Accident Investigation And Prevention - osh.ummc.edu.myosh.ummc.edu.my/osh/images/accident prevention.pdf · kemalangan nyaris, kejadian berbahaya, ... Bagi mangsa yang cedera : Kehilangan

Accident Investigation And Prevention

16 JULY 2012

Peruntukan Perundangan

Akta Keselamatan Dan Kesihatan Pekerjaan 1994

Bahagian VIII

32.Pemberitahuan mengenai kemalangan,

kejadian berbahaya, keracunan pekerjaan dan

penyakit pekerjaan dan siasatan.

(1) Seseorang majikan hendaklah memberitahu

pejabat keselamatan dan kesihatan pekerjaan

yang terdekat mengenai apa-apa kemalangan,

kejadian berbahaya, keracunan pekerjaan atau

penyakit pekerjaan yang terjadi atau mungkin

akan terjadi di tempat kerja.

Peraturan-Peraturan Keselamatan Dan Kesihatan

(Jawatankuasa Keselamatan Dan Kesihatan) 1996

Bahagian III

13. Penyiasatan apa-apa kemalangan

(1) Jawatankuasa Keselamatan Dan Kesihatan

hendaklah memeriksa tempat kerja dengan

seberapa segera yang selamat untuk berbuat

demikian, selepas apa-apa kemalangan,

kemalangan nyaris, kejadian berbahaya,

keracunan pekerjaan atau penyakit pekerjaan

yang berlaku di tempat kerja.


Akta Keselamatan Dan Kesihatan Pekerjaan 1994

Part II – Pemberitahuan & Melaporkan Kemalangan,

Kejadian Berbahaya, Keracunan Pekerjaan & Penyakit

Pekerjaan

Pemberitahuan & Melaporkan Kemalangan & Kejadian

Berbahaya

5(1) Kemalangan yang disebabkan oleh pekerjaan yang

menyebabkan:

a. Kematian; atau

b. Kecederaan serius terhadap anggota badan, seperti di

dalam Jadual Pertama yang menghalang seseorang dari

menjalankan pekerjaan biasanya melebihi 4 hari.


Apakah Itu NADOPOD?

Diperkenal pada tahun 1996

Berdasarkan kepada RIDDOR – UK (Reporting of injuries, disease and dangerous occurrence regulations)

Digazetkan pada 22 April 2004

Penguatkuasaan pada 1 Mac 2005


NADOPOD 2004

Aplikasi (Peraturan 3)

Diguna pakai bagi semua tempat kerja.

Pematuhan peraturan ini juga mematuhi

peraturan di bawah:

– The Factories and Machinery Act 1967

– Petroleum ( Safety Measures) Regulations 1985

– CIMAH Regulations 1996


NADOPOD 2004

Pengecualian (Peraturan 4)

Laporan kematian, kecederaan atau keadaan seseorang tidak terpakai bagi pesakit yang sedang menjalani rawatan

di hospital atau pembedahan atau doktor gigi.

NADOPOD 2004


Part II – Pemberitahuan & Melaporkan Kemalangan,

Kejadian Berbahaya, Keracunan Pekerjaan & Penyakit

Pekerjaan

Pemberitahuan & Melaporkan Kemalangan & Kejadian

Berbahaya

5(1) Kemalangan yang disebabkan oleh pekerjaan yang

menyebabkan:

a. Kematian; atau

b. Kecederaan serius terhadap anggota badan, seperti di

dalam Jadual Pertama yang menghalang seseorang dari

menjalankan pekerjaan biasanya melebihi 4 hari.


NADOPOD 2004

Pemberitahuan (Peraturan 5)

Borang JKKP 6 – Pemberitahuan mengenai kemalangan atau kejadian berbahaya akibat daripada pekerjaan dalam masa 7 hari kepada pejabat JKKP terdekat

Borang JKKP 7 – Pemberitahuan mengenai keracunan pekerjaan atau penyakit pekerjaan dalam masa 7 hari kepada pejabat JKKP terdekat


NADOPOD 2004


NADOPOD 2004

Borang JKKP 8 – Setiap majikan perlu menyimpan rekod kemalangan, kejadian berbahaya, keracunan pekerjaan dan penyakit pekerjaan di dalam Borang JKKP 8. Perlu disimpan di tempat kerja selama 5 tahun. Data selama setahun perlu direkod dan dihantar ke Ketua Pengarah JKKP sebelum 31 Januari setiap tahun.

Penalti (Peraturan 13)

Kesalahan di bawah peraturan ini jika disabit kesalahan boleh didenda tidak

melebihi RM 10,000 dan/atau penjara tidak lebih 1 tahun atau

kedua-duanya sekali


NADOPOD 2004

Apakah Itu Insiden (Incident)?

Insiden (Incident) adalah:

Sesuatu yang tidak dijangka (unexpected)

Kejadian yang tidak dirancang berupa satu rangkaian siri kejadian (sequence of events)

Terjadi hasil daripada gabungan beberapa siri punca (combination of causes)

Mengakibatkan:

× Ancaman fizikal (kecederaan, kesan terhadap kesihatan atau penyakit pekerjaan) kepada individu

× Kerosakan harta benda

× Kemalangan nyaris

× Atau gabungan kesemua kesan di atas

Apakah Kemalangan Nyaris

(Near Miss)?

Kemalangan Nyaris (Near Miss) adalah:

– Satu kejadian yang tidak mendatangkan kecederaan atau kerosakan harta benda, akan tetapi pada keadaan yang berlainan berupaya untuk menyebabkan kecederaan atau kerosakan harta benda

– Berkongsi punca sebenar (root cause) dengan kejadian insiden/kemalangan. Beza Cuma tiada kecederaan atau kerosakan harta benda terjadi.

– Perlukan perhatian yang sama seperti insiden/kemalangan.

Model Punca Kemalangan

(Accident Causation Model)

Kemalangan adalah hasil daripada turutan siri

kejadian, iaitu punca serta-merta (immediate cause)

dan juga punca tersorok (underlying cause).

Perilaku tidak selamat (unsafe acts) dan keadaan tidak

selamat (unsafe conditions) boleh dibahagikan seperti

di bawah:

# Perilaku manusia (human behaviour)

# Rekabentuk peralatan atau loji

# Sistem dan prosedur termasuk penggunaan bahan

# Keadaan persekitaran

Punca Tersorok (Underlying Causes):

Faktor Individu – Lack of knowledge or skill,

improper motivation, physical or mental conditions

Faktor Kerja – Physical environment, sub-

standard equipment, abnormal usage, wear & tear, inadequate standards, design & maintenance, purchasing standards

Prestasi Penyeliaan – Inadequate instructions,

failure of SOPs, rules not, enforced, hazards not corrected, devices not provided

Polisi Pengurusan – Measurable standards,

work in progress measure , work-v-standards, evaluation , corrective action

Model Punca Kemalangan

(Accident Causation Model)

Perilaku Tidak Selamat (Unsafe Act)

Perilaku Tidak Selamat – Tindakan/perbuatan yang tidak selamat,

yang beruoaya untuk menyebabkan kemalangan dan/atau

mengganggu kesihatan

Menjalankan sesuatu tanpa kebenaran

Gagal mematuhi peraturan

Mengambil jalan mudah/pintas

Mengganggu penghadang keselamatan

Menggunakan peralatan yang rosak/tidak sesuai

Gagal menggunakan peranti keselamatan diri (PPE)

Cara kedudukan badan yang salah – mengangkat, dll

Bergurau senda

Keadaan Tidak Selamat

(Unsafe Condition)

Keadaan Tidak Selamat – Suatu keadaan tidak selamat, yang tidak

berkaitan dengan tindakan/perbuatan manusia, yang berupaya

untuk menyebabkan kemalangan da/atau mengganggu kesihatan

Penghadang keselamatan yang rosak

Peranti keselamatan diri (PPE) yang rosak

Mesin/peralatan yang rosak

Ruang kerja yang sempit/sesak

Tempat kerja yang kotor/tidak tersusun

Sistem pengudaraan yang tidak sempurna

Tempat kerja yang bising

Tempat kerja yang panas

Kemalangan (Accident)

Kesan daripada kemalangan di tempat kerja boleh

menyebabkan seseorang pekerja :

Meninggal dunia

Retak tulang atau patah tulang

Putus sebahagian atau seluruh bahagian anggota

badan

Hilang deria penglihatan atau pendengaran

Pengsan atau terbakar akibat renjatan elektrik,

kekurangan bekalan oksigen atau terhidu,

termakan atau tersentuh bahan kimia berbahaya

Luka pada anggota badan

Kesan Tidak Langsung Akibat Kemalangan

Bagi mangsa yang cedera :

Kehilangan hasil pendapatan

Penderitaan dan kesakitan yang berterusan

Mengganggu emosi dan mental

Mengganggu kehidupan keluarga

Mengganggu kehidupan peribadi

Berperasaan malu

Bagi syarikat atau organisasi :

Kos rawatan perubatan

Kos kehilangan pengeluaran

Kos kerosakan harta benda

Reputasi syaikat akan terjejas

Kos pampasan

Kos melatih pekerja

Kos perundangan

Kos kerugian masa – Penyelia, pekerja

Kesan Tidak Langsung Akibat Kemalangan

Pengkelasan Jenis Kemalangan

Jatuh daripada tempat tinggi

Jatuh daripada aras yang sama – tergelincir

Tekena atau terhempap objek daripada atas

Terperangkap atau tersepit antara objek

Tersentuh atau terdedah pada suhu tinggi

Tersentuh atau terdedah pada arus elektrik

Tersentuh atau terdedah pada bahan berbahaya

Terpijak, terkena, atau terhimpit oleh objek

Dilanggar objek

Melanggar objek

Bertujuan untuk menyeragamkan penjelasan dan penyediaan

laporan kemalangan :

Apakah Itu Penyiasatan Kemalangan?

Satu kaedah pengurusan (management tool), di mana:

Kecederaan, penyakit pekerjaan, keracunan

pekerjaan dikaji secara sistematik supaya

punca sebenar (root cause) dan faktor

penyumbang dapat dikenalpasti; dan

Sistem pengurusan keselamatan

dan kesihatan pekerjaan

organisasi dapat diperbaiki.

Mengapa Perlu Siasat?

Bagi mengelak kejadian sama

berulang (kecederaan, penyakit

pekerjaan, keracunan pekerjaan)


Rekod (tuntutan insuran, tindakan

mahkamah, tuntutan sivil)

Polisi organisasi dan kehendak

perniagaan

Rekod dan analisa trend

Siapa Yang Perlu Menyiasat?

Bergantung Kepada Keterukan (Severity):

Pasukan penyiasat dalaman:

– Individu terlibat

– Penyelia, Pegawai Keselamatan & Kesihatan (SHO)

– Pihak pengurusan atasan

– Konsultan luar

– Jawatankuasa Keselamatan & Kesihatan

Agensi Kerajaan:

– JKKP / JAS / PDRM / Hospital, dll.

Klasifikasi Asas Kemalangan

Kemalangan Kecil (minor accidents) • Paper cuts finger, box of materials dropped

Kemalangan Serius (serious accidents) • Menyebabkan kecederaan serius atau kerosakan harta

benda

• Falling off a ladder, hazardous chemical Spill, forklift

dropping a load

Jangkamasa Panjang (long term) • Hearing loss, an illness resulting from exposure to

chemicals

Kemalangan Nyaris (near misses)

Apa Dan Bila Untuk Menyiasat?

Semua kemalangan nyaris, kemalangan

kecil dan kemalangan serius.

Dengan kadar segera bagi mengelak:

– Kehilangan bukti penting;

– Pencemaran kawasan kemalangan;

– Kehilangan maklumat penting oleh

mangsa atau saksi kemalangan

Punca atau situasi di mana

kemungkinan wujud

ancaman (harm):

i. Kecederaan manusia;

ii. Masalah kesihatan;

iii. Kerosakan harta benda;

iv. Kerosakan terhadap alam

sekitar;

v. Atau kombinasi kesemua

di atas.

Apakah Itu Hazad ?

Siasatan Kemalangan

Dasar kemanusiaan

Mencari punca sebenar kemalangan

Mengambil langkah pencegahan untuk mengelak kejadian

berulang

Menyediakan satu pengkalan data untuk melihat trend

kemalangan

Menilai keberkesanan sistem kawalan keselamatan

Mengapa kemalangan perlu disiasat dengan terperinci ?

Prinsip Dalam Penyiasatan - 1

Jalankan mengikut prosedur:

× Bagi semua jenis insiden; dan

× Oleh orang yang kompeten dengan penglibatan pekerja.

Penyiasatan mestilah:

× Secara sistematik dan didokumenkan

× Segera (bagi mengelak kehilangan masa pengeluaran dan kehilangan bukti penting)

× Objektif (fact finding only)

× Mencari punca sebenar (Find the underlying root causes)

× Kenalpasti kelemahan sistem pengurusan keselamatan dan kesihatan (OSH management system)

× Jalankan tindakan pembetulan (Implement corrective action)


Keputusan haruslah:

× Disampaikan kepada Jawatankuasa

Keselamatan & Kesihatan bagi

mencadangkan tindakan pembaikan

× Mengambil kira hasil siasatan pihak ke-3,

seperti JKKP, dll.

× Disampaikan kepada pihak yang

berkaitan supaya tindakan pembetulan

dapat diambil

× Dibincang di dalam Ulasan Pihak

Pengurusan (management review).


Bersedia – Sebelum Siasatan

Kenalpasti siapa yang mempunyai kuasa untuk menyiasat dan mengambil tindakan pembetulan serta memastikan ianya diambil dengan betul sehingga selesai.

Pastikan sistem untuk memaklum dan menyiasat kemalangan atau kecederaan telah sedia ada di dalam organisasi.

Mempunyai kumpulan penyiasat yang kompeten dan terlatih.

Sebanyak Mana Anda Harus Bersedia?

Bergantung kepada:

– Jumlah dan jenis tempat kerja

– Kelengkapan yang diperlukan untuk

menjalankan siasatan

– Keupayaan pasukan penyiasat untuk

sampai ke kawasan kemalangan dengan

kadar segera

– Lokasi geografi (geographical location)

– Keperluan logistik/pengangkutan

Prosedur Untuk Memaklum (Notification)

Makluman (notification): – Kepada pihak pengurusan sebaik sahaja mendapat

tahu kemalangan

– Diusahakan oleh orang yang terlibat

– Kepada Penyelia (immediate superior)

– Kepada pelawat dan kontraktor

– Perlu direkodkan

Sistem makluman secara automatik kepada pasukan penyiasat

Termasuk Jawatankuasa Keselamatan Dan Kesihatan (jika ada)

Tanggungjawab

Pekerja

– Melapor semua jenis kemalangan

dengan kadar segera.

Penyelia / Pengurus

– Jalankan kawalan risiko, tindakan

pembetulan, memagar kawasan,

pertolongan cemas, dll.

– Maklumkan kepada wakil keselamatan

& kesihatan, SHO, SHC, dll.

Tanggungjawab

SHO

Khidmat nasihat teknikal dan rujukan undang-

undang.

Perantara antara majikan dan pihak jabatan

kerajaan.

Menyediakan alat merakam, pita rakaman dan

borang laporan

Menyedia laporan

Menyiasat kemalangan serius yang perlu

dilapor kepada JKKP atau JAS, dll.

Mencadangkan tindakan pembetulan

Peringkat Dalam Siasatan

Pengurusan kawasan kemalangan

Mengumpul maklumat

Asingkan faktor-faktor menyumbang kepada

kemalangan

Tentukan tindakan pembetulan

Jalankan tindakan pembetulan

1. Pengurusan Kawasan Kemalangan

Merawat mangsa yang cedera

Kawal bahaya yang masih wujud

Asingkan kawasan kemalangan daripada individu

yang tidak berkaitan

Pelihara bukti


2. Mengumpul Maklumat

Bukti Manusia

Bukti Kedudukan (Position

Evidence)

Bukti Bahagian (Parts

Evidence)

Bukti Bertulis (Paper Evidence)


3. Jalankan Siasatan

Soalan Yang Harus Ditanya:

SIAPA yang cedera?

APA yang berlaku?

DI MANA kemalangan berlaku?

BILA kemalangan berlaku?

MENGAPA kemalangan itu berlaku?

BAGAIMANA ianya dapat dicegah daripada

berulang?


4. Mencari Saksi

Adalah mustahak untuk pasukan penyiasat sampai di kawasan kemalangan dengan kadar segera.

Tanya pada Penyelia untuk mengenalpasti pekerja yang ada semasa kemalangan.

Pekerja di kawasan berhampiran mungkin mempunyai maklumat, terdengar sesuatu, melihat sesuatu atau apa-apa yang boleh membantu dalam siasatan.

Pastikan saksi yang dikenalpasti berpeluang untuk menceritakan keseluruhan kejadian kemalangan.


Prosedur Siasatan Kemalangan

Pastikan orang yang ditemubual berasa selesa

Bukan mancari salah (No Fault Approach) – penglibatan

dalam mencari punca dan jalan penyelesaian

Siapa yang perlu ditemubual?

Mangsa, saksi atau lain-lain

Siapa perlu jalankan temubual?

Jawatankuasa Keselamatan

Jawatankuasa Penyiasat

Orang yang dilatih untuk jalankan siasatan

Lokasi temubual?

Bila?

Cabaran?

5. Temubual


6. Kenalpasti Punca Kemalangan

Cara Analisa

Fish Bone Diagram

Causal Tree And Work Down Tree

ABC Analysis

Merangka Pelan Tindakan Susulan

S – Specific/Khusus

M – Measurable/Boleh Diukur

A – Accurate/Tepat

R – Reasonable/Munasabah/Praktikal

T – Timely/Masa

7. Laporan Siasatan Kemalangan

Jelas, tidak mengelirukan, maklumat lengkap menjurus kepada punca sebenar kemalangan

Cadangan tindakan pembetulan – jangkamasa panjang atau pendek

Dokumen sokongan

Semakan dan pengesahan


Peralatan Asas Semasa Menjalankan Siasatan

Kerjasama Kumpulan

Skil Temubual Yang Baik

Tidak Berat Sebelah

Lain-Lain Keperluan :

Alatan menulis

Kamera

Pita pengukur, pembaris

Tali hazard sementara

Sarung tangan

Tanda amaran

Elimination Of Hazard / Risk

Work activity/process involve use of a hazardous

chemicals that is not essential, eliminate wherever

practicable.

Using a physical process rather than a chemical

process to clean an object, eg. Ultrasonic

cleaning;

Using clips, clamps or bolts instead of an

adhesive;

Purchasing supplies of materials in already cut

and sized form rather than carrying out dust

producing cutting process on site.

1.

Kawalan Pencegahan Dan Pembetulan

Substitution

Substitute of materials

Replacing a chlorinated degreasing solvent

with detergent;

Using a water based paint in place of an organic solvent

based paint;

Using a chemical in paste or pallet form rather than a

dusty powder;

Using a lead free solder paste rather than a lead based

solder.

Substitute of process or equipment

Brush application of paint rather than aerosol

application;

Dipping in a paint bath rather than spray painting.

2.


Isolation

Removing the source of hazard exposure from workers by:

Placing the source in another location

Enclosing or shielding the source with physical barrier

Automating the process in a closed system or separation by

distance or the use of barrier to prevent exposure;

Removal and storage of materials in a separate location.

Tank farms separated from the process area

Automated process are used in chemical

processing and petroleum refining

Heat barriers and soundproof enclosures

Removal of worker to a control room that is

separate from the processing plant/area.

3.

Examples of application:


Engineering Control

Plant, process or equipment that minimize the generation of

hazardous substances, suppress or contain hazardous

substances or limit the area of contamination in the event of

spill or leak.

Ventilated booth for spray

painting

Robot welding

LEV attached to grinding

machines

Automation of the removal of

objects from degreasing baths

Closed reaction vessels

4.


Safe Work System And Practices

Is a formal work procedures in order to identify all

hazards, eliminate it and minimized risks.

It integrates men, machineries and materials.

Documented hazard precautions – use in OJT.

General duties of employer under Section 15 of

OSHA 1994.

5.


Form Of Safe Work Of System

PTW

LOTO

Safe Operating Procedures

Rules & Procedures

Verbal

Define the work

How to make it safe

Identify hazard

Precaution taken

Describes checking method

Identify Responsibilities

- Confined space

- Hot work

- Working at height

- Electrical work

Locking off means machines is put to a safe condition by a

person (s) about to make adjustment or perform certain

maintenance function

Written system detailing step by step instruction on how to

perform a task safely

HIGH RISK

LOW RISK

Personal Protective Equipment 6.

Most of employers choice.

Very simple – settle most of the hazard/risk.

Cheap

Did not eliminate hazard/risk.

Use with other control measures.


Kesimpulan

Matlamat penyiasatan kemalangan adalah

untuk mencari punca sebenar (root

causes).

Berupaya mengelak kejadian berulang di

masa akan datang.

Organisasi perlu bersedia untuk menjangka

kemalangan – prosedur, kakitangan, dll.

Tindakan pembetulan dan pencegahan

perlu dijalankan bagi kemalangan atau

sebarang perkara yang menyalahi sistem

pengurusan.

Documents

Accident Investigation And Prevention - osh.ummc.edu.myosh.ummc.edu.my/osh/images/accident prevention.pdf · kemalangan nyaris, kejadian berbahaya, ... Bagi mangsa yang cedera : Kehilangan