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accidente ofidico en Colombia... poco resumido....segun el protocolo..
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ACCIDENTE OFIDICO ANGIE CASTRO, AYDER CHACON, NINELYS COLORADO, JUAN
MANUEL CORDERO, RAFAEL CUETO.
OBJETIVO GENERAL
Realizar el seguimiento continuo y
sistemático de los casos de accidente
ofídico de acuerdo con los procesos
establecidos para la
notificación, recolección y análisis de los
datos, que permita generar información
oportuna, válida y confiable para orientar
medidas de prevención y control del
evento.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS Fortalecer el sistema de
notificación en todos los casos de accidente ofídico en el territorio nacional.
Fortalecer los espacios del análisis de la información en los niveles municipal, departamental y nacional.
Orientar la toma de decisiones y las medidas de intervención a través
de un análisis oportuno y completo de la información.
Analizar la tendencia del evento e identificar sus factores determinantes en los entes territoriales.
Proponer planes, programas y proyectos para la prevención y el manejo del accidenteofídico en el país.
ACCIDENTE OFIDICO Es causado por la
mordedura deserpientes que poseene inoculan sustanciastóxicas, que lesionanlos tejidos y provocanalteracionesfisiopatológicas de lavíctima; su frecuenciay gravedad hacenque tenganimportancia para lasalud pública.
SERPIENTES Son miembros de la clase Reptilia, se pueden
encontrar en prácticamente cualquier lugar yalgunas de ellas pueden ser muy peligrosas.
En el mundo existen aproximadamente 3.000especies de serpientes; en Colombia seencuentran alrededor de 272:aproximadamente 49 son venenosas para elhombre, pertenecen a 3 familias, 9 géneros yse pueden encontrar por debajo de los 2.500m.s.n.m, con una sola especie marina -Pelamis platurus- que se encuentraexclusivamente en el Océano Pacífico.
SERPIENTES
Viperidae
Es la más importante desde el punto de vista médico
en las Américas. En Colombia está
representada por los géneros Bothrops (sensu
latus), Crotalus y Lachesis.
Elapidae
Está representada por los géneros Micrurus y
Pelamis.
Colubridae
Pertenecen a los géneros Phylodryas (lora), Clelia
(cazadora negra) y Erythrolamprus (falsa coral).
Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia están agrupadas
en tres familias
EPIDEMIOLOGIA
En Colombia, el accidente ofídico no era un evento denotificación obligatoria hasta octubre de 2004, fecha apartir de la cual se estableció como evento de interés ensalud pública.
Durante 2006, se notificaron a través del SIVIGILA 2784casos de accidentes ofídicos confirmados clínicamente.Dada la variedad topográfica y flora colombianas esfrecuente encontrar serpientes hasta los 2.500 msnm. Lasregiones más afectadas por accidente ofídico sonOrinoquía con 40.3 casos por 100.000 habitantes, seguidapor amazonia 21.3 casos por 100.000 habitantes, costaAtlántica 7.06 casos por 100.000 habitantes, centrooriente 3.9 casos por 100.000 habitantes y occidente 3.3casos por 100.000 habitantes, siendo los departamentosmás afectados Norte deSantander, Antioquia, Meta, Cesar, Córdoba, Casanare,Arauca, Santander, Bolívar y Huila.
VIGILANCIA
Vigilancia pasiva:
• Vigilancia a través dela notificación semanalobligatoria de laocurrencia de casospor municipio ydepartamento.
• Investigación oportunadespués de lanotificación yorientación de lasmedidas deintervención.
Vigilancia activa: • Búsqueda activa institucional
de casos y cruce de estainformación con la notificaciónal SIVIGILA.
• Revisión mensual de loscertificados de defunción desdeel nivel institucional, municipal ydepartamental. para realizar elcruce de información entreestadísticas vitales y lanotificación al SIVIGILA demuertes por accidente ofídico.
• Vincular a la comunidad en lavigilancia en salud pública delevento especialmente en lasregiones de más difícil accesogeográfico o en comunidadesindígenas.
• Búsqueda en los registros demedicina legal, de muertes poraccidente ofídico entre los casosde muertes no violentas que allíllegan
Definición operativa de caso
Tipo de caso Características de la clasificación
Caso confirmado por clínica Todo sujeto que
presenta signos y síntomas compatibles con el
accidente ofídico por mordedura de una
serpiente venenosa identificada o no.
FISIOPATOLOGIA
La actividad coagulante del venenode Bothrops y Lachesis promueve la formación defibrina a partir de fibrinógeno, por medio de laproteína coagulante batroxobina;simultáneamente, otra proteína, latrombocitina, activa las plaquetas y el factorXII, mientras que los factores moleculares V yVI, presentes en el veneno, activan directamente elfactor X.
La acción conjunta de estas proteínas desencadenaun estado de hipercoagulabilidad. En la medida enque se transforma mas fibrinógeno en fibrina, ésta sevuelve mas lábil y susceptible de lisis por el sistemafibrinolótico natural, a la vez que se consume elfibrinógeno en grandes cantidades, lo que finalmentese manifiesta como incapacidad de la sangre paracoagular; finalizando en una coagulaciónintravascular diseminada.
FISIOPATOLOGIA
Al efecto procoagulante, se une la acción
proteolítica, dada básicamente por una sustancia, la
hemorragia, un polipéptido no enzimático que causaseparación de las uniones intercelulares. A este fenómeno
proteolítico del tipo hialuronidasa, se le adjudican las
manifestaciones locales que se presentan después de la
mordedura por una de estas serpientes; la producción de
sustancias vasoactivas como histamina, serotonina ybradikinina, causa lesión capilar que junto con las
alteraciones del sistema de coagulación ya mencionadas
producen petequias, hemorragias viscerales, hematuria y
hematemesis.
FISIOPATOLOGIA
Los venenos con efecto hemolítico ejercen su acciónmediante la conversión de lecitina en isolecitina alterandolos fosfolípidos de la membrana del eritrocito; la hemólisisintensa producida por el veneno de Crótalus inducehemoglobinuria y Meta hemoglobinuria que puede llevar ala necrosis tubular aguda.
La actividad neurotóxica de los venenos de Crótalus y de laserpiente marina, difieren en cuanto a su sitio específico deacción dentro de la unión neuromuscular (inhibición pre opostsináptica respectivamente); el veneno crotálico poseeun complejo proteico no covalente, la crotoxina, que inhibela liberación de la acetilcolina de las fibras motoras y dealgunas del sistema nervioso autónomo. Esta inhibición esirreversible y posiblemente se deba a alteraciones en laconducción del calcio y otros iones a través de lamembrana.
Ninguno de los venenos neurotóxicos atraviesan la barrerahematoencefálica, por lo que carecen de efectos sobre elsistema nervioso central.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO: la aparición de signos y
síntomas después de la mordedura por una
serpiente, varía ampliamente no solo en la
gravedad del compromiso sino en el tipo de
manifestaciones, las cuales están directamente
relacionadas con la cantidad de veneno
inoculado y con la especie del ofidio. Con el
objeto de unificar criterios diagnósticos y
terapéuticos, se han definido tres estadíos de
envenenamiento según la gravedad del
compromiso local y sistémico; las características
de cada uno de estos grupos, así como las
medidas terapéuticas a ejecutar en cada uno
de ellos.
ESTADIO I
En el envenenamiento leve (estadío I), el paciente sepresenta con escasos o nulos signos locales:compromiso de un solo segmento corporal oaumento en el perímetro de la extremidad no mayorde 4 cm. En este grupo de pacientes no haymanifestaciones sistémicas o éstas son fútiles, comomareo, diaforesis e hipotensión leve.
Las pruebas de coagulación son normales y no haysignos de sangrado espontáneo. Se calcula que enestos casos la dosis de veneno a neutralizar es de 60a 120 mg aproximadamente, si el accidente esbothrópico. Si el accidente es crotálico oelapídico, en el estadío 1 no hay déficit neurológicoy el sedimento urinario es normal.
ESTADIO II
El accidente ofídico moderado (estadío II) se caracterizapor lesiones locales más severas que las del grupoanterior, presentándose edema de más de un segmentocorporal o aumento de más de 4 cm en el perímetro de laextremidad, con flictenas pero sin necrosis; lasmanifestaciones sistémicas son hipotensiónmoderada, hematuria, gingivorragia o equimosis en lossitios de punción.
En los exámenes paraclínicos se evidencia prolongaciónde TP y TPT, fibrógeno entre 100 y 200mg/dl, hemoglobinuria y/o meta hemoglobinuria. En elaccidente crotálico y elapídico moderado, el pacientepresenta fascies neurotóxica caracterizada por ptosispalpebral bilateral y sialorrea; puede presentar parestesiasen el sitio de la mordedura. La dosis calculada de venenopara este grado de accidente es de 120 a 180 mg deveneno bothrópico.
ESTADIO III
La condición más avanzada de gravedad es el estadío III. En estecaso, las reacciones locales son muy severas, con abundantesflictenas y necrosis en el sitio de la mordedura, edema muyimportante en el miembro comprometido y dolor intenso en laextremidad. Las manifestaciones sistémicas llegan a poner en peligrola vida del paciente, por shock persistente y evidencia de sangradoespontáneo (hematuria, sangrado digestivo, gingivorragia, epistaxis).
Los exámenes paraclínicos muestran un tiempo de coagulación TP yTPT infinitos, consumo extremo de fibrinógeno (menor de 100mg/dl), aumento de los productos de degradación del fibrinógeno(PDF) y trombocitopenia. La insuficiencia renal aguda puedepresentarse. La dosis de veneno a neutralizar es de 180 a 240 mg detoxina bothrópica. El accidente grave crotálico y elapídico, secaracteriza por la presencia de facies neurotóxica, disfagia, déficitde músculos oculomotores, disartria y dificultad respiratoria enreposo.
Aplicación del suero antiofídico el suero antiofídico polivalente es un compuesto de inmunoglobulinas
purificadas hiperinmunes contra veneno bothrópico ycrotálico, obtenidas de suero de caballo, que tienen acción cruzadacontra veneno lachésico. La cantidad de suero antiofídico que debeaplicarse, depende de la cuantía del veneno inoculado en lamordedura. Los sueros monovalentes antielapídicos, producen menosreacciones que los polivalentes.
En el momento de aplicar el suero, hay que tomar las medidaspertinentes y estar preparado para tratar una reacción deanafilaxia, así no haya el antecedente de hipersensibilidad a suerosheterólogos. De existir el antecedente de hipersensibilidad al suero decaballo, se debe sopesar el riesgo-beneficio de la aplicación del sueroantiofídico según la gravedad del accidente.
El suero antiofídico se aplica por vía intravenosa disuelto en 300 ml SSNo DAD 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no sepresentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo parapasar la totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos.
Manejo de caso
El tratamiento en todos los casos de accidente ofídico, debeser realizado por un médico e idealmente en condicioneshospitalarias y se fundamenta de forma específica en laadministración de suero antiofídico, para neutralizar elveneno circulante y el que se está liberando en el sitio de lainoculación, además del tratamiento de soporte para lasmanifestaciones locales y sistémicas.
El suero antiofídico puede ser:
POLIVALENTE: Se utiliza para tratamiento provocados poraccidentes Bothrópico (mapaná),
Crotálico (cascabel) y en algunos sueros por reaccióncruzada el Lachésico (verrugosa).
MONOVALENTE: Usados exclusivamente para la mordedurade un solo tipo de serpientes.
Que no se debe hacer si es
mordido por una serpiente
Pensar en que se va a morir.
No buscar atención donde un
curandero.
No tomar bebidas alcohólicas
pensando que se va a curar.
No succionar la herida para extraer
el veneno.
No efectuar heridas en el sitio de la
mordedura ni en el segmento herido.
No usar ropas ajustadas.
No aplicar torniquete.
No aplique hielo.
Inmovilizar el miembro afectado.
Complicaciones de la sueroterapia la complicación más frecuente luego de la aplicación del suero
antiofídico, es la aparición de reacciones de hipersensibilidad; éstas puedenser inmediatas o tardías. Las inmediatas se presentan en las primeras seishoras después de administrado el suero y se caracterizan por la aparición deurticaria, eritema en el tronco y la cara, fiebre, mareo, vómito y arritmias. Uncuadro más severo y de aparición inmediata, es el shock anafiláctico concolapso circulatorio, palidez o cianosis marcadas, broncoespasmo y edemaglótico.
En cuanto a analgésicos, se debe evitar la administración de ASA (por suefecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor delcentro respiratorio y vagotónico).
La aplicación de globulina antitetánica y/o toxoide tetánico sigue lasrecomendaciones para heridas tetanógenas y no tetanógenas.
Antibióticos profilácticos: se deben administrar en los estadíos II y III. Losantibióticos de elección inicialmente son penicilina cristalina y gentamicina(ajustando la dosis en caso de compromiso de la función renal).
Corticoesteroides: únicamente en el manejo urgente de las reacciones deanafilaxia al suero antiofídico, junto con la administración de epinefrina.
Heparina: no es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos decoagulación inducidos por veneno de serpiente.
TRATAMIENTOSe toman muestras de sangre para pruebas de coagulación y, deser posible, cuantificación de fibrógeno y de productos dedegradación (PDF); éstas deben repetirse periódicamente paraevidenciar deterioro del estado clínico o para comprobar el éxitode la terapia antiofídica. También es importante vigilar en formaestrecha la función renal (BUN y creatinina) y estar atentos a laaparición de anormalidades del sedimento urinario comohematuria, hemoglobinuria y cilindruria.
La obtención de gases arteriales debe serrutinaria y periódica cuando el accidente hayasido producido por crotalus , micrurus o serpientemarina, con el objeto de evaluar la aparición deinsuficiencia ventilatoria por compromiso de lamusculatura respiratoria.
La estabilización hemodinámica se logramediante la utilización de soluciones isotónicas. Siel paciente se encuentra hipotenso y norecupera rápidamente la tensión arterial con laadministración de líquidos endovenosos, se debesoltar de inmediato el torniquete que haya sidoaplicado con anterioridad.
Como evitar ser mordido por
una serpiente ☼ Usar botas de caña alta, no
caminar descalzo en el campo.
☼ No introducir las manos debajo de las piedras, palos cuevas y huecos.
☼ Mantener libre de malezas y objetos inservibles los alrededores de la casa.
☼ No caminar junto al corte del monte en los caminos de herradura.
☼ Tener gatos en las viviendas rurales.
☼ No dormir en el suelo sin la protección adecuada
Los niños no deben jugar en zonas boscosas.
☼ Usar garabato para cortar la hierba o caña.
☼ No explore con las manos cuevas de animales.
☼ Observar detenidamente por dónde camina.
☼ No sentarse sobre troncos de árboles caídos.
☼ Tener precaución al pasar por debajo de las ramas de los árboles
☼ Obtener información sobre las serpientes venenosas en la zona.
☼ Usar camisa manga larga y pantalones largos.
☼ Revisar maletas, morrales que hayan quedado abiertos en el sitio de riesgo.
☼ Transitar en compañía de perros.
☼ Evite deambular en la noche en montes y selvas, las serpientes venenosas, en su mayoría son de hábitos nocturnos.
☼ No se bañe nadando en quebradas, caños, lagunas de la selva amazónica y la Orinoquia, aún poco intervenidos por el hombre, hay corales y otros animales venenosos, de hábitos acuáticos que pueden morder en el agua.
Investigación de Caso
Se debe indagar al paciente tipo de actividad que realizaba en el momento del accidente ofídico, elementos de protección en caso de estar laborando, lugar de ocurrencia de los hechos, síntomas posteriores a la mordedura, tiempo entre accidente y consulta, circunstancias del accidente, características de la serpiente, parte del cuerpo afectado, antecedentes de accidente o uso de suero, tratamientos no médicos y en general todas las variables contenidas en la ficha única de notificación del evento.
GRACIAS
