ACCOUNT OPENING FORM VCM Institusi revisi... · Lokal Asing Milik sendri ... berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat ... muka dengan perwakilan VCM dan telah mendapatkan

NAMANAME

KODE NASABAHCLIENT CODE

INSTITUSI/INSTITUTION

ACCOUNT OPENING FORM

FORMULIRPEMBUKAAN REKENING

www.valburyasset.co.id

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI

Sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) terkait Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme (APU dan PPT) di Sektor Jasa Keuangan, Manajer Investasi wajib menerapkan program APU dan PPT dan Nasabah berkewajiban untuk mengisi secara lengkap dan menandatangani formulir pembukaan rekening, formulir pro�l calon nasabah Reksa Dana dan memberikan dokumen – dokumen terkait sebelum melakukan pembelian Reksa Dana. Dalam hal ini Nasabah bertindak sebagai :

Nama Perusahaan

Jenis Institusi :

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

::

:

:

Diri sendiri Pihak Lain, sebutkan

DATA NASABAH INSTITUSI

ANGGARAN DASAR

DATA KEUANGAN INSTITUSI

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

Karakteristik Perusahaan

Sumber Pendanaan Transaksi

Bidang Usaha

BUMN Swasta

PMA Perusahaan KeluargaSosial Joint Venture

A�liasi Lainnya

Keuangan Yayasan

Perkebunan Perusahaan EfekPertambangan Asuransi

Perdagangan Jasa

Profesional TransportasiKontraktor Investasi

Tujuan PenggunaanDana

Investasi Jangka Pendek

Apresiasi HargaSpekulasi

Pendapatan

Investasi Jangka Panjang

Keuntungan Bisnis Bunga Simpanan Dana Pensiun Hasil InvestasiLainnya

Lokal Asing

Milik sendri Sewa

mmdd yyyy

mmdd yyyy

mmdd yyyy

mmdd yyyy

Tgl. Pendirian usaha

Domisili Hukum

NPWP

Tgl. Registrasi NPWP

No. SIUP

No. TDP

No. SKD

Tgl. Kadaluarsa TDP

Tgl. Kadaluarsa SKD

Alamat Perusahaan

RT/RW/Kode Pos

Kota/Propinsi /

//

Kecamatan

Negara

No. Telepon

No. FaksimiliEmail

Lama Menempati tahun

Status Gedung

Omset Usaha /tahun <1 1-5 5-10 10-50>50 >100(Rp. Miliyar)

Total Asset Perusahaan <1 1-5 5-10 10-50>50 >100(Rp. Miliyar)

Keterangan

Nomor Akta

Tanggal Akta

Nama Notaris

Kedudukan Notaris

Akta Pendirian Akta Perubahan Terakhir

PEMEGANG SAHAM (Mohon melampirkan dokumen referensi)

Nama Persentase Kepemilikan Kewarganegaraan Negara Asal Identitas

WNI WNA KTP Paspor

KTP Paspor

KTP Paspor

KTP Paspor

KTP Paspor

WNI WNA

WNI WNA

WNI WNA

WNI WNA

Yayasan Asuransi LainnyaBank Dana Pensiun

:

:

:

:

:

:

Industri Dana Pensiun

1


Pemilik Manfaat/Ultimate (UBO)Hubungan UBO denganNasabahDokumen Pendukung

:

:

:

INFORMASI PEMILIK MANFAATINFORMASI PEMILIK MANFAAT (Jika Pemilik Investasi Sebenarnya Bukan Nasabah)

DIREKSI/PENGURUS (Mohon melampirkan dokumen referensi)

Nama Jabatan Kewarganegaraan Negara Asal Identitas

WNI WNA KTP Paspor

KTP Paspor

KTP Paspor

KTP Paspor

KTP Paspor

WNI WNA

WNI WNA

WNI WNA

WNI WNA

PEJABAT PENGHUBUNG

Nama Jabatan Nomor Identitas No. Telepon/Handphone

:Alamat Korespondensi

KORESPONDENSI

Alamat sesuai identitas Alamat tinggal sekarang Alamat kantor Email kantor

::::

Nama Bank/CabangNo. RekeningNama Pemilik Rekening*Mata Uang

BANK SETTLEMENT

*Nama Pemilik Rekening harus sesuai dengan nama yang tertera pada Buku Tabungan dan Nama Nasabah.

SPESIMEN TANDA TANGAN

Tanda Tangan:

Nama:

Tanda Tangan:

Nama:

Tanda Tangan:

Nama:

Jabatan:

Tanda Tangan:

Nama:

Cap Perusahaan:

Keterangan:

Jabatan: Jabatan: Jabatan:

2


LAIN - LAIN

Apakah Pengurus atau Pejabat pada perusahaan Anda bekerja pada perusahaan Efek, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/ OJK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis?

Ya Tidak

Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada perusahaan Anda sekarang/ sebelumnya / akan menduduki posisi/ sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik/ politis (politically exposed person)?

Ya Tidak

Apakah perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada perusahaan Anda memiliki hubungan dengan pemegang saham/ Komisaris/ Direksi/ Karyawan PT. Valbury Capital Management?

Ya Tidak

Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada perusahaan Anda pernah/ masih memiliki Rekening Efek/ Investasi lain di PT. Valbury Capital Management?

Ya Tidak

Apakah perusahaan Anda pernah/ masih memiliki investasi di pasar modal?

Ya Tidak

Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/ usaha di luar negeri?

Ya Tidak

Apakah perusahaan Anda merupakan pemegang saham pengendali dari perusahaan yang memiliki rekening di PT. Valbury Capital Management?

Ya Tidak

Apakah perusahaan Anda memiliki kendali terhadap salah satu Rekening di PT. Valbury Capital Management?

Ya Tidak

Apakah perusahaan Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali pada salah satu Perusahaan Publik?

Ya Tidak

Apakah perusahaan Anda merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (PE)?

Ya Tidak

jika ya, Nama Perusahaan/Lembaga

jika ya, Nama Jabatan

jika ya, Sebutkan Nama Hubungan Jabatan

jika ya, Sebutkan Nama Perusahaan No A/C Investor

jika ya, Sebutkan Nama Perusahaan Jenis Investasi

jika ya, Sebutkan Nama Perusahaan Publik Jabatan

jika ya, Sebutkan Kepemilikan Saham Jabatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

DIISI OLEH PIHAK VCM (Valbury Capital Management)

Ops Checklist Kelengkapan Data & Dokumen :

1. Fotocopy NPWP, TDP, SKD, & Akta Pengesahan;2. Semua kolom pada Pembukaan Rekening (FPR) sudah diisi dengan lengkap dan tepat;3. Kolom Specimen Tanda tangan dan Cap Perusahaan;

HASIL WAWANCARA (Marketing)

Referensi

Tanggal bertemu NasabahAnalisa kondisi keuangan

Catatan tentang Analisa

:

::

:

Nasabah VCMKaryawan VCM Lainnya

Walk in

3

Kepada :PT Valbury Capital Management (“VCM”)Menara Karya Lt. 9Jl. HR. Rasuna Said Kav 1-2 Blok X-5Jakarta 12950

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Catatan : kolom dapat ditambahkan jika ada keterangan tambahan

Nama Lengkap Alamat Kewarganegaraan Tempat & TanggalLahir

PersentaseKepemilikan Saham

Nama Alias(jika ada)

1. Pada saat Surat Pernyataan Mengenai Pengendali Akhir Perseroan (Individual Ultimate Bene�cial Owner) ini dibuat dan ditanda tangani, nama-nama berikut adalah individu yang memiliki kepemilikan saham pada Perseroan dengan kepemilikan > 10%, baik secara langsung atau tidak langsung.

PERNYATAAN MENGENAI PENGENDALI AKHIR PERSEROAN(INDIVIDUAL ULTIMATE BENEFICIAL OWNER)


Nama Perseroan:

Alamat:

2. Kami akan segera memberikan informasi kepada VCM jika terdapat perubahan terkait kepemilikan saham tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Mengenai Pengendali Akhir Perseroan (Individual Bene�cial Owner) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan,

Nama Lengkap:Jabatan:Tanggal (tgl/bln/thn): mmdd yyyy

4

Nama Resmi EntitasNo. TDPNegara Pendirian* Alamat Terkini

Alamat Surat Menyurat

*jika negara pendirian adalah : Amerika Serikat silahkan melengkapi formulir W-9

(Taxpayer Identi�cation Number)

Mohon jelaskan alasannya :

IDENTIFIKASI NASABAH INSTITUSI

PERNYATAAN STATUS WAJIB PAJAK

PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Formulir ini harus dilengkapi oleh Institusi yang akan membuka rekening Reksa Dana

FORMULIR PERNYATAAN DIRI DOMISILI PAJAK (FATCA & CRS) - NASABAH INSTITUSI

Propinsi, Kode Pos

Propinsi, Kode Pos

Negara

Negara

::::

:

:::

NPWP/ TINNegaraJika TIN tidak ada, mohon untuk memilih alasan di bawah ini

TIN tidak dikeluarkan oleh Negara

Saya tidak dapat memperoleh TIN TIN tidak diwajibkan oleh Negara

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah benar dan sah. Saya bertanggung jawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan dan Saya memberikan kuasa kepada PT Valbury Capital Management untuk memeriksa kebenaran semua informasi yang Saya berikan dari setiap sumber yang dianggap layak.

Saya bertanggung jawab dan mengetahui atas kewajiban perpajakan Saya dan menyatakan bahwa saya sepenuhnya taat dan akan tetap taat dengan hukum pajak dan/ atau kewajiban laporan pajak dari negara dimana saya bertempat tinggal atau sebagai warga negara dan/atau sebagai subjek pajak terkait seluruh dana dan aset yang saya tempat-kan di PT Valbury Capital Management dari waktu ke waktu dan seluruh keuntungan yang didapat.

Saya meyatakan bahwa setiap perubahan keadaan yang mempengaruhi status wajib pajak dalam negeri Pemegang Rekening yang diidenti�kasi dalam formulir ini atau yang menyebabkan informasi yang tercantum disini menjadi tidak benar akan saya beritahukan kepada PT Valbury Capital Management secara tertulis selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja setelah terjadinya perubahan keadaan tersebut. Hal- hal yang timbul dikemudian hari sebagai akibat dari kelalaian tindakan saya tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya.

1.

2.

3.

Nasabah

Nama & Tanda Tangan:Tanggal (tgl/bln/thn): mmdd yyyy


5

DEKLARASI

LEMBAR PENGESAHAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Dengan menandatangani formulir ini, berarti Saya:

Nasabah

Materai Rp. 6.000

Sales/Marketing Head Sales Customer Service O�cer Compliance


Nama & Tanda TanganTanggal:




Nama & Tanda Tangan:Tanggal (tgl/bln/thn): mmdd yyyy

Setuju untuk memberikan setiap data, informasi dan salinan dari dokumen pendukung yang diperlukan kepada PT. Valbury Capital Management (VCM) untuk memenuhi peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang program APU dan PPT.Menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggung jawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan.Telah membaca dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh VCM dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan – perubahan yang mungkin timbul dikemudian hari.Bersedia dikemudian hari untuk melakukan pengkinian data dan menyatakan bahwa setiap perubahan yang berhubungan dengan keterangan yang telah Saya berikan sebelumnya ketika membuka rekening dalam rangka penerapan program APU dan PPT termasuk kelengkapan dokumen yang disyaratkan akan saya beritahukan kepada VCM selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari bursa setelah terjadinya perubahan. Hal-hal yang timbul dikemudian hari sebagai akibat dari kelalaian tindakan saya tersebut merupakan tanggung jawab Saya sepenuhnya.Menyatakan bahwa sumber dana yang Saya gunakan dalam transaksi pembelian Reksa Dana berasal dari sumber yang baik dan dapat dipertanggung jawabkan, menjamin bahwa saya adalah pemilik akhir dari investasi Reksa Dana Saya dan investasi Saya dalam Reksa Dana tidak bertujuan untuk pencucian uang (money laundry, korupsi, manipulasi dan/ atau pendanaan teroris).Bersedia memberikan data, informasi dan/atau dokumen pendukung lainnya untuk memastikan kebenaran pro�l pemodal Saya dalam rangka melakukan identi�kasi dan veri�kasi dalam rangka penerapan APU dan PPT.Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, VCM mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.Menyatakan bahwa Saya telah membaca dan memahami isi prospektus, laporan kinerja Reksa Dana setiap bulan, produk dan investasi lain, termasuk didalamnya tujuan dan kebijakan investasi serta risiko utama dalam Reksa Dana produk VCM.Menyetujui bahwa setiap instruksi pencairan dana yang dilakukan hanya akan ditujukan ke nomor rekening dan bank atas nama Saya yang telah tercantum dalam formulir ini atau ke rekening yang tercantum dalam Surat Pernyataan Perubahan Rekening Bank (jika ada).Menyatakan bahwa Saya menyetujui seluruh pengungkapan yang dilakukan oleh VCM atas semua data/ informasi yang tercantum dalam formulir ini kepada otoritas atau instansi yang berwenang di Indonesia. Sehubungan dengan pengungkapan yang dilakukan oleh VCM tersebut, saya dengan ini menjamin dan membebaskan VCM dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari.Menyatakan bahwa Saya telah bertemu muka dengan perwakilan VCM dan telah mendapatkan penjelasan mengenai produk Reksa Dana dan hak serta kewajiban Saya dan bersedia menanggung seluruh risiko yang timbul dalam berinvestasi pada produk Reksa Dana VCM.Saya mengizinkan VCM untuk merekam komunikasi lisan yang saya berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui telepon dan/ atau sarana komunikasi lainnya termasuk melalui Short Message Service (SMS), Whatsapp dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai pembuktian apabila di kemudian hari terjadi perselisihan antara Saya dengan VCM.Saya setuju apabila perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul di kemudian hari antara Saya dan VCM yang tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah, maka perselisihan atau perbedaan pendapat tersebut akan diselesaikan melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (LAPS) sebagaimana diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan atau pengadilan.

6

1% - 10%A 10% - 15%B >15% - 25%C >25%D

Nama NO CIF

1. Berapakah usia anda saat ini ?

2. Berapa lama anda berencana untuk berinvestasi ?

3. Apakah tujuan anda berencana untuk berinvetasi ?

4. Seberapa seringkah anda mengevaluasi hasil investasi anda ?

5. Bagaimanakah menurut anda kondisi keuangan anda di masa akan datang ?

6. Jenis investasi apakah yang anda miliki sekarang ?

7. Pernyataan manakah yang paling tepat menggambarkan tingkat kenyamanan Anda dalam hubungannya dengan fluktuasi nilai investasi Anda ?

8. Dengan Memahami bahwa semakin tinggi tingkat hasil investasi yang diperoleh maka semakin tinggi pula risiko yang terkandung dalam suatu

investasi, tingkat hasil investasi manakah yang cocok untuk anda ?

9. Jika investasi pada Reksa Dana mulai merugi, apa yang anda lakukan?

10. Seberapa jauhkah pengetahuan anda tentang investasi di pasar modal ?

< 1 TahunA 1 - < 2 TahunB

Jumlahkan nilai pilihan Nasabah dengan komposisi sbb:

Langsung dijualA Dijual jika potensi kerugian sudah mencapai 5%B

Dijual jika potensi kerugian sudah mencapai 10 %C Tenang saja karena kerugian tersebut bersifat sementaraD

Tabungan / DepositoA Tabungan / Deposito / EmasB

Tabungan / Deposito / Emas/ ReksadanaC Tabungan / Deposito / Emas/ Reksadana / Obligasi / SahamD

ver 1

.2

Setiap hariA Setiap MingguB Setiap bulanC Setiap tahun atau lebihD

> 2 - < 3 TahunC > 3 TahunD

> 60 TahunA 46 - 59 TahunB 36 - 45 TahunC < 36 TahunD

A

B

C

D

Menghindari Risiko : Saya tidak ingin mengambil risiko terhadap investasi awal saya dan merasa tidak nyaman dengan fluktuasi jangka

pendek. Saya bersedia menerima tingkat pengambilan kira-kira sebesar yang diberikan deposito berjangka

Konservatif : Saya ingin mempertahankan investasi saya, namun saya bersedia menerima fluktuasi negatif dalam jangka waktu kurang

dari 2 tahun, agar saya dapat memperoleh tingkat pengembalian yang sedikit lebih tinggi dari deposito berjangka

Sedang : Saya lebih suka pendekatan yang seimbang dan ingin berinvestasi dalam instrumen dengan karakteristik pertumbuhan dan

pendapatan. Saya dapat menerima fluktuasi negatif untuk jangka waktu 2-3 tahun agar memperoleh tingkat pengembalian yang jauh

lebih tinggi daripada deposito berjangka

Agresif : Saya ingin investasi bertumbuh dan memperoleh tingkat pengambilan yang setinggi mungkin. Saya dapat menerima fluktuasi

negatif untuk jangka waktu 3 tahun atau lebih, termasuk kemungkinan kehilangan investasi awal saya

A

B

C

D

Pesimis (pasti tidak akan ada perkembangan dibandingkan dengan kondisi saat ini)

Tidak yakin apakah akan lebih baik atau bahkan lebih buruk dari kondisi saat ini.

Positif atau merasa yakin bahwa kondisi keuangan anda akan lebih baik jika dibandingkan dengan kondisi saat ini

Optimis atau yakin sekali bahwa kondisi keuangan anda sangat cerah dimasa akan datang

A

B

C

D

Mempertahankan pokok investasi dengan mengutamakan keamanan investasi, meskipun dengan imbal hasil yang relatif kecil

Untuk memperoleh pendapatan yang rutin

Memperoleh pertumbuhan modal yang ditanamkan dalam jangka menengah dengan risiko sedang

Mengharapkan pertumbuhan yang tinggi meskipun dengan risiko investasi yang tinggi

NILAI PERTANYAAN

PROFIL PEMODAL INI BERTUJUAN MEMBERIKAN PANDUAN UNTUK MENGETAHUI PROFIL ANDA DALAM BERINVESTASI

DI PT VALBURY CAPITAL MANAGEMENT BERKAITAN DENGAN RESIKO YANG ANDA DAPAT TERIMA

Nama Jelas &Tanda Tangan Tempat / Tanggal

25 PoinA 35 PoinB 45 PoinC 55 PoinD

Formulir Profil Pemodal

A

B

C

D

Belum tahu sama sekali

Memiliki sedikit pengetahuan, terutama tentang tingkat hasilnya

Memiliki pengetahuan tentang investasi di pasar modal baik hasil maupun risiko yang ada dalam investasi di pasar modal

Sangat Memahami, terutama tentang risiko yang ada dalam investasi di pasar modal dan juga strategi bagaimana berinvestasi di pasar modal

Putih

: Fu

nd A

dmin

B

iru :

Inve

stor

7

INTERPRETASI NILAI

451 point - 550 point

AgresifIndividu dalam kelompok ini mengutamakan pertumbuhan yang tinggi dalam jangka

panjang dengan kesiapan menerima risiko yang tinggi pada investasinya. Individu

dalam kelompok ini sebaiknya menginvestasikan sebagian besar dananya pada

Reksa Dana Saham.


ModeratIndividu dalam kelompok ini mengharapkan hasil investasi yang lebih tinggi dan

memahami risiko yang terkandung dalam investasi. Individu dalam kelompok ini

sebaiknya berinvestasi dengan porsi paling besar pada Reksa Dana Pendapatan

Tetap dan porsi selebihnya pada Reksa Dana Campuran dan Reksa Dana Saham.


KonservatifIndividu dalam kelompok ini masih melihat nilai pokok investasi sebagai hal utama

dalam berinvestasi, meskipun sudah mulai bersedia memahami adanya fluktuasi

investasi dalam jangka pendek untuk memperoleh hasil investasi yang lebih tinggi.

Individu dalam kelompok ini sebaiknya berinvestasi sebagian besar dananya pada

Reksa Dana Pasar Uang dan sebagian kecil pada Reksa Dana Pendapatan Tetap.

Sangat KonservatifIndividu dalam kelompok ini sangat mengutamakan keutuhan nilai pokok investasi

dan sangat menghindari adanya fluktuasi hasil investasi. Jenis investasi yang cocok

untuk individu dalam kelompok ini adalah instrumen pasar uang seperti tabungan,

deposito, Sertifikat Bank Indonesia dan Reksa Dana Pasar Uang.

< 250 point

Kuesioner ini bukan merupakan rekomendasi untuk berinvestasi pada jenis Reksa Dana atau jenis lainnya. Keputusan untuk berinvestasi pada Reksa

Dana tertentu atau jenis lainnya sepenuhnya merupakan keputusan dari pemodal yang telah membaca dan memahami prospektus dari Reksa Dana

tertentu atau jenis lainnya

8

Documents

ACCOUNT OPENING FORM VCM Institusi revisi... · Lokal Asing Milik sendri ... berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat ... muka dengan perwakilan VCM dan telah mendapatkan