 10 mL en dos
segundos, se obtiene un flujo de 300
mL/min (haga la cuenta). Siempre lo
hago en el mismo orden, comienzo
con el conector rojo, aspiro 10 mL en
2 segundos y retorno esos millones
de glóbulos rojos por mL que no le
sobran al paciente, teniendo cuidado
de no introducir aire. Lavo esta luz
con solución salina y repito este
procedimiento de verificación de flujo
en la luz que tiene el conector azul.
(Como los dos extremos del catéter se
encuentran en el sistema venoso,
llamar «arterial» y «venoso» a los
conectores los colores rojo y azul,
respectivamente, puede causar
confusión en los no iniciados). El
paso de verificación del flujo se puede
hacer antes de la sutura, en caso de
que se necesiten ajustes en la
posición del catéter. Si no se obtiene
ese flujo, hay que verificar con
fluroscopia en busca de acodaduras o
de una posición incorrecta de la
punta del catéter. Estos ajustes
pueden requerir de guías para la
manipulación del catéter.
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
Sutura de fijación del catéter
300 cc/min
Heparinización
Sin excepción, como medida de seguridad,
en todos los procedimientos marcamos las jeringas con adhesivos de colores. El color
negro corresponde al medio de contraste, el verde a la lidocaína. Las jeringas sin marca
contienen solución salina. En caso de usar
otros medicamentos o materiales inyectables, usamos otros colores, conocidos
por todo el personal que está en la sala.
Accesos venosos AJ Morillo 45
No se puede dejar un catéter con
flujo inadecuado, pues el
procedimiento para el cual se insertó
el catéter no va a funcionar. Una vez
se obtenga adecuado flujo por las dos
luces, y que éstas se hayan lavado
con solución salina, cada luz debe
heparinizarse.
Atención: se hepariniza el catéter, no
el paciente. Esta es la razón por la
cual cada conector tiene una
indicación del volumen necesario
para ocupar la luz del catéter, desde
su conector a su punta. Este
volumen es el que se inyecta de
heparina por cada luz, comúnmente
a 5000 UI/mL. La heparinización del
catéter asegura que éste no se
trombose mientras se inicia la
diálisis, o en el intervalo entre una
sesión de diálisis y la siguiente. En
nuestro hospital, aparte de las de la
Unidad Renal, hay máquinas de
diálisis que se contratan
externamente, las cuales pueden
tardar un tiempo en llegar al
hospital. La única razón para no
llenar las dos luces del catéter con
heparina es que yo vea la máquina de
diálisis, lista para su conexión, junto
con el personal que se va a encargar
de la diálisis de inmediato. Si me
dicen que la máquina «ya viene en
camino», heparinizo las dos luces
para que el personal de diálisis
encuentre el catéter permeable y
capaz de funcionar a los 300 mL/min
que he verificado. La heparinización
tiene importantes implicaciones. El
catéter queda cubierto y aislado,
precisamente para evitar que sea
usado como una vía de acceso para la
administración de líquidos o
medicamentos. Cualquier inyección a
través de este catéter puede
significar una heparinización
completa. El personal
encargado de la manipulación de
estos catéteres rutinariamente los
aspira antes de usarlos, para extraer
la heparina que hay en sus luces. Al
completar cada sesión de
hemodiálisis, vuelve a heparinizar el
catéter y cubre y aísla sus
conectores. Si se solicita una revisión
de este tipo de catéter, no se debe
forzar la heparina hacia el paciente,
sino siempre comenzar con la
aspiración. Si no se logra aspirar,
hay que considerar el retiro del
catéter y la inserción de uno nuevo,
sin administrar al paciente la
heparina que se encuentra en
el catéter.
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
16
15
Accesos venosos AJ Morillo 46
Pasos radiográficos de la inserción
de un catéter tunelizado, en un
paciente con un catéter temporal
previo. Acceso venoso yugular
izquierdo, con la guía en la
aurícula derecha. Inserción del
introductor pelable, con la guía en
la vena cava inferior. Nótese un
pequeño doblez de la guía en el
interior del introductor (flecha),
que puede dificultar o imposibilitar
el avance de estos materiales. Las
dos imágenes siguientes muestran
el procedimiento de medición con
la guía. El resultado final es un
catéter sin acodaduras, con su
punta en la aurícula derecha y con
su porción más corta dirigida
hacia la aurícula. El catéter
temporal puede retirarse y el
catéter recién insertado puede
usarse de inmediato.
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
Accesos venosos AJ Morillo 47
En algunos casos, por la longitud del
catéter y el tamaño del paciente, se
hace un túnel más largo, que puede
requerir de dos pasos de tunelización,
teniendo en cuenta que el curso
tunelizado puede ser curvo, pero sin
acodaduras. El primer paso del túnel
se hace oblicuo hacia afuera (flecha
roja), una vez que se haya pasado el
catéter, se hace un segundo paso,
esta vez hacia el introductor pelable
(flecha verde).
Así, el catéter queda con un curso
tunelizado curvo, para el cual fueron
necesarias dos incisiones (flechas
negras), las cuales se suturan con el
mismo cuidado de no perforar el
catéter con la aguja, es decir, usando
una pinza con garra para visualizar el
catéter y evitar atravesarlo con la
aguja de sutura.
Inserción de catéter tunelizado- paso a paso
Ejemplo de un túnel de curso oblicuo
en un acceso subclavio.
Accesos venosos AJ Morillo 48
A pesar de su gran calibre, los
catéteres para diálisis, temporales o
permanentes, se pueden insertar por
vía subclavia, acceso que no debe ser
la primera opción, tanto por el calibre
13F como por los riesgos de estenosis
que ya se han descrito. Sin embargo,
ante la necesidad de un acceso para
diálisis, después del acceso yugular,
un acceso subclavio es una buena
opción. La región inguinal tiene
mayores riesgos de infección, pero es
otra opción en caso de no tener
acceso por las venas yugulares o
subclavias. La tunelización femoral
también es factible, se hace en
sentido lateral, tratando de alejar el
sitio de ingreso a la piel del pliegue
inguinal, donde puede haber mayor
acúmulo de flora contaminante.
La técnica es igual, se hace la
punción de la vena femoral dirigida
con ecografía, se sigue con la
tunelización y se inserta el catéter a
través del introductor pelable.
En estos accesos puede ser ventajoso
usar catéteres de puntas separadas,
pues su movilidad puede ayudar a
que no se forme fibrina alrededor de
sus puntas, que van a quedar en la
vena iliaca o en la vena cava inferior, dependiendo de la longitud
disponible de este catéter.
Catéter tunelizado- vías alternas (subclavio y femoral)
Accesos venosos AJ Morillo 49
Otro acceso posible para catéteres
tunelizados de diálisis es el
transhepático. Se hace mediante un
acceso percutáneo a una vena
suprahepática con una aguja 22 ga
de un sistema de micropunción. Una
vez en la vena suprahepática, se
intercambia el sistema por uno 5F y
se lleva una guía angiográfica hasta
la aurícula. Como en otros accesos,
se dilata el trayecto y se inserta el
introductor vascular pelable. El túnel
subcutáneo se hace por el flanco, por
encima de las costillas. Se inserta el
catéter a través del introductor
pelable a través de la vena hepática,
hasta la aurícula derecha. Por el
ángulo de ingreso, puede ser
necesario insertar el catéter sobre
una guía que esté en la aurícula
derecha, para evitar que el catéter
quede en la vena cava inferior.
Se hace el mismo procedimiento de
verificación de flujo y heparinización
descrito para estos catéteres. El sitio
de ingreso requiere de una incisión
similar a los otros accesos, la cual se
cierra con suturas.
Catéter tunelizado- vías alternas (transhepático)
Catéter transhepático tunelizado para diálisis. Cortesía del Dr. Harvey Manosalva, Cúcuta, Colombia.
Accesos venosos AJ Morillo 50
Otro acceso posible para catéteres de
diálisis es el translumbar, directo a a
la vena cava inferior. Este
procedimiento se hace bajo sedación
asistida por anestesiología. El
abordaje es posterior, con el paciente
en decúbito prono oblicuo, con
elevación del lado derecho. La idea es
llegar directamente desde la región
paraespinal a la vena cava inferior.
Un corte escanográfico ayuda a
comprender la ruta de acceso, que es
similar a la de un aortograma
translumbar, pero por el lado
derecho, dirigido a la vena cava
inferior. Se usa fluoroscopia para
hacer la punción aproximadamente a
la altura de L3, oblicua en sentido
cefálico. Inicialmente la aguja se lleva
intencionalmente al cuerpo vertebral
(flecha roja), y se corrige su posición
en sentido anterior, para ingresar a la
vena cava inferior (flecha verde).
Para evitar irradiación de las manos
del operador, se usan pinzas para
avanzar la aguja.
para el
avance
de la
aguja.
Catéter tunelizado- vías alternas (translumbar)
Accesos venosos AJ Morillo 51
Al obtener retorno sanguíneo se
verifica la posición de la aguja con
medio de contraste y se inserta una
guía rígida que se que se lleva hasta
la aurícula. Se hace el túnel
subcutáneo hacia adelante, rodeando
parcialmente el torso del paciente,
para que sus conectores se proyecten
sobre su abdomen. El resto del
procedimiento es similar al de otros
accesos, se hace la dilatación
translumbar progresiva y se inserta
un introductor pelable, que, junto
con el catéter, deben ser de mayor
longitud que los de uso yugular.
,
Catéter tunelizado- vías alternas (translumbar)
Accesos venosos AJ Morillo 52
Introductor pelable largo listo para
ser insertado (flecha) El catéter ya ha
sido tunelizado hacia adelante
(flechas azules). Cuando el catéter ya
ha ingresado por el introductor, se
puede confirmar la posición de las
puntas del catéter y retirar el
introductor.
El paso de estos materiales gruesos
por vía translumbar puede asociarse
a grandes hematomas
retroperitoneales, cuyo manejo es
conservador, lo usual es que se
produzca su reabsorción espontánea
en el curso de una a dos semanas.
El curso del catéter en la imagen de
escanografía es el que se usa para la
planeación del avance de la aguja
desde el borde externo de los
músculos paraespinales, punto de
referencia similar al usado en las
nefrostomías percutáneas.
Catéter tunelizado- vías alternas (translumbar)
Accesos venosos AJ Morillo 53
La revisión de los catéteres
disfuncionales también debe estar a
cargo de un servicio de inserción de
catéteres. Se espera que el grupo
tratante o su equipo de enfermería
hayan manipulado un catéter
disfuncional antes de enviarlo para
su revisión. Sin embargo, el primer
paso en la revisión debe ser igual al
abordaje clínico a cualquier caso.
Hay que conocer el tipo de catéter, el
uso que se le está dando, el tiempo
de implantación y las características
de su disfunción, por ejemplo, la
ausencia de retorno, la presencia de
sintomatología dolorosa local al
usarlo para la administración de
medicamentos, o los problemas al
conectarlo a una máquina de alta
presión. En cualquier caso, luego de
un breve interrogatorio acerca del
tipo de disfunción, lo primero que se
hace es una inspección del catéter,
que puede revelar acodaduras o daño
en los conectores que hacen obvia la
causa de la disfunción. Esta
inspección implica el retiro de
vendajes para evaluar el estado de la
porción visible del catéter. En el caso
de los catéteres implantados, se
puede revisar el estado de la piel en
el sitio donde se hacen las punciones
del reservorio del catéter, que suele
ser visible en los tejidos blandos. El
paso siguiente es la inspección
fluoroscópica, la cual permite ver el
trayecto interno del catéter. Con este
sencillo paso, se puede seguir el
curso de un catéter, también en
busca de acodaduras, fragmentación
o separación del catéter de su
reservorio. Si la fluoroscopia revela
que un catéter implantado se ha
separado del reservorio, no hace falta
mayor investigación, ni es necesario
inyectar medio de contraste para
corroborar que hay extravasación del
mismo. Esta inspección podrá
determinar si alguna porción del
catéter se ha convertido en un cuerpo
extraño intravascular que requiera de
una intervención diferente para su
extracción, intervencionista o
quirúrgica.
Revisión de catéteres disfuncionales
Accesos venosos AJ Morillo 54
El siguiente paso es la aspiración del
catéter, por cada una de sus luces, o
mediante la punción del reservorio,
en el caso de los catéteres
implantados. Con alguna frecuencia,
el paciente con un catéter implantado
disfuncional es remitido del servicio
de quimioterapia con una aguja
insertada en el reservorio. El
desplazamiento de estos reservorios
en los tejidos blandos puede hacer
que la aguja no haya ingresado al
reservorio, lo cual también se puede
verificar. La aguja utilizada en estos
casos es una que tiene una
configuración en L, con un segmento
de diferente longitud que permite
ingresar a la membrana del
reservorio. La aguja Surecan es la
más comúnmente usada en nuestro
hospital, viene conectada a una
extensión, que obviamente debe
purgarse; también es obvio que la
punción directa del reservorio se hace
con técnica estéril.
Revisión de catéteres disfuncionales
Una acodadura entre el reservorio y el inicio del catéter explica la disfunción de un catéter.
Un reservorio que se encuentra oblicuo puede explicar las dificultades para puncionarlo. La
imagen lateral puede ayudar a que el personal de enfermería comprenda el ángulo de abordaje necesario para ingresar al reservorio.
Accesos venosos AJ Morillo 55
Si no se encuentra una razón obvia
para la disfunción del catéter, el
siguiente paso es la inyección de
medio de contraste. Ya se ha
mencionado que en los catéteres que
hayan sido heparinizados, no se debe
forzar la inyección para evitar la
heparinización del paciente. En esos
casos, lo más prudente puede ser el
buscar un nuevo acceso y retirar el
catéter disfuncional. Si el catéter no
contiene heparina u otro
medicamento se puede intentar una
inyección de medio de contraste por
su luz, con la cual se puede
establecer si en alguna parte de su
trayecto se presenta
extraluminización por una ruptura
que no sea obvia bajo fluorocopia, o
si el medio de contraste se acumula
alrededor de un tapón de fibrina que
se haya formado alrededor de la
punta del catéter. De nuevo, ante una
obvia fragmentación o separación del
catéter, no hace falta inyectarlo.
Revisión de catéteres disfuncionales
Llenado del reservorio y salida del medio
de contraste por la punta de estos
catéteres, que confirma su integridad.
Accesos venosos AJ Morillo 56
La revisión de un catéter disfuncional
puede establecer la necesidad de
cambiarlo por uno nuevo. En casos
de accesos difíciles, es posible usar
algunas maniobras para la limpieza
de los catéteres, con el fin de darles
un mayor tiempo de uso. Se ha
descrito el uso de asas de captura
para rodear la punta de un catéter
que contenga un tapón de fibrina, no
para extraerlo sino para «rasparlo»,
tratando de limpiar el tapón de
fibrina con varios pasos del asa
alrededor del catéter. El material que
se limpia de esta manera va a
embolizarse a la circulación
pulmonar, pero si los fragmentos de
fibrina no son muy grandes, esta
embolización no suele producir
mayores efecto clínicos. Sin embargo,
no es posible determinar cuánto
material se esta desplazando de esta
manera, por lo cual suele preferirse
un cambio de catéter.
En un caso de un catéter para
diálisis insertado por la única vía
disponible, una vena subclavia, se
encontró que su curso era
ascendente por la vena yugular, cuyo
bajo calibre explicaba su disfunción
durante las sesiones de hemodiálisis.
Por la ausencia de otro acceso, se
intentó la rectificación de su posición,
mediante el uso de guías.
Revisión de catéteres disfuncionales
Un tapón de fibrina se manifiesta como
el acúmulo de medio de contraste alrededor de la punta del catéter,
ocasionalmente con un recorrido retrógrado bajo el tapón de fibrina,
hasta que encuentra paso al sistema
venoso (flecha) o con obstrucción completa.
Accesos venosos AJ Morillo 57
Revisión de catéteres disfuncionales
Se insertó inicialmente una guía por la luz distal, en forma ascendente, hacia la vena
yugular interna y se retiró parcialmente el catéter. Cuando la luz proximal estaba a la altura de la vena subclavia, se insertó una segunda guía, para llevarla a la vena
innominada. La guía de la luz distal se retrajo parcialmente, para dirigir la punta del catéter a la vena innominada. Se avanzaron entonces las guías a la vena cava inferior, y
sobre las dos guías se logró una mejor posición del catéter, con una adecuada orientación
de sus puntas.
Accesos venosos AJ Morillo 58
Un catéter tunelizado con largo
tiempo de uso puede deteriorarse y
requerir de un recambio. Si se hace
una limpieza exhaustiva, se puede
usar el mismo túnel subcutáneo y
cambiar el catéter sobre una o dos
guías, incluso con una guía rígida. La
mayor dificultad en estos casos es la
disección del fieltro, que puede estar
fibrosado y difícil de separar. La guía
se puede usar para insertar el
dilatador pelable y para insertar el
catéter nuevo.
Los accesos venosos son
procedimientos relativamente
sencillos, pero, como cualquier
procedimiento invasivo, no están
exentos de complicaciones.
Un acceso venoso puede tener un
gran impacto en el manejo de los
pacientes.
Con una técnica cuidadosa, es
posible lograr una alta tasa de éxito,
incluso en los accesos más
complejos.
Revisión de catéteres disfuncionales
Es notorio el deterioro del catéter
retirado luego de varios meses de uso. El nuevo catéter se pudo
insertar por el mismo túnel, a pesar
de que el proceso fibrótico alrededor del fieltro fue difícil de disecar. El
nuevo catéter pudo usarse sin dificultad, con un adecuado curso y
posición.
Accesos Venosos AJ Morillo 59
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![manual_completo accesos venosos[1]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/586691311a28ab87408b7b48/manualcompleto-accesos-venosos1.jpg)
