Upload
nagy-melinda
View
251
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Etiologia urgenţelor medicale
• Terenul pacientului
• Interacţiunile între substanţa anestezică, vasoconstrictor şi medicaţia pacientului
• Farmacologia substanţei anestezice
Inervaţia vegetativă parasimpatică a regiunii oro-maxilo-faciale (nervul vag, pachetul vasculo -nervos latero - cervical, ganglionii Meckel şi Arnold şi glomusul carotic de la bifurcaţia arterei carotide comune) favorizează accidente generale cu aspect de criză vagală.
Vascularizaţia bogată reprezentată de vase mici şi mijlocii determina rezorbţia anestezicului şi trecerea acestuia rapid în circulaţie
Urgenţa în stomatologie (CAVAILLON şi GIRARD) Urgenţa în stomatologie
(CAVAILLON şi GIRARD)
Survine ca o stare patologică imprevizibilă, neaşteptată în manifestări şi durată, susceptibilă în unele cazuri să compromită prognosticul funcţional şi vital al pacientului.
Survine ca o stare patologică imprevizibilă, neaşteptată în manifestări şi durată, susceptibilă în unele cazuri să compromită prognosticul funcţional şi vital al pacientului.
Urgenţa în cabinetul stomatologic reclamă o maximă operativitate, iar abordarea ei impune calea cea mai directă şi mai scurtă de rezolvare.
Pentru prevenirea ei, sunt necesare atât cunoştinţe teoretice, cât şi practice.
Clasificarea urgenţei
Momentul apariţiei accidentului Intensitatea debutului clinic Simptomatologia Evoluţia accidentului Substanţa anestezică folosită
Prevenirea urgenţei medicale
• Anamneză medicală completă şi competentă, prin examen clinic minuţios şi corect
• Recomandarea investigaţiilor biologice generale, coroborate cu starea clinică şi cu consultaţia interdisciplinară acolo unde este cazul
• Terapia cea mai sigură, directă şi în timpul cel mai scurt posibil
Tratamentul urgenţei medicale
Succesul terapiei depinde de:• Recunoaşterea rapidă şi corectă a
situaţiei de urgenţă• Primele măsuri de reanimare
aplicate
Accidente generale
1. Angina pectorală
2. Hipertensiunea arterială
3. Criza de hipotensiune arterială
4. Coma hiper şi hipoglicemică
5. Accidentele alergice
6. Criza de astm bronşic
7. Convulsiile
1. Angina pectorală
Emoţie Durere la anestezie şi în timpul intervenţiei
terapeutice
Cauză: spasm temporar al arterelor coronare ce determină reducerea debitului sanguin către miocard
Angina pectorală (criza de angor pectoris)
Episoade foarte dureroase retrosternal, cu caracter constrictiv cu apariţie bruscă, ‘’ca o gheară’’ ; durează 10-15min.
Iradiere în braţul stâng, hemimandibula stângă
Durerea se însoţeşte de lipsă de aer şi palpitaţii
Dacă se prelungeşte peste 20min. diagnosticul se modifică în infarct miocardic
Atitudinea de urgenţă în cabinetul stomatologic:
Oprirea intervenţiei chirurgicale
Se aşează pacientul în poziţie semişezândă cu picioarele paralele la orizontală „pat pentru inimă"
Oxigenoterapie O2 4-6 L/min pe mască sau canulă nazală
Liniştirea pacientului (psihoterapie)
Monitorizarea tensiunii arteriale şi a pulsului
Administrarea de Nitroglicerină sublingual o tabletă(0,5 mg) sau spray Nitromint
Nitroglicerina (0,5mg) se va administra doar dacă tensiunea arterială sistolică este mai mare de 100 mm Hg
Se administrează o capsulă sau 2 pufuri apoi se aşteaptă 5 minute se administrează până la 1-1,5mg dacă TA=100mmHg
Aspirină 100-250 mg (o tabletă de uz cardiologie sau ½ tabletă obişnuită) - mestecată sau lăsată să se topească sublingual
Administrarea de aspirină este contraindicată la pacienţii care au antecedente de hemoragie digestivă superioară sau de ulcer gastric sau duodenal.
dacă evoluţia nu se ameliorează se instalează:
- anxietatea
- lipsa de aer
- tegumente teroase,
cianotice
- dispnee
- TA= 80/60mmHg
perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer Oxigenoterapie pe mască Analgetice: metamizol, algocalmin,
ketorol,tramadol Se anunţă salvarea
- până la sosirea Ambulanţei vor fi monitorizate funcţiile vitale (respiraţie, puls, tensiune arterială)
2. Maladia hipertensivă
TA normală = 120-80mmHg
Cauzele crizei de HTA
-teama
- stresul
- manoperele dureroase
- acţiunea substanţei anestezice cu vasoconstrictor
TA normală = 120-80mmHg
Cauzele crizei de HTA
-teama
- stresul
- manoperele dureroase
- acţiunea substanţei anestezice cu vasoconstrictor
Urgenţe ce apar după o criză de HTA
Hemoragie cerebro- meningială
Edem cerebral Edem pulmonar acut
Simptomele “crizei de HTA”
Creşterea bruscă a valorilor presiunii arteriale, tensiunea diastolică depăşind 14O mm Hg
Cefalee intensă Stare de agitaţie Somnolenţă, obnubilare Senzaţie de greaţă, vomă Tulburări de vedere
Tratamentul “crizei de hipertensiune arterială”
Măsuri generale: Întreruperea tratamentului stomatologic Oxigenoterapie Poziţia pacientului pe jumătate ridicat şi cu
picioarele mai jos decât corpul Controlul permanent al tensiunii arteriale şi a
pulsul
Măsuri generale: Întreruperea tratamentului stomatologic Oxigenoterapie Poziţia pacientului pe jumătate ridicat şi cu
picioarele mai jos decât corpul Controlul permanent al tensiunii arteriale şi a
pulsul
Terapia medicamentoasă:
Nifedipin (Adalat) capsule – 10 mg sublingual, repetat după 15 minute, 20 mg sublingual
Nitroglicerină sublingual sau Nitromint spray 1-4 jeturi pe inspir
Furosemid 20mg/ 2ml 1 fiolă intravenos lent Indapamid (Tertensif) 2,5mg/tabletă Se anunţă salvarea
3. Insuficienţa hipotonă acută (hipotensiunea acută)
Scăderea bruscă a tensiunii arteriale în poziţie ortostatică
Reducerea acută a volumului sanguin prin insuficienţă vasculară
Ischemie cerebrală
Modificările sistemului circulator prin hipotensiune acută determină: a) sincopa şi b) şocul.
a. Sincopa
Întrerupere de foarte scurtă durată a unei funcţii vitale (conştienţă, respiraţie, circulaţie) cu revenire spontană.
Cauze: frică, teama de durere, lipsă de oxigen, căldură
Examenul clinic
Presincopal : - paloare facială - greaţă - căscat - hiperventilaţie - tahicardie urmată de hipotensiune
Sincopal: - pierderea bruscă a stării de conştiinţă - ventilaţie neregulată - hipotensiune şi bradicardie
Recomandări pentru pacienţii care declară episoade de sincope vagale în antecedente:
Anxiolitic ( Midazolam, Diazepam) înainte cu 30 de minute de începerea tratamentului
Analgezie bună
Atmosferă relaxantă
Tratament de urgenţăÎmbunătăţirea irigării şi oxigenării creierului prin:
Aşezare în poziţie orizontală cu capul mai jos decât corpul cu 15-20°
Aşezarea capului în poziţie de siguranţă (rotat lateral) Controlul libertăţii căilor respiratorii superioare Oxigenoterapie activă Activarea respiraţiei şi circulaţiei prin stimulare fizică După revenirea stării de conştienţă, pacientul nu
trebuie ridicat atât timp cât mai resimte ameţeală deoarece sincopa va reapărea
Instalarea unei linii venoase:
Soluţii perfuzabile cu Ser fiziologic, soluţie Ringer Medicamente de susţinere a circulaţiei ( efedrină,
cortizon
„ Diabetul zaharat este cea mai cunoscută şi mai răspândită boală metabolică, afectând până la 5% din populaţia generală în ţările dezvoltate”.
Ungureanu şi Covic ,1993
4. Terenul diabetic
Reguli generale pentru pacientul diabetic
Premedicaţie orală (barbiturice, benzodiazepine), cu o oră înaintea intervenţiei
Profilaxie cu antibiotice începută cu minim patru ore înaintea tratamentului chirurgical
(Amoxicilină 500mg, una la 6 ore 3 zile) Anestezie loco-regională de calitate cu xilină 1-
2% fără adrenalină Nu se intervine având ca reper doar nivelul
glicemiei
Diabetul zaharat
Şedinţele vor fi scurte pentru a reduce la
minimum interferenţele cu regimul alimentar
Zahărul şi soluţia perfuzabilă de Glucoza 5-10% vor fi la îndemână pentru a putea fi administrate prompt în cazul apariţiei semnelor de hipoglicemie
COMA DIABETICĂ (coma hiperglicemică)
Semnele prodromale:
Sete şi uscăciunea gurii Vărsături Dureri în epigastru
Coma hiperglicemică se caracterizează prin :
Halenă acetonică Respiraţie acidotică (Kusmaul- profundă, fără
pauze) Tegumente şi mucoase uscate Hipotensiune arterială Midriază Hiperglicemie, glicozurie, cetonurie
Tratament de urgenţă
Perfuzii intravenoase cu soluţii izotone de NaCl 9 /1000 şi Bicarbonat de Na 14 /1000 (2000 ml în primele 2 ore)
Administrare de Insulină (20 U intravenos asociat cu 20 U subcutanat)
Transportul imediat al pacientului la spital
COMA HIPOGLICEMICĂ
Scăderea rapidă a valorii glicemiei sub valoarea de 40 mg/100 ml sânge
Cauzele inducerii comei hipoglicemice
Doza inadecvată de insulină (crescută)
Renunţarea la un prânz
Efortul fizic prelungit şi exagerat
Stress-ul, angoasa, infecţiile locale
Simptomatologia accidentului hipoglicemic
Confuzie mentală , diminuarea capacităţii de a se exprima prin vorbire
Senzaţie acută de foame şi greaţă Tahicardie, hipotensiune arterială Pierderea stării de conştiinţă
Tratament de urgernţă
Se întrerupe anestezia sau intervenţia Se administrează glucoză, zahăr per os Dacă simptomele se agravează se instalează o linie
venoasă şi se administrează glucoză 10% şi se solicită serviciu spitalizat
Reacţiile alergice la anestezicul loco-regional (Xilină, Novocaină)
Reacţiile alergice la Penicilină, Algocalmin, Iodoform etc.
Urticarie Edemul Quincke Şocul anafilactic
5. Terenul alergic
Consult interdisciplinar cu medicul alergolog Efectuarea testelor de sensibilitate la anestezice Premedicaţie cu antihistaminic derivat de Prometazină
(Phenergan, Romergan) Hemisuccinat de hidrocortizon intravenos sau în
perfuzie continuă cu ser fiziologic, cu o oră intervenţiei stomatologice
Anestezie generală de elecţie la cei cu antecedente alergice
Conduită
Din aceste motive preferăm anestezice mai puţin alergogene:
Mepivacaina, Marcaina, Articaina
Din aceste motive preferăm anestezice mai puţin alergogene:
Mepivacaina, Marcaina, Articaina
■Edemul Quincke
• Debut brusc• Edem al feţei• Cianoză • Urticarie a extremităţii cefalice• Dispnee de inspir cu stridor• Senzaţie de corp străin în zona laringiană • Tiraj• Cornaj
• Debut brusc• Edem al feţei• Cianoză • Urticarie a extremităţii cefalice• Dispnee de inspir cu stridor• Senzaţie de corp străin în zona laringiană • Tiraj• Cornaj
Tratament
• Se opreşte imediat dacă e posibil administrarea medicamentelor alergogene
• Adrenalină 1%o intravenos sau subcutanat.• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:
Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg• Tavegyl 1-2 fiole intravenos; • Oxigenoterapie sub presiune
• Se opreşte imediat dacă e posibil administrarea medicamentelor alergogene
• Adrenalină 1%o intravenos sau subcutanat.• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:
Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg• Tavegyl 1-2 fiole intravenos; • Oxigenoterapie sub presiune
În cazurile grave - gestul salvator
• Puncţie cricotiroidiană • Cricotirotomie
• Puncţie cricotiroidiană • Cricotirotomie
■ Şocul anafilactic
cea mai dramatică manifestare sistemică a reacţiei alergice imediate de tip I
Şocul anafilactic
Şoc (tahicardie, prăbuşirea tensiunii arteriale) Dispnee severă Bronhospasm Edem Quincke Stridor Pierdere parţială a conştienţei
Stopul cardio-respirator
Stop cardio-circulator Stop respirator Pierderea conştienţei
Conduita de urgenţă
Întreruperea tratamentului Îndepărtarea alergenului suspectat (dacă este posibil) Aşezarea pacientului în clinostatism cu picioarele
ridicate deasupra nivelului capului Curăţirea gurii şi a faringelui de sânge, comprese,
resturi dentare, materiale de amprentă, proteze mobile şi orice alte corpuri care pot fi aspirate
Aşezarea capului pacientului în poziţie „de siguranţă" Oxigenoterapie Instituirea unei linii venoase periferice şi administrarea
de soluţie de ser fiziologic sau Ringer în jet
Dacă presiunea arterială maximă este mai mică de 70-80 mm Hg se administrează Adrenalină 0,3 mg intravenos, intralingual sau subcutan -se diluează 1 mg de Adrenalină (1 fiolă de 1 ml) în 10 ml ser fiziologic şi se injectează câte 3 ml
Administrarea se poate repeta la 5 minute dacă nu s-a obţinut o presiune arterial maximă > 80 mm Hg
Administrarea de antihistaminice: Tavegil 2-4 mg intravenos sau intralingual
Administrarea de 200 mg Hemisuccinat de Hidrocortizon intravenous
Miofilinul-1 fiolă de 240 mg pe cale intravenoasă, este un bun relaxant al musculaturii bronşice, favorizând reluarea unei respiraţii spontane.
În insuficienţa respiratorie severă prin edem Quincke, se recomandă puncţia intercricotiroidiană
Dacă survine stopul cardio-respirator se încep
manevrele de resuscitare cardio-respiratorie.
Poziţia decubitus dorsal pentru resuscitare cardio-respiratorie
6.“CRIZA DE EPILEPSIE”
Epilepsia - sindrom cerebral caracterizat printr-o activitate neuronală anormală, ce apare în crize paroxistice , de durată limitată şi intermitentă,cu revenire spontană la normal
Crize mici ("petit mal") - absenţe de scurtă durată
Crize mari ("grand mal") - epilepsia majoră
Factorii declanşatori în cabinetul de medicină dentară
Anxietatea Infecţii odontogene Nevralgii dentare Abuz de alcool Insomnia, surmenaj Reducerea medicaţiei antiepileptice Supradoză de anestezice locale
Criza de "grand mal"Faza preconvulsivă se caracterizează prin : eventuală aură cu halucinaţii optice şi auditive anxietate şi nelinişte transpiraţii
Faza convulsivă: pierderea bruscă a conştienţei ţipăt iniţial cădere bruscă în faţă convulsii tonico-clonice globii oculari întorşi către în sus, divergent, pupilele mari, cu
reactivitate redusă oprirea temporară a respiraţiei cianoză
Automuşcarea limbii, spume la gură, relexare sfincteriană, sunt semne patognomice ale crizei de "grand mal.“
Faza postconvulsivă: confuzie stare crepusculară sau somn profund amnezie retrogradă modificări EEG caracteristice
În „status epilepticus” :
Crizele se succed la intervale foarte scurte de timp, subintrante
Respiraţia devine stertoroasă Febra creşte peste 40° Pulsul se accelerează Limba devine uscată Reflexele sunt abolite, bolnavul intră în comă şi
poate muri prin insuficienţă cardiacă acută sau apnee prea îndelungată în timpul accesului
Tratamentul profilactic
Anamneză corectă Pentru aprecierea riscului de atac epileptic, trebuie să se
precizeze frecvenţa crizelor, condiţiile precipitante, data ultimei crize
Se recomandă pacientului oprirea consumul de alcool, administrarea corectă a medicaţiei antiepileptice
Anamneză corectă Pentru aprecierea riscului de atac epileptic, trebuie să se
precizeze frecvenţa crizelor, condiţiile precipitante, data ultimei crize
Se recomandă pacientului oprirea consumul de alcool, administrarea corectă a medicaţiei antiepileptice
Premedicaţie: Fenobarbital Diazepam
pe cale orală sau parenterală
Anestezie generală pe cale intravenoasă cu barbiturice
(de elecţie)
Tratamentul de urgenţă Întreruperea tratamentului Aşezarea pacientului în clinostatism Curăţirea cavităţii orale Desfacerea oricăror accesorii vestimentare strâmte În convulsiile tonico-clonice, introducerea între arcadele dentare
a unei pene de cauciuc Dacă convulsiile durează mai mult de 15-20 de secunde, se va
administra intravenos fracţionat: Diazepam (15-20 mg în bolusuri de 2,5 mg) sau Midazolam (5-
10 mg în bolusuri de 1 mg) până la oprirea convulsiilor Fenobarbital 1-1,5 mg kg/corp intramuscular
În cazul apariţiei apneei, pacientul va fi asistat respirator.
7.Urgenţa respiratorie7.Urgenţa respiratorieCriza de astm bronşicCriza de astm bronşic
Astm bronşic extrinsec: apare ca rezultat al contactului cu alergeni externi( polen, praf, alimente)
Astm bronşic extrinsec: apare ca rezultat al contactului cu alergeni externi( polen, praf, alimente)
Astm bronşic intrinsec este produs de factori non-alergici( infecţii respiratorii, fumat)
Astm bronşic intrinsec este produs de factori non-alergici( infecţii respiratorii, fumat)
“Criza de astm bronşic”“Criza de astm bronşic”
Insuficienţă respiratorie acută de tip obstructiv prin bronşiolo-stenoză
Spasm + hipersecreţie + edem
Insuficienţă respiratorie acută de tip obstructiv prin bronşiolo-stenoză
Spasm + hipersecreţie + edem
“Criza de astm bronşic”
• Crize repetitive de dispnee şuierătoare (wheezing)
• Provocată de emoţie, frică, conservanţii din familia sulfiţilor, tratamente prelungite, acidul acetilsalicilic
• Reversibilă în mod spontan sau după aplicarea unui tratament
Tratament de urgenţă
• Se suprimă sau se înlătură agentul declanşator
• Epinefrină 0,2-0,4mg pe cale subcutanată
• Miofilin 1 fiolă 240 mg - lent intravenos
• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:– Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300-500 mg
• Becloforte (aerosol) 1-2 jeturi de spray
• Se suprimă sau se înlătură agentul declanşator
• Epinefrină 0,2-0,4mg pe cale subcutanată
• Miofilin 1 fiolă 240 mg - lent intravenos
• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:– Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300-500 mg
• Becloforte (aerosol) 1-2 jeturi de spray
8.Accidentul vascular cerebral
• Determinat de modificarea fluxului sanguin cerebral
• a)Embolie cerebrală:- cefalee
- convulsii
Tratament
• Întreruperea manoperelor terapeutice
• Oxigenoterapie
• Monitorizarea semnelor vitale
• Instalarea unei linii venoase cu tratament antiedematos ( hidrocortizon 200mg sau dexametazonă 8-16mg, în perfuzie cu glucoză 10%)
• b) Hemoragie cerebrală:
- cefalee severă
- greţuri
- pupilă midriatică
- hipotonia muşchiului obrazului
- respiraţie stertoroasă
- hipotermie
• Aspiraţia secreţiilor superioare şi oxigenoterapie
• Masaj cardiac
• Tratamentul HTA(furosemid 1 fiolă IV, nifedipin 5-10mg IV lent în perfuzie)
• Monitorizarea funcţiilor vitale şi solicitarea serviciului de urgenţă.
TRUSA DE URGENŢĂ
1.Durerea
• Folosirea acelor cu asperităţi sau bizou teşit
• Utilizarea soluţiilor anestezice prea reci sau prea calde
• Folosirea soluţiilor anestezice cu urme de alcool sau de substanţe antiseptice
a)Înţeparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase
• Frecvent în cazul anesteziilor tronculare periferice intracanaliculare perinervoase
• Bolnavul acuză o durere fulgurantă localizată sau iradiantă
• Durerea este de scurtă durată şi dispare odată cu instalarea anesteziei
• Anestezia durează 5-6 ore
b)Distensia bruscă sau dilacerarea ţesuturilor
• Injectarea sub presiune sau introducerea unei cantităţi excesive de anestezic
• Frecvent în zone cu ţesut inextensibil ( bolta palatină, gingivo-mucoasa alveolară)
c) Soluţiile anestezice
• Datorate ph-lui, urmelor de alcool sau amestecării cu soluţiile antiseptice
• Normal pH-ul este în jur de 5 pentru soluţiile fară vasoconstrictor şi de 3-3,5 pentru cele cu vasoconstrictor
d) Anestezia în ţesuturi inflamate
• În ţesuturile inflamate există edem inflamator, iar anestezia măreşte gradul de distensie al ţesuturilor
2. Leziuni vasculare
• Hematomul obrazului – apare prin înţeparea plexului pterigoidian, al arterei alveolare postero-superioare, arterei maxilare interne.
• Hematomul după anestezia la Spix -
3. Pareza de facial
• După puncţii anestezice la spina Spix efectuate prea profund (2,5-3 cm)
4.Tulburări oculare• Prin infiltraţia accidentală a nervului optic şi
oculomotor: - oftalmoplegie - exoftalmie - diplopie - pierderea temporară a vederii• Înţeparea ţesuturilor periorbitare: - hemoragii şi hematoame intraorbitare - echimoze palpebrale - chemozis conjunctivo-bulbar
a) Descuamarea epitelială şi ulceraţii ale mucoasei
Descuamarea mucoaseai
• Aplicarea îndelungată pe mucoase a anestezicului topic
• Sensibilitate crescută la anestezicele topice
Ulceratiile
• Stomatita aftoasă recidivantă( proces autoimun)
• Herpesul simplex
b) Necroza ale mucoasei
• Frecvente după anesteziile în mucoasa fixă a bolţii palatine prin folosirea soluţiilor cu vasoconstrictor
Tratament
• Detaşarea zonelor necrozate
• Meşe iodoformate
• Analgetice şi antiinflamatorii
c) Supuraţii postanestezice
• Asepsie incorectă
• Contaminarea acului înainte de puncţia anestezică
• Pot să apară supuraţii în spaţiile pterigomandibular, pterigomaxilar, planşeul bucal, regiunea geniană
d) Trismusul
• Puncţia anestezică
• Hemoragie
• Cantităţi mari de anestezic
• Puncţie septică
• Ischemie prelungită
e) Parestezii persistente
• Traumatizarea cu acul a trunchiurilor nervoase
• Hemoragia în jurul tecii nervoase
f) Alveolita postextracţională
• Vasoconstrictorul din soluţia anestezică
• Ischemia prelungită a ţesuturilor locale ( os alveolar, fibromucoasă gingivală)