UNIVERSIDAD LATINA DE COSTA RIC A

Bachillerato en EnfermeríaSede de Paso Canoas

Titulo de la investigaciónAccidente ofídico

Curso

Fundamentos teóricos de enfermería

III cuatrimestre 2010

Facilitado por

Carolina Delgado Núñez

Profesor(a): Msc.Mirna estrada

Fecha de entrega16/11/12

1

Tabla de Contenido

• indice……………………………………………………………………2

• Introducción……………………………………………………………………3

• Objetivo General……………………………………………………………………4

• Objetivos Específicos………………………………………………………………4

• Marco Teórico:

• Accidente Ofídico………………………………………………………5

• Amputación……………………………………………………………25

• Fasciotomía……………………………………………………………29

• Plan de Atención de Enfermería………………………………………………31

• Conclusiones………………………………………………………………………32

• Bibliografía……………………………………………………………………….33

• Anexos

• Imágenes Alusivas al tema………………………………………….34

2

Introducción

La siguiente investigación se realizó con el fin de aprender sobre cuales son los

principales cuidados y procedimientos a realizar por el personal de enfermería

ante un paciente que presenta un accidente ofídico; esto con la finalidad de

ampliar nuestros propios conocimientos como futuros profesionales y

consecuentemente en pocos años poder brindar una atención adecuada y lo

más eficientemente posible.

El presente trabajo se enfoca sobre el tema ya mencionado anteriormente

accidente ofídico que es mordedura de serpientes venenosas, se elabora un

análisis e investigación sobre el efecto nocivos de los venenos. en en el ser

humano se enfoca directamente sobre los posibles efectos daños y

consecuencias, con el fin de obtener mayor conocimiento y enfoque para

realizar los correctos cuidados de enfermería a un paciente con este

diagnostico y observaciones que contribuyan a la falta de información que

carece la población en general, sobre el daño ocasionado por los venenos de

las serpientes venenosas.

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Objetivo General

Realizar un análisis para poder planificar una adecuada intervención de

enfermería enfocándonos en el aspecto clínico de su patología.

Objetivos Específico

• Elaborar plan de atención con énfasis en las necesidades y problemas del

paciente.

• Brindar recomendaciones y/o medidas para prevenir infecciones.

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Marco Teórico

Accidente Ofídico

Definición:

Accidente ofídico es la inoculación de veneno causado por la mordedura de

una serpiente venenosa.

Tipos de serpientes más comunes y sus características

En Costa Rica existen 136 distintas especies de serpientes, dependiendo de

características ecológicas y biogeográficas. De éstas, 18 son venenosas y se

pueden clasificar en tres familias: F. Hydrophidae, (serpiente de mar), F.

Elapidae (Corales), F. Viperidae (Todas venenosas).

A) f.hydrophidae: Serpiente de mar: En nuestro país, se han producido dos

accidentes de la serpiente Pelamis Platurius. Estudios farmacológicos sugieren

que estos envenenamientos son muy similares a los producidos por las

serpientes corales, porque el veneno posee neurotoxinas de acción post-

sináptica. Es la única especie centroamericana para la que no hay un suero

antifídico específico.

B) Elapidae Serpiente Coral:

Mordedura de serpientes del género Micrurus, Veneno que tiene acción principalmente neurotóxica.

En Costa Rica, se describen diez casos al año. Generalmente estas serpientes

muerden en los dedos, y se quedan adheridas unos segundos.

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El veneno de la serpiente coral es inoculado en el tejido subcutáneo.

Localmente se puede producir un dolor de leve a moderado y un ligero edema,

sin que se presenten efectos hemorrágicos ni necróticos, ni un cuadro

inflamatorio prominente.

Pueden aparecer parestesias. El veneno se distribuye vía linfática y hemática y

llega a las uniones neuromusculares, donde se produce un bloque sináptico

que ocasiona la sintomatología característica de estos envenenamientos.

En el caso de las corales costarricenses, existe el efecto pre-sináptico: Las

neurotoxinas se unen a la membrana plasmática de la terminal pre-sináptica,

uniéndose fácilmente al receptor colinérgico de la placa motora, de las células

musculares. Consecuencia de estas acciones a nivel sináptico, se

desencadena una parálisis de diversos músculos, y nervios responsables de

los siguientes signos y síntomas: dolor leve, parestesias locales, dificultad de

deglución, disnea, ptosis palpebral, disartria, salivación, diplopía, oftalmoplegia,

fasciculaciones, parálisis respiratoria, esta última consecuencia puede ser la

causa de la muerte, si el paciente no es tratado adecuadamente.

En este accidente

• No se presenta reacción cutánea local importante, sólo se observa un

adormecimiento de la región lesionada.

• “Fascies neurotóxica” (trismus y caída de párpados), acompañada de

sialorrea, disfagia y a veces dificultad para articular las palabras. (después

de 30 a 60 minutos)

• Así mismo parálisis flácida del sistema locomotor y alteraciones de la

función miocárdica.

• Manifestaciones tardías

• Alteraciones urinarias (inicialmente por algunas especies) y hematuria →

progresar → oliguria → anuria → insuficiencia renal aguda.

C) Viperidae: Serpientes Tobobas Venenosas:

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Los venenos de estas serpientes tienen una composición química muy

compleja, con presencia de diversas toxinas y enzimas, que afectan múltiples

procesos fisiológicos y que ocasionan, efectos locales en el sitio de la

mordedura y alteraciones sistémicas que ponen en peligro la vida.

La severidad de este envenenamiento es muy variable, depende de varios

factores entre los que se destacan: la cantidad de veneno inoculado, el sitio de

la mordedura, el tiempo que se tarda para iniciar la atención, la relación de la

cantidad de veneno, y el peso del paciente. En este sentido, la especie

Bothrops asper inocula mayores volúmenes de veneno que las otras especies,

por lo que ocasiona accidentes más graves. La mordedura en cabeza y tronco

suele ser más severa que en las extremidades.

En los niños el accidente ofídico tiende a complicarse por el reducido volumen

corporal, lo que le permite al veneno circular, y por ende, actuar con mayor

rapidez a escala sistémica.

El veneno de estas serpientes provoca los siguientes signos y síntomas: dolor

severo, náuseas, vómitos, hipotensión, sudoración, fiebre, oliguria, edema,

sangrado local, equimosis, bulas, sangrado sistémico y necrosis. El sangrado

sistémico puede causar shock cardiovascular.

Venenos bothropico :

Efecto local banstante grave por asociacion de hemorraginas miotoxinas

Contiene sustancias coagulantes que actuan a diferentes niveles de la

cascada:

Batroxobina : Fibrinogeno en fibrina

Trombocitina: Plaquetas F. XIII – semejantes a la trombina

Protrombina:Trombina.

Veneno crotalico: Mordedura de serpientes de la especie Crotalus durissus

ssp. Acción principalmente neurotóxica y mionecrótica

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Variaciones bioquímicas y farmacológicas de acuerdo a la especie, distribución

geográfica y edad de la serpiente. Intensa reacción local por proteinasas con

actividad hemorrágica y proteolítica.

• Proteasas fibrinolíticas

•

• Coagulación del fibrinógeno por enzima crotalasa

Trastorno transmisión neuromuscular por inhibición de la liberación de la

acetilcolin

• “Fascies neurotóxica” (Al cabo de unos 30 a 60 minutos ) caída de los

párpados, con perturbaciones de la vista, visión doble o confusa, puede

llegar hasta la ceguera temporal.

• La orina gradualmente de color rojo vinoso, para luego hacerse más oscura

(mioglobinuria →oliguria → anuria e insuficiencia renal aguda).

Caracteriza porque en el caso de presentar dolor local, este es leve y

desaparece rápidamente.

• Hay sensación de adormecimiento (parestesia), mialgia generalizada,

dísnea progresiva, taquicardia, diplopía y obnubilación.

Veneno lachesico:

Poco conocido por el escaso numero de accidentes. Semejante a bothrops.

Ocasionado por la serpiente Lachesis muta muta

• Veneno posee principalmente acción proteolítica, coagulante e

hipotensora.

• Presenta hipotensión (casos precozmente atendidos) Después de 8 a 12

horas, la presión puede normalizarse.

• Confusión mental (acción vagal)

• Llega al choque y a la muerte del paciente (primeras horas).

• Palidez intensa, sudoración, frialdad cutánea, obnubilación.

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Etiología:

• La mayoría de los accidentes ofídicos se dan en niños y en varones adultos.

Usuahnente son de tipo laboral.

• Los niños son afectados por su participación en actividades agrícolas, por su

curiosidad innata a investigar lo desconocido y por juego en áreas de riesgo.

• El sitio de la mordedura más frecuente son los miembros inferiores.

Aproximadamente un 70% de los accidentes ocurren por debajo de la rodilla.

Alteraciones Fisiológicas :

Veneno: Mezclade Enzimas , Aminoácidos , Peptidos no enzimáticos,Proteínas

de bajo peso molecular, Carbohidratos,Aminas biológicas y Lípidos

Venenos: Proteolíticos, Coagulantes, Hemolíticos y Neurotóxicos.

División superficial y engañosa, caso de intoxicación múltiple

COMPONENTES DE LOS VENENOS:

METALOPROTEINASAS.

ENZIMAS TIPO-TROMBINA.

NEFROTOXINAS.

FOSFOLIPASAS A2.

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Los venenos de las serpientes están constituidos por una serie de toxinas,

péptidos y proteínas tóxicas tales como, miotoxinas, hemorraginas, toxinas

coagulantes, nefro-toxinas, neuro-toxinas entre otras. Estas toxinas pueden

provocar severos daños a tejidos y órganos e inclusive ocasionar la muerte.

La severidad de los envenenamientos, es muy variable y su evolución es un

elemento muy importante, en el diseño de un adecuado tratamiento y depende

del tipo de serpiente que causó el accidente.

Los efectos locales se desencadenan en el sitio de la mordedura en cuestión

de minutos, estos se caracterizan por dolor, edema y hemorragia, los cuales se

pueden acompañar de necrosis de tejido muscular.

• Hemorragia: La hemorragia local es una consecuencia de la acción de las

hemorraginas del veneno sobre la microvasculatura. Estas son,

etaloproteinasas dependientes de zinc, las cuales degradan los

componentes de la lámina basal de los capilares y vénulas, como

consecuencia los capilares se colapsan y se produce la extravasación.

Como consecuencia de esta acción hay un profuso sangrado tanto local

como sistémico. En el ámbito local, las alteraciones en la vasculatura

contribuyen a la necrosis tisular, al afectar drásticamente la perfusión, lo que

acarrea la isquemia.

• Edema: Es el efecto más común en envenenamientos por serpientes de la

familia Viperidae. Este fenómeno es de origen multifactorial y se produce

como consecuencia de:

• Los venenos afectan directamente el endotelio, originando la exudación

de plasma.

• Los venenos liberan una serie de mediadores a partir de precursores

endógenos. Los principales mediadores son histamina, kininas,

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prostaglandinas y anafilatoxinas C3a y C5a. El aumento en el volumen de

líquido intersticial que se produce en determinados compartimientos

musculares, origina a su vez un aumento en la presión

intracompartimental, que puede llevar a un síndrome compartimental

cuando dicha presión supera los 30 mm Hg.

• Mionecrosis: En envenenamientos moderados y severos se produce

necrosis de tejido muscular, en las regiones donde se inocula el veneno.

Este efecto es de aparición rápida y se complica con el tiempo. Las

mionecrosis se debe a dos factores:

• Acción directa de miotoxinas sobre las células musculares. Estas

miotoxinas son fosfolipasas A2 que lesionan directamente la membrana

plasmática de las células musculares, ello permite una entrada masiva de

calcio al citoplasma, el aumento intracelular de calcio es responsable de

una gran cantidad de alteraciones que llevan eventualmente a las células

a una lesión irreversible.

• Se desencadena isquemia en el tejido muscular, como consecuencia de

la hemorragia y el edema. Esta isquemia contribuye a incrementar la

extensión de necrosis muscular.

• Además de los fenómenos mencionados, estos accidentes cursan

frecuentemente con infecciones, en vista de que los venenos están

altamente contaminados con una gran cantidad de bacterias. Más aún, las

lesiones cutáneas que se producen favorecen la entrada de

microorganismos a los tejidos. La presencia de abscesos es un hallazgo

relativamente común en estos envenenamientos.

Efectos sistémicos:

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En casos de envenenamiento severos, el veneno se distribuye a escala

sistémica, ello origina múltiples alteraciones como sangrado, coagulapatías,

alteraciones renales y shock cardiovascular.

• Hemorragia: Al igual que en la hemorragia local, las hemorraginas del

veneno llegan a afectar los capilares en múltiples órganos, hasta provocar el

sangrado sistémico. Como consecuencia de esta acción se da la hemoptisis

y la gingivorragia comúnmente observadas. Este sangrado puede originar

hipovolemia y shock cardiovascular.

• Coagulopatías: Los venenos de serpientes de la familia Viperidae afectan la

coagulación de varias maneras. Casi todos estos venenos tienen una

enzima «tipo trombina», la cual actúa directamente sobre el fibronógeno y

produce los microtrombos de fibrina. Además, algunos venenos también

activan el factor X de la cascada de la coagulación. Como consecuencia de

estas acciones se produce una desfibrinación, con disminución de los

niveles de fibrinógeno y con prolongación de los tiempos de coagulación, de

protrombina y de tromboplastina parcial.

Por otra parte, relacionado con la acción de los venenos en la vasculatura,

muchos envenenamientos se acompañan de un cuadro de coagulación

intravascular diseminada, con trombocitopenia y elevación de los productos de

degradación de la fibrina.

Estas alteraciones en la coagulación agravan el cuadro de sangrado sistémico

que iniciaron las toxinas hemorrágicas.

Debe destacarse que no todos los venenos de serpientes de la familia

Viperidae originan coagulopatía, ya que algunos de ellos como los de la lora

(Bothrops lateralis) y tamagá (Bothrops nasutus) no afectan los tiempos de

coagulación.

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• Shock cardiovascular: Los fenómenos de sangrado y exudación que se

producen a nivel local y sistémico originan un cuadro hipovolémico que

puede evolucionar hacia un shock cardiovascular.

• Insuficiencia renal : Como consecuencia de la insuficiente perfusión a nivel

renal, así como posiblemente por la acción directa de toxinas en las células

de los túbulos renales, se desencadena una insuficiencia renal aguda en los

envenenamientos severos. En estos casos se observa oliguria o anuria y se

elevan las concentraciones séricas de urea y creatinina. Estudios

patológicos han demostrado el desarrollo de nefrosis de nefrona distal,

necrosis tubular aguda y necrosis cortical.

Complicaciones de accidente ofídico y su tratamiento:

• Reacciones alérgicas al suero antiofidico.

• Infecciones secundarias.

• Coagulación intravascular diseminada.

• Sangrado local sistémico.

• Shock hipovolémico.

• Queloides post-fasciotomía.

• Amputación del miembro afectado.

• Úlceras por estrés.

• Insuficiencia renal.

• Depresión.

• Alteración de la imagen corporal.

Venenos:

Los venenos de serpientes son fluidos biológicos muy contaminados con

enterobacterias, bacilos anaeróbicos del género Clostridium y Cocos Gram

Positivos, los cuales pueden originar infección local o sepsis. Actualmente, se

recomienda la utilización de antibióticos de amplio espectro. (Bactericidas para

gérmenes aeróbicos y anaeróbicos)

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La infección puede ocurrir en los primeros siete días de estancia hospitalaria y

se considera infección nosocomial, según el tipo de bacteria que se cultive, a

saber:

Infección precoz: Presencia del crecimiento bacteriano en el sitio de la

mordedura o de un hemocultivo positivo, en los tres primeros días de estancia

intrahospitalaria, o bien evidencia clínica de infección.

Infección tardía: Crecimiento bacteriano es el sitio de la mordedura o de un

hemocultivo, después del tercer día de estancia hospitalaria, o evidencia clínica

de infección con alteración de hemograma o proteína C reactiva,

comparativamente con los controles previos; generalmente es nosocomial.

Enfatizarse en el lavado de manos y el uso de técnica aséptica, médica y

quirúrgica en la curación y tratamiento de estos pacientes, para prevenir

infecciones intrahospitalarias.

Aplicación de suero antiofídico:

El suero antiofídico o antiveneno, es la principal terapia del accidente ofídico.

Está compuesto por anticuerpos de origen equino, capaces de neutralizar las

toxinas presentes en los venenos. En Costa Rica el Instituto Clodomiro Picado

de la Universidad de Costa Rica (UCR). Produce varios tipos de suero

antiofídicos, pero los dos principales son: el polivalente efectivo contra los

venenos de todas las especies Centroamericanas de la familia Viperidae y el

anticoral, efectivo contra los venenos de las principales serpientes del género

Micrurus.

En condiciones hospitalarias debe ser usado por vía intravenosa. No es

necesario efectuar prueba de hipersensibilidad en el ámbito conjuntival o

intradérmico.

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A la cantidad total de frascos necesarios para el tratamiento del accidente

ofídico, se le agregan a 250 ml de suero fisiológico y se inicia a goteo lento (de

5 a 10 gotas /kilo/minuto).

Se debe observar con cuidado la aparición de reacciones adversas (urticaria,

shock anafiláctico, hipotensión, náuseas, broncoespasmo, escalofríos); si no

hay reacciones adversas en 15 minutos, se incrementa el flujo para que el

suero pase en una hora.

El envenenamiento se clasifica en cuatro grados:

Grado cero: Ausencia de signos y síntomas, no requiere antiveneno.

Grado uno: (Leve), dosis inicial antiveneno de cuatro a cinco frascos.

Grado dos: (Moderado), dosis inicial antiveneno de cinco a diez frascos.

Grado tres: (Severo), dosis inicial antiveneno de diez a quince frascos.

Importante:

La dosis de suero antiofídico es independiente del peso del paciente y está

determinada por la severidad de la mordedura.

Tratamiento:

Se debe identificar el grupo a que pertenece la serpiente. Existen cuatro

opciones fundamentales:

1. La serpiente que mordió no es venenosa.

2. La serpiente es venenosa y no inoculó el veneno.

3. La serpiente si inoculó veneno y pertenece a la familia Viperidae

4. La serpiente es una coral y sí inoculó veneno.

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En los casos 1 y 2 no se administra el suero antiofídico.

En el caso tres se administra suero polivalente.

En el caso 4 se administra suero anticoral.

Diagnósticos de enfermería:

1. Alteración de la función normal de un individuo causada por la mordedura de

una serpiente.

2. Alteraciones de los sistemas: Psíquico, Hematopoyético, renal, respiratorio y

neurológico por inoculación del veneno de serpiente.

3. Pérdida de la integridad de la piel, músculos en tejidos blandos, relacionada

con accidente ofídico.

4. Infección relacionada a la mordedura de serpiente.

5. Alteración gastrointestinal relacionada al estrés o a la mordedura.

6. Alteración de la movilidad relacionada con fasciotomía o a la mordedura.

7. Alteración de la autoimagen y autoestima relacionada con cicatrización y/o

amputación.

8. Alteración de la relación familiar relacionada con la hospitalización.

Intervenciones de enfermería :

Primeros auxilios previo al traslado a hospital:

Tranquilizar al paciente y familiares.

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Lavar con agua y jabón el sitio de la mordedura.

Canalizar vía periférica e iniciar infusión de suero fisiológico (200ml).

Manejo del dolor.

No aplicar torniquete en el área afectada.

Colocar al usuario en posición semifowler.

Evitar el aplicar hielo o ungüentos.

Si el accidentado tiene sed darle solamente agua.

Preparar y administrar suero antiofídico polivalente o anticoral, según sea el

caso y norma médica establecida y observar reacciones adversas: urticaria,

hipotensión, náuseas, escalofrío, brote, dificultad respiratoria, signos de

anafilaxia.

Preparar al afectado para su traslado al Centro Hospitalario lo más pronto

posible. Lleve equipo de emergencia: resucitador, oxígeno, drogas

necesarias, tubos endotraqueales, equipo de intubación.

Instruir a los familiares sobre el traslado al Hospital.

En el Centro Hospitalario:

1. Alteración de los sistemas hematopoyético y renal relacionado con

envenenamiento de Toboba venenosa.

Acciones de enfermería:

Anotar disminución o pérdida de pulsos, frialdad, aumento del edema de la

zona y medir extremidad afectada (cambio de color).

Elegir cuidadosamente el sitio de venopunción.

Monitoreo de signos vitales constante.

Uso de la Técnica Aséptica Médica y Quirúrgica en la curación de la

mordedura.

Mantener al usuario (a) en posición que desee.

Asistir al médico en la toma de muestras de laboratorio y reportarlas

inmediatamente.

Revisar y anotar presencia de hemoptisis, gingivorragia, y hemorragia por el

sitio de la mordedura, melena y hematemesis y sitios de venopunción.

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Observar al paciente por signos de shock hipovolémico: hipotensión,

sudación profusa, hipotermia, taquicardia, insuficiencia respiratoria,

alteraciones de conciencia.

Peso cada día.

Control estricto de ingesta y excreta.

Uso de doppler para medir pulsos, esto determina la irrigación de la zona

afectada.

Los cuidados de Enfermería a pacientes con Sonda Foley son:

permeabilidad de la sonda, posición adecuada del catéter vesical.

Observar y anotar características de la orina: coloración, consistencia,

volumen y olor.

Reportar presencia de edema generalizado, ya que el veneno afecta

directamente al endotelio y origina la exudación de plasma.

Observar y reportar por oliguria, anuria, hematuria.

Reportar exámenes de laboratorio.

Administrar y anotar medicamentos (antibióticos, diuréticos, analgésicos).

2. Alteración del sistema respiratorio y neurológico por envenenamiento

de serpiente coral.

Acciones de enfermería:

En caso de un accidente por serpiente coral observar y reportar al paciente con

signos de insuficiencia respiratoria: aleteo nasal, cianosis, retracciones

intercostales, apnea, parálisis musculares, dificultad de deglución.

Si el paciente presenta alteraciones respiratorias, tener a mano el equipo de

intubación con sus respectivas drogas y ventilador.

Si el paciente presentara fallo respiratorio, los cuidados de enfermería a seguir

son:

1. Permeabilidad de vías aéreas.

2. Aspirar suavemente lo menos posible.

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3. Auscultar campos pulmonares, cada vez que sea necesario.

4. Si el niño estuviera bajo efecto de músculo relajante manipular el cuerpo en

bloque.

5. Utilización de lágrimas artificiales para prevenir úlceras de córnea.

6. Colocar en sistema flotación. (colchón de agua).

7. Realizar y reportar por resultados del examen físico y neurológico del

paciente: debilidad muscular, parestesias locales, dificultad o deglución,

ptosis palpebral, disartria, salivación, diplopía oftalmoplegia, fasciculaciones,

parálisis respiratoria.

Valorar constantemente el grado de conciencia y respuesta del paciente y

anotar las reacciones exactas, si abre los ojos, respuestas verbales,

movimientos y calidad del habla.

Vigilar por convulsiones.

3. Pérdida de la integridad de la piel relacionada con el accidente ofídico:

Acciones de enfermería:

Localización de los sitios de la mordedura ofídica.

Características del pulso.

Observar y reportar la ausencia de pulsos en miembro afectado en forma

distal.

Observar y reportar aparición de necrosis en área de la mordedura.

Evaluar por signos de infección: fiebre, rubor, calor, dolor, edema,

características de las secreciones, presencia de sangre.

Uso de oximetría en la zona afectada y comparar la zona sin lesión. Si hay

una diferencia de 20 puntos indica disminución importante de la irrigación en

forma distal.

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4. Infección relacionada con el accidente ofídico:

Lavado de manos.

Administración de antibióticos a horas indicadas.

Uso de técnica aséptica médica y quirúrgica.

Reportar palidez, adinamia, fiebre, taquicardia, confusión.

Evaluar los exámenes de laboratorio.

Mantener al niño en aislamiento protector para prevenir infecciones

cruzadas.

Revisar el apósito por presencia de: material sanguinolento, purulento, y olor

característico.

Tomar frotis y cultivo de la lesión en cada curación.

5. Preparación para cirugía de fasciotomía del paciente con accidente

ofídico:

Cuidados pre operatorios:

Mantener nada vía oral.

Vía intravenosa permeable.

Mantener al paciente con pulsera de identificación.

Garantizar que la hoja de exoneración esté firmada.

Hoja de requisitos pre operatorios completa.

Toda preparación y apoyo debe basarse en la edad del usuario, su etapa y

grado de desarrollo: personalidad, antecedentes y experiencia con

profesionales de la salud y hospitales, bases personales como: religión, grupo

socio-económico, cultura y actitudes familiares.

Cuidados de enfermería post operatorios mediatos:

Conservar permeabilidad de las vías respiratorias y evitar aspiraciones.

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Monitoreo constante: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión

arterial, saturación de oxígeno cada quince minutos.

Observar los apósitos para detectar presencia de sangrado o presión de la

zona.

Observar el sitio de la vía intravenosa.

Control de líquidos ingeridos y excretados.

Manejo del dolor.

Observar presencia de hemorragia en el sitio de fasciotomía (mantener

miembro afectado en alto y vigilar coloración y llenado capilar).

Mantener sujeto al paciente

Cuidados de enfermería a pacientes injertados:

Vigilar por sangrado post injerto.

Mantener sujetado al paciente.

Elevar la extremidad del injerto siete a diez centímetros.

El vendaje que se utiliza en la inmovilización es para restringir los

movimientos del miembro injertado.

Informar al paciente y familia los matices cambiantes de su injerto para

ayudarlo a aceptar su situación El injerto libre es al principio pálido, luego

rosa y rojo, después se desvanece y es de aspecto similar a la piel vecina.

Enseñar al paciente y familia que el injerto es vulnerable al sol y evitar

exposición excesiva.

Observar zona sometida a injerto en busca de: inflamación, edema,

enrojecimiento, o hipersensibilidad.

Realizar ejercicios pasivos en zona de injerto para evitar ruptura del tejido

recién sanado.

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Cuidados de enfermería en la zona donadora:

El sitio donador se recibe con gasa bañada en mercurio cromo.

Colocar canasta de protección para mantener aislada la zona donadora y

oxigenar área.

Aplicar apósitos húmedos en el área del injerto.

Lubricar sitio donador con crema de rosas después de la cicatrización para

conservarlo suave y pegable.

6. Ansiedad ante una inminente amputación:

Incomodidad debido a la enfermedad primaria que motiva la amputación.

Alteración asociada a la movilidad por debilidad muscular general y

planeación de uso de ayudas para caminar.

Déficit nutricional y de salud por padecimientos crónicos y operación mayor

inminente.

Pocos conocimientos con respecto a la participación en un programa de

rehabilitación.

Intervención de enfermería:

A. Para reducir la ansiedad:

Dar apoyo psicológico a padres de familia y pacientes. Saber a qué atenerse

reduce la ansiedad.

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La amputación puede considerarse un procedimiento quirúrgico

reconstructivo y un primer paso hacia la rehabilitación.

B. Alivio del dolor:

Administrar al paciente analgésicos indicados en el post operatorio.

Explicarle a los padres y al niño (a) que seguirá «sintiendo» el miembro

amputado durante algún tiempo. Esta sensación quizás ayude a la

colocación de la prótesis en tanto aprende a usarla.

C. Incorporación de cambios de posición eficaces y ambulación asistida:

Cambios de posición cada una o dos horas previniendo contracturas.

Hacer que fortalezca los músculos de las extremidades superiores, tronco y

abdomen en preparación para el uso de muletas: Flexionar y extender los

brazos al tiempo que sujetan pesas de tracción.

Hacer lagartijas.

Hacer sentadillas.

Enseñarlo a utilizar los auxilios para caminar antes de la operación: se

prepara para la movilización post operatoria, conserva la movilidad, y función

de los brazos y adquiere confianza.

D. Establecer un estado de salud máximo antes de la operación:

Observar que las pruebas de Laboratorio den resultados óptimos

(Hemograma, general de orina, química sanguínea).

Propiciar una dieta equilibrada con aporte proteínico suficiente para

favorecer la cicatrización.

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Valorar la función de todos los sistemas corporales.

Conversar con los padres sobre las posibilidades de obtener una prótesis.

Ayudar al paciente a lograr su máximo nivel físico y emocional en preparación

para utilizar una prótesis (extremidad artificial), recuperar la movilidad por otros

medios o ambas cosas.

Dar instrucciones sobre actividades sistemáticas post operatorias. (Voltearse,

toser, respirar profundamente, etc.).

E. Alteración de la imagen corporal:

Ineficacia para afrontar el trastorno en la imagen corporal y en la movilidad.

Posible deformidad por contractura debido a la inactividad y postura.

Acondicionamiento del muñón por edema y reacción tisular post operatoria.

F. Ayudar a la adaptación de la imagen corporal:

Verbalizar.

Grupos de auto ayuda.

Interconsulta con psicología y trabajo social, fisioterapia.

Ejercicios de relajación.

Movimientos activos y pasivos, por encima de la amputación.

G. Educación para la salud:

El paciente necesita rehabilitación para aprender a movilizarse.

La ambulación progresiva después del primer cambio de apósitos debe

realizarse bajo la supervisión del fisioterapeuta o enfermera.

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Lavar diariamente con agua y jabón neutro tratando de eliminar todo residuo

jabonoso.

Evitar que el muñón permanezca sumergido en agua mucho tiempo ya que

favorece a la formación de edema.

Controlar la posible degeneración de la piel. Tener el muñón vendado

siempre.

Verificar mientras dure la hospitalización, que el muñón permanezca en el

casquillo de yeso, si éste llegara a caerse inadvertidamente, se forma

edema excesivo en muy corto tiempo y demora la rehabilitación: volver a

vendar inmediatamente con vendas compresoras y preparar para la

reaplicación inmediata del casquillo de yeso.

Evitar que las cobijas presionen el muñón.

Amputación

Definición :

Es la pérdida de una parte del cuerpo, generalmente un dedo de la mano o del

pie, un brazo o una pierna, que se presenta como resultado de un accidente o

un traumatismo. Como una medida quirúrgica, se la utiliza para controlar el

dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por

ejemplo un tumor maligno o una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en

individuos como una cirugía preventiva para este tipo de problemas.

Tipos :

Se reconocen los siguientes tipos de amputación:

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Pierna

Amputación de dedos

Amputación parcial de pie

Desarticulación del tobillo

Amputación debajo de la rodilla

Amputación en la rodilla

Amputación arriba de la rodilla

Desarticulación de la cadera

Amputación en la pelvis

Brazo

Amputación de dedos

Amputación metacarpiana

Desarticulación de muñeca

Amputación del antebrazo

Desarticulación del codo

Amputación arriba del codo

Desarticulación del hombro

Razones para una amputación :

Tumores cancerígenos en huesos (por ejemplo, osteosarcoma,

osteocondroma).

Heridas severas en los miembros, en los cuales no se puede salvar el

miembro, o donde los intentos de salvar el miembro han sido fallidos.

Problemas de circulación.

Deformidades de los dedos y/o extremidades.

Canceres avanzados.

Gangrena.

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Infección en los huesos (osteomielitis).

Amputación traumática (La amputación tiene lugar en la escena del

accidente, la extremidad puede haber sido parcial o totalmente seccionada)

Síntomas :

Corte parcial o total de una parte del cuerpo.

Sangrado (puede ser mínimo o profuso, dependiendo de la ubicación y

naturaleza de la lesión).

Dolor (el grado de dolor no siempre está relacionado con la gravedad de la

lesión ni con la cantidad del sangrado).

Tejido corporal aplastado (destrozado pero aún parcialmente adherido por

músculo, hueso, tendón o piel)

Método :

El primer paso es ligar la arteria y vena que cruzan la zona, para prevenir

hemorragia. Los músculos son cortados, y finalmente se corta el hueso con una

sierra oscilante. La piel y los trozos de músculos son luego armados sobre la

zona del muñón, ocasionalmente se insertan elementos para posibilitar la

fijación de una prótesis.

Consideraciones generales :

Si un accidente o un trauma ocasiona una amputación completa (es decir la

parte del cuerpo resulta totalmente cercenada), dicha parte algunas veces se

puede volver a pegar, sobre todo cuando se tienen los cuidados apropiados

con la parte cercenada y el resto o muñón.

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En una amputación parcial, queda parte de la conexión de tejidos blandos.

Dependiendo de la severidad de la lesión, se puede o no volver a pegar la

extremidad parcialmente cercenada.

Hay diversas complicaciones asociadas con la amputación de una parte del

cuerpo y las más importantes son la hemorragia, el shock y la infección.

El pronóstico a largo plazo para las víctimas de amputaciones ha mejorado

debido a la mejor comprensión del manejo de la amputación traumática, el

manejo oportuno de los casos de urgencia y de los cuidados críticos, las

nuevas técnicas quirúrgicas, la rehabilitación temprana y el diseño de nuevas

prótesis. Las técnicas nuevas de reimplantación de extremidades han tenido un

éxito moderado, pero la regeneración incompleta de los nervios sigue siendo

un gran factor limitante.

A menudo, la persona tendrá un mejor pronóstico teniendo una prótesis

funcional que le ajuste bien que con una extremidad reimplantada pero sin

funcionalidad.

No se debe:

NO olvide que salvar la vida de la víctima es más importante que salvar una

parte del cuerpo.

NO pase por alto otras lesiones menos obvias.

NO intente reacomodar alguna parte del cuerpo en su lugar.

NO decida que una parte del cuerpo es demasiado pequeña para salvarla.

NO coloque un torniquete, a menos que el sangrado sea potencialmente

mortal, ya que se puede poner en riesgo la extremidad entera.

NO cree falsas esperanzas de reimplantación.

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Fasciotomía

Definición de Fascia:

Las capas espesas de tejido denominadas fascia separan los grupos de

músculos en los brazos y en las piernas. Dentro de cada capa de la fascia se

encuentra un espacio confinado, llamado compartimento, que incluye tejido

muscular, nervios y vasos sanguíneos. Ellos están rodeados por la fascia de la

misma manera que los alambres están rodeados por un material aislante.

A diferencia de una bomba, la fascia no se expande, de manera que, cualquier

tipo de inflamación en un compartimento ocasionará aumento de presión, lo

cual comprime los músculos, los vasos sanguíneos y los nervios. Si esta

presión es lo suficientemente alta, el flujo de sangre al compartimento se

bloquea, lo cual puede ocasionar lesión permanente a los músculos y a los

nervios y si esta presión dura un tiempo considerable, es posible incluso que la

extremidad tenga que amputarse.

La inflamación que ocasiona el síndrome compartimental está asociada con

trauma de alta energía, como el que se presenta en caso de un accidente

automovilístico, de una lesión por aplastamiento o cirugía. El síndrome

compartimental también puede ocurrir debido a vendajes o yesos apretados, ya

que si se presenta una hinchazón significativa, la presión se acumula y puede

ocasionar el mismo síndrome.

Fasciotomía:

Se debe hacer cuando aparezcan los primeros signos de síndrome de

compartimiento, puesto que en doce horas se producen cambios isquémicos

irreversibles.

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El procedimiento consiste en abrir la piel y la fascia para liberar la presión en

los compartimentos afectados.

Las heridas generalmente se dejan abiertas (cubiertas con un apósito estéril) y

se cierran durante una segunda cirugía, generalmente de 48 a 72 horas más

tarde. Es posible que se requieran injertos de piel para cerrar la herida.

Hay situaciones en que se debe hacer en forma profiláctica. Sus indicaciones

son:

Lesión simultánea de arteria y vena poplítea

Lesiones por aplastamiento de la extremidad

Lesiones extensas de tejidos blandos

Shock prolongado

Edema preoperatorio de la extremidad

Retardo de más de seis horas para hacer el reparo vascular

Postoperatorio:

Toda reparación vascular debe ser cuidadosamente controlada en el

postoperatorio, observando la presencia de pulsos distales al sitio de la

reparación, el calor, color, llenado capilar, movilidad y sensibilidad de la piel de

la extremidad. Las posibilidades de una trombosis en el sitio de la reparación

son altas y obligan en muchos casos a reexplorar el paciente.

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Plan de Atención de Enfermería

A Paciente con accidente ofídico

Diagnostico de

Enfermería.

Objetivo Acciones Respuesta

esperadaDolor relacionado a

procedimiento

inflamatorio.

Aliviar dolor Administrar medicamento

indicado.

Toma de S/V cada 4h

Pte sin dolor.

Potencial cambio

en la coloración de

la piel en

M(afectado)

relacionado con

circulación distal

deficiente.

Mejorar la

circulación

distal en

M(afectado).

Reposo con miembro superior en

alto.

Piel con buena

coloración y

mejor

circulación en

MSD.

Alteración de la

comodidad

relacionada a

hospitalización.

Brindar

comodidad

al Pte

Proporcionar un ambiente

agradable.

Colaborarle en sus necesidades

básicas

Pte cómodo en

su unidad.

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Posible desarrollo

de un proceso

infeccioso r/c

procedimiento Qx

Mantener el

área

afectada

libre de

infecciones

Toma de S/V cada 4h

Vigilar por signos de infección.

(piel rubicunda, fiebre, diaforético)

Curación de la amputación y

vendaje apropiado

Pte libre de

infecciones en

área afectada

Alteración de su

estado emocional r/

c hospitalización y

amputación….

Mantener un

buen estado

emocional

del Pte

Brindar apoyo emocional

Informar y educar al Pte sobre los

cuidados y tx a seguir para lograr

una evolución de su estado.

Pte con buen

equilibrio

emocional.

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Conclusiones

Recomendaciones

La mayoría de las mordidas ocurren en las extremidades inferiores (pies o

piernas), por lo que se recomienda no andar descalzo o en sandalias en

áreas boscosas, ni caminar sólo en los senderos de riesgo, además de usar

botas y no meter el pantalón dentro de estas cuando sean de caucho.

En vez de usar la mano para apartar ramas, o para recoger algo entre las

hojas, se debe usar una vara.

En caso de un accidente ofídico, se debe calmar a la víctima, inmovilizar la

parte afectada y trasladarla rápido a un centro de atención médica.

No se debe aplicar torniquete, succionar o abrir cortes alrededor de la

mordida, ni tomar alcohol, medicamentos o preparados de plantas

medicinales.

El uso de suero antiofídico es muy delicado, por lo que debe ser

administrado por un médico y en una instalación de salud, porque podrían

presentarse reacciones adversas, como un shock anafiláctico.

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Bibliografía

Smeltzer Suzanne C; Bare Brenda G. Enfermería Médico Quirúrgica Volumen II. 10a Edición, Mc Graw Hill Interamericana.

Merck Sharp & Dohme. Nuevo Manual Merck Volumen II. 2 da Edición. MMVII

Editorial Oceano.

Grupo Oceano. Nuevo Manual de la Enfermería. 2 da Edición. Oceano Centrum.

Ferri, Consultor Clínico. Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna.

Editorial Harcourt, Oceano, Barcelona, España 2000.

Villalobos Vargas Gabriela. Análisis del manejo del paciente que sufre

accidente ofídico en el Hospital de Golfito, que sirva de base para establecer

lineamientos para el abordaje de la problemática en un protocolo de atención

de este evento. Junio 2006.

Medline Plus Enciclopédia Médica.com

Wikipedia.com

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Anexos

Principales Espécies de Serpientes Venenosas

Accidente Ofídico

35

Producción de Suero Antiofídico

Imágenes sobre Fasciotomía

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